心血管內科醫生總結匯總十篇
時間：2023-03-06 15:53:55
序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇心血管內科醫生總結范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。
篇（1）
[Key words] Cardiovascular medicine；Postgraduate；Clinical standardized training
心血管內科是一門專科性較強的臨床科室，心血管內科疾病臨床特點：發病急、病情變化快，危急重癥多，及時救治可挽救患者生命。因而要求心血管醫生不但要有扎實的理論基礎，還應具備正確診斷及搶救危急重癥的能力[1-2]。心血管內科學臨床研究生多為低年資住院醫師和應屆本科醫學畢業生或應屆碩士畢業生，其基礎理論知識扎實，但臨床基本技能差，且多數不具備基本的臨床思維。目前國家衛生和計劃生育委員會制訂了《住院醫師規范化培訓管理辦法》，這種新的規范化的住院醫師教學培訓模式已成為培養合格臨床醫師及培養一支高素質的臨床隊伍的必由之路[3-4]。對具有較高素質的臨床醫學研究生的規范化培訓，目前尚無成熟的經驗可借鑒，而這一群體的臨床規范化培訓的效果直接關系到我國未來醫療質量。因此，對本科近四年來招收的心血管內科臨床研究生特點，結合本專業特點，與以往傳統的研究生臨床培訓模式比較，探討心血管內科學研究生臨床規范化培訓教學模式。
1 心血管內科學研究生組成及特點
本醫院近四年共招收心血管疾病內科學碩士研究生42名（臨床規范化培訓），其中應屆本科考入碩士研究生30名，本碩連讀的研究生6名，低年資住院醫生考入的碩士研究生6名。人員分析顯示在碩士研究生中無臨床工作背景的占85.7%。以往畢業的38名心血管內科碩士研究生（傳統的臨床培訓）中應屆本科考入碩士研究生26名，本碩連讀的研究生5名，低年資住院醫生考入的碩士研究生7名。其中碩士研究生中無臨床工作背景的占81.6%。無臨床工作背景的研究生成為研究生的主要群體，該群體雖然是醫學生中的佼佼者，具有扎實的基礎理論知識，但大部分缺乏臨床工作經驗及臨床基本技能操作經驗。如何通過規范化的臨床培訓，使其成為一名合格的心血管內科住院醫生至關重要。
2 心血管內科學研究生臨床規范化培訓教學目標及模式
心血管內科學專業學位研究生，除了第一學期為期半年的研究生課程學習外，其他時間均在臨床參加臨床訓練。心內科碩士研究生要求完成8個月的內科二級學科（呼吸內科、消化內科、腎內科和內分泌科）基礎培訓，還要完成10個月的心血管內科專科培訓。在專科培訓期間，明確碩士研究生規范化培訓的目標，探討適宜的培訓模式對培養具有較強的臨床分析能力，能獨立處理本學科領域內的常見病、多發病高素質專科臨床醫生有重要意義。
2.1 心血管內科學研究生專科臨床規范化培訓教學目標
①心血管內科研究生必須熟練掌握心血管內科的基礎理論知識，包括循環系統解剖，常見心血管疾病病理、生理及其發病機制。②心血管內科研究生必須熟練掌握心血管內科基本操作技術，包括心電圖儀、心電監護儀、電除顫儀。熟練掌握體格檢查及心臟聽診、熟練分析心電圖、生化、胸片、超聲心動圖、冠狀動脈CT及冠狀動脈造影結果，并熟練掌握心血管疾病危重患者的監護手段。③掌握心血管內科常見疾病診斷和治療及心血管疾病危急危重癥的診斷和處理。
2.2 心血管內科學研究生專科臨床規范化培訓的教學模式
2.2.1 重視基本理論、知識、技能學習 上述本科招收的心血管內科學研究生雖然醫學基礎知識扎實，但其心血管內科專業理論知識相對缺乏，且大多數缺乏臨床工作經驗及臨床基本技能操作經驗。通過臨床培訓，使其具有獨立診斷和處理心血管內科常見病及心血管急癥的能力，達到心血管內科醫生高年資住院醫師或主治醫師水平。首先從培養三基（基本知識、基本理論和基本技能）做起，同時注重臨床思維的培養[5]。結合臨床，每周開展一次心血管內科常見疾病的理論教學、心血管內科基本技能操作培訓，結合臨床典型病例開展一次教學查房。培養“三基”水平過硬的臨床研究生，使研究生的理論知識掌握得更加牢固，基本臨床技能更熟練。
2.2.2 一對一帶教、分階段培養 由高年資主治醫師或副主任醫師一對一帶教，采取分階段分步驟的培養方式。第一階段：臨床前培訓，時間為2周，熟悉環境，掌握心血管內科基本操作，包括心電圖儀、心電監護儀、電除顫儀操作，熟練掌握心臟聽診、規范的病歷及各種醫療文書的書寫。第二階段：臨床實習培訓，時間為6周，在帶教老師帶領下，接診心內科普通病房住院患者及住院患者的診斷、治療及完成醫療文書的書寫，并在老師帶領下一線病房值班。初步掌握輔助檢查，包括心電圖、生化、胸片、超聲心動圖、冠狀動脈CT及冠狀動脈造影結果的分析。第三階段：普通病房臨床培訓，時間為3個月，掌握心內科常見病的診斷及治療，熟練心血管內科基本操作。獨立接診心內科普通病房住院患者及住院患者的診斷及治療，獨立完成心內科普通病房一線值班。第四階段：重癥監護室臨床培訓（心內科重癥監護病房輪轉），時間為3個月，掌握心血管內科危急重癥的處理。第五階段：夯實臨床培訓，時間為2個月，完成前四個階段的專科培訓后，由科室專家組對研究生進行心血管內科“三基”及臨床思維和能力考核，發現問題，查漏補缺，進一步夯實臨床培訓，以培養基本理論、基本知識過硬，臨床專業基本技能熟練的具有高年資住院醫師專業水平的研究生。
2.2.3 教學模式 ①研究生帶教老師的要求：研究生帶教老師在臨床診療過程中根據患者的病情，向研究生講解相關疾病的病因、流行病學、發病機制、臨床表現、體征、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療原則、并發癥及處理措施，同時研究生在實際臨床工作中培養臨床思維提高臨床專業水平。②“三級醫師負責制”在研究生教學中應用：依據“三級醫師負責制”原則，科室每日安排主管醫師或主診醫師查房制度，查房過程中由研究生匯報病歷，就臨床診療過程中遇到的問題進行詳細地分析、講解，培養其臨床思維及分析問題、解決問題的能力。使研究生掌握對心血管內科常見病、多發病的診斷及治療。③由研究生主動參與的教學查房：每周一次科室教學查房，提前2 d告知病例，查房前要求研究生對患者的病情、診治經過進行前面分析，并且要求研究生查閱教材、文獻，先自己學習，發現問題，帶著問題參與教學查房。此外，主持教學查房的專家，首先由主管患者的研究生匯報病例，并總結病例特點，分析病例診斷及診斷依據，鑒別診斷及治療方案，之后大家討論并提出問題，先由主管患者的研究生回答大家提出的問題，針對分析過程專家針對問題進行逐一分析，最后由專家總結并對該疾病領域的新進展、新理念、新技術進行講解，培養其臨床思路同時并對疾病的診治及進展全面了解。
2.2.4 開展“以問題為導向的教學模式”[6-7] 在臨床培訓階段，使學生主動參與老師指導相結合的教學方法，培養研究生獨立思考能力，提高其臨床實踐能力。在日常臨床工作中，針對病例，在臨床實踐中由研究生針對患者臨床情況，對其診治過程提出問題或有帶教老師提出問題，學生利用所學基礎理論知識和臨床實踐進行分析找到解決問題方法，這一過程中帶教老師作為指導者分析、糾正研究生錯誤，研究生作為解決問題的主導者，不僅加深了對疾病診治過程的全面理解，而且提高了研究生臨床分析、解決問題的能力[8]。
篇（2）
非常感謝醫院領導讓我到xx市中心醫院進修，我知道這是領導對我的關懷與信任并寄予了我殷切的期望。這次進修是我來之不易的學習機會，也是對自身的一次挑戰。進修時我帶著明確的學習目的，時刻牢記領導對我的囑咐，學到了先進的臨床理念和技術。通過四個月的進修學習，使自己開闊了視野，拓展了思路，提高了業務技能。總結這四個月的學習，xx市中心醫院給我留下深刻的印象。這里的工作節奏快而有序，人員職責明確，學習氣氛濃厚。
通過在呼吸內科、心血管內科的系統學習，進一步了解了呼吸系統、心血管系統的基礎知識、最新的診療技術，全面熟練掌握了呼吸科、心血管內科及相關科室常見病、多發病的診斷治療，熟悉了呼吸科常規操作如胸膜腔閉式引流、胸膜活檢、經超聲、CT引導下經皮肺穿，基本了解支氣管鏡、胸腔鏡等操作要領。
他們科室主任每周查房1-2次。查房時感覺氣氛和諧，講求實事求是、重視循證醫學證據，很多原則性的問題已達成共識，但允許不違反原則的分歧。中心醫院一向強調綜合治療，查房時，先由一線或進修醫生報告病史;上級醫生仔細閱片，分析可能診斷，進一步檢查及治療方案。這樣能系統的有計劃的使患者得到合理治療，同時年輕醫生了解很多相關知識。合理的綜合治療是xx市中心醫院高診療水平的重要因素之一。
科室要發展，必須重視再教育、再學習及后備人才的培養。每周1次理論學習、治療新進展;每周1次科內學術討論;長期高強度、自覺的學習、交流也是他們長盛不衰的重要因素。
各學科人員的通力協作是提高診治水平的保證。各個科室都有技術專長，每位醫生也有技術專長，才能使科室的診療水平得到保證。光有好的臨床醫生還不夠，必須有先進的設備和完善的輔助檢查，才能設計出理想的治療方案。同時醫院各科室間的協作也很重要，如手術科室、病理科、診斷科等。綜合實力的突出，才能有診療高水平。
先進的設備及技術也給我留下很深的印象。在我們基層醫院有許多困擾我們的難題，有了先進醫療設備及技術，會讓我們迎刃而解，豁然開朗。盡管如此，常規治療仍是最常使用的治療手段。我覺得，依靠我院目前的技術、設備，只要能規范的、合理的運用常規技術，開展力所能及的新業務、新技術，也可以使大多數患者獲得滿意的療效。
在科室工作時，能夠感覺到他們的自我保護意識非常強烈，對病患提出的各種疑問都能合理的解釋并明確告知病情發展及預后。在中心醫院心內科學習期間，極大的開闊了我的視野，特別是他們濃厚的學習氣氛、探索精神，不斷激勵著我盡快地掌握新的理論知識及技術。
