醫(yī)療質量管理工作計劃匯總十篇

序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇醫(yī)療質量管理工作計劃范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

2醫(yī)院醫(yī)療管理的基本內容

上述醫(yī)療管理的職能是從管理功能角度闡述了它應做到的工作，從一定意義上講，可視為管理的基本內容，而這里要談的是從管理業(yè)務項目角度，說明管理的基本內容。2.1醫(yī)院診療組織的管理。診療組織是醫(yī)療活動的組織保證。沒有診療組織，醫(yī)療活動無從談起。因此，加強診療組織的管理是醫(yī)療管理的重要基礎性工作。診療組織的管理在保證診療活動的有序、相對穩(wěn)定的同時，應當重視適時地變革。2.2醫(yī)院醫(yī)療技術細分化管理。醫(yī)院醫(yī)療管理是技術規(guī)范的核心也是醫(yī)院醫(yī)療工作中心環(huán)節(jié)。臨床技術的飛速發(fā)展，要求醫(yī)療管理日益呈現各種形態(tài)，包括精細化、綜合化、系列化和實時化等。實現這些目標不僅要依靠行政部門，還需要各科室的合理配合，以及醫(yī)務人員的自身管理。2.3醫(yī)院醫(yī)療安全管理。醫(yī)院醫(yī)療工作面向的社會中的人，救死扶傷是醫(yī)務工作者的責任，那么醫(yī)院醫(yī)療安全管理則是醫(yī)院管理的組成部門，這直接關系到整個醫(yī)院的發(fā)展。針對醫(yī)源性方面的因素、醫(yī)療技術方面的因素、藥源性方面的因素、醫(yī)院衛(wèi)生學方面的因素和組織管理方面的因素，建立相應的管理措施和方法。關鍵在于醫(yī)院醫(yī)務人員樹立醫(yī)療安全的觀念，及時總結經驗和教訓，并采取預防措施。醫(yī)療安全管理既是醫(yī)療行政部門的職責，又是政治部門和后勤保障部門的職責。醫(yī)院的領導者更應時刻放在心上。2.4對醫(yī)療管理的幾點建議。做好醫(yī)療管理是至關重要的，包括每一項操作、每一個環(huán)節(jié)進行嚴格的質量控制，把影響質量的問題控制在最低范圍內，才能是取得最好的醫(yī)療效果和最高的公眾滿意度。但通過日常的醫(yī)療行為監(jiān)管仍然能發(fā)現大量的不安全因素，針對全過程醫(yī)療質量管理的實施，特提出如下建議。要有全員參與、全員行動的質量管理的理念，真正讓醫(yī)院的每一位員工參與進來。醫(yī)療管理服務于醫(yī)院的各個工作崗位。從接到的各類投訴案例看，投訴幾乎涉及各個科室，從為患者掛號到為患者取藥，從醫(yī)生診療到護士護理，從醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境到飲食安全，從臨床各個科室到后勤各個部門，都要建立完善的、健全的質量管理體系，才能更好地發(fā)揮其管理的功能和作用。因此醫(yī)療管理必須做到全員參與。不斷的質量檢查，考核指標的完成是全過程質量管理的有效質控方法。按照醫(yī)院評審考核標準應常規(guī)性的對重點環(huán)節(jié)質量進行檢查，尋找質量缺陷才能發(fā)現問題，才能進行定性分析，才能制定出合理的改進措施，醫(yī)療質量才能不斷提高。質控可采用環(huán)節(jié)管理和終末管理相結合的方式。經常開展質量培訓和質量管理培訓工作。當前大部分醫(yī)院員工不夠了解與自已工作崗位和內容相關的法律、法規(guī)、制度以及管理辦法；有的醫(yī)生甚至不清楚現行的醫(yī)療核心制度，有些年輕醫(yī)生甚至不熟悉常見病的診療常規(guī)和操作的規(guī)范；部分科室的中層干部不清楚自已應該如何開展質量管理工作，也不夠不關注質量管理，造成本科室全體成員精神渙散、醫(yī)護人員醫(yī)療缺乏規(guī)范、技術水平不斷下降，醫(yī)療糾紛投訴經常發(fā)生。所以管理部門要經常組織質量培訓，如熟悉工作制度、熟悉操作規(guī)程、熟悉診療常規(guī)、熟悉護理常規(guī)等內容的培訓，對于提高全院職工對現行制度、規(guī)范內容的知曉程度來指導其醫(yī)療行為，避免醫(yī)療工作中失誤。加強藥品、材料、設備等物資的管理，實行統(tǒng)一招標，主渠道進藥，杜絕醫(yī)療服務收入直接與個人收入掛鉤現象，狠抓收受藥品回扣等現象。嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費標準，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。加強醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費。實行價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。

3討論

作為醫(yī)院的管理工作者，我們現在應該著眼于整個醫(yī)院資源的整合，找出管理的創(chuàng)新模式，并用高瞻的眼光看待整個衛(wèi)生行業(yè)，力求各方共贏，推進整個醫(yī)療管理工作的進步。

作者:苑仁坤 單位:山東理工職業(yè)學院醫(yī)療保健中心

參考文獻

[1]袁春云.“淺談醫(yī)院醫(yī)療管理”[J].《第一屆航天醫(yī)院管理論壇論文匯編》,134-136.

[2]易學明,楊寶林.“對醫(yī)療質量管理本質的再認識”[J].《中華醫(yī)院管理雜志》,2006,3(22):170-172.

篇（2）

在護理部指導下，以深化優(yōu)質護理服務為核心，現制定我科20XX年護理質量管理工作計劃：

一、修訂我科護理質量管理與控制指標體系

根據護理部下發(fā)的20XX年護理質量管理工作計劃，修訂我科護理質量指標，由臨床護理質量指標、專科護理質量指標、護理工作質量指標3部分組成。科室成立6個管理小組，各小組每月制定小組工作計劃，定期檢查、記錄，每月第二周四進行反饋和總結分析，并提出可行性改進措施。

（一）臨床護理質量指標

根據護理部制度的11個臨床護理指標，按照環(huán)節(jié)質量檢查標準，目標為各項指標達90%。本年度重點監(jiān)控以下指標：

1、院內壓瘡發(fā)生率：低于0.5‰

2、非計劃拔管發(fā)生率：低于0.3‰

3、醫(yī)生滿意度：大于90%

（二）專科護理指標

根據手術室護理安全質量目標，修訂專科質量指標

1、安全、正確留置手術標本率：等于100%

1、手術部位標識正確率：大于98%

2、三方核查執(zhí)行率：大于98%

（三）護理工作質量指標

根據護理部下發(fā)的護理管理工作計劃，我科建立無菌物品管理、腔鏡器械清洗、術后器械數量正確、器械物品清點正確、引流管檢查、巡回護士工作質量等6個護理工作質量指標。根據指標和護理工作要求，修訂環(huán)節(jié)質控標準。科室重點監(jiān)控以下指標：

1、器械物品清點正確率：等于100%

2、腔鏡器械清洗正確率：等于100%

3、引流管檢查正確率：大于95%

二、持續(xù)質量改進

（一）實行三級質控：科室實行科護長-區(qū)護長-專科組長三級質控體系，對制定的重點監(jiān)控指標，按計劃進行檢查，結果進行數據統(tǒng)計，并進行分析、改進。

（二）由主班護士每天質控，每月召開一次科室質控總結會議。

（三）實行組長負責制,成立6個管理小組，各小組每月制定小組工作計劃，定期檢查、記錄，每月第二周四進行反饋和總結分析，并提出可行性改進措施。

三、科室質控小組具體工作計劃

（一）根據20XX年主要存在問題，修訂20XX年科室護理質量指標

（二）督促各管理小組定期完成工作計劃、檢查記錄、總結分析，以及可行性改進措施的實施情況。

血透感染管理工作計劃 范例2

將根據國家衛(wèi)計委《關于同步推進公立中醫(yī)醫(yī)院綜合改革的實施意見 》、《國家衛(wèi)計委及省市縣進一步改善醫(yī)療服務行動計劃實施方案》《國家衛(wèi)計委要求進一步深化優(yōu)質護理改善護理服務》、《醫(yī)院患者入、出院護理工作制度及服務流程》、《鳳岡縣人民醫(yī)院醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃（20XX-2020）》及《鳳岡縣人民醫(yī)院護理“十三五”建設與發(fā)展規(guī)劃綱要》等文件精神和要求，緊緊圍繞我院2017年創(chuàng)建“三級乙等”醫(yī)院總體目標，主要是提高護理隊伍基本數量和質量；抓緊護理工作基礎質量及核心制度的落實；進一步完善護理管理人員的規(guī)范化培訓；全面落實各種護理評估；努力為病人提供現代化的就醫(yī)環(huán)境和護理服務。具體如下：

