各種護理診斷及護理措施匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇各種護理診斷及護理措施范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

健康評估是研究診斷個體對現存的或潛在的健康問題，或生命過程中出現的狀況在身體、心理、社會方面反應的基礎理論、基本知識、基本技能和臨床思維方法的一門醫學課程。健康評估在醫學基礎課程及護理課程的基礎上，闡述疾病的病因、發病機制、臨床表現；闡述心理及社會因素與疾病的相互關系；闡述健康問題評估的方法；闡述護理診斷的思維方法與護理病歷書寫。健康評估是評估者對評估對象身體健康、心理健康和社會健康的全面評估。廣義的健康評估的研究對象除個體外，還應包括家庭及社區。

2健康評估的發展

健康評估是護理學領域的一門新興學科，它因醫學模式的轉變而產生，因護理程序和整體護理的應用而發展。

健康評估的萌芽于克里米亞戰爭（1853-1856）期間的護理實踐，現代護理的創始人南丁格爾認為護士待在病人床邊的時間應比醫生更多，這于觀察病情是很重要的。她提出護士應當通過與病人交談、對疾病的觀察等獲取有關信息并記錄下來，以利于治療和護理。

1977年，Engle提出了新的醫學模式，即"生理、心理、社會醫學模式"，導致了醫學領域的重大轉變，醫護人員從單純的應對病人身體疾病轉到應對病人身體、心理及社會的一系列健康問題。整體護理模式的實施，使護理評估的的內容更加豐富，發展為對病人身體、心理、社會健康問題的全面評估，即現今的健康評估。

3健康評估的重要性

臨床醫生的主要任務是治療病人，治療之前必須對病人的疾病做出正確的診斷，護士在制定和實施護理計劃或措施之前，也必須對病人的健康狀態進行全面評估，提出正確的護理診斷。按照評估、診斷、計劃、實施和評價五個階段的完整護理程序，健康評估是最基礎的。

沒有正確的健康評估資料就沒有正確的護理診斷，沒有正確的護理診斷，就無法制定和實施正確的護理計劃或措施。錯誤的護理評估或措施會給病人增加痛苦，甚至威脅到病人生命。正確的護理診斷來源于正確的健康評估的理論和方法，這就需要護士對健康評估的基礎理論、基本知識和基本技能很好地了解和掌握，重視健康評估這門課程的學習。正確健康評估是確定護理診斷的依據，正確的護理診斷是制定護理措施的前提和基礎。

4健康評估的內容

1967年，在一次有關護理程序的國際會議上確立了護理評估的3條原則：

（1）評估是護理程序的第一步。

（2）評估是一個系統的、有目的的護患互動過稱、護理評估的重點在于個體的功能能力和日常生活能力。

（3）評估過程包括收集資料和臨床判斷。根據上述基本原則和生理、心理、社會醫學模式理念，為適應學生臨床護理工作的需要，健康評估的內容包括以下幾部分：

①健康評估方法

②常見癥狀評估 癥狀是指病人主觀上的異常感覺，如發熱、頭痛、腹痛等。癥狀能夠較早地提示疾病的存在，大多數病人就是因為出現了癥狀而求醫的。癥狀不僅是診斷疾病的主要依據之一，又可誘發病人生理、心理、社會方面的反應，癥狀一般是通過交談獲得的。

③身體評估 身體評估是指護士運用自己的感覺器官或借助于簡單的診斷工具來客觀地了解和評價被評估者身體狀況的一系列最基本的檢查方法，通過身體評估以獲得病人的某些體征。

④心理與社會評估 心理與社會評估是指護士運用心理學和社會學的知識及方法對病人心理健康與社會健康所做的評估。

⑤輔助檢查 通過常見的癥狀評估、身體評估、心理與社會評估，我們獲得了病人大量的相關資料和信息，為護理診斷提供了依據。有時僅憑這些依據還不能完全了解病人，還不能做出準確的護理診斷，還需要做一些其他更復雜的檢查，這些檢查在臨床上通常為稱為輔助檢查。

⑥特殊人群的健康評估 特殊人群是指處于生命過程殊階段的人群（新生兒、孕婦、老年人）和一些現代醫學還不能有效治療的病人（如艾滋病病人）。

⑦護理診斷與護理病歷書寫 將采集的資料與護理理論結合起來進行歸納、分析、推理、判斷形成印象，即護理診斷。如果將上述資料加以整理聯通護理過程中觀察到的情況及執行情況按規定格式記錄下來，即形成護理病歷。

5健康評估的要求

5.1掌握交談的內容、身體評估的基本方法，熟悉交談和身體評估的注意事項，了解交談、身體評估的概念。

5.2掌握各種常見癥狀的概念、病因與臨床表現，熟悉各種常見癥狀的發生機制，了解各種常見癥狀的護理評估要點和相關護理診斷。

5.3掌握身體評估的正確方法、重要體征及其臨床意義，熟悉身體評估內容的正常狀態、其他體征及其臨床意義。

5.4掌握心理與社會評估的正確評估方法、熟悉心理與社會評估的定義，了解心理與社會評估的目的。

5.5掌握常見實驗室檢查項目標本采集的方法及注意事項，熟悉實驗室檢查常見檢查項目的參考值，了解實驗室檢查常見檢查項目異常改變的臨床意義。

5.6掌握影像學檢查的臨床應用和注意事項，熟悉身體重要器官影像學檢查的正常圖像和異常圖像，了解影像學檢查的方法和基本原理。

5.7掌握心電圖機器的操作方法和測量方法、心電圖的常用導聯、心電圖檢查的臨床應用，熟悉正常心電圖，了解心電圖產生的原理、常見異常心電圖及其他常用心電學檢查。

5.8熟悉內鏡檢查臨床應用和注意事項，了解內鏡檢查的基本原理。

5.9書寫不同特殊人群健康評估的內容和護理評估要點，了解不同特殊人群健康評估的相關護理診斷。

5.10掌握護理診斷的構成與格式、護理病歷書寫的內容與格式，熟悉護理診斷步驟與思維方法，護理病歷書寫的基本要求，了解護理病歷的重要意義。

5.11綜合運用健康評估的基礎理論、基本知識和基本技能，搜集較完整的臨床資料，根據搜集的臨床資料，根據搜集的臨床資料綜合分析提出護理診斷，并能書寫規范的護理病歷。

6健康評估的學習及要求

（1）學習健康評估，一定要明確學習目的，樹立高尚的醫德，培養全心全意為人民服務的思想。（2）學習健康評估，一定要做到認真細心，一絲不茍，精于思考，刻苦專研。

（3）學習健康評估，一定要重視臨床實踐，加強動手能力，反復練習，熟練運用基本檢查技能。

篇（2）

1 中醫護理評估

評估是通過對護理對象和相關事物進行全面的了解，做出準確的推斷，為護理活動提供可靠的依據。中醫護理的評估方法須在掌握中醫基本理論的基礎上，通過“望、聞、問、切”的手段，收集與病因、病位、病性有關的資料，為辨證施護提供依據。例如：患者表現神昏煩躁、面色紅赤、惡熱喜冷、口渴欲飲、手足煩熱、小便短赤、大便燥紅、舌尖紅、苔黃、脈數，則屬熱證，病位在心；表現納呆腹脹、面色蒼白、惡寒喜熱、口淡不渴、手足厥冷、小便清長、大便溏薄、舌淡苔白、脈沉遲，則屬寒證，病位在脾胃；病程較長，表現腰膝酸軟、精神萎靡不振、聲低氣短息微、腰痛喜按、舌質淡、胖嫩、少苔或無苔，脈細無力，屬虛證，病位在腎；病程較短，表現高熱，精神尚佳或興奮煩躁，聲高氣壯息粗，腹痛劇烈拒按，舌苔厚膩，脈實有力屬實證，病位在大腸。同時，要了解發病原因是與感受“風、寒、暑、濕、燥、火”之邪有關，還是因“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”過度，損傷相關臟腑，或由于飲食、勞倦、外傷所致。在基本分清寒、熱、虛、實及病位、病因的基礎上，才能為“寒者熱之”、“熱者寒之”、“虛則補之”、“實則瀉之”的護理法則提供可靠的依據。因而要求護理人員對患者的臨床表現能運用中醫理論正確判斷。這絕非一日之功，臨床實踐中須在熟練掌握中醫基本理論的基礎上，加強與患者的溝通，提高觀察能力，不斷積累經驗，才能真正掌握具有中醫特色的評估技能。

