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中圖分類號:G640文獻標識碼:A 文章編號:1672-8882(2011)02-007-01
1.高校圖書館是大學生人生境界教育的重要基地
1.1高校圖書館的教育職能
國際圖聯1975年在法國里昂召開了關于圖書館職能的研討會,與會人員經過探討后一致認為現代圖書館的社會職能有四種:保存人類文化遺產;開發社會教育;傳遞科學情報和開發智力資源。社會教育職能是圖書館的一項重要職能。
高校圖書館是高等學校辦學的重要支柱之一,是大學教育和科學研究工作的重要組成部分,被學生稱為“第二課堂”。隨著圖書館的現代化進程的加快,圖書館的教育地位更是日益得以突顯。當前世界高等學校教育的改革趨勢總的來說是以教師為中心向以學生為中心的轉變,傳統的課堂教學、傳授活動將被“助學”活動取代,教育模式從以“教”為中心轉向以“學”為中心,教師角色以教學為中心轉向以助學、服務、管理為中心。在這種以學生的“學”為中心的教育模式下,更是離不開圖書館所提供的豐富的學習資源以及良好的學習環境。有效利用高校圖書館強大的教育職能,對于提高大學生的自我教育的能力,促進大學生身心的合諧發展具有著重要意義。
1.2 關注人生境界是教育本真意蘊的體現
教育是人的教育,“以人為本”是教育的應有之義。人是一種有著自主自覺的心靈的精神性存在,是物質生命與精神生命的統一。教育要“以人為本”,就不僅要關注人的物質生命,關注“何而為生”的人的生存問題;更要關注人的精神生命,關注“為何而生”的人的存在意義和價值問題。重視人的精神生命,就要重視人的“境界”問題,因為“境界是心靈存在的方式”,是人的精神存在狀態的整體反映,它對人的整體生活狀態和存在方式都有著重要的影響。我們的教育應該幫助強化學生提升自我精神境界的愿望,幫助學生樹立提升人生境界的信心及克服人生境界提升的阻力,激勵并引導學生不斷地走向更高的人生境界,達到人生最完滿的狀態,而不是繼續充當加劇學生精神危機的角色。這是作為關于“人”的教育所理應關注的問題。
當今教育的一個深層缺陷便是在工具理性和功利主義的主導下,片面追求知識、技術和實用技能,片面追求升學率和就業率,對學生的精神世界和道德修養品質方面的問題卻重視不夠,更缺乏引導學生對人生意義和價值的追尋,這樣的教育是一種不健全的教育,自然不利于培養人性完滿和生命完善的人。因此,在教育中突顯人的境界問題,重視教育在提升人生境界中的功能和作用,既符合教育尊重人性的本真意蘊,又與當前教育彰顯人文性、關注人的完整生命的時代特征相吻合。
1.3 深化高校圖書館的教育職能,促進大學生人生境界的提升
德國著名哲學家雅斯貝爾斯說過:“教育是人的靈魂的教育,而非理智知識和認識的堆集?！眎ii作為具有著強大教育職能的高校圖書館也不能僅僅局限于為師生提供教學參考書和課外閱讀資料,僅僅滿足于學生知識技能的獲取及認知能力的提高,還應該關注大學生精神的發展和人格的完善,關注大學生人生境界的提升。
提倡關注大學生的精神世界,促進大學生人生境界的提升,與當前高等學校教育改革所倡導的人文教育的新理念是相符合的。高校圖書館對大學生人生境界提升的影響主要體現在以下幾個方面:（1）高校圖書館是學校德育、美育的重要基地。大學生的道德情操和審美情趣對于其人生境界的形成具有著重要作用,而高校圖書館文藝綜合類圖書的藏書質量和閱讀導向,對于大學生高尚道德情操的養成和審美情趣的熏陶,具有不可忽視的影響力。（2）高校圖書館是培養大學生自我修養能力的重要場所。人生境界的提升意味著人的心靈的超越和升華,意味著人的精神修養和思想覺悟水平的提升。高校圖書館是大學生的“第二課堂”,對于培養大學生的自學能力和自我修養能力具有著不可替代的環境優勢和資源優勢。（3）高校圖書館具有著濃厚的文化氛圍和人文氣息。處于高校圖書館這一書的海洋中,可以使人遠離俗事的干撓,盡情遨游在精神的世界里,心靈得以凈化,境界得以提升！
2.高校圖書館進行境界教育的途徑
高校圖書館具有境界教育的職能,但這種職能是潛在的,需要經過一定的途徑才能得以實現。
2.1加強館藏資源建設,優化館藏結構
圖書館藏書是圖書館一切工作的基礎,合理科學的藏書結構,是圖書館搞好服務工作,充分發揮圖書館職能的基本保證。為了更好地發揮高校圖書館的境界教育職能,在圖書館的藏書建設過程中要注意以下幾個方面。首先,要注意克服傳統的“重學術、輕教育”的傾向。既要采購有關的專業書刊,也要采購豐富學生的精神食糧的圖書,樹立專業知識技能的獲得與精神修養并重的原則。其次,保證書籍的采購質量。認真鑒別、篩選、收藏內容健康、品位高雅的書刊進圖書館,注重所選購書刊的思想價值。再次,合理增加文學、藝術、哲學等人文社會科學方面的館藏比例。圖書館所擁有的人文社科的圖書、期刊和電子資源,對大學生的思想觀念、道德情操、精神境界能起到潛移默化的作用,加強這方面的資源建設,對大學生人生境界的提升起到積極的促進作用。
2.2做好學生導讀工作,引導課外閱讀
導讀和閱讀指導是高校圖書館育人服務的重要途徑之一,也是進行大學生人生境界教育的重要形式。首先,高校圖書館應切實搞好大學生借閱書刊的調查統計工作,準確把握大學生的思想現狀和閱讀傾向,有針對性對大學生的閱讀傾向加以引導。其次,經常向學生介紹和推薦好的書刊,列出推薦書目,供學生參考閱讀?！皶客扑]是引導大學生良性化閱讀的一條重要有效的途徑。”書目中可適量增加涉及人生境界理論和學說的圖書,適量增加對大學生人生境界的提升起積極促進作用的書刊。
2.3 注重圖書館環境的育人功能,加強環境建設
高校圖書館是大學生最為重要的學習場所,圖書館為學生所開展的一切服務活動,都離不開一定的環境。人的身心發展受環境的影響,環境具有育人的功能,是育人的重要因素。一個雅靜整潔的閱讀環境和濃郁的文化氛圍,可以激發起學生閱讀的興趣和求知的欲望,并在學生的思想觀念、審美情趣、言談舉止等方面,產生積極持久的影響,使學生的心靈在不知不覺中受到熏陶,從而對大學生人生境界的提升起到促進的作用。因此,高校圖書館應注重環境對大學生思想境界的影響作用,加強圖書館的環境建設。不僅要給學生提供一個干凈、整潔、文明的閱讀場所,還要給學生創建一個濃郁的文化氛圍,使大學生身處圖書館時隨處可以感受到一種文化、一種精神。這樣,圖書館通過自身環境的營造,就可以在提供文獻信息服務的同時對學生的精神境界產生潛移默化的影響。
2.4以館員的境界提升學生的境界
[中圖分類號] R684.3[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）06（a）-0032-03
Efficacy comparison of arthroscopic and incision in treatment of rheumatoid arthritis
YU Hai-long
Spinal Joints Branch of the Third People′s Hospital of Hechi City in Guangxi Zhuang Autonomous Region,Hechi 547000,China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of arthroscopic and incision in the treatment of rheumatoid arthritis. Methods 86 cases of patients with rheumatoid arthritis of the knee in our hospital from October 2009 to October 2011 were divided into incision group (43 cases) treated by open surgical synovectomy and the arthroscopic group (43 cases) treated by arthroscopic synovectomy.The hospitalization time,blood loss,postoperative functional exercise time were analysed.All patients were followed up for 6-24 months and the recovery of knee function were compared by using the HSS score. Results The exercise recovery time,the average length of stay in arthroscopic group was shorter than that of the incision group,and the mean blood loss was less than that of the incision group,the difference was significant (P0.05). Conclusion Arthroscopic and incision surgery can effectively recover joint function,is an effective method for the treatment of rheumatoid pared with incision surgery,the arthroscopic surgery has advantage of less trauma,less bleeding,shorter hospitalization time and patients should be preferred arthroscopy if they adapt to arthroscopic surgery.