一、20XX年工作目標

（一）護理質量目標

1、基礎護理合格率≥90％（目標值≥90分）

2、分級護理合格率≥90%（目標值≥90分）

3、危重患者護理合格率≥90％（目標值≥90分）

4、急救物品完好率100% （目標值≥90分）

5、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％（目標值≥90分）

6、護理文書書寫合格率≥90％ （目標值≥90分）

7、病人平均滿意度合格率100% （目標值≥93%）

8、護理技術操作合格率≥90% （目標值≥90分）

9、手術安全核查率100%（目標值≥90分）

10、健康宣教覆蓋率100%（目標值≥90分）

11、優(yōu)質護理服務覆蓋率100%（目標值≥90分）

12、高危住院患者安全評估率100%（目標值≥90分）

13、護理行業(yè)新標準合格率≥80%（目標值≥90分）

14、年護理事故0 。

二、工作具體措施

1.力爭得到多方支持，爭取落實聘用制護士同工同酬的用人機制

2.適量增加護理人員（30人），建立護理人力資源儲備庫。

3.繼續(xù)健全護理管理組織架構和護理三級管理體系，將護理部管理職能細化。

4.成立院科級護理技術操作培訓考核小組，抽臨床操作規(guī)范的護士兼職與護理部在職培訓專職人員共同負責全院護士的操作培訓與考核。

5.積極與多部門協(xié)調溝通，完成全院科室的分類管理工作。

6. 啟動專科護士的規(guī)范化管理和使用，推進護理專業(yè)化、專科化、專家化進程。加快專科護士培養(yǎng)力度，擴寬專科護士領域護士的培養(yǎng)，啟動新生兒、糖尿病、老年護理專科護士的培養(yǎng)。全年抽派20名護士參加各領域的進修學習。

7.啟動中醫(yī)護理技術的培訓，具體按照《護理人員中醫(yī)使用技術手冊》18項要求落實。

8.落實“護理行業(yè)標準”專項檢查，每季度1次。

9. 推進優(yōu)質護理服務，繼續(xù)開展“滿意服務優(yōu)秀團隊流動紅旗”評選活動，認真落實責任制護理制度。

10、繼續(xù)推進優(yōu)質護理”服務，認真落實責任制護理制度。

11、加大各層護理人員培訓力度，按照國家衛(wèi)計委醫(yī)政管理處要求，落實《新入職護士培訓大綱》。培訓內容：護理行標、護理臨床路徑管理、病人出入院規(guī)范及流程、圍手術期病人的管理、品管圈、建設醫(yī)院服務“三部曲”。

12、促進院內“安全事件管理網報系統(tǒng)”的建設。

13、落實住院病人疼痛級術后并發(fā)癥評估，規(guī)范出入院病人流程。

14、加快護理教學示教室的建設，加強教學及科研能力培養(yǎng)，借助遵醫(yī)附院科研平臺，力爭科研立項

XX、落實調整后的“護理質量與安全管理委員會”職責

XX、按照臨床需要，增加護理記錄單Ⅲ中護理診斷及護理措施備選條款

17、落實醫(yī)院護理應急人員的技術培訓、考核及演練。落實血透室護士的“心肺復蘇”“除顫儀”及搶救車管理的培訓與考核。

18、規(guī)格病歷新順序，落實國家衛(wèi)計委病歷管理新規(guī)定。

19、繼續(xù)加強壓瘡、跌倒/墜床等風險管理、落實高危人群的登記。

20、配合醫(yī)院及其他部門落實心臟介入治療室的籌建。

21、落實護士的分級管理檔案。

22、落實各科室突發(fā)事件的應急預案的細化。

23、各科室落實《如出院告知冊子》

血透感染管理工作計劃 范例3

血透室護理工作要以優(yōu)質護理服務為核心，本著“以病人為中心”的服務理念，圍繞醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，不斷提高病人滿意度及社會滿意度。現制定20XX年工作計劃如下： 一．進一步規(guī)范規(guī)章制度

1、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、工作流程、操作流程，確保護理安全。

2、加強演練透析透析室各項應急預案，必須做到人人都能熟練掌握。

3、建立科室內質控小組，加大自查力度，發(fā)現問題及時改進，定期查找護理隱患并進行分析反饋。

二、血透室將全面開展優(yōu)質護理，并將優(yōu)質護理落實到實處

1、 加強患者的健康宣教，針對患者的文化程度、接受能力采取不同的宣教方式。如：圖片、書面、口頭等等。

2、 加強隨訪工作，要求責任護士應對自己負責的病人每月必須進行一次電話隨訪，了解患者的病情動態(tài)，提高患者的滿意度。

3.加強急救藥品及搶救儀器的管理工作，每周認真核對發(fā)現問題及時維修，保證搶救物品處于完好備用狀態(tài)，發(fā)現問題及時維修，護士長每周檢查并記錄。

三、加強院內感染管理，認真做好消毒隔離工作

1、每月定期監(jiān)測透析用水，每季度定期監(jiān)測透析用水內毒素。并根據每月監(jiān)測結果，提出持續(xù)改進措施。并每月進行小結、每半年進

行一次總結。減少醫(yī)院感染事件的發(fā)生，保證患者的安全。

2、加強手衛(wèi)生規(guī)范的培訓，對護理人員將進行手衛(wèi)生的操作培訓，并使其轉換成一種意識，杜絕醫(yī)院感染事件的發(fā)生。

3、加強醫(yī)療垃圾廢物的管理，嚴格遵照醫(yī)療垃圾廢物管理條例對醫(yī)療垃圾廢物進行分類、毀形及轉運。 四、加強護理人員專科知識學習，提高護理人員的整體素質

1、加強護理人員考試考核，要求理論考試合格率95%、護理技術操作合格率95%。

2、加強和落實血液透析規(guī)范操作流程，嚴格按流程進行各項技術操作。

篇（3）

一、醫(yī)療質量管理

1、參加醫(yī)院質控管理委員會進行查房 每周四上午定期到某一科室進行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環(huán)進行。查房內容包括：醫(yī)師交接班，包括科室實際交接班進行狀況和書面記錄的進行；科室三級查房，重點督促科室教學查房和主任查房的規(guī)范落實；住院病歷的書寫質量；科室五討論制度的落實，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細了解其記錄及執(zhí)行情況；聽取科室主任對科室醫(yī)療運轉、質量管理、科研教學等情況，針對不足提出合理改進意見。

2、病案質量管理

（1）環(huán)節(jié)質量 每周一、周二到臨床科室抽查4-6分環(huán)節(jié)病歷，嚴格按照《山東省醫(yī)療文書書寫規(guī)范》對病歷中三級查房、五討論、會診（科內會診、院內會診和院外會診）、醫(yī)囑病情的查對等方面進行監(jiān)控；另外嚴格規(guī)范醫(yī)師交接班，抽查科室月質量教育分析，幫助科室查出問題，提出改進方案，并督導三基三嚴學習記錄和政治學習記錄。

（2）終末病歷 每月到病案室抽查各科10份出院病歷，每半年對抽查的終末病例進行展評，并嚴格按“陵縣人民醫(yī)院醫(yī)療文書質量考核獎懲辦法”獎優(yōu)罰劣。

3、重點科室監(jiān)管

（1）針對ICU質量的監(jiān)控，每周不定期對ICU進行抽查，重點抽查內容：嚴格規(guī)范危重患者的病歷書寫及醫(yī)護人員交接班記錄；科室實際查房情況；危重患者上報制度的落實；實際觀看醫(yī)務人員對危重患者各項技術操作的熟練度、規(guī)范度；