4個月的進修時間是短暫的，進修生活是充實而愉快的。雖然進修生活很快結束了，但學習是無止境的，還有許許多多的知識要我在今后的工作中去認真學習和研究。在進修的日子里，學習過程里隨時都伴隨著許多新的體驗以及收獲，給我在這里的生活增加了豐富的內容。我回首這段時光，審視自身的改變。我的專業知識得到了鞏固和增長，學會了很多先進的技術和方法;但是對我來說，最重要的收獲還是觀念上的改變。我現在為自己的付出和收獲感到快樂。我決心要把學到的知識和理念帶回到自己的工作崗位中，并在工作中影響帶動同事們，使我院內科的工作水平更上新臺階。
醫院醫生進修心得感悟
引：明尼蘇達大學醫學院心血管科是美國醫院心血管科排名前十的醫院之一。令我驚訝的是，他們的心臟外科是和內科放在一起的，互相之間的協作比較緊密。比如，心臟移植病人的手術由外科醫生做，而后期的隨訪，治療就以內科醫生為主。當然，作為一名內科醫生，我的進修是在心內科進行的。
20xx年7月，我作為重慶醫科大學附一院與明尼蘇達大學醫學院交換進修項目的第一個中方學者，來到明尼蘇達大學醫學院心血管科進行了為期半年的臨床進修學習。
明尼蘇達大學醫學院心血管科是美國醫院心血管科排名前十的醫院之一。令我驚訝的是，他們的心臟外科是和內科放在一起的，互相之間的協作比較緊密。比如，心臟移植病人的手術由外科醫生做，而后期的隨訪，治療就以內科醫生為主。當然，作為一名內科醫生，我的進修是在心內科進行的。
每天的臨床工作和國內有很多相似的地方，比如早上的查房；收病人時問病史、查體、寫病歷等等一系列過程；出現一些本科室不能解決的臨床問題時請其他科室會診協助治療……也有很多不一樣的地方，半年的學習令我感觸很深的是以下的幾點：
1、作為教學醫院，每天的講座很多。只要你肯學，就有很多的學習機會。在心內科，每天中午的十一點是心電圖講座，十二點由本院醫生做臨床方面的講座，內容涉及臨床基礎知識，最新進展，病歷討論等。講座的時間都是一個小時，期間由科室提供免費的午餐，如披薩、漢堡等，大家邊吃邊聽，真正體現了分秒必爭的精神。每周三下午是fellow（專科培訓醫師，有點像國內的主治醫師）的講座，既有專科培訓醫生們自己選定題目的講座，也有高年資attending（主治醫生，更象國內的主任醫生）的講座及點評，時不時還有外院的專家授課。周五的早上七點半則是心臟電生理室的講座，市內各個醫院的心臟電生理醫生們都要參加。醫學院則固定在每周四和周五的中午舉行全院的講座，周四以基礎研究為主，周五則是臨床內容，主題是morbidityandmortality，即每周一個病歷討論，涉及臨床各主要科室。
2、圍繞在醫生周圍的良好的合作團隊。這個團隊使得美國的醫生可以專注于臨床醫療工作，不用被瑣事分散精力。比如，美國醫院里特有的“醫生助手”，由專門的醫生助理或擔任，可以在醫生診治病人之前，先與病人交談，問病史，查體，開具部分檢查，極大地節約了醫生的時間和精力。的工作也十分到位，比如病人需要做胃鏡，醫生只需開具醫囑，自然有護士處理好相關的事務，醫生只需在約定的時間去做檢查即可。不像在國內，醫生要事無巨細，從檢查前的準備一直關心到檢查后的處理，很是消耗精力。另外，還有藥師指導和監督臨床的用藥，技術員負責儀器的使用和維護。當病人沒有保險，或是其他原因付不起醫療費時，會有社會工作者幫助解決經費問題。而病房里進行心臟移植的病人在手術前，還有進行過相同手術的志愿者與之交談，現身說法，鼓勵患者，打消患者的顧慮。曾經參加過幾次病人臨終前的搶救，小小的病房里居然有二十幾個醫務人員參與病人的搶救，包括了醫生、護士、技師、藥師等。還有一次，一個患躁狂癥的心衰病人在查房時情緒失控，3分鐘之內，三名醫院保安就出現在病房的門口；5分鐘之內，精神科的醫生就前來會診。讓人感到，在美國當醫生真是沒有后顧之憂。
3、病人對醫生的信任及良好的醫患關系。一方面，醫生每天會花很多的時間與病人交談，用盡量淺顯易懂的語言向病人解釋病情；另一方面，大部分美國病人對醫生十分信任和友好，也非常地尊重醫生。不像在中國，巨大的工作量（每天診治病人的數量可能是美國醫生的數倍甚至數十倍）和病人支付醫療費用上的壓力使得病人把醫生放在對立面，醫患矛盾很尖銳。
4、住院時間遠遠短于中國。病人渡過急性期或者危險期后，就會被轉到康復中心繼續治療，這樣既節約了醫療費用，又減輕了醫院的壓力，也減少了醫院內感染的發生。
5、良好的轉診制度。病人一般先到家庭醫生或者社區醫院治療，那里的醫生覺得病人的病情嚴重，需要進一步治療時，才將病人轉至上一級的醫院，避免了醫療資源的浪費。而且，美國的醫師培訓制度，使得各個醫院的醫生水平比較接近，不容易出現中國這樣，小醫院的醫生和大醫院醫生臨床水平的較大差別，也使得病人能夠充分信任家庭醫生及社區醫生。
當然，美國的醫院也有不盡如人意的地方，比如，因為病人的數量少，很多基本操作沒有機會做或是做得很少；醫生在培訓中能夠見到的病人、病種不多，能夠積累的臨床經驗就少于中國。還有醫療器材和資源的巨大浪費，一次性物品的使用量極其驚人。在醫療中，也存在著過度醫療，比如每天重復做若干的血液檢查，胸片的常規復查等。抗生素濫用的問題也一樣存在，我曾經遇見一個病人同時使用包括亞胺培南和萬古霉素在內的四種抗生素。國內很少見，我們醫院尚未出現的萬古霉素耐藥的腸球菌，在心內科的監護室里有時候會同時出現幾個既往或是現癥感染病人。
另外，我想就我個人的經歷說一下在美國醫院進修要注意的兩個問題。一個就是語言。美國醫生說話語速極快，VOA的SpecialEnglish是每分鐘90個詞，StandardEnglish是每分鐘140個詞，可是這些醫生們每分鐘起碼要講250到300個詞，比我在這里聽的美國當地電臺的播音速度還要快得多。尤其是匯報病史和做講座的時候。可能他們太忙，又非常認真、敬業，想在有限的時間里傳達最多的信息，所以說話特別地快。除了快之外，就是縮寫特別多。
醫院醫生進修心得感悟
20xx年9月，我們一行五人作為安順市計生委派遣的“腹腔鏡護理技術培訓班”學員有幸來到貴州省人民醫院手術室進修學習。在這段緊張的培訓時間里，我們逐一學習了腹腔鏡的基本理論知識和操作要點，熟悉了腹腔鏡器械的名稱及其維護和保養，感到受益匪淺。
篇（3）
在2016年3月17日的中國介入心臟病學大會（CIT2016）PCI中合并臨床疑難問題專場中，王貴松教授介紹了合并腦卒中的冠心病患者的治療策略。
急性腦卒中患者發生心臟事件的幾率為19%，心肌梗死患者住院期間內發生腦卒中者死亡或致殘的概率為65%，腦卒中急性期合并心肌梗死患者1年死亡率明顯增加。急性心肌梗死患者必須進行早期血運重建治療，且必須在術前、術中、術后充分使用抗栓藥物。而由于缺血性腦卒中后的出血性轉化（HT）發生率高達10%～65%，但目前幾乎沒有強有力的臨床研究證據和指南提供參考，術者總會擔心抗栓藥物的使用會造成腦出血的風險。
目前只有零星的小樣本觀察性研究提供一些有關治療策略的信息，值得我們思考的是如何把握介入治療的時機，圍術期抗栓方案的選擇，抗栓藥的應用療程，復雜情況下支架種類的選擇。當冠心病合并出血性卒中時，如果是在顱內出血急性期，盡管沒有研究證據和指南推薦，介入治療是絕對禁忌，因為不能在這一時期用雙聯抗血小板藥物。國外文獻有研究者大膽嘗試用低分子肝素預防深靜脈血栓（DVT），得出中性結果，并未推薦，我國還沒有相關報道。
在顱內出血恢復期后，根據顱內出血的分期，神經內科相關文獻大致確定，當顱內出血時間>2個月時，血腫基本吸收，血腫周圍的病灶和水腫帶基本消失，進入穩定期，這時如果遇到高危ACS怎么辦？我認為可以酌情考慮PCI。有文章探討，在顱內出血后多長時間后可恢復抗凝藥（肝素、低分子肝素）應用和重啟抗血小板藥物？確實是沒有結論。我認為，如果顱內出血2個月后，如果患者血壓控制穩定，與神經內科溝通后確定患者不是特殊出血原因，如CAA（淀粉樣腦血管病，復發出血幾率高），而是一般性顱內出血，在2、3、6個月后重啟抗栓藥物可認為相對安全。當遇到急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和高危、極高危非ST段抬高性急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）患者，可考慮介入治療。
冠心病合并缺血性卒中在臨床上更為多見。抗血小板藥物應用策略（中國急性缺血性腦卒中診治指南2014）提示：對于溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24小時后開始使用；對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者，應在發病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d；對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物。有研究指出，在冠心病合并缺血性卒中的急性期，應用阿昔單抗也沒有增加出血風險。目前神經內科指南推薦和觀察性研究結果顯示，缺血性卒中急性期未溶栓的冠心病患者，不管多早使用抗血小板藥物都是相對安全的。而在抗凝藥物應用方面，對于大多數急性缺血性腦卒中患者，由于擔心發生出血性轉化（HT），不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。關于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險/效益比后慎重選擇。
王貴松介紹了目前僅有的一項關于合并急性缺血性腦卒中/暫時性腦缺血發作（TIA）的ACS患者行PCI 的安全性研究結果。該觀察性研究分為藥物治療組（40例），PCI組（40例）。結果顯示，兩組在腦卒中和顱內出血均無差異。腦卒中發生：藥物治療組為3例（8%），PCI組1例（3%），相對危險度（OR）=0.3，95%CI （0.03-3.2），P=0.98；腦出血：藥物治療組為2例（5%），PCI組為4例（10%），OR=2.1，95%CI （0.36 ～ 12.2），P=0.40。（Zeus T，et al.Clin Res Cardiol，2015）