2 中醫護理診斷

護理診斷是對護理對象生理、心理、社會文化及精神、情志方面現存或潛在的健康問題反應的一種臨床判斷。其診斷范圍必須是在護理職責范圍內能解決或緩解的問題。現代醫學從健康自理能力方面、營養代謝方面、排泄方面、心理活動方面、活動鍛煉方面、睡眠方面、感知能力方面、癥狀及體征等方面歸納出128個護理診斷，每一診斷有名稱、定義、診斷依據以及原因、促成因素和危險因素組成。

關于中醫護理診斷的描述，不必強求全部采用中醫理論，例如：自理能力缺陷與肢體偏癱有關；知識缺乏與缺乏對本病的認識有關等。但某些護理診斷是從中醫護理評估中產生的，其健康問題和相關因素是應用中醫辨證分析作依據的，描述中可采用中醫理論或增加中醫辨證的相關因素，以更全面、細致地反映患者現存的或潛在的健康問題。

例如：關于營養代謝方面的，可以提出辛涼解表飲食的需要與外感風熱有關。以此類推，可根據患者的證候提出各種飲食的需要。如：滋陰飲食的需要與肝腎陰虛有關，溫補飲食的需要與脾腎陽虛有關，清熱生津飲食的需要與燥熱傷津有關等，從而提供有針對性的飲食指導。又如：關于排泄方面的，除西醫護理診斷中的相關因素外可增加便秘與胃腸積熱有關，或與氣虛傳導無力有關，與血虛津少有關，與飲食不節、過食辛辣有關等，以采取更有針對性的措施解決便秘問題；關于體溫方面，可提出壯熱（體溫過高）、惡寒發熱、寒熱往來、但熱不寒、但寒不熱、畏寒肢冷等，可以更形象、準確地表述患者存在的健康問題，其臨床依據、相關因素各不相同，護理措施也完全不同；關于睡眠方面，可提出不寐、多夢易醒、入睡困難、早醒等，其相關因素中的病理因素除西醫提出的以外，可增加肝火擾心、心神失守、氣血不足、心神失養、痰熱擾心、神不守舍、飲食不節、胃中不和等，護理措施內容也可更有針對性。但中醫護理診斷還有待于專門的學術機構探討和研討，以確立一系列具有中國國情和中醫特色的護理診斷。

3 中醫護理計劃

護理計劃應包括護理診斷的陳述、預期達到的目標、準備實施的措施和健康教育，制定一份具有中醫特色的護理計劃，應遵循以下原則：（1）在中醫理論指導下，對護理對象及相關因素進行全面、細致評估的基礎上制定，因而必須加強與患者及家屬的溝通，掌握關鍵的信息。（2）對收集到的臨床資料、癥狀、體征應進行最基本的辨證分析，確立其病因、病性、病位的前提下，才能提出更有針對性的護理措施。（3）在制定護理措施及健康教育計劃時，應充分發揮中醫護理的優勢，開展有辨證施護，應用中醫傳統技術。才能使護理對象獲得真正具有中醫特色的優質護理。

中醫護理計劃除以上介紹的護理診斷外，中醫特色主要應體現在護理措施和健康教育中。

3.1 護理診斷

體溫升高（惡寒發熱）與外感風寒有關；預期目標：患者無惡寒，體溫降至正常范圍；

3.2 護理措施

（1）臥床休息，限制活動。（2）遵醫囑給予辛溫解表中藥，服藥后喝熱牛奶一杯或熱稀粥一小碗，加蓋衣被，靜臥休息2h。（3）觀察汗出、脈象及體溫情況，若微汗出，脈靜熱退為順，若大汗淋漓或汗不出，熱不退，患者煩躁不安，應及時報告醫生。（4）汗出后及時用溫熱毛巾擦干，必要時更換衣被。（5）給以清淡半流質飲食，可進蔥姜熱湯面、香菜肉末粥等具發散解表作用的食品，忌油膩煎炸食物。（6）保持室內空氣新鮮，溫濕度適宜，防止患者直接吹風。

3.3 健康教育

（1）向患者講解外感病須臥床休息的意義。（2）向患者及家屬宣教解表藥的服法及服藥后的注意事項，以取得最佳藥效。（3）向患者及家屬宣講熱退汗出后應及時擦干汗液或更換汗濕衣被，防止受風的方法和意義，以免重感。（4）指導患者及家屬調配飲食的方法，并講解其必要性。

以上護理診斷是在惡寒、發熱、咽癢、流涕、頭痛、鼻塞等臨床表現中提出的，其護理計劃針對外感風寒證的發熱制定的。能密切配合醫療，達到辛溫解表、退熱祛邪的目的，比一般的高熱護理有更好的效果。

篇（3）

當孕卵在子宮腔外著床發育，稱為異位妊娠，俗稱宮外孕。但二者含意稍有不同。宮外孕指子宮以外的妊娠，如輸卵管妊娠、卵巢妊娠；異位妊娠指孕卵位于正常著床部位之外的妊娠，還包括宮頸妊娠、間質部妊娠及子宮殘角妊娠，因此異位妊娠的名稱含意更廣[1]。異位妊娠最常見的部位為輸卵管妊娠，占95%，輸卵管妊娠中以壺腹部妊娠最多，約占50%～70%，其次為峽部妊娠，占21.6%，再次為傘部妊娠，占5.8%，間質部妊娠最少，僅占5%以下[2]。

隨著生育年齡的推遲，反復人工流產及盆腔炎癥的發生，宮內節育器的使用，使得異位妊娠的發生率逐年上升，現已達1%。所以異位妊娠的早期診斷及搶救護理，在臨床護理中，尤為重要。由于北川地震后再生育增加，多數孕婦年齡較大，造成異位妊娠的發生率上升。當患者表現劇烈腹痛、陰道流血、暈厥或休克，如不及時確診、積極搶救，可危及生命。在搶救過程中護理工作是一個極為重要細節，休克期間患者病情瞬息萬變，護士應心中有數，做到忙而不亂，動作輕巧，操作熟練，爭分奪秒地從死亡線上奪回患者生命，由于本科是地震后重新恢復的科室。現將本科異位妊娠的搶救成功和護理措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 異位妊娠60例，年齡20～48歲，均有不同時間的停經史，停經20～30 d者36例；停經31～50 d者20例；停經51～71 d者4例。腹痛數小時者40例，24 h以上者20例。病變部位：壺腹部36例，峽部12例，傘部3例，間質部2例，宮角3例，腹腔1例，卵巢3例，保守治療者病變部位不確定。不規則陰道流血均有，后穹隆穿刺出不凝血40例，化驗室檢查血β-hCG>50 mlu/ml者40例，尿hCG均為陽性，失血性休克10例。B超提示：附件包塊40例，盆腔積液40例。

1.2 診斷標準 停經、腹痛、陰道流血、尿hCG陽性、陰道后穹窿穿刺抽出不凝血、B超提示腹腔鏡[3]。

1.3 診斷早期異位妊娠的輔助手段

1.3.1 陰道后穹隆穿刺術 這項技術對異位妊娠破裂大出血有診斷價值，抽出不凝固血液，對相對穩定型診斷不明顯或抽不出不凝固血液。

1.3.2 血β-hCG 血β-hCG對早期異位妊娠有準確診斷價值，也是早期診斷異位妊娠常用手段。胚胎存在存活或滋養細胞尚有活力時，β-hCG呈陽性，但異位妊娠時往往低于正常宮內妊娠[4]。

1.3.3 B型超聲檢查 已成為診斷輸卵管妊娠的主要方法之一。隨著彩超、三維四維彩超、陰道超聲的廣泛應用，臨床診斷異位妊娠技術大大提高。

1.3.4 腹腔鏡檢查 腹腔鏡有創傷小、可在直視下檢查同時手術、術后恢復快等特點，適用于輸卵管妊娠未流產或者未破裂時的早期診斷及治療。但出血量多或者嚴重休克時不能用腹腔鏡檢查[5]。