（2）對麻醉科的監(jiān)控，每月定期到麻醉科進行檢查，主要內容包括：術前麻醉訪視的實際進行情況；完善各種麻醉協(xié)議的簽署；嚴格查對制度及麻醉藥品管理的執(zhí)行。

對重點科室的監(jiān)控，醫(yī)務科將嚴格做到查有所記、查有所對，并將每次對差內容進行了工作總結、比較、評價，共同探討相應的改進措施，在提高科室質量的同時杜絕安全隱患。

4、加強科室自身建設

根據零八年全市工作檢查針對我科所提出的不足，我們將在2009年繼續(xù)加強自身的質量及制度建設，主要包括：完善和更新各項委員會活動、會議記錄；加強科室檔案管理；轉變工作作風，強化服務意識，由經驗化管理逐步向科學化管理轉變，由人情管理轉向制度管理，增強自主創(chuàng)新能力，與時俱進。

二、繼續(xù)醫(yī)學教育

1、強化專業(yè)技術人員業(yè)務培訓 根據我院院情，在按需培訓的原則和醫(yī)院經濟條件許可的情況下，選派醫(yī)務人員到上級醫(yī)院學習，吸收先進技術，提高技術水平。中級職稱專業(yè)技術人員要緊密結合自己專業(yè)，鼓勵通過自學、脫產學習自覺嚴格補充，增長本專業(yè)技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。初級職稱的專業(yè)技術人員要結合本職崗位，進行專業(yè)技術知識和技能的職務培養(yǎng)，熟練掌握專業(yè)技術，參與科研、能解決較復雜的疑難病癥，爭取以請進來、派出去、自己學的原則想方設法提高專業(yè)隊伍的業(yè)務素質，在院委會的批準和支持下邀請上級專家對我院進行專業(yè)技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業(yè)務水平，并支持各科邀請專家指導開展新技術、新業(yè)務。

2、繼續(xù)加強業(yè)務學習管理 嚴格周一、周各科室業(yè)務學習，醫(yī)務科不定期抽查各科室實際學習情況并結合學習記錄進行現場提問。另外，每周四安排專門針對年輕醫(yī)師的專業(yè)講座，由各科主任輪流授課，醫(yī)務科全程參與并做好記錄，不定期進行現場考核。

3、強調院內外學術講座活動的重要性，對上級醫(yī)院教授來源授課等是以醫(yī)務科一律即使安排相關工作，保證相關專業(yè)人員均能參加。

4、每半年組織一次“三基三嚴”理論考核，并與九月份正式進行本院實踐技能考核工作，對“三基三嚴”的培訓工作分季度進行，具體為：第一季度，對全員中低年資醫(yī)師進行心肺復蘇、呼吸機、電除顫的應用培訓；第二季度，進行導尿、各種穿刺、插管等臨床常用技術培訓和第一次理論考核；第三季度，進行麻醉藥品、抗菌藥品的全員知識培訓；第四季度，進行第二次理論考核和實踐技能的考核，并針對弱項進行專項培訓。

5、加強對新進人員的培訓 針對上年新近人員在病歷書寫不規(guī)范、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫(yī)務科在零九年會進一步加大對新近人員的培訓，培訓主要分為病歷書寫、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、如何做好一名臨床醫(yī)生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫(yī)務科全程監(jiān)控，并抽查培訓人員學習記錄，并在階段學習后進行現場提問和書面形式考核，不合格者不允許上崗。

6、加強科室科研工作 每科在完成日常工作之余，要有工作計劃、有針對性的組織1-2項科研課題，主治醫(yī)師以上人員撰寫發(fā)表科研論文不得少于兩篇，醫(yī)務科在督促可是科研工作的同時，盡最大努力為科室創(chuàng)造有利條件。

7、嚴格院外進修、實習人員管理 在接受德州衛(wèi)校、現代醫(yī)學院、杏林醫(yī)學院、泰安醫(yī)學院等高校實習生以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進修人員的同時進一步加強組織紀律性的管理，并強調其基礎知識、基本理論和基本技能的訓練。

三、防止醫(yī)療事故 確保醫(yī)療安全

篇（4）

我們一起度過了2008年，又迎來了新的一年。在過去的一年里我院在上級部門的領導下，全體員工緊密團結在院領導班子的周圍，齊心協(xié)力，共同努力，開拓創(chuàng)新，與時俱進，基本上完成了以醫(yī)療業(yè)務為中心的各項工作，取得了一定的成績。我院的醫(yī)療業(yè)務工作逐步得到規(guī)范，以人為本的服務理念有了很大的轉變，以組織健全、全面發(fā)展的后勤保障體系更加有力，以教育培訓全面提高職業(yè)素質的措施得到加強，以院為家的觀念更加深入人心，醫(yī)院文化建設得到提升和完善，醫(yī)院的硬件設施得到空前的發(fā)展。我院正向大專科、綜合性正規(guī)化的名牌醫(yī)院邁進。回顧一年來的工作，既有成績，也存在著明顯的不足，下面我主要從以下三個方面做全年的工作總結，一、取得的主要成績。二、存在的主要問題。三、明年的工作重點。

一、取得的主要成績

回顧過去的一年，取得的主要成績有以下五個方面：

1、強化管理措施。修定各項規(guī)章制度，不斷總結和提高管理水平。

一個醫(yī)院的興衰，如何管理關系重大，科學的管理出效率，好的管理出成績、出名氣。管理的內涵實際上是對人的管理，如何實現以人為本，實現員工對醫(yī)院的管理理念，由認知到認同，工作態(tài)度有謀生到敬業(yè)，對醫(yī)院有信任到依托的一系列變化。就要充分發(fā)揮員工的主觀能動性，自己管好自己，自己向自己負責，同時也向你的主管，你的患者，對醫(yī)院負責；個人的價值觀要與醫(yī)院的價值觀相同，這樣才能融入集體，融入醫(yī)院的管理中。為實現年初制定的工作目標，2005年主要采取了以下適合我院的管理措施：（1）在去年與各科室簽訂崗位目標責任書的基礎上，對今年的崗位目標責任書進行了修改、補充、完善。使之目標和任務更明確、更具體、更便于操作。（2）進一步修訂和完善我院的各種考核方法，在具體實施過程中，力求獎勤罰懶，獎優(yōu)罰劣，使績效考核的制度更科學、更合理，努力體現了公平、公正、公開的原則。（3）繼續(xù)堅持三會制度，每周一科室有早會，月末召開全體科主任會議，總結一個月的工作情況，找出工作中存在的問題，做好下月的工作計劃，月初召開院務辦公會，檢查各項規(guī)章制度的落實情況，做的好得給與獎勵，提出表揚，出現問題的，分析原因，視情扣罰，堅持經常，并形成了良好的工作制度。通過各種會議的召開，保證了上通下達，基本上做到了人人知道院里的工作計劃和要求。自覺執(zhí)行各項規(guī)定，確保院里的管理精神在各科室得到貫徹和落實。（4）繼續(xù)貫徹和落實各項檢查制度，如病歷、處方質量的檢查，工作職責、服務標準，質量標準的檢查，崗位責任制落實情況的檢查，每月全院衛(wèi)生大檢查等。通過這些檢查，發(fā)現問題及時處理，及時糾正，有力的促進了我院各項工作的開展。（5）結合我院工作實際情況，在今年五月份，各科室進行了一次“醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全防范措施”大討論，很好的配合了“醫(yī)療質量管理月”活動，各科室通過討論，共提出了77個需要解決的問題和改進的地方。提高了警惕，增強了防范意識，加強了醫(yī)療安全，改進了安全防范措施，有力的促進了我院的醫(yī)療質量的提高。

管理搞得好不好，領導是關鍵。執(zhí)行院長徐麗君同志，在院長參加會議、學習、外出活動期間，全面負責醫(yī)院的管理工作，在管理中，努力做到各項規(guī)章制度的檢查、督促、落實各種會議的按時召集，發(fā)現問題及時處理，不徇私情、獎罰分明、大膽管理、工作細致，一心撲在醫(yī)院工作上。為提高自己的管理水平，更好適應醫(yī)院發(fā)展的形勢需要，今年利用節(jié)假日、休息天參加清華大學的EMBA（高級管理人員培訓班）的學習，轉變管理理念，吸收新的管理模式，在她的積極努力下，醫(yī)院的各項管理工作正有條不紊的進行著。