上述研究提示可初步參考的信息――在缺血性腦卒中急性期行PCI是安全的。研究還提示兩點，首先，有關PCI時間點和抗栓治療方案的最終決定，均經過心內科介入醫生和神經內科醫生、影像科醫生等多學科間討論，這種不同學科間的密切合作使患者獲益。其次，該研究中PCI組的金屬裸支架使用率為63%，反映出心臟介入醫生對卒中早期出血并發癥的憂慮――一旦出現出血并發癥，金屬裸支架植入術后可以更早停用雙聯抗血小板藥物。但近期冠心病介入研究指出，金屬裸支架和第二代藥物洗脫支架（DES）的血栓發生率差別不大，新型藥物洗脫支架不再成為額外的禁忌。另外，抗血小板治療的療程也沒有限定統一方案：一般情況下，置入DES者氯吡格雷應用1年，置入金屬裸支架（BMS）者氯吡格雷應用6周，但沒有一例采用了在雙聯抗血小板基礎上再加口服抗凝藥華法林的三聯抗栓方案。
一項國內伴缺血性腦卒中史（卒中至少發生在3個月前）的ACS患者PCI治療隨訪研究結果顯示，2組患者試驗組（n=130）和對照組（n=130），有卒中史和無卒中史的2組患者在隨訪期內主要不良事件的比較結果提示2組無統計學差異。其中心源性死亡：試驗組12例（9.2%），對照組8例（6.2%），P=0.352；PCI后腦卒中：試驗組8例（6.2%），對照組2例（1.5%），P=0.053；耙血管再次血運重建：試驗組7例（5.4%），對照組5例（3.8%），P=0.554；再次心肌梗死：試驗組5例（3.8%），對照組7例（5.4%），P=0.554；支架內血栓形成：試驗組3例（2.3%），對照組4例（3.1%），P=0.702；主要出血事件：試驗組7例（5.4%），對照組5例（3.8%），P=0.554；腦出血：試驗組3例（2.3%），對照組1例（0.8%），P=0.314。王貴松總結說，由此可見，出血性卒中在急性期行PCI是絕對禁忌，在陳舊期可酌情考慮行PCI；缺血性卒中急性期行PCI基本安全可行，在陳舊期（3個月以上）行PCI無所顧忌[中華老年心腦血管病雜志，2015，17（3）： 277-279]。
首都醫科大學附屬北京安貞醫院心血管內科主任呂樹錚教授點評：臨床中常見合并腦卒中的冠心病患者，據神經科數據顯示，我國卒中患者80%為缺血性卒中，20%為出血性卒中。但是，還有一小部分冠心病患者是先天性腦血管畸形，患者入院時沒有卒中，可能一進行抗栓治療就發生腦出血。即使如此，在臨床工作中醫生不可能給每個冠心病患者都做腦血管造影檢查，但如果患者最近有過一些類似卒中的表現，醫生還是要在冠狀動脈造影的同時，進行腦血管造影檢查。
當遇到有高危腦出血的冠心病患者，如何處理？溶栓效果往往不佳，可以直接行PCI開通閉塞血管，建議盡量不要植入支架。因為植入支架后需要抗拴治療，與腦出血的情況相矛盾，尤其在前降支近端、左冠狀動脈主干放支架的術后處理非常困難。如果是左冠狀動脈主干（簡稱左主干）閉塞，處理原則是“兩害相權取其輕”，看哪種病情更急、更兇險，就先采取相應的治療方案。如果左冠狀動脈主干合并心源性休克，可以行介入治療。如果呼吸中樞出血、下丘腦出血，不能行介入治療。左主干完全閉塞需要介入治療，如果左主干不是完全閉塞，不要行介入治療。
總醫院心血管內科主任陳韻岱教授點評：臨床上腦出血患者冠脈造影顯示左主干病變，從治療的角度看，如果不行介入治療，患者危險程度大，死亡率高。如果行介入治療，一旦術后抗栓治療后腦出血嚴重，醫生不得不停用所有抗栓藥物，而一旦停用所有抗栓藥物，左主干閉塞更快，出現廣泛前壁心肌梗死，死亡率也很高。
我科室醫生的親屬因心絞痛，前降支80%～90%狹窄，植入支架后發生腦出血，且出血量很大。考慮到一旦停用所有抗栓藥物，左主干閉塞更快，前降支完全閉塞易出現急性廣泛前壁心肌梗死。此時，治療腦出血，還是避免出現廣泛前壁心肌梗死？我們停用了一個抗血小板藥物阿司匹林，繼續使用氯吡格雷，進行微創插管引流后，腦出血還是控制不住。面對親人病情的困難抉擇，這位醫生決定停用所有抗血小板藥物，每天監測心電圖，加上神經科醫生的積極處理，患者預后尚可。而臨床有時會遇到和該患者情況類似的患者，停用全部抗栓藥物，易出現急性廣泛前壁心肌梗死而死亡。因此，同時處理腦卒中、冠心病和介入治療非常困難，心內科醫生要注重與神經外科、神經內科、影像科等開展多學科討論，評估哪種治療方案相對更合理。
北京大學第三醫院副院長、心內科兼大內科主任高煒教授點評：一旦出現腦出血，首先要確診腦出血的部位，這一點非常關鍵。尤其是腦出血進一步發展形成了腦疝，必須立即停用所有抗栓藥物，而且，即使停用所有抗栓藥物，病情也有可能繼續發展。如果事先知道患者有腦卒中還好處理，如果有腦卒中史而沒問出來，這是醫療行為不到位的表現。很多高齡急性冠脈綜合征（ACS）患者行介入治療，合并腦卒中的發生概率很高，因此建議知情同意談話時，一定要談到圍術期發生腦卒中風險的問題，因為醫生不可能術前給患者做腦血管造影、腦部核磁共振，或是腦部CT檢查，這些都不是常規檢查。一旦術后發生了腦卒中，與部位有關。與腦出血相比，腦梗死相對風險小一些，腦出血如果是發生在腦干周圍，死亡率很高；如果是單純小病灶腦梗死，不用急于停用所有抗栓藥物。“兩害相較取其輕”，不僅要選擇危害性更輕的方案，還要選擇可控性的方向去發展。
合并惡性腫瘤的冠心病患者介入治療策略
大連醫科大學附屬第一醫院三部心內科主任黃榕――
一項納入3423名合并急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接經皮冠狀動脈介入治療（Primary PCI）的多中心荷蘭注冊研究中，有208例（6%）的患者合并有癌癥病史（Matthijs A. Velders，et al. Am J Cardiol，2013，112：1867-1872）。與未合并惡性腫瘤的STEMI患者相比，合并惡性腫瘤的STEMI患者介入治療1年有更高的全因死亡和心血管死亡。
在接受直接PCI治療前6個月內確診癌癥，是早期心血管死亡的強烈預測因素。為何合并惡性腫瘤的STEMI患者會增加死亡風險？這可能與腫瘤患者合并貧血、心源性休克發生率相對較高有關。
那么，對于合并惡性腫瘤的STEMI患者，接下來的要討論的三個話題是，應何時進行介入治療？這些患者接受介入治療后應采用何種雙聯抗血小板類藥物治療（DAPT）策略？如何平衡合并腫瘤和冠心病帶來的風險和介入治療的獲益？
相關研究結果顯示，在絕大部分合并冠心病患者非心臟的外科手術前行冠脈介入治療并非必選。指南推薦的采用早期危險分層工具及相關風險因子包括兩個評分系統。TIMI風險評分中分值為1的包括：年齡≥65歲，≥3個冠心病風險因素，冠心病（狹窄≥50%），既往7天內使用阿司匹林，24小時內嚴重心絞痛發作≥2次，ST段改變≥0.5mm，心肌標記物陽性。GRACE風險評分為：年齡每增加10歲，比值比（OR）1.7，心肌梗死病史，OR1.4；充血性心衰史，OR2.1；心率每增加30次/分，OR1.3；收縮壓每下降20mm Hg，OR1.1；基線血清肌酐水平每升高1mg/dL，OR1.2；基線心肌標記物陽性，OR1.5；ST段壓低，OR1.5；非院內PCI，OR1.9（Eagle EA，et al. JAMA，2004，291：2727-2733）。
對于合并癌癥的冠心病患者，究竟是治療病變還是治療患者？治療目標應該是降低患者遠期死亡率和提高其總體生活質量。另外，接受介入治療的冠心病患者可能會有放射性損傷。有隨機對照研究結果顯示，冠心病患者接受了放射干預和治療可能會增加癌癥的風險和疾病損傷如脫發、慢性改變等。對于接受放射治療后罹患癌癥的風險也存在性別差異，女性比男性更為敏感。在2011版美國心臟學院基金會（ACCF）等有關PCI指南中也強調，接受介入治療的患者應有放射性劑量的常規記錄，如果達到一定劑量，要進行長期隨訪，警惕遲發的放射性損傷（證據等級：C）。
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引言
醫院承擔著救死扶傷的重責，心內科作為重癥病患的重要救治科室之一，風險性極高，多數患者病情復雜且發病較急，護理人員一旦工作中出現失誤，將直接危及患者生命，同時還會增加醫患矛盾。為了提高心內科護理質量，減少意外事件，打造和諧醫患關系，推動醫療工作順利進行，部分醫院在常規醫療服務的基礎上加入風險管理，以期對護理工作進行風險管控，提高護理質量[1-2]。本文旨在分析風險管理對心內科護理質量的影響，選取84例患者進行比較分析。
1資料與方法
1.1臨床資料。本文研究對象選取2015年1月至2017年6月前來我院心內科就診的84例患者，隨機分為兩組，各42例。研究組男29例、女13例；年齡30-80歲，平均（64.32±5.71）歲；病程5-10年，平均（7.21±1.34）年；其中心力衰竭15例、冠心病16例、心律失常11例；大專及以上學歷19例、高中文化程度12例、初中文化程度6例、小學及以下文化程度5例。對照組27例、女15例；年齡32-83歲，平均（65.11±5.43）歲；病程5-12年，平均（7.47±1.42）年；其中心力衰竭14例、冠心病12例、心律失常16例；大專及以上學歷21例、高中文化程度10例、初中文化程度7例、小學及以下文化程度4例。本次研究經醫學倫理委員會批準，所有入選對象均同意參與研究，排除有精神、交流障礙及不良入院記錄者，兩組患者臨床資料無明顯差異，（P>0.05）無統計學意義，可用以對比研究。1.2研究方法。兩組患者均選擇常規護理服務，即醫護人員根據患者病情、醫囑及醫院規定為患者提供服務，按時提醒患者服藥檢查，記錄患者的病情，根據其身體恢復情況調整護理方案，與患者溝通，緩解其不安焦慮等負面情緒。研究組患者在此基礎上實施風險管理，①組建專業團隊，由醫院領導干部和心內科醫生、護理人員組織專業化監督團隊，由科室主任負責，護士長統籌管理。②加大人才隊伍建設，組織護理人員進行專業培訓，重視培養護理人員的責任意識和管理意識，小組作業，提高工作人員的合作意識和協作能力，加大監管力度，定期組織護理人員進行再教育，不定期進行考核。③建立風險管理制度，根據科室情況制定嚴格的風險管理制度，簡化工作內容，優化分工，制定獎懲機制，激發護理人員的工作熱情，便于其從嚴要求自己。