自愿承擔安全責任書匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇自愿承擔安全責任書范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

尊敬家長：

您好!春天是一個富有生命力的季節，也是一個美麗、神奇，充滿希望的季節。如今正值春暖花開、萬物復蘇，為了讓孩子們感受春的氣息和色彩，特組織本次親子走進大自然活動。

活動時間：20xx年x月19日(星期六)

活動地點：

1、上午：《泉州閩臺緣博物館》;《西湖公園》;

2、下午：《惠安崇武古城》

參加對象：中大班幼兒和家長。

為了您及幼兒的出游安全，請您配合做好以下幾項工作：

1、一切行動聽從指揮，參加出游的幼兒及家長必須聽從帶隊教師和學校領導的安排;

2、請家長對孩子進行一些出游安全教育，春游活動期間務必帶好自己的孩子，保證幼兒的安全。期間妥善保管自己的衣物，防止丟失。

3、給孩子穿合適的衣服和便于動的鞋子。

4、上下車有序，在車上時，不得把頭和手臂放到車窗以外，下車后不得亂跑;

5、注意飲食安全，不讓幼兒喝生水和食用不衛生的食品。

6、定點返回，不得擅自離開群體活動，如有特殊情況請及時告知帶隊教師或者校領導。

7、和孩子交流“怎樣做一個文明的游客”，并在游玩過程中提醒督促孩子自覺遵守。

預祝此次活動在各位家長的配合下取得圓滿成功!

青苗幼兒園

20xx年x月9日

石獅市青苗幼兒園20xx年春季“親子春游”活動安全責任書回執單

班級:______參加春游的幼兒姓名:_________參加春游的家長：__________

青苗幼兒園

20xx年x月___日

幼兒園外出活動安全責任書

家長結伴攜帶孩子外出活動，可以增加孩子開拓視野，參與人際交往的機會。但是作為外出活動發起人的家長，可能因為孩子的安全責任存在不確定性而放棄發起此類活動。為保證孩子安全，明確家長攜帶孩子參加活動時應當承擔的安全責任，特在以下方面達成共識:

一、外出活動為各位家長個人行為，由家長自發自愿組織，活動時間、活動地點、出行方式、活動內容、費用支出等事項由參加活動的家長協商決定。

二、活動的發起人只是進行活動的發起與聯絡，對活動期間發生的意外、事故或產生的糾紛不承擔任何責任。

三、參加活動的各位家長為活動責任人，對自己及自己的孩子參加活動期間的一切行為及可能發生的意外及事故全面負責。如參加活動的家長、孩子發生意外或安全事故，所有責任由孩子的家長自行承擔。

篇（2）

二、凡是公司所有的機動車輛，未經公司領導同意一律不得私自搭乘無關人員，否則，給予每人200元/次經濟處罰，造成后果的責任由駕駛員承擔。私家車、摩托車違反規定造成后果的責任由機動車主承擔。

三、駕駛員和乘車人員要正確系好安全帶，否則，駕駛員有權拒絕開動車輛，駕駛員有提醒義務。摩托車騎乘人員要正確佩戴頭盔等防護裝備。

四、凡是在公司分配有宿舍的員工，在非正常休假期間，未辦理正常手續，在上下班時間偏離工作崗位與宿舍往返區間、駕乘機動車輛離開公司，造成交通事故或意外的，責任由員工自負。

五、駕駛車輛過程中嚴格按照有關法律規定行駛，嚴禁超載、超員、超速駕駛機動車輛。造成后果的責任自負。

六、堅決抑制一切道路交通違法行為，自覺維護道路交通安全，在公司內行駛的機動車輛、員工私家車、摩托車、未按規定正確系好安全帶、佩戴安全頭盔和安全防護裝備的人員，對于超速、超載、亂停亂放的機動車，公司保衛處有權對駕乘人員進行批評教育和處罰，對通報的違規駕乘人員，每次50—200元罰款。

七、員工個人不得購買來源不明的機動車輛、盜搶贓車和非法車輛，不駕駛無牌、假牌、套牌、非法改裝、拼裝車輛和已達到報廢期限的車輛及未取得機動車安全檢驗合格證的車輛上路行駛。

八、員工要自覺購買車輛保險、及時檢查維修、審驗機動車輛。

九、嚴格按照駕駛證準駕車型駕駛，嚴禁酒后駕駛車輛、疲勞駕駛車輛、違章停放車輛和將車輛借給無相應駕駛資格的人員駕駛。

十、員工嚴禁乘坐非客運車輛、客貨混裝車輛、超載超員車輛、無證無牌車輛。嚴禁員工借用他人機動車輛。否則，造成后果責任自負。

十一、違反道路交通安全責任書條款及道路交通法律法規的，員工本人自愿承擔相應的法律責任，并依法接受處理。

十二、凡在我公司工作期間的全體在職員工，都必須與公司簽訂《員工交通安全責任書》并長期有效。

十三、本責任書一式兩份，公司和員工各執一份。

篇（3）

您好!秋天是一個收獲的季節，也是一個美麗、神奇，充滿希望的季節。為了讓孩子們感受秋天的氣息和色彩，特組織本次親子走進大自然活動。

活動時間：20XX年9月19日(星期六)

活動地點：

1、上午：《泉州閩臺緣博物館》;《西湖公園》;

2、下午：《惠安崇武古城》

參加對象：中大班幼兒和家長。

為了您及幼兒的出游安全，請您配合做好以下幾項工作：

1、一切行動聽從指揮，參加出游的幼兒及家長必須聽從帶隊教師和學校領導的安排;

2、請家長對孩子進行一些出游安全教育，春游活動期間務必帶好自己的孩子，保證幼兒的安全。期間妥善保管自己的衣物，防止丟失。

3、給孩子穿合適的衣服和便于動的鞋子。

4、上下車有序，在車上時，不得把頭和手臂放到車窗以外，下車后不得亂跑;

5、注意飲食安全，不讓幼兒喝生水和食用不衛生的食品。

6、定點返回，不得擅自離開群體活動，如有特殊情況請及時告知帶隊教師或者校領導。

7、和孩子交流怎樣做一個文明的游客，并在游玩過程中提醒督促孩子自覺遵守。

預祝此次活動在各位家長的配合下取得圓滿成功!