行政副院長韓援朝同志，對分管的行政、后勤、制劑等管理工作，認真負責，工作嚴謹，對在管理中存在的問題積極協(xié)助院長獻計獻策、出主意、想辦法，使問題妥善處理，為醫(yī)院排憂解難。并充分利用多年的管理經驗及與省、市、區(qū)有關部門熟悉的優(yōu)勢，為醫(yī)院提供便利的條件。尤其在今年制劑生產許可證換發(fā)驗收工作中，不論在各項規(guī)章制度，操作規(guī)程的制定上，還是在硬件設施的配套上，在整理申報資料的軟件設計上，都做出了耐心細致的工作，付出了不少的心血，保證了我院自制劑工作的順利進行。

業(yè)務副院長李堃同志，認真好學、踏實肯干。對業(yè)務工作抓得緊、管得嚴，積極協(xié)助院長做好業(yè)務管理工作，并堅持到病房、門診坐診，對在業(yè)務管理中出現的問題及時匯報，認真分析問題的原因，并采取積極有效的措施，盡快解決。同時積極出主意、想辦法，全面提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，規(guī)范各種醫(yī)療制度，為我院的業(yè)務管理工作做出了積極的努力。

2、以醫(yī)療工作為重點，全面落實醫(yī)療工作制度，不斷強化醫(yī)療工作質量。

醫(yī)療業(yè)務工作是整個醫(yī)院工作的重中之重，是一個醫(yī)院的中心工作，年初我們制定了全面提高醫(yī)護人員的醫(yī)療水平，加大人才開發(fā)和培養(yǎng)的力度，保證醫(yī)療質量強化醫(yī)療規(guī)范。落實各項醫(yī)療規(guī)章、制度等主要任務目標。圍繞這一決定，今年我們重點抓了以下幾項工作：

（1）在規(guī)范醫(yī)療文書書寫的基礎上，結合我院專科治療的特點，制定了病歷書寫的規(guī)范化格式及電子版本。經多次修改，逐步走向正規(guī)。按照要求，改版了新的處方形式，中藥、西藥、住院、門診、精神控制類藥品分別進行了處方管理，符合了國家的有關規(guī)定。

（2）逐步建立三級醫(yī)師檢診查房制度，嚴格按照接診醫(yī)師（住院醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（科主任、副院長、院長）檢診的程序，把好每個關口，確保醫(yī)療質量，多年來，我院癲癇的診治率始終處于國內領先水平。

（3）繼續(xù)堅持病歷討論制度，幾乎每周一次的病歷討論，收到了很好的效果，癲癇科今年共組織了50 余次病案討論，對疑難病例進行分析，充分發(fā)揮每個臨床醫(yī)師的業(yè)務見解，共同探討病例的成因、治療原則、臨床意義，為開拓思路、拓寬知識層面、減少誤診、吸收有益的學術觀點，打造了一個學習交流的平臺。為此，李副院長、何小芳主任組織的很好，值得在護理部、特檢科等科室學習推廣。

篇（5）

1、繼續(xù)加強我院醫(yī)務工作人員對《藥品管理法》、《處方管理理辦法》等相關法律法規(guī)的學習，強化各醫(yī)務人員對藥品相關法律法規(guī)的認識，全方位提高醫(yī)務人員自身職業(yè)道德素質。

2、每季度不定期召開一次藥事會議，對我院藥事、醫(yī)療器械管理情況進行一次大檢查。

3、繼續(xù)認真執(zhí)行國家藥品價格政策，增加藥品價格透明度，規(guī)范購銷行為，杜絕藥品、醫(yī)療器械購銷中的不正之風，拒絕商業(yè)賄賂。做好我院藥品、醫(yī)療器械網上采購的各項工作。

4、加強藥品、醫(yī)療器械質量及療效的監(jiān)督管理工作，確保臨床用藥、用械安全有效;加強合理用藥及抗菌藥物臨床應用指導工作，對抗菌藥物的分級管理實行嚴格的監(jiān)控，減少抗菌藥物濫用情況。

5、繼續(xù)加強處方書寫質量的管理，每月抽查并評析處方，嚴格執(zhí)行處方管理制度及我院處方點評制度，規(guī)范處方書寫，對不合理情況進行實時通報、處罰。

6、進一步加強對特殊藥品的監(jiān)督、檢查、管理工作，嚴格麻醉藥品“五專一定”的操作規(guī)程。

7、加強臨床藥學工作開展的深度，更全面做好窗口及臨床的藥學服務工作;并加強對不良反應的監(jiān)測及報告工作。

8、繼續(xù)加強業(yè)務學習和培訓，新的年度中我們將通過科室自身考評、考核等多種方式提升科室成員的理論水平和業(yè)務能力，為廣大患者提供更好、更專業(yè)的服務;

9、努力改善與臨床科室的溝通，不斷擴大、增強藥劑科為醫(yī)院、科室服務的能力和范圍，避免因溝通欠缺產生對工作不利的因素，保證臨床用藥及時、安全。

醫(yī)院藥劑科工作計劃20xx年(二)20XX年將根據加強醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風，提倡三好一滿意及治庸問責和科室藥學發(fā)展的總體目標，加快學科建設和人才培養(yǎng)的步伐，加強藥品質量管理的力度和深度，在去年取得成績的基礎上，深化改革，銳意創(chuàng)新，設定新的、切實可行的奮斗目標。以下是20XX年工作的工作計劃：

一、制定醫(yī)院基本用藥目錄。根據我院藥事委員會的藥品遴選結果，制定我院20XX年的用藥基本目錄，并保證目錄內的藥品供應，保證臨床的用藥需求。

二、認真執(zhí)行藥事管理相關制度。開展藥事委員會的日常工作，收集臨床用藥意見及新藥申請，做好新藥的前期審批工作及后期應用的不良反應及臨床反饋工作，滿足臨床用藥需求，保證群眾的用藥安全。

三、加強不良反應監(jiān)測工作。加強與各科室的合作，主動收集及發(fā)現藥品的不良反應，及時反饋，為臨床用藥提供參考。

四、完善職效考核制度。制定藥劑科職效考核制度，細化各項考核指標，堅持執(zhí)行全面質量考核，通過對各種制度、考核標準的嚴格執(zhí)行，實行彈性工作制、整頓勞動紀律，使工作達到規(guī)范化、程序化、標準化。

五、加強藥品管理，保證臨床用藥。加強藥品儲備管理，每月定期對科內工作流程及各崗位的工作質量進行抽查，并督促科室工作人員認真執(zhí)行各項管理制度，加強藥品質量管理，在購進驗收、入庫養(yǎng)護等環(huán)節(jié)的質量管理，每月進行藥品儲備質量、效期等盤點，將檢查結果匯總，發(fā)現問題及時妥善處理，保障患者用藥安全。嚴格執(zhí)行國家藥監(jiān)局《醫(yī)療機構藥品使用質量管理暫行規(guī)定》的要求，制定出我院《藥品驗收質量管理制度》、《藥品儲備養(yǎng)護質量管理制度》《近效期藥品標識管理》等一系列管理措施并相繼實施，杜絕醫(yī)院因藥品過期造成重大醫(yī)療事故和醫(yī)院的經濟損失。

六、加強理論知識的學習及人才培養(yǎng)。制定藥劑科繼續(xù)學習制度及業(yè)務知識定期考核制度，定期開展業(yè)務學習及服務技能和態(tài)度的培訓，提升藥學人員專業(yè)素質，不斷提高病人的滿意率。每月組織一次業(yè)務知識學習，按時按質完成。在繁忙的工作中，按時完成院務布置的任務。通過法律法規(guī)和理論知識的學習，加強藥品管理的法律知識、質量意識和安全意識，加強對病人的責任感。

七、在工作中一定做到誠意、親切、和諧的態(tài)度。對病人就象對待自己的親人一樣，做到“八心”真心.愛心.耐心.細心.熱心.誠心.恒心.寬容心，語言親切，態(tài)度和諧，構建良好的就醫(yī)環(huán)境。不能與病人及病人的家屬爭吵，語氣要委婉，不能有被投訴現象發(fā)生。