④其他，總結以往工作經驗，制定應急預案，組織護理人員進行學習，提高工作質量和工作效率。建立患者檔案，詳細記錄患者住院期間的病情，工作交接時切記告知對方重點注意事項，一旦患者出現異常及時告知醫生，進行急救，盡可能降低風險事件。重視藥物分配工作，做好記錄。1.3觀察指標。比較兩組患者住院期間護理質量評分（從醫療環境、服務態度、工作效率三個方面進行綜合評定，各100分）、護理工作滿意度（90-100分即非常滿意、75-90分滿意、60-75分一般滿意、0-60分不滿意，滿意度=非常滿意+滿意+一般滿意）及風險事件發生率。1.4統計學處理。本文涉及所有數據均使用統計學軟件SPSS20.0進行處理，用（χ—±s）和（％）表示計量和計數資料，用t和χ2對數據進行檢驗，分析組間差異，若P≤0.05，即有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者住院期間護理質量評分。研究組患者對醫療環境、服務態度及工作效率評分分別為（95.24±3.21）分、（92.35±3.14）分、（94.62±3.02）分；對照組評分分別為（84.36±3.65）分、（83.14±3.58）分、（87.36±3.74）分，（P<0.05）差異有統計學意義。2.2兩組患者對護理工作的滿意度。研究組在常規護理的基礎上加入風險管理，患者對護理工作滿意度為為92.86%（39/42），其中非常滿意19例、滿意15例、一般滿意5例、不滿意3例；對照組對護理工作滿意度為76.19%（32/42），其中非常滿意7例、滿意9例、一般滿意16例、不滿意10例，（P<0.05）差異有統計學意義。2.3患者住院期間風險事件發生情況。研究組1例用藥錯誤，1例患者跌傷，護理風險發生率為4.76%（2/42），對照組為3例用藥錯誤，2例高危藥物外滲，2例跌傷，2例壓瘡，護理風險發生率為19.05%（8/42），數據組間對比差異較大，（P<0.05）有統計學意義。
3討論
心內科即心血管內科（DepartmentofCardiovascularMedicine），主要治療心肌絞痛、心律失常、心肌梗死、心肌梗塞、心力衰竭、猝死等心血管疾病患者，高致殘率高死亡率是該類疾病最大特點，部分患者生活難以自理，給家庭和社會帶來較大的負擔[3-6]。據統計我國每年約有260萬民眾死于心血管疾病，四十歲以上的中老年人是其高發群體，近年來民眾患病率呈上升趨勢，降低了患者的生活質量。心內科作為醫院重要科室，該科室風險事件的發生率居高不下，嚴重影響患者的生命安全，加劇了醫患緊張的尷尬局面，影響醫院形象[7-8]。醫院工作繁重眾所周知，心內科患者病情發展較快，且多有反復，工作稍有不慎便會引發風險事件，就以往風險事件發生的原因講，多受制于護理人員、患者自身及藥物三種因素。護理人員專業能力、責任意識有待提升。護理人員每天面對形形的病患，難免出現麻木心理，部分護理人員在實際工作時未及時與患者家屬進行溝通，未告知日常注意事項，埋下安全隱患，像患者出現皮膚損傷、壓瘡、跌傷等問題。21世紀是知識的時代，醫療設備時時在更新，部分護理人員故步自封，未及時完善自己的知識框架，無法熟練掌握設備操作要領，會加大護理風險。就心血管疾病患者而言，多數為中老年患者，長時間承受病痛的折磨，入院治療面對陌生的環境，患者難免會有抵觸情緒，不聽從醫護人員囑托，排斥治療加速疾病惡化。此外，藥物漏發、錯發、劑量出錯、外滲等，都會加大風險發生率。近年來，隨著民眾法律意識的增強，醫療糾紛時有發生，影響醫療工作正常進行的同時也影響醫院的公信力和患者及家屬對醫者的信任，加劇醫患緊張形勢。為了提高護理質量減少風險事件，當前部分醫院推出了風險管理，組織護理人員進行培訓，提高護理人員的法律意識、應急風險能力及責任意識，營造互相監督的工作氛圍，減少護理工作中的差錯。本文旨在分析風險管理對心內科護理質量的影響，抽取84例患者進行對比分析，結果顯示：研究組患者對護理質量的評分及對護理工作滿意度均高對對照組，風險事件的發生率低于對照組，（P<0.05）差異有統計學意義。即在心內科開展護理工作時加入風險管理，對護理人員進行專業培訓，能提高其工作質量，減少風險事件，提高患者對護理工作的滿意度，減少醫療糾紛，建立和諧醫患關系，利于醫療工作順利進行。總而言之，風險管理能提高心內科護理質量，規范護理人員的日常行為，為患者提供優質服務，提高護理工作的有效性和安全性。
參考文獻
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為“提高”不舍晝夜
據記者了解，在這次最高規格的研討會上，大會特邀了方丕華、方全、郭繼鴻、黃從新、劉仁光、盧喜烈、馬長生、王方正、楊虎、楊鈞國、楊延宗、楊躍進、張海澄、張澍、周金臺等國內心血管領域的專家學者蒞會，就基礎心電圖、起搏心電圖、急重癥心電圖、無創心電學技術新進展、心臟性猝死、暈厥、心律失常相關進展和最新國際指南解讀等50余個專題，展開了全方位的探討和交流，并向與會代表講授各自在臨床實踐及學科研究方面的新成就和臨床診療方面的豐富經驗。
談及這次研討會召開的背景，方丕華教授回顧說：“實際上，自2006年開始，中華醫學會心電生理和起搏分會與我們中國醫學科學院阜外心血管病醫院，就已成功舉辦了七屆‘全國心律失常與心電學新進展研討會’。歷屆研討會的成功召開，都讓廣大普通內科醫師、全科醫生、心內科醫師及心電圖工作者，逐步了解了心律失常與心電學的新進展，并通過參加這個研討會，提高了心律失常與心電學方面的專業知識和臨床診療水平；所以，過往的每一屆研討會，都獲得了來自全國的廣大學員和專家代表的普遍好評和高度贊賞……”
方丕華教授繼續說：“在上幾屆研討會取得豐碩成果的基礎上，我們再次舉辦了2013年度國家繼續教育項目——第八屆‘全國心律失常與心電學新進展研討會’，并又一次迎來了全國各級臨床醫師和廣大的心電圖工作者踴躍參加。”
而作為本次研討會執行主席之一的方丕華教授，在繁忙的會務工作之余，不僅主持了多場專題學術研討，還做了多場專題學術報告。方丕華教授的辛勞與忙碌，我們從他的會議日程表上即可窺見一斑——
6月9日，方丕華教授在本次研討會分設的“心律失常進展”論壇上，不但主持了本論壇，還相繼做了《疑難心電圖薈萃與專家點評》《冷凍消融治療難治性心律失常的臨床應用》《心律失常最新研究進展》等的專題發言及學術報告；
同日，他主持了本次研討會分設的“基礎心電圖”論壇，并在該論壇上做了題為《心向量和心電圖產生原理》的專題學術報告；
同日，他在本次研討會同期舉行的“第二屆心電圖讀圖爭鋒賽”上出任主席，主持了“基礎心電圖”爭鋒大賽，并做現場點評發言。
6月10日，他繼續出任“第二屆心電圖讀圖爭鋒賽”主席，并主持“心電圖讀圖爭鋒大賽”，同時做了現場點評發言；
同日，他在本次研討會分設的“急重癥心律失常與心電圖”論壇上作題為《疑難心電圖薈萃與專家點評》專題報告。
6月11日，方丕華教授繼續主持本次研討會分設的“基礎心電圖”論壇，并在該論壇上做題為《寬QRS波群心動過速的鑒別診斷》的專題學術報告……
從上述有關方丕華教授的滿滿的會議日程中即可看出，在為期3天的研討會上，方丕華教授可以說是“不舍晝夜”，并傾其全部的激情和熱忱，在為大會的組織工作全身心地付出的同時，還以其多年豐厚的學術積淀為基礎，向與會代表傳授著他在臨床科研等方面所取得的寶貴經驗。
談及他如此不辭勞苦的原因和動機，方丕華教授感慨地說：“眾所周知，心電檢測對心律失常的臨床診治及其病理研究，具有重要的指導意義，然而，在我國從事醫療衛生工作的861萬人員中，真正在一線從事心電圖的醫務工作者，只有將近10萬人；即使在這區區不足10萬的醫務人員中，真正精通心電監測的醫生所占在職醫生總數的比例也非常低；而另一方面我們面臨的問題是，隨著現代診療技術日新月異的迅速發展，人們對日常應用最廣泛、最基本的心電圖技術的重視程度卻有所下降，這是導致精通心電圖的醫生占在職醫生總數的比例非常低的原因之一。”
談到這里，方丕華醫生話鋒一轉說：“從心電圖對臨床診療工作的重要性來說，心電圖工作者、全科醫生、內科醫生、醫學生，甚至心血管專科醫生，都需要學習和提高心電圖知識。因為心電圖對許多疾病都有輔助診斷的作用，特別是對冠心病和心律失常的診斷作用更大，多數情況下，是確診相關疾病的重要依據。這就是為什么我們要堅持舉辦‘全國心律失常與心電學新進展研討會’和‘心電圖讀圖爭鋒賽’的主要原因之一。我們期待通過每一次的研討會和爭鋒大賽，能夠全面促進心電學領域的新概念、新技術、新進展和新成果的推廣應用和提高。這實際上就是我不遺余力地參與這類學術交流和研討活動的最重要的宗旨和動機……”
為“規范”鍥而不舍
采訪前記者還了解到，在前不久的2012年4月26日至29日，由中華醫學會心電生理和起搏分會主辦的第七屆全國心電學與心律失常新進展研討會在北京召開，方丕華教授仍出任大會執行主席。據記者了解，第七屆全國心電學與心律失常新進展研討會專家陣容同樣強大、研討內容同樣豐富，講者的結構和課題設置的亮點十分獨到和精彩。
談及那次學術盛會，方丕華教授回顧說，那次大會邀請了近百名國內活躍在心電學和心律失常領域的專家學者進行專題發言和研討。會議就“心電圖基礎與心律失常”、“起搏心電圖”、“心電圖學新技術”、“急重癥心律失常與心電圖”、“心電圖學與心律失常相關指南解讀 ”等方面，進行學術交流和經驗分享；內容涉及心電圖基礎知識、心律失常診斷基礎、起搏心電圖的閱讀和故障識別和處理、心源性猝死的診斷和預防、暈厥、遺傳性心律失常的診治、各種心律失常的導管消融、急性冠脈綜合征、肺栓塞等急重癥心電圖的診斷、心肺功能運動試驗等50余個專題，涵蓋心電學和心律失常領域的各個方面，全面展示了近年來心電學和心律失常領域的新概念、新技術、新進展和新成果。
