醫療保險論文匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇醫療保險論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

醫院醫保檔案的內容，應以醫院的醫保服務為主線和脈絡，著眼于醫保和醫院的共同發展。具體可分為：①醫保政策和法律法規檔案，包括國家、省、統籌地區出臺的法律法規、具體政策、管理規章制度等，做到查閱方便，能從歷年的政策中看出其演進走向；②醫院醫保服務檔案，包括醫院醫保決策、管理制度、管理機構、醫療服務流程和質量、醫保服務醫師情況、規范服務情況等；③參保患者就醫檔案，包括參保人員的年齡結構、就醫頻次、醫療費用情況，各類參保人群的疾病譜，住院和門診特殊病患者人數、總醫療費用、藥占比、檢查費占比等；④醫院醫保績效檔案，包括典型案例、醫保分級管理評定檔次，參保患者的滿意度測評、獲得的榮譽稱號等；⑤本院的醫保研究和創新成果，包括論文、新成果證書等。總之，在醫院的各項活動中，凡是與醫保有關的信息資料，都應該歸檔保存。有些信息資料在當時看來好像價值不大，但隨著時間的推移，價值不斷提高的信息資料會越來越多。

2建立醫保檔案的步驟

2.1牢固樹立“建檔用檔”的理念

以有效利用為目的，加強醫保病案的規范化建設。為此，醫保病案必須實現統一收集、統一整理、統一管理。做到病案書寫規范、收集完整、歸檔科學、排列有序、調閱方便。實現出院病歷歸檔制度化，嚴格執行病歷的借閱登記制度，及時催交歸還。加強病歷檔案的科學整理，大力開發病歷檔案信息資料，以便能夠及時、準確地查詢。

2.2堅持高起點，建立電子檔案

在計算機技術日新月異的今天，特別是在追求效率的現代社會，人們越來越喜歡在網上查詢各種各樣的信息資料。這就要求我們順應時展潮流，致力于建設電子化的醫保檔案，以發揮其容量大、查詢效率高等特點。

2.3建立健全管理制度

健全檔案管理規章制度是確保檔案管理規范和可持續的可靠保障，可對檔案管理工作起到激勵和約束的作用。首先，要建立完善的歸檔制度，確立檔案收集的范圍、分類方式。各部門、各科室要指定兼職檔案管理員，負責本科室檔案資料的收集、整理工作，定期移交至醫保檔案室或綜合檔案室。其次，要建立跟蹤醫保制度改革發展進程的制度。由于醫保正處于特殊的發展和轉型期，例如由城鄉分割轉向城鄉一體化、由經辦管理資源分散走向資源整合、由擴大范圍轉向提升質量等，拓展檔案的歸檔范圍成為了檔案工作的新課題；從擴大范圍轉向提升質量對醫療服務提出了哪些新要求，醫保管理部門出臺了哪些新的政策舉措和管理規章，醫院采取了哪些落實措施，開展了哪些活動，取得了哪些效果等，都屬于檔案資料的收集范圍。再次，要建立醫保各種文書資料的收集上交制度，做到不遺漏、不丟失、不損壞。最后，要建立責任制，把醫保檔案管理作為醫院醫保乃至醫院全面建設的一項重要內容納入考核體系。

篇（2）

社會醫療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創造、傳遞和傳播優質的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現，醫療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數法則”等迎刃而解。

1.1從市場角度看，醫療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

醫保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫療保險體系中來。

1.2從醫療保險的需求特性看，疾病發生的隨機性造成對醫療保險需求的隨機性和不確定性

我國醫療保險起步遲，保險制度不完善，醫療保險市場處于短期非均衡狀態。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫保體系。由于潛在的醫療需求沒有得到釋放，醫院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫療保險的經辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。

1.3從社會屬性看，“城鎮”向“全民”跨越后，社會醫療保險的參保擴面工作出現了許多新情況、新問題

原來的城鎮職工醫療保險，參保群體是城鎮各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫保”跨越的過程中，靈活就業人員、外來務工人員、自謀職業者、新成長勞動力、其他城鄉居民等，其數量比原來意義上的“職工”要多得多，醫療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現，這也是新形勢下加強醫保經辦機構能力建設的重要方面。

1.4從其本身特性看，社會醫療保險應具有社會營銷觀念

社會醫療保險組織的任務就是在多層次的醫保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫療保險方面比商業公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫療保險的經辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫、保、患利益關系。社會醫療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。

綜上所述，社會醫療保險作為公共服務產品，需要用市場化思維，借鑒產品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫療保險，讓更多的人群加入到社會醫療保險的“安全網”。

2社會醫療保險的營銷設計和實施

和其他產品、服務的營銷一樣，社會醫療保險的營銷要以4Ps理論(產品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導。同時，作為公共服務產品，除了傳統的4Ps外部營銷外，還要加上內部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內部營銷，就是社會醫療保險經辦機構要加強對經辦人員的培養和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經辦機構經辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。

2.1營銷定位：“全民醫保”下的適應營銷

覆蓋全民的社會醫療保障體系，將打破城鎮職工的界限，面向社會各類人群，以統賬結合的基本醫療保險為基礎，建立與社會主義市場經濟和生產力發展水平相適應的，獨立與企業事業單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫療保障體系。也就是說，在國家規定的基本醫療保險制度以外，需要根據人群特點、收入水平和醫療消費等，建立多個高低不等的醫療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫療保險產品的概念。以產品觀念為導向的社會醫療保險體系的覆蓋，要求經辦機構根據社會人群分布狀況和收入水平的實際，調整完善政策體系和制度安排，甚至開發設計新的險種產品，以滿足社會各類人群的醫療保險需求。社會醫療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫療保險體系可以在不斷的調整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內，保證醫、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。