八、要求本科室人員嚴格執(zhí)行院方規(guī)章制度。在崗時做到：不遲到、不早退、不脫崗、不竄崗、不干私活等與工作無關的事。未經科室負責人同意，不得任意調班、代班。科室人員必須保持24小時通訊暢通。上班時不能竄崗，堅守自己的崗位。

醫(yī)院藥劑科工作計劃20xx年(三)20XX年藥劑科將根據加強醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風，提倡三好一滿意和藥學發(fā)展的總體目標，加快學科建設和人才培養(yǎng)的步伐，加強藥品質量管理的力度和深度，在去年取得成績的基礎上，深化改革，銳意創(chuàng)新，設定新的切實可行的奮斗目標。以下是20XX年藥劑科工作計劃：

一、制定醫(yī)院基本用藥目錄。根據我院藥事委員會的藥品遴選結果，制定我院20XX年的用藥基本目錄，并保證目錄內的藥品供應，保證臨床的用藥需求。

二、認真執(zhí)行藥事管理相關制度。開展藥事委員會的日常工作，定期召開藥事委員會會議，收集臨床用藥意見及新藥申請，做好新藥的前期審批工作及后期應用的不良反應及臨床反饋工作，滿足臨床用藥需求，保證群眾的用藥安全。

三、加強理論學習，提高全體人員的政治思想覺悟和業(yè)務素質。定期組織全科人員認真學習上級及院內各種文件精神，定期開展業(yè)務學習及服務技能的培訓，并貫徹執(zhí)行到位，自覺抵制行業(yè)不正之風，以提高窗口服務為己任，以質量第一，病人第一為理念，全心全意為人民服務。

四、加強抗菌藥物學習，進一步加強衛(wèi)生部38號文件和抗菌藥物臨床指導原則的各種文件學習，繼續(xù)貫徹執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的有關規(guī)定，把抗菌藥物各項指標力爭控制在范圍內，加強Ⅰ類切口手術合理使用抗菌藥物的管理。

五、加強藥品管理，保證臨床用藥需求和患者用藥安全。每月定期對課內工作流程及各崗位的工作質量進行抽查，并督促科室工作人員認真執(zhí)行各項管理制度。加強藥品質量管理，在購進驗收、入庫養(yǎng)護等環(huán)節(jié)嚴把質量關，杜絕假冒偽劣藥品混入我院避免因藥品過期造成重大醫(yī)療事故和經濟損失。每月對病區(qū)、藥庫、藥房的藥品儲備質量、效期等進行檢查，將檢查結果匯總，發(fā)現問題及時妥善處理，保障患者用藥安全。

六、完善工作流程，防止發(fā)生差錯事故。藥房窗口服務工作是醫(yī)院服務工作的重要組成部分，不僅是反映醫(yī)院精神面貌和文明素質的窗口，更擔負著保障人民群眾用藥安全的重大責任。本著對病人負責、對自己負責的態(tài)度，一定要完善工作流程，審方、發(fā)藥由專人負責，調劑由專人負責，經過兩道把關，基本上可以做到防止發(fā)生差錯事故，從而減少病人的投訴，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

七、加強麻-醉-藥品的管理和使用，組織有關人員認真學習“安徽省醫(yī)療機構麻-醉-藥品和精神藥品管理規(guī)定”。

1、建立麻-醉-藥品和精神藥品的采購、驗收、貯存、保管、發(fā)放、調劑、使用、督查、報殘損、銷毀、丟失及被盜案件報告、值班、巡查等制度;2、制定各崗位人員職責;

3、每季度對麻-醉-藥品和精神藥品管理進行檢查，并有記錄，及時糾正存在的問題、消除隱患;定期召開會議，對麻-醉-藥品和精神藥品的管理工作各環(huán)節(jié)存在的問題進行總結，提出改進意見，適時修訂相關制度;

4、定期對涉及麻-醉-藥品和精神藥品使用和管理的醫(yī)學、藥學、護理、醫(yī)療行政管理、保衛(wèi)等部門人員進行有關法律法規(guī)、部門規(guī)章、專業(yè)知識、職業(yè)道德等的培訓和考核。

八、建立臨床藥師制，初步開展臨床藥師工作，明年初選送1人到上級醫(yī)院進行短期學習，再到臨床藥師培訓基地進行培訓，取得資格后，開展我院臨床藥學工作。

九、按照“處方點評制度”，每月進行一次處方點評，主要檢查抗菌藥的規(guī)范使用、用藥的適宜性、藥品的用量、處方的規(guī)范書寫，重點對大處方進行合理性分析評價，并在醫(yī)院內部通報處方評價結果。

十、嚴格執(zhí)行“雙十制度”，每月統(tǒng)計銷售排名前十位的藥品，對連續(xù)銷售排名前十位的藥品，經院藥事委研究或分管院長同意后，分別給予降低購進價格和限制銷售數量的處罰。對每月開具銷售藥品前十位的醫(yī)生進行統(tǒng)計，通報單個品種超300支、兩個品種合計超600支及開具每個品種第一名的醫(yī)生，并上報院部進行處罰。

篇（6）

“以病人為中心、以提高醫(yī)療服務質量”為主題的醫(yī)院管理年活動已開展了五年，在這五年的醫(yī)院管理年活動中，醫(yī)院質量控制管理在醫(yī)院管理中起到了較重要的作用。為搞好醫(yī)療質量控制管理工作實現優(yōu)質高效的醫(yī)院全面管理，我院成立了質量控制管理辦公室、建立了三級質量控制網絡體系，對醫(yī)院質量進行動態(tài)的實時控制，取得了較好的效果，現總結如下：

1 明確質量控制辦職責、完善三級質量控制網絡體系

質量控制為醫(yī)院管理的核心，為實現醫(yī)院決策層、管理層和執(zhí)行層對醫(yī)療質量實時信息的有效監(jiān)測及控制，實現醫(yī)療質量的良性循環(huán)上升，我院在醫(yī)院管理年活動伊始就成立了醫(yī)療質量控制辦公室、并在此為核心的基礎上建立了三級質量控制網絡體系。質量控制網絡是醫(yī)療質量控制的前提和保證。我院組成的三級質量控制網絡體系為：一級質控組織：由院長直接領導的醫(yī)院質量控制管理委員會。具體職責為：⑴制定全院質量控制方案制度；⑵調整醫(yī)療質量控制定期考核標準；⑶督促指導質控網絡開展工作；⑷根據醫(yī)療缺陷討論結果，評價，制訂整改措施并予以落實；⑸定期分析醫(yī)療質量中存在的問題，提出整改意見，督促落實。二級質控組織：成立質量控制辦公室。主要職責：⑴在質量管理委員會的指導下，突出目標，完善考核辦法；⑵充分發(fā)揮協(xié)調、反饋、控制、監(jiān)督、推廣作用，促進各項工作落實；⑶組織對全院全面質量進行調查研究與分析，強化內部質量體系自檢與監(jiān)督，協(xié)同相關職能部門加強考核工作；⑷將工作中存在的問題客觀分析評價，及時反饋，提出建議，跟蹤落實。⑸負責質控網絡系統(tǒng)的建設和運轉。三級質控組織：為科室的質控網絡小組，由科主任、護士長及一名高年資醫(yī)生或（和）護士組成。主要職責：⑴制定本科室醫(yī)療質量控制方案和考評制度，對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控；⑵及時請示匯報科室醫(yī)療質量方面的重大問題；⑶參與醫(yī)院組織系統(tǒng)性的督查、互查；⑷接受質量反饋信息，提出整改意見，督促落實。

2 建立質控標準、實施標準化質量管理

標準化醫(yī)療工作是科學管理的重要支柱，是醫(yī)療質量控制管理的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療質量控制必須有明確的目標和監(jiān)測指標，因此質控辦根據衛(wèi)生法律、法規(guī)及三級醫(yī)院管理醫(yī)療衛(wèi)生質量督導評價標準及各項要求制訂醫(yī)療質量控制標準。醫(yī)療質量控制標準包括病歷質量、診斷質量、治療質量、醫(yī)技質量、院感質量等一系列的考核標準。只有建立了質量考核標準，才能對各醫(yī)療環(huán)節(jié)、各醫(yī)療過程進行量化考核,才能落實改終末質量控制為環(huán)節(jié)質量控制，以提高工作效率，達到質量控制目的。另外在實施標準化質量控制的過程中，我們注重結合實際情況、根據實效及時對標準加以修改、補充，使標準化質量控制管理逐步健全和完善。目前我們根據“三優(yōu)”及“醫(yī)院管理年”的標準和要求結合本院的實際情況制定了《醫(yī)技科室醫(yī)療質量考核標準》、《病歷質量考核標準》等。

