時間：2022-12-08 19:06:58
序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇妊娠期糖尿病范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。
A：妊娠合并糖尿病包括兩種情況，即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現的糖尿病。后者又稱妊娠期糖尿病，即GDM。世界各國報道GDM發(fā)現率為1％～14％，GDM患者多數產后糖代謝功能恢復正常，但患糖尿病的機會增加。糖尿病孕婦對母兒均有較大危害，必須引起重視。
Q：妊娠期糖尿病究竟是怎么發(fā)生的呢?
A：孕婦血漿葡萄糖隨妊娠進展而降低。
胎兒從母體攝取葡萄糖增加。
孕期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應增加，導致部分孕婦排糖量增加。
到妊娠中晚期，孕婦體內抗胰島素樣物質增加，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而降低，原因有糖尿病加重或出現GDM。
Q：妊娠期糖尿病會對母兒產生什么樣的影響呢?
A：高血糖可制胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產發(fā)生率高達15％～30％。
糖尿病孕婦妊娠期的高血壓病發(fā)生率為正常婦女的3～5倍，一旦并發(fā)高血壓，病情難以控制，對母兒極為不利。
巨大兒發(fā)生率明顯增加，難產、產道損傷、剖宮產率增加，產程長易發(fā)生產后大出血，其原因為孕婦血糖高，通過胎盤轉運，而胰島不能通過胎盤，使胎兒長期處于高血糖狀態(tài)。胎兒生長受限發(fā)生率為21％，而早產兒發(fā)生率為10％～25％，胎兒畸形發(fā)生率為6％～8％，均高于非糖尿病孕婦。而新生兒易發(fā)生低血糖，新生兒呼吸窘迫綜合征等危及新生兒的生命。
Q：在孕期，什么情況下應該考慮有糖尿病呢?
A：當孕期出現有以下情況者應考慮篩查糖尿病：
糖尿病家族史。
肥胖，體重大于理想體重20％以上。
曾分娩過4000克以上的嬰兒。
有不易解釋的流產或死產史，
曾出現過胎兒異常。
羊水增多。
尿糖陽性。
Q：如果患了妊娠期糖尿病應該怎樣處理呢?
A：首先，飲食調理是控制妊娠糖尿病的基礎。
合理控制總熱量。孕28周后每周體重增長不超過500克，同時應避免熱量攝入過低引起酮癥酸中毒。
每日主食應保證250～350克，過低不利于胎兒生長。適當選食粗雜食。
蛋白質供給要充足，且保證其中1／3以上為優(yōu)質蛋白質，如蛋、魚、蝦、精肉、豆制品、奶類。
脂肪攝入不宜過多，硬果類食品可適量食用。
礦物質、維生素、膳食纖維的補給要充足。
鈉鹽的攝入應嚴格限制，每日不超過6克。
一少食多餐，每日吃5～6餐，即除早，午、晚三餐外，在兩餐之間適當加餐。尤其晚睡前加餐，防止夜間因進食不足發(fā)生低血糖，適量運動有利于血糖控制和防止孕期體重過度增加。運動強度不可過大，最好的運動方式是散步，每天散步2～4次，每次15分鐘。
其次，若經飲食調理和適量運動效果不佳者，必須使用胰島素治療。胰島素是孕婦最適合、最安全，最有效的療法，不會對母兒產生不良反應?？诜堤撬帟绿荷砣毕菖c畸形，忌用。
妊娠期糖尿病
對母嬰有危害嗎？
不但有危害，危害還不小呢。最主要的危害有：
1 增加孕期合并癥，糖尿病孕婦合并妊高癥者占25%～32%。；感染增多，如腎盂腎炎、無癥狀菌尿、皮膚疥腫、產褥感染、乳腺炎等。
2 羊水過多，比非糖尿病孕婦高10倍，可造成胎膜早破和早產。
3 產程延長，可出現產程停滯和產后出血等。
4 剖腹產率增加。
5 巨大兒發(fā)生率增加。使難產、產傷和胎兒死亡發(fā)生率增加。
6 胎兒畸形率增加，畸形類型涉及全身所有器官系統(tǒng)，多見與骨骼、心血管及中樞神經系統(tǒng)。
7胎兒宮內發(fā)育遲緩。引起胎兒宮內窘迫，使窒息率增加，嚴重發(fā)生缺血缺氧性腦病，遺留神經系統(tǒng)后遺癥。
8增加胎兒死亡率，糖尿病孕婦胎兒死亡率在10%～15%。主要是由于缺血缺氧導致胎兒死亡。
9發(fā)生新生兒低血糖。可達50～70%，低血糖對新生兒腦細胞可造成不可逆的損害。
還可造成低鈣血癥、呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、紅細胞增多癥、靜脈血栓形成、心肌病、另外，對子代可造成遠期的影響，如可使智力低下發(fā)生率增高。
關于妊娠期糖尿病，有哪些問題困擾著孕婦？
尿糖陽性，血糖升高一定是患了妊娠期糖尿病了嗎？在臨床工作中，常常遇到有這樣的疑問的孕婦。
尿糖陽性：
化驗尿液是產前檢查的常規(guī)項目，如果尿糖陽性了，孕婦當然要著急，可有時陽性的尿糖并非是異常。以下三種情況是常見的非糖尿病引起的尿糖陽性。
1有的孕婦尿中有果糖、乳糖、戊糖，可使尿糖出現陽性反應；有的孕婦服用了過多的維生素C，或諸如水楊酸類藥物（一些解熱鎮(zhèn)痛藥，預防妊高征的阿司匹林等）、青霉素等藥物，也可使尿糖出現假陽性。
鑒別方法：葡萄糖氧化酶法試劑特異性高。
2有的孕婦腎小管回吸收葡萄糖功能出了點問題，不能正常地把葡萄糖回吸收入血，結果尿糖陽性，而孕婦血糖是正常的。
鑒別方法：血糖和葡萄糖耐量試驗正常。
3有的孕婦可能有甲狀腺功能過強或亢進，如果是在食后1小時以內，可能會出現尿糖陽性。
鑒別方法：換一個時間復查尿糖和血糖或做葡萄糖耐量試驗。
血糖高：
孕婦到醫(yī)院做常規(guī)產前檢查，剛好需要抽靜脈血化驗，其中包括血糖，恰恰因為一些因素使血糖略高，如果尿糖再陽性，就更讓孕婦放心不下，盡管排除了糖尿病，也困擾著孕婦：沒病為什么化驗不正常？下面這兩種情況是引起非糖尿病性血糖增高的原因。
1有的孕婦受到強烈的刺激，如在到醫(yī)院做產前檢查途中險遇車禍，或摔了一跤，可能會使血糖一過性增高；
鑒別方法：換一個時間復查尿糖和血糖或做葡萄糖耐量試驗。
2甲狀腺功能亢進癥不但會出現尿糖陽性，血糖也可能升高，并不一定是糖尿病。
鑒別方法：疑似甲狀腺功能亢進，或不能確定是否為妊娠糖尿病時，及時檢查甲狀腺功能。
妊娠期糖尿病的治療