[Key words] Arthroscopic;Incision surgery;Rheumatoid arthritis
類風濕性關節炎是一組臨床綜合征，發病原因至今尚未闡明。多項研究提示類風濕性關節炎與系統性自身免疫性疾病相關[1]，臨床表現為關節僵直、疼痛及腫脹，全球患病率為1%～3%，致殘率高達50%，嚴重影響患者的生存質量，也是社會勞動力資源減少的因素之一。早期手術干預可徹底控制關節內炎癥，改善患者的關節功能，阻止關節的進一步破壞[2]。近年來關節鏡被逐步應用于臨床類風濕性關節炎的治療，現對傳統切開直視下手術與關節鏡手術的療效進行比較。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本院2009年10月～2011年10月就診的膝關節類風濕性關節炎患者86例，根據患者意愿分為兩組，切開術組43例患者49個膝關節采用切開直視滑膜切除術，其中男12例，女31例；年齡25～68歲，平均（46.7±14.3）歲；Larsen分期分別為Ⅰ期7例，Ⅱ期31例，Ⅲ期5例；病程10年11例；單膝關節病變37例，雙膝關節病變6例。關節鏡組43例患者50個膝關節采用關節鏡下滑膜切除術，其中男13例，女30例；年齡26～69歲，平均（46.1±15.1）歲；Larsen分期分別為Ⅰ期9例，Ⅱ期30例，Ⅲ期4例；病程10年10例；單膝關節病變36例，雙膝關節病變7例。兩組患者的性別、年齡、Larsen分期、病程等資料比較，差異無統計學意義性（P>0.05），具有可比性。
1.2 納入及排除標準
入組患者均為保守治療效果不佳患者，Larsen分期為Ⅰ～Ⅲ期，浮髕試驗顯示為陽性或弱陽性；同時排除膝關節局部感染患者，膝關節有明顯骨質缺損患者。
1.3 手術方法
1.3.1 切開術組手術方法根據患者情況分別采用膝關節正中切口或髕旁雙側切口，不論髕骨破壞到何種程度，均保留其中心部分不切除。切除包括后關節囊的滑膜組織和增厚的纖維層，修整髕骨外側和內側而使之成鷗翅狀形狀，同時對關節邊緣較大的骨刺進行修整，10例膝屈曲攣縮>20°的患者同時后關節囊切開，咬除脛骨、髕骨、股骨面骨贅，關節腔大量生理鹽水沖洗，止血后置引流管，并閉傷口，術后正規抗類風濕藥治療，2～3 d膝關節CPM儀鍛煉以盡快恢復關節功能。
1.3.2 關節鏡組手術方法設備為關節鏡系統（美國施樂輝公司）、雙極射頻治療儀。43例患者均采用前內側和前外側入路，先按照關節鏡檢查順序，從髕上囊、內側間溝、髁間窩、內外側脛股間隙依次對各個關節間室進行檢查，確定滑膜病變情況，探查半月板、軟骨及交叉韌帶受累情況。按髕上囊、膝內側間室、膝外側間室后關節間室順序依次進行病變滑膜切除，刨削后雙極射頻汽化儀消融、止血。13例累及半月板和軟骨的患者術中同時進行處理。術后正規抗類風濕藥治療，2～3 d膝關節CPM儀鍛煉以盡快恢復關節功能。
1.4 觀察指標
采用膝關節學會1989年膝關節評價標準（HSS評分表）對膝關節功能進行評價[3]，包括畸形、疼痛、膝關節活動度、穩定性、伸直延遲等五個方面，總分為100分，同時記錄患者恢復功能鍛煉時間、住院時間、術中出血量。
1.5 療效評價
優：HSS評分>85分；良：HSS評分70～84分；可：HSS評分60～69分；差：HSS評分
1.6 統計學方法
采用SPSS 13.0統計學軟件處理數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組治療相關指標的比較
關節鏡組恢復功能鍛煉時間、平均住院時間均短于切開術組，術中平均出血量少于切開術組，兩組比較差異有統計學意義（P
表1 兩組治療相關指標的比較（x±s）
2.2 兩組膝關節功能恢復情況的比較
隨訪6～24個月，關節鏡組與切開術組優良率分別為80.00%、83.67%，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。
表2 兩組膝關節功能恢復情況的比較[膝關節數（%）]
3 討論
在類風濕性關節炎病情的發生與發展中，最先受侵犯的組織是關節內滑膜[4-5]，滑膜病變后出現肥厚增生，并在炎性介質作用下發生充血、水腫，在化學趨化因子和細胞黏附因子作用下，大量的B細胞、T細胞、單核細胞及漿細胞穿過血管內皮間隙進入滑膜間質[6-7]，形成局灶性類肉芽腫樣病變，最終導致關節軟骨破壞，因此，滑膜病變也是其他繼發損壞的病理基礎。
關節鏡與切開術治療類風濕性關節炎主要是切除病變的滑膜，控制關節內炎癥，阻止病變滑膜對關節內組織的進一步破壞[8]。兩種方法的效果顯示，隨訪6～24個月，關節鏡組與切開術組優良率分別為80.00%和83.67%，差異無統計學意義（P>0.05），提示兩種手術方法均可改善患者的關節功能。兩組治療相關指標結果顯示，關節鏡組恢復功能鍛煉時間、平均住院時間均短于切開術組，術中平均出血量少于切開術組，兩組比較差異有統計學意義（P
對類風濕性關節炎患者多年的治療中，筆者認為療效的影響因素是多方面的，其中病變滑膜的清除是否徹底是其主要的影響因素之一[9-10]。因此，在術中應嚴格按照順序，從髕上囊、膝內側間室、膝外側間室后關節間室依次徹底切除，術中仔細操作，避免遺漏，同時對毛糙的半月板和軟骨進行修整，注意保護后方的血管神經。兩組術后均給予規范的抗風濕治療和功能鍛煉，因此，療效差異無統計學意義。
綜上所述，關節鏡切除術的優點在于滑膜切除得較徹底，不影響術后功能鍛煉，而且對半月板和交叉韌帶無損傷，但臨床要注意適應證的選擇[11-13]。
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[中圖分類號] R69 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）01（c）-0033-03
輸尿管結石通常是由于腎結石在經過輸尿管排出時，在輸尿管的狹窄處導致暫時受阻而引發的，屬于泌尿外科常見病癥[1]。如果輸尿管結石一直沒有排出，則可能在停留部位逐漸長大，引起腎絞痛、血尿、梗阻和腎積水等急診癥狀[2]。本文通過對近年本院手術治療的復雜性輸尿管上段結石患者進行分析，對比采取經皮腎鏡取石術（MPCNL）與經輸尿管鏡取石術（URL）療效，現總結如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2009年6月～2011年6月于本院手術治療的輸尿管結石患者146例為研究對象，根據患者采取的手術方式分成對照組和觀察組各73例；患者有腎區疼痛或隱脹不適癥狀，部分患者伴有肉眼血尿或發熱癥狀；全部患者均經B超、靜脈尿路造影和全腹CT平掃等影像檢查確診為復雜性輸尿管上段結石。對照組患者中，男性52例，女性21例，年齡21～69歲，平均（42.5±11.7）歲；病程1～12年，平均（3.3±1.7）年；其中，左側42例，右側31例；其中35例患者有ESWL治療史，17例患者有開放手術史，其余21例患者無手術治療史；合并中度以上腎積水41例，合并息肉23例，合并結石遠端狹窄9例。觀察組患者中，男性54例，女性19例，年齡20～71歲，平均（43.2±12.3）歲；病程1～13年，平均（3.5±1.8）年；其中，左側44例，右側29例；其中34例患者有ESWL治療史，19例患者有開放手術史，其余20例患者無手術治療史；合并中度以上腎積水42例，合并息肉21例，合并結石遠端狹窄10例。兩組患者基礎資料、病癥病程等差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組 對照組患者采取經輸尿管鏡取石術進行治療。結石患者采取膀胱截石位，仰臥平躺后，將會位充分暴露，進行持續蛛網膜下腔麻醉。麻醉生效后經尿道先行插入輸尿管導管（F5），然后在導管的引導下輸尿管鏡向結石位置插入，觀察清楚位置后采用鈥激光光纖粉碎結石，用取石鉗將比較大的結石取出后，留置雙J管導尿。
