大病醫保如何申請匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇大病醫保如何申請范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

老趙聽同病房的病友說，醫保對于患大病的人員有特殊的政策，這給老趙帶來了一線曙光。但是他們沒辦過，不知道具體是怎么規定的，還要去相關部門咨詢。

現在社會發展了，生活水平提高了，但疾病并未因此而減少，尤其是腸癌近些年發病率較高。像老趙這樣，一場大病基本上就擊垮了一個家庭。在這種情況下，醫保多報銷一些費用，就是對他們最大的幫助。為了幫助像老趙這樣得了大病卻對相關規定一頭霧水的人，下面我們以北京市為例，幫老趙查查相關規定，看醫保對于老趙這樣的大病有什么優惠政策。

最早于2001頒布的《北京市基本醫療保險規定》對這類大病并無規定，最后頒布的《關于印發的通知》（京勞社醫發[2001]23號）第十一條對于放療、化療倒是有簡短的規定：

“參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫時，由本人就醫的二、三級定點醫療機構開據‘疾病診斷證明’，并填寫《北京市醫療保險特殊病種申報審批單》，到所在區、縣醫療保險事務經辦機構辦理有關手續。其就醫后取藥僅限在就診的定點醫療機構?！?/p>

但是這條看了讓人一頭霧水，從字面上只能理解為化療、放療可以放入醫保報銷，并沒有特殊的傾斜政策。

之后，北京市又下發了[2001]129號、[2002]62號、[2003]119號等文件，先后多次減輕患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的患者醫藥費用負擔，主要體現在擴大以上患者用藥報銷范圍、延長就診周期等方面，力度最大的政策是將以上診療門診費用按照住院進行報銷。這既提高了報銷比例，也將全年報銷上限由門診規定的2萬元提高到目前住院規定的30萬元。這對老趙來說可真是雪中送炭，他后續治療也有了基本的保障。

2004年5月頒布的《關于進一步規范北京市基本醫療保險“特殊病種”管理有關問題的通知》（京醫保發（2004）22號），對特殊病種的辦理、審批程序的做了最詳細的規定。下面將有關“特殊病種”審批、就醫、報銷過程及注意事項整理如下，希望對大家有所幫助。

一、什么是“特殊病種”？

1.患惡性腫瘤需放射治療和化學治療的；

2.腎移植術后需長期服用抗排異藥治療的；

3.腎功能不全需長期透析治療的。

二、“特殊病種”如何選擇定點醫療機構？

參保人員可在本人選定就醫的定點醫療機構或專科、中醫定點醫療機構中確定一家作為“特殊病種”定點醫療機構。

易地安置或長期派駐外地工作的患“特殊病種”的參保人員可在個人選擇的兩家當地醫療保險定點醫療機構中認定一家作為“特殊病種”定點醫療機構。

三、如何辦理“特殊病種”審批手續？

1.參保人員或家屬持二、三級定點醫療機構出具的“特殊病種診斷證明”，到本人申請的“特殊病種”定點醫療機構醫療保險辦公室領取《北京市醫療保險特殊病種申報審批單》（以下簡稱《審批單》）一式兩份。

2.參保人員或家屬按要求填寫后，到定點醫療機構醫療保險辦公室進行審批，由醫院在審批單中填寫明確診斷，加蓋醫院公章。

3.參保人員或家屬攜帶《審批單》和《北京市醫療保險手冊》（以下簡稱《手冊》）、醫保卡，到參保人員所在單位或者街道（醫保關系在街道的，下同），由單位或街道在《審批單》上填寫意見，加蓋單位或街道公章。

4.由單位相關人員，或者參保人員本人或家屬到參保區、縣醫療保險經辦機構辦理“特殊病種”審批。經批準后，個人留存一份“審批單”，另一份交到個人選定的“特殊病種”定點醫療機構醫療保險辦公室。在批準期限內，享受“特殊病種”醫療費用報銷的相關待遇。

四、“特殊病種”如何就醫、報銷？

1.“特殊病種”結算周期為360天，360天內只按起付線1300元收一次費用（包括在非本人“特殊病種”醫院住院也不再收起付線費用）。

2.“特殊病種”結算周期起始日期自完成審批手續后，首次發生門診“特殊病種”或住院費用時開始計算。

3.門診“特殊病種”治療按住院進行報銷，但只允許在參保人員“特殊病種”定點醫療機構進行，非本人特殊病種定點醫療機構所發生的費用符合醫保規定的按普通門診比例報銷，不符合醫保規定的不予報銷。

4.易地安置參保人員發生特殊病的門診、住院費用全部由參保人員現金結算，結算后將門診收據、處方底方、住院收據、住院診斷證明書、住院結算清單，以及《審批單》復印件和《手冊》上報參保人員所在單位或者街道，由單位或者街道按正常程序進行報銷。

