病歷整改措施匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇病歷整改措施范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

文章編號：1004-7484（2014）-02-1114-02

病理質控是醫療管理的重要組成部分，加強醫療機構病理科的規范化建設和管理，確保醫療質量和安全，病理報告是決定治療方案和推斷預后的重要依據，在制片和診斷過程中因主觀和客觀原因造成的醫療糾紛時有發生[1]，因此，加強病理科質量控制和資料管理可提高技術人員的技術水平和制片質量，以提高病理診斷的正確率。本文筆者通過查閱病理資料，并對其內容進行分析，發現存在的問題后提出相應的整改措施，現報告如下：

1 方法和結果

1.1 方法 通過檢查2011年1月――2012年1月病理申請單及相應的病理制片，共7238份病理報告，

按照序號進行檢查并做好記錄。

1.2 結果 病理申請單存在名字填寫潦草，無住院號，取材記錄不全面，涂改、字跡無法辨認，診斷術語不規范，申請單污染，重復編號等。

2 病理科質量控制和資料管理存在問題

2.1 病理申請單是重要的醫療文書，屬病理科質控范圍，臨床醫生申請單填寫完整與否直接關系病理診斷的準確性，申請單填寫必須有科別、臨床信息、重要的輔助檢查資料，手術所見及取材部位；病理科要在病理申請單上認真填寫取材記錄和病理診斷。由于部分臨床醫生專業基礎理論水平較低或認真程度不夠等，未認真執行《醫療文書書寫規范與病案管理》，從而造成申請單填寫不完整，字跡潦草難以辨認，不寫年齡等。因申請單中缺少必要的臨床檢查項目及結果，從而影響病理醫師做出正確的診斷。

2.2 病理切片除用于病理診斷外，還用于外科會診、科研等；因此制片完成后，技術人員要檢查制片質量，HE石蠟切片應>90%；通過檢查發現載玻片上的號碼均采用手工書寫，字跡模糊不清，且在操作中辨認不清，同時還存在玻片污染、破損，膠多粘連等問題；部分質量缺陷有切片厚、組織不完整，有刀痕裂隙或氣泡，且透明度差，細胞核染色暗淡且色彩不正。

2.3 病理報告單出現的問題主要有鏡下描述過于簡單，重點不突出，診斷依據無或不充分，疾病診斷主次不分，圖片不清晰，簽名潦草；對專科疾病缺乏認識或認真程度不夠等，醫用術語不規范，文字組織能力差，不能將臨床表現與鏡下表現相結合，沒有將醫療工作的科學性、準確性和重要性體現出來。門診報告單由患方保存，醫院平時很難監管和質控，一旦發生問題非常被動，帶來不可挽救的損失[2]。

3 整改措施

3.1 病理申請單的各項內容在病理診斷中都有一定價值，臨床醫生應認真填寫病理申請單的各項內容，同時規范書寫。

3.2 病理技術是病理診斷不可分割的一部分，制片質量的好壞很大程度上影響病理醫生做出正確的診斷。HE的染色是最基本也是最重要的病理學染色技術，一張高質量的HE切片是病理醫生做出診斷的關鍵，HE染色過程中應做到正確的認識，有效避免才能保證切片的質量[3]。因此，提高制片質量是每個病理技術員的責任，為減少差錯，避免糾紛，要求病理技術人員從接收標本開始到制作完整的切片，每一步都要認真核對。

3.3 病理診斷的質量控制，理論上要求病理診斷是100%準確無誤，能夠客觀反映疾病，由于病理工作的特點，病理診斷失誤不可避免，100%準確只是人們主觀上的愿望，所以要求病理科醫師必須結合臨床資料，綜合分析各種病理所見，形成客觀的病理診斷，病理醫師取材時仔細觀察、取材標本應做到準確、全面、量足夠，小標本的塊數，寫在取材記錄單上并寫在包埋盒上，病理診斷要仔細，顯微鏡觀察時要謹慎，正確判斷免疫組化的染色結果，識別假陰性和陽性，遇到質量差的切片，不勉強診斷，請技師重新制片合格后再進行診斷，對送檢標本過小，病變不夠明確的病例，不應勉強診斷，鏡下可給予客觀描述，建議結合臨床、繼續隨訪觀察，病理診斷的發出，應該是在保證診斷正確性和完整性的前提下越快越好。

3.4 病理資料是患者醫療檔案的一部分，所有資料的形成、歸檔與病理科工作密切相關，是司法、保險部門進行醫療糾紛、醫療事故鑒定的重要參考依據。所有資料應有專人管理，建立健全的管理制度，不得丟失，杜絕管理不當引發的糾紛。患者會診借病理切片，需辦理借切片手續，存檔蠟塊不外借，必要時提供白片。有價值的病理資料積累程度標志著診斷水平的高低，隨著各種新技術新標準不斷出現和廣泛應用，病理信息系統標準化程度進一步發展，病理資料的科學管理顯得越來越重要[4]。

綜上所述，質量控制依賴于有效健全的管理制度，病理科應針對技術工作中存在的問題，必須建立送檢組織簽收制度，醫生與技術人員查驗制度，組織標本管理制度，規范病理技術管理，以提高工作人員專業素質與制片質量，使病理資料管理更加完善、系統規范，為醫院的建設發展起著重要作用。

參考文獻

[1] 王玉梅，關戈歷，徐建華.病理科質量控制和資料管理中問題及整改措施.中國實用醫藥，2012.1，7（2）：269-270.