1.2.2 觀察組 觀察組患者采取經皮腎鏡取石術進行治療。結石患者采取膀胱截石位，仰臥平躺后，將會位充分暴露，進行持續硬脊膜外腔或腰-硬聯合麻醉。麻醉生效后經尿道先行插入輸尿管導管（F5），留置導尿管，然后患者改成俯臥位，將腰部適當墊起方便操作，用B超進行實時觀察，在B超監視下向患側腎盂進行穿刺進針，直到有尿液從穿刺針流出來后，將斑馬導絲置入。沿著斑馬導絲對皮腎通道進行擴張（自F8直到F16，每次增加2F），擴張完成后留置薄壁鞘，然后在直視下將腎鏡插入至結石位置，用彈道碎石探桿擊碎結石，沖洗排出碎石后留置雙J管導尿，在皮腎通道內留置硅膠管。
1.3 注意事項
兩組患者行手術時，均應做好消毒工作和抗感染治療，術后患者注意導尿和導流管的護理，并做好并發癥的預防及治療[3]。術后4周復查時將雙J管拔出。
1.4 觀察指標
全部患者在術后1、4周進行復查，觀察統計兩組患者的結石清除情況，并對手術指標進行統計，包括治療時間、出血量、住院時間和并發癥情況等。
1.5 統計學處理
采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析處理，計量資料采用t，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 患者療效及手術指標
兩組患者療效及手術指標對比，見表1。結果顯示，觀察組患者一次手術成功率明顯高于對照組；觀察組治療時間、手術出血量和術后住院時間均大于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）；觀察組術后1周和術后4周結石清除率分別為82.2%和93.2%，高于對照組67.1%和78.1%，差異有統計學意義（P < 0.05）。
2.2 并發癥發生情況
兩組患者均無嚴重并發癥出現，觀察組（MPCNL）術后出現肉眼血尿41例（占56.2%），均在3 d左右自行緩解停止；出現發熱7例（占9.6%），經過對癥治療1～3 d緩解并恢復正常。
3 討論
輸尿管結石臨床治療方法很多，隨著醫學發展，微創技術和光學技術逐漸取代傳統的開放式手術[4]。對于一般性輸尿管結石，采取體外沖擊波碎石方法即可輕松解決，患者不需要住院，而且相對來說治療費用更低，手術損傷較少；但對于復雜性輸尿管上段結石，因為結石滯留過長，長期被息肉包裹，變得更大更硬，同時容易合并腎積水功能差等情況，從而導致體外沖擊波碎石效果較差。有研究表明，復雜性輸尿管結石患者采用體外沖擊波碎石的成功率僅在35%左右[5]。所以，對于復雜性輸尿管上段結石還需要更為有效的方法進行治療。
經輸尿管鏡取石術（URL）是治療輸尿管段結石效果比較明顯的方法，具有手術損傷少、術中出血量少和患者恢復較快的特點，而且手術操作簡單，容易為患者所接受。但因為輸尿管容易扭曲，導致手術時入鏡相對困難；在結石包裹處由于位置狹窄，輸尿管鏡經常難以接近患處；在碎石后沖洗過程中容易將結石返沖回去引起殘留，導致以后排出具有不確定性。這些因素會影響到UPL的療效和成功率[6]。
經皮腎鏡取石術（MPCNL）能夠通過更加微小的通道（采用F16），且從腎上盞以更加細小的輸尿管鏡穿刺進入，使用Peel-away's鞘能夠直接抵達患處，可以治療所有類型的輸尿管段結石，一次成功率和結石清除率均較高[7]。但因為需要額外建立腎穿刺，相對UPL來說將需要更長的手術時間，且更加容易引起出血事故，術中出血量相對更大，恢復時間較長。所以在MPCNL中需要嚴格手術指征的熟練操作，預防腎出血等嚴重并發癥發生[8]。
本文通過對比經皮腎鏡與輸尿管鏡治療復雜性輸尿管上段結石的療效，分析治療復雜輸尿管結石手術方式各有優缺點和適應證，MPCNL結石清除率高，但相對容易發生出血事故，適用于URL無法完成的手術，同時需要醫生具備熟練的技能，URL操作簡單，效果顯著，同時術中損傷小、出血量少，患者恢復較快，適用于無結石遠端狹窄的患者。
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關鍵詞：輸尿管上段結石；RLUL；URL；療效
輸尿管結石屬于泌尿外科的一種常見病。隨著微創技術的發展，后腹腔鏡下輸尿管切開取石術（RLUL）在治療輸尿管結石方面起著越來越重要的作用。本文簡要探討RLUL與URL治療輸尿管上段結石的療效，回顧性分析2010年2月至2013年12月行上述兩種手術的患者201例，現將情況報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
105例采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療，將其作為RLUL組。其中，男58例，女47例；平均年齡約為（38±5.3）歲；平均病程為（40±11）d；結石直徑在6-18mm之間。左側結石71例，右側結石34例。同期行輸尿管鏡碎石術96例，將其作為URL組。其中，男47例，女49例；平均年齡約為（39±4.6）歲；平均病程為（39±12）d；結石直徑在5-19mm之間。左側結石56例，右側結石40例。對比兩組的一般資料并未發現有明顯差異，P>0.05，因此，有可比性。
1.2手術方法
1.2.1RLUL組 手術流程如下：①全麻，取健側臥位。②選在腋中線髂嵴上1-2cm切開
皮膚，切口長度為2.0cm，分離肌層，放入自制的氣囊，注入600mL氣體使氣囊擴張[1]。
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③在腋后線與腋前線肋緣下分別放入10mm、5mmtrocar，CO2氣腹壓力調整到15mmHg左右。④順腰大肌，利用電鉤或超聲刀向內上方游離，探查結石段輸尿管，并借助抓鉗將結石上方輸尿管進行固定[2]。如果結石位置與腎盂較近，可以從腎下極內側尋找輸尿管結石。此時，要把腎下極腎周筋膜打開，便于尋找[3]。⑤找到輸尿管結石位置后，在結石上方切開輸尿管，取出結石；如果輸尿管處有息肉可將息肉一并切除；切口長度以能取出結石為準。⑥輸尿管內支架管的放置：有64例由輸尿管切口將雙J管置入；另外41例在術前利用膀胱鏡預置雙J管到結石下端，當取出結石后把雙J管推入腎盂。用4-0可吸收線縫合輸尿管切口。
1.2.2URL組本組手術流程如下：①使用硬膜外麻醉，取截石位。②采用F8.0-9.8 Wolf輸尿管鏡，輸尿管鏡進入膀胱后，將導絲或輸尿管導管插入患側輸尿管；輸尿管鏡順導絲或邊沖水邊進鏡，進入輸尿管后關小沖水或不沖水，以防結石移位，當到達結石后用鈥激光碎石，利用連續脈沖將結石打碎[4]。③碎石過程中出現結石移位問題，讓患者取頭高腳低位，并可靜脈推注呋塞米20mg。
1.3主要指標
根據以下指標對比兩種手術的療效，相關指標為手術成功率、手術時間、術后住院天數、結石清除率、術后并發癥發生率等。
1.4統計學分析
本次研究所進行的統計學分析均利用SPSS17.0軟件進行，其中，相關計量資料利用t檢驗，并用（±s）表示。而相關計數資料則通過x2檢驗。當P
2結果
RLUL組105例患者中， 5例手術不成功，分別是術中出血導致視野模糊2例，輸尿管上段結石移至腎盂內3例，5例中轉改為開放手術，本組手術成功率為95.24%。URL組96例，有8例手術不成功，主要原因是結石下端輸尿管扭曲、狹窄或息肉包裹，造成輸尿管鏡不能到達結石部位。其中，5例改為RLUL手術，3例改為開放手術。根據表1可知，兩組在手術時間、術后住院天數、手術成功率、結石清除率、并發癥發生率等方面都有一定的差異，且差異具有統計學意義（P均
表1對比兩種手術方式治療輸尿管上段結石的臨床療效（±s）
組別 n(例） 手術時間（min） 手術成功率（%） 術后住院天數（d) 并發癥發生率（%） 術后結石清除率（%）
RLUL組 105 64.5±10.2 95.24（100/105) 7.2±0.7 7.62(8/105) 93.5(98/105)
URL組 96 56.7±6.3 82.3(79/96) 5.8±1.2 11.46(11/96) 70.2(67/96)
t值或x2值 6.253 6.281 6.789 20.150 13.022
