家庭醫生簽約服務匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇家庭醫生簽約服務范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

二是豐富內涵，完善流程。在確保簽約服務質量的基礎上，穩步提高簽約服務覆蓋率，重點對貧困人口中老、高、糖患者的簽約服務。健康檔案管理、慢病隨訪、健康教育等公共衛生服務與基本醫療服務整合開展，力爭在一次門診服務中滿足患者診療需求，精準提供健康服務，當好簽約居民的健康參謀。

篇（2）

2.開展慢病長處方宣傳、告知，各家庭醫生服務團隊根據自身特點，利用各種方法開展宣傳。開展家庭醫生簽約服務服務內容及慢病長處方知曉率交叉調查。

3.完成二季度考核存在問題“回頭看”督查，針對二季度比較突出的糖尿病患者足背動脈搏動不知曉情況，8月24日中心考核小組再次進行電話核查，本次核查？人，知曉？人。

4.召開家庭醫生簽約團隊成員會議，部署2019年家庭醫生簽約工作，2019年的家庭醫生簽約工作即將啟動，中心主任在8月15日團隊長會議上具體部署了新一年簽約服務的要求，要求提前篩選重點人群簽約對象，鞏固簽約率，重抓續簽率，為2019年簽約服務打好基礎。

5.繼續做好做實家庭醫生簽約服務工作

（1）完成家庭病床服務，目前針對區衛計局半年度家庭病服務質量質控檢查情況反饋，已陸續進行整改，目前正在提供家庭病床服務的有2張，服務團隊根據服務對象提供的需求提供相應服務。

（2）完成慢性病隨訪工作，各服務團隊繼續定期到居家養老服務中心提供集中隨訪，對個別行動不方便者提供上門隨訪。

（3）完善簽約服務對象的個人檔案，截止8月25日類計完善個人健康檔案2997，其中利用健康體檢完善2997，高血壓、糖尿病隨訪完善755份，剩余1899份檔案陸續正在完善當中。

（4）慢性病聯合門診導師下站點助力家庭醫生簽約服務，8月21日上午中心邀請人民醫院內分泌科主任孫麗琴到大桐洲站點未連續多次控制不滿意的糖尿病患者提供現場診療服務，指導家庭醫生規范糖尿病患者治療方案。進一步提升家庭醫生簽約服務能力。

篇（3）

一、指導思想

堅持以科學發展觀為指導，以全面落實基本公共衛生服務項目和重大公共衛生服務項目、促進公共衛生服務逐步均等化為目標，針對本中心工作任務重、公共衛生服務水平較低的現狀，整合全科醫學、預防醫學專業技術人員，建設村級衛生家庭醫生團隊，確保基本醫療和公共衛生工作“關口前移，重心下沉”，不斷提高村級基本醫療和公共衛生工作的效率和質量。

二、工作目標

通過村級家庭醫生團隊建設和村級健康教育、健康管理、村級健康調查、健康體檢、慢病管理等形式，將基本醫療和公共衛生服務深入村級，送到家庭，不斷提高居民對簽約服務的獲得感和滿意度。力爭早日實現“人人擁有家庭醫生，人人享有簽約服務”的目標。

三、工作內容

（一）優化組織、分工協作

根據家庭醫生團隊成員特長、工作崗位、資質等實際情況不斷對家庭醫生團隊進行優化，按每個團隊覆蓋≤10000人的原則，配置1個家庭醫生團隊，每個團隊由1名縣級專家、1名全科醫生或醫師、1名護師、1名公共衛生人員及村級工作，以便更好的服務于廣大居民，更進一步提高居民對家庭醫生服務工作的信任度、滿意度。

（二）簽約服務

為轄區居民提供家庭醫生簽約服務，堅持“充分告知、重點突出、自愿簽約、規范服務”的原則，以居民與家庭醫生自愿簽訂（每位居民同期只能選擇1名家庭醫生）一定期限服務協議的方式，建立相對固定的契約服務關系，雙方約定服務內容、方式、期限和權利義務等款項，家庭醫生以團隊的形式，按照約定內容向居民提供集預防、保健、康復、健康管理為一體的綜合性、連續。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后根據居民的意愿，自動續約或另選簽約醫生。簽約對象優先覆蓋常住家庭65歲及以上老年人、孕產婦、0-36個月兒童、高血壓患者、糖尿病患者、嚴重精神障礙患者所在家庭，以及殘疾人、計生特殊家庭、貧困人口、孤寡老人等特殊人群和有服務需求的健康人群。

（三）提供基本醫療服務

1、常見病、多發病的預約、診療服務。

2、門診預約與轉診服務。為簽約居民優先提供上級級醫院轉診和預約服務，做好轉診病人的跟蹤服務，不斷提升家庭醫生的醫療服務技術水平。

（四）基本公共衛生服務簽約

居民可在享受《國家基本公共衛生服務規范》(2017版)所規定的基本公共衛生和基本醫療服務的基礎上，享受到以健康管理為主要內容、熱情、周到的優先優惠服務：

1、建立居民健康檔案服務。建立居民健康檔案，并根據居民個人健康信息，對首次簽約居民進行1次健康狀況評估，制訂個性化的健康計劃，使居民及時了解自身健康狀況。并及時更新，保證健康檔案資料的完整性和準確性，為檔案隱私盡保護責任。