非孕期糖尿病的飲食、運動等非藥物療法極其重要，而對于孕婦來說，盡管也需要飲食和運動等非藥物療法，但不能作為主要的治療手段，如果嚴格實施飲食療法，會影響胎兒的正常生長發(fā)育。在藥物治療方面孕期糖尿病主要是選用胰島素，且首選單組分人胰島素。孕婦低血糖時對胎兒的危害甚至大于高血糖時，所以不能把血糖降得過低。一般情況下，空腹血糖在5.5～5.9mmol/L，餐后2小時血糖在6.6～8mmol/L。
關于妊娠糖尿病幾種情況說明
妊娠前即有糖尿病：應把血糖持續(xù)控制在正常水平達3個月以上，且糖化血紅蛋白在正常范圍內，這時母體內的缺氧狀態(tài)才被解除，卵細胞才能正常發(fā)育。
不宜妊娠：妊娠前已患有糖尿病，且已達糖尿病F級（合并了糖尿病腎?。┗騌級（增生性視網膜病變），或同時患有冠心病、高血壓等影響妊娠結局的疾病。如果這樣的女性懷孕了，應終止妊娠。
患有妊娠期糖尿病的孕婦，應在高危門診做產前檢查和保健，因為妊娠期糖尿病對你和孩子存在很大的威脅。如果你認真地做孕期檢查，并聽取醫(yī)生的意見和囑咐，胎兒受到的威脅會降到最低，你也會得到最大的保護。醫(yī)生還會為你做很多事情。我在這里不能都詳細地寫出來，因為每個孕婦都有其特殊性，都需要個體化檢查和治療。
一旦確診妊娠期糖尿病，就應制定治療方案。包括糖尿病飲食治療和藥物治療。孕期糖尿病一定要進行干預治療。如不干預和治療，對孕婦健康和胎兒發(fā)育都有不良影響。
妊娠期糖尿病的診斷
口服75克葡萄糖，2小時血糖大于78 mmol/l即可診斷。
妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的區(qū)別
孕前沒有糖尿病，妊娠后方患的糖尿病稱為妊娠期糖尿病，如果孕前就患有糖尿病，則稱為糖尿病合并妊娠。
孕期糖尿病常規(guī)篩查
孕期進行糖尿病篩查已經成了孕檢的一項常規(guī)項目。隨著生活水平不斷提高，體重指數大，營養(yǎng)過剩的孕婦越來越多，妊娠期糖尿病的發(fā)生率也逐漸增加。所以，妊娠期糖尿病的篩查越來越受到重視。
由于妊娠期糖尿病大多數患者無癥狀，空腹學糖多正常，甚至還在正常的低限，所以，用一個標準來檢測妊娠期糖尿病就顯得至關重要了。
孕期必須做糖尿病篩查（簡稱糖篩）嗎？
孕期糖尿病的孕婦可以沒有任何癥狀，其診斷主要靠產前檢查，最主要的是靠糖尿病篩查。所以，孕婦每個孕婦都應該做糖尿病篩查，通常情況下是在孕24～28周的時候；醫(yī)生也會根據您的具體情況，在孕期的任何時期建議您做糖篩；如果您有下列高危因素，那么，當您第一次做孕期檢查時就應該做糖篩。
1有糖尿病家族史；
2超重或肥胖；
3有不明原因的胎停育史；
4胎兒巨大或羊水過多；
5孕婦年齡大于30歲；
6曾經有過妊娠糖尿病史或分娩過巨大兒。
妊娠糖尿病，
要把健康飲食進行到底
準媽媽不僅自身需要營養(yǎng)，還要為胎兒的生長發(fā)育提供營養(yǎng)，患有妊娠糖尿病的準媽媽又要通過飲食調節(jié)血糖。因此，妊娠糖尿病的飲食要求與非孕期糖尿病是不同的。如何均衡飲食，把健康飲食進行到底，即能有效控制血糖，又不影響準媽媽和胎兒的健康，關鍵是飲食的管理。
妊娠糖尿病飲食原則
總熱量攝入
30～35千卡/公斤體重，孕期每增加一周，在原有熱量的基礎上再增加3～8%。
怎么知道吃了多少熱量的飯菜??？準媽媽不要著急，如果您合并了妊娠糖尿病，醫(yī)生會為您精確的計算您每天所需要的熱量，并幫助您折合成具體的飯菜，或者發(fā)給您一張對照表，表上會告訴您一個2兩的饅頭含有多少熱量，一袋250毫升的鮮奶含有多少熱量。
食物種類
碳水化合物（主食）：占總熱量的30～45%；
蛋白質（蛋肉奶豆制品等）：占總熱量的20～25%；
脂肪（油及肉等）：占總熱量的30～40%。
我們平時吃的饅頭、面條、面包、餅干、餅子、米飯、米粥等米面，以及糖及含糖食品都屬于碳水化合物。五谷雜糧及豆類要比精米白面更適合糖尿病孕婦，尤其是含纖維素較高的燕麥片、糙米和全麥面包。
蛋白質分優(yōu)質蛋白和粗質蛋白，但可不要把粗質蛋白視為劣質蛋白。幾乎含有人體所有必須氨基酸的蛋白質稱為優(yōu)質蛋白，如魚、瘦肉、蛋、奶等。含有不全人體必須氨基酸，及非人體必須氨基酸的蛋白質稱為粗質蛋白，如大豆及糧食等食物。優(yōu)質蛋白食品相對來說比較容易被人體吸收利用，粗質蛋白食品則比較難吸收。但粗質蛋白食品也有很多優(yōu)質蛋白食品沒有的優(yōu)點，如含熱量低，含油脂低，含纖維素高，食用粗質蛋白食品腸道積氣較多，但有利于排便。所以說，再好的食品都不能代替其他食品，什么都吃最好。
中式飲食主要是從瘦肉和油中獲取脂肪。但孕婦可不能“談脂色變”，一點不吃脂也不利于胎兒的發(fā)育。
進餐方式
每日“大四餐，小三餐”法：早、午、晚、睡前，比例分配為10%、30%、30%、10%，在四餐之間，各加餐一次，比例分配為5%、10%、5%。
準媽媽一定會驚呼：這也太麻煩了！不麻煩，那三小餐中，一餐也就是吃一口東西；三大餐也不是讓您四碟八碗，吃得飽飽的，而是少食多餐，就是說多吃幾次，每次少吃一點，總量要控制，其目的就是要均衡血糖，不讓血糖太高。
妊娠糖尿病宜多攝的營養(yǎng)素
優(yōu)質蛋白
妊娠期，準媽媽和胎兒都需要足夠的優(yōu)質蛋白，如鮮奶及其奶制品，魚和瘦肉等。
維生素
準媽媽對維生素D的需要量增加，在孕中期開始應該服用含有維生素D的營養(yǎng)素，最好是服用羥化維生素D，或加入維生素D的牛奶，吃營養(yǎng)素不能代替每天在陽光下散步。
對葉酸的需要量也比平時增加2倍，多吃一些葉酸豐富且對血糖影響較小的食物，如菠菜、甘藍菜等綠葉青菜，豆類、動物肝臟、橙子和全麥面粉等。
對維生素B、C的需要量輕微增加，維生素B和C在食物中的含量比較大，除了日常正常飲食外，通常情況下不需要額外攝入。
草莓、菠蘿、獼猴桃含可溶性纖維、維生素和礦物質較高。香蕉、甘蔗、龍眼和葡萄等雖然營養(yǎng)也很豐富，但因其含糖量較高，不宜多吃。
礦物質
準媽媽對鐵的需要量增加，應多吃含鐵高的食物，如動物肝臟、瘦肉、深色蔬菜等。
妊娠期糖尿病不宜多吃的食物
純糖、蜂蜜、巧克力、小甜點、蛋糕等應少吃，或不吃。購買現成食品時要了解糖含量?？Х?、茶、可口可樂和含蘇打的飲料中含有大量的咖啡因，除茶外，含糖量也比較高，應避免喝這些飲料。
妊娠合并糖尿病對母兒的影響及影響程度，取決于糖尿病病情及血糖控制水平，凡病情較重或血糖控制不良者，對母兒影響極大。