P值 0.001 0.015 0.001 0.001 0.004
3討論
在泌尿外科中，輸尿管結石屬于最常見的泌尿系統結石疾病，約有33%-54[5]。直徑較大的結石一般無法自行從體內排出。如果不及時取出結石，時間一長便可能導致同側腎積水，甚至損壞腎功能。因此，當發現有結石梗阻后必須馬上處理。當前，治療泌尿系結石的方法有多種，包括體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管鏡碎石術（URL）、后腹腔鏡輸尿管切開取石術（RLUL）、微創經皮腎鏡碎石術（MPCNL）、開放手術等。其中，輸尿管鏡鈥激光碎石的優點較多，它是由人體自然腔道進入后展開手術的，易操作、創傷不大、易恢復、術中出血少等。但由于輸尿管上段結石距輸尿管口較遠，加大了操作難度。同時，上段輸尿管在積水擴張作用下會迂曲成角，更增加了手術難度系數[6]。因此，利用該術式治療上段輸尿管結石將增加并發癥的發生率。常見的并發癥包括輸尿管發生穿孔、漏尿、或輸尿管撕脫等。由此可見，它更適合用于輸尿管中下段的結石患者。另外，一般輸尿管結石所在部位呈漏斗型，在手術過程中極易導致結石移位，進而不得不利用其它方法進行碎石治療，如改用RLUL法。后腹腔鏡手術的優點是能獲得與傳統開放手術相同的治療效果，且創傷小、恢復快、并發癥少。其常見的并發癥以漏尿為主，一般是由于手術初期輸尿管縫合技術不成熟引起的[7]。因此，要求醫生必須掌握良好的輸尿管縫合技術，并采用雙J管，這是防止漏尿的重要手段。
兩種手術的適應證：（1）輸尿管鏡下碎石術（URL）：①結石直徑小于15mm；②結石分布在L3椎體以下；③結石遠端狹窄、迂曲現象并不明顯。因此，女性患者或雙側輸尿管結石患者可采用該術式治療。（2）后腹腔鏡下輸尿管切開取石術（RLUL）：①結石直徑超過15mm；②結石堅硬或被息肉包裹；③經ESWL或輸尿管鏡手術治療失敗的患者;④結石遠端比較狹窄[8]。
通過本次研究可見,掌握好手術適應癥，RLUL為治療輸尿管上段結石提供了一種新的選擇，值得在臨床上推廣應用。
參考文獻
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[摘要] 目的 比較分析經輸尿管鏡鈥激光碎石術（USL）和后腹腔鏡輸尿管切開取石術（RLU）治療輸尿管上段結石的臨床療效。方法 2010 年1 月—2013 年7月該院收治的45例輸尿管上段結石患者隨機分為USL組（25例）和RLU組（20例），USL組患者采取USL治療，RLU組患者采取RLU治療，比較分析兩組患者手術成功率、手術時間、術中出血量、術后住院時間以及并發癥情況。結果 USL組患者手術成功率為84%，RLU組患者手術成功率為95%，組間差異有統計學意義（P<0.05）；USL組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間分別為（30.6±13.10）min、（12.21±6.51）mL、（4.36±1.41）d，RLU組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間分別為（57.00±17.35）min、（22.19±8.99）mL、（7.7±2.03） d，組間差異有統計學意義（P<0.05）；USL組患者術后并發癥發生率為12%，RLU組患者術后并發癥發生率為5%，組間差異有統計學意義（P<0.05）。結論 RLU治療輸尿管上段結石手術成功率高、并發癥少，而USL具有術中出血少、手術時間短，住院時間少等優點。
[
關鍵詞 ] 輸尿管鏡；鈥激光；后腹腔鏡；輸尿管結石
[中圖分類號] R699
[文獻標識碼] A
[文章編號] 1672-5654（2014）12（b）-0163-02
[作者簡介] 薛珺（1978-），江蘇鎮江人，碩士，主治醫師，研究方向：泌尿系結石。
隨著手術微創技術的不斷進步，在治療輸尿管結石時微創手術已逐步取代開放式手術，目前經輸尿管鏡鈥激光碎石術（ureteroscopic holmium laser lithotripsy, USL）和后腹腔鏡輸尿管切開取石術（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）是治療輸尿管結石較常見的微創手術方式[1]。但在治療輸尿管上段結石時，因術中結石會上移而降低手術成功率[2]。2010 年1 月—2013 年7 月該院收治的45例輸尿管上段結石患者，該研究分別采用USL和RLU進行治療，比較其臨床療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
輸尿管上段結石患者共45 例，均為單側輸尿管結石，左側25例，右側20例。結石最大直徑8~20 mm，病程4~16 周。其中2 例曾行體外沖擊波碎石術治療一次，5 例曾行體外沖擊波碎石兩次或以上，隨機分為USL組（25例）和RLU組（20例）。USL組男性19例，女性6例，平均年齡為（44.80±13.00）歲，結石長徑平均為（1.41±0.47）cm，結石橫徑平均為（0.64±0.18）cm，輸尿管直徑平均（2.05±0.42）cm；RLU組男性16例，女性4例，平均年齡為（45.90±12.85）歲，結石長徑平均為（1.64±0.39）cm，結石橫徑平均為（0.73±0.22）cm，輸尿管直徑平均（2.28±0.50）cm。術前全部患者通過泌尿系超聲、泌尿系CT平掃或靜脈腎盂造影（IVP）等檢查，提示輸尿管梗阻明顯，合并中、重度腎積水，輸尿管梗阻段無明顯扭曲，同時排除合并高血壓、糖尿病、膿腎、腎功能不全等其他疾病，無手術禁忌癥。兩組患者一般臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。
1.2手術方法
1.2.1 USL組 腰麻聯合硬膜外麻醉下，取截石位，調整至頭高腳低位，選用Wolf 8/9.8 F 硬性輸尿管鏡、愛科ACU-H2C鈥激光碎石系統、電視攝像系統等設備。置入硬性輸尿管鏡至膀胱內，尋找輸尿管開口，在50 mL注射器低壓沖水輔助下，3F輸尿管導管或斑馬導絲引導采用“下壓、上挑”進入輸尿管，緩慢進鏡至結石下方，撤出輸尿管導管或導絲，置入鈥激光光纖，從結石邊緣按“蠶食法”將結石打碎。術中將結石碎片碎至1~3 mm，以利于術后結石排出，碎石后留置雙J 管一根，出院前復查KUB明確結石殘留及雙J管位置情況，術后2 周，復查結石排凈后拔除。術后視術中尿液混濁程度及有無發熱等酌情應用敏感抗生素1~3 d。
1.2.2 RLU組 患者全麻下，健側臥位，于腋中線髂嵴上2.0 cm腋后線肋緣下（A點）橫行切開皮膚2.0 cm，分離肌層，切開腰背筋膜，伸入食指于鈍性分離并將腹膜推向內側。經該切口放入自制氣囊，充氣700 mL，保持3 min，建立腹膜后腔隙。取出氣囊，置入觀察鏡鞘和觀察鏡，監視下于腋后線（B點）、腋前線肋緣下1 cm（C點）作穿刺，分別置入5 mm鏡鞘和10 mm套管。腹膜后腔充入CO2氣體，氣壓維持10~15 cm H2O柱。B點和C點置入操作器械。于腰大肌前內側作鈍性分離，找到并游離輸尿管上段結石部位，于輸尿管粗細交界處可觸及結石，控制結石上方以防結石上移腎盂，切開結石上方輸尿管，鉗出結石，自輸尿管切口置入輸尿管雙J管?？晌站€縫合輸尿管切口。結石裝入標本袋取出。自C點置入傷口引流管。撤除套管，縫合通道筋膜及皮膚。術后留置導尿管1周，雙J管2~4周拔除。
1.3 觀察指標
比較分析兩組患者手術成功率（USL組無直徑＞3 mm結石殘留及直徑＞4 mm結石上移至腎內為治療成功；RLU組結石一次性取凈為治療成功）、手術時間、術中出血量、術后住院時間以及并發癥情況。
1.4 統計方法
采用spss 21.0統計軟件進行統計學處理，計量資料的比較采用獨立t檢驗，計數資料構成比采用χ2檢驗。
2 結果