1.4 誤診情況 出血性輸卵管炎1例，黃體破裂1例，先兆流產1例。

1.5 鑒別診斷 出血性輸卵管黃體破裂特點為月經規律、無停經史或者經量減少史，并且尿hCG為陰性。另外腹部實質臟器引起的破裂出血，特別詢問有無外傷史

2 搶救

根據臨床癥狀和體征異位妊娠可分為不穩定型和相對穩定型。

2.1 不穩定型 多見于輸卵管妊娠破裂型大出血，診斷容易。患者突感下腹一側有撕裂樣或陣發性疼痛，持續或反復發作，常伴有惡心嘔吐，腹腔內出血刺激腹膜所引起，有不同程度的休克，全腹壓痛反跳痛，出血多可有移動性濁音，同血液積聚在子宮直腸陷凹處，患者自訴墜脹和排便感，這一型異位妊娠兇險，需及時手術治療[6]。

2.2 穩定型 多見于輸卵管妊娠流產型或流產后或破裂后在腹腔內其他部位繼續種植妊娠。診斷比較困難，這類異位妊娠的臨床癥狀表現不一，可無異常發現，主要有“月經異常”，不規則點滴狀深褐色，量少的陰道不規則出血[7]。體征表現不典型，腹痛伴陰道出血，常為胚胎受損的征象，只有腹痛而無陰道出血者，多為胚胎繼續存活或腹腔妊娠等，應提高警惕。此類根據情況可考慮保守治療，嚴密觀察病情，一旦病情惡化，應立即手術治療。

2.3 相對穩定型 這類型多見于早期異位妊娠在輸卵管局部未破裂或流產型，屬于相對穩定型，但這類型的結局，因為病情發展而不同，如果能及時早期明確診斷，能降低手術及不孕率，可以保守治療。

3 護理

3.1 不穩定宮外孕護理

3.1.1 根據癥狀、體征、特殊檢查，一旦確診，在通知醫生同時，應使患者平臥或頭低腳高位，保證心腦供血，給氧氣吸入，注意保暖。

3.1.2 急診手術者，立即通知手術室，按手術要求作好術前準備，如備皮、導尿、留置尿管以及輸血前的準備、合血、配血等。選用9號或12號留置大針頭，建立靜脈通道，甚至建立雙通道，及時盡快補充血容量，然后與手術室進行交接，送患者入手術室搶救。

3.1.3 立即心電監護，監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及患者的反應、神志、面色，并做好護理記錄，護理記錄要準確、及時，以及搶救用藥情況記錄[8]。

3.2 穩定型護理（陳舊性宮外孕，保守患者的護理）

3.2.1 詳細詢問病史，首先是月經史，其次與異位妊娠相關的病史也很重要，盆腔炎病史，輸卵管炎病史，輸卵管發育不良或畸形，盆腔腫瘤的壓迫或牽引，孕卵的外游，各種于腹部手術外傷史，分娩與產褥，反復人工流產和放置宮內節育器，陰道炎癥的逆行感染，性傳播疾病，子宮內膜異位癥等，對未婚同居有停經史者更應高度度慎重詢問。對隱瞞真實病史者，要向患者說明病史對病情的診斷的重要性，耐心開導、安慰，鼓勵患者說出病史，以免延誤病情，影響診斷治療護理[9]。

3.2.2 患者一旦住院，不能離開醫院，萬一病情發展破裂大出血會危急生命，應絕對臥床休息，避免突然轉動，不能增加腹壓和按壓腹部，以免誘發宮外孕破裂。

3.2.3 密切觀察，P、R、BP、面色，神志變化，第1～3天每2小時測量1次，第4天改為每4小時測1次，1周后如血β-hCG下降低于30%或B超提示附件色塊縮小應改每天測2次，在監測過程中，血壓有明顯的下降應立即通知醫生，防止宮外孕破裂，引起出血。

3.2.4 保持大便通暢，進高維生素，高營養，易消化半流質飲食，防止便秘，腹脹等情況的發生。

3.2.5 會護理，勤換衛生墊，觀察陰道流血情況，每天用艾利克溶液1：10稀釋沖洗會兩次，保持干燥、衛生、防止逆行感染。

3.2.6 嚴密觀察病情變化，腹痛的性質，持續時間，部位，不規則陰道流血情況，是否墜脹等，如有異常，立即報告醫生，并作好輸液、輸血、腹部手術準備工作，并及時做好護理記錄。

3.3 術后護理 采取各種護理措施，減輕患者的痛苦和不適，嚴密觀察病情變化，及時準確作好護理記錄，一旦發現問題，馬上報告醫生，及時處理，有預見防止手術的各種并發癥的發生。

3.3.1 臥位 全麻患者應專人護理，去枕平臥，頭偏向一側，持硬麻護理，去枕平臥6～8 h，術后第1天可行半臥位，半臥位可以減少腹肌張力，減輕疼痛，半臥位可以使盆腔類癥局限，半臥位增加肺活量，有利于咳痰，防止吸入性肺炎。

3.3.2 止痛 術后24 h內疼痛最明顯，應請示醫生，遵醫囑給予止痛劑，如度冷丁，分散患者注意力，保持病室安靜，操作應溫柔體貼，盡量不要多打擾患者，讓患者充分休息，安靜。

3.3.3 嚴密觀察生命體征變化，進行心電監護監測，傷口有無紅腫，滲液滲血，陰道流血情況，全麻患者應觀察瞳孔，神智，神經反射，如有異常，應報告醫生，及時處理，傷口24 h后應換藥，保持傷口干燥，無菌，腹腔鏡打孔處也應換藥，保持干燥，無菌，術后陰道流血者，應向患者說明是體內孕激素急劇下降引起的，不會造成影響，不要恐慌，消除緊張情緒，給予解釋、安慰，有利于康復[10]。

3.3.4 保留尿管的護理 術后24 h內密觀察，尿量及顏色，如發現尿少或血尿，應及時報告醫生進行處理，尿袋應低于膀胱水平位置，以免逆行感染，24 h后拔掉尿管，協助患者排尿[11]。

3.3.5 飲食護理 全麻患者不能進食者，應作好口腔護理，既能消除口臭，又能預防并發癥，及時靜脈補液及電解質，禁食6 h后按醫囑給流質飲食，再根據腸功能恢復情況，是否排氣等，給予半流質、軟食或普食，飲食進清淡易消化、高熱量、高蛋白的營養飲食，避免如牛奶、豆漿產氣食物，以免發生腹脹。

3.3.6 活動 術后6～8 h開始，協助患者翻身，特別是身體瘦的患者，防止骶尾部受壓過久，引起局部神經受壓和血液循環，術后24 h拔出尿管后應早日下床活動，防止吸入性肺炎和腸粘連。

3.3.7 心理護理 幫助患者減輕現有的焦慮程度，要向患者表示富有感情的同情心，消除過多的不良刺激，對有生育要求的育齡婦女作好解釋疏導工作，如患者的輸卵管已切除，對側輸卵管功能正常有再懷孕的機會。

3.3.8 預防感染 合理應用抗生素，向患者說明用藥的目的，觀察藥物反映。

3.3.9 出院指導 出院后禁盆浴、性生活1個月，全休1個月；出院1個月，月經干凈3～7 d到門診復診。對于保守治療者，到門診行輸卵管通暢術，如出現下腹疼痛，發熱者及時到醫院就診。術后3～6個月可懷孕，因殘角子宮妊娠手術者一年內禁止妊娠。通過合適的護理，60例患者均順利出院。筆者認為，在婦產科急診搶救時護士需要熟練掌握各項護理操作，積極配合醫生，對待患者要富有同情心，幫助患者消除思想顧慮，早日恢復健康。認真做好出院指導，介紹自我保健知識，可采取的防治措施，增加營養，注意休息，做好避孕措施，定期復查。