對孕婦的影響：①高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡。②易合并妊娠期高血壓疾病。③糖尿病孕婦抵抗力下降，易合并感染。④易發(fā)生羊水過多。⑤巨大兒發(fā)生率明顯增高，難產、產道損傷、手術產的幾率增高。⑥易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，甚至出現胎兒窘迫及胎死宮內。
對胎兒的影響：①巨大兒發(fā)生率增高。②胎兒生長受限發(fā)生率增高。③早產發(fā)生率增高。④胎兒畸型率增高。
對產后新生兒影響：可出現新生兒呼吸窘迫綜合征及新生兒低血糖。
糖尿病孕婦的臨床經過復雜，對母兒均有較大危害。必須引起重視。首先預防較關鍵，孕婦應定期行產前檢查。妊娠前已有糖尿病的糖尿病孕婦診斷不難，一般能做到及時治療。但妊娠期糖尿病（GDM）孕婦常無明顯癥狀，空腹血糖有時可能正常，容易漏診。該患者無糖尿病史及家族史，無糖尿病“三多一少”的明顯癥狀，這就更加體現出產前檢查的重要性。對具有糖尿病高危因素的患者應高度重視。這些高危因素包括：三多一少癥狀，糖尿病家族史，孕期尿糖多次檢測為陽性，年齡>30歲，孕婦體重>90kg，復雜性外陰、陰道假緣酵母菌病，反復自然流產、死胎或分娩足月RDS兒史，分娩巨大兒史、畸形兒史，本次妊娠胎兒偏大或羊水過多，過去有重度妊娠期高血壓疾病史及嚴重感染史。初次產前檢查時就應對孕婦是否有GDM的高危因素進行評估，若有GDM的高危因素存在，則在妊娠后期需進行診斷試驗。通常在孕24～28周進行GDM的篩選和診斷，因為這一時段不易漏診，另一方面，此時確診后還有足夠的診療時間，以確保妊娠預后良好［1］。
妊娠時的生理特點：空腹血糖低而餐后血糖高，腎糖閾下降及抗胰島素作用增強等，所以單憑空腹血糖或尿糖難以查出糖尿病。有高危因素的妊娠婦女，發(fā)生GDM的幾率比無高危因素的妊娠婦女要高，但不是說無高危因素的妊娠婦女不發(fā)生GDM。所以每位孕婦于孕24～28周都應行血糖篩查試驗，如篩查實驗陰性，有高危因素者在孕32周時重復做此試驗［2］。本例孕婦反復發(fā)生先兆早產，彩超提示羊水過多，這些均為糖尿病的高危因素。羊水過多是先兆早產的誘因，引起羊水過多的原因很多，但不能忽視糖尿病的因素。病人孕期出現闌尾炎，更說明糖尿病孕婦抵抗力較差，易合并感染。糖篩查的方法：葡萄糖粉50g，溶于200ml水中，5分鐘內服完。其后1小時測血糖≥7.8mmol/L，為糖篩查異常。如≥11.2mmol/L，為GDM的可能性大。對糖篩查異常的孕婦檢查空腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷糖尿病，空腹血糖正常者再進一步行葡萄糖耐量試驗（OGTT）。OGTT診斷標準為：空腹5.6mmol/L，1小時10.3mmol/L，2小時8.6mmol/L，3小時6.7mmol/L。2項或2項以上達到或超過正常值，診斷妊娠期糖尿病；僅1項高于正常值，診斷為糖耐量異常。
其次，妊娠期糖尿病的治療也很關鍵，合理有效的治療，能夠穩(wěn)定病人的血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生。部分妊娠期糖尿病孕婦僅需飲食控制即可維持血糖在正常范圍。其次是藥物治療，口服降糖藥物有導致胎兒死亡或畸型的危險，所以孕婦不能口服降糖藥物，胰島素是主要的治療藥物。最近有報道稱，妊娠期口服二代磺脲類藥物格列苯脲和二甲雙胍，與胰島素治療效果相似，且藥物不良反應少，對胎兒并無不良影響。我國尚未正式應用，但是國外許多學者已將該藥用于妊娠期［2］，患者的醫(yī)療費用因此大大降低。由于妊娠期胰島素抵抗逐漸形成，所以即使血糖控制正常后，仍應繼續(xù)監(jiān)測血糖，根據血糖監(jiān)測結果及時調整胰島素或降糖藥物的劑量，以避免治療過程中低血糖發(fā)生。一般建議，僅需飲食控制者，孕期血糖控制正常后，應每周至少監(jiān)測1天中三餐后血糖。需要胰島素或藥物治療者，每周至少監(jiān)測1次三餐前、后以及夜間血糖［3］。
最后，不能忽視GDM的產后隨診。有報道GDM產后5年內，發(fā)展成2型糖尿病的比例升高。所以產后6～12周OGTT試驗正常者，至少每2～3年檢查血糖1次。對具有GDM史人群，主要是合理膳食營養(yǎng)，個體化運動計劃，保持體重在正常范圍，以減少或推遲患有GDM婦女發(fā)展成為2型糖尿病。
總之，GDM一經確診，應加強母兒監(jiān)測，及時干預，控制妊娠期血糖，以減少母兒并發(fā)癥，改善圍生兒預后，減少或延緩產婦在產后發(fā)展成為2型糖尿病的可能，并且預防子代2型糖尿病的發(fā)生。
參考文獻
[中圖分類號] R473.71 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-187-02
妊娠期糖尿病是指在妊娠期發(fā)生或發(fā)現糖尿病的孕婦,約占孕婦總數的1%～14%[1],屬高危妊娠。若孕期血糖控制不滿意可能對母嬰有嚴重危害,該病近年來有逐漸增加的趨勢,因此控制血糖及選擇適當的方式及時間終止妊娠非常重要。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2006年1月～2006年12月在我院分娩確診為妊娠期糖尿病孕婦52例,占同期分娩總數的2.98%(52/1744)為GDM組。該組平均孕周38周(28～42周),平均確診孕周26周(22～35周),初產婦38例,經產婦14例。隨機選取我院2006年1～4月間在我院住院分娩的正常孕婦40例為對照組,不包括死胎、雙胎。兩組孕婦年齡、孕產次、不同孕周出生的新生兒例數及平均體重相比較無顯著性差異(P>0.05)。
1.2 診斷標準
GDM診斷見樂杰主編《婦產科學》第6版,排除孕前糖尿病史。
1.3 方法
確診GDM后門診治療,采用飲食控制及適量運動,按30～35kcal/(kg?d),全日食物分6次進餐,根據患者餐前尿酮陰性、空腹微機血糖67mmol/L行胰島素治療。每周產檢,查餐前尿酮、空腹微機血糖、餐后2h微機血糖,每月查B超,孕32周起每周行NST檢查,37周起每3天行NST檢查。臨產后持續(xù)胎心監(jiān)護,新生兒出生后由新生兒科監(jiān)護。