班級：______

參加春游的幼兒姓名：_________

參加春游的家長：__________

20XX年9月___日

親子秋游安全責任書范文(二)春天是一個富有生命力的季節，也是一個美麗、神奇，充滿希望的季節。為了開拓幼兒的視野，增長孩子的見識，經家長委員會討論，本次春游時間：20XX年4月30日，地點定在：關為了能夠更好的保證大家出游的安全，避免意外事故的發生，特擬此安全責任書，如下：

1、一切行動聽從指揮，參加出游的幼兒及家長(必須是爸爸媽媽)必須聽從本班教師的安排。

2、家長、幼兒要牢固樹立安全第一的思想，家長帶好自己的孩子，不讓孩子亂走，本此活動家長自愿參加，幼兒在活動期間，因不可抗拒或意外遭受傷害，幼兒園不負責任，必須有家長全權負責。

3、小朋友在玩耍的過程中，可能會產生一些小摩擦，家長之間相互包容，如有特殊情況盡快找組長或班級老師反映。

4、集體活動時請家長準時到集合地點，不拖拉不耽誤大家的時間。不得擅自離開群體活動，如有特殊情況請及時告知本班教師。分散活動時隨時保證您的手機隨時聯系暢通。妥善保管自己的貴重物品，防止丟失。

5、本責任書自雙方簽字至幼兒活動結束終止。希望大家積極配合，如無意見，請孩子的監護人簽名交給班主任。

參加春游的幼兒姓名：_________

參加春游的家長：__________

青島市市北區心語幼兒園

20XX年4月XX日

親子秋游安全責任書范文(三)金秋送爽，北京的十月是最適合孩子們游玩的季節，為了感受秋的韻味，回歸大自然，激發幼兒認知動物的興趣，培養幼兒觀察能力，增進親子感情，感受集體出游的樂趣，本次我們選定北京野生動物園之行。

出游時間：20XX年10月____日周____

，地點：北京野生動物園。為了能夠更好的保證大家出游的安全，避免意外事故的發生，特擬此安全責任書，如下：

1、家長要牢固樹立安全第一的思想，帶好自己的孩子，不讓孩子亂走，不做危險性動作或游戲，如有違反，造成傷害的由家長自行負責。

2、幼兒在玩耍的過程中，如若產生小摩擦，家長之間相互包容，如有特殊情況盡快找班級老師反映。

3、本此活動家長自愿參加，幼兒在活動期間，因不可抗拒因素或意外遭受傷害，幼兒園不負責任，由家長全權負責。

4、外出活動期間家長及其孩子因個人原因與他人發生糾紛，相關責任由發生糾紛者自己承擔，與幼兒園及參加活動的其他家長無關。

5、群體活動時不得擅自離開，如有特殊情況請及時告知本班教師及園領導。

6、分散游玩時家長負責幼兒和個人的安全。

7、為了您和幼兒的安全，在游覽區請您遵守以下規則：乘坐交通工具過程中請您不要吸煙，請您不要向動物投擲食品或其它雜物。途中請您坐穩、扶好，不要隨意上下車。請不要大聲喧嘩，驚擾動物。請不要近距離使用閃光燈，以免驚嚇動物。靠近動物時，請您不要觸摸動物，以免受到傷害。

8、本責任書自雙方簽字至幼兒活動結束終止。希望大家積極配合，如無意見，請孩子的監護人簽名交給班主任。

班級：___________

篇（4）

(一)交通安全責任。

1.幼兒上下學路途發生的安全事故由幼兒及監護人承擔責任。

2.幼兒離園較遠的由父母接送上學。

3.幼兒上學、放學 、返園、離園途中的一切不安全事故由幼兒及監護人、肇事方承擔全部責任。堅決禁止幼兒上學乘坐摩托車、農用三輪車等其它機動車輛上學，由此造成的一切不安全事故由幼兒及監護人承擔全部責任。

(二)園外安全

在下列時間段造成幼兒傷害事故，由幼兒、監護人承擔全部責任。

1.節假日、周末時間;2.幼兒因病因事請假或無故逃學期間;3.幼兒請假未獲批準而私自曠課離園期間;4.幼兒園每天除正常在園時間段以外的時間。

(三)園內安全

1.有下列情形之一造成幼兒傷害事故的，由幼兒及監護人承擔全部責任

(1)住家幼兒兩飯期間不回家吃飯或提前到園發生的安全事故.(2)幼兒違反法律法規，違反社會公共行為準則 、幼兒園的規章制度或者紀律，實施按其年齡和認知能力應當知道具有危險或者可能危及他人安全的行為而為之造成的安全事故。(3)幼兒或監護人知道幼兒有特異體質，或者患有特定疾病，但未以書面形式告知幼兒園而造成的安全事故。(4)幼兒身體狀況、行為、情緒有異常情況，監護人知道或已被幼兒園告知，但未履行相應監護職責的。(5)在放學后、節假日或假期及幼兒園工作時間以外，幼兒自行滯留幼兒園或者自行到園發生的一切安全事故。(6)上課不聽從老師的統一組織，私自活動或不按要求活動造成的安全事故。(7)幼兒違犯校紀校規打架斗毆造成的安全因素由雙方幼兒及家長根據情形承擔相應的責任。(8)幼兒上活動課因不按指導老師的要求造成的安全事故。(9 )幼兒園嚴禁幼兒攜帶小刀、棍棒、器械、易爆易燃等危險物品，幼兒經教育不聽因攜帶危險物品而造成的自傷或傷及他人的不安全事故。(10)幼兒園要求幼兒一律穿平底鞋，因穿高跟鞋或皮鞋等造成的一切安全事故。(11)幼兒不得在電源、取暖爐周圍玩火、烘烤東西。注意防火、防電。因幼兒不聽幼兒園教育造成的一切用電、取暖等安全事故。(12)幼兒不得攜帶貴重物品上學，因攜帶貴重物品發生的丟失事件。(13)因幼兒違犯法律法規、校紀校規造成的公共財物、師生財物損失或丟失的安全事故。