2、健康教育和健康咨詢服務。對簽約重點人群的健康狀況制定針對性的健康教育計劃和開展健康教育服務。

3、老年人健康管理服務。每年為簽約老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導；提供1次中醫健康管理服務，包括體質辨識、生活方式和健康狀況評估、中醫干預等。

4、慢性病患者管理服務。為明確診斷的高血壓、2型糖尿病等慢性病患者進行治療、行為干預、監測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導、健康教育及咨詢等服務，每季度不少于1次，每次隨訪高血壓患者要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導，為2型糖尿病患者，每年進行4次免費空腹血糖檢測；每年進行一次較全面的免費健康體檢。

5、嚴重精神障礙患者管理服務。對居家知情同意的嚴重精神障礙患者提供隨訪、康復指導服務，對患者家屬進行培訓，每季度不少于1次；每年提供1次健康體檢。

6、特殊人群保健，對所轄區域的殘疾人、失獨家庭、孤寡老人進行健康管理服務。每年不少于一次隨訪和健康教育。

7、傳染病管理。對居家的傳染病患者進行至少1次訪視及治療管理。

8、咨詢服務。對在健康管理中發現問題的，及時給予醫學指導或轉診建議。

9、上門服務。為行動不便、90歲以上老年人及確有需要的簽約居民，提供上門訪視、診療等服務。

五、工作措施

1、組織、鼓勵家庭醫生團隊外出學習，進一步加強家庭醫生簽約服務團隊的培訓力度，每季度至少開展一次，培訓活動以團隊長根據村級簽約居民需求進行培訓，重點對服務理念、服務能力、服務技巧及專業操作等方面進行培訓，不斷提高家庭醫生簽約服務團隊的綜合服務能力，提高群眾滿意度。

2、進一步優化團隊，完善相關制度、流程、人員崗位職責，要求家庭醫生團隊長制定本團隊工作計劃，進行人員合理分工，明確目標，每月召開家庭醫生團隊會議，分享工作中的做法、取得的成績、不足之處，總結經驗，部署下月工作安排，同時進一步加大考核力度，根據實際情況及時對績效考核方案進行修訂，著重在滿意度、真實性上下功夫，對考核結果及時進行通報。

3、明確對象，優先簽約，有效服務。家庭醫生簽約服務對象為本轄區常住居民，簽約服務應優先覆蓋重點人群，根據實際情況，設置有償服務包，提升居民簽約積極性。

4、充分發揮“村級家庭醫生工作站”的作用，真正做到一站式簽約服務。

5、逐步健全完善簽約激勵約束機制，鼓勵家庭醫生團隊開展有償服務包簽約。

6、加大宣傳力度。利用村級宣傳欄、村級活動、健康宣傳日等，積極主動與村級居民溝通，大力宣傳家庭醫生簽約服務工作宣傳，逐步提高村級居民簽約率。

7、各團隊及時進行資料歸檔，對每次村級活動及時進行資料收集、整理、匯總，對當月工作進行總結，發現問題及時整改，不斷提高服務質量。

六、評價方法

篇（4）

截止目前，**鎮已累積簽約**戶，簽約率**%左右，其中重點人群簽約了**人次。

二、具體開展情況

（一）結合實際，積極研討。**鎮政府、衛生院多次召開相關專題會議，緊緊圍繞家庭醫生服務工作進行交流、研討，不斷探索、創新服務模式。

（二）**支家庭醫生服務團隊針對各自管轄區域的重點人群和居民健康需求，各團隊分別多次進村入戶開展健康講座、健康咨詢、健康體檢和健康指導服務。目前，共開展健康講座**場，咨詢活動**場，接受健康指導服務**余人次，發放各類健康教育宣傳資料**余份。

（三）不斷反復的對服務團隊人員進行家庭醫生簽約服務工作專項培訓。并對全院所有職工進行考試，內容主要為家庭醫生簽約服務和基本公共衛生服務等兩大類相關知識，考試結果還進行全院通報。

（四）充實了公衛人才隊伍力量，公衛人員從**人增加至了**人。

（五）**村試點和我院門診部均成立了家庭醫生工作室和健康小屋。按照要求備齊了相關設施設備，整改創新了工作室的環境布置。**村家庭醫生服務團隊固定每周星期四到試點工作室坐診服務，醫院家庭醫生工作室實行醫生輪班坐診制，每天都有在崗。

（六）針對重點人群中行動不便的殘疾人、孕產婦和兒童結合上門隨訪進行入戶簽約。并對行動不便長期生病臥床的患者居民進行了上門服務，提供可及醫療服務、體檢服務等。

（七）醫院每周星期一至星期五為轄區居民進行免費健康體檢服務，尤其對重點人群開展健康體檢的同時提供健康指導服務。

（八）為確保重點人群和學校、機關企事業單位家庭醫生簽約服務工作，近日，我院對**鎮轄區內所有企事業機關單位開展了家庭醫生簽約，共簽約**余人，其中發現高血壓、糖尿病等慢性病患者**余名。所有人員全部進行了體格檢查、建立了電子健康檔案。發放健康資料**余份。

（九）實行工作登記制度，建立了家庭醫生簽約服務工作記錄本，每個團隊一本，規定各項簽約服務工作都要做好記錄，用以督查各服務團隊開展簽約服務工作的情況和工作量的統計。