終止妊娠指標與非GDM孕婦相同,即①≥41周;②胎盤功能減退、NST異常、羊水減少;③妊娠并發(fā)癥或合并癥,影響母兒健康,胎兒成熟或基本成熟。孕周
1.4 統(tǒng)計學處理
采用χ2檢驗。
2 結果
2.1 兩組生產方式
妊娠期糖尿病52例,其中單純飲食控制40例,飲食控制+胰島素治療10例,2例未治療。剖宮產34例,陰道產18例。對照組剖宮產16例,陰道產24例。
2.2 GDM對母體的影響
GDM組妊高征、胎兒窘迫、剖宮產率與對照組相比,差異有統(tǒng)計學意義(P
3 討論
妊娠期糖尿病通常發(fā)生于中晚期,孕婦體內抗胰島素樣激素水平增高,使孕婦對胰島素的敏感性降低而使血糖增高。GDM對母嬰的影響程度取決于糖尿病血糖控制水平[2]。本資料結果顯示,GDM母嬰并發(fā)癥明顯高于正常對照組。
分娩時機的選擇,目前大部分學者認為,GDM血糖控制穩(wěn)定應在38～39周終止妊娠[1],但過早干預孕婦宮頸成熟度差,引產成功率低,增加孕婦焦慮情緒,導致社會因素剖宮產率增加。故血糖控制良好,沒有并發(fā)癥或過期妊娠者在嚴密觀察下等待自然分娩。妊娠期糖尿病本身不是剖宮產指征[2],積極控制血糖,加強孕期及產時監(jiān)護,血糖控制平穩(wěn),GDM孕婦陰道分娩是安全的,但有巨大兒時或其它產科合并癥、并發(fā)癥就應該適當放寬手術指征考慮行剖宮產。高血糖刺激胎兒胰島細胞增生肥大,胰島素分泌增多,使胎兒伴發(fā)高胰島素血癥,高胰島素血癥拮抗糖皮質激素促進胎兒肺Ⅱ型細胞表面活性物質合成和釋放使胎兒肺成熟延遲,新生兒出生后容易出現肺透明膜病變。凡嚴密監(jiān)測下血糖控制不穩(wěn)定妊娠35周左右需住院治療,根據胎兒大小、胎齡、肺成熟度、胎盤功能等綜合考慮終止妊娠時間,一般以37周左右為宜。如病情控制良好,可達到39～40周;如任何提示胎盤功能不良或胎兒處境危險信號,應立即剖宮產終止妊娠,孕周小于38周者可行羊膜腔穿刺做羊水泡沫試驗,同時羊膜腔內注射地塞米松10mg,胎肺成熟者行終止妊娠。
[參考文獻]
妊娠期糖尿?。℅estational diabetes mellitus，GDM）是指孕婦在妊娠期首次發(fā)現或者是發(fā)現的糖尿病。大約占妊娠合并糖尿病的80%以上[1]。據統(tǒng)計，我國的發(fā)病率占分娩總數的2%～12%[2]。對江蘇省吳江市同里鎮(zhèn)屯村衛(wèi)生院的75例患者的母嬰影響進行分析?，F報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料：共25例妊娠期糖尿病患者，平均年齡30歲。其中初產婦有11例，經產婦有9例?；颊咧谢技易逄悄虿〉挠?例。
1.2 臨床癥狀：有17例患者均在產前檢查時發(fā)現該病，有3例患者因在妊娠期間出現口干、多飲、尿多等癥狀，有3例患者發(fā)生了酮癥酸中毒，有2例患者發(fā)生了合并妊娠高血壓綜合征。
1.3 診斷
1.3.1 糖尿病的篩檢：孕婦在24～28周早餐之后口服葡萄糖50 g，1 h之后對血糖進行測定，若血糖≥7.8 mmol/L（140 mmg/dl），則糖篩查為陰性。此時應該做進一步的糖耐量的試驗。
1.3.2 口服糖耐量試驗：糖篩檢呈陰性者，在禁食12 h之后口服75 g的葡萄糖溶液，測空腹血糖和服糖后1 h、2 h、3 h的血糖值，正常值為5.6 mmol/L、10.6 mmol/L、9.2 mmol/L、8.1 mmol/L即100 mg/dl、190 mg/dl、165 mg/dl、145 mg/dl，若是其中的任意兩個數值高于正常值，則為妊娠期糖尿病[3]。
2 結果
2.1 妊娠期糖尿病對母體的危害：導致母體羊水過多、妊娠期高血壓疾病、進行剖宮產術的機率較高。造成胎兒窘迫的發(fā)生率也較高。
2.2 妊娠期糖尿病對新生兒的影響：造成新生兒的早產、窒息、低血糖、巨大兒等。
3 討論
該病的發(fā)病率逐年上升，究其原因，一方面是由于人們的生活飲食水平的提高，孕婦在妊娠期間攝入了過多的營養(yǎng)，使其營養(yǎng)在體內分布、消化不均，尤其是南方的人喜愛吃甜食；另一方面是由于人們對妊娠期糖尿病的認識不深刻，在圍生期的保健并不完善。因此，孕婦飲食的調整，圍生期的正規(guī)管理是預防該病的重點。
孕婦在妊娠期因為雌激素和孕激素的分泌增強，刺激了胰島素的分泌增加，導致了高胰島素癥，但是胎盤激素有拮抗胰島素的作用，降低了胰島素的敏感性，導致其血糖的升高[4]。妊娠期糖尿病患者的免疫力下降，容易造成合并感染，最常見的是泌尿生殖系統(tǒng)的感染，若是不及時的治療，有的可發(fā)生為腎盂腎炎；另一方面容易發(fā)生酮癥酸中毒，造成機體的代謝功能紊亂。
妊娠期糖尿病對胎兒造成嚴重的危害，尤其是導致胎兒在宮內的死亡率和新生兒的病死率。孕婦的血糖過高，使羊水中的糖分含量升高。因母體的血糖較高，通過胎盤輸送給胎兒，引起胎兒的高血糖和高胰島素血癥，促使了蛋白組織的合成，并使脂肪和糖原在胎兒的各部組織中沉積，從而引發(fā)巨大兒。然而巨大兒的形成就必然導致早產、難產、新生兒的窒息等嚴重的后果，從而增加了剖宮產的機率。
針對妊娠期糖尿病患者的飲食控制一定要照顧到母體和嬰孩雙方面，既要保證適量的營養(yǎng)的攝入，還要防止進食后的引發(fā)的高血壓，更要避免在饑餓的時候引發(fā)的低血糖以及酮癥酸中毒的發(fā)生。對于孕婦每天正常的熱量的攝入值為126 kJ/kg；體重較輕的孕婦每天攝入熱量為167 kJ/kg，較重的孕婦每天的攝入量為100 kJ/kg。為了預防高血糖癥的發(fā)生，提倡少食多餐，每3～5天進行1次血糖的測定，一定要維持在餐前的血糖值≤5.6 mmol/L，空腹的血糖值≤5.8 mmol/L，進食后2 h的血糖值≤6.7 mmol/L，若超過以上數值，應該進行藥物治療。對妊娠期糖尿病的鍛煉也一樣重要，可使葡萄糖進入組織內，增強細胞內糖的代謝，從而使血糖降低。但是需要注意的是鍛煉時不能過于強烈。若是運用藥物治療，首選藥是人胰島素，但是用量存在個體的差異。與此同時，還要加強孕婦對妊娠期糖尿病的了解，以便在治療的時候獲得更好的療效。
4 參考文獻
[1] 藍俊芝.妊娠糖尿病的飲食結構及調整方案[J].實用護理雜志,2002,18(9):31.