2.有下列情形之一造成幼兒傷害事故，幼兒園已履行了相應的職責，幼兒園不負責任：

(1)地震、雷擊、洪水、疫情等不可抗拒的自然因素造成的;(2)來自幼兒園外的突發性、偶發害造成的;(3)幼兒有特異體質、特定疾病或異常心理狀態，幼兒園不知道或者難于知道的;(4)幼兒自殺、自傷的;(5)在對抗性或者具有危險性的體育競賽活動中發生意外傷害的;(6)其它意外因素造成的。

(四)飲食安全責任

幼兒園要求幼兒自帶食物、水等食品，早餐、晚餐應回家用餐，所有幼兒不允許購買三無食品、不衛生食品用餐。幼兒因購買三無食品、不衛生食品、飲料或喝生水造成一切安全事故由幼兒及監護人負全部責任。

二、 事故處理

1.幼兒發生傷害事故，班主任應及時告知監護人并及時采取相應措施救助受傷害幼兒。

2.發生幼兒傷害事故，幼兒園與受傷害幼兒的監護人或事故責任雙方監護人可在自愿的前提下，通過協商方式解決，也可書面請求公安機關進行調解。

3.在調解無效的情況下，可由當事人依法直接提起訴訟。同時幼兒園保留訴訟權。

三、事故賠償

1.幼兒對傷害事故負有責任的，由監護人承擔相應的賠償。

2.幼兒園鼓勵、提倡幼兒自愿參加意外傷害保險，幼兒園為幼兒參加意外傷害保險創造便利條件，但不強行保險。

3.幼兒發生安全事故，經幼兒園調解生效后，各責任人必須履行相應的責任。

4.受傷害幼兒的監護人、親屬或其他有關人員，在事故處理過程中無理取鬧、擾亂幼兒園正常教育秩序，或者侵犯幼兒園、教師或其他工作人員以及在校幼兒的合法權益的，幼兒園報告公安機關依法處理，造成損失的，依法要求賠償。

5.違犯幼兒園紀律，對造成幼兒傷害事故負有責任的幼兒，除承擔經濟賠償外，幼兒園將給予相應的紀律處分，觸犯刑律的，移交司法機關依法追究刑事責任。

說明：

1.依照《幼兒傷害事故處理辦法》(教育部XX年第12號令)，幼兒園對未成年幼兒不承擔監護職責。本責任書中所稱“監護人”，系指幼兒家長或家長委托監護幼兒的其他親屬。

2.本責任書一式三份，幼兒園、班主任、監護人各存一份。

有效時間：××××年××月××日至××××年××月××日

班級：班幼兒(簽名)

家庭住址及聯系電話：

家長或監護人(簽名并蓋章)

篇（5）

本《安全生產操作規程》要求所有員工認真學習，如果您確認已經完全領會該規定的內容，并承諾完全按照規定的內容執行，請簽字：

根據安全生產法律法規及安全/治安/消防等有關安全管理規定，為本人的人身安全，本人自愿與公司簽訂安全生產責任書，自愿在工作中遵守以下安全事項，如不執行導致安全責任事故發生，愿承擔相應的責任和處罰：

1﹑本人已經完全熟知和明白《安全生產操作規程》中的內容及規定要求，嚴格按照要求和規定執行;

2﹑本人保證上班及上班前不喝酒，如經醫院簽訂和有理證人證明喝酒，而造成的設備﹑人員傷亡事故，由本人負完全責任;

3﹑遵守社會公德，不打架斗毆﹑偷盜﹑不惹是生非，自覺遵守交通規則，不乘坐無運營資格的車輛，乘車不攜帶易燃易爆及國家規定的危險物品;

4﹑鉆爆人員嚴禁私自偷盜雷管及炸藥，如私自偷盜雷管及炸藥，自行負責所犯刑事責任，與本公司無關;

5﹑自有機械設備，實行定員責任制，設備操作員專人專機，嚴禁非本機械設備人員操作，非本人操作機械設備，如出現機械故障或油料丟失，由本機械操作員負責;下班后設備集中停放至指定區域，嚴禁停放非指定區域，夜間停放非指定區域設備丟失或油料丟失，設備維修工具，實行登記制度，如有丟失，均由操作員本人負責。

6﹑遵守有關設備的維修及保養制度中的各項規定，維修保養前關閉總電源，關閉氣源，掛牌，監護，確保設備和人員安全。

7﹑遵守項目勞動紀律和規章制度，上班前進行設備安全檢查，各方面符合要求;不隨便拆除安全防護裝置;不在工作時間睡覺，串崗及干與工作無關的事情;絕不操作非本崗位設備;否則，本人負完全責任。

8﹑上崗前按規定穿戴好個人勞動防護用品，檢查確認安全后方可工作。

9﹑有權阻止﹑糾正他人的違章作業，冒險蠻干等不安全行為;有權拒絕不符合安全要求或違反規章制度的指揮﹑調度及安排。

10﹑下班后清理工作現場，關閉主電源﹑風源﹑油路確保班后安全。

11﹑不私自存放易燃易爆物品，原理安全隱患易發生的區域，如發現自私存放易燃易爆物品，已交國家司法刑事機關，由本人負責。

12﹑積極參加各種安全生產教育﹑培訓﹑宣傳﹑評比競賽等安全活動。

13﹑關心自己周圍的安全生產情況，發現危險源或設備故障，及時向有關領導或部門匯報或提出合理化建議，有權利和義務排查安全隱患，上報并協助整改。

14﹑工作期間有事外出必須請假，經同意后，方可離開;住項目宿舍人員夜間外出或下班返回不一人單行，且遵紀守法，不跟社會上染有不良習氣人交往，不私藏，攜帶管制刀具，不做不利于安全生產的事，不到不安全區域活動，同事，必須按照項目規定及時返回宿舍，負責，在外出現的意外傷亡事故，完全由個人承擔責任。