2.2營銷機會：“全民醫保”下的營銷環境

黨的十六大以來，中央提出的“科學發展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫療保障事業的改革發展。全民醫療保障體系的構建，使醫保經辦機構的工作內涵發生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫保體系中來，這意味著經辦業務需要采用由外向內的觀念，營銷環境恰恰在不斷創造著新的機會。從宏觀環境看，我國實行醫療保險制度改革以來，城鎮職工多層次的醫療保障體系基本建立，社會成員醫療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環境看，由于政府的規制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經濟環境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環境的變化，要求社會醫療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產品或調整完善繳費機制。比如，江蘇鎮江市針對外來務工人員、下崗失業人員、農民工等在醫保體系中設計的住院醫療保險，是相對于基本醫療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業、建筑業外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調整為以社平工資60％為基數、按行業平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。

2.3營銷戰略：“全民醫保”下的營銷差異化

有別于商業保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫療保險還要通過進一步編織差異網來體現實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫療保險較商業保險的不同認知方法。首先，在社會醫療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業險相區分；第三，它要利用各種營銷組合產生某種感染力，更好地發揮制度地牽引作用。

2.4傳播營銷：“全民醫保”下的營銷方案

整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫療保險體系下，經辦機構要通過有效的傳播手段與現行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。

2.4.1具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業——關聯營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫保制度和產品惹人注目。

2.4.2斷保人員：客戶關系型營銷。即經辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業無力參保，對這些斷保或是封存人員，可以由統賬結合的基本醫療保險轉向單建統籌的住院保險，一旦此類人群經濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調整繳費基數或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數據庫和進行數據挖掘，進而進行數據庫營銷。

2.4.3新成長勞動力：網絡營銷。新成長的勞動力是網絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫保經辦機構要善于利用網絡和先進的數字化傳媒技術進行醫療保險的營銷。

2.4.4城鎮其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮居民的分布特點，社會醫療保險的經辦機構需要向社區延伸，不斷完善和構建社區平臺。社區平臺包括街道(社區)的勞動保障平臺和社區衛生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。

3社會醫療保險經辦機構的營銷行為討論

社會醫療保險的營銷主要是由經辦機構來完成的。經辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。

3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向

參保擴面是經辦機構的一項突出任務，也是經辦能力高低的“試金石”。社會醫療保險經辦機構內部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的。“全民醫保”目標的確立，要求體現在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫保信息系統的建立和完善，使經辦機構的一切任務都面對著參保人群。內部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內部的薪酬結構、開發強有力的內部營銷訓練計劃、建立現代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經辦”的目標和水平才能提升到新層次。

3.2經辦機構要苦練內外功，實現新突破

內功是就是在多層次醫保體系構架下，強化保險產品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發，規劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業保險公司的經驗，掌握現代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經辦機構文化建設、改善營銷環境的關系主體——醫院、同業、媒體等。

注釋：

①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).

篇（3）

二、發展趨勢與完善醫療信息系統的對策

1打破局限性與各領域密切配合

基本醫療保險信息系統不應局限于在政府醫保辦應用，把這些數據和信息納入智慧城市的建設中，滲透到各參保企業、定點醫院，甚至醫藥、教育等相關的行業，地域范圍更廣，實現對信息的共享，綜合運用。

2改善醫療信息系統的結構

醫保信息系統建設必須專業化，使其具有集成性。系統的結構不夠完善，兼容性不夠好，系統應變性能差，數據之間交換困難，都是導致醫療信息不能有效對接的原因。因此，必須原系統的基礎上進行研究，改善醫療信息系統的結構和功能，利用專有工具攻破技術上存在的難題，進而將醫保信息合理的利用。

3按照標準化接口擴大醫療信息系統的應用范圍

醫療保險信息系統的開發建設應遵循國際、國內權威性強的標準流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標準，都有國際上公認的最佳實踐。各地各行的信息系統與醫保信息系統對接都采用國家統一的標準手冊與準則。使得信息更加規范，處理的數據更加準確。在全國各地醫保政策逐漸統一規范的大前提下，管理信息系統相應的建立對外報送數據、共享數據的接口。使醫保信息系統可以將各項基礎數據進行整合，結合利用當前大數據分析技術、云計算技術，更多的進行數據挖掘，并最終實現更大范圍的共享。

篇（4）

采取對高額醫療費進行補償的模式，此模式具有受惠面大、補償范圍易界定、不易產生糾紛、操作方便等優點，比較適合大病保險開展的初期探索階段。2014年，樂山市城鄉居民大病保險保費標準為20元／人•年，統一由樂山市醫保經辦機構從社會醫療保險統籌基金中支出，大病賠付起付標準設為7000元，即在大病保險的保險年度內，對單次住院需個人負擔的合規醫療費用以及多次住院累計需個人負擔的合規費用達到7000元賠付起付線后，保險公司按合同約定的報銷比例對超過賠付起付線標準部分給予報銷。城鄉居民大病保險實施分段按比例賠付，具體標準見表。這一政策的實施，惠及樂山市272．2萬城鄉居民大病保險參保人員，切實減輕了老百姓患重大疾病后的醫療費用支出負擔。