妊娠期糖尿病指在妊娠期發(fā)現或首次診斷的糖耐量異常疾病。嚴重威脅圍生兒的健康，如何正確管理妊娠糖尿病孕婦，仍是圍生醫(yī)學中的重要課題。本文回顧我院對68例妊娠期糖尿病孕婦管理分析如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 2003年1月～2007年6月，在我院住院分娩的孕產婦共2860例，其中診斷為妊娠糖尿病68例。年齡最小18歲，最大41歲，平均29歲，初孕婦50例，經產婦18例。
1.2 方法 診斷標準參照《婦產科學》第6版教材，凡妊娠期2次空腹血糖≥5.8 mmol/L或妊娠24～28周，行50 g葡萄糖篩查試驗于口服葡萄糖1 h后測血糖≥7.8 mmol/L，血糖篩查異常，需進一步做葡萄糖耐量試驗（OGTT），于空腹12 h后次日晨抽血1次。然后口服葡萄糖75 g+水300 ml，5 min內服完，以后每隔1 h抽血1次，連續(xù)3次?？崭寡恰?.6 mmol/L，1 h≥10.3 mmol/L，2 h≥8.6 mmol/L，3 h≥6.7 mmol/L，其中有2項或2項以上達到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿?。?］。本文68例達診斷標準，其中49例用飲食療法加運動血糖控制在正常范圍內，19例采取飲食療法加運動加胰島素或格列苯脲治療。
1.3 結果 68例妊娠期糖尿病通過飲食管理加運動及藥物治療，無一例發(fā)生酮癥酸中毒，無孕產婦及圍生兒死亡，無新生兒低血糖發(fā)生及新生兒呼吸窘迫綜合征。36例順產分娩，7例陰道助產，包括巨大兒18例其余為其他剖宮產指征。孕37～39周49例，39～40周19例，妊娠糖尿病合并妊娠期高血壓疾病3例，產后出血2例。
2 討論
妊娠期糖尿病是一種因胰島素分泌相對或絕對不足而引起的代謝性疾病，妊娠可使糖尿病病情加重，使血糖難以控制，母嬰易發(fā)生多種并發(fā)癥，如：巨大兒及胎兒生長受限、羊水過多、圍生兒死亡、低血糖、胎兒畸形難產、感染、妊娠期高血壓疾病、酮癥酸中毒等嚴重并發(fā)癥。妊娠糖尿病往往發(fā)病前無癥狀，且部分患者空腹血糖正常，易發(fā)生漏診或確診時間較晚，使孕婦得不到有效及時的處理，引起產科多種嚴重并發(fā)癥發(fā)生。另外有些孕婦對糖尿病認識不足，對控制飲食沒有正確認識，不能堅持規(guī)范合理用藥，拒絕住院治療，導致嚴重后果。本文采用飲食加運動療法控制，52例效果滿意，既無出現胎兒生長受限，又無產婦發(fā)生餐后高血糖，方法如下。
2.1 飲食療法［2］ 由于妊娠期胎兒生長發(fā)育所需要的能量完全由孕婦提供，所以糖尿病孕婦的飲食控制不能過分嚴格，即使肥胖的孕婦妊娠期也不能過分控制飲食，否則易產生饑餓性酮癥。每日總熱量按30～35 kcal/kg，碳水化合物占50%～55%、蛋白質20%、脂肪占20%～30%。ADA（2001）建議肥胖（BMI>30）者，每日熱卡為25 kCal/kg，碳水化合物占每日總熱量的35%～40%。提倡少量多餐制，每日分5～6餐，早餐主食量不宜過多，注意多攝入富含纖維素和維生素的食品，為避免夜間低血糖發(fā)生建議睡前加餐。
2.2 運動療法［2］ 2型糖尿病孕婦以及GDM者進行適當的運動，能增加機體對胰島素的敏感性，同時促進葡萄糖的利用對降低血糖有一定幫助，尤其對胰島素治療不敏感的肥胖孕婦更應該在餐后進行一定的鍛煉。運動時間不宜太長，一般20～30 min，選擇有節(jié)奏的運動項目，如散步等，避免進行劇烈的運動。先兆早產或者合并其他嚴重并發(fā)癥者不適于進行運動。
2.3 藥物療法［3，4］ 16例通過飲食控制加運動2周左右，復查血糖2次或多次檢驗不能控制在空腹5.8 mmol/L以下，餐后2 h血糖6.7 mmol/L以下，均采用藥物治療，以胰島素治療為主。目前研究顯示：格列苯脲的胎盤通透性極低，因肌體血清蛋白（HSA）水平是影響格列苯脲胎盤通透性的主要因素，格列苯脲與HSA的結合率高達99.8%，即使格列苯脲為其峰濃度的100倍，而HSA的質量濃度只有20 mg/L，格列苯脲在血清中仍以結合狀態(tài)存在，且半衰期短，約4 h，使得該藥體內分布率低且清除率高，因此，理論上講該藥可以在孕期安全使用，但仍主要采用胰島素治療。其中3例孕中晚期發(fā)現，血糖值偏低且拒絕胰島素治療，為避免巨大兒及新生兒透明膜肺發(fā)生，應用格列苯脲控制血糖，效果滿意。
胰島素治療力求模擬正常人生理狀態(tài)下基礎胰島素及三餐后胰島素的分泌，筆者采用三餐前注射短效胰島素以控制餐后血糖，睡前加用中效胰島素以提高夜間基礎胰島素水平，控制夜間及凌晨高血糖。具體用法:一般2次中效胰島素的量約占全日胰島素替代治療用量的30%～50%。其余50%～70%的胰島素用量由三餐前短效胰島素合理分配， 孕期胰島素用量，隨妊娠周數的增長而逐漸增加，在28～32周較為明顯。平均胰島素用量在孕早、中、晚期分別為0.7～0.8 u/（kg·d），0.8～1 u/（kg·d），0.9～1.2 u/（kg·d）。具體應根據三餐用餐及餐后血糖值適當調整，治療目標是指孕婦無明顯肌餓感的情況下，空腹血糖控制在3.3～5.6 mmol/L；餐前30 min：3.3～5.8 mmol/L;餐后2 h：4.4～6.7 mmol/L;夜間:4.4～6.7 mmol/L。尿酮體（-）。同時加強孕期監(jiān)護。妊娠20～22周超聲檢查胎兒心血管和神經管系統(tǒng)，除外胎兒嚴重畸形。妊娠28周后，每4～6周復查1次超聲，監(jiān)測胎兒發(fā)育和羊水情況，因為晚期妊娠糖尿病患者并發(fā)癥多，易發(fā)生巨大兒、胎兒宮內窘迫、胎死宮內等。若過早終止妊娠，胎兒未成熟易造成新生兒死亡。妊娠糖尿病孕婦應孕36周左右提前入院觀察，盡量維持至胎兒成熟，如果飲食控制良好，妊娠晚期無合并癥，胎兒生長情況良好，等預產期臨近自然分娩或終止妊娠。若用胰島素控制血糖不滿意，出現并發(fā)癥，應促胎肺成熟后終止妊娠，以確保母嬰平安。
妊娠期糖尿病即妊娠期出現或發(fā)現的糖尿病，屬A級糖尿病。但處理不當或不重視會嚴重影響母兒預后，增加孕婦及新生兒死亡率。本文68例妊娠糖尿病通過飲食控制加運動及胰島素治療效果良好，無一例發(fā)生酮癥酸中毒和圍生兒死亡及孕婦死亡，無新生兒低血糖發(fā)生及新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生。糖尿病對妊娠的影響與患者病情輕重及孕產期血糖控制情況密切相關。因此，正確處理妊娠期糖尿病可有效改善妊娠糖尿病孕產婦的結局和預后，同時預防減少孕婦并發(fā)癥的發(fā)生。
參考文獻
1 樂杰.婦產科學，第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，159-161.