五、注意事項

篇（2）

關鍵詞 困難 幫扶 發展

一、問題的提出

石家莊鐵路辦事處工會工委下設13個支會，其中5個支會行政關系隸屬辦事處，8個支會為路局機關在石家莊的派出部門和后勤服務單位，共有會員309人，女會員42人，干部 227人，工人 82人，45歲以上會員241人。從會員的各種構成來看，體現了明顯的機關特色，干部占比高，年齡普遍大。盡管職工收入穩定，并且相對偏高，但因中年人居多，上有老下有小，職工家庭因病、因突發事件造成經濟困難的情況時有發生，因此，做好對困難職工的幫扶工作，是我們的一項重要任務。同時，辦事處工會工委還擔負著協助北京鐵路局工會指導、審核轄區24個基層單位職工大病醫療互助保障救助的重要職責，履行好這一職責，助醫扶困，對穩定轄區近5萬人的職工隊伍，也起著非常重要的作用。近年來，我們落實北京鐵路局工會關于精準幫扶的指示精神和全覆蓋、及時、有力度的要求，在幫扶救助工作上進行了探索和實踐，收到了較好效果。

二、主要做法

（一）宣傳到位，用足政策，做好職工大病醫療互助保障工作（助醫）

做好宣傳發動，讓越來越多的職工參與到大病醫療互助保障體系中，努力實現路局職工大病救助全覆蓋。在每年的路局職工大病醫療互助保障續保時，我們都要向轄區各單位工會下發通知，特別強調要宣傳到每一位職工，嚴格審核各單位上報的自愿不參加的備忘錄和對應的職工個人確認簽字，確保宣傳政策不留死角，轄區職工的參保人數和參保率逐年上升。以辦事處為例，我們每年都召開支會主席會議，專題部署續保工作，講政策、提要求、教方法，公布上年職工參保和享受救助情況，擺數據，講實例，讓支會主席把大病醫療互助保障的好處和意義宣傳到每一位職工。了解每一位不參保職工的詳細情況，分析原因，制定對策，把潛移默化的思想工作做在平時。經過幾年的不懈努力，有4名曾經不參保的職工相繼參保，1名因信仰問題不愿參保的職工在部門領導親自做工作后，終于在2015年突破了思想屏障，辦事處實現了職工參保率100%。

用足政策，讓職工享受到醫療救助的最大實惠。一是嚴格把關，按2014年1月至2016年10月，為轄區26個單位辦理路局職工大病醫療互助保障救助21870人次，救助金額4911.89萬元，這些救助資金把黨的關懷和企業的溫暖送進了千家萬戶和職工的心里頭。二是精準掌握政策，為特殊困難的職工申請大額的特殊費用救助。2014年以來，為轄區的9名職工，申請特殊費用救助142.82萬元，人均10.99萬元。以辦事處為例，2016年分別為2名身患重病的職工申請特殊費用救助11.19和22.23萬元，有效緩解了兩位職工因患病帶來的家庭經濟壓力。三是借力醫保，不斷改進醫療費用救助工作。積極與石家莊鐵路醫保中心協商，經過兩年的實踐和探索，實現了醫保中心將基本醫療和企業補充醫療報銷的數據經程序處理后，一并提供給工會，實現了路局大病醫療費用救助的數據采集與醫保中心報銷數據的對接。利用科技手段，減輕了基層工會的工作難度，確保符合條件的職工無遺漏地得到救助。為了使轄區各單位工會干部適應這一變化，還舉辦了“路局職工大病醫療互助保障與石鐵醫保數據接軌”專題培訓班，提高工會干部的操作技能，掌握基本的醫保知識。四是做好北京市女職工特殊疾病互助保障工作。2014年至2016年一個保障周期內，救助了16人，救助金額34.78萬元。

（二）區別對待，突出精準，救助困難職工（助困）

根據辦事處職工隊伍的實際情況，分析歸納出困難職工的不同類型，分門別類制定幫扶措施和救助標準，并一以貫之，體現公平和公正。規范困難救助的審批程序，建立個人申請、小組把關、支會上報、辦事處生活管理委員會研究審批的四級報批程序，做到公開透明。一般困難按季審批，特殊困難特事特辦，“兩節”到來送溫暖。堅持重心下移，指導并依靠支會對有其它需求的困難職工實施有效幫扶。利用好地方的幫扶政策，多渠道幫扶助困。今年以來，辦事處按季救助的產生臨時困難職工34人次，2.87萬元；兩節送溫暖救助6人次，1萬元；針對1名看病花費巨大的職工，給予特殊困難救助5000元；為2名路局級重困職工辦理定期救助8次，救助0.88萬元；向河北省總工會申請勞模困難救濟3萬元。