（二）大病保險資金使用與賠付情況

樂山市大病保險的基金由社會醫療保險基金直接撥付，這便于對保費進行合理、科學的測算，保證城鄉居民醫保基金、新農合基金的長期穩健運行，同時滿足“收支平衡、保本微利”的原則。通過招標，樂山市大病保險確定凈賠付率為95％，實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額，按50％的比例返還醫保基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結余額，全部返還醫保基金；實際凈賠付率高于100％時，在100％～110％之間的虧損額由醫保基金分擔50％，110％以上的虧損額醫保基金不再分擔。2013年度樂山市大病保險參保人數272．24萬人，合計應收保費5445萬元，占當年城鄉居民醫保基金收入的5．8％。2013年度，發生醫療住院人數為28．98萬人，進入大病賠付范圍的有7995人，大病發生率占參保總人數的0．29％，占住院總人數的2．75％。2013年度，樂山市大病保險凈利潤132．66萬元。

（三）大病保險風險控制情況

大病保險的風險控制是比較核心的一個環節，其風險主要包括產品定價風險、醫療管理風險、業務經營風險，其中產品定價風險受大病賠款、參保人數和成本參數的影響。由于大病保險參保人數以及成本參數的變化不大，只要保險公司掌握了大病的賠付數據，產品定價風險的控制就不是難題。同樣，經營風險能通過專業化的制度設計化解，控制起來也不棘手。因此，最大的風險莫過于醫療管理風險，此風險主要來自于兩方面：一方面，大病保險業務有較強的專業性；另一方面，由于服務網絡及保險業務的分散性，保險公司與醫療機構之間缺乏有效的監督、溝通平臺。這種機制和平臺的缺乏導致大病保險運行過程中存在較大的醫療管理風險。對于醫療管理風險，樂山市大病保險承辦機構中國人民健康保險股份有限公司四川分公司和該市醫保局經過溝通協調，組建聯合辦公部，由其審核巡查定點醫院、核實身份并負責資料收集，對參保人的大病賠付進行風險控制。例如，在三家定點三甲醫院派駐巡查員，借助醫保系統的“住院登記管理”“出院結賬單管理”模塊對大病參保人的信息進行審查，對有疑問的住院記錄，及時到醫院調取查詢病例檔案。同時，保險公司自身也采取一定的措施控制風險，主要針對異地案件資料的審查，并對大病保險賠付金額達到萬元以上的案件進行手工核算，降低大病保險中的醫療管理風險。

二、四川省樂山市大病保險承辦經驗與存在的問題

樂山市大病保險運行近兩年，整體運行情況良好，積累了一定的實踐經驗，主要體現在以下幾方面：

（一）政府與市場進行充分配合早

在大病保險開展試點之前，樂山市商業保險機構就積極參與了該市社會醫療保障體系的改革和完善，雙方建立了良好的合作關系，為之后大病保險的開展打下了堅實的基礎。樂山市大病保險是在該市大病補充醫療保險的基礎上發展而來的，它充分保留了大病補充醫療保險的高保障、商業保險機構參與經營的優點，并進行了進一步的完善。樂山市大病補充醫療保險需要個人繳納一定的費用，而大病醫療保險的資金則完全來自于城鎮居民基本醫療保險和新農合醫療保險的基金，個人不需要繳納費用。大病補充醫療保險中，商業保險機構只提供管理服務，收取管理費用，并不承擔風險，而在大病保險中，商業保險機構以合同形式承保，自擔風險、自負盈虧。2013年11月，樂山市大病保險上線，其籌資、運作、宣傳、風險控制等工作有條不紊，正是得益于前期政府與市場在合作中積累了豐富經驗，減少了磨合成本，提高了服務效率。樂山市在開展大病保險試點的同時，該市醫保局推行以付費總額控制為主的多種支付方式改革，一定程度上幫助商業保險機構實現了對醫療費用的有效控制。

（二）發揮商業保險機構的經營技術優勢

大病保險引入商業保險機構承辦的初衷之一就是要充分利用商業保險機構在風險管控方面的專業優勢對醫療費用的不合理增長加以控制。在實踐過程中，商業保險機構配備醫學等專業背景的工作人員建立審核中心和監管中心，對參保患者開展醫院走訪及回訪，對大病保險的醫療費用進行審核和醫療巡查，切實減少了違規醫療費用的支出。2013年，通過商業保險機構對醫保基金開展專項檢查，查出涉及6家醫院掛床住院、虛假計費、分解收費等方面的違規費用194．5萬元，異地假發票28．8萬元，對此全部作退還基金處理。對2家醫院暫停聯網結算，并處罰金22．3萬元。雖然四川省樂山市城鄉居民大病保險在參保人員中已經得到了積極反響，引起了社會上的廣泛關注和贊譽，但從已獲得的數據資料和樂山市一些區縣的反映看，大病保險仍存在一定問題。主要集中在：一是樂山市實行城鄉居民統籌管理，在基本醫保的參保繳費上分二檔（新農合參保人員在繳費上低于城鎮居民），在基本醫療保險的報銷中，報銷比例一檔低于二檔10％左右。而當參保人員發生大病后，大病保險賠付不分參保繳費檔次，統一起付線和報銷比例，這會造成大病患者想盡辦法選擇參保一檔。二是樂山市大病保險確定合規費用的范圍是扣除醫療費用中的住院起付線和完全自費，把乙類藥品、部分診療項目、檢查項目等應由個人先付的部分和基本醫療保險不予報銷的費用全部納入了大病保險的賠付范圍，這導致了參保人員住院費用的增加。三是意外傷害醫療費用增加了大病保險的支付壓力，現在基本醫療基金統籌支付中，意外傷害的醫療費用報銷率占比較高。上述問題均給商業保險機構承辦大病保險帶來較大的支付壓力。