4 結果

60例異位妊娠患者經過積極搶救，護理干預和手術全部治愈出院。

5 討論

目前異位妊娠發生率不斷上升，未婚及未育者發生率也呈現上升趨勢，為了保護輸卵管的功能。保留生育能力，減輕異位妊娠造成的傷害和后遺癥。由于本院是北川地震后新建的醫院，是北川再生育指定醫院，根據患者的臨床表現采取及時有效的搶救和護理措施是必要的。這樣既減少醫療糾紛的發生，也為患者創造了再生育的條件。已生育過的患者，應采取避孕措施，防止再次發生異位妊娠。未生育過的患者，保持樂觀情緒，不背思想包袱，有利于再次受孕。異位妊娠的處理原則是明確診斷，控制出血，除去胚胎組織，采取適當措施保護生育功能，以手術治療為主，護理積極配合，應用護理程序解決患者術前術后出現的護理問題。因而本院60例異位妊娠患者在積極搶救和護理后均痊愈出院。

術前對患者心理護理非常重要，有些患者由于未婚而隱瞞病史，護理人員要鼓勵她們說出病史，以明確診斷，盡早手術。對患者擔心的是否再生育問題、疼痛問題、手術危險問題做詳細的解釋，解除患者的顧慮，取得患者的密切配合，確保手術的順利進行。術后做好飲食、康復指導，防止各種并發癥發生，做好出院指導，提高搶救成功率。

參考文獻

[1]李輝.輸卵管妊娠患者36例保守治療的護理[J].中國社區醫師，2012，14（23）：286.

[2]樂杰.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：118.

[3]范孝瓊，楊春華.異位妊娠圍手術期的中西醫結合辯證施護[J].中外醫學研究，2011，11（9）：75-76.

[4]寧伯香.176例宮外孕急救與護理[J].云南醫藥，2011，32（1）：103-104.

[5]王瓊.孕產婦心理指導與優生優育[J].局解手術學雜志，2006，15（3）：348-349.

[6]周敏.兩種藥物療法治療輸卵管妊娠比較分析[J].中國醫學創新，2012，9（9）：31-32.

[7]鄭玉峰.104例子宮外孕的病因分析及護理[J].護理研究：下旬版，2008，22（6）：1657.

[8]何敏才.宮外孕護理分析[J].吉林醫學，2012，33（21）：4650-4651.

[9]李紅.臨床施護路徑在宮外孕圍手術中的應用[J].中醫臨床研究，2010，2（22）：107.

篇（4）

為了落實執行好護理核心制度，我院護理部按照要求每季度進行一次護理業務大查房，自2008年以來，每年對查房方法不斷進行總結改進，逐步提高了臨床護理人員的查房水平，同時也提高了護理人員的綜合業務能力。

護理業務查房是提高臨床護理質量的有效方法，在查房過程中，可以充分調動護理人員的學習積極性，認真查閱相關資料資料，并結合患者的實際情況進行講解，取得了良好的效果，并針對科室的薄弱環節等方面進行業務查房，通過查房的準備、資料的收集，不僅使患者的健康問題得到解決，而且促進了護理人員在短時間內集中、大量、快速接收相關業務知識和護理技能，而且護理人員的思考能力、語言表達能力、分析解決問題的能力也得到進一步提升。

1查房方法

1.1方法一

1.1.1護理部提前安排查房科室準備病例，約定時間組織全院護士長參加查房。

1.1.2查房科室參加人員一般為5~6人，發言人員為責任護士、護士長、護理部主任。

1.1.3查房步驟為 ①護士長講明查房目的。②責任護士按照護理程序方法進行查房，匯報病情提出護理診斷，敘述相關護理措施并作出效果評價。③護士長提出修正護理診斷及補充措施。④參加查房護士長提出指導意見。⑤護理部主任總結。

1.1.4對于護士來講掌握正確的護理程序是實施護理查房的關鍵[1]，因此要求護理人員，應通過各種不同的學習方式不斷增長自己的專業理論知識，掌握新的技術，從不同層次上不斷提高護理業務水平。

1.2方法二

1.2.1護理部提前1個月通知查房科室準備疑難、危重病例，在查房前3 d由備查科室護士長通知護理部相關查房題目，護理部組織全院護士長按約定時間參加查房。

1.2.2查房科室參加人員一般為7~8人，發言人員為責任護士、其他護士4~5人、護士長、護理部主任。

1.2.3查房步驟為 ①護士長講明查房目的。②責任護士匯報病情、護理查體、提出護理診斷及相關護理措施并作出效果評價。③參加查房護理人員逐一在查房會上講解本病的病因、發病機理、診斷、治療、藥物療效、康復鍛煉、健康指導、國內外研究進展等方面進行發言，而且要求每位護理人員都要熟練背誦。④護士長提出修正護理診斷及措施。⑤參加查房護士長提出指導意見。⑥護理部主任總結并提出指導性意見。

1.3方法三

1.3.1護理部提前1個月通知查房科室準備疑難、危重病例，在查房前3d由備查科室護士長將相關查房內容向護理部匯報，護理部通知各科室護士長查房內容以便了解病例，查閱資料。組織全院護士長按約定時間參加查房。

1.3.2查房科室參加人員一般為10~12人，發言人員為責任護士及科內每一名參加查房護士、護士長、護理部主任。

1.3.3查房步驟為 ①按照中醫臨床護理路徑的方法進行查房。臨床路徑是一種為患者提供高品質、高效率、低成本的醫療護理服務模式。是指醫院里的一組人員共同針對某一病種的監測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格工作順序、有準確時間要求的診療計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，制定出適合患者實際情況的護理計劃，并提供相應的護理措施，臨床路徑能使患者獲得最佳的醫療護理服務質量[2-3]。②責任護士及參加查房護士按照不同時期患者治療、護理、康復指導提出護理措施并作出效果評價。③護士長提出修正意見。④參加查房護士長提出指導意見。⑤護理部主任總結并提出指導性意見。

2效果比較

護理部每年都要組織全體護士長對組織的護理查房方法進行分析總結，并以問卷的形式征求護理人員意見及建議，結果如下。

2.1方法一 內容較片面，且各科室查房流于形式，護士主動學習積極性不高，思考問題機械且不全面，查房發言人員較少，護士綜合業務能力提升較小。

2.2方法二 能使護士變被動為主動，積極翻閱書籍查閱資料，能夠充分理論聯系實際，鍛煉了護士主動學習的能力和開創性的思維方法。

2.3方法三 采用臨床護理路徑的方法進行查房使查房形式更規范，便于護理人員系統掌握疾病的護理，條理清晰，大家樂于接受。全員性的護理大查房也提供了護理人員學習交流的平臺，更有利于患者的護理。

3結論

通過護理業務查房，護士的整體素質有了明顯提高。特別是查房方法的不斷改進，護士的思考能力、學習能力、語言表達能力、與患者溝通能力、責任制護理能力等綜合業務能力有了很大的提高，科室間、科室內形成一種比、學、趕、幫的濃厚氛圍，使優質護理的內涵質量得到進一步提升，患者滿意率不斷提高。

參考文獻：

篇（5）

心臟是人體諸多重要器官中獨一無二、終身不停跳動的生命動力器官，與其他器官疾病對人體的影響相比，心臟疾病致殘、致死的可能性都比較大。隨著診斷技術以及灌注、心肌保護、手術技術的改善，心臟外科發展迅速，而心臟外科手術的增多，對心臟外科護理查房也提出了更高的要求。如何提高護理查房水平、做好手術的護理配合、規范護理操作、減少術中術后護理并發癥，已成為手術護理的重點。護理程序是臨床護理中的一個完整的、科學的確認問題和解決問題的工作過程，它以系統論、人的基本需要論、應激與適應、溝通等多學科理論知識，作為收集資料、分析問題的理論基礎。以病人的需要為核心，作為針對病人問題采取措施的依據。以系統論為框架，與周圍環境相互作用，將病人的基本情況輸入，通過評估、計劃、實施，輸出護理后病人健康狀況信息、通過評價、反饋結果。若病人未達到預定目標、則重新評估，修改計劃、實施，直至病人達到健康目標。護理程序也進入下一個新循環。