（十）實行月報制度，規定各服務團隊于每月**日前上報家庭醫生簽約服務工作進展情況，確保工作有效落實。

（十一）**鎮政府給轄區每個居民寫了一封信，每個村、社區都制作了大型的宣傳標語，并在各居民樓幢口公示了家庭醫生服務團隊，做到了宣傳全覆蓋。我院利用微信平臺每天向群眾發送健康教育宣傳信息。

三、存在問題

（一）基層醫療信息化建設嚴重滯后。村衛生室與衛生院之間、衛生院與區內二級醫院之間未建立信息共享機制，居民個人健康信息未能實現共享互通。信息化的設備和網絡等費用未得到解決。

（二）**鎮家庭醫生工作室試點**村衛生站由于房屋的原因，目前還沒有與養老及殘疾康復訓練相結合，家庭醫生工作室和健康小屋未能獨立布局。

（三）社區家庭醫生服務試點的家庭醫生工作室目前還未得到解決。

（四）有部分簽約居民感覺身體稍有不適就要求簽約醫生馬上到他家上門處理，認為家庭醫生就是要提供一對一的上門服務，且是免費服務，責任醫生給他作相關指導后仍然不理解、不滿意。為此，我院領導和服務團隊人員多次到居民家中進行解釋宣傳。

四、下一步打算

篇（5）

二、重點工作

（一）調整團隊，優化結構，落實各成員職責

1.團隊數量。各衛健中心根據村衛生室數，按照不低于1:2（團隊數:村衛生數）的比例調整設置團隊數量。村衛生室超過14個的原則上團隊組建不低于6個。各團隊劃分的服務范圍，需結合村居常住人口數和服務管理重點人群數，避免服務范圍不均衡。

2.人員配備。

（1）縣二級醫院專家：選取與轄區內醫療機構有經常性業務指導的二級醫院，專家團隊可由各專業領域的主治及以上醫師組成，既便于專家經常性的為簽約居民服務，又豐富了居民可享受的服務內容。

（2）團隊長：調整由各衛健中心和醫療機構負責家庭醫生簽約服務的骨干人員擔任，根據團隊長人數平均分配管理團隊，重點負責團隊簽約服務工作的推進和考核。

（3）簽約醫生：選用全科或加注全科的臨床醫師、或其他具備獨立執業能力的臨床醫師、鄉村醫生（部分專科醫師除外）。如轄區醫院簽約醫生不足以配齊團隊，一個簽約醫生最多可服務兩個團隊。其他專業領域醫師作為成員參與團隊服務，以滿足居民不同的服務需求。

（4）執業護士：選用轄區醫院具備執業資質，且有臨床護理經驗的護士。

（5）鄉村醫生：每個村衛生室除配備1名作為簽約醫生的鄉村醫生外，可根據人員情況為團隊配備1-2名公衛人員。

（6）其他人員：各團隊可根據需要配備后勤保障，吸收志愿者積極參與團隊簽約服務工作。

（二）調整網格，加強管理，實現網格全覆蓋

各衛健中心要根據村衛生室和醫療機構外家庭醫生工作室分布情況，及時調整網格管理覆蓋范圍。網格管理以村衛生室或家庭醫生工作室為哨點，以自然村組為網格點，實現網格化管理全覆蓋。村衛生室室長或工作室室長為網格長，統籌網格點的服務人員分配和工作安排。

（三）擴大范圍，突出重點，提升服務量與質

1.簽約目標和進度安排。各鄉鎮（街道）要以轄區內重點人群為簽約切入口，增加簽約服務吸引力，擴大簽約服務人群的受益面，逐步穩定提高簽約服務覆蓋率。

（1）目標任務：2021年，全人群簽約率不低于40%、重點人群不低于75%、困難人群（建檔立卡低收入人口、殘疾人、計劃生育特殊家庭、低保五保）按照政策要求，穩定簽約覆蓋率，應簽盡簽。個性包按照居民知曉、自愿的原則有序開展。

（2）進度安排：以目標任務數為基數，各季度需完成三大人群的進度為一季度15%、二季度60%、三季度100%，四季度進行工作總結和查漏補缺。

2.積極推進重點人群基層首診簽約服務。以門診、隨訪、上門服務等形式積極引導居民接受基層首診簽約服務模式，針對一般常見病、多發病的診療，轉診，隨訪，健康管理等服務均由簽約醫生及團隊提供。轄區醫院的簽約醫生診室門口可懸掛、張貼“家庭醫生門診”標識，引導居民有序就醫。

3.在0-6歲兒童眼保健和近視防控中發揮家庭醫生簽約服務作用。開展0-6歲兒童健康管理服務的同時，加強對兒童家長眼保健、預防近視等知識的宣傳教育。

（四）探索創新，以點代面，提升服務內涵

1.預約上門與家庭病床服務。2021年，在全縣范圍內推廣預約上門、家庭病床和居家護理服務，各簽約醫院要按照《縣2020年家庭醫生預約上門服務和家庭病床服務實施方案（試行）》積極探索開展。2020年試點單位要在已開展服務的基礎上總結經驗，查找不足，持續加強相關業務知識學習，做好項目工作的帶頭示范作用。