3 制訂質量控制工作計劃、明確實施措施

質量控制管理應有具體的工作計劃和明確的實施措施，只有這樣才能依照計劃檢查、評價，才能肯定成績、發(fā)現問題，提供信息，及時反饋信息，有針對性加強管理，進一步提高醫(yī)療質量。檢查包括對醫(yī)療各個環(huán)節(jié)工作的全面檢查，做到每年、每月、每周都有詳細的醫(yī)療質量控制檢查計劃，具體的實施措施，采取質控辦督導檢查與科室自查相結合的方法，每次檢查結果與績效工資掛鉤落實獎懲制度。我院基本上是每周組織一次醫(yī)療查房和二次質控查房，每季度對門診病歷及處方進行點評及評比一次；每季度對住院病歷質量進行分析一次；每月一次醫(yī)療質量分析會，每季度一次全院大檢查，每年組織1到2次醫(yī)療文書和護理文書評比。確立每次檢查的側重點：比如在檢查中側重對醫(yī)療文書、醫(yī)療質量、醫(yī)療核心制度落實、臨床輸血工作評價、抗菌藥物的使用原則及護理文書、護理質量、醫(yī)患溝通等檢查。

4 落實標準、改終末質量控制為環(huán)節(jié)質量控制，注重效果評價及信息反饋、落實獎懲制度

對照質量控制標準，我們采取質控辦督導檢查與科室自查相結合的方法，改終末質量控制為環(huán)節(jié)質量控制，特別是加強對醫(yī)療各個中間環(huán)節(jié)的控制，做到層層分解、層層落實，逐級負責，月月有檢查、有分析、有評價、有改進措施及追蹤反饋。醫(yī)務科、質控辦、護理部堅持每月召開1次質量分析討論會，對現存的及潛在的質量、安全問題進行分析討論，并限期整改；加強對醫(yī)療護理缺陷、醫(yī)療糾紛和投訴的歸因分析，吸取教訓，不斷改進。在開展管理年活動以來，質控辦會同相關科室，在主管院長帶領下，每周進行質量控制查房和醫(yī)療查房，對臨床各科的醫(yī)療質量予以全面分析，重點是對現正病歷的各個環(huán)節(jié)進行檢查、分析、評估及總結成績、發(fā)現問題及時督促整改。全院對照《湖北省醫(yī)院管理年活動督導檢查評分表》及《湖北省醫(yī)院管理評審標準》，先后組織16次科室交叉檢查，每季度1次全院模擬檢查，發(fā)現問題及時督促整改。反饋形式有：⑴當面反饋，及時交流，及時糾正；⑵全院反饋：對普遍存在的問題以《醫(yī)療查房情況匯總》、《質量控制簡報》等形式予以反饋，并制定整改措施、監(jiān)督落實、實施獎懲。

篇（7）

一、行政組織分工：

1、科室醫(yī)師分工 ：

xx：負責科室日常醫(yī)療管理工作，協(xié)助科室主任其他工作，參與夜班倒班工作。

xx：負責科室病歷管理工作、上級醫(yī)師查房工作，日常醫(yī)療及參與夜班倒班工作。

xx：負責科室老人患者口服藥管理、健康檔案管理工作，日常醫(yī)療及參與夜班倒班工作。

xx：負責科室康復治療工作，消防安全工作。

2、科室日常工作班次分工：

科室日常工作分：主夜、下夜、白班。

主夜：負責科室日常換藥、收住患者。

白班：日常臨床工作、微波治療、空氣按摩儀治療工作。

3、科室醫(yī)療安全及質量管理小組：

組長：xx

成員：xx、xx、xx、

3、科室院感管理小組：

組長：xx

成員：xx、xx、xx。

4、科室病案質量管理小組：

組長：xx

成員：xx、xx、xxx、xx。

5、慢病管理、健康檔案管理小組：

組長：xx

成員：xxx、xx、xx、xx。

6、康復治療管理小組：

組長：xx

成員：xx、xx。

7、急診急救小組：

組長：xx

成員：xx、xx。

專家組：xx、xx、xx、xx。

各小組醫(yī)護認真履行本職工作，各負其責重點負責，認真做好本科病人生命體征監(jiān)測，基本醫(yī)療服務，于家屬溝通服務，每月體檢服務，重大病情要及時向科主任匯報，各科責任醫(yī)生休班時應向主班醫(yī)生交接。

二、醫(yī)療質量管理辦法：

1、規(guī)范醫(yī)療行為，嚴格按照醫(yī)療操作規(guī)程辦事，合理檢查、科學用藥，嚴禁出具假處方、虛假病歷及診斷證明，做到處方醫(yī)囑、病歷存根一致。

2、熱心、耐心、細心為患者服務，杜絕與患者或其家屬發(fā)生爭吵，對無理取鬧者，及時匯報于護士長、科室主任或院領導，因個人語言，行為過激致糾紛發(fā)生的，按醫(yī)院相關規(guī)章制度執(zhí)行。

3、法定傳染病，未按時登記，安要求填卡上報的，發(fā)現一例，按醫(yī)院相關規(guī)章制度執(zhí)行，（由公衛(wèi)科人員和臨床醫(yī)護人員共同完成），因上報不及時，造成重大公共衛(wèi)生事件，由上級領導處置。

4、弄虛作假，肆意套取、套用農合基金的，發(fā)現后由上級主管部門處理，審核不負責的（收款室未嚴格審查農合卡），照價賠償。

篇（8）

X-WI-QM03-2016

受控狀態(tài)

受控

版本號

B/0

文件名稱

質量體系運行監(jiān)督管理

制度

生效日期

頁

次

5

第一章

總則

第1條

目的

為加強對公司各部門質量管理工作的有效監(jiān)管,保證質量管理體系的運行符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療器械經營監(jiān)督管理辦法》、《醫(yī)療器械經營質量管理規(guī)范》的相關要求，特制訂本管理制度。

第2條

適用范圍

適用于本公司各部門質量管理工作的審核監(jiān)管。

第3條

權責

1.質量管理部負責質量管理體系運行情況的監(jiān)督審核。

2.各部門負責配合質量管理部進行質量管理體系監(jiān)督審核。

3.各部門依據本部門職責和管理制度及時完成相關工作，保證審核活動順利進行。

第二章

工作程序

第4條

質量管理自查與評價

各部門應對本部門質量工作開展自查活動。質量管理自查的依據是《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療器械經營監(jiān)督管理辦法》、《醫(yī)療器械經營質量管理規(guī)范》及公司質量管理制度及支持性文件。

第5條

質量管理自查內容

1.

質量管理自查內容包括質量管理制度的符合性，質量管理制執(zhí)行的有效性。

2.

公司各部門需嚴格按依據《醫(yī)療器械經營質量管理規(guī)范》條款的要求進行作業(yè)，并建立相關記錄，定期對本部門工作進行檢查；

第6條

質量評審類別

1.

質量部定期對公司部門質量管理工作的執(zhí)行情況進行審核，對審核過程中發(fā)現的不符合項各部門需及時整改。

2.

一般審核：各部門按時間節(jié)點完成本部門內部質量記錄的匯總，并將質記錄提交質量部進行審核。審核完成后由質量部對各部門質量工作完成情況作出評價，將評價結果反饋給部門主管領導，并提交人力資源部存檔。一般審核每月進行一次。

3.

定期內審：為使質量管理體系運行適宜、充分和有效，質量部定期組織開展質量內審活動。開展內部審核可以促進質量管理體系發(fā)揮預期的作用，并將內部審核過程中識別的薄弱環(huán)節(jié)和潛在風險進行整改，降低公司的經營風險，保證質量管理體系有效運行。定期內審每季度開展一次。

第5條

審核范圍

1.

人力資源部：

a)

員工檔案，包括勞動合同、簡歷、學歷、崗位職責；

b)

人員培訓：包括年度培訓計劃、培訓記錄；

c)

人員健康檔案；

d)

員工績效考核；

2.