本文就2年來接診的50例妊娠期糖尿病進行分析，分別就治療與否分成治療組30例（A組），未治療組20例（B組)，兩組相比差異有顯著性。結論 應重視妊娠期糖尿病的早期診斷早期治療，維持血糖在正常水平，以確保圍生期母兒安全。現報告如下。
1 資料與方法
妊娠期發(fā)生的糖尿病50例，治療組30例，年齡25～42歲，平均年齡35.63歲。其中經產婦20例，初產婦10例，高齡初產婦3例。早期妊娠發(fā)現15例，中期妊娠發(fā)現11例，晚期妊娠發(fā)現4例;在首發(fā)癥狀中，尿糖持續(xù)陽性10例，羊水過多5例，妊娠高血壓綜合征1例，常規(guī)化驗檢查及行OGTT檢查發(fā)現4例。追問病史，有家族史2例，有糖尿病癥狀即“三多一少”癥狀3例，有不良生育史4例。未治療組20例中，年齡27～39歲，平均年齡31.5歲。經產婦10例，初產婦10例;高齡初產婦2例。首發(fā)癥狀中，化驗檢查發(fā)現5例，B超提示巨大兒后查血糖檢查確診2例（合并羊水過多3例），妊娠高血壓綜合征4例，羊水過多4例，孕婦超重（身高160cm體重110kg）1例。追問病史，有家族史1例，有糖尿病癥狀即“三多一少”癥狀2例，有不良生育史2例，除常規(guī)化驗檢查發(fā)現高血糖3例外，其余確診時間都在孕35周以后，超過最佳治療孕周。
1.1 診斷標準 妊娠期糖尿病診斷按Fernando所定的診斷標準，孕期發(fā)現2次空腹血糖>5.8mmol/L或口服75g葡萄糖試驗中，空腹及服糖后1、2、3h4項血漿葡萄糖值中2項分別達到5.6mmol/L、10.5mmol/L、9.2mmol/L、8.1mmol/ L者。
1.2 方法 在尿糖持續(xù)陽性的10例患者中，有5例經查空腹血糖及行OGTT而確診，其余5例都在孕24～28周再次行OGTT而確診。在中孕發(fā)現的病例中，除空腹血糖檢查發(fā)現3例，其余病例都是在孕24～28周行OGTT確診。在晚孕發(fā)現的3例病例中，有1例因并發(fā)妊娠高血壓綜合征，有5例因B超提示羊水過多而查空腹血糖確診。所有病例確診都在孕32周以前，且所有病例一經確診，都請內分泌專家. 食譜制定方法給予規(guī)范的飲食控制2周，再復查血糖。若血糖控制在正常范圍內，則指導孕婦自備血糖計，監(jiān)測微量血糖，自測尿糖，定期復查血糖。并鼓勵孕婦適當運動，經過上述處理后，只有3例須加用胰島素控制血糖，其余產婦血糖基本上都維持在正常水平。產科方面:加強妊娠期保健，注意體重，定期復查B超了解胎兒情況，監(jiān)測12h胎動計數，晚期定期胎心監(jiān)護等。未治療組中，5例中孕已確診糖尿病，但都未配合治療，2例自服中藥，結果1例因胎動消失經B超提示死胎而入院引產。其余病例都因有高危因素而復查空腹血糖檢查而確診，除5例中孕確診的病例外，其余確診孕周都在孕35周以后。確診后在控制血糖的基礎上，加強孕婦及胎兒情況監(jiān)護。
2 結果 兩組治療結果比較 見表。
母兒預后 經上述處理后，49例患兒都按時健康出院。50例產婦分別于產后、產后42天及產后6個月復查血糖都恢復正常。
3 討論
3.1 應重視妊娠期糖尿病的早期診斷 妊娠期糖尿病是一種嚴重威脅母兒健康的疾病，近年來有明顯增多的趨勢，根據資料表明，控制血糖能明顯降低圍生兒病死率及新生兒病率。而能否及時治療，取決于是否早期診斷。因此，必須重視孕期的糖耐量篩查。特別是對于高危因素的孕婦，應從首次產檢開始進行血糖或糖耐量篩查。對于有高危因素的孕婦，首次產檢糖耐量試驗陰性的患者，也應在孕24～28周進行復查，因為孕中晚期胎盤分泌的各種抗胰島素激素于24～28周時快速上升，因此應于孕24～28周進行重復篩查，以便及時診斷治療。
1 資料與方法
1.1 一般資料 43例妊娠期糖尿病，初產婦37例，經產婦6例；年齡23～37歲，平均29.87歲；合并妊娠期高血壓疾病5例，無其它急慢性疾病；純飲食療法36例，加用胰島素治療7例。隨機選擇同期住院孕婦中空腹血糖
1.2 診斷標準[3] 符合下列標準之一，即可診斷CDM。①兩次或兩次以上FBG≥5.8mmol/L（105mg/dl）；②OGTT 4項值中2項達到或超過上述標準；③50g葡萄糖篩查血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl），以及FPG≥5.8mmol/L（105mg/dl）。
1.3 治療方法
1.3.1 飲食療法 按江明禮等[4]食譜制定的計算方法推薦GDM熱卡供應方案，妊娠前半期為基礎日攝人熱卡量+630kJ/d，妊娠后半期為基礎日攝入量+1470kl/d 。每日總熱量中食物結構比例為碳水化合物占50%～60%，蛋白質占15%～20%，脂肪占20%～30%。每天總熱量不少于7560kJ，將總熱量分為3大餐與3小餐供應，每餐供應量依次為早餐20%，早點5%，午餐35%，午點5%，晚餐30%，晚點5%。每周測2次空腹血糖、3餐后2h血糖及22點微量血糖，酌情調節(jié)飲食。
1.3.2 運動鍛煉 運動可使葡萄糖進入肌肉、脂肪組織，增加對胰島素的反應，增強細胞內糖代謝，從而降低血糖，減少餐前胰島素的用量。運動量不宜太大，一般使心率保持在120 次/min以內，運動時間不宜太長，一般20～30min，選擇比較有節(jié)奏的運動，如散步等。
1.3.3 胰島素治療 胰島素最佳治療劑量尚沒有統(tǒng)一標準。國內外學者普遍認同胰島素用量應該個體化[5]，并充分考慮胎盤激素隨妊娠的進展而對胰島敏感性的影響，從而及時對胰島素的用量作出調整。健康婦女每天胰島素的分泌量為24U，胰全切術后患者每日胰島素需要量為40～50U，由此可以推算：按標準體重計算，胰島素用量約為0.2～0.7U/（kg.d）。為避免出現低血糖，初始胰島素劑量應該控制在上述總量的1/3～1/2，不超過2/3，2次/d。由于早餐后抗胰島素激素水平較高，因而血糖水平升高顯著，可將胰島素每日總量的2/3用于早餐前，剩余1/3用于晚餐前，每次進餐前約30min皮下注射。一般使用中效胰島素混合短效胰島素2：1制劑，胰島素的用量根據孕期血糖監(jiān)測結果進行調整，通常血糖水平每升高lmmol/L，加用胰島素3～4U，每次調整后應觀察2～3天再判斷療效。若患者病情較重或者進人孕晚期，一般需要在每日正餐前注射短效胰島素。本組36例飲食治療血糖控制滿意，僅7例在飲食治療的同時進行胰島素治療。
1.3.4 產科方面 加強妊娠期保健，適當增加產前檢查次數。監(jiān)測孕婦體重增長情況，控制每周增長300～500g。定期復查B超，了解胎兒情況，妊娠20～22w常規(guī)超聲檢查除外胎兒畸形，妊娠28w后每4～6w復查1次超聲，監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水量以及胎兒血流等[6]，監(jiān)測12h胎動計數。晚期定期胎心監(jiān)護，孕35w后每周1次，孕40w后每周2次。在母嬰安全情況下盡量延長孕周。需要在38w以前終止妊娠者給予地塞米松6mg/次肌肉注射，2次/d，治療2d，必要時羊膜腔內穿刺了解胎兒肺成熟情況，同時羊膜腔內注射地塞米松10mg以促進胎兒肺成熟。產程中及手術中停用皮下注射胰島素，根據血糖值可維持小劑量胰島素靜脈點滴，嚴密監(jiān)測血糖、尿酮體，每2h檢測血糖l次，根據血糖情況調整液體中葡萄糖和胰島素的比例，使血糖維持在4.4～6.7mmol/L[7]。糖尿病本身不是剖宮產指征，但可適當放寬剖宮產指征。決定陰道分娩者，總產程應控制在12h內，
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量和計數資料分別進行J檢驗和x2檢驗，P0.05為無顯著性差異。