2.商業保險支撐簽約服務試點。2021年，我縣作為省探索商業保險支撐簽約服務試點單位，縣衛健局將選取1-2個醫療機構作為試點探索開展。

3.實施“互聯網”+簽約服務。按照省設計的“點單式”簽約服務操作模塊，完善家庭醫生信息公開、咨詢預約、簽約點單、履約隨訪、居家評估等線上服務。圍繞解決老年人運用智能技術困難方案，探索“家庭醫生云工作站”，借助智能化、輔手段，幫助簽約老年人解決就醫取藥和健康指導需求。

（五）加強家庭醫生工作室建設管理

1.現有工作室建設管理：2019-2020年建設的醫療機構外家庭醫生工作室，按照《省家庭醫生工作室建設指南》，對部分不符合要求、無法正常運行的工作室進行整改。符合要求的工作室加強日常應用和管理，按照網格化管理和工作室職能，做好網格內居民簽約服務工作。

2.星級工作室建設：按照《省星級工作室建設評選標準》選取1-3個點創建省星級家庭醫生工作室，力爭通過省級評選。

（六）落實低收入人口“四不摘”要求，做好簽約和健康體檢工作

各衛健中心繼續按照《縣2020年建檔立卡低收入人口免費簽約和健康體檢實施方案》、《關于深入推進建檔立卡低收入人口免費健康體檢工作的通知》（宿衛〔2019〕28號）相關要求開展低收入人口簽約和健康體檢工作，做到政策全覆蓋、應簽盡簽、應檢盡檢，于9月底完成全年工作任務。同時，做好簽約、體檢信息“兩系統”的更新錄入工作。

（七）加強管理，注重日常，工作有條不紊

各鄉鎮（街道）衛健中心、簽約醫院及村衛生室要提高日常工作落實的執行力，對上級安排的工作加強重視，并能按時、保質、保量的完成。現將2021年部分報表上報工作安排如下：

1.簽約進度：按月上報數據，每月3日前將全人群、重點人群簽約數上報至工作微信群；按季度上報報表，每季度次月5日前上報國家報表（電子表），其中國家報表每半年需上報一次系統（同時報送紙質表）。

2.建檔立卡低收入人口簽約體檢進度：按周上報數據，每周一上午下班前上報低收入人口簽約、體檢累計數據至工作微信群；按月上報報表，每月3日前上報低收入人口進度及明細報表（半年上報一次紙質表，其余均報電子表）。

篇（6）

一、總體思路目標

2018年小春生產的總體思路：以綠色發展為引領，圍繞市場需求深化農業供給側結構性改革，狠抓科技創新和提質增效，促進小春生產穩定發展和農民持續增收。具體目標：“一穩一提高”，即穩定小春糧油播種面積和總產量，提高小春生產資源利用水平、科技服務水平、供給質量效益。計劃全市小春糧食面積147萬畝以上，小春糧食總產45萬噸以上；計劃油菜面積90萬畝以上，油菜籽總產16萬噸以上；計劃秋冬蔬菜面積90萬畝以上，總產200萬噸以上。力爭小春季種植業為農民人均增加純收入60元以上。

二、突出工作重點

（一）著力提升播種質量和穩定播栽面積。

各地要根據氣候、土壤墑情等有利條件，合理確定種子播量，提高適期播種比例，大力推行秸稈還田、精量播種、藥劑拌種和種子包衣等技術，實現一播全苗。要千方百計穩定小春作物播種面積。平壩地區要穩定稻茬小麥面積；丘陵地區要加大冬閑田土和預留空行利用，要充分利用旱地改制預留行間增種春洋芋、豌豆、胡豆等生育期短的糧食作物，充分利用果園和大行桑冬閑行間增種一季豌豆、胡豆等作物，做到用地與養地結合，抓好田坎的開發利用，增種豌豆、胡豆、蔬菜等作物。要深入開展農機化示范縣建設，推進農機農藝深度融合，擴大農機作業面積，大力推廣農機化先進適用技術，積極引導農民應用新技術、新機具，推進機械耕整地和小麥、油菜機播機收。力爭全市小麥機播面積83萬畝以上,油菜機播面積15萬畝以上。

（二）著力優化區域布局和調整產業結構。

要堅持面向市場需求，緊緊圍繞省委、省政府建設“四區四基地”決策部署，深入推進農業供給側結構性改革，以糧食生產功能區和重要農產品生產保護區建設為載體，實施“藏糧于地”、“藏糧于技”戰略，提高小春生產效益和發展質量，努力確保農產品有效供給。積極調整區域布局，不斷優化糧經飼作物比例，集中打造平壩稻麥、稻油、稻菜輪作區，丘陵稻油、稻薯（秋冬馬鈴薯）輪作區，旱地麥/玉/豆、麥/玉/苕、麥/玉/菜等套作模式區，加快建設一批糧經復合現代農業產業基地、推廣一批現代種養循環模式，促進農業可持續發展。調優品種品質結構，穩定發展優質中筋小麥，適當發展訂單生產優質弱筋小麥；大力推廣雙低優質高產并適于直播機收的油菜新品種；尊重消費者選擇，加大推廣馬鈴薯、蔬菜、水果、食用菌、中藥材優良品種力度，發展品牌農業、特色農業、綠色農業和名特優新農產品，滿足人們吃得平衡、安全和健康的新要求。