篇（2）

1、病人指甲臟、胡須長。

2、輸液卡巡視填寫不規范，巡視不及時，輸液實際滴數與輸液卡填寫的 不符。

3、實際吸氧流量與醫囑不符。

4、床頭卡填寫錯誤。

5、床單元不潔。

缺陷分析：

1、護士工作責任心不強。

2、基礎護理工作落實不到位。

3、未嚴格按操作流程工作。

4、護士長督查力度不夠，檢查不仔細。

整改措施：

1、加強護士責任心，工作認真、仔細。

2、加強基礎護理。

3、加強安全意識，嚴格按護理規范執行。

二、整體護理

存在問題：

1、病人不知用藥知識。

2、病人不知責任護士、護士長。

3、患者健康教育不到位。

缺陷分析：

1、護士工作責任心不強。

2、健康教育制度落實不到位。

3、護士長督查力度不夠。

整改措施：

1、加強護士責任心的教育。

2、認真落實健康教育制度。

3、護士長加大督查力度。

三、消毒隔離

存在問題：

1、吉爾碘無打開時間、過期。

2、醫療廢物處理不規范。

3、配置的液體無加藥時間，加藥時間大于 2 小時。

缺陷分析：

1、護士工作不認真，未按操作流程工作。

2、護士院感意識不強。

3、護士長督查力度不夠。

整改措施：

1、加強護士責任心的教育，嚴格按操作規范工作。

2、加強安全意識，認真學習院感知識，并落實。

3、護士長加大督查力度。

四、病區管理

存在問題：

1、床上床下物品多、功能帶上有雜物，床頭柜上物品多。

2、陪護多、坐、睡床上。

3、高危藥品登記本記錄不及時。

4、病房使用電飯鍋。

5、使用非醫院配制的被褥。

缺陷分析：

1、護士責任心不強，制度落實不到位。

2、護士忙于護理工作，忽視病房管理。

3、護士長督查力度不夠。

整改措施：

1、護士長加大督查力度。

2、加強病房管理，讓病人參與病房管理。

3、加強護士責任心的教育。

4、高危藥品按規范管理。

五、管道護理

存在問題：

1、淺靜脈留置針管腔內有血液沉積。

2、留置導尿管上有分泌物。

3、留置導尿管過期。

缺陷分析：

1、護士責任心不強。

2、護士長督查力度不夠。

整改措施：

1、加強護士的工作責任心。

2、護士長加大檢查力度。

六、護理文件書寫

存在問題：

1、體溫單未記錄過敏藥物。

2、臨時用藥護理單未記錄及反饋，無追蹤記錄。

缺陷分析：

1、護士責任心不強。

2、護士書寫不認真，檢查不仔細。

3、護士長督查不到位。

整改措施：

1、護士長每天檢查，發現問題及時整改。

2、加強護士責任心教育。

3、要求護士認真學習病歷書寫標準，按規范書寫，寫后及時檢查。

七、危重病人

存在問題：

1、基礎護理落實不到位。

2、當班護士對患者病情掌握不全。

3、健康教育落實不到位。

缺陷分析：

1、護士的工作責任心不強。

2、護士長的督查力度不夠。

整改措施：

1、加強護士的責任心。

2、加強危重病人的護理。

3、護士長加大檢查力度。

八、急救車

存在問題：急救物品不能正常使用

缺陷分析：

1、護士工作責任心不強。

2、護士長檢查不到位。

整改措施：

篇（3）

一、存在問題：衛生室環境太差，健康脫貧宣傳氛圍不夠濃厚；整改措施：領導高度重視 加強監督力度

1、成立健康脫貧督查小組 

組長：** 

成員：**

2、督查小組每村進行督查整改，對照檢查要求逐一核對村室基本設備，整體環境要求室內外墻壁粉刷，標語上墻，突出健康脫貧工作內容。

二、存在問題：健康脫貧資料整理歸檔混亂；整改措施：要求村室及時下載打印縣衛計委健康脫貧類文件，歸類存放，本村貧困人員花名冊定期更新打印，文件擺放整齊，健康臺帳按月更新。

三、衛生院存在問題：貧困戶掛床情況時有發生，簽約服務填寫不規范，健康脫貧資料整理不夠整齊。整改措施：要求醫生杜絕掛床現象的發生，病歷及時歸檔，病人出院后系統及時辦理出院手續。規范填寫家庭醫生簽約手冊。健康脫貧規范整理，擺放整齊。

篇（4）

二、醫院存在亂用藥，亂檢查等問題。

整改措施：

一是抓源頭，嚴格落實藥品和大型醫療器械兩個100%的集中招標采購制度。

二是推行藥品使用合理性專家組集中評價制度，市衛生局組織人員采取定期與不定期的方式到各醫院抽取門診處方、住院病歷，組織專家組集中進行用藥合理性評價，對使用不合理用藥的醫生，按照管理規定給予處罰。

三是探索建立長效機制，嚴格控制醫療費用的增長。一是堅持把藥品管理作為行風建設的重點環節；二是加大懲處力度，提高自律意識；三是降低醫用器材和衛生耗材的采購價格；四是堅決懲處違規收費現象；五是推行醫療機構輔助檢查項目互認制度；六是繼續推行單病種限價管理；七是開展廉價醫療服務“綠色通道”；八是加大合理用藥管控力度。

三、患者反映中心醫院轉科難問題，一些科室對不應該在本科室治療的病人偏偏留在本科室，浪費金錢不說，還耽誤了病人的治療時間。

整改措施：

從源頭抓起，采取首診負責制，根據患者病情分診到相關科室，在治療過程中確需會診或轉診者，由醫務科負責組織協調，盡可能滿足患者需求。

四、市中心醫院為應對甲流感設立了發熱門診是好事，但發熱病人到門診看病，醫生都讓做抽血檢查，應不應該。

整改措施：

市中心醫院為我市甲型h1n1流感患者的定點救治醫院，并且承擔著全市重癥“甲流”患者的救治任務，為此市中心醫院專門投資100余萬元建立了一層專用負壓病房。發熱病人有細菌和病毒感染之分，發熱病人在就診時常規檢查血常規，是衛生部《關于“甲流”患者的標準就診流程》所要求的，其目的是對發熱患者進行初步的鑒別診斷，以防造成部分患者漏診和誤診，歸根結底是為病人負責。以后我們會在這方面加強宣傳解釋，并做好醫患溝通工作。

五、兒科就診秩序亂，患兒哭鬧，聲音吵雜，不利于醫生診療及與患兒家屬溝通。

整改措施：

一是加強導診，及時疏導和分流病人。

二是合理設置病人候診區域，實行“一室一醫一患”。

三是盡快完善實施叫號制度，徹底改變就診秩序混亂現象。

六、患者低燒到我院呼吸內科看病，疑為“病腦”要病人做腰穿等檢查，后到中醫科，接診醫生為朱新勇醫生服務態度很好，利用中醫望、聞、問、切為病人仔細診療疾病，效果不錯。因此提出醫務工作者如何體現以人為本，增加病人的信任度？

整改措施：

一是加大對醫務人員的培訓力度，提高醫務人員的醫療水平。要求各醫院要加大對醫務人員的培訓力度，市衛生局每年組織一部分人員參加各種學習，努力提高全市醫務人員的醫療水平。

二是加強醫德醫風教育，在醫院倡導和開展“三精”服務：即精品、精細、精心，增強醫務工作者的責任心。

七、反映一嬰兒出生后因出現呼吸困難由下級醫院轉到市中心醫院新生兒科搶救治療，病情穩定后家屬提出出院，但新生兒科醫生告訴患兒家屬要住院15天才能出院，但是患者還是提早出院，并且情況正常。

整改措施：

一是加強和家長的溝通，講解到位，讓家長理解。

二是加強與下級醫院的雙向轉診工作，使患兒病情穩定后，爭得家屬同意轉下級醫院康復，以保證患兒治愈，也減輕患兒家庭一定經濟負擔。

八、醫院藥價高于零售藥店，藥價虛高等問題。

整改措施：一是抓源頭，嚴格落實藥品和大型醫療器械兩個100%的集中招標采購制度。

二是推行藥品使用合理性專家組集中評價制度，市衛生局組織人員采取定期與不定期的方式到各醫院抽取門診處方、住院病歷，組織專家組集中進行用藥合理性評價，對使用不合理用藥的醫生，按照管理規定給予處罰。

三是探索建立長效機制，嚴格控制醫療費用的增長。一是堅持把藥品管理作為行風建設的重點環節；二是加大懲處力度，提高自律意識；三是降低醫用器材和衛生耗材的采購價格；四是堅決懲處違規收費現象；五是推行醫療機構輔助檢查項目互認制度；六是繼續推行單病種限價管理；七是開展廉價醫療服務“綠色通道”；八是加大合理用藥管控力度。

九、做為醫院如何做到首診負責制？

整改措施：

“首診負責制”是醫院工作的核心制度，要求每個醫生都掌握，并按制度去落實。如有爭議，有醫務科協調決定，首診科室不得拒收病人和相互推諉。凡因拒收病人、擅離崗位、不負責任、不及時搶救、延誤治療而造成事故或醫療糾紛者，追究當事人責任，給予嚴肅處理。

十、醫院住院病人“一日清單”執行的較好，但門診病人取藥、檢查沒有明細清單，如何做好門診收費透明度？

整改措施：

一是加大對一日清單的檢查力度。

二是與軟件公司，對醫院院運行的門診收費程序進行改進升級，力爭在年底完成這項工作。

十一、曾參與過2007年行風面對面評議的代表提出一患者來我院泌尿科實施霧化電切前列腺手術治療時，醫生為病人用進口貴重電切刀沒有告知，經協商醫院需退還病人1000元，但至今仍未退還到位。