行政部

a)

經營場所、庫房，產權證明、租賃協(xié)議；

b)

經營場所環(huán)境衛(wèi)生管理文件；

c)

基礎設施設備管理文件及管理記錄；

d)

檔案管理、外來文件管理；

醫(yī)療設備事業(yè)部:

3.

銷售部

a)

年度工作計劃；

b)

銷售人員資質證明；

c)

銷售合同；

4.

商務部

a)

收集、審核二類醫(yī)療器械供方加蓋企業(yè)公章的企業(yè)資質文件和銷售人員授權書。

b)

收集審核二類醫(yī)療器械購貨方加蓋企業(yè)公章的資質證明文件；

c)

合格供方名錄、供方評價；

d)

建立銷售記錄，記錄內容符合《醫(yī)療器械經營資糧管理規(guī)范》要求；

e)

客戶滿意度調查的實施情況，客戶投訴的解決情況；

f)

數據分析：包括顧客滿意度調查分析、顧客投訴問題匯總分析等相關記錄；

g)

合同評審；

5.

市場部

a)

年度營銷計劃；

b)

市場活動策劃、實施、輸出文件；

c)

市場分析、發(fā)展、規(guī)劃文件；

醫(yī)療服務事業(yè)部:

6.

采購部

a)

供方資質收集審核，收集加蓋供方企業(yè)公章的企業(yè)資質文件和銷售人員授權書。

b)

提供首營企業(yè)現場審核報告或書面質量調查報告；

c)

采購合同或采購協(xié)議內容與應符合《醫(yī)療器械經營質量管理規(guī)范》要求；

d)

采購記錄內容應符合《醫(yī)療器械經營質量管理規(guī)范》要求

e)

采購合同評審；

f)

建立合格供方名錄，開展供方評審；

g)

退換貨、不合格品管理文件及記錄；

7.

倉庫

1)

現場

a)

倉庫布局、區(qū)域劃分明確；

b)

辦公區(qū)與儲存區(qū)由隔離設施；

c)

保持環(huán)境要求：整潔無污染源、內墻光潔、地面平整；

d)

設施設備：保持貨架、隔離設施完好，做到物盡其用；

e)

產品包裝標識符合《醫(yī)療器械說明書和標簽管理規(guī)定》（國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第6號）要求。

2)

計算機系統(tǒng)和文件

a)

計算機系統(tǒng)應符合《醫(yī)療器械經營質量管理規(guī)范》、《北京市醫(yī)療器械經營企業(yè)計算機管理系統(tǒng)功能要求》的內容；

b)

提供庫房管理制度文件及環(huán)境監(jiān)測記錄；

c)

提供盤點記錄做到帳物相符；

d)

提品維護記錄；

8.

銷售

a)

三類耗材購貨方資質收集審核；

b)

銷售合同、合同評審記錄；

9.

質量管理部

a)

組織制訂質量管理制度，指導、監(jiān)督制度的執(zhí)行，并對質量管理制度的執(zhí)行情況進行檢查、糾正和持續(xù)改進。

b)

負責收集與醫(yī)療器械經營相關的法律、法規(guī)等有關規(guī)定，實施動態(tài)管理；

c)

督促相關部門和崗位人員執(zhí)行醫(yī)療器械的法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范；

d)

組織驗證、校準相關設施設備；

e)

組織開展內審管理評審工作；

f)

產品入庫驗收和出庫復核記錄；

第6條

審核方式與獎懲辦法

1.

一般審核：

a)

每個月10號開展月度質量記錄審核工作審核期為一周，各部門應在10號前提交各自質量記錄。

b)

審核過程中對不符合《記錄控制程序》要求和不符合相關法律法規(guī)要求的記錄填寫方式進行標注，并發(fā)回提交部門進行整改。整改完成后再次提交進行審核，審核無誤準予歸檔。

c)

對不能按時提交記錄或不能按時完成整改的部門，將情況上報人力資源部，對部門或個人當月績效進行相應減分。

2.

定期審核

a)

質量部制定審核計劃，并將計劃下發(fā)相關職能部門，各部門按計劃實施內審工作。具體內容依據《內部審核控制程序》執(zhí)行。

b)

個部門應積極相應、大力配合完成內審工作。內審首次會議與末次會議部門主管領導應到場。對內審中出現的問題制定整改措施，并按要求及時完成整改。

c)

內審結束后由質量部形成內審報告，對體系運行情況作出評價，并對內審中發(fā)現的不合格項進行匯總，將不合格項上報總經理審批，并針對不合格項目制定糾正預防措施。各部門根據糾正預防措施開展整改活動并在規(guī)定期限內完成整改。

d)

整改完成后由質量部編制，上報總經理批準后關閉糾正預防措施。

e)

對不能提交審核資料以及未按時間期限完成整改的部門，質量部將具體情況上報總經理并提交人力資源部，對相關部門或個人年度績效考核進行相應減分。

相關文件

《記錄控制程序》

Ryzur-QP4.2.4-2016

《內部審核控制程序》

Ryzur-QP8.2.4-2016

條相關記錄

無

編制人

審核人

批準人

日

期

日

篇（9）

一、              不斷完善和落實醫(yī)療工作制度，總結和提高管理水平

根據上級部門的要求，結合醫(yī)院的實際，補充完善了我院的一些制度和實施方案，如：醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進實施方案，對關鍵性醫(yī)療制度強化了環(huán)節(jié)管理，使醫(yī)院各項制度的落實正在向規(guī)范化方面進行，并取得了一定的成效。

二、              高度重視醫(yī)療安全，加強醫(yī)療質量管理

1、     組織醫(yī)務人員認真學習，《病例書寫基本規(guī)范》，《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》等，增強法律意識。

2、     完善醫(yī)院醫(yī)療糾紛防范預案，加強醫(yī)療缺陷管理，醫(yī)療糾紛的主要原因是醫(yī)療缺陷，因此應加強醫(yī)療缺陷的管理，減少和避免并發(fā)癥、醫(yī)療意外的發(fā)生，防范醫(yī)療事故的發(fā)生，確保醫(yī)療安全；每周一次總結會議，并對出現的問題，分析原因并提出應采取的預防措施；講述如何防范糾紛，改善醫(yī)患關系，今年上半年我院無一例醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故發(fā)生。

3、     加強病例管理，嚴格按照《病例書寫基本規(guī)范》的要求，每月進行一次醫(yī)療文書質量監(jiān)督檢查，有效降低了病例缺陷例，要求病例每天及時打印，住院醫(yī)士級上級醫(yī)師及時簽名；并強調醫(yī)務人員在患者出入院、各種檢查做到詳細告知的同時，必須將告知內容完整的填寫在病例中。

4、     持續(xù)改進，完善制度建設；醫(yī)院制定了醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進實施方案；定期不定期深入科室，督促各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程的執(zhí)行，了解檢查、診斷、治療情況，及時解決科室存在的問題；定期召開醫(yī)療質量分析會議，分析并總結病案質量及醫(yī)療質量問題，采取措施，不斷提高醫(yī)生質量。

三、             強化基礎質量管理，提高醫(yī)務人員整體素質

根據年初制定的三基培訓計劃，強化醫(yī)務人員的“三基”學習，同時側重醫(yī)務人員實際工作水平的提高與應急能力的綜合素質的提高，上半年全院“三基”培訓兩次。