1護理查房安排與內容

1.2護理查房安排

（1）護理部主任或副主任護師以上職稱人員進行查房，每季度1次。由護理部成立三級護理查房小組，定期組織副主任護師及其以上職稱人員進行高級護理查房，用標準、規范的查房制度來調整整個外科病房的護理工作。要求全院護士長參加，對病房護理工作起到行政監督和檢查落實的作用。（2）護士長查房，每月1次。由護士長進行中級查房，根據外科病房特點和護理工作中的薄弱環節，有傾向性地進行病例選擇，根據實際查房的情況調整查房次數。（3）病區責任護士查房，每天1次。對所在病房進行統籌安排，調整好護理人員查房的時間表，統一歸主管查房的護師管理。

1.3護理查房內容

（1）外科病房整體護理質量。由分管護士口頭進行熟練的匯報，提出外科患者目前存在的護理問題和護理措施，主管護師根據病情分析護理工作的問題，當場對發現的護理問題進行反饋。（2）執行常規的護理規章制度和技術操作。對護理人員操作技術掌握程度及操作的目的、步驟和可能出現的問題、預防措施進行分析，加強護理體檢意識和統一的規范程序。（3）外科疾病的健康指導。健康宣教一直是護理工作的重要組成部分，也是臨床護理人員的基本職責，要求分管護理人員在查房前完成各種宣教工作。

2護理程序步驟

護理程序運作是一個綜合、系統、連貫的過程，主要分為三個階段，五個步驟。

2.1準備階段

聽：交班報告、床頭交接班，目的是了解病人情況。閱：護理記錄、診斷問題表，目的是了解護理問題。看：病人醫囑、治療服藥單，目的是了解診療情況。備：護理用品，弄清合作者，下病房為病人解決問題。

2.2操作階段

2.2.1評估

進病房，打招呼，介紹自己，有針對性地與病人交談、體查，了解病人健康狀況、生長發育狀況、生活方式、環境對疾病的生理、心理反應等情況，對病人當前情況進行評估。

比如術前護理，評估患者的身心狀況，并給予針對性的心理疏導，講解各種治療護理的目的、意義及方法、手術方式、麻醉相關知識;說明術前、術中、術后可能出現的情況及配合方法;說明術后留置各種管道的意義，減輕患者術前緊張、恐懼、焦慮等心理，增加患者參與治療和護理的意識，以積極樂觀的態度接受手術。

術后護理，患者清醒仍帶氣管插管者注意語言及非語言溝通及指導，用肢體語言安撫患者，減少其緊張及恐懼的心理，及時告之手術效果，以取得配合。

2.2.2診斷

對病人生理、心理、社會文化發展及精神方面健康問題進行判斷，并通過護理方法解決，屬于護理職責范疇以內的護理問題，如一位病人少尿、無尿、高血鉀、尿素氮及血清肌酐升高等，診斷為急性腎功能衰竭。

2.2.3計劃

計劃是一個決策的過程，需要實施的措施是應注意尿色變化，維持尿量1ml/kg.h.y疑為腎功能衰竭者，需配合醫生完成各項檢查嚴格記錄出入量，限制水和電解質攝入;補液應量出為入，寧少勿多，每日水入量=前一天液體排出量+500ml;嚴格控制高鉀食物，如橘子、香蕉、紅棗等。

2.2.4實施

實施是評估、診斷、計劃的延續，是將計劃付諸實現。準備用物、具體操作，同時進行宣教，指導家屬。操作完收拾用物，按PIO格式書寫護理記錄，并繼續收集資料。

如術前1天腸道準備、配血、藥物過敏試驗、沐浴、洗頭、剪指（趾）甲，更換清潔衣褲、進行手術部位標記等。術日晨準備：（1）測量T、P、R、BP。（2）皮膚準備：清除手術區域毛發和充分清潔手術野皮膚。皮膚準備范圍：①正中切口：前胸左腋后線至右腋后線，包括雙側腋下;②右進胸切口：右側的前胸正中線至后脊柱線，包括右腋下、上從鎖骨水平線至劍突下;③介入切口：下腹部及會包括臍孔。（3）其他：患者準備好生活用品交至監護室護士，取下義齒、發夾、眼鏡、手表、首飾等;準備手術需要的物品，將病歷、胸片、胸引瓶、術殊用藥等一并清點，交給手術室接送人員。

2.2.5評價

預期目標實現與否，實現預期目標后又重新估計，進入下一個新循環。

2.3結束階段

離開病房前，為病人準備好開水、電鈴、便壺，告訴病人隨時會來看望他。護士在這一程序運作中充當了決策、實施、教育、組織和聯絡者角色，體現了主動護理、護患合作的過程。

3討論

通過護理程序在心臟外科護理查房中的應用可以促使護士加強心臟外科專科護理和基礎護理的學習，豐富了專業知識，培養護士的正確思維方式，提高了護士的專業素質水平;提高護理程序查房的效果和護理人員學習的成效，以及在護理查房中的質量和效率。

參考文獻

篇（6）

1制定整體護理實習教學目標

護理部教學組制定整體護理實習教學目標：①護生認識到人是具有生理、心理和社會與文化需求的統一體，護理就是認識并滿足病人的需要。②能正確評估病人，確立護理問題/護理診斷，制定護理計劃，實施護理措施，評價護理效果。③能對病人進行健康教育。④能與病人、家屬及其他醫務人員進行有效溝通。⑤內、外科護生各書寫護理病歷1份。各病房教學小組長在此基礎上制定具體的教學目標。將教學目標在內的教學計劃打印成冊，分發給每位老師。教學組全體人員目標明確，認識一致，以新的觀點開展教學工作。

2進行整體護理理論知識講座

護生進入醫院時，即進行整體護理理論知識的專題講座，內容有：①整體護理的概念及內涵，護理哲理，護理程序，并結合病例講述如何運用護理程序對病人進行整體護理。②健康教育的意義、方法，強調在了解病人文化程度、疾病知識、生理及心理狀態的基礎上對病人進行針對性的宣教。③溝通在護理工作中的重要性，以及溝通的基本技巧，并組織討論有關基礎護理實習中與病人溝通方面存在的問題。如對病人稱呼問題，護生普遍覺得對20～40歲的病人不好稱呼。經護生充分討論后，老師建議，當覺得對某病人不好稱呼時，最好征求病人的意見。④講明實習目標及要求。護生初步具備整體護理的意識，明確實習目標。

3帶教方法

3.1實習時間及帶教老師。安排內、外科整體護理模式病房各2個，作為整體護理實習教學單位。護生輪流到內、外科各病房實習5周。每個病房設帶教老師6～8名，其中設教學小組長1名。每名護生與帶教老師固定3～5張病床，護生進入病房時，老師向病人介紹護生，護生也向病人介紹自我，為建立良好的護患關系打下基礎。

3.2護理程序的帶教。采取老師示范、護生觀察-護生實踐、老師觀察-師生討論-護生再實踐的方式。例如，新病人入院時，老師運用交談、體檢、參閱記錄等方式收集資料；護生觀察老師上述過程。然后，老師提出護理診斷，制定護理計劃，并向護生講解。再次有新病人入院時，護生獨立收集資料，確立護理診斷，擬定護理計劃，老師逐一檢查。最后，師生對收集資料的方式、內容、準確性與全面性進行討論，評估護理診斷是否正確，依據是否充分；護理措施是否全面、有針對性。肯定正確的方面，更正不妥之處。重病人每日評估1次，輕病人每2～3d評估1次，護理效果每周評價1次。老師每周批閱護理病歷1次，指出護理診斷、護理目標和護理措施中的問題。

通過實踐，兩屆護生均能初步運用護理程序的評估-計劃-實施-評價的科學方法去實施整體護理，改變了以往護生機械地執行醫囑和護理操作的狀況。

3.3健康教育的帶教。由老師示范對病人進行健康教育，然后護生按照本科室設計的病人健康教育表，對病人進行健康教育。老師觀察護生進行健康教育的過程，或詢問病人，評價效果。發現問題，進行指導。