2 結果
2.1 分娩方式 觀察組剖宮產24例，占55.81%；對照組14例，占33.72%；兩組相比GDM組明顯升高，差異具有顯著性（P
2.2 兩組孕婦妊娠及產時合并癥與并發(fā)癥比較 觀察組羊水過多1例（2.33%），羊水過少2例（3.49%），胎兒宮內窘迫3例（6.985），陰道炎15例（33.72%），高血壓5例（10.47%），胎膜早破7例（15.12）；對照組羊水過多1例（2.33%），羊水過少1例（2.33%），胎兒宮內窘迫2例（5.81），陰道炎13例（30.23%），高血壓4例（9.30%），胎膜早破5例（12.79%）兩組孕婦妊娠及產時合并癥及并發(fā)癥比較無顯著性差異（P>0.05），兩組均無酮癥酸中毒病例。
2.3 兩組孕婦圍產兒并發(fā)癥比較 觀察組巨大兒4例（8.14%），新生兒窒息3例（5.81%），早產兒5例（10.47%）；對照組巨大兒3例（6.98%），新生兒窒息2例（4.65%），早產兒4例（9.30%）兩組孕婦圍產兒并發(fā)癥比較無顯著性差異（P>0.05），兩組均無胎兒官內生長受限、新生兒呼吸窘迫綜合片、新生兒死亡病例 。
3 討論
3.1 目前妊娠期糖尿病的發(fā)生率正呈逐年上升趨勢，其發(fā)生率各國報道懸殊，國外報道發(fā)生率為0.12%-12.7%，國內報道為1%-4%[7]。已成為危害母兒健康的常見產科并發(fā)癥之一，除導致母兒的多種合并癥發(fā)生率增高外，對母親遠期影響也不可忽視。研究顯示，部分GDM孕婦數年后可能成為糖尿病患者，但通過產后鍛煉、合理飲食可減少將來糖尿病的發(fā)生。因此，對妊娠期糖尿病患者進行產后隨訪，定期復查血糖，及時發(fā)現高危人群，采取有效的干預可有效降低糖尿病發(fā)生率，保護和促進婦女健康[8]。
3.2 妊娠合并糖尿病對母兒的危害：糖尿病是一種因胰島素分泌相對或絕對不足而引起的代謝疾病，妊娠可使糖尿病病情加重復雜化，使血糖難以控制，母嬰發(fā)生多種并發(fā)癥，如流產、妊娠期高血壓疾病、早產、感染、酮癥酸中毒、羊水過多、羊水過少、胎兒窘迫、新生兒窒息、巨大兒、低血糖等[9]。
3.3糖尿病廣泛的微血管病變導致母體多組織器官功能受損，妊娠高血壓疾病是公認的、常見的并發(fā)癥之一。糖尿病病程進展過程中，全身多處毛細血管管壁基底膜增厚，管腔變窄，組織供血不足，促進了妊娠高血壓疾病的發(fā)生。子宮胎盤血供不足，胎盤絨毛缺血缺氧可引發(fā)胎盤早剝；腎臟血管改變，腎缺血，濾過性增加出現蛋白尿；糖尿病引起的視網膜病變在妊娠合并糖尿病孕婦中也可見到。妊娠期母體經胎盤向胎兒輸送營養(yǎng)物質，其中葡萄糖是胎兒能量的重要來源。母體一方面對葡萄糖的需要量和消耗速度增加，另一方面針對糖尿病的飲食控制治療導致葡萄糖攝入不足，極易并發(fā)酮癥酸中毒。胎盤生乳素除胰島素抵抗作用外，也具有促進脂肪分解的作用，使血液中游離脂肪酸濃度增加，進一步促進了酮體的生成。
3.4妊娠合并糖尿病帶給孕婦的另一大危害是感染。糖尿病患者的白細胞有多種功能缺陷，吞噬和殺菌作用降低，孕婦免疫功能降低，這些變化使孕婦受感染機會增加，尤以泌尿生殖系感染多見，常表現為孕婦尿液中檢出白細胞，全血白細胞數量明顯增多，并發(fā)細菌或真菌感染。糖尿病的白細胞有多種功能缺陷容易發(fā)生孕期及產時感染。
3.5孕期血糖增高可通過胎盤進人胎兒體內，刺激胎兒胰腺B細胞增生，分泌胰島素，促進糖原、脂肪和蛋白質合成，導致巨大兒的發(fā)生。巨大兒導致頭盆不稱、宮縮乏力，使剖宮產率增加.本組剖宮產率明顯高于對照組（P
3.6胎兒高胰島素血癥在使胎兒代謝增加的同時，機體的耗氧加大，致胎兒宮內缺氧，導致新生兒窒息、新生兒紅細胞增多、新生兒高膽紅素血癥、新生兒低血糖等。胎兒高胰島素血癥具有抗糖皮質激素促進肺泡型細胞表面活性物質的合成及釋放的作用，使胎兒肺表面活性物質產生及分泌減少，胎兒肺成熟遲緩。因此對GDM患者需在38w以前終止妊娠者，給予地塞米松6mg/次肌肉注射，2次/d，治療2d，以促進胎兒肺成熟，本資料無1例呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。地塞米松治療時引起血糖升高，注意調整治療。羊水過多、胎兒宮內缺氧、妊娠期高血壓疾病等易造成早產，經治療GDM患者血糖得到控制后，羊水過多、高血壓發(fā)生率可明顯下降，胎兒宮內缺氧狀況可得到改善，本資料中早產發(fā)生率為lO.47%，與對照組比無統(tǒng)計學意義。胎兒宮內缺氧、孕婦合并酮癥酸中毒、新生兒呼吸窘迫綜合征均可使圍生兒死亡率增加。有資料顯示，GDM孕婦并發(fā)酮癥酸中毒時胎兒死亡率高達30%～90%[10]。本資料中的GDM患者經治療和（或）積極產科處理，沒有發(fā)生新生兒病死病例。妊娠期糖尿病本身不是剖宮產的指征。但在下列情況下應適當放寬剖宮產指征，糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒宮內生長受限、胎兒窘迫、胎位異常、瘢痕子宮、既往死胎、死產史，孕期血糖控制不好，胎兒偏大者。本組資料結果顯示GDM的剖宮產率增加。比較對照組，剖宮產增加的主要原因為陰道分娩產程超過12h、產程停滯、血糖控制不好以及社會因素。兩組妊娠期及產時并發(fā)癥與合并癥、圍產兒并發(fā)癥并沒有升高。
目前臨床上已認識到GDM對母嬰的危害，在妊娠中早期正確診斷和處理GDM有助于減少巨大兒、羊水過多及妊高征發(fā)生，降低手術產率，減低新生兒并發(fā)癥及其他糖尿病相關并發(fā)癥的發(fā)生率，是減少母嬰并發(fā)癥的關鍵。
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妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus， GDM）是指妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現的一類特殊類型的糖尿病， 其在妊娠期婦女中的發(fā)病率為1%～5%[1]。近年來， 伴隨著人們生活水平的提高及生活方式的轉變， GDM的發(fā)病率呈現逐年上升的趨勢。GDM患者本身并無明顯癥狀， 但可以引起母嬰并發(fā)癥增加， 導致圍產死亡率增高[2]。因此， GDM對妊娠及妊娠結局的影響受到人們越來越多的關注。本文回顧性分析本院2011年1月～2013年12月期間90例GDM患者的臨床資料， 現分析報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 GDM患者（GDM診斷參考標準[3]）90例作為觀察組， 年齡21～40歲， 平均年齡（26.56±4.35）歲， 其中初產婦78例， 經產婦12例。選擇90例健康孕婦作為對照組， 無各類急、慢性疾病史， 孕前及孕期檢查無糖尿病史， 50 g糖篩查試驗結果呈陰性（血糖濃度 0.05）， 具有可比性。
1. 2 研究方法 對兩組產婦的臨床資料進行回顧性分析， 對母體情況及圍生兒情況的差異進行比較。母體情況包括妊高征、分娩期并發(fā)癥（產后出血、產程延長、宮縮乏力）、羊水過多及自然流產等指標；圍生兒情況包括死胎及新生兒死亡、巨大兒及胎兒宮內發(fā)育受限等指標。
1. 3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗， P
2 結果