USL組患者手術成功19例，一次成功率為76%，RLU組患者手術成功20例，一次成功率為100%，RLU組患者手術成功率高于USL組，組間差異有統計學意義（P<0.05）；USL組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間分別為（30.6±13.10）min、（12.21±6.51）mL、（4.36±1.41）d，RLU組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間分別為（57.00±17.35）min、（22.19±8.99）mL、7.7±2.03 d，USL組患者手術時間、術中出血量、住院時間均少于RLU組，組間差異有統計學意義（P<0.05）；USL組患者術后并發高熱4例，給予抗生素素治療好轉，1例出現腎絞痛，對癥治療癥狀緩解，并發癥發生率為20%，RLU組患者術后無一列并發癥出現，發生率為0%，組間差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表2、表3。
3 討論
治療輸尿管上段結石的方法較多，例如開放式手術、體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，PCNL）、經輸尿管鏡鈥激光碎石術、后腹腔鏡輸尿管切開取石術等，在諸多的治療方法中，哪種方法為首選方法尚存爭議[3]。目前經輸尿管鏡鈥激光碎石術和后腹腔鏡輸尿管切開取石術是治療輸尿管上段結石較常見的微創手術方式[1]。該文對兩種方法進行了比較研究。
近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，后腹腔鏡輸尿管切開取石術成為治療輸尿管上段結石的一種有效治療方法，該方法有術野放大作用，能夠很好辨認術中血管及周邊臟器的情況從而避免損傷引起的并發癥，且術后患者疼痛少，近年得到廣泛應用[4]，該研究中經后腹腔鏡輸尿管切開取石術一次性手術成功率為100%。但后腹腔鏡輸尿管切開取石術不是利用人體自然腔道，手術創傷仍較大[5]，該研究經后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療的患者，手術時間、術中出血量、術后住院時間分別為（57.00±17.35）min、（22.19±8.99）mL、（7.7±2.03）d，多于經輸尿管鏡鈥激光碎石術組，這與施華娟等[4]學者研究結果基本一致。對于此方法，我們認為如何準確找到輸尿管是手術成功的關鍵，必須比較熟悉腹腔鏡下腹膜后間隙的解剖學特點，術中以腰大肌、腎下極及腹膜腹壁交界線作為標志，將輸尿管于腎下極平面分離出，同時須注意分離過程中防止結石上移。另外成功留置雙J管也是該術的一個關鍵操作步驟之一。
隨著輸尿管鏡技術的發展，目前已成為治療輸尿管結石常用方法之一，其具有創傷小、出血少、術后恢復快、住院時間短等特點，是輸尿管中下段結石治療的首選，但位于上段結石容易發生上移或因輸尿管迂曲、狹窄致上鏡困難，成功率不高[6]，鈥激光具有組織損傷小、出血少、一次性碎石率高、痛苦小、恢復快等優點而被廣泛應用[7]，該研究經輸尿管鏡鈥激光碎石術組患者，手術時間、術中出血量、術后住院時間分別為（30.6±13.10）min、（12.21±6.51）mL、（4.36±1.41）d，均少于后腹腔鏡輸尿管切開取石術組，但該方法一次性手術成功率為76%，低于經后腹腔鏡輸尿管切開取石術組，主要原因為結石上移以及進鏡困難，這與田豐等[5]學者研究結果基本一致。有效防止結石的移位及提高進鏡技術，可能會有效地提高碎石效率，對此，應進一步進行相關研究。
總之，在輸尿管上段結石的治療上，后腹膜輸尿管切開取石術和經輸尿管鏡鈥激光碎石術均是治療輸尿管上段結石的有效手術方法，兩者各有優缺點，后腹膜輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石手術成功率高、并發癥少，而經輸尿管鏡鈥激光碎石術具有術中出血少、手術時間短，住院時間少等優點。
[
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【中圖分類號】R693+.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0463-02
輸尿管結石的主要臨床癥狀為血尿、絞痛，給患者帶來極大的身體痛苦，近些年來輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療的廣泛應用給輸尿管結石患者帶來了福音。為進一步提高臨床輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的手術室護理干預水平，本文特選取2011年10月-2013年10月期間本院收治的輸尿管結石患者115例采取隨機分組比較的方法進行臨床研究，現對相關研究情況進行如下介紹：
1資料與方法
1.1一般資料
選取2011年10月-2013年10月期間本院收治的輸尿管結石患者115例，該批患者均在本院進行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療，采取電腦隨機分組的方法分成兩組。觀察組57例，其中男性41例，女性16例，年齡最小的23歲，最大的72歲，平均年齡為（38.32±2.12）歲；對照組 58例，其中男性39例，女性19例，年齡最小的20歲，最大的71歲，平均年齡為（37.21±2.01）歲。兩組患者均經本院確診證實為輸尿管結石患者，并且均符合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療的臨床體征，且在數量、平均年齡、病情等一般資料方面無顯著性差異，P>0.05，有可比性。
1.2方法
對照組58例給予常規手術室護理干預，觀察組57例給予系統化手術室護理干預，具體手術室護理方法如下：
1.2.1手術前
手術前給予患者進行術前探訪，對患者具體的情況進行細致入微的了解，重點了解患者的病史，以做好相應的準備工作[1]。手術前患者大多存在心理焦慮、緊張的情況，所以在手術前一定要對手術操作步驟、注意事項、該手術先進性、安全性進行詳細的介紹，保持患者穩定的心態，提高手術中配合程度[2]。并且在手術前對所需要的醫療器械進行積極的準備，對故障隱患進行及時排查，避免手術中出現意外。
1.2.2手術中
手術開始對患者進行密切監護[3]，可以和患者進行聊天這樣可以了解患者心理狀態以及麻醉情況，保持設備的穩定，配合醫生進行相應的手術配合，密切關注患者的臨床體征變化。特別碎石塊被灌注沖出時，一定要提高對于補充液的觀察，確保補充液的連續性。
1.2.3手術后
手術后給患者送回病房，注意患者的血壓情況，耐心對患者家屬進行解釋工作，強調相應的術后注意事項，對于特殊患者要給予特殊關注，提高相應的飲食、護理指導。
1.3 臨床觀察項目 觀察兩組患者的平均手術時間、一次性結石清除率以及護理滿意度情況。護理滿意度情況使用本院手術室護理調查表，滿分100分，分數越高表示患者對手術室護理滿意度越高。
1.4統計學處理
使用SPSS13.0統計分析數據，計量資料以（ ） 表示，均數比較采用配對t檢驗分析，計量資料以（%）表示，計量數據采用 X2檢驗，均當P
2結果
2.1平均手術時間
觀察組手術時間顯著短于對照組，P
2.2一次性結石清除率
觀察組一次性結石清除率顯著高于對照組，P
2.3護理滿意度
觀察組護理滿意度顯著高于對照組，P
3討論
輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術為一種較新的手術方法[4]，通過近些年的臨床應用，已經證明其具有較高的安全性，且和傳統手術方法比較后發現，其具有微創、安全的重要臨床價值[5]。本院在2011年起，在該手術中實施了系統化手術室護理干預的臨床推廣，取得了較為理想的臨床效果。