3.4強化基礎護理。滿足病人的基本生活、生理需要是整體護理的重要部分。如何使護生克服各種雜念，幫助病人解決這方面的問題，我們重視老師的榜樣作用。帶教老師以身作則，對病人進行生活護理，如給病人擦洗身體、倒便器等。護生目睹老師的行為，受到感染和啟發，主動為病人進行生活護理。很多護生每日提前到病房，為病人進行晨間護理。32名護生因此受到病人、家屬的書面表揚。護生從病人的感謝和認可中，獲得了滿足感，更加積極主動關心病人，滿足病人的生理、生活需要。

3.5定期護理教學查房。各病房教學小組每周舉行教學查房，本病房全體護生參加。先由管床護生介紹病人的一般資料，如護理問題、護理措施、護理效果以及病人目前存在的問題及護理措施等。教學小組長在充分評估病人情況的基礎上，對護生進行整體護理的各環節的分析和評價，肯定做得好的方面，指出存在的問題。對病人疾病的相關理論知識，提問護生，并要求其解釋；護生自由提問或發表觀點。護生從查房中獲得了護理病人的知識和經驗，也鍛煉了思維和口頭表達能力。

4保證教學質量的措施

篇（7）

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)08-0147-02

隨著人們生活水平的日益提高、生活方式的改變和飲食結構的變化，“三高”人群在不斷的增多，ACS患者發病率逐年增多，文獻報道我國冠心病占心臟病的住院總數的39.1%[1]。ACS作為冠心病的一種新的診斷概念，在臨床上逐漸被廣大醫護人員所重視，它包括不穩定心絞痛、非ST段抬高型心肌梗塞、T段抬高型心肌梗塞，由于其發病率高、起病兇險、并發癥重等特點[2]，所以加強對ACS患者的護理尤為重要。我院自2008年1月-2012年3月共收治27例ACS患者，運用護理程序對其進行整體護理，取得滿意的護理效果，現作如下報道：

1 臨床資料

本組27例患者來自于我院2008年1月-2012年3月的住院病例，其中男性16例，女性11例，年齡55-78歲；本組患者均有冠心病史，病程在2-31年。臨床分型：27例患者均符合ACS的診斷標準，其中不穩定心絞痛14例、非ST段抬高型心肌梗塞8例、T段抬高型心肌梗塞5例。

2 護理措施

2.1 入院評估。患者入院后根據整體護理規范，對其進行全面的觀察和體檢，重點對心血管系統的檢查，并做詳細的記錄整理，同時要求責任護士親密、和藹地同患者交流，提出患者目前存在或者可能存在的護理問題，并開展入院宣教工作。

2.2 入院診斷。根據入院護理觀察、體檢、交流等方面的資料結合臨床診斷，并參考患者的社會、心理等個體差異，對醫院的護理不同的需求和反應，提出準確、合理的護理診斷。

2.3 護理計劃。根據護理診斷結合ACS的護理規范制定有針對性、有效性的護理計劃，①注重患者的休息、飲食和排便的狀況；②注重患者病情、用藥情況的觀察和儀器設備的監測；③制定好急救護理預案；④做好患者的心理護理和健教指導。

2.4 具體實施。①一般護理：患者第1周要絕對臥床休息，視病情的變化，1周后可適度活動；并糾正不良的生活、飲食習慣。②ACS患者病情危重，需進行心電監護，護理人員要嚴密觀察監護儀各種參數變化，發現異常及時通知醫生；用藥時，患者常規使用抗凝、溶栓藥物，護理人員要密切觀察患者的皮膚、粘膜有無出血、瘀斑，有無血尿、黑便等情況；③并發嚴重的心律失常、急性心功能衰竭、休克甚至有猝死的可能，因此，護理人員要做好隨時搶救的各項準備工作；④加強心理護理，ACS患者心理上常處于恐懼、焦慮、緊張、煩躁的狀態，護理人員要積極主動、耐心細致的針對患者出現的各種心理問題進行疏導，對患者及其家屬提出的各種問題要積極、正面的運用語言技巧給以回答，充分肯定治療效果，穩定患者的情緒。⑤患者疾病痊愈出院時，應進一步加強疾病知識、生活行為、飲食、心理、用藥、康復及出院注意事項等指導[3]。

2.5 護理評價。我們對以下幾個指標①患者住院評估符合率；②護理診斷符合率；③護理措施落實率；④健康教育覆蓋率；⑤患者的滿意度；⑥患者疾病的轉歸，進行評價以觀察護理效果。

3 結果

經護理部考核，本組27例患者住院評估符合率100%；護理診斷符合率100%；護理措施落實率96%；健康教育覆蓋率95%；患者的滿意度92.5%；23例患者臨床治愈出院，1例轉上級醫院，1例因嚴重心率失常死亡，1例因急性心功能衰竭死亡，臨床治愈率85.1%。

4 討論

隨著社會的不斷進步和醫學科學的發展，人們對護理工作提出了更高的要求，以往以疾病為中心的功能制護理已經逐步變為以病人為中心的整體護理模式代替[4]，其核心是護理程序，即在臨床護理工作中應用護理程序開展一系列有目的、有計劃的步驟，它分為評估、診斷、計劃、實施、評價五個部分[5]。我院運用護理程序對27例ACS患者進行整體護理有以下幾點體會：①注重護理程序的連貫性。護理程序的五個步驟是連貫的整體，相互依存，缺一不可。入院評估是基礎，沒有準確的評估就沒有完整、正確的診斷，不可能形成有針對性的的護理計劃，在護理實施過程中有可能產生一定的偏差，達不到護理效果，甚至引發醫療糾紛或事故。②不能輕視一般護理。患者急性期內要絕對臥床休息，但1周后可以在護理人員的監護下可以適當活動，但以無不適癥狀為前提，心率不超過其基礎心率10—20次/分為宜，這樣可以減少長期臥床引起患者肺栓塞、下肢靜脈血栓形成等并發癥的幾率，有助于患者的康復；保持大便通暢也是至關重要的護理措施，過度用力會加重心臟的負擔，容易引起心律失常或二次心肌梗塞。③嚴密觀察病情變化是關鍵。ACS患者的往往病情重，容易出現嚴重的心律失常、心功能衰竭。心源性休克甚至猝死，因此需要護理容易具有強烈的事業心和高度的責任感，嚴密觀察患者的生命體征的變化，和用藥情況，一旦發生要及時通知醫生，做好護理搶救準備，提高搶救成功率。④增強護士素質，使心理護理和健教指導有針對性。對不同的患者運用相應的方法進行溝通交流，使他們減輕心理負擔，提高患者自我保健和康復能力。

總之，正確、連續使用護理程序對ACS患者實施整體護理，能夠進一步提高護理人員的素質、提高護理質量、患者的滿意度，有利于患者的康復，更有利于創建和諧的護患關系。

參考文獻

[1] 陸再英,鐘南山.內科學[M].北京,人民衛生出版社,2008.1.274

[2] 王知軍.急性冠脈綜合癥的現代研究新進展[J].中國社區醫師,2008,（05）:56

篇（8）

1.2招聘三證齊全的臨時護士困難，護理隊伍不穩定。為開展整體護理，需要招聘臨時護士，以前本院招聘臨時護士時都要求三證齊全，但招聘數年均未實現，現用臨時護士10名，三證齊全的臨時護士有6名，余4名只有護理專業畢業證，有的臨時護士覺得本院待遇太低又到其他醫院就業，護理隊伍不穩定，這也是職工醫院護理管理的難點。

1.3整體護理要求護士是教育者和操作者，護士要具備豐富的知識，能夠設計完整的方法以全面研究人類。現在職工醫院30％的護士缺乏整體護理知識，年資低的護士不愿做一些基礎護理，如剪指甲、刮胡須、梳頭等；還有20％的護士由于知識面不足，與患者溝通困難，不能把患者真正地看成是一個生物的、心理的、社會的統一體，導致護理過程存在薄弱環節。

1.4護理病歷的書寫難點：護理記錄是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，其是臨床護理工作的重要組成部分之一。由于尚無標準化、規范化的護理病歷書寫規則出臺，護士照抄醫生的診斷、病程記錄、治療方案，護理措施的落實記錄不全，不能正確給出護理診斷，有的護理措施的落實與醫生的記錄不相吻合，48％的護士不能獨立完成護理診斷，整體護理難度增加。