方丕華教授繼續介紹說：“從剛剛我談到的會議內容設置情況可以看出，‘心電圖學與心律失常相關指南解讀’是那次會議的主要研討內容之一；同時，有關心電學和心律失常的國際指南的解讀內容，也在那次研討會上占了很大的比重，這是因為那些指南都是由國際上各種專業學會組織許多國際上著名的頂尖級專家，在總結了目前所有重要研究成果后提出的規范化文件，它們對指導基層臨床診治具有非常重要的意義。我們在那次會議上邀請專家結合我國國情，對那些重要的指南進行解讀，對認識、應用和推廣指南，使我國在這些醫學領域的發展水平與國際接軌，讓我國廣大患者接受符合國際指南的規范化診治方案，進而根據相關指南和專家共識，規范這一學術領域的各種‘亂象’，提高我國在相關領域的診療水平，有著非常重要的意義！”
在采訪中，談到“規范”問題，方丕華教授特別強調了在房顫治療過程中必須規范化，無論是在抗凝治療和抗心律失常中藥物的使用，還是射頻消融的應用，都必須遵循指南的重要觀點。
方丕華教授特別指出：“大家都知道，房顫分藥物治療和介入治療兩大類方式。在臨床上，藥物治療一般大家都比較熟悉。在2006年的ACC會議上推出了房顫的藥物治療指南，對房顫治療有詳細的規定，而且在中國房顫的治療結合中國的國情與國際接軌方面，中國的心內科醫生們做了很多工作，但介入治療就另當別論了。介入治療分為‘導管消融治療’和‘外科微創手術治療’兩大類。外科微創手術治療是在不開胸的情況下用微創的方法，經過胸壁小的切口進行微創治療，也是消融手術，只是經過胸腔的途徑，切一個小口進行治療。目前，我們阜外醫院和安貞醫院及一些具備技術力量的大醫院，都有相應的專家進行這方面的工作，但在基層醫院，就亟需在這方面進行普及、提高和規范了。這也是我們目前需要努力工作的原因之一……”
為“學術”上下求索
從方丕華教授的從業經歷中可以看出，他于1982年畢業于湖南醫科大學醫學系，畢業后一直從事內科醫療臨床工作。自1992年起，方丕華教授即在中國協和醫科大學專攻心血管內科和臨床電生理，并先后獲得碩士和博士學位。自1993年開始，方丕華教授先后對冷凝消融治療心肌梗死后頑固性室性心動過速和激光消融治療心律失常進行了深入研究，填補了國內在這一領域的空白。1998年10月至2001年9月的3年間，方丕華教授先后在意大利著名的Insubria大學和美國的Wake Forest 大學醫療中心從事博士后研究，主攻心律失常的標測和介入治療。他在著名的意大利電生理學家Salerno教授和美國的Fitzgerald教授的指導下，對心電生理的各種標測技術Carto標測、非接觸標測和超聲標測技術進行了系統、深入的研究。2001年年底學成回國后，專門從事心臟起搏和心律失常的介入治療。此外，方丕華教授還在國內率先應用先進的CARTO三維標測系統指導不適當竇性心動過速、反復單形性室速及房顫的射頻消融，在國內率先開展冷凍消融的基礎研究和冷凍導管消融室上速等，均達到了國際先進水平……
從上述資料即可看出，方丕華教授在心律失常和心電學領域建樹頗豐。據記者了解，近些年來，方丕華教授尤其是在無創心電學方法對心臟性猝死進行危險性分層方面，做了大量的研究。當記者問及他在該領域所取得的新進展以及對于心電監測在疾病診斷中的應用等方面都做了哪些探索時，方丕華教授首先介紹說：“猝死，是指各種原因引發的急性癥狀出現后1小時內的死亡。猝死占總死亡的15%至20%，嚴重威脅著人類的生命安全。在導致心臟性猝死的疾病中，冠心病占 80%；而心臟性猝死的直接原因主要是心律失常，約占88%。其中室性心動過速占62%，尖端扭轉性室速占13%，特發性室顫占8%，緩慢性心律失常占17%。心臟性猝死發生后，通過心肺復蘇能夠救治患者的時間非常短暫，總共約10分鐘，每延誤1分鐘，搶救成功的希望就減少十分之一。目前，盡管學界在藥物治療方面取得了一定的效果，但公認救治心臟性猝死的唯一有效方法，是植入心臟轉復除顫器……”
方丕華教授繼續說：“實際上，心臟性猝死在相關疾病如心梗后心功能減退患者中發生率較高，但是，心梗后心功能正常或輕度減退者的基數則相對較大，因而發生于這類人群的心臟性猝死的數量反而大于前者。這就導致一般的心電學檢測方法在預測心臟性猝死時的敏感性和特異性都不高。那么，如何從茫茫人海中找出具有潛在心臟性猝死危險的患者，并確定哪些患者需要積極的干預治療和需要植入心臟轉復除顫器呢？這是醫學研究者一直探討的問題。”
方丕華教授介紹說：“基于上述情況，近些年來，我們主要是聯合應用無創心電學技術如心室晚電位、心率變異性、竇性心律震蕩和T波電交替等觀察其對心肌梗死后患者猝死的預測作用。經過大量研究我們發現：急性心肌梗死后1到4周內檢測到異常時域T波電交替的患者，發生心臟性猝死的風險較高，若結合其發生的頻率，可有助于進一步提高預測能力。我們這些研究中的部分相關的研究成果，已發表在了美國心電學雜志上。”
同時，方丕華教授長期從事導管射頻消融治療方面的研究，因此，在采訪中，他還談及了如何把握房顫射頻消融治療后服藥物及抗凝治療和抗心律失常藥物治療的相關問題。
方丕華教授認為：“對于射頻消融后的抗凝治療，我們的原則跟國際指南是一致的，要求房顫射頻消融后無論有無房顫都應該抗凝至少兩個月；如果患者條件允許的話，就堅持服用三個月；如果患者條件不允許、或者比較差的情況下，就至少服兩個月；如果患者房顫發作了，就需要長期堅持服用。而對于射頻消融后的抗心律失常的治療，在手術過程中，如果發現患者的心房肺靜脈的觸發點非常明確，發現患者某個肺靜脈里面有早搏頻發的誘發房顫，可在我們消融過程中早搏消失了、房顫終止了，對于這類觸發機制比較明確的病人，我們消融以后抗凝的藥物還需要服用，但先不服抗心律失常的藥物；如果在手術過程中沒有發現明顯的觸發灶，就進行常規環肺靜脈隔離的手術，然后給病人常規服抗心律失常的藥物三個月。”
談到導管消融手術治療問題，方丕華教授介紹說：“我們阜外醫院從2000年前后就開始進行房顫的射頻消融，到現在為止已經做了數千例的手術了。而根據病人的房顫類型，射頻消融的效果也不一樣，現在效果最好的是陣發性房顫，成功率能達到90%左右。沒有明顯的器質性心臟病的陣發性房顫，我們主要是在carto的指導下進行環肺靜脈的隔離。這種方法對陣發性房顫的效果是非常好的，但術后還是有復發的，有一部分患者需要做第二次手術，80%到90%的病人一次就做好了，很少部分病人需要做第二次手術。現在做第二次手術的很多病人是早期時候的手術病人，那個時候房顫手術技術還不像現在這樣成熟，隔離的時候包括使用的功率、溫度都沒有現在控制的這樣好。當時很擔心出現并發癥，相對現在要謹慎、保守一些，但現在我們經過多年的探索，已經了解了它的安全性，這樣治療的一次成功率就大幅度提高了……”
方丕華教授還介紹說：“我在擔任檢測中心主任期間，還兼任著我院心律失常22B病房主任，主要從事心律失常疾病的診斷、治療和研究工作。我們科室技術力量雄厚，治療水平精湛，充分發揮了阜外醫院的技術特色及技術優勢，整個團隊貫徹‘以病人為中心’的指導思想，以嚴謹負責的工作作風、熱情謙和的工作態度，形成了臨床綜合實力及科研水平都很高的團隊。目前，我們已開展最前沿的心律失常介入診療手術，包括導管射頻消融術、冷凍消融、心臟起搏器、三腔起搏器和埋藏式自動心臟復律除顫器植入術及感染起搏電極導管拔除術等。目前，我們以介入性心血管病治療為重點，使醫療、教學、科研各方面得以全面發展；承擔了北京市、國家、部委等多項研究項目，還承擔了全國進修醫師、碩士生及博士生的教學和培養工作……”
篇（6）
一年來，在院長的領導下、在院班子及全體職工的大力支持下，認真履行崗位職責，在醫療管理的實踐中，圍繞院長年初制定的核心工作計劃開展醫療工作。
一、加強學習、提高自身素質
遵紀守法，嚴于律己，樹立良好醫德醫風，自覺接受社會各界監督，不斷改進不足；加強業務實踐知識和業務管理知識的學習，提高管理及業務能力。所分管的工作做到到位不越位。今年由于年齡及身體狀況等因素主動辭去十四屆柳河政協委員職務。
二、業務管理情況：
（一）例會制：今年的質量分析例會，每月召開一次，由我和杜院長共同主持，聽取各職能科室、臨床科室及醫技科室科主任（護士長）匯報一個月的業務工作情況，提出的問題，能當場解決的，當場解決，當場解決不了的，轉呈上報；強化規章制度管理，提高辦事效率；總結經驗，吸取教訓，防范醫療事故和醫療缺陷成為每次例會必須強調之內容，足以引起每位與會者的高度重視，警鐘長鳴。其他院級領導不時參加，并作出重要指示，體現例會的重要性。通過例會不但及時掌握各科情況，同時也提供各科室之間溝通的平臺。
（二）院長查房：我負責內科系的院長查房，沒有特殊情況，每次查一個療區，在所有職能科室領導共同協作中，認真按要求和規定進行，及時發現問題，指導醫護人員規范化行醫。及時完成病歷及醫療文件的書寫，對不合格病歷，限期修改，逾期不改者，按有關規定處理，組織醫務科對疑難病例進行會診及討論。及時杜絕不良醫療行為發生。由于身體等因素，今年院長查房次數減少，但加強了醫務科、護理部的督導作用及質控科的檢查力度。
（三）新農合及城醫保：按照新農合及城醫保的相關文件及制度，加強對新農合及城醫保的管理，使該科工作有條不紊的進行。督促醫保科主任派專人不定期深入療區病房，宣教法規及相關政策，會同醫護人員及窗口工作人員分層把關，檢查和驗證住院病人身份的真實性，今年，無一例冒名頂替事件發生。在這方面我們本著誰犯錯誰負責的原則，堅決抵制違規違紀等不良事件發生。積極配合上級管理部門的檢查，嚴把向上級醫院轉診審批關，要求醫師首診負責，非本人接診病人原則上不得轉診，要求住院醫師，認真書寫醫療文件及填寫與疾病相關檢查申請單、審批單，減少差錯漏洞的發生。