整改措施：

一是對廣大醫務工作者加強教育，提高對告知的認識，在以后的工作中，認真履行告知簽字義務，與患者做好溝通，避免此類事情的再次發生。

二是責成市中心醫院立即退還患者現金一千元，并道歉。

三是印制特殊材料使用告知協議書，使用前醫患雙方協議簽字，同意后方可為患者使用。

十二、電梯間人多時空氣不好，醫院內外環境衛生需改善。

整改措施：

一是對醫院的衛生問題，以后衛生局將每季度對全市各醫院衛生情況進行檢查，并將檢查結果在天中晚報和××日報上進行曝光，對衛生不好的單位予以通報批評，并限期改正。

十三、中心醫院大廳門前停車秩序待規范，停車難問題急需解決。

整改措施：

一是加強與交警支隊的聯系，盡快解決門前交通秩序和車輛停車位的安全管理。

二是加強與城管、轄區綜治辦的聯系，解決摩托車、電動車、自行車的存放，秩序規范，合理使用門前現有場地。

三是協調上述部門及園林部門，力爭合理使用沿溪路住院部門前東區的地帶，解決摩托車、電動車、自行車的存放地，擴大汽車停車位。

四是加強院內停車場地管理，對職工、家屬的機動車輛指定專門區域停放。禁止在門診、住院部、東病區與就診車倆混放，占用停車資源。

十四、關于評議現場播放的反映市中醫院視頻短片所提的問題。

整改措施：

市中醫院已于09年4月份與患者家屬達成協議，現已解決。

十五、關于評議代表所提張玉珍醫患糾紛的問題

整改措施：

市中醫院正積極與患者家屬協商，盡快達成一致意見，如意見不一致，雙方再走司法程序。

十六、關于衛生許可證到底該誰辦的問題

2009年以前，根據《食品衛生法》要求，所有食品生產經營單位統一由衛生行政部門發放衛生許可證。2009年6月1日，《食品安全法》正式實施，新法要求食品安全實行分段監管，食品生產加工環節由質監部門發放食品生產許可證，流通環節由工商部門發放食品流通許可證，餐飲消費環節由食品藥品監督管理局發放許可證，原來的食品衛生許可證不再發放。在新法開始實施后，由于國家工商總局沒有及時下發實施細則，造成遲遲未能辦理食品流通許可證，流通環節的商戶也無法辦理營業執照，我市直到10月底才開始辦理食品流通許可證。餐飲業交給食品藥品監督管理局監管后，衛生部門再發放許可證違反新法規定，但由于機構改革沒有到位，藥監部門沒有相應的執法隊伍承擔起監管任務，2009年6月1日《食品安全法》實施之日起許可證發放間斷約一個月后，經市衛生局報請市政府批準，在機構改革未完成前，由市政府授權餐飲業仍暫由衛生部門代監管，現餐飲業衛生許可證仍由衛生部門發放。

十七、許可證辦證難，辦證過程中有利用職權吃拿卡要等違紀問題

餐飲業衛生許可證的辦理首先要持從業人員健康證明和相關的申請材料到行政服務大廳申請，對符合申請條件的，衛生部門要派監督員進行現場驗收。由于國家法律法規對于餐飲業衛生許可證的辦理有嚴格的程序規范和硬件要求，許可門檻較高，尤其按上級規定實施量化分級管理以來，關鍵項缺一項都不能許可。而我市屬于經濟欠發達地區，硬件設施普遍較差，部分餐飲單位需要整改后再次驗收，加之一些技術服務性要求，比如健康體檢及健康證明的辦理需要幾天時間，造成有些商戶感覺辦證時間較長和辦證難。一直以來，我們嚴格執行20個工作日辦結規定，無論能否許可，20個工作日必須給商戶明確答復，如果條件符合，盡量提前辦理，比如我們針對不同情況，采取集中辦理、一站式服務等措施，盡量為群眾提供方便。

對于辦證過程中吃拿卡要的問題，今后我們仍將一如既往的嚴格執行衛生監督員“十不準”和“八條禁令”，凡是舉報查證屬實的，對這些個性問題將嚴肅處理，堅決調離監督崗位，決不姑息遷就，涉嫌違法違紀的將移交有關司法紀檢部門。

十八、醫療市場監管問題

我所自2004年起開展醫療市場監管工作以來，圍繞“一準入、二規范、三查處、四取締”的工作原則，把醫療市場集中整頓和日常監管有機結合起來，重拳打擊非法行醫，使醫療市場由當初的混亂局面得到了有效遏制，非法行醫現象明顯減少。2008年初，為了進一步加大監督力度，市衛生監督所由原來一個醫管科增加到兩個科，從人力財力上進一步向醫療市場監管傾斜，加大了投入。但由于城中村、城鄉結合部的特殊性，目前確實存在非法行醫打而不死現象，有些非法行醫者不掛招牌，屋里擺的是空藥盒，靠低價吸引消費者，取締一次又開業一次，可以說是全國通病。針對這種現象，下一步我們將根據最高人民法院關于審理非法行醫刑事案件具體應用法律若干問題的解釋，將連續取締兩次仍繼續開展非法行醫活動的人員移交司法部門處理。

十九、醫院體檢能否辦理健康證問題

衛生部《預防性健康檢查管理辦法》及河南省衛生廳有關規范性文件明確要求，開展預防性健康檢查的衛生機構必須經過同級衛生行政部門的資格認定和批準，而我市目前經過認定的技術服務部門只有市疾病預防控制中心一家。

二十、關于群眾反映工作人員在接種疫苗的過程中服務態度欠佳問題。

整改措施：

一是堅持每周一門診例會，對接種門診工作人員嚴格要求，堅持公平、公開和公正原則，不徇私情，不吃宴請，要求其在日常工作中衣冠整潔、佩戴胸卡、文明用語、熱情服務，杜絕“四難”現象發生。我們要求所有工作人員嚴格按照有關規范的要求進行操作，向受種者或其監護人耐心詳細講解有關注意事項并經其知情同意后再進行疫苗接種，接種后留觀30分鐘后再讓其離開。對于需要預約的疫苗，我們的工作人員會告知其到規定的時間再來接種疫苗。

二是加強自身業務知識的學習，不斷提高自身業務水平，為廣大受種者提供更加熱情、更加周到的服務。

二十一、關于群眾反映的有關“向受種者推薦自費疫苗”的問題。

一是嚴格落實各項規章制度。對一類疫苗（免費）、二類疫苗進行公示，將服務承諾、國家免疫規劃程序、免費疫苗名稱等全部張貼在門診室墻壁上，積極接受廣大人民群眾的監督。

二是加強教育，不斷的向疫苗接種工作人員強調有關規范和要求，使其更加熟悉有關規定并遵照執行。

三是繼續加大宣傳力度（通過報紙、電臺等媒體宣傳國家有關預防接種的法律法規），定期向工作人員進行相關方面的培訓和教育，力爭使每一位工作人員都嚴格按照有關規定進行規范操作，堅決杜絕類似現象的再次發生。

二十二、關于新農合運行過程中如何解決鄉鎮人員的繼續教育問題。

整改措施：

國家新型農村合作醫療實行后，對保障農民的身體健康起到了很大的作用，這幾年經過國家的大力投入，各鄉鎮衛生院的硬件設施基本上得到了明顯的好轉。但軟件差，醫務人員少的問題仍普遍存在，80%的醫院醫護人員不夠。

一是加大對醫務人員的培訓力度，現在計劃在3年內對全市鄉鎮醫務人員培訓一啟遍。

二是認真落實農村衛生人才隊伍建設“51111”工程，根據市委的安排，首批農村衛生人才工程的招聘工作已圓滿完成，88名在專以上畢業生已到基層衛生院工作，相信在市委、市政府的大力支持下，3年內農村缺醫的現象會得到一定的解決。

三是加大城市醫師支援農村工程的力度。

二十三，關于農民參合率下降的問題。

這主要是農民對新農合知識了解不夠造成的，下步工作中，我們將以簡報的方式通報各單位的農民參合進程和新農合用藥問題，以此促進我市參合率的上升。

二十四、關于代表對私立醫院的滿意度調查中發現的審批和醫療廣告等問題。

整改措施：

一是嚴格私立醫院的審批程序，把嚴關口，嚴格按標準審批。

二是嚴格按照政府的規劃審批醫院。

三是聯合工商行政部門嚴厲打擊各類醫療廣告。

二十五、關于衛生人才流失的問題

整改措施：

衛生人才的管理是有嚴格的規定的，國家規定副高以上的人員更換執業地點，必須經市委人才辦批準方可辦理。近幾年我市在衛生人才建設方面從提高他們的待遇入手，基本上沒有流失衛生人才，相反是其他地方的衛生人才積極到我市要求工作的人員越來越多。

二十六、關于衛生局工作秩序問題

整改措施：

加強管理，確保局機關的正常工作秩序，因工作需要外出時應在門前掛牌，并注明聯系方式。

二十七、關于120車輛漫天要價的問題

整改措施:

救護車接病號按國家規定的收費標準是50元，但是，現在個別醫院為了多收病號就把這個費用給減免了。

二十八、關于電視報道一名考官收錢的問題

整改措施：

一是積極與各部門溝通，加強每年執業醫師的監督。

篇（5）

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0168-03

醫療質量與安全是醫院管理永恒的主題，在當前社會發生深刻變革、醫患矛盾較為突出的特殊時期尤為如此[1]，如何做好醫療質量管理，提供優質的醫療服務，保證醫療質量與安全，成為醫院管理者一直以來研究的重點和難點[2]。近年來，隨著國家醫療保障全覆蓋政策的深入推進，婦幼保健院自身醫療業務量不斷增大，快速發展的業務必須要有不斷提升的醫療質量作保障。然而，基層婦幼保健機構醫療質量管理相對薄弱，如何保證醫療服務質量，努力縮短與綜合醫院醫療質量管理之間的差距，切實為廣大患者服好務，增強基層婦幼保健院的生存與發展能力，我院結合工作實際，建立四個機制，強化醫療質量管理，取得一定的成效。

1建立約束機制，強安全意識

1.1制定質量標準

每年初制定《醫療、護理工作質量考核方案》，確立質量與安全工作的重點目標，量化評分標準，引導醫務人員不斷增強質量意識、責任意識和安全意識。

1.2編印管理手冊

編印《醫患溝通實施指南》《醫務人員行為規范》《全員崗位責任制》《科主任工作手冊》《護士長工作手冊》《職能科室科長手冊》《質控員工作手冊》等，將醫療活動的每一個環節進行標準化管理，制定相應的流程和操作規定，從而規范醫療行為[3]。

1.3建立質控體系

醫療質量控制體系的建立是保障醫療質量與安全的重要方式[4-5]，我院建立醫務、護理、質控、院感、病案五大質量監控體系，實行院部、科室負責人、科內質控員三級質量控制，設置住院總醫師、實習護士長、班組長崗位，協助科室負責人參與質量管理。

1.4落實每日無差錯簽名制

每天科室交班會后，由科主任、護士長帶頭，全科職工在無差錯警示本上簽名，不斷提升安全意識。確定每月第四周為“安全警示教育周”，科室及每名職工小結當月醫療安全質量工作情況，查找日常工作中的問題，科室負責人隨時完善整改措施，健全醫務人員自控和互控機制，教育引導職工始終保持如履薄冰的職業安全操守。

1.5堅持醫療安全例會制度

醫院每季度一次安全例會，醫務科、護理部通報季度全院醫療安全情況，各科室負責人匯報季度科室醫療安全工作情況，查找日常工作中的環節安全隱患，針對問題，匯報整改措施，相互借鑒管理經驗，不斷提升管理質量。

2 建立考核機制，強環節落實

2.1 強化檢查力度

①強化醫療質量檢查：醫務科每天下科室，針對臨床醫技科室重點督查，對特殊限用藥品進行清查，統一規范使用程序，制定各級醫生使用權限。定期對醫務人員急救水平進行普查，要求臨床科室對所有新患者、疑難、危重患者一律要求床頭交班，醫療、護理二線值班隨叫隨到；各手術科室嚴格執行手術分級制度；輔助檢查科室所有陽性結果及時通知責任醫生；二線醫師每日巡查病房2次，一線醫師每日查房至少3次，危重患者隨時查看。②強化護理質量檢查：護理部每天下科室重點查看護理人員操作規范，“三查七對”執行情況，急救藥品、器材和高危藥品管理，危重患者護理措施是否落實，護士站、治療室、值班室、庫房管理是否規范等，及時發現、解決問題。要求二級質控組做到“走動式管理”，每周對基礎特1級專科護理、科室管理、整體護理與優質服務、醫院感染控制、護理病歷書寫等開展專項檢查，每周進行案例剖析、安全講評。要求一級質控組成員熟悉質量控制內容的細則，掌握檢查方法及質量控制標準，明確職責[6]，對照考核標準及《患者安全目標》自查科內護理質量標準落實情況，強化基礎護理和專科護理，與科內護理績效考核掛鉤。通過三級質控體系，形成了時時監控，層層把關，及時落實的良性循環機制[7]。③強化院感質量檢查：重點做好傳染病防控，針對手足口、麻疹等傳染病多況，督導應急預案演練、預檢分診、發熱門診和留觀室的啟用、就診流程、消毒隔離制度落實情況，確保醫院傳染病防控工作井然有序。院感辦每日到科室指導各項消毒隔離措施，檢查醫療廢物分類處置情況，普查歸檔病歷，動態分析醫院感染發病率，開展生物監測，監督醫務人員洗手依從性，督促病區開窗通風，采取綜合管理措施，降低院感率。

2.2 強化環節監控

篇（6）

2、防止醫療糾紛，確保醫療安全。（1）嚴格依法執業，規范執業行為。（2）認真履行行業準入制度，把好異地執業準入關。（3）嚴格執行醫療糾紛、醫療事故處理預案，實行醫療缺陷責任追究制。（4）認真組織學習并全面貫徹落實醫療衛生法律法規、醫療制度及醫療操作規程，嚴格按醫療操作規程開展醫療活動。（5）加強對糾紛多發科室的巡查，加強對問題醫生的重點督導。

3、加強學科建設，創建學科品牌優勢，增強核心競爭力，力求快速實現我院實力增長由資源依賴型向能力依賴型轉變。繼續把婦產科作為我院重點學科發展，加快人才引進步伐及人才培養力度，培養合理人才梯隊，為申報市級重點專科做好準備；其次，做好乳腺外科建設工作，將其作為我院的特色重點專科培養；增設疼痛門診，拓展骨科業務范圍；鞏固發展血液凈化中心工作，將血液凈化中心做大做強。

4、加強門診建設，規范專科、專家門診，改善專家門診診室條件，力爭將內科專家門診、糖尿病專科門診規范到位。

5、以加強住院醫師管理為著眼點，抓好“三基三嚴”工作，強化內涵建設，挖潛增效，內強素質，外樹形象，強化醫師業務培訓與技術考核，探索建立崗位考評機制和激勵機制，提高全院醫師技術水平及工作積極性。（1）不定期對住院醫師基本理論知識、基本技能操作進行抽考，成績記入年終考評。（2）每年進行兩次三基知識閉卷考試。對考試成績優異者，給予獎勵。（3）對新入院醫技人員進行崗前培訓，尤其是法律、法規及醫療文書書寫規范的培訓。（4）對參加執業醫師考試的大學生重點強化培訓。

6、加強對醫療環節的全程監控。每月對全院醫療文書（申請單、報告單、處方、門診病歷、住院病歷）抽查2-3次，并對醫療過程進行不定期抽查，對檢查中存在的和潛在的問題及時反饋，提出處理意見和整改措施，并進行追蹤檢查。每季度或半年召開一次醫療質控專題會，對醫療不合格項進行處置并在醫院局域網上公布。

7、負責突發公共衛生事件的指揮和協調.。并在6月底進行一次突發公共衛生事件應急演練。

8、抓好傳染病疫情上報、登記和管理工作，并對傳染病知識進行一次考試。

篇（7）

一、再次全院強調必須依法依規執業，開展《病歷書寫基本規范》培訓，提高醫務人員依法依規執業、保障醫療質量和醫療安全的意識，提高病歷書寫質量。

二、全院通報，要求全院提高認識、引以為戒。

篇（8）

（一）成立組織，下發方案。6月17日，縣衛生局、縣政府糾風辦下發了《關于在全縣范圍內開展對衛生行業民主評議活動的實施意見》、《關于建立縣

衛生行業民主評議行風工作領導機構的通知》。領導小組由縣衛生局局長和縣監察局分管領導任組長，縣衛生局和縣紀委、縣監察局有關領導和科室負責人為領導小組成員，具體負責全系統行風評議工作。各縣級醫療衛生單位也分別成立了以院長（主任）為組長的評議領導小組。局里的《實施意見》中明確了評議范圍為縣級醫療衛生單位，并根據上級布置明確了評議內容、評議方法和步驟，整個評議從6月中旬開始到11月底結束。