四、             各項醫(yī)療質量指標完成情況

今年1-6月，門診量4802人次，出入院病人數為153人次，平均住院天數為7天；入出院診斷符合率100%。

主要存在問題

上半年雖然我院醫(yī)療質量管理較前改善，但工作中仍存在

不足，主要是：1、醫(yī)務人員醫(yī)療質量安全意識有待進一步提高；2、醫(yī)務人員未嚴格掌握指征存在抗菌素使用不規(guī)范；

篇（10）

1.1制訂醫(yī)院醫(yī)療管理計劃。醫(yī)院管理部門依據上級衛(wèi)生部門的要求和指令以及地區(qū)整體衛(wèi)生規(guī)劃要求，并結合社會對醫(yī)療的需求情況，根據醫(yī)院所有的醫(yī)療資源，以全院醫(yī)療工作為總綱，制訂各個部門的工作計劃，分為遠的醫(yī)療管理計劃和近期的即將執(zhí)行計劃。1.2合理組織醫(yī)院醫(yī)療技術團隊。按照醫(yī)院醫(yī)療管理工作計劃的規(guī)定，科學地組織醫(yī)院醫(yī)療技術力量，內容如下：醫(yī)療組織機構的科學設置和調整，醫(yī)院醫(yī)療技術人員合理分配、科學調度，醫(yī)療技術人員的崗位調整與日常排班、建立高效的職能部門和領導團隊，只有這樣才能使工作效率和醫(yī)療效果達到最佳。1.3制訂醫(yī)院各項醫(yī)療規(guī)定、章程和各項制度。醫(yī)院的各項醫(yī)療規(guī)定、各項章程和各項制度的修訂，是要完全按照上級衛(wèi)生部門的有關規(guī)定、法規(guī)以及相應要求，并夠反映當代醫(yī)療技術的發(fā)展水平，特別是臨床醫(yī)學的發(fā)展。要從提高醫(yī)院醫(yī)療的技術水平出發(fā)，從整合醫(yī)院醫(yī)療資源利用率方面出發(fā)，科學地制訂適合本醫(yī)院的各項規(guī)章、各項制度，比如：醫(yī)療管理責任制度、各級人員工作職責、執(zhí)行診療常規(guī)流程制度、各項技術科學操作規(guī)范等。1.4協(xié)調好各部門之間的工作。醫(yī)院的工作要比其他行業(yè)的工作內容，經常會遇到很多的變化因素，有些也是無法預知的。所以要做好所有醫(yī)療活動中的各項調控工作，這絕對不是一件容易的事情，但這是常規(guī)性的任務，既要保證整個醫(yī)院處于應有的狀態(tài)，又要能處理隨機工作中的隨機問題。所以醫(yī)院醫(yī)療活動的協(xié)調內容繁多、環(huán)節(jié)相對比較復雜，在診療工作中，時常有不協(xié)調的情況發(fā)生，比如在某些急診患者的診療工作中，不好確定病情屬于某學科等問題，所以要在充分掌握情況，掌握其主要規(guī)律，經主要部門共同研討，才能這樣才能制定出合理的協(xié)調與合作制度，使醫(yī)院的醫(yī)療管理處于一種慣性狀態(tài)。1.5檢查和評審醫(yī)院醫(yī)療工作。醫(yī)院醫(yī)療工作的評審，在醫(yī)院醫(yī)療管理管理體系中，起著非常重要的作用，也是醫(yī)院管理是否是科學標志。在醫(yī)院檢查評審醫(yī)療活動中，應做到如下兩點：第一、要建立科學完善相應制度和章程，這樣才能正有助于評審工作的開展。第二、確保制定的各項制度、各項章程準確實施，使醫(yī)院工作中的醫(yī)療檢查和評審更加科學化，這才能保證醫(yī)院評審醫(yī)療活動的順利進行。

2醫(yī)院醫(yī)療管理的基本內容

上述醫(yī)療管理的職能是從管理功能角度闡述了它應做到的工作，從一定意義上講，可視為管理的基本內容，而這里要談的是從管理業(yè)務項目角度，說明管理的基本內容。2.1醫(yī)院診療組織的管理。診療組織是醫(yī)療活動的組織保證。沒有診療組織，醫(yī)療活動無從談起。因此，加強診療組織的管理是醫(yī)療管理的重要基礎性工作。診療組織的管理在保證診療活動的有序、相對穩(wěn)定的同時，應當重視適時地變革。2.2醫(yī)院醫(yī)療技術細分化管理。醫(yī)院醫(yī)療管理是技術規(guī)范的核心也是醫(yī)院醫(yī)療工作中心環(huán)節(jié)。臨床技術的飛速發(fā)展，要求醫(yī)療管理日益呈現各種形態(tài)，包括精細化、綜合化、系列化和實時化等。實現這些目標不僅要依靠行政部門，還需要各科室的合理配合，以及醫(yī)務人員的自身管理。2.3醫(yī)院醫(yī)療安全管理。醫(yī)院醫(yī)療工作面向的社會中的人，救死扶傷是醫(yī)務工作者的責任，那么醫(yī)院醫(yī)療安全管理則是醫(yī)院管理的組成部門，這直接關系到整個醫(yī)院的發(fā)展。針對醫(yī)源性方面的因素、醫(yī)療技術方面的因素、藥源性方面的因素、醫(yī)院衛(wèi)生學方面的因素和組織管理方面的因素，建立相應的管理措施和方法。關鍵在于醫(yī)院醫(yī)務人員樹立醫(yī)療安全的觀念，及時總結經驗和教訓，并采取預防措施。醫(yī)療安全管理既是醫(yī)療行政部門的職責，又是政治部門和后勤保障部門的職責。醫(yī)院的領導者更應時刻放在心上。2.4對醫(yī)療管理的幾點建議。做好醫(yī)療管理是至關重要的，包括每一項操作、每一個環(huán)節(jié)進行嚴格的質量控制，把影響質量的問題控制在最低范圍內，才能是取得最好的醫(yī)療效果和最高的公眾滿意度。但通過日常的醫(yī)療行為監(jiān)管仍然能發(fā)現大量的不安全因素，針對全過程醫(yī)療質量管理的實施，特提出如下建議。要有全員參與、全員行動的質量管理的理念，真正讓醫(yī)院的每一位員工參與進來。醫(yī)療管理服務于醫(yī)院的各個工作崗位。從接到的各類投訴案例看，投訴幾乎涉及各個科室，從為患者掛號到為患者取藥，從醫(yī)生診療到護士護理，從醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境到飲食安全，從臨床各個科室到后勤各個部門，都要建立完善的、健全的質量管理體系，才能更好地發(fā)揮其管理的功能和作用。因此醫(yī)療管理必須做到全員參與。不斷的質量檢查，考核指標的完成是全過程質量管理的有效質控方法。按照醫(yī)院評審考核標準應常規(guī)性的對重點環(huán)節(jié)質量進行檢查，尋找質量缺陷才能發(fā)現問題，才能進行定性分析，才能制定出合理的改進措施，醫(yī)療質量才能不斷提高。質控可采用環(huán)節(jié)管理和終末管理相結合的方式。經常開展質量培訓和質量管理培訓工作。當前大部分醫(yī)院員工不夠了解與自已工作崗位和內容相關的法律、法規(guī)、制度以及管理辦法；有的醫(yī)生甚至不清楚現行的醫(yī)療核心制度，有些年輕醫(yī)生甚至不熟悉常見病的診療常規(guī)和操作的規(guī)范；部分科室的中層干部不清楚自已應該如何開展質量管理工作，也不夠不關注質量管理，造成本科室全體成員精神渙散、醫(yī)護人員醫(yī)療缺乏規(guī)范、技術水平不斷下降，醫(yī)療糾紛投訴經常發(fā)生。所以管理部門要經常組織質量培訓，如熟悉工作制度、熟悉操作規(guī)程、熟悉診療常規(guī)、熟悉護理常規(guī)等內容的培訓，對于提高全院職工對現行制度、規(guī)范內容的知曉程度來指導其醫(yī)療行為，避免醫(yī)療工作中失誤。加強藥品、材料、設備等物資的管理，實行統(tǒng)一招標，主渠道進藥，杜絕醫(yī)療服務收入直接與個人收入掛鉤現象，狠抓收受藥品回扣等現象。嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費標準，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。加強醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費。實行價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。

3討論

作為醫(yī)院的管理工作者，我們現在應該著眼于整個醫(yī)院資源的整合，找出管理的創(chuàng)新模式，并用高瞻的眼光看待整個衛(wèi)生行業(yè)，力求各方共贏，推進整個醫(yī)療管理工作的進步。

作者:苑仁坤 單位:山東理工職業(yè)學院醫(yī)療保健中心

參考文獻

[1]袁春云.“淺談醫(yī)院醫(yī)療管理”[J].《第一屆航天醫(yī)院管理論壇論文匯編》,134-136.

[2]易學明,楊寶林.“對醫(yī)療質量管理本質的再認識”[J].《中華醫(yī)院管理雜志》,2006,3(22):170-172.