三、大病保險可持續發展建議

大病保險采取政府主導、商業保險機構承辦的統一模式，但在各地區的具體實踐中又產生了不同的問題，本文基于四川省樂山市大病保險運行情況的分析，對其經驗及問題加以總結，為大病保險未來發展提出建議。

（一）政府應發揮好大病保險的主導作用

合理確定雙方權利義務目前大病保險承辦的合約不超過5年，雖然有其一定的合理性，但也帶來了一些問題。例如商業保險機構在大病保險開辦初期面臨較高的成本投入，需要較長的時間收回成本。合作方頻繁變更會帶來業務系統、管理模式的變更，必定會增加政府部門的工作成本。委托商業保險機構承辦大病保險不能一蹴而就，政府不能抱著“甩包袱”的心態當一個旁觀者。因此，政府應發揮好大病保險的主導作用，充分考慮商業保險機構在承辦大病保險的成本投入及經營技術的限制，引導保險機構統籌兼顧業務的政策性和商業性，處理好大病保險經辦合約的短期性與保險業務延續性之間的矛盾。一是合理約定盈利和虧損區間，限定商業保險機構的賠付責任，超過虧損區間由政府兜底，超過盈利區間返還統籌基金，由政府進行調節，商業保險機構的收益應與賠付率掛鉤。這樣的機制安排既能調動保險公司主動控制風險與成本的積極性，又能夠保證醫保基金的使用效率。二是建立動態風險調節機制，根據實際經營結果、醫保政策調整和醫療費用變化情況，通過調整下一保險期間保險責任、保險費率等方式，對保險期間的超額結余和政策性虧損等盈虧情況進行風險調節，確保大病保險業務可持續發展。三是與保險公司共同加強醫療行為監管，保險公司對醫療機構及醫療行為的監管權限是非常有限的。醫療行為監管只能由政府主導牽頭，保險機構具體經辦，采取智能審核、網上監管、現場巡查、病人回訪等多種途徑加強醫療行為的監管，嚴厲查處掛“空床”、開“大處方”“體檢式診療”，控制醫療費用支出。四是鼓勵商業保險機構開發多樣化的健康保險產品，滿足城鄉居民的醫療保障需求。政府給予商業保險機構一定的自和政策優惠，一定程度上補償其經營大病保險的利潤損失，提高商業保險機構參與大病保險經營的積極性，不斷提升大病保險的服務質量和服務水平，這樣才能確保大病保險的可持續發展。

（二）商業保險機構要兼顧好大病保險的公益性與盈利性

商業保險機構接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”為原則，負責大病保險的具體承辦，這與商業保險機構作為市場主體的利潤最大化目標是相違背的。大病保險作為一種準公共產品，保險公司的核心技術在大病保險經營中受到較大的限制。例如，按費用作為支付標準確定大病保險保障范圍，那么合規醫療費用、起付線、封頂線、補償比例等因素都會對大病保險的政策效果和基金平衡產生影響。而大病保險中合規醫療費用、起付線、封頂線、補償比例都由政府制定，商業保險機構只能就保費和賠付率進行投標。與商業保險公司經營的重大疾病保險按病種界定相比，這增加了保險公司的支付壓力。其次，大病保險中商業保險機構不得“因既往病史拒絕承保”或“按健康狀況區別對待”，且醫療費用上不封頂，使得商業保險機構的核保控制與保險金額控制這兩項重要的風險管理技術在大病保險經營中無法發揮作用。這是商業保險機構經營大病保險的問題所在。但是商業保險機構更應該看到參與政府購買保險服務，一是體現了商業保險機構的社會責任，也可以促使商業保險機構不斷提高自身經營管理水平，降低成本，提高效益；二是由此帶來的社會資源和數據積累以及千金難買的品牌效應也是企業一筆無形的財富。如何將無形的財富轉化為有形的經濟利益，需要商業保險機構處理好公益性與盈利性之間的矛盾，對參與政府購買保險服務從戰略高度上重新謀劃布局。

篇（5）

社會醫療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創造、傳遞和傳播優質的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現，醫療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數法則”等迎刃而解。

1.1從市場角度看，醫療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

醫保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫療保險體系中來。

1.2從醫療保險的需求特性看，疾病發生的隨機性造成對醫療保險需求的隨機性和不確定性

我國醫療保險起步遲，保險制度不完善，醫療保險市場處于短期非均衡狀態。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫保體系。由于潛在的醫療需求沒有得到釋放，醫院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫療保險的經辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。

1.3從社會屬性看，“城鎮”向“全民”跨越后，社會醫療保險的參保擴面工作出現了許多新情況、新問題

原來的城鎮職工醫療保險，參保群體是城鎮各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫保”跨越的過程中，靈活就業人員、外來務工人員、自謀職業者、新成長勞動力、其他城鄉居民等，其數量比原來意義上的“職工”要多得多，醫療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現，這也是新形勢下加強醫保經辦機構能力建設的重要方面。

1.4從其本身特性看，社會醫療保險應具有社會營銷觀念

社會醫療保險組織的任務就是在多層次的醫保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫療保險方面比商業公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫療保險的經辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫、保、患利益關系。社會醫療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。

綜上所述，社會醫療保險作為公共服務產品，需要用市場化思維，借鑒產品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫療保險，讓更多的人群加入到社會醫療保險的“安全網”。

2社會醫療保險的營銷設計和實施

和其他產品、服務的營銷一樣，社會醫療保險的營銷要以4Ps理論(產品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導。同時，作為公共服務產品，除了傳統的4Ps外部營銷外，還要加上內部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內部營銷，就是社會醫療保險經辦機構要加強對經辦人員的培養和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經辦機構經辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。