（二）開展動員，明確要求。6月20日，縣紀委、監察局、糾風辦負責人，縣衛生局領導班子成員、縣級醫療衛生單位主要負責人參加了省政府糾風辦、省衛生廳召開的全省衛生行業民主評議行風活動電視電話會議。6月25日，縣衛生局召開了縣級醫療衛生單位、各鄉鎮衛生院負責人會議，對民主評議行風工作進行了專門的布置和動員。會議深刻分析了我縣衛生行業行風建設存在的突出問題，對全系統行風評議工作提出了四點要求：一是評議方案規定的步驟程序要到位。把宣傳發動、檢查整改、組織評議及總結三個步驟按時間要求分階段開展，認真落實到位。二是要查糾突出問題。在評議過程中要主動查糾自身存在的突出問題，同時要向患者、向行風監督員征求意見建議，然后疏理各自存在的突出問題，認真落實整改措施。三是要落實惠民措施。根據當前群眾反映最為強烈的看病難、看病貴問題落實相關措施。四是注重資料積累。資料積累既是對工作的檢驗，也有利于各自理清工作思路，明確下一步工作重點。

各醫療衛生單位也都按局里布置召開了由全體員工參加的動員大會。

（三）開展督促檢查，推進工作平衡

7月18日，縣衛生局下發了《關于召開衛生行業民主評議階段性工作匯報會的預備通知》（安衛辦〔〕13號），要求各縣級醫療衛生單位抓緊做好宣傳發動、檢查整改階段的各項工作，在規定時間內完成規定任務，并寫出階段性工作小結，準備交流匯報。匯報內容包括：宣傳發動情況，公開評議內容及投訴渠道情況，征求意見情況，目前已征集的意見、建議等。各單位接到通知后，都緊急行動起來，查漏補缺，使各項規定任務更加扎實地予以推進。在此基礎上，7月28日上午縣衛生局召開了衛生行業民主評議階段性工作匯報會，聽取了各單位前一階段工作情況的匯報，并就下一階段工作進行了布置安排：要求各單位寫出《民主評議意見匯總及整改措施》，在9月中旬開好評議大會。我們還及時下發了《全省衛生行業民主評議行風檢查表》，要求各單位進行對照檢查和填報，到7月26日各單位均已填報完畢。8月28日接受了省糾風辦和省衛生廳組織的醫院行風明查暗訪。9月26日接受了市糾風辦和市衛生局組織的醫院行風明查暗訪。

（四）積極征求意見，明確整改目標

各評議對象都及時公布評議內容，投訴電話，并采取多種形式開展征求意見。整個行風評議過程中，各單位聘請行風監督員56名，累計組織明查暗訪25次，召開各類座談會47次，舉行各種公開評議活動55次。梳理評議意見84條，其中反映體制機制問題12條，反映服務流程問題36條，反映看病難看病貴36條。縣人民醫院各科室在原來每月召開一次工作座談會征求病友及家屬意見的基礎上，醫院確定7月份座談會的主題為以民主評議行風活動七項內容作為座談的重點，征求病人的意見，目前全院14個病區均已召開座談會，并將座談會內容詳細記錄在統一的座談會登記本上，各科整理后上報院辦，院辦收集后梳理匯總。7月24日下午，縣人民醫院邀請了本院13位社會監督員來院，傾聽他們對行風建設的意見，各位監督員暢所欲言，將他們聽到的、見到的、感受到的行風問題反映給了醫院。該院還向病人發放問卷調查150余份,征求他們對服務的評價和意見。縣中醫醫院深入病區和門診，發放病人滿意度調查表各50份，主動聽取患者的意見，找出醫療服務中還存在的一些簿弱環節，認真剖析原因。在進行認真梳理和匯總后，及時將存在的問題及患者提出的意見、建議以書面形式反饋到相關部門和科室，有針對性地提出整改措施和解決辦法。根據患者提出較多的有關食堂飯菜問題、夏季蚊蟲多、看病不方便等問題，該院認真制定了各項措施加以改進和完善。如投入10多萬元對食堂進行了規范化改造，院總務科在對周圍環境進行清理的同時定時進行滅蚊噴殺，實施了門診醫生工作站系統管理等。梅溪分院根據自身的實際情況，分別召開了各病區住院病人（家屬）座談會、單位職工民主生活會等座談會，深入了解病員和職工對醫院行風建設的意見建議。每月向服務對象、門診病人、住院病人及出院病人等各類人員發放問卷調查，廣泛聽取他們的意見和建議。還主動走出去，深入到工廠、企業等單位聽取他們對本單位行風建設的意見和建議。安吉三院通過電話回訪、當面詢問、會議討論等方式，征詢意見212次，征得意見11條，其中服務態度4條，便民措施3條，均已處理整改。縣婦保院發放了200份社區問卷調查表，80份臨床對后勤滿意度情況調查表。縣衛生監督所組織服務對象填寫《安吉縣衛生監督所民主評議行風工作問卷調查表》,采取不定期組織暗訪組對各科室的行風情況進行跟蹤檢查暗訪,對發現的問題做好記錄。所班子成員還于7月21至22日深入基層，走訪了3家餐飲單位與2家職業危害企業，征求意見。

各單位在前階段征求意見的基礎上梳理出社會各界對本單位的意見建議，有針對性地提出整改措施并認真落實。8月20日前各單位都寫出了《民主評議意見匯總及整改措施初稿》上報局里。同時，各單位還將《民主評議意見匯總及整改措施初稿》下發到各科室征求意見，并請各科室寫出《科室存在的問題及整改措施》，開好科室全體會議進行整改動員。

（五）召開評議大會，落實整改措施

在自查自糾的基礎上，各單位邀請行風監督員對本單位形成書面評議材料，9月18日至28日，各單位都召開了行風評議大會，在行風評議大會上各單位主要領導向員工公布了《民主評議意見匯總及整改措施》；請行風監督員進行面對面的評議，并形成了書面評議材料；還請縣政府糾風辦領導和局領導作了重要講話。根據評議大會評議意見，各單位進一步完善了《民主評議意見匯總及整改措施》，均已上報局里。根據民主評議中提出來的整改措施，各單位認真抓好落實，于9月中旬和10月上旬分別上報《整改措施落實情況報告》給局里，以檢驗成效。同時各單位布置各科室寫出整改情況報告。

二、查找梳理出的主要問題

在各單位民主評議中查找問題的同時，局班子成員深入醫院座談，征求醫務人員和患者意見，并請行風監督員進行明查暗訪。現將對縣級醫療單位的意見梳理匯總如下：

（一）醫院思想政治工作有待加強。少數醫務人員思想混亂，正氣不足，道德素質有待提高。要增強責任心，更加愛崗敬業，把患者的利益放在首位。要注重年輕醫護人員思想素質的提高。淡泊名利，勤奮敬業，構建和諧的醫患關系。

（二）防范醫療糾紛、醫療事故的意識要切實強化。對局里一再通報的糾紛教訓、案例沒有深入探討，教訓記取不夠，有些差錯一犯再犯。

（三）完善科室設置更加方便群眾就醫。建議醫院設立精神科，免去精神病患者到湖州或杭州看病。康復科開設項目少，病人等候時間長。

（四）合理檢查、合理用藥，避免大處方、避免檢查過多。切實把患者的利益放在首位。

（五）加強名醫名科建設，提高醫院整體技術水平。

（六）各醫院都要不斷提高急診搶救水平。

（七）梅溪分院傳染科的隔離措施不夠到位，對病人與家屬的宣教要加強。

（八）窗口科室服務態度有待改進。存在著言語生硬，不夠熱情，對病人提出的問題解釋不夠耐心，有時工作不專心，小差錯時有發生。

（九）加強病房探視人員的管理，為患者創造良好的就醫環境。特別是icu，要給病人營造安靜的環境。

（十）病區健康教育形式單一，內容不豐富。

（十一）住院病人第一天費用太高，清單中化驗項目過細，病人易誤解，認為亂檢查、亂收費。

（十二）患者欠款后，工作人員催款態度令人反感。

（十三）醫患溝通不夠，溝通技巧欠缺。部分病人認為治療方案告知不清。

（十四）優化服務流程，減少排隊次數，方便群眾就診。b超檢查等候時間長，且秩序亂。

（十五）醫保審批手續麻煩，地方難找。

（十六）化驗報告單集中在一個時間提取，人多且亂，容易搞錯。

（十七）實施電子病歷，減輕醫護工作量，將時間還給病人。

（十八）醫療文書書寫潦草。病人反映處方字跡潦草，出院小結看不清、看不懂，建議電腦打印。

（十九）、輸液室經常排長隊，病人意見較大。

（二十）加快人民醫院病房科教大樓建設，改善住院環境。老住院樓沒有獨立衛生間，病人不方便，走廊上有臭味，沒有洗澡設施和晾衣處。安吉三院規模小，發展空間狹，門診樓陳舊落后，病房嚴重不足，院內停車場太小。