15﹑嚴禁帶無關人員進入項目宿舍，宿舍內不要存放現金等貴重物品。離開宿舍必須斷電，否則，所出現問題和由此問題為他人及項目帶來損失由均有個人承擔。

16﹑節假日及班后外出游玩，娛樂，必須到有安全，健康，衛生及相關安全保障措施的場所(遇到應急及時撥打相應應急電話求救)，因此發生的一切后果由個人承擔。

17、附屬工程施工搭架子必須系好安全帶、戴好安全帽，超過地面2米屬高空作業，

員工簽字： 項目簽字：

年 月 日 年 月 日

個人安全免責協議書范本2

甲方： 公司

(以下簡稱甲方)

乙方：公司員工家屬 (以下簡稱乙方)

一、此次活發動 工家屬 成年人均采納自費制度，即出游個人產生 的相關費用由其個人承擔(兒童免費(網) )。

二、紅螺寺一日游運動 為非盈利性質運動 ，并有必然潛在的危險性，如出現意外事件、意外事故等，責任 均由本人承擔。

三、紅螺寺一日游運動 是個人自愿參加 的運動 ，建議員工家屬 自行購置 出游人身意外保險。

四、起程 前所有參加 運動 的員工家屬 必須 供給 真實的本人姓名+電話號碼(以及緊急 事件接洽 電話)，簽訂 《紅螺寺一日游出游運動 安全免責協議 書》，甲方及組織者不承擔負 何法律、經濟及一切連帶責任 。

五、如運動 前、中、后產生 個人物品的壞損或喪失 、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔因意外傷亡或個人的經濟丟失而產生 的任何法律責任 和相關的費用。

六、參加 運動 的員工家屬 如有特別 情況 需要 中途離開 務必通知組織者，聲明自愿離開 ，離隊后的安全、經濟及一切連帶責任 自傲 。

七、凡是共同出行的釣友必須 簽訂 《自助釣魚、出游運動 安全免責協議 書》。

篇（6）

為了確保學生在假期培訓中心期間的人身安全，以免和減少學生傷害事故的發生，提高防范意識，劃清責任界限，家庭教育、社會教育一體網絡，特公告本責任書(在學生進入我培訓中心學習前請家長和學生認真閱讀，一旦開始學習后，即自動宣布生效。

(一)權利和義務

1、學生自愿參加暑假藝術培訓提高班。

2、培訓中心應對學生進行安全教育和自護自救教育，建立健全安全制度，采取相應措施，預防和消除存在的安全隱患。一旦發生學生傷害事故，培訓中心應當及時救助受傷害學生，并及時通知家長，發生重大傷亡事故的，要及時向主管教育行政部門及有關部門報告。

3、學生家長作為學生的監護人，應當依法履行監護職責，配合培訓中心對學生進行安全教育和管理。一旦發生學生傷害事故，一定要保持冷靜，克制情緒，不得在事故處理過程中無理取鬧，擾亂正常培訓秩序，或侵犯培訓老師以及其他工作人員合法權益。

4、學生要認真遵守國家的法律法規，遵守學校的規章制度，提高自我保護意識，避免和消除相應的危險。

(二)事故與責任

1、愛護公共財物，如若出現有破壞公共財物的按原價10倍賠償。

2、教師或工作人員在履行職責過程中，違反工作要求、操作規程，職業道德造成學生傷害的，由教師或工作人員負責。

3、學生在校期間(規定的上學時間)，校方有責任保護其不受侵害。并承擔一定責任。

4、來自學校外部的突發性、偶然害造成的傷害，學校不承擔法律責任。

5、學校不知道或難于知道學生有特異體質、特定疾病或異常心理狀態而造成的傷害，學校不承擔法律責任。

6、在學校管理職責范圍之外發生的傷害，學校不承擔責任。

7、嚴禁玩火、玩電、玩炮、玩銳鈍器，一旦出現后果的由學生自己負責。

8、嚴禁學生在教室焚燒廢紙、點燃蠟燭、私安電器、亂拉電線，否則一旦出現意外，由學生自己負責。

9、日常上課時間，學生不得隨意外出，有事外出，要向老師請假，經準許簽條后方可出門，外出造成社會危害或出現意外事故的，由學生方承擔一切責任。

10、放學后，節假日或假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或自行到校發生的傷害，學校不負責任。

11、學生自行上學、放學途中發生意外傷害，學校不負責任。

12、嚴禁學生到網吧上網，由此造成的意外傷害事故，學校不負責任。

13、凡在校外發生的一切事故，學校概不負責。

14、學生在校外造成社會危害的，由學生方負責經濟賠償，觸犯法律的，由公安部門依法處理。

本責任書自雙方簽字時開始生效至學生輔導培訓課程結束日時終止。

學生或家長簽名：

培訓班責任人簽名

20XX年_____月_____

幼兒培訓班安全責任書范文【2】

為了使您的孩子在本培訓機構健康快樂的學習，本機構堅持安全第一，預防為主的方針，切實做好學生的安全，要求學生及家長配合學校做好學生的安全工作，為此，本培訓機構與學生家長簽定學生安全責任書具體協議如下：

一.學生上，下課必須由家長親自接送，家長將學生送到機構后必須交其代課教師，課程結束后經教師同意方可離校。如沒有家長接送，學生途中遇到任何不安全事故，本機構概不負責。

二.學生上課期間，必須嚴格遵守本機構的各項規章制度，在教師的指導下開展各項活動，如不聽從教師的安排擅自行動，若造成任何不安全后果，責任自負，本機構概不負責。

三.學生上課期間，不允許擅自外出購買各種用品，如若需要學習用品，一律由教師統一采購，禁止擅自行動。如沒經教師許可外出，造成任何不安全因素，本機構概不負責任。

四.學生上課期間，需自覺愛護公物，如故意損壞必須照價賠償，以及因損壞公物而造成的任何不安全事故，責任自負，本機構不承擔責任。

五.學生上課期間，如遇特殊情況需要回家，必須向代課教師請假并出示請假條，經教師簽字允許后方可離校。如未經教師簽字允許，途中如遇任何不安全事故，責任自負，本機構不承擔任何責任。