2.1營銷定位：“全民醫保”下的適應營銷

覆蓋全民的社會醫療保障體系，將打破城鎮職工的界限，面向社會各類人群，以統賬結合的基本醫療保險為基礎，建立與社會主義市場經濟和生產力發展水平相適應的，獨立與企業事業單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫療保障體系。也就是說，在國家規定的基本醫療保險制度以外，需要根據人群特點、收入水平和醫療消費等，建立多個高低不等的醫療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫療保險產品的概念。以產品觀念為導向的社會醫療保險體系的覆蓋，要求經辦機構根據社會人群分布狀況和收入水平的實際，調整完善政策體系和制度安排，甚至開發設計新的險種產品，以滿足社會各類人群的醫療保險需求。社會醫療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫療保險體系可以在不斷的調整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內，保證醫、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。

2.2營銷機會：“全民醫保”下的營銷環境

黨的十六大以來，中央提出的“科學發展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫療保障事業的改革發展。全民醫療保障體系的構建，使醫保經辦機構的工作內涵發生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫保體系中來，這意味著經辦業務需要采用由外向內的觀念，營銷環境恰恰在不斷創造著新的機會。從宏觀環境看，我國實行醫療保險制度改革以來，城鎮職工多層次的醫療保障體系基本建立，社會成員醫療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環境看，由于政府的規制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經濟環境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環境的變化，要求社會醫療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產品或調整完善繳費機制。比如，江蘇鎮江市針對外來務工人員、下崗失業人員、農民工等在醫保體系中設計的住院醫療保險，是相對于基本醫療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業、建筑業外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調整為以社平工資60％為基數、按行業平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。

2.3營銷戰略：“全民醫保”下的營銷差異化

有別于商業保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫療保險還要通過進一步編織差異網來體現實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫療保險較商業保險的不同認知方法。首先，在社會醫療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業險相區分；第三，它要利用各種營銷組合產生某種感染力，更好地發揮制度地牽引作用。

2.4傳播營銷：“全民醫保”下的營銷方案

整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫療保險體系下，經辦機構要通過有效的傳播手段與現行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。

2.4.1具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業——關聯營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫保制度和產品惹人注目。

2.4.2斷保人員：客戶關系型營銷。即經辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業無力參保，對這些斷保或是封存人員，可以由統賬結合的基本醫療保險轉向單建統籌的住院保險，一旦此類人群經濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調整繳費基數或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數據庫和進行數據挖掘，進而進行數據庫營銷。

2.4.3新成長勞動力：網絡營銷。新成長的勞動力是網絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫保經辦機構要善于利用網絡和先進的數字化傳媒技術進行醫療保險的營銷。

2.4.4城鎮其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮居民的分布特點，社會醫療保險的經辦機構需要向社區延伸，不斷完善和構建社區平臺。社區平臺包括街道(社區)的勞動保障平臺和社區衛生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。

3社會醫療保險經辦機構的營銷行為討論

社會醫療保險的營銷主要是由經辦機構來完成的。經辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。

3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向

參保擴面是經辦機構的一項突出任務，也是經辦能力高低的“試金石”。社會醫療保險經辦機構內部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的。“全民醫保”目標的確立，要求體現在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫保信息系統的建立和完善，使經辦機構的一切任務都面對著參保人群。內部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內部的薪酬結構、開發強有力的內部營銷訓練計劃、建立現代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經辦”的目標和水平才能提升到新層次。

3.2經辦機構要苦練內外功，實現新突破

內功是就是在多層次醫保體系構架下，強化保險產品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發，規劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業保險公司的經驗，掌握現代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經辦機構文化建設、改善營銷環境的關系主體——醫院、同業、媒體等。

注釋：

①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).

篇（6）

據分析，我國正在進行的社會醫療制度改革催發了人們對商業醫療保險的需要。

我國由于開展社會醫療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫療費用遠遠超過了基本醫療最高支付限額，使個人背上沉重的負擔，而商業醫療保險能承擔個人大部分的醫療費用，如平安保險公司推出的“個人住院安心保險”，10到19歲的個人每年交納保費223元，就可以獲得住院日額保險、癌癥住院日額保險、器官移植保險和手術醫療全部四項保險，最高可獲得20．9萬元的醫療費用補償。

篇（7）

二、以對醫療檔案前期文書的處理為切入口

從醫療檔案管理的角度來看，檔案工作的規范化、標準化是實現有效檔案管理的重要前提。要使檔案規范、標準，必須先解決好公文制發。而完成這一環節，做好前期的文書處理是重中之重，也是檔案管理工作規范化、標準化實現的重要基礎。醫療保險檔案管理主要是對參保單位或者個人權益的真實記錄，是參保個人所能享受社會保險待遇的重要依據。“記錄一生、跟蹤一生、服務一生、保障一生”是我們醫療檔案管理的核心目標，也是反映社會保險事業不斷發展的寶貴資料與重要的歷史憑證。公文本身質量的高低將直接影響檔案質量，也將制約日后檔案工作的規范化、標準化。因此，我們在公文制發中必須要注意解決好規范化、標準化問題，以提高檔案實體質量，為檔案工作實施規范化、標準化管理打下牢固的工作基礎。對于將成為檔案的公文文本載體的質量上一定要注意，其中幅面的尺寸規格上就要求統一化，這樣做的好處便于裝訂。另外，文書的標題是否是準確的，主送單位與抄送單位是否準確齊全與否，還有落款是否與公文一致，簽發的手續有無。以上所提到的種種都是提高醫療保險檔案管理工作有效性所應該關注和重視的內容。