2016年7月中旬，石家莊區域遭遇大雨襲擊，造成很多家庭受災，工會工委及時組織各支會調查了解職工家庭受災情況，并收集照片掌握詳細受災情況，特事特辦，專門開會研究，及時對5個受災職工家庭給予了600元或1000元的救助，穩定了職工情緒，緩解了因水災給職工家庭帶來的經濟壓力。

（三）持之以恒，做好重困職工子女助學工作（助學）

辦事處為兩名因病致困的職工家庭申辦了北京鐵路局重困職工，兩名職工的子女按政策享受重困職工子女助學金的資助。多年來，辦事處工會工委堅持及時足額把各個階段的助學金送到職工手中，其中一名職工的女兒從小學到上大學一直受到資助，是企業助學金陪伴著孩子從懵懂少年成長為大學生，使一個家庭看到了脫困的希望。

三、幾點啟示和思考

（一）敬畏政策

實踐證明以北京鐵路局職工大病醫療互助保障實施辦法》、《北京鐵路局困難職工救助實施辦法》和《北京鐵路局困難職工子女助學實施辦法》三個文件為綱領的助醫、助困、助學三大幫扶救助工程，是北京局廣大干部職工在長期的實踐中，不斷探索完善而形成的有效幫扶機制，成效顯著、深入人心，是增強企業凝聚力，穩定職工隊伍，促進企業改革創新，全面發展的重要保證。三大幫扶機制的形成，也凝聚了廣大工會干部的智慧和心血，工會干部更要珍視她、愛護她，認真貫徹執行，使之在實踐中不斷發展完善。

（二）貴在精準

困難職工幫扶工作是特惠而非普惠，工會組織要增強精準幫扶的思想自覺和行動自覺。在甄別救助對象時，做到精確恰當。讓不符合條件的職工進入幫扶范圍，就違背了政策初心，背離了公平正義。幫扶工作的落腳點在支會、在小組，功過是非盡收群眾眼底，失了公允，就會弱化職工對工會組織的信任。

（三）嚴在標準

將標準奉為圭臬，嚴格執行，一把尺子量到底，是精準幫扶、定向滴灌、有的放矢的關鍵。不定比例、不下指標，不當“老好人”，不分“唐僧肉”，不行利益均沾，不以個人好惡自由裁量，才能把好事辦好，增強企業的向心力和凝聚力。

（四）源頭幫扶

篇（3）

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）21-0112-02

中國大病保險采取政府委托商業保險機構自主經營模式，這是中國醫改制度創新，其目標是將醫療費用控制和醫療服務質量提高結合起來，抑制過度醫療，提高群眾健康水平。為實現這個目標，大病保險實踐中出現“合署辦工”制度。本文對“合署辦工”制度功能作一探討分析。

一、中國大病保險“合署辦工”基本做法

中國大病保險“合署辦工”是商業保險機構在相關政府部門內設立聯合辦公室，派遣聯合辦公人員，依靠政府從事大病保險業務運作。日常工作主要有：醫保中心、醫院醫保經辦、參保病人的關系維護；住院病歷、門診急診、兩特病、藥店刷卡的病歷審核；異地報銷、手工結算、特殊補助異地零星費用審核；現場核查、不定期巡查、醫療稽核實地審查；參與政策制定；醫保輔助工作；區縣醫保審核人員審核知識培訓工作。崗位包括醫療審核崗、醫療監督崗和綜合支持崗，醫療審核崗職能為：核對參保人身份、診療、費用等信息；根據醫保目錄以及其他相關規定（臨床診療常規）進行審核，剔出不合理的醫療費用；定期到定點醫院抽取病案進行核查（稽核），提出扣款意見；將醫療審核和扣款意見反饋定點醫院；根據定點醫院對反饋意見綜合分析，確定出最終扣款，生成結算數據。醫療巡查崗職能為：醫療費用發生預警；醫院巡查工作安排、監督和結果匯總反饋；駐院代表（醫保專員）招聘、培訓、考核以及日常管理工作；協助醫保進行醫保政策宣傳；協助參保人員辦理入出院、轉院手續（異地就診），告知醫保結算報銷政策和辦理手續；協助參保人員索取、提交有關醫保申請材料，并進行初審；負責定點醫療機構巡查和參保人員住院情況核實與隨訪；參保人檔案管理。綜合支持崗職能為：業務檔案歸檔、保管工作；電話咨詢及問題整理反饋；醫保大廳窗口服務；收集社會保險政策法規文件和業務實務問題，建立完善政策法規資料庫和知識庫；零星手工報銷申請登記、材料收取、移交；數據統計分析；核心系統理賠案件受理和結案后給付確認；定點醫院結算與對賬管理。