（三）著力強化綠色發展和防災減災增效。

牢固樹立綠色發展理念，大力推進農業標準化生產，持續推進“一控兩減三基本”，努力推動小春生產節種、節肥、節藥、節水，實現節本增效、提質增效和環境友好。實施好“農藥、化肥零增長行動”，認真貫徹新修訂的《農藥管理條例》，促進農業化學投入品使用減量化和綠色化。積極推廣測土配方施肥，增施有機肥料、有機無機復混肥料、微生物肥料、緩控釋肥料等新型高效肥料；推廣有機肥替代、深耕深施、高效節水灌溉、水肥一體化等技術，擴大綠肥種植面積，降低化肥施用總量和提高肥料當季利用率。以綠色防控替代化學防控、以統防統治替代分戶防治、以高效低毒低殘留農藥替代高毒高殘留農藥、以現代高效植保機械替代傳統低效藥械，層層建立綠色防控和專業化統防統治融合示范區，提高防治效果，減少農藥用量。更大范圍、更高層次深入推進綠色高產高效創建，整建制建設一批區域性的綠色高產高效示范基地，集成推廣一批綠色高產高效技術模式，夯實小春生產技術支撐。抓好小春生產技術指導服務。結合全省萬名農業科技人員進萬村開展技術扶貧行動，加強對農民的科技培訓和技術指導服務，提高實用技術進村入戶到田水平，力爭全市小春糧油主產區優良品種普及率達96%以上、綠色增產技術推廣面達85%以上。加強綠色防災減災。強化小春作物病蟲草鼠害監測預警，提高病蟲預報準確率，做到“早發現、早預防、早處置”，突出抓好種子選用處理、稻田開溝排濕和抗濕播栽、農田雜草安全防除、農區秋季統一滅鼠、小麥秋苗查治等防災減災措施的落實。確保小麥藥劑拌種率達90%以上；油菜根腫病重發區種子包衣全覆蓋；鼠密度達標農區統一滅鼠全覆蓋，力爭全市小春作物病蟲危害損失控制在4%以下。同時，各地要針對稻田漬害、冬季低溫、冬春干旱等自然災害,特別是今年秋季降雨多、稻田濕度大、草害較重等問題，積極落實開溝排濕、抗濕播栽和防除雜草等措施。

（四）著力推進規模經營和產業融合發展。

篇（7）

一、組織人員及服務區域

組長：佟海霞（第三團隊長）

組員：王秀媛（家庭醫生）   劉成龍（公衛人員）

      朱  鶴（責任護士）   董  冰（醫生助理）  

      孫國艷（醫生助理）

周德山（蓮花村鄉醫） 王  會（裴家村鄉醫）

郝  志（沙家村鄉醫） 王  冬（東蓮花村鄉醫）

第三家庭醫生團隊主要負責，萬昌鎮蓮花村、裴家村、沙家村。

二、服務效果：

1、我團隊在四月份為轄區內的老年人以及貧困人口開展了健康體檢工作，其中老年人體檢為518人，完成了月初制定的工作計劃，其中貧困口體檢工作完成的不是特別理想，沒有完成月初制定的工作計劃。體檢完成我團隊工作人員對化驗單反饋的工作開展的較為不錯，由老年人管理人員進行電話確認，其中群眾的反饋還是比較理想的。(敬請期待更好文章：WWW.HAowORD.COM)

2、對轄區內的糖尿病患者開展了以糖尿病患者的中醫保健知識授課取得了相應的效果，總計聽取講座人次數達到50人次。群眾大部分都是可以理解授課內容的。

3、對轄區內的精神病患者開展了隨訪工作，我團隊共計管轄精神病患者42人，對精神病患者隨訪工作我團隊工作人員不敢大意，每入一戶都會詳細詢問其現況以及對家屬講解一些相關法律法規，本月我一例精神病患者肇事肇禍現象發生。

4、對貧困人口隨訪工作由我團隊工作人員配合院內醫生完成，我團隊圓滿的完成了對管轄內的154名貧困人口隨訪工作，對貧困人口健康卡的使用方法都可以說的出來。

三、取得效果

1、根據各項工作的開展使我轄區內的居民對家庭醫生簽約服務以及公共衛生服務的認可以及認同可以上一個層次。

2、開展隨訪工作可以讓我轄區群眾身心健康可以得到一個良好的保證。

3、可以對老年人的健康狀況可以有一個更好確認，對存在的一些隱疾可以及時掌握。

四、下一步工作計劃

1、及時對轄區內的居民開展各類活動。

2、在5.19世界家庭醫生日做好宣傳，讓群眾更好的了解家庭醫生。

篇（8）

全面貫徹落實《關于做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知》（川衛發〔2018〕34號）精神，進一步做實做細家庭醫生簽約服務，推進分級診療制度建設，更好維護人民群眾健康需求，調研掌握近年來各基層衛生醫療機構開展家庭醫生簽約服務工作的情況，督導各機構深入貫徹落實省市和區委家庭醫生簽約服務工作決策部署，總結家庭醫生簽約服務工作經驗做法，分析存在問題及原因，研究進一步加強和改進家庭醫生簽約服務工作的對策措施。