本文研究發現：觀察患者的平均手術時間、一次性結石清除率以及護理滿意度情況分別為（34.32±2.12）min、98.25%、（94.21±2.12）分，對照組患者的平均手術時間、一次性結石清除率以及護理滿意度情況分別為（47.32±3.21）min、91.38%、（78.23±3.22）分，兩組在三個觀察項目上均具有顯著性差異，P
綜上所述，使用系統化手術室護理干預可以顯著縮短輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石患者的手術時間，提高一次性結石清除率以及護理滿意度，值得臨床上推廣。
參考文獻
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信息技術的飛速發展加快了大數據時代的前進步伐，互聯網、物聯網、云計算等信息技術正以極其霸道的方式迅速滲透到各行業、各領域，它在改變社會的同時也極大地改變了我們的生活，信息在大數據時代環境的影響下也逐漸向即時化、數字化、廣泛化方向發展。圖書館作為信息服務窗口機構必然要為適應科技的發展和時代的變革而做出努力，需要在服務用戶方面做出相應的改進與創新。
一、全面進入大數據時代
1.大數據的特點
大數據（big data）是指無法在一定時間范圍內用常規軟件工具進行捕捉、管理和處理的數據集合，是需要新處理模式才能具有更強的決策力、洞察發現力和流程優化能力的海量、高增長率和多樣化的信息資產。大數據的特點非常鮮明，它數據量大、價值密度低、速度快、時效高，隨著大數據技術在各行業實踐應用的日趨廣泛，“實時交互”作為大數據的最新特點其重要性也正逐漸凸顯出來。對于這些海量的數據信息，需要大數據快速做出分類、篩選、儲存等處理，這就必須要依靠它的高速作用去完成。目前大數據還處于發展的起步階段，除去我們現在己經看到的那些價值外，大數據還有許多潛在價值需要人們進行更加深入的研究、探索與發掘。大數據與我們人類生活和各種社會活動息息相關，我們之所以關注它，是因為它的數據信息都能夠準確的反映客觀事實，其真實性不容置疑。
2.大數據時代迎來的機遇
如何更好地篩選處理不斷增長累積的各種數據并對它們進行有效的利用是高職院校圖書館亟待解決的現實問題，而這些問題卻可以通過大數據時代所提出的理念、工具與方法加以解決，我們可以有效地提取各種相關數據去提高圖書館資源的利用價值。高職院校圖書館傳統的網絡結構可以利用大數據技術加以改善，可以在原有模式上通過升級改造優化整個圖書館系統。同時，大數據還能夠以技術為保障，對高職院校圖書館的服務能力及質量提升給予足夠支持，通過整體提升圖書館的智能化科技水平為未來開展用戶個性化服務打下良好基礎，使圖書館煥發出新的活力。
二、??前高職院校圖書館存在的問題
1.大數據時代現代化建設意識不強
第一，導致圖書館宣傳力度不足的主要原因是高職院校領導本身缺乏圖書館的管理意識，管理上的松散使館藏資源無法得到充分利用；第二，廣大師生對圖書館也表現出漠不關心，既不想深入了解也不給予一定重視；第三，白天教師和學生白天相對都比較忙，而夜間圖書館開放的時間卻又很短，這種不合理的開放時間大大降低了圖書館的實際利用效果；第四，隨著各種書刊數量的不斷增多使書刊價格也不斷提高，而圖書館的經費支出又受到許多因素的影響，使圖書館在提高管理和服務水平等方面顯得力不從心；第五，高職院校領導把圖書館管理工作放在一個很低的層面上，對院校圖書館的經費和基礎設施投入明顯不足。
2.信息服務水平不足，管理人員素質有待提高
由于學校領導不重視等因素使圖書館各種基礎條件越來越差，從事學校圖書館管理的人才隊伍結構呈現出各種不合理現象，相關管理人員綜合素質根本達不到管理要求。圖書館是一個需要有較高專業知識的場所，而許多高職院校卻人為地把它變成了校園“養老院”，在大部分學校的圖書館里從事管理工作的人員都是老職工，我們不否認他們較強的責任心，可這些老職工根本就不具備一定的外語、計算機以及網絡技能，我們很難要求這些敬業的老職工去參與科研課題的立項，這就使圖書館的服務質量被大打折扣。實際上我們沒少強調信息服務、科研服務、能力服務等，這些服務一直以來都是我國各類圖書館建設的基本要求，但落到實處卻往往只是一個空架子，這種局面無法使圖書館為教學研究和科研活動所需的服務提供保障，它直接影響了科研活動和教學研究的進程，極大地限制了學校的發展與進步。
3.數字化，網絡化的發展水平較低
隨著學校規模的不斷擴大和職工與學生人數的增加，高職院校圖書館管理所涉及的項目越來越多，管理內容也變得更為復雜。圖書館因其數據量非常大使服務對象也在逐漸加大，大量文獻的引進迫切需要圖書館管理系統數據與之同步發展。數據的龐大性不可估量，它已成為學校圖書館管理的中心，服務內容的創新已不僅僅是學校圖書館管理工作非常重要的一面，更是信息資源服務不可或缺的重要基礎條件。但目前許多學校圖書館的數字化、網絡化發展還停留在一個較低的水平上，圖書館沒有形成完整的服務體系和清晰的組織架構，數字化，網絡化的發展水平相對很低，缺乏具有一定特色的圖書館信息服務，管理上缺乏個性化和多樣化。
三、大數據時代時代下高職院校圖書館的發展對策
1.制訂完善的長期發展規劃
由于高職院校領導根本不重視圖書館的發展使高職院校圖書館的工作顯得非常隨意，對圖書館未來發展的長期規劃漠不關心，創新和發展只是一句簡單的口號。高職院校圖書館的這種局面必須徹底改變，需要從領導開始要高度重視起來，要根據圖書館的實際發展狀況制定出切實可行的長期發展規劃，要充分認識到大數據時代信息增長的速度已不能用常見單位來衡量，圖書管理工作必須不斷創新不斷更新不斷接納新思想、新觀念，只有這樣才可以保證在大數據時代不落伍不掉隊，才能在與時俱進中適應社會的快速發展。
2.確定數字化資源建設的發展道路
大數據時代在飛速發展，高職院校圖書館只有做好數字化資源建設才會使自己的未來更加廣闊，圖書館要立足在館藏資源的數字化建設上求得發展與壯大，依照高職院校自身的學科特點和科研方向量體裁衣，在長期發展規劃中要設立有效的目標，建立起個性化的數據庫，讓目錄檢索、主題檢索以及全文檢索等功能充分發揮作用，要使標準化、社會化和網絡化全面啟動與落實，充分利用高職院校的現有資源展開網絡化建設。與此同時要進一步擴大社會資源的館藏，使高職院校圖書館真正實現網絡化、數字化管理模式。
3.突出高職院校特色圖書館建設
以在我院進行治療的80例膽結石患者為例，對腹腔鏡手術和開腹手術的臨床治療效果進行分析，其結果報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取在我院進行治療的80例膽結石患者隨機分成兩組，每組40例，其中一組采用開腹手術，為對照組；另外一組采用腹腔鏡手術，為觀察組，其中32例男性，48例女性，年齡為36-78歲。心功能分級為Ⅱ-Ⅲ級。
1.2 手術方法
1.2.1 開腹組 運用氣管插管全麻或連續硬膜外麻醉，在右上腹經右肋緣下或腹直肌切一個5-12cm的口，將腹壁各層切開，進入腹部，將術野暴露出來。在對膽囊進行切除，然后依據患者的具體情況決定是否在患者體內放置引流管。
1.2.2 腹腔鏡組 運用器官插管全麻進行麻醉，在臍上或臍下緣切一個1cm的口，將二氧化碳氣體注入其中，設定充氣壓為12-15mmHg，行膽囊切除術時運用常規“四孔法”。首先，在腹腔鏡下對腹腔進行探查，并對臟器情況進行認真細致的檢查，對粘連進行分離，將膽囊全貌暴露出來，然后對手術風險進行有效的評估。手術之后將一根腹腔引流管常規放置在患者體內，從右肋下緣戳空引出，并對患者合理使用抗生素，時常為3-5天[1]。
1.3 統計學處理 運用SPSS17.0統計學軟件對所有數據進行處理。用均數±標準差（χ±s）表示一般資料，用t檢驗計量資料。P
2 結 果
觀察組患者的手術室時間、術后排氣時間、下床活動時間以及住院時間都要少于對照組，兩組差異比較具有統計學意義（P
3 討 論