（四）醫療管理：根據需要及業務管理情況，院方對醫務科、護理部、質控辦等職能科室做了相應的調整。醫務科：接收辦理上級下發各種通知規定等100多件，外出參加學術活動16場次，共派出22人次學習；各類報表20余項，月報表2項、季報表1項。衛生技術人員繼續醫學教育達標率100%，參檢迎評工作5項，組織大型義診活動2次共診治218名患者。前往15家鄉鎮衛生院進行工作指導，與4家鄉鎮衛生院分別簽署了醫療聯合體協議書。出院病歷歸檔率為100%；嚴格按文件要求貫策執行各項政策、規定，確保臨床醫療工作有條不紊進行。護理部：按計劃對各層級護理人員進行三基訓練和專科技能訓練，護理業務學習每月1-2次，全年共完成業務學習27次54學時；“三基三嚴”理論知識考核4次，護理技能操作培訓考核6次，要求人人過關，并將考核成績計入護理人員技術檔案。中醫理論培訓26學時，理論考試7次，八項中醫操作9次。質控科：圍繞醫院的工作重點，加強醫療質量管理，保障醫療安全，落實了專項檢查；克服人員少，任務重，工作壓力大等諸多困難，堅持對療區運行病歷，每周2次檢查，出院病歷每月抽查20%--30%，對處方則不定期檢查。全年對處方及住院病歷進行2次展示，使每位臨床醫生充分認識到規范化書寫醫療文件的重要性；對缺陷病歷及處方的處理，見我院每月質量信息報。感染管理科：根據醫院“安全生產”和“質量管理”的要求,全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作，特別是手術室、消毒供應室、口腔科、腔鏡室、檢驗科等部門的空氣、物表、手表面、滅菌物品、消毒劑、壓力蒸汽滅菌器等進行重點管理工作；又制定目標監測工作如導尿管監測及外科手術部位切口監測等。全年進行7次醫院感染知識培訓；對全院醫護人員進行3次培訓考核、合格率100%。2016年對全院各科室進行消滅細菌效果監測，其中空氣采樣培養50份，消毒滅菌效果監測b-d測試監測327次，生物測試47次，合格率100%，；全年網報傳染病97例，死亡病例48人，食源性病例14例，相關業務指導部門來院檢查督導8次，協同后勤科接待環保部門進行污水檢測7次。檢測合格率100%。
三、業務實踐開展情況
身為神經內科與心血管內科兩個療區學科帶頭人，要求自己，必須適應現代化醫療發展的快速節奏，因此業務上不間斷學習，及時掌握相關知識和更新陳舊理論，言傳身教，帶出一支支具有一定專業技術水準的醫療隊伍，通過學習與臨床實踐相結合，使各位醫師業務能力有了整體提升，同時要求療區醫生不斷學習和掌握新的醫學理論及實踐技能，更好的為患者服務。全年年業務查房每周二次，即：神經內科（腦病科），心血管科（心病科）各一次；每次查房對每位住院病人都認真檢查，仔細詢問病情，規范查體，綜合輔助檢查資料，做出診查方向、臨床診斷和詳細的治療原則，指導經治醫師修改或擬立治療方案。對危重病人，不分晝夜，隨時查看；對發生病情變化的病人，做到及時對癥處理。應邀會診及時到位。
篇（7）
Abstract：［Objective］To explore the significance and methods of the diagnosis and treatment in the geriatric patients with hallux valgus deformity during the perioperative period.［Method］Fortyfive corrective operations（69 feet）were performed on hallux valgus deformity in geriatric patients between January 2000 and December 2006.The mean age of the patients were 66.6 years（ranging 60~79 years）.These 45 patients had other varying number of accompanying diseases，9 different kinds in all which also added up to 46 in total number.Prior to the operations，comprehensive diagnosis were made of the accompanying diseases which were also properly treated.The best anaesthesia and operative methods were chosen according to the extent of the deformities，age of the patients and their accompanying diseases.After the operation，attention should be paid to prevent various complications and appropriate postoperation rehabilitation treatments should be adopted for these geriatric patients.［Result］All of the 45 cases were successful with no onset or aggravation of the accompanying diseases during the perioperative period，nor did general or local complications appeared.Comparisons made between post and preoperation Xray plates of the troubled feet indicated that a mean 25 degree improvement were achieved for HVA and a mean 7 degree improvement for IMA.［Conclusion］When conservative treatments of the hallux valgus deformity in the geriatric patient being proved ineffective，operative treatment should be suggested.Proper and meticulous perioperative management is the guarantee for the success of the operation and the safety of the patient.
Key words:hallux valgus; deformity; geriatric patient; perioperation period
隨著老年人口的增加以及人們對高質量生活的追求，老年人母趾外翻畸形手術矯形病例不斷增多。老年患者生理功能減退，許多人合并慢性疾病，耐受麻醉和手術的能力較差，圍手術期治療不當可能出現各種并發癥。因此，圍手術期應當給與特殊關注和妥善處理。現在將作者的治療經驗總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2000年1月~2006年12月本院實施老年人母趾外翻矯形手術45例（69足），男6例，女39例；年齡60~79歲，平均66.6歲。病變部位：左足9例，右足12例，雙足24例，共計69足。病程2~50年，平均17年。全部病例均有母趾畸形、疼痛和（或）功能障礙。平均母趾外翻角37°，第Ⅰ、Ⅱ跖骨間角12.9°；63.6％的病例有跖母關節退行性改變。
1.2 伴隨疾病
高血壓病11例，腦血管病2例，冠心病7例，心臟瓣膜病2例，心律失常1例，糖尿病3例，骨質疏松癥18例，甲亢1例，白細胞減少癥1例。同時有上述2種或2種以上病變的10例。
1.3 術前處理
手術前進行全面檢查，了解病人全身狀況和耐受手術、麻醉的能力，根據伴隨疾病種類和程度進行針對性治療，使之達到最佳狀態以保證手術安全。
1.3.1 高血壓病患者術前與心內科醫生合作，給與規范的降血壓治療；每日監測血壓，血壓穩定在140／90 mmHg（1 mmHg=0.1 333 kPa）以下實施手術。
1.3.2 半年內有腦血管意外是手術禁忌證。1年以上可以手術，術前作腦CT或磁共振檢查，請神經科醫生會診確定病情，給予相應治療。
1.3.3 心血管病患者手術前作詳細的檢查：心電圖，超聲心動，24 h動態心電圖。了解心肌供血情況，心律失常程度和性質，心臟結構和瓣膜功能。請心內科醫師會診，評定心臟功能，指導治療。
1.3.4 糖尿病患者入院后作4步血糖監測，在內分泌醫生配合下，通過控制飲食、口服降糖藥或注射胰島素控制餐后血糖在9 mmol/L以下；病史較長的糖尿病患者術前評定患肢神經血管功能，患足供血障礙視為手術禁忌證。
1.3.5 動脈血氣分析異常者應當作肺功能測定和吸氧試驗，了解呼吸功能代償情況。手術前戒煙，控制呼吸道感染，使血氧飽和度達到90％以上。
1.3.6 本組患者伴隨骨質疏松癥接近1／2，雖然不影響麻醉和手術耐受性，但手術截骨、固定有一些注意點。手術前作雙能X線骨密度測定，如為嚴重骨質疏松癥術前開始抗骨質疏松治療。
1.4 手術適應證
（1）中、重度母趾外翻畸形；（2）保守治療無效；（3）無手術禁忌或伴隨疾病經治療已穩定不構成禁忌；（4）患肢血管及末梢神經功能基本正常。
1.5 麻 醉
對于伴隨高血壓病、心腦血管疾病及呼吸功能異常的患者，手術前請麻醉醫師會診，評定麻醉風險，提前做好準備。麻醉選擇安全、效果滿意、對血液循環影響較小的硬膜外或腰-硬聯合麻醉。
1.6 手 術
1.6.1 手術方法
根據母趾外翻畸形程度，跖母關節退行性改變和伴隨畸形決定手術方式。手術種類：Keller手術29足，Keller手術+第Ⅰ跖骨基底截骨8足，Keller手術+第Ⅰ跖骨基底截骨+第Ⅱ和（或）第Ⅲ趾跖趾或趾間關節成形術10足，Keller手術+第Ⅱ和（或）第Ⅲ趾跖趾或趾間關節成形術11足，McBride手術1足，McBride手術+第Ⅰ跖骨基底截骨6足，McBride手術+第Ⅰ跖骨基底截骨+第Ⅱ趾趾間關節成形術1足，Silver手術2足，Austin手術1足（圖1）。
圖1主要手術方式 圖1a.Keller手術；圖1b.Keeller手術+Ⅰ跖骨基底截骨；圖1c.Keller手術+Ⅰ跖骨基底截骨+Ⅱ趾跖趾和趾間關節成形術；圖1d.McBride手術+Ⅰ跖骨基底截骨
1.6.2 手術操作注意點