二、 調研內容

（一）開展家庭醫生簽約服務工作基本情況及成效；

（二）特色亮點工作；

（三）存在的主要問題及原因；

（四）進一步做好家庭醫生簽約服務工作的考慮和意見建議。

三、調研方式

（一）各基層衛生醫療機構開展自查。各機構根據本實施方案督查內容及有關要求，結合實際展開自查，于10月20日前形成自查報告（附電子版）報送xxx衛生健康局醫政股。

（二）開展實地調研。10月20日至10月30日，xxxx衛生健康局家庭醫生簽約服務調研組通過實地調研、訪談交流、查閱資料等方式進行實地調研督導。

（三）形成調研報告。11月5日前，xxx衛生健康局家庭醫生簽約服務調研組形成調研報告，并適時通報有關情況。

四、實地調研地點

xxxxxxxxxx所屬村

xxxxxxxxxxx所屬村

五、調研組成員名單

組長：xxx      xxx衛生健康局副局長

成員：xxx      xxx衛生健康局計財股股長

xxx      xxx衛生健康局醫政股工作人員

篇（9）

糖尿病是臨床上較為常見的以血糖升高為主的慢性代謝紊亂性疾病。近年來隨著人民生活水平的提高，全球糖尿病的發病率呈快速增長的趨勢，已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的嚴重危害人民健康的慢性非傳染性疾病。目前，我國是糖尿病病人人數最多的國家[1]，其中2型糖尿病人占90%以上，并有并發癥多、致殘率和病死率高的特點，對患者身心健康造成嚴重傷害，給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。但就目前的醫學水平而言，要全面有效控制糖尿病，單靠藥物是不可以的，健康教育是糖尿病重要的治療措施之一[2]，百家湖社區衛生服務中心我們社區地處農村，尤其需要通過適合農村患者的健康教育，使患者提高疾病的認知水平，主動配合治療，以提高生活質量，本文研究通過對患者實施家庭醫生簽約服務，探討護理隨訪指導等健康教育的效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年12月-2014年12月連續兩年在本社區衛生中心治療的糖尿病患者308例，男88例，女220例；年齡最小33歲，最大80歲，平均年齡（61.5±5.4）歲。文化程度小學及以下228例，初中52例，高中20例，大專及以上8例。糖尿病史0-8年，其中并發癥主要有：有腎病4例，眼病25例、糖尿病足19例、心腦血管8例，高血壓123例。將患者隨機分為對照組和觀察組，每組154人，兩組患者在性別、年齡、學歷、病情等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。經心電圖、尿常規、血壓等檢查，肝腎功能均正常，均無嚴重運動禁忌癥。醫療費用支付方式以新型農村合作醫療為主，278例， 占90.26%。

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規藥物治療（經社區登記后予以免費領取常規藥物）和糖尿病相關知識的健康教育，并進行信息跟蹤與收集。

1.2.2觀察組 在采取對照組治療措施的基礎上，實施社區健康干預，主要包括：由社區衛生服務中心負責開展家庭醫生服務簽約，設立糖尿病人檔案，持續對患者連續開展飲食與運動干預等內容的健康教育與護理隨訪指導，免費體檢和提供治療用藥。

1.2.3 家庭醫生簽約服務實施方法

1.2.3.1 專業人員培訓：對社區專業人員（醫生及護士）進行糖尿病理論及實踐知識的培訓，使之具備基本的專業知識和心理輔導、護理的能力，能讓糖尿病患者接受更專業更全面的健康教育。

1.2.3.2 服務的形式：由社區衛生服務中心委派專業人員，開展家庭醫生簽約服務，根據患者的具體情況，采用不同的教育形式。主要有知識普及、個體指導、病友交流、電話隨訪等多形式、針對性強的教育方式，并定期進行效果追蹤，以了解其病情與用藥情況，后進行電話隨訪；根據患者的用藥和血糖控制情況，對其給予健康指導，針對患者地處農村，文化程度相對不高，有針對性制定科普防治宣傳資料，開展心理輔導，并根據患者的具體情況，制定合適的飲食與運動計劃，由社區護士檢查督促其按計劃實施；針對農村家庭的經濟狀況，由社區衛生服務中心提供免費用藥和定期體檢。

1.2.4簽約服務內容

1.2.4.1 疾病基本知識普及：讓患者及家人知曉何為糖尿病，糖尿病的病因、分型、癥狀，急、慢性并發癥及誘發因素，主要使患者能配合治療。

1.2.4.2飲食指導：合理控制熱能，達到和保持標準體重，平衡膳食，保證營養需要，合理安排膳食結構，指導患者清淡、低脂飲食，定時定量，少食多餐，不宜過飽，多進瘦肉、蛋、乳品、綠葉蔬菜、豆類、粟谷類、水果。同時，戒煙戒酒，禁食糖類。每日鹽的攝入量

1.2.4.3用藥指導：糖尿病患者需終身服藥，患者及家屬需掌握將每種藥物的作用、副作用、劑量、用法、用藥時間及胰島素的作用、注射時間、方法、部位的選擇及儲存方法，低血糖表現及急救措施等。并定期監測血糖，根據血糖情況由社區醫生及時調整藥物劑量，同時告誡患者不可亂用土方、秘方以免影響治療。

1.2.4.4 心理指導：目前糖尿病還是一種終身疾病，不能根治。治療需長期不間斷進行，且其慢性并發癥可遍及全身各重要器官，特別是我們社區地處農村經濟狀況不是很好，患者易出現悲觀、恐懼、失望甚至放棄的心理。因此，社區專業人員需加強與患者溝通交流，使患者保持心態平衡，幫助患者樹立信心，配合以社區提供免費體檢和發藥治療，讓患者及家屬了解到糖尿病可防可控，并消除其因費用引起的后顧之憂。合理的生活起居，良好的心理準備，配合飲食，適當鍛煉及藥物等綜合治療，可預防慢性并發癥的發生發展，使患者仍可享受正常人同樣的生活樂趣。