3.1 腹腔鏡治療膽結石的手術細節 首先，如果膽囊和周圍組織粘連的情況較為嚴重，應該從對右肝下緣的解剖開始，先將膽囊底部找到，再緊貼膽囊用電凝剪或電凝鉤對粘連進行認真細致的分離；其次，如果膽囊充血水腫，壁變得比原來厚，并且具有較大的張力，這是鉗夾和牽引就會變得十分不方便，我們可以先行膽囊穿刺減壓以有利于鉗夾；如果患者合并了頸部嵌頓結石，可以用無損傷鉗輕輕擠壓膽囊底部方向，或在結石處切開將結石取出，然后再對膽囊管進行解剖處理[2]；最后，如果Calot三角粘連較嚴重時，應該盡可能地遠離肝總管，進行解剖分離時沿著Hartmann袋的中部側面，也可以在行膽囊切除術時采用逆行或順逆結合的方法。
3.2 腹腔鏡手術治療膽結石的優勢 在膽結石的治療中，傳統的開腹手術具有較大的手術切口和創傷，患者通常具有較為明顯的疼痛感；而腹腔鏡手術具有較小的手術切口和創傷，患者具有較小的痛苦、較短的住院時間和較少的術后并發癥等，安全可靠，患者極易接受[3]。
本研究結果顯示，和開腹組相比，腹腔鏡組具有明顯較短的手術時間、術后排氣時間、下床活動時間和住院時間及較少的術中出血量，充分說明了腹腔鏡手術治療膽結石具有無比的優越性。
參考文獻
類風濕關節炎（rheumatoid arthritis RA）是一種以慢性進行性關節滑膜病變為特征的全身性自身免疫性疾病。其病理特征是淋巴細胞等炎性細胞浸潤引起的滑膜炎和血管炎［1］。
奧沙普秦（商品名Oraprozin Tabets 縮寫：OXP）其化學名為4.5—二苯基惡唑—2—丙酸。它是一種抑制環氧化酶進而抑制前列腺素生物合成的新型非甾體抗炎，解熱鎮痛藥物。臨床上用于治療類風濕關節炎，強直性脊柱炎和鎮痛，發燒等疾病。我們用奧沙普秦治療RA和骨關節炎（osteoarthosis OA）并與陽性對照藥尼美舒利（4—硝基—2—苯氧基甲烷磺酰苯）進行隨機療效及不良反應比較。
1 資料與方法
1.1 病例選擇：RA的診斷按美國風濕病協會（ARA）1987年的診斷標準，主要選擇活動期RA病例。OA的診斷依據典型的X線征象。對比患者無活動性或復發性潰瘍病史，無嚴重心、肝、肺、腎等器官疾患及藥物過敏史。病例隨機分為2組。OXP組170例，男75例，女95例，年齡（60±15）y。男50例，女65例，年齡（60±14）y。在比較前3wk內使用過免疫抑制劑、D—青霉胺、奎寧、腎上腺皮質激素局部或全身治療的患者及孕婦、哺乳期婦女不納入比較對象。
1.2 給藥方法：RA或OA患者服藥前停用非甾體抗炎藥，并服用7d安慰劑進行清洗，待癥狀加劇或復發后進行比較。OXP（湖北中天集團公司荊門市合成藥物廠，國藥準字H10960217）400mg；對照組服用尼美舒利（湖北省仙桃絲寶藥業有限公司 國藥準字H20010734），每日早、晚各服一次，每次0.1g。
1.3 療效判定無效：臨床癥狀或體征改善不到30%；有效：臨床癥狀或體征改善50%左右，血沉等主要實驗室指標有一定下降；顯效：臨床癥狀或體征改善75%左右，血沉等主要實驗室指標下降至正?；蚪咏！?/p>
1.4 觀察方法：治療前后對RA病例的下列指標進行評估：晨僵、休息痛、左右手握力、壓痛關節數及指數、腫脹關節數及指數、并節功能、血沉、C—反應蛋白、類風濕因子。并計算各指標有效率［（治療前值—治療后值)/治療前值］×100%。各指標有效率相加求平均值，得出總有效率；OA病例評估指標除晨僵、左右手握力、類風濕因子外其余同RA。
另外，用藥前后應檢測受試者的血、尿、大便常規、肝腎功能、堿性磷酸酶、大便隱血等實驗室指標。
1.5 不良反應：用藥后每次隨訪或就診時逐項詢問病人可能出現的不良反應，記錄不良反應程度：0為無不適；1為輕度不適，未明顯影響日常生活與工作；2為中度不適，并影響日常生活與工作；3為重度不適，明顯影響日常生活與工作。
比較結束后，按下列標準對受試者的耐受性進行綜合考核：A為不良反應必須停藥；B為耐受性中等，不良反應應處理；C為較好，不良反應輕，不必處理；D為好，無不良反應。
2 結果
RA患者經8wk治療后，OXP的總有效率為73.78%，對照組為71.12%，兩者療效相近。患者的各種癥狀與體征顯著改善，醫師及患者對目前疾病狀況的評估提高，血沉、C—反應蛋白、類風濕因子均顯著降低。OXP的不良反應率為2%。
3 討論
尼美舒利為非甾體抗炎藥，具有抗炎、鎮痛、解熱作用，可用于慢性關節炎癥（如類風濕性關節炎和骨關節炎等），本品的作用機制通過高度選擇性抑制炎癥性前列腺素合成酶Cox-2的活性，而且能抑制炎癥過程中所有介質［2］。其不良反應：胃灼熱、惡心、胃痛、胃潰瘍或腸胃出現史蒂文斯-約翰遜（Stevens-Johnson）綜合癥?；颊叻幒?，少數人出現過敏皮疹，面部潮紅，出汗，興奮過度，皮疹，紅斑和失眠，可能產生頭痛，眩暈，嗜睡。近年有肝損的報道。本品不能用于活動性消化道潰瘍，無論患者是否具有消化道方面的病史、伴有或不伴有預兆癥狀，本品在治療期間內的任何時間均有可能導致患者出現消化道出血或潰瘍/穿孔。如果出現消化道出血或潰瘍，應終止本品的治療。對于伴有包括消化性潰瘍史、消化道出血史、潰瘍性結腸炎或克隆氏病在內的消化道疾病的患者，應謹慎使用本品。老年患者使用非甾體抗炎藥出現不良反應的頻率增加，尤其是胃腸道出血和穿孔，其風險可能是致命的。對本品具有肝毒性反應病史者和嚴重的腎功能障礙（肌酐清除率小于30ml)孕婦和哺乳期婦女都不能服用。冠狀動脈搭橋手術（CABG）、腦血管出血或其它活動性出血/出血性疾病者；既往曾復發潰瘍/出血的患者；嚴重凝血障礙者；心衰患者。有報道顯示本品短期服用后引起肝損害，其中絕大多數屬于可逆性病變。
類風濕性關節炎的正確處理，包括藥物的選擇，決定于病情輕重或分期及其發展快慢［3］。OXP治療類風濕性關節炎和骨關節炎療效比尼美舒利略佳；OXP的不良反應發生率較低且輕微，病人耐受性好；OXP每天po0.4g即可維持療效，服用簡單。臨床對比療效的病人年齡為（18～65）y，病程數天至10多年，男女兼有，絕大多數病人服OXP后均有良好的療效。
參 考 文 獻
Ureteroscopic lithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy in treatment of middle and lower ureteral stones : clinical analysis of
【Abstract】 Objective To investigate the ureteroscopic lithotripsy ( URSL ) and extracorporeal shock wave lithotripsy ( ESWL ) for treatment of middle and lower ureteral stones clinical efficacy and side effects. Methods from 2006 January to 2011 November respectively using URSL and ESWL treatment along middle-lower ureteral calculi in 325 cases of patients with clinical data were retrospectively analyzed. Results URSL treatment the total effective rate was 98.8%, significantly higher than that of ESWL treatment the total effective rate was 70.9%; renal colic, nausea, vomiting, fever and other symptoms in group URSL were lower than group ESWL. Conclusion using URSL for the treatment of ureteral stones in the lower segment, in effect, stone row short time, high safety, little injury, quick recovery, low recurrence rate, better than ESWL.