幼兒培訓班安全責任書范文【3】

為了使美術培訓班能夠有序的進行教學和管理，安全防范于未然，把人為的安全事故消滅在萌芽里，因此，畫室制定以下規定對學生進行紀律安全要求，如有學生違反下列規定及發生安全事故的，對于違規學生作開除培訓班處理，學校和培訓教師不承擔任何責任。

一、嚴格遵守國家法律法規、《中學生守則》、《中學生日常行為規范》、《學校規章制度》。因自身違反《中學生守則》、《中學生日常行為規范》、《學校規章制度》引發的安全事故自己承擔責任。

二、在畫室培訓時間意外發生的任何事故。

三、學生在暑期培訓時間的任何時段私自下塘、下河洗澡。

四、學生在暑期培訓期間的任何時段與他人發生打架斗毆事件、或間接參與打架斗毆事件的;在畫室里，因學生違反紀律給他人造成人身傷害的或引起其他糾紛的。

五、在培訓期間任何學生不得隨意請假。請假必須向本班班主任請假，假條上必須注明時間段。不請假隨意缺課、遲到、早退者在外發生任何事故的;在畫室規定的學習時間內違反規定私自外出而造成的交通事故、傷害事故及引起其他民事糾紛造成人身、財產傷害或損失的與學校和培訓教師不承擔責任。

六、學生對自己身體狀況應盡注意義務，身體不適要及時就醫或向培訓教師反映，并請假就醫，因自身身體原因突發性疾病引起嚴重后果的。

七、學生在暑期培訓期間不準進入KTV、酒吧、舞廳、游戲廳、溜冰場、網吧等一切娛樂場所(凡規定未成年人不得進入的場所，畫室學生都不得進入)，因此發生事故的。

八、學生必須自行保管好財物，如遇偷盜，請及時向宿管老師或班主任報告，凡發現學生有偷盜、打架滋事、不遵守校紀班規等事的，培訓教師可視情節處理，并上報政教處處理。

九、學生遲到6次、曠課超過3次者(遲到或早退兩次者視為曠課一次)，視為自動退出特長班。

篇（7）

尊敬的學生家長：

為了保證您的孩子安全， 形成學校與家庭教育的合力，增強學生的法制觀念和安全意識，確保學生在校期間正常地學習，健康地成長，請您對孩子加強安全教育，加大對您的孩子的監管。我校根據教育部出臺的《中小學幼兒園安全管理辦法》、《學生傷害事故處理辦法》，提醒學生和家長時刻注意安全，并簽定《學校與家長、學生安全責任書》 。

一、溫馨提醒同學和家長：

1、保管好自己的東西，請勿輕信他人，謹防受騙，愛護公物，不損害他人的生命財產安全。

2、在與他人發生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、學校領導反映，不要私自解決問題。

3、注意交通安全，自覺遵守交通規則，請勿乘坐非法營運車輛、無證無照車輛和車況不好的車輛;上、放學途中不攔車、不追車、不爬車。

4、禁止使用、收藏、攜帶危險物品、管制刀具等，禁止學生在監護人不知的情況下在校外吃宿，校園內禁止追逐打鬧、聚眾喧嘩、惹事生非。

5、學生應穿學生裝或運動裝上學，最好不要穿拖鞋、背心上學。

二、發生下列情況之一者，由學生及監護人承擔責任：

1、學生上學、放學、返校、離校途中發生的安全事故，學生自行外出、擅自私自離校、不假離校期間發生的安全事故，放學后、節假日等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或自行到校發生的安全事故。

2、學生在校外無營業執照和衛生許可證的攤點購買食品發生飲食安全事故。

3、學生參加各項體育活動、實驗等，均要在教師的指導下規范操作，學生未按照教師的要求私自違規操作發生的安全事故。

4、學生翻越或推拉圍墻、欄桿、門窗，私自進入禁區，私自下河(塘)游泳發生的安全事故。

5、學生因騎摩托車、駕駛機動車輛或乘坐非法營運車輛、無證無照車輛和車況不好的車輛發生的安全事故。

6、有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生，家長應如實向學校說明，如因未如實告之學校而發生突發安全事故的。

三、學生家長安全職責

1、根據《未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》，父母應依法履行對子女的監護職責和撫養義務，并遵守國家的法律法規。

2、教育子女在學校要聽從老師的教導，遵守學校規章制度，確保課間活動的安全，同學間的玩耍應該有禮、有度，嚴禁在校內打鬧;平時不與陌生人或社會不良青年接觸來往，以防上當受騙或沾染不良習氣;教育子女不吸煙，不飲酒，教育子女不進游戲機室;注意食品衛生安全，不吃三無食品及過期變質食品，防止食品中毒;父母要經常和學校保持聯系，對有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時通知學校領導或有關老師，加以防范。

3、父母應教育子女在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩。如學生不遵守校紀校規，打架斗毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，學校負責處理事件，根據情節輕重，責成當事人家長承擔一切責任。

4、父母要負責并督促學生在校學習期間按時上課、活動，有事要請假，事畢要銷假，如果無履行請假手續學生未到校上課，私自外出玩耍，校外就餐住宿等，所發生的一切事故，責任由家長承擔。

5、要教育子女及時回家、準時到校，注意道路交通安全，不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，否則途中發生的一切人身財產安全事故，由家長負責。教育子女離校期間，在家或外出的活動安全，有外出活動須告知家長或有家長親自陪同，詳細指導活動的過程以防不測，確保學生在家或其它任何場所的人身安全。

6、父母要經常對子女進行法律知識教育、安全知識教育，教育學生注意防火、防電、防雷、防溺水、防汛、防寒、防盜、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病教育，確保學生的一切人身財產安全。

7、父母或其他監護人要支持學生參加人身平安保險，購買學平險。

8、家長有責任、有義務接送子女上、放學，特別是小學低年級的學生(1-3年級)。上學時家長必須把子女送到學校，放學時家長必須到學校指定的地點接學生。日常學生上學、放學、節假日住校生離校返校，家長不愿接送的必須向學校遞交自愿承諾承擔學生校外一切安全事故責任的申請書，學校不承擔任何經濟和法律責任。班主任、值周教師要做好學生離校、返校登記工作，離校后、返校前的學生安全教育工作。