1.2.4.5 運動指導：加強運動，控制體重，可根據不同年齡、性別、體力狀況、病情輕重及有無并發癥選擇合適的運動方式及運動量，如散步、慢跑、跳舞、體操、太極拳及游泳等。同時，要注意合理作息，可在餐后1小時開始，結合自身的實際情況選擇適合自己的運動方式，每次運動時間為20-30分鐘，避免過度疲勞。鼓勵患者不可間斷，要持之以恒。

1.2.4.6自我監測指導：自我監測主要監測指標包括糖化血紅蛋白、血糖和尿糖。社區專業人員需利用患者問診或登門回訪的機會，讓患者掌握便攜式血糖儀的正確使用方法，血糖控制不佳時，每日可監測4―7次，血糖控制較穩定時，每周監測2―3次，發現問題及時就診。同時建議患者做好血脂、血壓、體重等的監測。

1.2.4.7預防并發癥的指導：讓患者及家屬了解糖尿病并發癥的相關知識；患者定期（1次/年，免費）進行全身體檢，特別是眼底、血壓、血脂、肝腎功能等，積極控制高血壓和治療高血脂；鞋襪要合腳、衛生、透氣，防止周圍神經和血管病變致腳損傷，不用熱水燙腳及使用電熱毯、熱水袋等，以免燙傷；老年患者肺部、泌尿系統感染率高，指導患者講究衛生，預防感染。

1.3 觀察指標：定期（1次/年）分析兩組患者的血糖、糖化血紅蛋白、血壓、眼底等的檢查，以及比較在觀察期內兩組患者因糖尿病再入院及其他并發癥等情況發生。

1.4統計學處理：應用spss17.0軟件對收集的數據進行分析，所有數據用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數數據采用x2檢驗，均以P0.05，為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者的FBG、 2hPBG 、HbAlc均低于對照組，兩組間比較，差異有統計學意義（P

表1 兩組患者血糖控制情況比較

*與對照組比較，差異具有統計學意義（P？0.05）。

3 討論

近年來糖尿病已成為威脅人類健康的重大慢性疾病之一，研究表明，目前50%以上的人群對糖尿病一無所知，即使是糖尿病患者仍有60%人對糖尿病的治療認識不足，對預防血糖等控制較差[3] ，從而影響患者的身心健康和社會適應能力，可見開展健康教育十分必要[4]。尤其筆者所在社區地處農村，患者普遍文化程度不高，經濟負擔重， 心理壓力大，造成出現發現晚，治療療程不完整、不規范，并發癥出現早等特點，基于上述情況，當地衛生主管部門及所在地社區衛生服務中心及時提出開展家庭醫生簽約服務，建立個人檔案，實施連續性社區健康教育，免費提供治療用藥和定期體檢，對控制血糖，提高病人生存質量，具有積極的意義。同樣，通過醫患及時溝通聯系，一定程度上也提高了患者對社區衛生服務工作的滿意度。

目前國內外研究者一致認為全面、連續地健康教育是糖尿病防治工作的保證與核心[5，6，7]，本研究顯示，通過有計劃、有目的、有針對性地開展健康教育，對照組低、高血糖發生率及再住院次數明顯低于觀察組。因此，開展糖尿病人的家庭醫生簽約服務，實施連續性健康教育以及定期隨訪，可幫助患者掌握糖尿病相關知識，有效控制血糖，降低低、高血糖發生率及再住院率，同時也能幫助糖尿病患者建立自我管理及控制能力，增強戰勝糖尿病的信心。在本研究中發現，有患者擔心實行社區首診影響自由就醫；對社區不信任擔心延誤治療等簽約顧慮。同樣，可考慮采用新的教育方式如利用互聯網、開展多媒體教育等與傳統的文字教育效果相比，新形式、多內容效果要優于單一內容和形式，因此，提倡根據實際情況開展個性化服務。通過推行“貼心服務我上門，慢病用藥可優惠”的家庭醫生簽約式服務，使患者充分體會到“健康狀況早了解，健康信息早知道”的社區衛生服務的優勢與特點，從而切實有效提高居民對社區衛生服務的信任程度，正確引導居民到社區就診，促進分級就診，有序就醫良好格局形成。

參考文獻：

[1] 中華醫學會糖尿病分會 中國Ⅱ型糖尿病防治指南[M] .2010版. 北京： 北京大學醫學出版社，2010，1

[2] 石領娣， 等. 糖尿病飲食與運動健康教育[J].中國現代護理學雜志， 2005，2（7）：635

[3] 蔡曉雯， 吳曉璇， 鄒先梅， 等. 社區糖尿病健康教育結合隨訪對控制血糖和并發癥的效果觀察[J]. 中國藥物經濟學，2013，2（2）：200-201

[4] 朱春芳，張秀紅，馮偉，等.健康教育在社區糖尿病患者中的應用[J]. 社區醫學雜志， 2013，11（7）：57-58

篇（10）

1.調查對象與研究過程

1.1調查對象的確定

目前沈陽市共有社區衛生服務中心103個,我們根據沈陽市社區衛生服務中心在和平區、沈河區的分布，隨機抽取12個社區衛生服務中心（占和平區、沈河區社區衛生服務中心總數的50%）作為訪談對象。