【Key words】 ureteroscopic lithotripsy; extracorporeal shock wave lithotripsy; ureteral stones in the lower segment, in.
我們隨機抽取2006年1月～2011年11月分別使用URSL與 ESWL治療輸尿管中下段結石患者共325例，比較兩種方法的臨床效果，現報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 將入選患者分為URSL組與ESWL組。URSL組167例，男105例，女62例。其中中段結石96例，下段結石71例。結石橫徑0.5cm×1.2cn，縱徑0. 5 cm×2.2cn。ESWL組158例，男98例，女60例。中段結石92例，下段結石66例。結石橫徑0.3 cm×1.1cn，縱徑0. 5 cm×1.6cn。
1.2 治療方法 入選患者治療方法分別為URSL與ESWL。URSL組用腰硬聯合麻醉或全麻，患者取截石位。置10號導尿管如膀胱引流，用WolfF8～9.8輸尿管鏡經尿道直視下進入膀胱，確認患側輸尿管口后，將斑馬導絲或F4-5輸尿管導管插入患側輸尿管，輸尿管鏡沿導絲或輸尿管導管緩慢進鏡，如視野不清晰則予低壓間斷沖水，見結石后放入碎石桿行氣壓彈道碎石，將結石碎至直徑＜0.3cm石屑，再用取石鉗將較大的碎石塊取出，合并輸尿管息肉者可用絲狀電極燒灼息肉或用活檢鉗撥開息肉暴露結石后碎石和取石。為防止結石上移至腎盂可插入輸尿管球囊導管越過結石后打開氣囊堵塞結石上段輸尿管，或者輔以和控制沖水力度。待碎石結束后探查全程輸尿管。碎石后常規于輸尿管內留置F5雙J管做內引流，膀胱內留置氣囊導尿管。術后予抗炎、解痙及輔以中藥促進排石。ESWL組采取俯臥位，電壓7～14kV，沖擊次數1500～2500次，術后同樣予抗炎、解痙及輔以中藥促進排石，并根據初次碎石后情況決定是否重復行ESWL。ESWL沖擊次數1～3次。
1.3 療效判斷情況 術后觀察尿液了解結石排出情況，5天或7天復查B超和腹部X線平片。URSL組術后3天拔除導尿管，2～4周拔出雙J 管，行B超或腹部X線平片復查，結石排盡為有效。ESWL組根據復查情況決定是否再次行ESWL治療。結石直徑小于0.3cm者隨訪3～6周，復查B超或腹部X線平片。療效評價標準：1個月內結石排盡為有效，反之為無效；URSL組中轉行ESWL者或ESWL組中轉行URSL者為無效。其間同時觀察、記錄有無腎絞痛、惡心、嘔吐、發熱及肉眼血尿等。
1.4 統計學方法 對兩組總有效率的差異性進行比較，統計學分析采用u檢驗。
2 結果
URSL組中160例患者一次性排石排盡，有2例因無法辨清輸尿管口而中轉開放手術，5例因結石碎塊上移至腎臟經再次處理結石排盡（其中3例輔以ESWL結石排盡，2例結石掉入輸尿管內再次行URSL結石排盡）。ESWL組中112例結石排盡，46例中轉開放手術或URSL治療。URSL組治療輸尿管中下段結石的總有效率高于ESWL組（見表1）。URSL組腎絞痛、惡心、嘔吐、發熱的發生率低于ESWL組，肉眼血尿的發生率高于ESWL組，兩組發生血尿程度均為淡紅色。表1 URSL組與ESWL組總有效率比較注：與ESWL組比較，*P＜0.05。
表1 URSL與ESWL治療輸尿管中下段結石的總有效率比較
3 討論
3.1 URSL原理是將壓縮的氣體驅動碎石機手柄的子彈體，子彈體呈脈沖式來回撞擊手柄中的碎石針，碎石針再撞擊結石而達到碎石的目的【1】。URSL治療輸尿管中下段結石療效優于ESWL的主要原因為【2】：（1）、URSL在直視下進行，可最大限度的將結石粉碎至最??；而ESWL除受定位準確與否的影響外，不能保證石屑額大小適度、均勻，同時患者的體型既影響結石定位又影響沖擊的能量。（2）、對于與輸尿管粘連緊密或嵌頓的輸尿管結石，URSL既能碎石又能分離粘連，若發現輸尿管息肉還可適當清除息肉，以便于結石排出；而結石粘連、嵌頓或合并輸尿管息肉是影響ESWL的原因之一，即使結石被粉碎也不易排出。（3）、我們在行URSL術時發現，輸尿管中下段結石患者常伴有輸尿管下段不同程度的狹窄，在碎石的同時可用輸尿管鏡或輸尿管球囊擴張器擴張輸尿管狹窄段，使狹窄段輸尿管得到不同程度的擴張，同時有利于術后碎石屑的排出；ESWL治療的療效因結石時間長短及輸尿管狹窄與否而有差異【3】。（4）、腎絞痛、惡心、嘔吐、發熱、血尿是URSL與ESWL治療輸尿管結石的共同并發癥，在兩組患者的比較中除血尿癥狀相近外，腎絞痛、惡心、嘔吐、發熱等癥狀在URSL組發生率較低（可能因患者術后留置雙J管不易發生梗阻）；另外，ESWL對于輸尿管下段結石的女性病人還有損傷子宮、附件及輸卵管的可能。
3.2 URSL術是通過生理通道、在輸尿管鏡直視下將結石擊碎、取出的一種微創手術，具有療效確切、一次性清除結石率高、安全性高、、復發率低、對機體損傷小、康復時間短等特點。目前已作為治療輸尿管中、下段結石的首選方法，但存在如輸尿管粘膜撕裂、輸尿管穿孔、輸尿管橫斷，結石上移，逆行感染等并發癥。其手術成功的關鍵在于順利進鏡和碎石時固定結石、防止結石移位，盡量減少結石殘留，降低手術并發癥。對此我們體會如下：（1）、在將輸尿管鏡置入輸尿管時，先將斑馬導絲或F4-5輸尿管導管插入患側輸尿管，在輸尿管鏡直視下沿導絲或輸尿管導管緩慢進鏡，如視野不清晰則予低壓間斷沖水，這樣可有效減少對輸尿管的損傷順利進鏡。（2）、為了防止結石上移至腎盂、腎盞我們：①、靈活應用引導導絲，一旦輸尿管鏡進入輸尿管內，則立即降低沖洗液流量，有時甚至是在無沖洗狀態下，靠斑馬導絲或輸尿管導管的引導向上推送輸尿管鏡，防止結石上移進入腎盂、腎盞；②、輔以，采用頭高臀低位；③、靈活應用輸尿管球囊導管，發現結石后先插入輸尿管球囊導管越過結石后打開氣囊堵塞結石上段輸尿管，碎石時既可以防止結石上移滑入腎盂造成結石殘留于腎盂，又因減少了沖洗液進入腎盂可降低腎盂壓力減少逆行感染幾率，同時因沖洗液順輸尿管流入膀胱量增加，促進了碎石后細小結石塊的排出，降低結石殘留。
參考文獻
［1］Fsrsi HM.Mosli HA.Alzinmaity M.etal.In situ extracorporeal shock wave lithorripsy for pricalculi.Urology.1944.43.776-781.
［2］黃甫初，余安迪，湛道明，等.ESWL、輸尿管鏡和開放手術治療輸尿管結石的療效對比. 臨床泌尿外科雜志，1992，7：88-90.