手術中在小腿中段肌肉豐滿處放置氣囊止血帶，時間控制在1 h。按照術前設計實施手術，母外翻畸形和伴隨畸形同時矯正。切口處理要細心，盡量減少損傷和廣泛剝離，預防手術后皮緣壞死和切口延遲愈合。老年人骨質疏松，截骨時盡可能使用擺鋸，防止骨質劈裂。截骨后的內固定應當一次成功。術后包扎及石膏固定應服貼，無卡壓，避免影響下肢血液循環。
1.7 術后處理
術后給與充分的鎮痛治療，預防劇烈疼痛導致的血壓增高，心、腦血管意外。術后6 h即可開始應用小分子肝素預防下肢血栓形成。術后第1 d開始康復訓練，包括患肢肌肉收縮練習及關節活動練習。McBride手術3周拆除包扎開始患足功能練習并負重。關節成形術3周拔除固定鋼針，開始關節活動練習。第Ⅰ跖骨基底截骨內固定約6周，前足不負重，X線片證實截骨愈合后拔除鋼針。
2 結 果
本組45例，麻醉過程平穩，手術全部成功，無手術副損傷。圍手術期伴隨疾病無發作或加重，未出現全身及局部并發癥。術后患足X線片，與術前片比較：母趾外翻角平均改善25°；第Ⅰ、Ⅱ跖骨間角平均改善7°。
典型病例：女，67歲，母外翻畸形伴隨第Ⅱ錘狀趾，3年前腦梗塞。手術前請神經科醫生會診，給與腦血管功能評定及相應治療。根據足部畸形狀況實施Keller手術+第Ⅰ跖骨基底截骨+第Ⅱ趾跖趾和趾間關節成形術，圍手術期平穩，矯形滿意（圖2）。
圖2手術前大體相及手術前后X線片 2a.術前大體相；2b、c.手術前后X線片
3 討 論
3.1隨著老齡化進程的加速，老年人足病的治療已經成為骨科醫生的常規工作。在臨床上作者發現我國醫生對老年人足病的重視和研究還不夠，而病人多認為足病不是病加之懼怕手術，經常忍耐足病帶來的長期痛苦而不去治療。本組平均病程17年，最長者達50年。實際上，一些足病經過治療可以明顯改善病人的生活質量、肢體功能和活動能力〔1〕。
老年人生理功能減退，經常合并各種慢性疾病，耐受麻醉、手術的能力減弱，手術風險大，并發癥發生率高〔2〕。母外翻手術不會引起生命危險，但老年人嚴重的伴隨疾病可能導致圍手術期出現危險情況。醫生必須重視并妥善處理老年病人伴隨的各種疾病〔3〕。老年人母外翻畸形圍手術期考慮：（1）術前全面檢查，確診伴隨疾病，給與妥善處理使患者達到最佳狀態；（2）根據畸形程度、年齡、平時活動量、骨質量決定手術方式；（3）選擇安全性高的麻醉方式，保證手術過程平穩；（4）術后注意預防各種并發癥，盡早開始康復治療、促進肢體功能恢復。
3.2 手術前期處理要全面有效。伴隨有高血壓、冠心病及腦血管意外病史的老年患者，麻醉過程、手術刺激和術后疼痛均可能導致病情加重或急性發作而產生危險情況〔4〕。手術前請內科或神經內科醫生會診，制定有針對性的診治計劃，采用特效藥物治療，使得病情穩定，血壓保持在140／90 mmHg以下實施手術。糖尿病患者血糖過高容易導致術后切口感染及延遲愈合。術前飲食控制、口服降糖藥或胰島素注射，將血糖水平調節至正常后實施手術，以保證切口順利愈合〔5〕。糖尿病患者術前還應當作患肢神經血管功能檢查。如有血液循環障礙，皮膚感覺異常則禁忌手術。對于慢性阻塞性肺通氣功能障礙的患者，手術前作肺功能測定和吸氧試驗，了解呼吸功能代償情況。手術前戒煙，控制呼吸道感染；手術中保持氣道通暢，維持正常的血氧飽和度；手術后注意預防肺部感染，適時吸氧。
3.3 年輕人是根據畸形程度、畸形范圍決定手術〔6、7〕；而老年人除上述因素外，還要考慮末梢血液循環、骨愈合能力及骨質疏松等。老年人骨愈合能力差或有末梢血液循環不良，Ⅰ跖骨遠端截骨容易產生截骨延遲愈合及跖骨頭壞死，因此不宜實施Ⅰ跖骨遠端截骨術。對于年齡相對較小（65歲以下）、畸形屬中輕度、跖母關節無明顯退行性改變的病例，可以選擇McBride手術；Ⅰ跖骨間角大于12°，應同時實施Ⅰ跖骨基底橫行或斜形截骨術。Keller跖母關節成形術被廣泛應用于老年母外翻畸形，但這種手術對跖母關節功能影響較大〔8〕，應當注意適應證：活動量相對較少，嚴重畸形，跖母關節退行性改變，本組58足實施Keller手術均符合上述手術指征。前足橫弓塌陷是Keller手術的相對禁忌證，前足橫弓重建有助于矯正母外翻畸形〔9〕。母外翻矯形屬于末稍手術，老年人骨骼及軟組織愈合能力差，使得老年人母外翻矯形術容易出現皮膚及骨愈合問題。為了預防術后切口延遲愈合，術中皮瓣處理要精細，保持皮緣有良好的血液供應。截骨要準確，最好使用擺動鋸，避免骨劈裂，盡量保護骨膜組織，結合可靠的內、外固定，以利于截骨順利愈合。
3.4 術后處理：母外翻矯形術屬于肢端手術，經常有較明顯的術后疼痛。劇烈的疼痛可以導致應激反應，誘發血壓增高、腦血管意外、心絞痛及心肌梗塞。術后應給與充分的鎮痛治療，椎管內或血管內置管鎮痛泵治療可達到良好的鎮痛鎮靜作用，也可以利用注射或口服鎮痛藥物緩解術后疼痛。老年人下肢血管功能減退，高凝血狀態，手術后肢體活動減少，使得術后下肢靜脈炎及血栓形成的危險性增加。預防的方法是術后6 h、無傷口出血即開始應用小分子肝素，盡早開始患肢肌肉收縮及關節活動練習。手術后繼續對伴隨疾病進行有效治療，控制高血壓、糖尿病，維持心、腦、肺功能正常，預防各種并發癥，保證圍手術期安全。
3.5 作者強調老年人母外翻矯形術后的康復訓練。術后系統的康復訓練對于提高手術療效，改善肢體血液循環，減少術后并發癥，盡早恢復肢體功能有重要幫助。麻醉作用消失后，即鼓勵病人開始患肢踝、膝、髖關節主動活動練習及靜態肌肉收縮鍛煉。疼痛緩解后，可穿矯形鞋下地行走。內、外固定拆除后，盡早開始病變關節的主動活動練習。關節活動障礙時，應配合手法治療松動關節周圍軟組織，被動屈伸關節。患足腫脹者，給予物理治療，或輔以非甾體抗炎藥及小劑量阿司匹林。康復過程如能得到康復醫師的配合將會獲得更好的效果〔10〕。
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篇（8）
近50年來， 放射治療（RT）已經成為多種癌癥的基礎治療方法之一。隨著癌癥治療技術的改進， 放化療結合可以改善癌癥患者的預后。然而， 隨著癌癥患者生存期的延長， 治療相關的不良反應也日趨明顯。胸部放療后所致的心臟毒性是較為嚴重的并發癥。而且， 受照射的心臟范圍越大， 其心臟副作用越明顯[1]。
放療相關心臟毒性的危險因素包括總劑量高于30 Gy、單次劑量超過2 Gy、心臟照射體積、年紀輕、照射時間長以及同期進行化療。除此之外， 患者本身的因素也可加重放療相關心臟毒性， 例如高血壓、糖尿病和原發心臟病等[2]。
心臟毒性通常是在放療之后數年出現。像患有霍奇金淋巴瘤這種有可能治愈的癌癥患者， 常出現較明顯的放射性心臟毒性。由于極佳的預后以及接受治療時年紀輕， 這些患者極有可能出現放療相關心臟損傷。
本文將對影響放療所致心臟損傷發病及預后的危險因素進行總結和歸納。重點研究放射性心臟毒性的病理學改變、檢測方法、發病機制及防治。
1 病理改變
胸部放療后， 包括心包、心肌、心臟瓣膜以及冠狀動脈等均存在損傷的風險。
1. 1 放療所致的心包變性是由于心肌纖維過度增厚所致。心臟微脈管系統損傷， 使毛細血管的通透性增加， 產生過多的富含蛋白質的心包積液。急性心包炎通常是在心臟照射后的數周內出現[3]， 患者可表現為胸痛、發熱， 心動過速和心電圖異常等。患者的癥狀通常較輕微， 僅應用非甾體類抗炎藥治療即可。而少數患者會出現慢性心包炎， 在心臟照射10年之后才出現較明顯的臨床癥狀。患者診斷為心包填塞， 必須進行心臟穿刺術。
1. 2 放射性心肌損傷表現為彌漫性、非特異性的間質纖維化。左心室前壁最易受損。心肌的廣泛纖維化使心臟的順應性減低， 導致心臟舒張功能不全。與此同時， 心肌纖維化破壞心臟傳導系統， 導致心律失常。放療后心肌損傷通常無明顯癥狀。在絕大多數情況下， 放療所致心肌損傷是在患者接受心臟放療10年后的常規隨訪中發現的。
1. 3 放療所致的冠狀動脈粥樣硬化（CVD）的發病機制與自發的冠狀動脈粥樣硬化無異。在形態學上， 均是由于纖維組織增生以及類脂質物質等沉積于血管內膜形成斑塊， 最終形成血栓。與自發的冠狀動脈粥樣硬化相比， 放療導致的動脈粥樣硬化更易發生于左側主冠狀動脈。
1. 4 放療導致的心臟瓣膜病變， 包括纖維化和鈣化。然而， 因為心臟瓣膜無血管， 故放射性瓣膜病并不屬于微脈管系統損傷的范疇。研究表明， 左側瓣膜較右側瓣膜更易受損。但其機制尚不明確。
放療技術的進步， 可以使放療后心包及心肌損傷有所減少， 從而導致放射性CVD是目前最常見的放療所致的心臟并發癥。與放療所致其他心臟毒性相同， CVD通常在放射治療10年后出現[3]。對于放射性CVD的治療， 可采用藥物治療、介入治療以及手術治療。但對于放射性CVD患者， 其手術治療存在較大的風險。
2 危險因素
目前， Framinglam和Reynolds風險模型已被應用于放療所致心臟毒性的風險研究。已有研究對霍奇金淋巴瘤患者放射性心臟損傷的臨床危險因素進行了評估。大多數情況下， 年齡的增長、高血壓、高膽固醇血癥、吸煙史、糖尿病病史和既往自發CVD病史等因素均可增加放射性心臟損傷的發生幾率。
Myrehaug等人， 對霍奇金淋巴瘤患者進行研究， 表明已患有心臟病的患者更易出現放射性心臟損傷。此研究還表明， 已患有心臟病的患者中， 放療聯合含阿霉素方案化療與單純應用含阿霉素方案化療相比， 其放射性心臟損傷的發生率高20%[4]。
Paszat等人， 對200000名患有低惡性度乳腺癌患者進行研究， 調查其年齡與放療后心肌梗塞發生率的關系。作者證明， 年齡
Evans等人， 對108例接受放射治療后的左乳癌患者進行研究表明， 身體質量指數是唯一的重要影響因素。
3 檢測方法
對于放療后長期存活的霍奇金淋巴瘤和乳腺癌患者而言， 其發生致死性心肌梗死的幾率明顯升高。因此， 放療后嚴密監測患者心功能是非常有必要的。
Van Leeuwen-Segarceanu近期的研究表明， 年齡超過45歲的霍奇金淋巴瘤患者， 需要在就受胸部放療的5年之后開始進行CVD的篩查， 因為這些患者患有自發性動脈粥樣硬化的可能性較大， 且放療會加速動脈粥樣硬化的進展。然而， 對于年輕患者而言， 可延長至10年后開始進行CVD篩查[5]。