在對社區衛生服務中心進行實地調查的過程中，為了充分利用衛生服務中心的醫師資源，及時取得所需資料，采用偶遇法，對社區衛生服務中心的全科醫生進行訪談。同時，為了方便衛生局工作負責人接受訪談，對沈陽市衛生局、和平區衛生局以及沈河區衛生局進行電話訪談兼實地訪談。

1.2研究過程

①訪談提綱的設計

自行設計訪談提綱，我們根據北京、上海、深圳等地實施的家庭簽約醫生服務模式的主要內容，以及《沈陽市2012年醫藥衛生體制改革工作要點》，最終確定了訪談提綱。并依據政策分析理論，將訪談內容分為：“家庭簽約醫生服務模式”的政策執行主體、客體、環境以及政策內容四部分。

其中政策執行主體涉及全科醫生的人力資源情況、培養機制；政策執行客體涉及社區居民；政策執行環境涉及法律環境、人口狀況以及社會信任度；政策內容主要涉及服務內容、政策補償機制以及績效評價機制，還包括社區首診和雙向轉診、醫療事故防范等內容。

②訪談過程

我們首先對沈陽市衛生局、和平區衛生局以及沈河區衛生局進行訪談，了解了沈陽市推行“家庭簽約醫生服務模式”的政策設定，以及沈陽市現有社區衛生服務機構的基本情況。然后，對抽取的社區衛生服務中心以及全科醫生進行調查訪問，了解沈陽市社區衛生服務的現狀，以及未來推行“家庭簽約醫生服務模式”面臨的主要問題。

2.沈陽市推行“家庭簽約醫生服務模式”的困難

2.1政策執行主體面臨的困難

①全科醫生人員數量不足

人員不足是當前社區衛生服務的首要問題。以和平區為例，和平區現有人口70多萬人，如果按照世界衛生組織和世界家庭醫師組織的標準，“在新世紀中，平均每 2 000 人口就要配備1 名家庭醫師”,[1]和平區需要全科醫生約350人，而目前僅有210人左右，全科醫生的人才缺口達100多人。2011年的數據顯示，遼寧省共有12902名基層醫生參加了全科醫師的崗位培訓，獲得全科醫師崗位合格證書的有7050人。[2]按照國務院提出的建立全科醫生制度的總體目標，“城鄉每萬名居民有2-3名合格的全科醫生”，目前，遼寧省還有四千人的全科醫生缺口。如果按照世界衛生組織的標準，遼寧省的全科醫生缺口將達萬人以上。總之，人員不足將是未來推行“家庭簽約醫生服務模式”的首要瓶頸。

②全科醫生醫療水平不夠

通過對沈陽市和平區、沈河區全科醫生培養方式的調查，我們了解到，目前沈陽市的全科醫生培養還存在諸多問題。第一，真正通過規范的全科醫學培訓出身的全科醫生幾乎沒有，在和平區210人的全科醫生隊伍中，目前還沒有真正的規范全科醫學培訓出身的全科醫生。2011年，遼寧省首批接受“5+3”模式規范化培養的全科醫生才剛剛畢業，但人數僅僅是11人，各地級市平均還不到1人。第二，在崗培訓效果難以保證。由于社區衛生服務機構的醫療人員極其緊缺，培訓醫生難以抽出足夠的時間進行在崗培訓，而且，培訓的內容、形式也存在諸多缺陷，培訓效果難以保證。中華醫學會全科醫學分會在沈陽的調查也顯示，回答轉崗培訓對今后工作非常有幫助者僅占23 %。[3]因此，需要通過更加規范的培訓來提高基層全科醫生的實際醫療水平。

2.2政策執行客體存在的問題

①居民期望與社區醫生服務水平的落差

隨著社區衛生服務的發展，居民享受醫療服務越來越方便。2011年，沈河區開始推行“包戶服務”，對于一些年級比較大、病癥比較輕或是長期臥床不起的，社區衛生服務機構可以建立家庭病床并提供上門服務，但由于社區醫生人員不足，工作任務量重，結果難以滿足居民的醫療需求。在我們的訪談中，社區醫生表示，對上門服務的過度期望，以為社區醫生變成了私人醫生，不僅加大了社區醫生的工作量，也造成了一些醫療資源的浪費。

②傳統的健康及就醫觀念的影響

傳統的健康觀念是“無病即健康”，但居民健康的預防、保健是家庭醫生式服務的重要內容。沈陽市和平區、沈河區的社區衛生服務機構都積極開展了健康講座、定期走訪等活動，但這些“事前預防性”服務在實施中卻難以調動社區居民的積極性。落后的健康觀念不僅不利于健康水平的提高，最終還會加大社會的醫療成本。

傳統的就醫觀念也影響著家庭簽約醫生服務模式的推行。目前大部分居民只相信大醫院的醫療水平，對小醫院，尤其是社區衛生醫院則缺乏基本的信任，信任缺失又影響了社區首診和雙向轉診等政策的推行。

2.3政策執行環境

任何一項政策的執行都要受到所處社會環境的影響和制約，“家庭簽約醫生服務模式”的推行，面臨著諸多社會因素的影響，在這里我們主要分析法律環境和人口狀況以及社會信任度的影響。