政府醫療保險中心負責向商業保險機構通報基本醫療保險的相關政策規定；負責對商業保險機構經辦人員和審核人員進行醫保政策、計算機信息系統操作等業務方面的直接指導和培訓；按照合同約定向商業保險機構進行投保；協助商業保險機構對大病醫療費用進行數據采集；通過信息系統協助其采集理賠案件明細清單、就診醫院的醫療費用結算清單，授權可巡查定點醫療機構和藥店，同時協助完成調查工作；督促商業保險機構建立內部考評制度；通過對商業保險機構的誠信、服務、管理水平進行日常及年終考評，并根據考評結果，確定下一個年度商業保險公司承保資格。

商業保險公司負責承辦投保工作（醫保中心按被保險人繳納的保費向商業保險公司進行投保）；負責承辦理賠工作（在一個保險年度內，被保險人在醫保中心認可的醫療機構和零售藥店累計發生的超過本年度基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的部分，并符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和標準的醫療費）；對在定點醫療機構出院的參保病人的住院病歷、門診醫療費用進行抽審；對確認的不合理醫療收費提出處罰意見；完成醫保中心交給的現場核查、醫療保險事件調查等工作；建立保險公司間的共保內部考評制度，每季度進行日常考評，年底進行年終考核；針對審核人員擬定管理制度及考核辦法，對相關工作進行管理和量化考核。

二、中國大病保險“合署辦工”功能分析

從“合署辦工”做法中我們看到，“合署辦工”主要涉及四方當事人：一是醫療服務的提供者，如醫院、醫生和護士；二是要求并消費醫療服務的個人；三是政府醫療保險機構和商業保險機構，他們提供保險以支付未預期的個人醫療成本。醫療服務的提供者天生具有技術的壟斷地位，一般比消費者更多了解所需的服務，醫生推薦某種檢查或治療程序，絕大多數消費者并沒有資格去質疑醫生的決定，而且許多消費者不愿意（或者認為這樣做成本太高）征詢醫生的第二次意見。結果，醫療服務提供者對其服務需求具有重要影響，在極端情況下，提供者會創造對其服務的需求。而醫療服務的消費者由于人的本性，會產生兩方面道德風險：一是由于個人繳納的大病醫療保險費與個人期望索賠成本沒有很大關系，在個人生病之前，他們可能以一種更為危險的方式生活；二是人們犯小病時，會不計成本接受醫療專家等服務，醫療服務出現過度利用。在目前中國醫保支付制度下，醫療服務的提供和保險的提供是分開的，這種分離使患者在不需要特別關注成本的情況下，傾向要求過多醫療服務，或者愿意接受提供者提供的過度醫療，加大了消費者的道德風險。由于提供者的收入會隨所提供服務的增加而增加，既然提供者大部分成本由保險人而非病人自己負擔，提供者就有動機提供任何服務，包括額外服務、不必要的服務，以減少出現誤診訴訟可能性。當絕大部分成本最終由保險人承擔時，被保險人和醫療服務提供者就都缺乏動機來經濟地利用費用高昂的醫療服務。隨著服務數量不斷增加，病人邊際收益減少，而提供成本逐漸提高，當邊際成本超過邊際收益時，過度醫療就出現了。

在現實中，人們愿意到專家那里就診，愿意在醫院停留過長時間，醫療機構也愿意過度投資醫療檢查設備和其他醫療技術，這樣的好處是人們活得更踏實，壞處是醫療資源浪費，醫保系統出現虧損。如何減少過度醫療，減少資源浪費，提高醫療服務質量，這是世界醫療保險的難題。在理想的情況下，保險機構在合同中將會載明，醫療服務成本超過期望收益的醫療服務將得不到保險費補償，但這個醫療服務最佳數量是無法預測的?！昂鲜疝k公”在一定程度上解決了這個問題。通過“合署辦公”機制，商業保險公司及時得到第一手的理賠資料，防止可能出現的過度賠付。有利于發揮商業保險公司風險管控專業優勢，尤其在對醫院的審核力度上，通過商業保險公司專業審核人員對住院、門診病歷的抽審，現場核查、專項審核，對定點醫療機構的醫療服務進行有效監管，防止醫療費用虛高，促進醫療機構的醫療收費合理化。

三、中國大病保險“合署辦工”制度實施建議

“合署辦工”將保險費用與醫療服務結合起來，以最少醫療成本達到最高醫療服務質量，對中國大病保險可持續發展起到積極作用。我們應圍繞“合署辦工”功能，完善機制，有效促進中國大病保險可持續發展。