9、非寄宿制學生，在行課期間請假。學生家長(監護人)必須寫請假條，注明請假事由、請假時間、銷假返校時間，交班主任簽字(必須強調路途交通安全及人身安全)、值周教師簽字，做好記錄記載，接送學生家長(家長或監護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。特殊情況請假，如：電話請假，班主任記錄好通話記錄，要求學生家長事后補請假條，并將學生情況及時通知給值周教師做登記。

10、寄宿制學生，在住校、行課期間請假。

(1)區鄉學校家長必須向學校提供鄉(鎮)黨委政府出據的請假證明，注明請假事由，請假時間，銷假返校時間，交班主任(必須強調路途交通安全及人身安全)、值周教師、寄宿制學生管理員簽字，做好登記。接送學生家長(家長或監護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。

(2)城區學校學生由家長(監護人)寫請假條(注明請假事由，請假時間，銷假返校時間)，交班主任(必須強調路途交通安全及人身安全)、值周教師、寄宿制學生管理員簽字，做好登記。接送學生家長(家長或監護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。

11、家長、監護人、家長(監護人)指定的親戚朋友(年滿18周歲以上)：

姓名 姓名 姓名 姓名 姓名

四、學校經常性對學生進行安全教育，增強安全意識，培養學生自我保護能力提高防范能力;關心、愛護學生，發現學生在校期間突發疾病或者受到傷害，及時采取相應措施;學生如出現未按時到校、擅自離校、生病等異常情況，及時與家長聯系。

五、本責任書自簽訂之日起生效，有效時間為一年(20XX年8月24日20XX年8月23日)

學校與家長安全責任書范本(二)

孩子是祖國的未來，民族的希望，在關注孩子健康成長的同時，我校要求家長們時時刻刻以身作則，并及時加強對子女交通安全、游戲安全、活動安全、游泳安全、防火、防電、禁毒、防綁架等教育，增強安全無小事的意識，教育子女有關常識，注重引導、培養和提高子女自救自護的能力，做到責任到位，確保安全。

學生在校期間，教師要對學生進行安全管理教育，校外由家長負責，在校外學生發生交通意外、溺水、中毒、觸電、打架斗毆等惡性事故由家長負責。為了學生的安全，做到分工合作，責任明確，學校與家長簽訂以下安全責任書：

一、教育子女按時到校上課，有事或有病必須向學校老師請假，放學及時回家，注意道路交通安全、瞻前顧后，做到一看二聽三通過，不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，低年級的就學子女需要家長親自接送，以防意外。

二、教育子女在學校要聽從老師的教導，遵守學校規章制度，確保課間活動的安全，及時將子女的病情告之學校領導或有關老師，加以防范。同學間的玩耍應該有禮、有度。嚴禁在校內打鬧。不準打架斗毆，不準攜帶管制刀具以及其它危害他人生命的器械。

三、學生嚴重違反學校紀律，屢教不改，學校不將該生列入各種救助、補助對象。 四、教育子女在雙休日、節假日期間在家或外出的活動安全，如有外出活動須有家長親自陪同，詳細指導活動以防不測。

五、教育子女在家中不得獨自使用有關電器設備，要了解用電常識，不得使用液化氣燒火，不得將子女獨自一人反鎖在屋里，確保安全。

六、教育子女上下課、放學時進出教室和校門不得擁擠，不得在教室、走廊、過道追逐打鬧，特別要注意低年級孩子上下樓梯的管理。

七、教育子女嚴禁擅自外出，野炊、燒烤，要學法、知法、守法，做好防火、防震，平時不與陌生人接觸來往，以防上當受騙。

八、教育子女不吸煙，不飲酒，嚴禁在學校內燃放煙花爆竹，禁止攜帶煙花、爆竹、火柴、打火機等易燃易爆物品進校，不得使用學校帶電物品。

九、教育子女不進入歌廳、舞廳、游戲機室。

十、注意食品衛生安全，不吃三無食品及過期變質食品，防止食品中毒。 十一、陪同子女外出時，子女著裝醒目，并注意乘車安全，未滿12周歲的子女嚴禁騎自行車上路，嚴禁摩托車后載有未滿12周歲的子女，嚴禁駕駛三無摩托車或已報廢的摩托車運載子女。

十二、禁止子女帶刀具、彈弓和其他危險物品進入校園，禁止子女玩各種危險游戲。 十三、禁止子女玩火、玩水。玩電。

十四、嚴禁子女酗酒鬧事、猜拳、打架斗毆。

十五、禁止子女爬高上梯、跳教室宿舍窗臺、外出游走。

十六、建立學生外出請假報告制度，不管在家或在校，需要外出時，都要向家長或老師講明才能外出，以免老師、家長擔心。

十七、子女患有特殊疾病或具有特異體質，家長必須告知其班主任。

十八、學生在校生病，由班主任聯系家長送去就醫。家長接到通知后，必須迅速趕到。

十九、嚴禁孩子擅自離校出走。

二十、教育孩子認真遵守《新民中心校學生宿舍管理制度》，注意住校安全。

為了您的子女的安全、家庭幸福，特擬定此責任書，以示責任。本責任書自簽訂之日起生效，一式二份，雙方各執一份。

學校： 班級：

班主任(簽字)：

學生(簽字)： 家 長(簽字)：

學校與家長安全責任書范本(三)

尊敬的學生家長：

安全責任重于泰山。為進一步加強學生安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防患措施落到實處，切實保障學生的人身安全，為學生健康成長創造良好的學習和生活環境，特與學生家長簽訂安全責任書，內容如下：

一、根據《中華人民共和國未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》，父母或其他監護人應依法履行對子女的監護職責和撫養義務。

二、家長應了解學生遵守學校常規要求情況，做到家校聯合，齊抓共管。

三、家長要對學生進行如下安全教育和管理，教育學生自覺遵守安全常規：

1.教育學生嚴格遵守學校的作息時間，按時上學，按時回家，不在路上逗留。

2.教育學生自覺遵守交通規則，未滿12周歲學生不騎自行車上學、放學。過馬路走人行橫道線，左右看，做到無車確保安全時通過。暑假及外出期間不得乘坐無證車輛、超載超速車輛及小貨車、農用車等非客運營運車輛，杜絕多人乘坐電動三輪車和摩托三輪車。