1.5護理管理需要科學化、系統化。護理管理者不能機械地照搬照抄執行，單獨靠行政手段抓落實，科室護士長忙于抵班和做常規護理工作，整體護理制度得不到有效落實，護理管理工作沒有主動性，對護理人員進行素質管理時，只重視表面，只采取考試、檢查等措施，沒有注重對護理人員綜合素質的培養，不能有效地實施整體護理。

2對策建議

2.1增加護士編制，使病房護士與床位比例達標，醫院建立完善臨時護士的招聘、管理制度，提高臨時護士的待遇，杜絕護士無證上崗。

2.2提高護理人員業務水平、加強技術培訓。注重護士繼續教育，提高護士整體素質，樹立整體護理新觀念。

2.3加強護理人員理論培訓，把整體護理的理論思想貫穿于護理工作中。整體護理的內涵是把人視為一個整體，從生理、心理、社會、文化、精神5個方面考慮人類存在的或潛在的健康問題，并通過護理程序來解決這些問題。

2.4帶領、督促護理人員學習整體護理知識，適應護理模式的轉變，建立新的護理管理機制，通過管理來促進護理人員加強學習，提高思想、文化素質和能力。一名合格的護士除了具備醫學護理知識以外，也要具有社會學、心理學、人文科學、自然科學等知識，根據年齡、職業、生活環境、經濟情況等的不同，采取不同的護理措施，有效地進行整體護理。

2.5護理部組織各種技術和整體護理知識培訓，鼓勵護士參加自學考試及職業培訓，提高護士的職業素質，使護理人員完成好整體護理，樹立以患者為中心的護理觀念。

篇（9）

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0656-02

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是由慢性支氣管炎、肺氣腫等引起的氣流阻塞呈進行性加重的一組慢性肺部疾病。其特點為慢性反復咳嗽、咯痰、呼吸困難呈進行性加重，常并發肺心病和呼吸衰竭，影響生活質量，甚至威脅生命。據世界衛生組織統計，COPD在各類致死疾病中排列第六位，占呼吸系統疾病死亡總數的20%.盡管抗感染、解痙平喘、氧療等處理是改善癥狀、控制病情發展的重要措施，但合理、正確的護理亦是取得最佳療效的關鍵因素。2013年10月1日，我院呼吸科收治COPD患者1例，經精心治療和護理，取得滿意效果。現將護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

慢性阻塞性肺疾病患者合并Ⅱ型呼衰1例，女，70歲，于2013年9月1日受涼感冒后出現咳嗽、咳痰加重，為白色粘痰，輕微活動即感覺喘息明顯，遂就診于當地醫院，予以輸液治療（具體用藥及劑量不詳），后咳嗽、咳痰、喘息癥狀無明顯好轉，有痰不能咳出，食欲逐漸下降，精神差，為求進一步治療門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重、Ⅱ型呼衰”于2013年10月1日急診收入我院院呼吸科監護室。

輔助檢查

1、 （2011-10-1） 6：00動脈血氣結果：PH：7.355，PO2：59.9mmHg，PCO2：73.2mmHg，BE：10.9mmol/L

2、（2010-10-1） 4：00動脈血氣結果：PH：7.438，PO2：73.8mmHg，PCO2：59.0mmHg，BE：14.2mmol/L

3、10-2 血鉀3.17mmol/L。

4、10-1 血清白蛋白33.3g/L。 10-2 血清白蛋白30.5g/L

1.2方法

持續無創呼吸機輔助呼吸交替鼻導管吸氧，抗感染、化痰、營養支持等治療，根據病情做出護理診斷，制定護理目標，擬出護理措施進行有針對性的細致周到的護理，并進行護理評估。