三、以醫療檔案管理的信息化發展為切入口

案卷質量的高低將會直接影響到檔案工作規范化、標準化的推進。實踐證明，案卷在材料的收集過程中能否做到準確、具體及系統性，都將影響我們醫療檔案管理工作有效性的提高。隨著，互聯網信息時代的到來，各行各業都試圖利用這種新技術推動自身的發展。醫療檔案管理工作也同樣如此，未來的檔案管理必將是以信息化模式為主體。目前，越來越多的案例已經證明傳統意義上的檔案管理已經暴露出其所存在的弊端，例如手工的收集、整編、管理與查閱上呈現出的工作量大、效率低、費時費力等問題。相反，實施信息化的檔案管理之后，我們的工作人員就可以從繁重的工作中脫身，而不在充當打字員與保管員的角色了。

篇（8）

按照中央政府醫保政策規定:基本醫療保險費由用人單位和參保職工本人共同繳納。用人單位繳費原則上不高于職工工資總額的6%，具體水平由統籌地區根據地方財政和用人單位的承受能力來確定，確需高于6%的，須經各自上級相關主管部門審核批復后方可實施。參保職工本人繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著當地經濟的發展水平，用人單位和職工繳費可做相應的調整。

1.2統籌基金和個人賬戶

基本醫療保險政策規定，基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成，要求建立基本醫療保險統籌基金和參保職工個人賬戶。職工個人所繳納的基本醫療保險費全部計入自己的個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立地方政府的統籌基金，一部分劃入參保職工的個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區在保證統籌基金收支平衡的前提下，根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡因素確定。基本醫療保險政策還規定，要明確劃定統籌基金和個人賬戶各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。個人賬戶主要支付參保職工本人門診醫療費用和小額醫療費用，也可以用于住院時統籌基金支付中需要個人負擔的部分費用。

1.3退休職工的基本醫療保險待遇

由于我國目前實行的是中國特色的市場化經濟形式，社會經濟實體形式多樣化，因此，在基本醫療保險制度上制定出相應的政策性規定。各地方政府按照國家統一宏觀規定，已經將社會自主擇職業者納入了基本醫療保險的參保對象，并參照國有企事業單位的分級標準享有部分基本醫療保險待遇。社會自主擇職業者到了退休年齡并已繳納規定年限的參保基金，退休后可享受與國有企事業退休職工相同的基本醫療保險政策;通常按照地方政府的政策規定僅享受統籌基金的費用支付。目前在我國，大多數退休人員仍為國有企事業單位職工，按照中央政府的規定，參保職工退休后個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員計入個人賬戶的金額和個人負擔統籌醫療費用比例均要給予適當照顧，要從用人單位繳納的基金中劃入，具體比例由各統籌地區自行確定。因此，參保職工退休后享受基本醫療保險統籌支付待遇要優于在職職工。

2退休職工對基本醫療保險基金使用的幾點誤解

2.1個人賬戶

正如前面闡述的一樣，許多國有企事業單位的職工，尤其退休職工，對基本醫療保險中的個人賬戶基金使用上有著濃厚的福利情結，把它當做社會福利用于一些非醫療性支付;加之社會醫藥及保健品市場管理混亂，許多藥店和保健品的經銷商為牟利而宣傳“個人賬戶基金余額一旦住院就會被統籌基金吞噬占用”、“應當先把個人賬戶基金余額部分支付完后才可啟動統籌基金”，這樣就誤導了許多參保的退休職工把定期劃入個人賬戶的基金當成非醫療利支付掉〔6〕。事實上，個人賬戶余額基金的使用正如前所述:(1)可以用于門診醫療費用的支付;(2)可以用于住院統籌支付中需要個人按比例支付的費用，當個人賬戶的支付不足時應由個人以現金補充支付。因此可以看出，個人賬戶的余額可以用在實際醫療費用的支付上。

篇（9）

一是應保未保人數還有較大比重。2013年，本市常住人口1472萬人，其中，城鎮從業人員664萬人，鄉村從業184萬人。分別剔除再工作的退休人員、從事第二職業人員等其他從業人員18.9萬人，保險關系在外省市的駐津單位從業人員20萬人后，城鎮企業、私營個體經濟組織從業人員中應參保資源為624.9萬人。而同期，職工醫保參保人數493萬人，缺口131.9萬人，參保擴面潛力和空間仍然很大。二是參保結構不合理。2013年底，職工醫保參保繳費人數315.9萬人，退休人員177.3萬人，醫保在職退休負擔比為1.8∶1，低于全國醫療保險平均在職退休負擔比3∶1。參保結構不合理問題加重了醫保基金支付壓力。三是中斷繳費人數具有相當的比例。由于國企改制等歷史原因以及個人參保、續保意識不強等諸多因素，仍存在有歷史繳費記錄但現實中斷繳費的情況。本市約有35萬人中斷繳費，其中許多人即將退休，補繳費壓力較大。四是選擇繳費基數下限的人數占比較大。按繳費基數下限（職工平均工資的60%）繳費人員143萬人，占繳費總人數的35%。造成整體繳費基數下降，拉低了基金池的“水面”高度。