（二十一）空調關閉太早，后半夜悶熱。

（二十二）食堂飯菜貴，沒有訂營養餐服務。

（二十三）、病房電梯口前沒有座椅，電梯繁忙，等候時間長。

（二十四）檢驗窗口設置太少太小，不夠人性化，不方便且影響醫患交流

（二十五）開拓創新意識不強。安于現狀，對新技術的開展和應用不夠，沒有真正地站在病人的角度思考問題。

（二十六）環境衛生工作需要加強，特別是輸液廳、院內公共廁所、病區等場所還存在著臟亂差臭的問題。

（二十七）120急救管理流程問題、資源整合問題應認真研究。

（二十八）科室間的團結協作精神不夠。缺少對疑難雜癥的多學科專家會診，少數醫生自以為是，不注重學習和請教。

（二十九）后勤服務能力水平有待提高。為臨床一線服務的思想還需進一步強化，特別是水、電、醫療設備的服務效率不高。

三、初步成效

近年來，我縣衛生系統深入開展行業作風建設，先后開展了樹立衛生系統新形象主題活動，治理醫藥購銷領域商業賄賂專項行動，醫療質量管理年活動，平安醫院創建活動，改善醫患關系、防范醫療糾紛專題研討等一系列活動，今年又集中精力開展行風評議活動。在這些行風建設的扎實工作中，醫療衛生單位的行風建設得到了顯著加強。在本次行風評議中，各單位推出便民惠民新舉措23條，制定相關制度15項，建立長效機制10項。主要成效如下：

（一）“以病人為中心”的服務理念逐步樹立。總體上，我們的醫院是全心全意為人民服務的，我們的醫護人員是盡心盡責的。在今年的行風評議過程中，“以病人為中心”的服務理念進一步得到了強化。

（二）服務態度、服務質量有了明顯改善。老百姓總體上是相信我們醫院的，對醫院的服務也是滿意的。多次的問卷調查表明，患者對醫院的滿意度都在97%以上。

（三）衛生法制意識、依法行醫意識明顯增強。醫患關系總體較好，醫療糾紛尚在可控范圍。尤其是今年以來，我縣醫療糾紛得到了及時處置，群體性醫鬧事件明顯減少。

（四）醫院管理制度逐步建立和完善。大多數管理制度是完善和有效的，也是認真執行到位的。

（五）醫藥購銷領域商業賄賂蔓延的勢頭得到了有效遏制。現在這方面的反映逐步淡化，醫護人員的自我防御能力不斷增強。22種詢價招標的抗生素在各醫院得到了普遍運用，切實減輕了患者的負擔。

（六）物價管理不斷規范。醫療單位違反價格管理規定的事件沒有發生。醫保管理得到加強。

（七）在處置麻疹、手足口病、抗震救災、含三聚氰胺奶粉事件等突發公共衛生事件的過程中，醫務人員以人民利益為重，不怕犧牲，不畏勞苦，英勇奮戰，作出了重大貢獻，無愧于白衣天使的光榮稱號。

（八）就診流程得到優化。縣中醫院8月份建成了醫生工作站，實施了門診電子處方，患者就醫排隊次數明顯減少。縣人民醫院8月份建成了в超叫號系統，9月份建立了醫生工作站，并正在進行門診叫號系統建設。

（九）后勤管理得到加強。5家醫院的食堂進行了全面的規范化改造，實行量化分級管理。病人的滿期意度不斷提高。

四、下一步整改措施

行風評議工作，提高全體員工的思想認識是整個評議工作的前提條件，只有思想認識到位，整改才有動力；找出自身存在的突出問題是行風評議工作的重點任務，只有找準問題，整改才有方向目標；搞好整改落實是行風評議的檢驗標準，只有認真整改，才能不斷自我完善；人民群眾滿意是行風評議的長遠目標，只有群眾滿意，我們的各項工作才算真正有效。評議大會的結束意味著整改工作的全面開始，我們必須真心誠意、扎扎實實地做好下一步的整改工作：

（一）要認識問題，端正認識。要看到這些問題的存在，要看到這些問題老百姓不滿意，要看到這些問題解決了對我們自己來說是有利的。只有端正認識，整改才有動力。

（二）要堅定決心，逐個整改。問題不少，不是一下子能夠全部解決的。新的問題還會不斷出現。這就需要我們發揚螞蟻啃骨頭的精神，問題一個一個解決，困難一個一個克服。不要把問題積累起來。有些問題，只要我們有決心整改是容易解決的：服務態度問題，告知不到位問題，病歷、出院記錄字跡潦草問題，環境衛生問題，這些問題只要有決心都不難整改，難的是我們沒有決心。

（三）要加強教育，形成氛圍。特別要加強問題剖析的教育。有些問題之所以發生，是因為我們一些同志不了解自己存在著問題。沒有教育的氛圍，輿論的氛圍，對問題的存在就會視若無睹。

（四）要區分層次，逐級整改。醫院管理層要有整改措施，科室管理層要有整改措施，每個醫務人員也要有整改措施。每個層次都把自己的問題解決好了，整個醫院才會讓老百姓滿意。

篇（9）

（一）成立組織，下發方案。6月17日，縣衛生局、縣政府糾風辦下發了《關于在全縣范圍內開展對衛生行業民主評議活動的實施意見》、《關于建立縣衛生行業民主評議行風工作領導機構的通知》。領導小組由縣衛生局局長和縣監察局分管領導任組長，縣衛生局和縣紀委、縣監察局有關領導和科室負責人為領導小組成員，具體負責全系統行風評議工作。各縣級醫療衛生單位也分別成立了以院長（主任）為組長的評議領導小組。局里的《實施意見》中明確了評議范圍為縣級醫療衛生單位，并根據上級布置明確了評議內容、評議方法和步驟，整個評議從6月中旬開始到11月底結束。

（二）開展動員，明確要求。6月20日，縣紀委、監察局、糾風辦負責人，縣衛生局領導班子成員、縣級醫療衛生單位主要負責人參加了省政府糾風辦、省衛生廳召開的全省衛生行業民主評議行風活動電視電話會議。6月25日，縣衛生局召開了縣級醫療衛生單位、各鄉鎮衛生院負責人會議，對民主評議行風工作進行了專門的布置和動員。會議深刻分析了我縣衛生行業行風建設存在的突出問題，對全系統行風評議工作提出了四點要求：一是評議方案規定的步驟程序要到位。把宣傳發動、檢查整改、組織評議及總結三個步驟按時間要求分階段開展，認真落實到位。二是要查糾突出問題。在評議過程中要主動查糾自身存在的突出問題，同時要向患者、向行風監督員征求意見建議，然后疏理各自存在的突出問題，認真落實整改措施。三是要落實惠民措施。根據當前群眾反映最為強烈的看病難、看病貴問題落實相關措施。四是注重資料積累。資料積累既是對工作的檢驗，也有利于各自理清工作思路，明確下一步工作重點。

各醫療衛生單位也都按局里布置召開了由全體員工參加的動員大會。

（三）開展督促檢查，推進工作平衡

7月18日，縣衛生局下發了《關于召開衛生行業民主評議階段性工作匯報會的預備通知》（安衛辦〔〕13號），要求各縣級醫療衛生單位抓緊做好宣傳發動、檢查整改階段的各項工作，在規定時間內完成規定任務，并寫出階段性工作小結，準備交流匯報。匯報內容包括：宣傳發動情況，公開評議內容及投訴渠道情況，征求意見情況，目前已征集的意見、建議等。各單位接到通知后，都緊急行動起來，查漏補缺，使各項規定任務更加扎實地予以推進。在此基礎上，7月28日上午縣衛生局召開了衛生行業民主評議階段性工作匯報會，聽取了各單位前一階段工作情況的匯報，并就下一階段工作進行了布置安排：要求各單位寫出《民主評議意見匯總及整改措施》，在9月中旬開好評議大會。我們還及時下發了《全省衛生行業民主評議行風檢查表》，要求各單位進行對照檢查和填報，到7月26日各單位均已填報完畢。8月28日接受了省糾風辦和省衛生廳組織的醫院行風明查暗訪。9月26日接受了市糾風辦和市衛生局組織的醫院行風明查暗訪。