GDM患者母體妊高征、分娩期并發(fā)癥、羊水過多及自然流產發(fā)生率均較高， 與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）， 具體情況見表1。
死胎及新生兒死亡、巨大兒及胎兒宮內發(fā)育受限發(fā)生率均較高， 與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）， 具體情況見表2。
3 討論
GDM是指妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現的糖代謝異常， 由于其可導致嚴重的母嬰并發(fā)癥， 已越來越受到廣大產科醫(yī)生的關注。GDM對母體的影響表現為：①妊高征發(fā)病率增加。由于高胰島素血癥和胰島素抵抗均可引起微血管病變， 使毛細血管壁的基底膜增厚， 最終導致妊高征發(fā)病率的增加[4]。②分娩期并發(fā)癥增多。由于巨大兒的發(fā)生率增高， 容易引起軟產道損傷及胎兒性難產， 增加了剖宮產率， 同時， 糖尿病還容易引起產后出血、產程延長、宮縮乏力等并發(fā)癥[5]。③羊水過多。羊水過多一方面與羊水中糖含量增加， 從而刺激羊膜分泌增加有關；另一方面與胎兒血糖升高所引起的高滲性利尿導致的排尿增多有關。④自然流產增加。高血糖水平可以嚴重抑制胎兒正常發(fā)育， 甚至停止發(fā)育， 導致自然流產。本研究結果顯示， GDM患者母體妊高征、分娩期并發(fā)癥、羊水過多及自然流產發(fā)生率均較高， 與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P
GDM對圍生兒的影響表現為：①死胎及新生兒死亡。死胎及新生兒死亡的發(fā)生原因較為復雜， 常見于妊娠36周后， 主要與母體紅細胞氧釋放量下降及妊高征引起的胎盤血流量較低， 誘發(fā)胎兒氧耗量增加導致胎兒宮內缺氧有關；此外， 酮癥酸中毒也是圍生兒死亡重要原因之一[6]。②巨大兒。胎兒長期處于高血糖狀態(tài)， 引起胎兒胰島細胞增生， 導致胰島素分泌增加， 最終結果是促進脂肪及蛋白質合成， 抑制降解。巨大兒給分娩造成嚴重困難， 常常因為難產而引起新生兒鎖骨骨折、臂叢神經損傷、頭顱血腫等[7]。③胎兒宮內發(fā)育受限。高血糖水平具有抑制胚胎發(fā)育的作用， 如果同時合并微血管病變者， 可使宮內血流供應減少， 影響胎兒正常發(fā)育。本研究結果顯示， GDM可以使圍生兒死胎及新生兒死亡、巨大兒及胎兒宮內發(fā)育受限發(fā)生率增高， 與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P
綜上所述， GDM對母嬰危害較大， 應加強早期篩查及診斷；若發(fā)現， 應及時進行干預治療， 減少危害的產生。
參考文獻
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1.1 一般資料：2010年3月-2011年3月產前檢查，孕期保健登記注冊的孕婦820例于孕24-28w進行糖尿病篩查。
1.2 糖尿病篩查方法：
1.2.1 糖尿病篩查：空腹將50g葡萄糖溶于200ml水中，5分鐘內服完，從開始服糖水計時，1h抽靜脈血，測血糖值≥7.8mmol/L為糖尿病篩查異常。
1.2.2 糖耐量試驗：糖尿病篩查異常者服75g葡萄糖進行糖耐量試驗。禁食12小時，口服75g葡萄糖，測空腹血糖和1、2、3小時的血糖值，正常分別為5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L其中有兩項以上超過正常值，可診斷為GDM［1］。
2.結果
糖尿病篩查陽性85例，陽性率10.3%。72例進行糖耐量試驗，8例確證GDM，發(fā)病率1%左右，與國內報導的1%-4%基本相符合［2］。
3.討論
3.1 護理指導與干預：
3.1.1 加強宣教力度：有必要全體家庭成員共同參與，通過孕婦學校，圖文并茂，一對一的方法，正確認識GDM對母親及胎兒危害。徹底否定傳統(tǒng)意義上的“母壯才能兒肥，胎兒越大越覺得放心健康”的觀念。
3.1.2 心理護理及疏導：由于確證GDM的孕婦對疾病的認識及估計不足，心理負擔很大，一方面擔心寶寶能否健康發(fā)育；另一方面擔心會不會遺留永久性糖尿病，終身打胰島素治療。經常出現情緒不良、焦慮、食欲下降、甚至失眠等癥狀。因此護理過程中耐心傾聽孕婦的傾訴，掌握足夠的知識，及時解決其心理需求給予心理疏導，解釋每次檢查情況，做出評估，指導下一步的檢查及治療樹立信心，去除負面情緒影響。
3.1.3 飲食指導：飲食治療法是最基本治療措施，一方面積極控制血糖，避免高血糖導致胎兒胰島素的過分分泌；另一方面要滿足胎兒生長發(fā)育的需要，避免血糖降低。目前認為最理想的血糖水平應控制在空腹3.3-5.5mmol/L，餐后2小時4.4-6.7mmol/L。食物品種以蔬菜、豆類、瘦肉、蛋奶為主，限制糧食、食糖及水果的攝入。北方盡量限制土豆、粉條、面食類淀粉含量高的食品，水果適量。糖份含量低的蘋果、桔子、柚子、獼猴桃及干果類、豆類是最理想的食物，其植物蛋白高、營養(yǎng)豐富而且所含脂肪以不飽和脂肪為主，如豆腐、豆?jié){。多吃蔬菜可攝入足夠的纖維素、食物纖維素。食物纖維素能降低空腹血糖和餐后血糖以及改善葡萄糖耐量，還可預防便秘，同時注意補鈣，鈣可降低妊娠高血壓綜合癥的發(fā)生率。一般孕20周開始補，每天1000mg，孕晚期可加至1500mg，每周定期1-2頓攝入蝦、蟹及海帶等海產品，保證胎兒甲狀腺的發(fā)育。
3.1.4 飲食分配原則：少食多餐，以清淡易消化為主，含多種維生素及微量元素。兩頓正餐之間可加一些湯汁類，或選擇一些含糖低的水果，如蘋果，先吃半個，如測尿糖無改變可添加半個，遵循個體化的原則。睡前可喝一小杯牛奶，保證胎兒的需要量，防止夜間發(fā)生低血糖。改善不良的飲食習慣，三餐飲食均衡，熱卡總量分配：早餐10%，中餐及晚餐各占30%，余30%分2-3次作為加餐，以減輕每餐糖負荷和防止低血糖的發(fā)生。切莫減肥，這樣不僅不利于胎兒發(fā)育，且糖尿病酮癥發(fā)生率大大增加。
3.1.5 定期產檢：妊娠期糖尿病系高危妊娠，妊娠早期每兩周一次，妊娠中、晚期每周一次。孕婦檢查血壓、血糖、尿糖及尿酮體，必要時結合B超檢查。早期發(fā)現胎兒畸形，羊水過少及巨大兒等，適時終止妊娠。
3.1.6 提高自我監(jiān)測能力：胎動計數是孕婦對胎兒宮內安危情況進行自我監(jiān)測的主要手段。指導孕婦自數胎動，每天早、中、晚3次，每次1小時，3次胎動的總和乘以4為全天的胎動數，全天胎動數不少于10次。如發(fā)現胎動減少，及時就診作胎心監(jiān)護、吸氧，必要時結合B超以了解胎兒宮內的安危。自備血糖監(jiān)測儀，正確掌握末梢血糖的測量方法，并讀出數值，了解血糖動態(tài)，及時就診與醫(yī)生溝通。
3.1.7 正確使用胰島素：對于飲食控制不理想，需皮下注射胰島素，指導家屬及孕婦正確掌握胰島素的計算方法、準確劑量、注射方法及部位、常見的不良反應、對應策略。
3.1.8 增加戶外活動：散步和游泳是妊娠期最好的運動方式。飯后1小時散步，可降低餐后血糖水平，有益于身心健康，調節(jié)情緒，但要避免活動量過大，時間過長。
3.1.9 預防和控制感染的發(fā)生：GDM孕婦抵抗力相對低，因高血糖使血漿滲透壓增高，抑制白細胞吞噬能力。故孕期經常出現泌尿生殖道的感染，白帶增多。反復的霉菌性陰道炎讓人頭疼，指導孕婦合理用藥，消除藥物對胎兒有不利影響的擔心，并告知如果不用藥，局部感染加重，會引起不良后果，如胎膜早破，早產，羊膜絨毛膜炎等；同時加強孕期衛(wèi)生，勤洗滌，勤換內衣，衣著寬松。