1.2居民醫保參保結構有待改善

一是參保的繳費檔次結構不盡合理。城鄉成年居民可以按照高、中、低三檔選擇參保繳費，2013年，按高檔繳費人數8.4萬人，中檔20.2萬人，低檔283.7萬人，三檔結構比為1∶2∶34，高檔和中檔繳費總量小，僅30萬人左右，低檔繳費比重達到90%。由于居民的醫保待遇水平與繳費檔次直接掛鉤，所以往往是參保時選低檔，患病住院時吃后悔藥。二是政府繳費補助比例較高。2014年，居民醫保人均籌資標準為600元，其中政府補助520元，個人繳費80元，政府補助占比86%。2015年，天津將連續第5年提高政府補助標準，由520元提高至670元，個人繳費標準提高到90元。調整后，人均籌資達到760元，政府補助的比重達到88%。三是尚未建立常態化的參保機制。居民醫保參保工作階段性特征突出，每年的第四季度開始組織下年度的參保工作，已經成為慣例。從管理角度看，每年要發文啟動一次，每次要組織行政、經辦、鄉鎮、村居干部集中開展參保推動工作，并同步進行動員、培訓和宣傳，導致參保組織成本高。

1.3職工醫保和居民醫保轉接機制尚未形成

當前，職工、居民兩項醫保制度獨立運行，基金單獨核算，城鄉居民當期繳費、現收現付，沒有年限激勵機制。當居民轉為職工身份參保時不計算之前居民醫保參保年限，城鄉居民通過單位就業、自謀職業、自主創業提高醫保待遇積極性不高，缺乏對擴大職工醫保參保數量，壯大基金規模的正向激勵。

2提升醫保參保規模和質量的對策

黨的十提出，要“建立更加公平可持續的社會保障制度”。解決醫保持續發展面臨的難題，要著眼完善參保機制，在促進應保盡保、公平享有方面下功夫，推進醫保事業的科學持續發展。

2.1深化實施目標責任制考核，提升參保效能

落實推進參保擴面的主體責任，統籌發揮市、區縣各級各類管理部門的職能作用。一是完善目標考核責任制，將擴面指標納入各級政府經濟社會發展考核指標，一級抓一級、層層抓落實。二是增強擴面指標分解科學性，充分考量區域經濟社會發展實際，分行業、分類別下達擴面指標，提升指標針對性。三是加大指標考核督導力度，建立日常檢查推動工作機制，常態化推進參保工作。

2.2強化依法參保，增強參保強制性和約束力

黨的十八屆四中全會確立了依法治國的總方略，推進醫保事業發展也要遵循依法治國、依法行政的總要求。要嚴格落實社會保險法、行政處罰法、行政強制法等法律法規，建立勞動保障監察、社保稽核、醫保監控三位一體的長效行政執法機制，強化與公安、檢察、法院機關的司法聯動，加大對不參保、少繳漏繳行為的執法懲處力度。特別要運用好社保法賦予的查詢賬戶、強制劃撥、擔保以及查封、扣押、拍賣等法律措施，著力解決惡意不參保、少繳漏繳等問題，用法律的剛性約束力，推進制度可持續發展，維護百姓醫保權益。

篇（10）

劃經濟體制下，普通高校都是公辦的，因此此文中狹義的“大學生”定義只滿足了當時特定環境下的大學生醫保需要。當時常州市僅有公辦高校四所，資金來源是“根據一定的年人均標準和學生人數，國家給予相應數量的撥款”，公費醫療實行屬地管理，經費由當地財政部門統籌撥付，省地級公辦高校公辦生生均撥款40元/人.年。對于不受國家保障的職業院校，沒有國家撥款，全靠學生自己買保險。沉重的醫療負擔使學校和學生都不堪重負，一旦有學生不幸染上重病，就會將學校當年的公費醫療撥款用盡。

（二）公費醫療加商業保險模式

隨著大學教育由精英制向大眾型的擴展，高校招生規模不斷的擴大，物價的不斷上漲，高校的公費醫療已經遠遠不能保障大學生正常住院開銷，部分地區的財政因不堪重負，停止了公費醫療制度。面臨這種情況，常州市的四所高校普遍使用了公費醫療加辦理商業保險的方式來解決這一困境。公費醫療僅用于學生在校內醫務室門診看病，如學生發生較大的意外須住院治療，則選擇由商業保險來承擔醫療費用。為保障學生的利益，部分高校(河海大學常州分校)就采用了新生入校即買入四年的商業醫療保險的方式，在連保上有一定的保障，常州工學院則通過與多家保險公司簽定合同的方式，通過多家保險公司之間的競爭來保障學生的利益。但商業保險畢竟是以贏利為目的的機構，在大病報銷的手續上和審核程度上都有較為繁雜的要求，同時報銷的周期較長而且有大病報銷的最高限額（6萬元）。這對目前不斷高發的白血病等重癥猶如杯水車薪，常工院教職工和全體學生曾兩次為身患白血病的學生捐款救助。

（三）大學生納入城鎮居民醫療保險社會保險的模式

國內有些專家對大學生醫療制度不斷的探索，在推進新的醫療制度過程中提出自己的個人見解的一些論文，李潔《高校醫療保險現狀及改革》醫藥世界2006（6），《高校大學生公費醫療改革的探討》連利，李林2008.6（4），2008年10月25日，國務院辦公廳下發了《關于將大學生納入城鎮居民醫療保險試點范圍的指導意見》，大學生作為社會的一員被正式納入全民醫保的范圍。大學生醫保在2009年江蘇省內全面開展，常州市內的高校（包括高職高專）全部納入常州市大學生醫保的范圍。

二、大學生醫保的存在優勢

目前大學生醫療保險制度具有一定的實施優勢，表現為以下幾個方面。

（一）能夠保障資金的有效供給

基金的籌集采取多供給、合理分擔的方式，即國家、學校、個人和社會多方共同籌資，有利于保證資金的有效供給，同時制度本身的強制性又具有保障基金穩定的作用。依據目前常州市大學生人數測算，納入大學生城鎮居民醫保的人數大約10萬余人，目前年個人繳納標準60元/人.年（不包括財政補助金額）。并且低保的學生由財政買單，省去了這部分學生的后顧之憂。每年足額的資金能保障大學生醫療報銷比例。