（一）不斷提高醫保局和商業保險機構之間的合作水平

醫保局是大病保險政策制定者、管理者，是大病保險經營委托人，具有政策、信息等優勢。商業保險機構通過“合署辦工”機制，在醫保局指導下開展大病保險業務，兩者在業已形成的一整套行之有效的管理監控制度基礎上，還要不斷提高合作水平。政府部門根據需要，可以委托商業保險機構對醫療服務機構服務監督和調節權利。商業保險機構依據政府委托權、調節權，對醫療服務的質量進行監督，對評價好的醫院進行獎勵，對評價差的醫院進行罰款。監管方式由事后監管逐步向事前管理控制邁進，向合理檢查、合理治療、合理用藥相結合的綜合管理邁進。醫保局應科學確定大病保險的價格，使大病醫療統籌基金能達到以收定支、收支平衡或略有微利，使商業保險公司有持續經營的能力，為共同推動大病保險事業做出貢獻。

（二）不斷提升商業保險機構“合署辦工”專業化服務能力

大病保險是一種服務，只有保證了服務的質量，才物有所值。政府部門要規范商業保險機構服務行為，不斷提升其專業化服務能力。首先，建立大病保險管理信息平臺。大病保險是公共產品，一方面和基本醫療保險相連接，另一方面和商業保險機構相連接。有些信息政府不能提供給商業保險機構，但沒有疾病發生率等信息，商業保險機構不能對大病保險精細化經營，因此，政府應將兩方面結合起來，建立信息管理平臺，糾正信息偏差，加強實時監控，規范商業保險機構、醫療機構和被保險人行為，使市場成為有效市場；其次，保監會應對承保大病保險的商業保險機構實行動態監控，對服務質量、隊伍建設方面作出要求，建立大病醫保的準入和退出機制。對經營大病保險商業保險機構給予減免保險監管費等政策的支持，對惡性競爭等行為進行處罰。再次，要建立部門聯動機制，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫療服務行為評價體系，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的商業保險機構考核辦法，加大對違約、違規行為的查處力度，不斷提高商業保險機構的服務質量。

（三）有效促進醫保局、商業保險機構、醫療服務提供者和投保人之間結合

在中國目前醫療體制中，醫保局、商業保險機構一般只關心為承保服務收取多少費用，而對提供服務質量不甚關心。醫療服務提供者最關心的是提供最好的服務，而對所提供服務成本考慮很少。投保人所希望的是用最少的保費來獲得最高質量醫療服務，而不去考慮所投保險在此項服務開支多少。這些想法相互沖突，若四者沒有協作機制，不將籌資和醫療服務有機結合起來，不將費用控制和服務質量提高結合起來，大病保險將不能達到其應有功能，與制度設計初衷不符。通過“合署辦工”平臺，在利益面前各有退讓，四方利益有機統一，將形成一個廉價、高效、高質量的醫療管理體系。因此，要建立醫療服務提供者網絡，各種服務通過預先選定的醫療服務提供者網絡來提供；要實行包干制支付方式，按照預定的、按月預付的保險金提供所需要服務；要建立監督機制，對所接受的醫療和醫療成本進行監督，對定點醫療機構實地審核，對門診搶救費用進行實地核查。

參考文獻：

[1] 陳文輝，梁濤.中國壽險業經營規律研究[M].北京：中國財政經濟出版社，2008.

[2] 李玉泉.中國健康保險市場發展研究報告（2010）[M].北京：中國經濟出版社，2012.

[3] 裴光，徐文虎.中國健康保險統計制度研究[M].北京：中國財政經濟出版社，2009.

篇（4）

1現狀與問題

1.1國家現狀：在計劃經濟條件下建立起來的公費、勞保醫療制度，在當時歷史條件下，曾解決了廣大職工看病就醫的一些基本問題可謂功不可沒，但這種由國家和單位大包大攬的“免費醫療”制度，隨著社會主義市場經濟體制的逐步確立，其弊端日趨顯露，各級財政和企事業單位不堪重負，醫療資源浪費現象日益嚴重，醫療費用增長過快，覆蓋面窄、拖欠職工醫療費用等問題日趨嚴重，已逐步成為影響社會穩定的一大因素，因此這種福利型的醫療保障制度難以為繼，非改不可的地步，再者參加基本醫療保險工作是國家強制實施的社會保障制度，新制度只提供基本的醫療保險，并不是覆蓋所有的費用，所以享受幾十年的免費醫療的職工難以接受自己要花錢看病這個“殘酷”的現實明顯的流露出對過去醫療制定的留戀及對新制度的不滿。