目前， 對于放射性心臟損傷患者篩查方法的選擇仍然存在爭議。近期研究表明， 血管造影是診斷CVD的金標準， 其敏感性高于其他任何無創性檢查方法。由于血管造影為有創性檢查， 許多內科醫生并不將此項檢查作為最初的評估手段。超聲心動圖及放射性核素血管造影已成為篩查放射性心臟損傷的傳統篩查方式。研究表明， 應用這些檢查方法進行篩查是可信賴的。
對于高危患者， 血脂水平的動態監測可有效地篩查出早期CVD。一些生化指標， 如肌鈣蛋白和CK-MB等對于接受過胸部放療的長期生存者而言， 其監測價值有限[6]。然而， 亦有研究表明血漿心房肽水平可以用來檢測輻射誘導心臟功能障礙。
對于CVD檢測方法的精確度及無創性的要求越來越高， 導致了新的CT技術和核磁共振成像血管造影技術的開發， 以及隨后的冠狀動脈鈣化（CAC）分數檢測技術的產生。冠狀動脈鈣化分數的檢測為無創性檢測方法， 并且被證明與冠狀動脈粥樣硬化的嚴重程度呈正相關。
4 發病機制
4. 1 生物學機制 大鼠心臟照射后心力衰竭的病理學改變為與血管分布無關的局灶性心肌壞死。與人類及家兔相比， 野生型老鼠的心肌并不發生纖維化。Schultz-Hector和Trott研究證明， 對于嚙齒動物， 放射性心臟損傷是通過損傷心臟微脈管系統而導致局灶性心肌壞死。放療后心臟微血管系統損傷機制在所有動物中相似， 但其導致的繼發反應是心肌局灶性壞死還是纖維化則取決于遺傳基因。心輸出量并非是逐漸減少的。初期心輸出量稍有減低， 在這之后， 心輸出量將保持在這一穩定水平， 直至最終心臟衰竭。表明， 在輻射損傷初期， 心臟存在代償能力， 通過刺激腎上腺激素的釋放是心輸出量保持在較穩定的水平。一旦心臟失代償， 就會發生心臟衰竭。在充血性臟衰竭初期， 心輸出量和左心室射血分數就會突然下降。這意味著， 無論是對于實驗動物還是人類， 心輸出量的檢測并非評判亞臨床放射性心臟損傷的可靠指標。
對目前實驗動物放療后心臟損傷發病機制進行分析， 可以得出， 放療后可導致兩種類型的心血管疾病：微血管疾病， 其特征是降低毛細血管密度導致慢性缺血性心臟病和局灶性心肌缺血壞死；大血管病， 其特征是加速年齡相關性冠狀動脈粥樣硬化的形成。
4. 2 細胞和分子學機制 放射性心臟損傷的細胞及分子機制尚不明確。心臟照射后可加速心肌細胞凋亡， 表明放射線可直接損傷心肌細胞。有研究表明， 內皮功能障礙可以降低血管阻力并增加趨化因子和粘附因子等細胞因子的釋放， 如腫瘤壞死因子（TNF）、白細胞介素（IL-1、IL-6、IL-8）、單核細胞趨化因子、血小板源性生長因子（PDGF）、生長轉化因子（TGF-β）、成纖維細胞生長因子（FGF）、金屬基質蛋白酶（MMPS）、金屬蛋白酶組織抑制物（TIMP）、核因子κB（nuclear factor-kappa B， NF-κB）等， 還有一些原癌基因暫時性高表達（c-fos、c-myc、c-jun等）， 促使纖維化及炎癥反應發生， 從而導致放射性損傷[7]。
5 防治
放射線心臟損傷最根本的預防措施是減少心臟照射劑量和照射體積[8]。臨床多嚴格掌握放療適應征， 采用新的放療技術（CT治療計劃系統、三維適形放射治療、調強放射治療等）、精確定位、控制劑量分布和合理分次治療、減少心臟受照體積等措施， 設法盡量避免或減少放射性心臟損傷的發生。
放射性心臟損傷不可避免， 對其進行藥物防護的研究屢見報道， 研究發現很多藥物可以對早期或遲發的放射損傷起到防護作用。如乙酮可可堿及生育酚聯合應用可以明顯降低受照射大鼠心臟組織TGF-β1 mRNA表達水平， 從而降低心臟組織放射性纖維化的形成[9]；氟伐他汀能通過抑制炎性細胞浸潤和膠原纖維的生成，減輕心臟間質水腫和纖維蛋白滲出，減輕放射性心臟損傷的發生和發展；依那普利、地爾硫唑對心肌具有明確的保護作用；血活素對放射性心臟損傷有較為肯定的防治作用；氨溴索能抑制射線引起的心肌高表達NF-κB， 但其是否可以減輕放射性心臟損傷還有待進一步研究。中藥防護研究也有報道， 丹參、滋心陰膠囊、麝香保心丸、白花蛇舌草注射液、生脈注射液等都可有效避免放射性心臟損傷的發生幾率[10]， 但其機制尚不清楚。這些研究的樣本量較小， 觀察時間較短， 長期療效和遠期不良反應有待進一步觀察。
6 問題與展望
臨床研究的主要問題在于， 放射性心血管疾病在出現臨床癥狀前將存在相當長時間的潛伏期。因此， 放射性心臟損傷的早期檢測及早期防護尤為重要， 有研究表明右丙亞胺對放射性心臟損傷具有一定的保護作用[11]， 但放射性心臟損傷的早期防護仍需進一步研究。
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篇（9）
腦出血占全部腦卒中20%~30%,死亡率較高,與腫瘤、心血管疾病并列為人類健康最主要的致命殺手。腦出血病后30天內病死率為35%~52%,致殘率亦高,可恢復生活自理的患者,在1個月后約為10%,6個月后約為20%,可見仍有大量的患者無法恢復生活自理。目前腦出血的治療還缺乏特別有效的藥物,本文觀察應用新一代羥自由基清除劑—依達拉奉注射液治療腦出血,并與常規治療組比較治療效果和藥物不良反應,現總結報告如下。
1 資料與方法
1.1 對象 觀察2006年8月~2007年12月在我院神經內科住院的腦出血患者60例,病程<72h,符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準,均經頭顱CT或MRI證實。所有患者均為首次發病或既往卒中不影響本次神經功能缺損程度評分,排除腦疝、嚴重心、肺、肝、腎功能不全。隨機分成兩組,每組30例,即(1)依達拉奉組(治療組):男20例,女10例;年齡38~80歲,平均(62.3±12.1)歲。病灶位于基底節區19例,額葉2例,顳葉5例,枕葉1例,腦干2例,小腦1例;出血量4~30ml,平均(16.8±3.6)ml,入院時歐洲腦卒中評分(ESS)(41.52±20.35)分。(2)常規治療組(對照組):男21例,女9例;年齡39~80歲,平均(62.5±11.8)歲,病灶位于基底節區20例,額葉1例,顳葉3例,枕葉3例,腦干2例,小腦1例;出血量3~28.5ml,平均(16.5±3.4)ml;ESS(40.38±19.85)分。兩組年齡、性別及病情無差異性。
1.2 方法
1.2.1 治療方法 對照組入院后予以控制血壓及顱內壓、防治感染及應激性潰瘍、維持水電解質平衡等對癥支持治療;治療組在此基礎上,加用依達拉奉30mg稀釋于生理鹽水100ml靜脈滴注,30min內滴完,每日2次,共2周。
1.2.2 療效和安全性評定 兩組在治療前、治療后2周、4周分別進行ESS。根據ESS增分率[(治療后評分-治療前評分)/(100-治療前評分)×100%]進行療效評定。基本痊愈:增分率>86%;顯著進步:增分率為46%~85%;進步:增分率為16%~45%;無效:增分率<16%。治療前及治療后2周,所有患者進行血常規、電解質、肝腎功能、心電圖等檢測。并同時觀察依達拉奉藥物的不良反應。
1.2.3 統計學方法 采用SPSS 11.0統計軟件進行統計學處理,計量數據用均數±標準差(x±s)表示;兩組間比較采用t檢驗,計數資料用χ2檢驗。P<0.05具有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組ESS評分和療效的比較 見表1,表2。依達拉奉組(治療組)ESS在治療后2周、4周時較常規治療組(對照組)顯著增加;4周時依達拉奉組(治療組)顯效率及總有效率顯著高于常規治療組(對照組)(均P<0.05)。表1 兩組治療前后ESS評分的比較表2 兩組治療4周時療效的比較注與對照組比較*P<0.05
2.2 不良反應 依達拉奉組有2例在14天內出現谷丙轉氨酶輕度升高,采用保肝治療后降至正常;1例出現竇性心動過速,減慢滴速后消失,余未見其他不良反應。
3 討論
多年來腦出血治療以控制血壓及顱內壓、防治感染及應激性潰瘍、維持水電解質平衡等對癥支持治療為主,內科保守治療缺乏非常有效的手段。近年來腦出血的外科治療對挽救重癥患者的生命和促進神經功能康復有益,但手術要根據出血部位、病因、出血量及患者年齡、意識狀態、全身狀況決定,而且手術宜在超早期(發病后6~24h內)進行,還有很多基層醫院無法開展腦出血的手術治療,所以手術治療還存在一定的局限性。研究對腦出血更有效、更安全的治療辦法是臨床醫務工作者特別是神經內科醫生的迫切需要,也是患者及其家人、社會的需要,筆者使用新一代羥自由基清除劑-依達拉奉注射液治療腦出血,臨床上取得了明顯的治療效果,為腦出血的治療提供新的方法。
新一代羥自由基清除劑-依達拉奉可清除自由基,抑制脂質過氧化,從而抑制腦細胞、血管內皮細胞、神經細胞的氧化損傷,并緩解所伴隨的神經癥狀,抑制遲發性神經元死亡 。腦出血引起的神經細胞和軸突的急性壞死是不可逆的,但血腫周圍缺血半暗帶內神經元的病理改變在一定時間內是可逆的,在此時間窗內采取適當的干預性措施,可使受損組織恢復功能[1]。依達拉奉是一種具有捕獲羥自由基的活性抗氧化劑[2],其血腦屏障的穿透率為60%,靜脈給藥具有清除血腫周圍缺血半暗帶羥自由基、抑制脂質過氧化,從而抑制腦細胞的損傷和凋亡;依達拉奉不具纖溶作用,依達拉奉不影響血液凝固、血小板聚集、纖維蛋白溶解及出血時間[3],因此不會增加出血的危險,所以用于治療腦出血安全可靠。本研究結果顯示,依達拉奉治療2周及4周時ESS顯著優于治療前及對照組,4周時顯效率及總有效率顯著高于對照組。在治療過程中,依達拉奉組出現2例谷丙轉氨酶輕度升高,1例出現竇性心動過速,經相應處理消失,未出現嚴重的不良反應或病情加重,說明依達拉奉是治療腦出血安全、有效的藥物。如果腦出血患者能在早期使用依達拉奉,不僅能提高患者的治療效果,減少致殘率,對降低患者后期治療費用作用明顯,而且在療效提高后對患者信心的恢復也大有幫助,這也是對腦卒中患者治療很重要的一方面,所以依達拉奉是值得臨床推廣的治療腦出血有效安全的藥物。
【參考文獻】