3.教育學生不要在無家長監護下到河邊洗手或洗澡。

4.教育學生不到危險的地方玩耍，不翻院墻，不在有電的地方經過和逗留，不爬籃球架、墻壁、登樓梯扶手等。

5.教育學生不私自帶小刀、鐵釘、打火機等危險物品到學校，不玩易燃易爆物品，如煙花、爆竹等。

6.教育學生不做危險性游戲，不追逐、打鬧，不打架斗毆。如發現打架斗毆一律開除。

7.教育學生注意食品衛生安全，防止食物中毒。注意個人衛生，防止流行性疾病的傳染。

8.教育學生不進電子游戲廳和網吧玩游戲，不看書籍、圖片、影視等。

四、請家長遵守交通法則，遵守學校規定，維護好路隊秩序，在接送范圍內接送學生。

五、上述要求希望家長教育學生認真遵照執行，如因家長安全教育不得力，學生不遵守學校安全規章制度，造成學生安全事故的，其責任由學生家長自負，與學校及班主任無關。

六、本責任書一式二份，學校家長各存一份。本責任書如有欠妥之處，以國家頒發的《學生傷害事故處理辦法》等法律法規的規定為準。

班 級： 學生姓名：

學生家長(簽字)： 家長電話：

篇（8）

具體落實好如下幾點：

1、家長或監護人要負責并監督孩子在培訓期間，遵守培訓班規章制度，由于學生違紀造成的人身傷害，責由當事人或監護人負責。

2、學生病假、事假、遲到需提前向授課老師請假，不能請假的由家長或監護人代請，如未履行請假未到校上課，所發生的一切事故，責任由家長或監護人承擔。

3、學生在培訓課時，身體若有不適，應及時向老師報告，防止延誤治療，在未知學生身體異況，出現安全事故，與學校無關。

4、家長或監護人要配合學校對學生進行行為、交通方面的安全教育，不到危險的地方玩耍，不橫穿馬路，不下河游泳。

5、在上課和下課期間請家長或監護人按時接送，在此期間發生的一切事故，本校不承擔任何責任。

6、家長或監護人要配合學校教育孩子，不打架、不罵人、不攀高爬低，不帶危險物品到上課場所，若學生不遵守學校規定或因其它違紀情況造成人身傷害，一切經濟損失由家長及監護人負責。

篇（9）

1﹑本人已經完全熟知和明白《安全生產操作規程》中的內容及規定要求，嚴格按照要求和規定執行;

2﹑本人保證上班及上班前不喝酒，如經醫院簽訂和有理證人證明喝酒，而造成的設備﹑人員傷亡事故，由本人負完全責任;

3﹑遵守社會公德，不打架斗毆﹑偷盜﹑不惹是生非，自覺遵守交通規則，不乘坐無運營資格的車輛，乘車不攜帶易燃易爆及國家規定的危險物品;

4﹑鉆爆人員嚴禁私自偷盜雷管及炸藥，如私自偷盜雷管及炸藥，自行負責所犯刑事責任，與本公司無關;

5﹑自有機械設備，實行定員責任制，設備操作員專人專機，嚴禁非本機械設備人員操作，非本人操作機械設備，如出現機械故障或油料丟失，由本機械操作員負責;下班后設備集中停放至指定區域，嚴禁停放非指定區域，夜間停放非指定區域設備丟失或油料丟失，設備維修工具，實行登記制度，如有丟失，均由操作員本人負責。

6﹑遵守有關設備的維修及保養制度中的各項規定，維修保養前關閉總電源，關閉氣源，掛牌，監護，確保設備和人員安全。

7﹑遵守項目勞動紀律和規章制度，上班前進行設備安全檢查，各方面符合要求;不隨便拆除安全防護裝置;不在工作時間睡覺，串崗及干與工作無關的事情;絕不操作非本崗位設備;否則，本人負完全責任。

8﹑上崗前按規定穿戴好個人勞動防護用品，檢查確認安全后方可工作。

9﹑有權阻止﹑糾正他人的違章作業，冒險蠻干等不安全行為;有權拒絕不符合安全要求或違反規章制度的指揮﹑調度及安排。

10﹑下班后清理工作現場，關閉主電源﹑風源﹑油路確保班后安全。

11﹑不私自存放易燃易爆物品，原理安全隱患易發生的區域，如發現自私存放易燃易爆物品，已交國家司法刑事機關，由本人負責。

12﹑積極參加各種安全生產教育﹑培訓﹑宣傳﹑評比競賽等安全活動。

13﹑關心自己周圍的安全生產情況，發現危險源或設備故障，及時向有關領導或部門匯報或提出合理化建議，有權利和義務排查安全隱患，上報并協助整改。

14﹑工作期間有事外出必須請假，經同意后，方可離開;住項目宿舍人員夜間外出或下班返回不一人單行，且遵紀守法，不跟社會上染有不良習氣人交往，不私藏，攜帶管制刀具，不做不利于安全生產的事，不到不安全區域活動，同事，必須按照項目規定及時返回宿舍，負責，在外出現的意外傷亡事故，完全由個人承擔責任。

15﹑嚴禁帶無關人員進入項目宿舍，宿舍內不要存放現金等貴重物品。離開宿舍必須斷電，否則，所出現問題和由此問題為他人及項目帶來損失由均有個人承擔。

16﹑節假日及班后外出游玩，娛樂，必須到有安全，健康，衛生及相關安全保障措施的場所(遇到應急及時撥打相應應急電話求救)，因此發生的一切后果由個人承擔。

篇（10）

甲方：學院

乙方：xx

為了全面貫徹黨和國家的教育方針，加強對學生頂崗實習管理，確保學生安全而有效的完成頂崗實習，經雙方共同協商，就學生在校外頂崗實習的安全，xx學院(簡稱：甲方)和學生xx(簡稱：乙方)達成如下協議：