1.1.1個人承擔的比例太大，保障水平較過去有所下降：參保人員住院“門檻費”（起付線）過高，個人賬戶比例過少，國務院國發【1998】44號文件規定，職工住院個人起付標準，原則上控制在當地職工年平均工資的10%（700元），在一個參保年度內多次住院的，起付標準按初次起付標準的20%遞減，實際執行中醫院、企業、職工普遍反映這一標準過高，加之治療過程中自負項目多，超出參保職工的個人支付能力。

1.1.2重管理：輕服務 基金過多沉淀于醫療保險管理部門，個人醫療賬戶反饋比例低，醫療費用負擔過重，國家規定用人單位繳費（工資總額的6%）的30%劃入個人賬戶，即個人工資總額的1.8%，吉林市劃分的比例是45周歲以下，46周歲以上兩個檔次，分別以個人繳費工資額的2.3%（含個人繳費）和2.5%（含個人繳費）計入個人賬戶。退休人員按本人退休費的3.4%計入個人賬戶，個人不繳費，以47歲的參保職工為例，其月工資為3000元，一年僅800元，尚不足一次重感冒的治療費用。

1.1.3大病界定不科學：定額結算標準低 每年住院上限為4萬元，即使其余費用由商業保險部門承擔一定的比例，但個人還是承受相當比例的費用。

1.1.4慢性病申請手續繁瑣：吉林市規定的慢性病病種有：肺心病、肺結核、高血壓病二期、三期 、冠心病、風濕性心臟病、腦血管疾病、消化性潰瘍等。如申請辦理慢性病的患者，需提供住院診斷及各項檢查作為依據，這樣無形中增加了參醫者的經濟負擔，對于異地患者（如北京市），申請辦理慢?。ㄈ缣悄虿』蚋哐獕海?，也需要提供住院診斷才能審批，像這樣的慢病在北京是不可能住進醫院的，患者本身患病卻不能享受此待遇，這就要求醫療保險管理部門出臺相應的政策，以滿足不同情況的患者需求。

1.2高?，F狀 （學生醫保）

1.2.1教職工醫保情況除外：由于學校為省屬學校，靠省里財政撥款和學費收入，保證學校教學、科研和工資支付，而學校向醫保管理部門繳納統籌費用逐年遞增，但是學校收入不增加，每年繳費約700余萬元，給學校帶來了很大的經濟壓力，造成繳費滯后，致使資金不能及時轉入到個人賬戶，影響退休職工和慢病患者治療并產生矛盾。由于學校近3年內還款任務繁重，更增大繳費難度。校只好為降低繳納統籌基金，在每年核算基數時，以求降低核定基數，即降低申報工資額，必然導致減少了對個人賬戶的轉入比例。影響教職工享受醫療保險的權利和保障。

2對策與建議

為了緩解退休教職工的經濟壓力。不斷提升醫保對教職工保障作用，學校如何采取對策，就顯得十分必要，隨著人口老齡化，高校中退休職工人數增長較快，但總體收入低，且醫療費用逐年增長，而醫療服務價格和成本逐年上升，僅靠基本醫療保險顯然不足，因此，我們本著為參保教職工提供基本醫療保障的原則，對離休干部、工傷人員和特殊照顧人員實行了相應的醫療保障管理辦法，并建立和實施了大病互助基金和公務員醫療補助制度，初步形成了以基本醫療保險為主體的多層次醫療保障體系，為參保教職工提供了重要的補充醫療保障方式，主要有以下幾種補充形式：

2.1參照公務員醫療保險補助。參照統籌地區公務員醫療補助辦法，按照人均工資向醫療保險機構繳納一定比例的醫療費用，由保險機構對其進行操作管理，對基本醫療保險中個人自付部分按比例補助。

2.2商業補充保險。通過向商業保險公司支付定額的保險費，在醫療保險由商業保險公司來操作管理的補充保險。

2.3職工互助的保險。是由工會牽頭經辦的本著自愿的原則，個人繳費向商業保險公司參保，如參保人發生基本醫療保險之外的醫療費用，由商業保險公司按基本操作程序和相關規定予以補助。

2.4學校自籌資金，負擔特殊保健對象。學校根據實際情況選擇指定的醫院，向其支付一定的費用，對工傷人員及享受待遇的保健對象，按國家的政策承擔一定的醫療費用。

2.5建議醫療保險管理部門完善制度。加強監督為有效發揮渠道的作用保證醫保工作的健康發展，不斷完善和健全有效的監督機制，本著對參保者的高度負責的態度，醫保工作應該接受社會監督，省市醫保上級主管部門應制定明確的管理規定，特別是轉診、異地慢病 的申請政策有待改革、建議在不同城市委派具有三甲以上的醫院對慢性疾病的診斷。