1.3結果

1例經治療和護理病情好轉出院，

2護理

2.1主要護理診斷

1、氣體交換受損： 與氣道阻塞、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關

2、營養失調： 低于機體需要量 與食欲差、攝入減少有關

3、電解質紊亂： 與長期鼻飼飲食有關

4、皮膚完整性受損的危險： 與長期臥床、營養失調有關

5、潛在并發癥：心力衰竭，與心功能不全有關

6、生活自理能力缺陷： 與自身疾病及年老體弱有關

7、睡眠剝奪： 與自身睡眠習慣及環境有關

8、有誤吸的危險： 與鼻飼飲食有關

9、知識缺乏： 缺乏與自身疾病有關的知識

10、焦慮： 與擔心疾病預后有關

2.2護理目標及護理措施

氣體交換受損：

護理目標：病人在靜息狀態下呼吸平穩，呼吸音清，維持理想的氣體交換。

護理措施：

1、保持室內空氣清新，每日通風2次，每次15-30分 鐘，冬天注意保暖，避免直接吸入冷空氣。

2、遵醫囑給予持續低流量吸氧。

3、給予舒適的，如：半臥位。

4、協助病人變換，1次/2h，并協助叩背排痰。

5、指導病人有效的呼吸技巧，加強呼吸功能鍛煉， 如縮唇呼吸、胸式或腹式呼吸。

6、遵醫囑應用抗生素和化痰藥物，注意觀察藥物療效及不良反應。

營養失調：

護理目標：病人住院期間體重增加2Kg

護理措施：

1、準確記錄出入量，保持出入量平衡。

2、積極創造良好的進食環境，避免不良刺激。

3、遵醫囑經靜脈輸入營養物質并給予必要的鼻飼飲食或腸外營養。

4、給予口腔護理2次/日，增進食欲。

5、每周監測體重1次。

電解質紊亂

護理目標：低鉀血癥一周內得到緩解

護理措施：

1、定時檢測血鉀。

2、遵醫囑用藥。

3、提供含鉀高的腸內營養液。

皮膚完整性受損的危險

護理目標：病人在住院期間不出現皮膚破損

護理措施：

1、定時協助翻身，注意觀察局部皮膚有無壓紅，注意按摩骨突處及受壓部位皮膚如有皮膚破潰，給予安普貼或美皮康保護。

2、注意觀察雙下肢有無腫脹、雙側肢體不對稱等，及時發現左下肢靜脈血栓脫落的情況。

3、保持床單位整潔、干燥。

4、應用氣墊床保護皮膚。

5、交接班時，詳細交接皮膚情況。

潛在并發癥：心力衰竭

護理目標：病人在住院期間不發生心力衰竭

護理措施：

1、嚴格限制液體滴數，準確記錄出入量并限制入量。

2、病情監測 嚴密監測血壓、呼吸、血氧飽和度、心率，檢查血電解質、血氣分析等。

3、加強觀察 觀察呼吸頻率、意識、精神狀態、皮膚顏色及溫度、肺部羅音的變化。

4、遵醫囑合理使用抗心衰藥物，并定時檢測腦利鈉肽前體數值。

生活自理能力缺陷

護理目標：病人在住院期間基本生活需要得到滿足

護理措施：

1、注意觀察病人生命體征 。

2、認真做好晨晚間護理。

3、每周洗頭一次。

4、及時更換被污染的衣物、被服。

5、協助病人大小便、便后做好肛周護理。

6、協助病人變換舒適臥位，骨隆凸處墊氣圈保護。

潛在并發癥：心力衰竭

護理目標：病人在住院期間不發生心力衰竭

護理措施：

1、嚴格限制液體滴數，準確記錄出入量并限制入量。

2、病情監測 嚴密監測血壓、呼吸、血氧飽和度、心率，檢查血電解質、血氣分析等。

3、加強觀察 觀察呼吸頻率、意識、精神狀態、皮膚顏色及溫度、肺部羅音的變化。

4、遵醫囑合理使用抗心衰藥物，并定時檢測腦利鈉肽前體數值。

生活自理能力缺陷

護理目標：病人在住院期間基本生活需要得到滿足

護理措施

1、注意觀察病人生命體征 。

2、認真做好晨晚間護理。

3、每周洗頭一次。

4、及時更換被污染的衣物、被服。

5、協助病人大小便、便后做好肛周護理。

6、協助病人變換舒適臥位，骨隆凸處墊氣圈保護。

睡眠剝奪

護理目標：保證病人每天有6-7h的睡眠時間

護理措施：

1、盡快幫助病人適應監護室環境。

2、醫療工作盡量避開病人的睡眠時間。

3、護理工作做到”四輕“。

4、必要時遵醫囑給予鎮靜類藥物。

有誤吸的危險

護理目標：1、病人保持呼吸道通暢

2、護理人員認真掌握預防誤吸的方法

護理措施：

1、準備好吸引器和吸痰管。

2、咳嗽或嘔吐反射降低，及時報告醫生。

3、意識障礙時，予側臥位或頭偏向一側，保持呼吸道通暢。

4、進食期間觀察誤吸的癥狀和體征，進食前檢查胃管位置是否正確，檢查胃內殘余物量多暫停進食，進食速度要慢，抬高床頭40?-45?。

5、定時吸痰，保持呼吸道通暢。

6、隨時監測凝血功能，防止口咽部出血致誤吸。

知識缺乏

護理目標：1、病人及家屬了解所患疾病的相關癥狀。

2、病人及家屬表示愿意遵守為促進疾病康復所制定的保健措施。

護理措施：

1、向家屬進行疾病與健康知識的教育。

2、使用各種方法提供信息：圖片、解釋、小黑板交流。

3、協助病人有規律地進行鍛煉。

4、向病人及家屬講解所使用藥物的作用和毒副作用。

5、如病人治療好轉出院，應教會病人或家屬自測脈搏的方法以利于自我監測病。

焦慮

護理目標：住院期間能保持良好的心境

護理措施：

1多與患者溝通，把不明白的問題耐心的解釋清楚。

2治療時向其解釋各種藥物的作用。

3向家屬說明情況，與醫護人員一起努力。

2.3護理評價

1、病人肺部濕音消失，呼吸深度和節律趨于正常，血氣指標恢復正常。

2、攝入足夠的熱量和各種營養素，營養狀況得到改善。

3、皮膚無破潰，未發生壓瘡。

4、能避免心力衰竭的誘發因素，未發生心力衰竭或心力衰竭得到及時發現和處理。

5、病人的基本生活需要得到了滿足。

6、病人睡眠質量得到改善。

篇（10）

我校近年來實行了成人護理學課程教學模式的改革，學生在學習了醫學基礎和臨床基礎課后，早期進入臨床見習，增加了實踐的機會。臨床典型病例討論這一生動有趣的學習形式，也成為臨床實踐中培養護理本科生進行病史采集、掌握相關疾病臨床表現及護理觀察要點、制訂切實可行及針對性強的護理診斷和護理措施等臨床綜合能力的重要教學活動之一。其程序是事先選擇相關疾病的典型病例，安排學生進行病史采集、相關體格檢查，并進行歸納總結，提出自己的護理觀察要點，制訂相應的護理診斷和護理措施。教師按照教學目的進行引導，組織學生就病史采集的完整性、相關陽性體征、臨床護理觀察重點、護理診斷和依據以及護理措施的制訂等進行充分討論，并有的放矢地進行輔導。在呼吸科臨床見習帶教中，通過病例討論方法的實施，能使學生鞏固所學的基礎理論知識，并與臨床具體病人相結合，培養學生正確的臨床思維，從而提高她們觀察病情、分析和解決臨床問題的能力，獲得良好的互動學習效果。下面將我們呼吸科開展典型病例討論教學的體會總結如下。

一、加強基本技能訓練

在臨床護理工作中，完善的病史采集、體格檢查、病情觀察及如何有針對性地實施有效護理措施等技能是一個護士的基本素質，也是學生綜合能力培養的重要內容。雖然護理本科生已經經過了診斷學及成人護理學的學習，但因學生缺乏實踐經驗，問診的技巧及體格檢查正規性還較欠缺，造成采集病史簡單粗略，陽性體征掌握不全，對疾病的具體臨床表現、可能出現的相關并發癥、護理觀察重點等不能詳細、正確地進行描述。因此在病例討論過程中，我們十分強調臨床基本技能的訓練，包括采集病史、體格檢查及其手法的規范化和系統化、陽性體征的正確描述等，對學生存在的缺點和不足嚴格地加以糾正。

呼吸科臨床病例討論選擇的內容以呼吸科的常見病、多發病為主，如COPD、肺炎、自發性氣胸等。由于呼吸系統疾病存在臨床癥狀特異性差、代償能力強等特點，要求學生除掌握問病史的一般方法外，還要注意學習呼吸系統疾病在臨床表現方面的差異性。例如呼吸系統疾病的患者，大多有咳嗽、咳痰、呼吸困難三大臨床表現，如果僅知道三大臨床表現，而不知道不同的呼吸系統疾病相關臨床表現的具體差異，則不利于對所學知識的掌握。弄清了咳嗽時間的長短，咳嗽的性質是干咳還是有痰，咳嗽的規律是陣發性還是持續性，與氣候及季節的關系；痰液的性質特點是白色泡沫痰，還是黃膿痰、鐵銹色痰；呼吸困難是吸入性的、呼出性的、還是混合性的等具體問題，就會發現盡管許多疾病都存在咳嗽、咳痰、呼吸困難三大臨床表現，但各種疾病的三大臨床表現各有其具體特點，發現和認識這些差別，將會使學生對所學的理論知識有深入的理解。

二、培養學生的臨床思維能力

臨床思維是臨床護士利用基礎醫學和護理學知識，對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從而找出主要問題所在并進行歸納總結，在此基礎上建立疾病的護理診斷并實施有效護理措施的一種邏輯方法。當學生進入臨床見習時，往往會出現以下情況：一是診斷時往往只考慮一兩個癥狀即用所學的護理診斷往病人身上套，未進行詳細分析，這時教師要加以引導，拓展思路，把科學的思維方式作為教學工作的指導，在給學生解惑的同時，使學生受到一次科學方法上的訓練。二是雖然思路廣了，想得多了，提了很多的護理措施，但缺乏針對性，不夠深入、具體。這時教師應幫助學生進行深入的比較分析、去偽存真、去粗取精，增強學生的信心。結合病例，針對學生的每一分析步驟，提出問題，進行層層剖析，抓住主要矛盾進行引導，培養其臨床思維能力。如討論COPD時，討論的重點是臨床表現、相關誘因、主要治療、相關并發癥、護理診斷及具體護理措施，我們要引導學生按下列思路進行思考：病人的發病過程如何病人的生活習慣、工作環境該病人有哪些臨床表現采取了哪些治療措施要保證各項治療措施取得預期效果，護理上應采取哪些干預措施這位病人可能會出現哪些問題如何通過護理觀察及時發現問題，處理問題怎樣做好該病人的相關疾病宣教？從而起到以點帶面，將所學的知識融會貫通的作用。同時也使理論與實踐有機地結合起來，促使學生完成從感性認識到理性認識的飛躍。

三、培養學生自主學習的能力

通過病例討論的教學過程，我們不僅要教給學生相關的理論、具體的問診方法，更應該注意培養學生獲取知識和運用知識的能力，即“授之以魚，不如授之以漁”。每次病例討論前，教師都要求學生認真準備，準備的內容包括與病例相關的醫學基礎及臨床護理知識，近年出版的有關書籍，上網查詢相關護理論文等，歸納總結出關于具體疾病的認識，提出自己的見解，這種全面查詢相關知識的過程，有助于提高學生對資料檢索、邏輯分析的能力，培養她們的獨立性和創造性，減少她們對教師的依賴，從而培養她們較強的自主學習能力，整理、歸納新知識、新信息的能力。病例討論時，我們更要充分發揮學生的主動性，放手讓她們先去想、先去討論，然后教師再給予分析、補充、總結。只有這樣，學生對教師的糾正和講解才更能領會，才能掌握好重點內容，印象也會尤其深刻。學生由此學到的不只是一招一式，而是學會了舉一反三。經過積累，學生會逐漸形成獨立思考的習慣，提高解決問題的能力。

臨床護理學是一門實踐性的學科，只有通過臨床實踐和理論的結合，以學生臨床思維培養為重點，開闊學生的視野，才能培養出高素質的護理人才。從這個意義上講，臨床典型病例討論教學法訓練了學生的基本功，培養了其正確的思維方法及對病情的觀察和實際處理能力，不失為一種將醫學基礎和臨床初步實踐有機結合起來的有效途徑。