1、乙方離開學校參加實習前應向甲方的指導老師領取實習任務，并留下可聯系通訊方式，在指導老師的允許下，方能離開學校。

2、乙方在校外實習期間，應遵守國家各項法律、法規，遵守實習單位的各項規章制度，努力完成實習任務。

3、甲方指導老師定期與乙方溝通，及時了解乙方教學實習期間的思想、行為動態;乙方在實習期間，定期向甲方的指導老師匯報實習情況。

4、乙方在實習中遇到困難應及時向實習單位和甲方反應，通過合理，合法途徑解決問題，不得吵架，消極怠工和私自離崗。

5、乙方在實習期間，要注意交通安全，遵守交通規則;注意飲食衛生;嚴格執行作息時間;注意防火、防盜。

6、乙方實習中如發生重大事故，要及時處理，并立即向所在單位、學校和家長報告。

7、乙方在校外實習途中出現意外，如果由于乙方自身原因，由乙方自己負責，甲方可以配合乙方進行意外事故處理;如果不屬于乙方自身原因，由相關管理部門追究事故因并處理解決。

8、乙方在實習期間表現積極，成績出色，可參加優秀實習生評選，學校優先推薦就業。

9、乙方在實習期間有違規行為，甲方視情節輕重分別給予批評教育和處分;乙方在教學實習期間有嚴重違規行為，被實習單位退回學校的，甲方視情節輕重分別給予批評教育和處分;乙方實習期間未經實習單位和甲方雙方同意而擅自離崗的，一律按曠課處理。累計曠課十天，按學校有關規定處理，不滿十天的，甲方給予相應處分后，相應延長實習時間，后續實習期間再發生擅自離崗位或其他嚴重違紀行為的，學院勒令退學;實習不合格者，不得獲得相應學分，并延長實習期，推遲畢業直至成績合格后，憑實習單位證明到學校換發畢業證書。超過兩年未取得畢業資格者，不再換發畢業證書。

10、本協議未盡事宜，另行協商解決。

11、本協議經簽訂后生效，有效期至實習結束返校為止。

甲方：xx學院(學院簽章)

xx年xx月xx日

乙方：xx

xx年xx月xx日

頂崗實習安全責任書范文(二)

頂崗實習是培養學生實踐能力和實際動手能力以及職業道德的重要教學環節，目的是為社會和企業培養一線高素質勞動者和技能型人才。電子工程學院決定12級電子信息工程技術專業學生張某某赴山東禹城漢能光伏有限公司參加頂崗實習教學環節。為了保障學生實習安全、順利完成實習任務，依據《電子工程學院學生頂崗實習管理辦法》及企業實習要求，特制定本責任書。

1、按照頂崗實習計劃、工作任務和崗位特點，安排好自己的學習、工作和生活，發揚艱苦樸素的工作作風和謙虛好學的精神，培養獨立工作能力，刻苦鍛煉和提高自己的業務技能;在實習期間，強化職業道德意識，愛崗敬業，遵紀守法，做一名誠實守信的實習生和文明禮貌的員工。

2、積極參加安全培訓和法律教育，包括安全、治安、消防、職業衛生、交通安全等方面的教育和培訓，自覺遵守國家法律法規，遵守實習單位和學院的規章制度，不做有損實習單位形象和學院聲譽的事情，不參與一切違法犯罪活動。如果在實習期間，無正當理由擅自離開實習單位者;違反單位的管理規定或因品德表現等原因被實習單位退回者，則視為實習成績不合格，并按學院學生管理規定給予相應的處分。

3、實習期間按要求收集好有關的圖紙、資料等，要求實習學生填寫《頂崗實習日志》和《學生頂崗實習報告》，完成各項實習任務。

4、牢記安全第一的原則，必須遵守安全管理規定，避免安全事故發生，對不遵守安全制度造成的事故，實習學生本人要負全責。對工作不負責任造成損失的，追究相關責任。

5、頂崗實習的學生具有雙重身份，既是一名學生，又是實習單位頂崗實習的一名員工，要服從實習單位和學校的安排和管理，尊重實習單位的領導、指導教師和其他員工，服從企業和帶隊老師的管理、不出現打架、斗毆、酗酒等不文明行為和現象。

6、實習期間自覺維護企業的利益、形象、聲譽，不得以任何方式做出有損企利益、形象、聲譽的行為或事件，保守公司商業秘密。

7、實習期間，嚴格執行操作規程，嚴禁偷盜、破壞、損壞企業財物，負責應承擔全部責任。

8、嚴格遵守考勤管理制度，外出時保證出行安全;保管好個人財物，避免發生失竊案件。

9、一旦出現身體不適或意外情況，及時與企業相關負責人和帶隊老師聯系，不得隱瞞事實。本責任書由電子工程學院與實習學生蓋章、簽字生效，一式兩份，學院與實習生各執一份。

實習學生(簽字)：

學生監護人(簽字)：

電子工程學院(蓋章)

二〇**年六月十六日

頂崗實習安全責任書范文(三)

1、畢業頂崗實習期間本人服從實習單位和學院領導、老師的管理，聽從安排，努力工作。嚴格遵守實習單位的各項規章制度，不作有損于企業和學院形象的事。

2、本人畢業頂崗實習時間自xx年xx月xx日起，保證按時回校參加畢業論文答辯等事宜。

3、本人畢業頂崗實習期間做到按時上下班，不擅離工作崗位。不抽煙，不喝酒，不發生打架罵人等惡性事件，做一個講文明，守公德的畢業生。

4、本人不得擅自向實習單位提無理意見和要求，有問題可向實習指導老師或輔導員老師反映，由老師視具體情況出面進行協商，解決。

5、增強安全意識，實習期間如因個人原因(過錯或過失)造成人身傷害，由本人承擔全部責任。

6、實習期間，本人應服從實習單位的管理，定時與實習指導老師或輔導員老師聯系，匯報個人工作情況。

7、本人實習期間如發生違紀違法事件，按學校管理規定和有關法律、法規接受相應的處罰。

8、本人實習期間保證按時完成學校安排的學習任務和工作。

9、本人已認真閱讀《嘉興南洋職業技術學院畢業頂崗實習責任書》，已領會其精神，并自愿簽訂本責任書。