2.6降低參?；颊咦≡簜€人自付比例。減輕參保教職工醫療費用負擔，一是適當提高參保職工個人賬戶的劃轉比例，個人繳費的2%以外，學校繳費的基數應盡量保證按職工的實際工資收入計算，也可按年齡分多幾個檔次，如35歲以下的職工劃入工資的0.5%（加上個人的2%就等于2.5%）；36-45歲的劃入1%；46歲至退休前劃入1.5%，退休人員按上年職工月平均工資的4%劃入。

3管理與服務

3.1做好醫療保險政策宣傳與咨詢，包括醫保相關政策、管理規定、待遇水平、經辦程序咨詢，結合學校具體情況，起草學校醫療保險管理工作的具體規定，并組織實施。

3.2建立教職工醫療保險數字化管理平臺。設計展開數字化管理平臺。設計發展數字化管理軟件，并與學校其他信息庫共享，及時更新。匯總上報全校人員增減變動情況表，辦理新增人員醫療保險和個人賬戶轉移，核算全校參保人員的年繳費基數，上報市醫療保險管理中心，實現科學化、信息化、規范化管理。作為學校繳納本年度醫療保險費的依據，也為教職工醫療保險宣傳、服務提供便捷的管理手段。

3.3服務措施。辦理門診特殊疾病、大病及慢病申請、異地醫療關系申請等，費用報銷，領取、發放個人報銷醫療費，辦理特殊情況人員藥費報銷等工作。學校設立醫保科、各個校區設專管員負責參保人員的醫療費報銷及相關事宜的辦理工作。

3.4做到管理信息化、服務人性化。醫療保障雖然不屬于調動職工積極性的激勵因素，卻是增加職工滿意度的重要因素，因此做好醫療保險管理與服務工作作為一種福利，對于吸收和穩定人才、保障人才健康的功能，規劃符合高校特點的健康體系的同時，做到周到細致的服務，認真學習，嚴格把握政策，滿足不同層次各級保健對象的需求，確保工作的進度和工作質量。

3.5管理與服務。高校的醫療保障涉及到廣大職工的切身利益，做好職工的醫療保險工作，對于高校建立更加科學和完善的多層次醫療保障體系，對于推進高校的醫療衛生體制改革，推動高等教育的發展大有裨益。

參考文獻

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（福建省醫保中心）

福建2013年省本級醫保最高可報銷33萬元

福建2013年度省本級醫保參保人員可享受的醫保最高支付限額將達33萬元。福建省本級醫保確定了第五輪大額醫療費用補充保險，大額補充保險的保額為20萬元，參保人員每人每年應繳納大額補充保險費為105元，其中醫療保險統籌基金負擔63元，個人賬戶負擔42元，由省醫療保險管理中心統一代繳。

據悉，大額補充保險于2013年7月通過公開招標，確定由中國人民健康保險股份有限公司福建分公司承保，本輪大額補充保險的保額為20萬元，即在每一個保單年度內，基本醫療保險最高支付限額以上符合基本醫療保險規定的醫療費用計20萬元整納入保障范圍。其中，包括住院醫療費用、門診特殊病種和治療項目醫療費用。在保額范圍內，承保的商業保險公司按90%進行賠付，參保人員個人負擔10%。

值得一提的是，將大額補充保險20萬元保額計算在內，福建2013年度省本級醫保參保人員可享受的醫療保險最高支付限額達到33萬元。此外，今年8月省本級醫保參保人員個人賬戶負擔42元保費，已由福建省醫療保險管理中心統一代扣代繳。

（陳洪亮）

福州市醫保中心再推多項便民服務新舉措

今年以來，福州市醫療保險管理中心圍繞進一步提升服務效率和服務質量，加強醫保軟環境建設，結合工作實際，推出多項便民服務措施，進一步方便了廣大參保單位和參保人員，提升了窗口服務工作水平和服務層次。

一、依托網絡平臺，力求方便快捷

大力推進網上申報。采取形式多樣的方式，加大宣傳力度，大力推進企業網上申報工作，參保單位通過互聯網登錄福州市人社局“E點通企業就業和社會保障網上服務系統”申報當月醫保增、減變動數據，根據網上服務系統提示和操作要求填寫、核對、提交網上報送具體資料，輕點鼠標即可完成增減員業務辦理。

積極推進網上預約。更加主動作為，扎實做好前期各項準備工作，積極推進網上預約辦理，方便參保單位辦理在職轉退休手續和辦理單位新開戶，分流業務辦理，緩解窗口辦理壓力。

二、簡化辦事流程，方便群眾辦事

市醫保中心將流動人員辦理退休的檔案提前取回，先行審核，并做好復印，待參保人員確認后一次性辦理退休手續，縮短辦理時限，提升工作效率，解決群眾長時間排隊和來回奔波等問題。