（四）積極征求意見，明確整改目標

各評議對象都及時公布評議內容，投訴電話，并采取多種形式開展征求意見。整個行風評議過程中，各單位聘請行風監督員56名，累計組織明查暗訪25次，召開各類座談會47次，舉行各種公開評議活動55次。梳理評議意見84條，其中反映體制機制問題12條，反映服務流程問題36條，反映看病難看病貴36條。縣人民醫院各科室在原來每月召開一次工作座談會征求病友及家屬意見的基礎上，醫院確定7月份座談會的主題為以民主評議行風活動七項內容作為座談的重點，征求病人的意見，目前全院14個病區均已召開座談會，并將座談會內容詳細記錄在統一的座談會登記本上，各科整理后上報院辦，院辦收集后梳理匯總。7月24日下午，縣人民醫院邀請了本院13位社會監督員來院，傾聽他們對行風建設的意見，各位監督員暢所欲言，將他們聽到的、見到的、感受到的行風問題反映給了醫院。該院還向病人發放問卷調查150余份,征求他們對服務的評價和意見。縣中醫醫院深入病區和門診，發放病人滿意度調查表各50份，主動聽取患者的意見，找出醫療服務中還存在的一些簿弱環節，認真剖析原因。在進行認真梳理和匯總后，及時將存在的問題及患者提出的意見、建議以書面形式反饋到相關部門和科室，有針對性地提出整改措施和解決辦法。根據患者提出較多的有關食堂飯菜問題、夏季蚊蟲多、看病不方便等問題，該院認真制定了各項措施加以改進和完善。如投入10多萬元對食堂進行了規范化改造，院總務科在對周圍環境進行清理的同時定時進行滅蚊噴殺，實施了門診醫生工作站系統管理等。梅溪分院根據自身的實際情況，分別召開了各病區住院病人（家屬）座談會、單位職工民主生活會等座談會，深入了解病員和職工對醫院行風建設的意見建議。每月向服務對象、門診病人、住院病人及出院病人等各類人員發放問卷調查，廣泛聽取他們的意見和建議。還主動走出去，深入到工廠、企業等單位聽取他們對本單位行風建設的意見和建議。安吉三院通過電話回訪、當面詢問、會議討論等方式，征詢意見212次，征得意見11條，其中服務態度4條，便民措施3條，均已處理整改。縣婦保院發放了200份社區問卷調查表，80份臨

床對后勤滿意度情況調查表。縣衛生監督所組織服務對象填寫《安吉縣衛生監督所民主評議行風工作問卷調查表》,采取不定期組織暗訪組對各科室的行風情況進行跟蹤檢查暗訪,對發現的問題做好記錄。所班子成員還于7月21至22日深入基層，走訪了3家餐飲單位與2家職業危害企業，征求意見。

各單位在前階段征求意見的基礎上梳理出社會各界對本單位的意見建議，有針對性地提出整改措施并認真落實。8月20日前各單位都寫出了《民主評議意見匯總及整改措施初稿》上報局里。同時，各單位還將《民主評議意見匯總及整改措施初稿》下發到各科室征求意見，并請各科室寫出《科室存在的問題及整改措施》，開好科室全體會議進行整改動員。

（五）召開評議大會，落實整改措施

在自查自糾的基礎上，各單位邀請行風監督員對本單位形成書面評議材料，9月18日至28日，各單位都召開了行風評議大會，在行風評議大會上各單位主要領導向員工公布了《民主評議意見匯總及整改措施》；請行風監督員進行面對面的評議，并形成了書面評議材料；還請縣政府糾風辦領導和局領導作了重要講話。根據評議大會評議意見，各單位進一步完善了《民主評議意見匯總及整改措施》，均已上報局里。根據民主評議中提出來的整改措施，各單位認真抓好落實，于9月中旬和10月上旬分別上報《整改措施落實情況報告》給局里，以檢驗成效。同時各單位布置各科室寫出整改情況報告。

二、查找梳理出的主要問題

在各單位民主評議中查找問題的同時，局班子成員深入醫院座談，征求醫務人員和患者意見，并請行風監督員進行明查暗訪。現將對縣級醫療單位的意見梳理匯總如下：

（一）醫院思想政治工作有待加強。少數醫務人員思想混亂，正氣不足，道德素質有待提高。要增強責任心，更加愛崗敬業，把患者的利益放在首位。要注重年輕醫護人員思想素質的提高。淡泊名利，勤奮敬業，構建和諧的醫患關系。

（二）防范醫療糾紛、醫療事故的意識要切實強化。對局里一再通報的糾紛教訓、案例沒有深入探討，教訓記取不夠，有些差錯一犯再犯。

（三）完善科室設置更加方便群眾就醫。建議醫院設立精神科，免去精神病患者到湖州或杭州看病。康復科開設項目少，病人等候時間長。

（四）合理檢查、合理用藥，避免大處方、避免檢查過多。切實把患者的利益放在首位。

（五）加強名醫名科建設，提高醫院整體技術水平。

（六）各醫院都要不斷提高急診搶救水平。

（七）梅溪分院傳染科的隔離措施不夠到位，對病人與家屬的宣教要加強。

（八）窗口科室服務態度有待改進。存在著言語生硬，不夠熱情，對病人提出的問題解釋不夠耐心，有時工作不專心，小差錯時有發生。

（九）加強病房探視人員的管理，為患者創造良好的就醫環境。特別是icu，要給病人營造安靜的環境。

（十）病區健康教育形式單一，內容不豐富。

（十一）住院病人第一天費用太高，清單中化驗項目過細，病人易誤解，認為亂檢查、亂收費。

（十二）患者欠款后，工作人員催款態度令人反感。

（十三）醫患溝通不夠，溝通技巧欠缺。部分病人認為治療方案告知不清。

（十四）優化服務流程，減少排隊次數，方便群眾就診。b超檢查等候時間長，且秩序亂。

（十五）醫保審批手續麻煩，地方難找。

（十六）化驗報告單集中在一個時間提取，人多且亂，容易搞錯。

（十七）實施電子病歷，減輕醫護工作量，將時間還給病人。

（十八）醫療文書書寫潦草。病人反映處方字跡潦草，出院小結看不清、看不懂，建議電腦打印。

（十九）、輸液室經常排長隊，病人意見較大。

（二十）加快人民醫院病房科教大樓建設，改善住院環境。老住院樓沒有獨立衛生間，病人不方便，走廊上有臭味，沒有洗澡設施和晾衣處。安吉三院規模小，發展空間狹，門診樓陳舊落后，病房嚴重不足，院內停車場太小。

（二十一）空調關閉太早，后半夜悶熱。

（二十二）食堂飯菜貴，沒有訂營養餐服務。

（二十三）、病房電梯口前沒有座椅，電梯繁忙，等候時間長。

（二十四）檢驗窗口設置太少太小，不夠人性化，不方便且影響醫患交流

（二十五）開拓創新意識不強。安于現狀，對新技術的開展和應用不夠，沒有真正地站在病人的角度思考問題。

（二十六）環境衛生工作需要加強，特別是輸液廳、院內公共廁所、病區等場所還存在著臟亂差臭的問題。

（二十七）120急救管理流程問題、資源整合問題應認真研究。

（二十八）科室間的團結協作精神不夠。缺少對疑難雜癥的多學科專家會診，少數醫生自以為是，不注重學習和請教。

（二十九）后勤服務能力水平有待提高。為臨床一線服務的思想還需進一步強化，特別是水、電、醫療設備的服務效率不高。

三、初步成效

近年來，我縣衛生系統深入開展行業作風建設，先后開展了樹立衛生系統新形象主題活動，治理醫藥購銷領域商業賄賂專項行動，醫療質量管理年活動，平安醫院創建活動，改善醫患關系、防范醫療糾紛專題研討等一系列活動，今年又集中精力開展行風評議活動。在這些行風建設的扎實工作中，醫療衛生單位的行風建設得到了顯著加強。在本次行風評議中，各單位推出便民惠民新舉措23條，制定相關制度15項，建立長效機制10項。主要成效如下：