（二）擴大了大學生參保醫保的范圍

大學生公費醫療的保障范圍僅為公辦高校公辦生，商業保險因保險其性質，不能強制參保導致大學生參保率不高。大學生城鎮居民基本醫療保險的參保范圍為全市內全日制高等學校（含民辦高校、獨立學院、成人高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生。有效的保障了所有在校大學生的醫療衛生需要。體現了教育公正，人人平等原則。

（三）新制度在統籌支付方式，生病住院的醫療機構的選擇上靈活性較強

公費醫療指定門診必須在校醫務室看，住院也指定了相應的醫院，導致門診、住院機構的選擇比較單一。新制度籌資方式多元化，完善醫療費用支付方式，統一明確報銷范圍，一、二級醫療機構起付標準為300元/次；三級醫療機構起付標準為600元/次；起付標準以下由個人承擔。起付標準以上至最高限額的醫療費用，三級醫療機構就診的，由居民醫保基金支付85%；在一、二級醫療機構就診的，由居民醫保基金支付95%。使學生可以根據病情需要選擇任意一家公立醫院就診，且個人承擔的治療費用較為合理。通過對常州市四所本科高校部份大學生的問卷調查，大學生對目前的大學生醫保滿意度比較高。

三、大學生醫保目前發現的一些問題

目前大學生醫療保險制度雖然具有一定的優勢，但在實施過程中也發現一些問題和不足，具體如下：

（一）校醫院醫療服務的質量有待提高

根據調查，學生普遍認為學校在保障學生健康方面首先是提供便捷的基本醫療，其次是經辦報銷手續，政策實施四年來，在轉診、住院等就醫行為上，某些院校及醫療機構存在利用政策鉆空子的現象。有30%的學生抱怨校內醫療機構服務質量差的情況，需加強就醫行為的監督。

（二）實習期、寒暑假發生的醫療費用報銷不便

目前的大學生醫保規定大學生在實習期及寒暑假發生的醫療費用如需在學校所在地外就診的由個人先行墊付，回到學校后再進行報銷，目前在校的部分大學生因家境貧困，而現在醫療費用比較高，造成了較大的經濟負擔。

（三）對大學生因各種原因造成的人身死亡事件賠付存在盲點

隨著人類文明程度不斷的發展，社會開放程度在不斷擴大，大學生再也不是關在“象牙塔”里的學子，他們在不斷走入社會，參加各種社會實踐活動，雖然學校會在各種方面對學生進行自身保護的教育，但難免會有死亡的意外發生。大學生醫保理賠主要在門診和住院費用，在意外傷害導致死亡理賠上是個盲點，容易導致學校與學生家庭的糾紛。

四、對目前大學生醫保政策的建議

（一）建立大學生居民醫保基金管理的監督機制以保障基金的正常運轉

目前大學生醫療保險基金全部為住院和門診統籌基金，納入常州市財政專款專用。任何機構和部門不得挪用此基金。保障大學生城鎮居民醫保基金使用原則為當年收支平衡，不應當有過多結余，按發達國家醫保基金結余比例不超過10%比例控制大學生醫保結余，真正做到醫保基金使用效率最大化，確保資金用于解決大學生看病的問題。

（二）不斷推進基本醫療保障法制建設

我國由于社會保障起步較晚，社會保障也是近幾年才才逐步完善，大學生作為社會的特殊群體，大學生醫療保障在試點推進的基礎上，有關部門應盡快出臺大學生醫療保障的條例，在強制實行大學生參保，各地醫保收費標準及支付等方面定義各部門之間的權利義務。在財政財力允許的情況下，不斷提高財政補助的水平，進一步改善醫療保障水平提高醫療報銷比例，擴大醫療保障范圍，減輕參保人員的個人負擔。

（三）提高門診的報銷比例

目前常州市大學生醫保門診報銷200-1500之間屬醫保費用的報銷45%，遠低于住院報銷平均75%以上的報銷比例，導致部分門診費用在2000元以上的不需住院的同學經衡量后門診改為住院，其最終結果是導致醫療費用的浪費，不利于節約衛生資源。

（四）要求大學生強制參保并鼓勵商業醫療保險發揮補充作用

大學生強制參保在基本醫療保險制度比較完善的發達國家已經用制度的形式制定下來，在美國和德國大學生入學要憑借保險來注冊。在常州的四所本科高校中，河海大學和常工院除了參保大學生城鎮居民醫保外，在基本保險的盲點學生意外險和死亡喪葬賠償上用商業保險作為補充，較全面的保障了學生利益。政府應給予商業保險政策支持，規范商業保險市場，建議商業保險公司積極開發適合大學生的新險種，同時高校也應鼓勵商業保險的推行，提高大學生參保率。

（五）提高大學生的保險理財意識

提高大學生的保險意識迫在眉睫，有調查發現當下的大學生對商業保險不了解的高達52.9%，比較了解的只占4.62%，這一結果與目前的醫保制度背道而弛，這就要求學校在宣傳上下工夫，通過海報宣傳，知識講座，校園論壇，網絡宣傳等各種形式的宣傳手段使保險觀念深入人心，培養學生的理財觀念，讓學生充分理解社會保險具有共同分擔風險、社會互助的功能，使廣大學生學會合法使用醫療保險。