（一）“以病人為中心”的服務理念逐步樹立。總體上，我們的醫院是全心全意為人民服務的，我們的醫護人員是盡心盡責的。在今年的行風評議過程中，“以病人為中心”的服務理念進一步得到了強化。

（二）服務態度、服務質量有了明顯改善。老百姓總體上是相信我們醫院的，對醫院的服務也是滿意的。多次的問卷調查表明，患者對醫院的滿意度都在97%以上。

（三）衛生法制意識、依法行醫意識明顯增強。醫患關系總體較好，醫療糾紛尚在可控范圍。尤其是今年以來，我縣醫療糾紛得到了及時處置，群體性醫鬧事件明顯減少。

（四）醫院管理制度逐步建立和完善。大多數管理制度是完善和有效的，也是認真執行到位的。

（五）醫藥購銷領域商業賄賂蔓延的勢頭得到了有效遏制。現在這方面的反映逐步淡化，醫護人員的自我防御能力不斷增強。22種詢價招標的抗生素在各醫院得到了普遍運用，切實減輕了患者的負擔。

（六）物價管理不斷規范。醫療單位違反價格管理規定的事件沒有發生。醫保管理得到加強。

（七）在處置麻疹、手足口病、抗震救災、含三聚氰胺奶粉事件等突發公共衛生事件的過程中，醫務人員以人民利益為重，不怕犧牲，不畏勞苦，英勇奮戰，作出了重大貢獻，無愧于白衣天使的光榮稱號。

（八）就診流程得到優化。縣中醫院8月份建成了醫生工作站，實施了門診電子處方，患者就醫排隊次數明顯減少。縣人民醫院8月份建成了в超叫號系統，9月份建立了醫生工作站，并正在進行門診叫號系統建設。

（九）后勤管理得到加強。5家醫院的食堂進行了全面的規范化改造，實行量化分級管理。病人的滿期意度不斷提高。

四、下一步整改措施

行風評議工作，提高全體員工的思想認識是整個評議工作的前提條件，只有思想認識到位，整改才有動力；找出自身存在的突出問題是行風評議工作的重點任務，只有找準問題，整改才有方向目標；搞好整改落實是行風評議的檢驗標準，只有認真整改，才能不斷自我完善；人民群眾滿意是行風評議的長遠目標，只有群眾滿意，我們的各項工作才算真正有效。評議大會的結束意味著整改工作的全面開始，我們必須真心誠意、扎扎實實地做好下一步的整改工作：

（一）要認識問題，端正認識。要看到這些問題的存在，要看到這些問題老百姓不滿意，要看到這些問題解決了對我們自己來說是有利的。只有端正認識，整改才有動力。:

（二）要堅定決心，逐個整改。問題不少，不是一下子能夠全部解決的。新的問題還會不斷出現。這就需要我們發揚螞蟻啃骨頭的精神，問題一個一個解決，困難一個一個克服。不要把問題積累起來。有些問題，只要我們有決心整改是容易解決的：服務態度問題，告知不到位問題，病歷、出院記錄字跡潦草問題，環境衛生問題，這些問題只要有決心都不難整改，難的是我們沒有決心。

（三）要加強教育，形成氛圍。特別要加強問題剖析的教育。有些問題之所以發生，是因為我們一些同志不了解自己存在著問題。沒有教育的氛圍，輿論的氛圍，對問題的存在就會視若無睹。

（四）要區分層次，逐級整改。醫院管理層要有整改措施，科室管理層要有整改措施，每個醫務人員也要有整改措施。每個層次都把自己的問題解決好了，整個醫院才會讓老百姓滿意。

篇（10）

【中圖分類號】R192.6

【文獻標識碼】A

【文章編號】1814-8824(2009)-07-0083-02

護理記錄是患者病歷的重要組成部分，是護士根據醫囑和病情變化對患者在住院期間護理過程進行客觀記錄，也是醫師觀察診療效果和調整治療方案的重要依據之一，又是護士“舉證責任倒置”重要的法律判定依據，如何書寫符合要求的護理文件已成為護理管理人員和臨床護理人員的重點和難點［1］。我院在護理記錄書寫方面給予高度重視，護理記錄實行病歷質控院科兩級管理，護理部定期抽查，及時根據存在問題制定相應措施，病房設立病歷質控護士，對每份病歷進行自查，實行科室自我完善控制，兩年來，我院護理記錄書寫質量有了很大提高，現總結如下。

1 措施

1.1 規范化的培訓方法

1.1.1 法律法規培訓 醫院定期組織法律法規培訓，護理部用實際病歷教育引導，重點分析護理記錄中易出現的法律問題，通過警示作用，加強護士的法律意識，保證護理記錄的真實、客觀、及時、準確、完整。

1.1.2 文書書寫培訓 采取全院大講課和科室小講課相結合的形式，定期舉辦學習班，講述如何書寫護理病歷，目前存在問題如何整改，怎樣進行病歷質控等，對年輕護士狠抓基本功訓練，鼓勵老護士做好傳、幫、帶，經常檢查、督促她們、正確及時書寫各項護理文書。

1.2 臨床思維訓練 觀察患者病情變化是護士的基本功，也是護理記錄素材的主要來源，有人認為，臨床護士工作的3/4是觀察［2］，護理記錄觀察是護士在臨床工作中有計劃、有目的地考察某個患者、某種現象或事物的知覺過程［3］，在實踐中強化專科疾病護理常規的掌握，根據專科疾病護理觀察項目及內容，確定護理要點，將中級職稱以上護士視為業務骨干，發揮其專業指導作用，審查危重患者的護理計劃和護理措施的落實，并對低年資護士在病情觀察方面予以重點指導。

1.3 加強自控、科控、院控三級質控 要求每位護士對自己所管床位患者的病歷，每天進行自控，科控員及護士長把好病歷出科關，經常檢查督促在院病歷完成情況，護理部及質控科每周對病歷進行抽查，質量控制科對CD型及死亡病歷進行終末質控，每月將檢查結果及整改措施及時反饋給臨床科室，要求及時整改，并定期在護士長會上總結分析，結果與資金掛鉤，通過反復檢查，不斷改進，使病歷缺陷逐漸減少。

1.4 加強醫護溝通，確保記錄的一致性 在一份病歷中，患者的出入院時間、死亡時間、病情變化時間應明確，遇到有分歧時應相互溝通達成一致，同時加強護患溝通，以保證病歷的真實性，醫護或護護之間發現記錄中有不相符內容，應核實后修改，嚴格執行查對制度及執行醫囑制度，執行醫囑后或查對醫囑后應及時簽名，皮試結果記錄及時，下班前應回顧本班工作完成情況。護士長應加強檢查督促，防止差錯的發生。

2 效果

檢查標準按《病歷書寫基本規范》和我院在此基礎上制訂的《護理文書書寫規范》，2007～2008年護理部隨機抽查全院2007～2008年2～11月住院期間終末出院病歷中護理記錄各250份，抽查500份護理記錄顯示，書寫質量2008年較2007年有較大程度提高，護理記錄單中如字跡潦草、錯別字、簽名、涂改等改進最大，缺陷率由21%下降至5%，其次是記錄時間及頻次缺陷率由18%降至3%。

3 討論

強化護士法制觀念，樹立自我保護意識，提高護理人員文件書寫質量的法律意識和質量意識，加強醫護人員對病情及治療的及時交流，及時核對醫護記錄，努力保持護理記錄的真實性、可靠性、準確性、完整性等法律證據效力原則［4］，在“舉證倒置”的醫療環境下，護理人員應不斷加強法律意識，規范自己的行為，能在法庭上提供有效、真實的證據，以保護護患雙方的權益。

科學化管理是保證護理記錄書寫質量的重要手段，實施自控、科控、院控三級質控制度，可使病歷質量管理趨向扁平化，針對護理記錄書寫人員班次不固定，參與書寫人員多，臨床監控難度大等問題，特設病歷質控護士對護理記錄進行檢查把關和審查，最大限度地減少護理記錄缺陷。

參考文獻

［1］ 周榮慧.規范護理記錄書寫標準完善護理病案質量［J］.護理管理雜志，2002，11（6）：19.