三、采取多管齊下，方便查詢信息

設立便民服務臺。在市醫保中心一樓辦事大廳設立便民服務臺，安排工作人員為參保人員免費打印個人對賬單和繳費明細，方便參保人員知曉、了解個人信息。為進一步方便參保人員查詢個人信息，市醫保中心利用信息化網絡，將于近期對原有觸摸屏進行技術處理，方便參保人員自行打印個人對賬單、繳費明細和《參保憑證》。同時，積極推動短信平臺的運用，免費向參保單位及個人提供繳費通知、欠費通知、個人賬戶對賬單等信息服務，提升醫保服務水平。

四、依托辦公系統，規范辦理流程

根據效能建設要求，中心辦事窗口全面推行“兩單制”：申請材料不齊全的，窗口經辦人必須收件并當場開具《缺件告知單》；申請材料齊全或經補齊的，必須開具《受理承諾單》。為規范業務流程及相關表單，市醫保中心依托辦公自動化系統，實現對相關業務從受理到辦理各環節及兩單制的執行情況全面監控，不斷優化服務流程，最大限度地方便群眾辦理醫保業務，不斷提高群眾滿意度。

（福州市醫保中心）

廈門醫保報銷限額大幅度提高 城鎮居民最高可報40萬

居民醫療保險可報銷額度比往年大幅提高。近日，新一輪商業補充醫療保險招標結束，城鎮職工每人每年投保金額為84元、城鄉居民為10.3元，城鎮職工補充醫療保險最高可報銷額度為40萬元、城鄉居民為35萬元。

廈門市財政局與廈門市人社局近日共同招標，確定中國平安養老保險股份有限公司廈門分公司作為新一輪（2013年至2018年）補充醫療保險的承保人。補充醫療保險運轉方式是：市職工醫療保險管理中心作為投保人為參保人集體投保，個人不需額外繳費。在一個社會保險年度內，參保城鄉居民門診和住院累計發生的醫療費超過基本醫療保險“封頂線”的，由保險公司承擔的商業補充醫療保險解決。有了補充醫療保險再加上基本醫療保險，城鎮職工醫療保險事實上每年可報銷額度提高為50萬元、城鄉居民為45萬元。

漳州農民大病醫保增11類病種

據悉，漳州市將11類病種納入農村居民重大疾病醫療保障范圍，患者在定點醫院救治，可享受一定的醫療費報銷。具體病種為：急性心肌梗塞、腦梗塞、1型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、唇腭裂、尿道下裂等。

新增的11類重大疾病病種費用結算實行即時結報。個人實際補償額累計超過年度封頂線后，除重大疾病外，患者因其他疾病住院治療所產生的醫療費用，由漳州市新農合大病商業補充醫療保險給予補償。

唇腭裂患者在中華慈善總會“微笑列車”項目定點醫院進行矯治手術，并符合免費條件的，首先由“微笑列車”項目援助基金按規定支付，門診檢查費用等由新農合基金支付。在非“微笑列車”定點醫院救治的患者，或在定點醫院救治但不符合免費條件的患者，定額標準的80%由新農合基金支付。屬于民政醫療救助對象的，由民政救助基金支付剩余的20%。

以急性心肌梗塞為例，定點醫院和定額報銷標準具體如下：

省級定點醫院為福建省立醫院、福建醫科大學附屬協和醫院、福建醫科大學附屬第一醫院、福建醫科大學附屬第二醫院、福州總院，藥物治療（含溶栓治療）2.5萬元/人次，藥物+介入治療7萬元/例；

藥物+介入治療市級定點醫院為漳州市醫院、漳州市中醫院、第175醫院；

藥物治療（含溶栓治療）市級定點醫院為漳州市醫院、漳州市中醫院、第175醫院、薌城醫院、龍文醫院、龍海市第一醫院、漳浦縣醫院、云霄縣醫院、東山縣醫院、詔安縣醫院、南靖縣醫院、平和縣醫院、長泰縣醫院。

市級定點醫院藥物治療（含溶栓治療）2.3萬元/人次，藥物+介入治療7萬元/例；縣級定點醫院藥物治療（含溶栓治療）2萬元/人次。

其他病種，不同級別的定點醫院也各有不同的定額報銷標準。

去年，漳州市在全面推行提高農村兒童白血病和先天性心臟病保障水平的基礎上，將終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會性感染等6類疾病也納入參合農村居民重大疾病保障范圍，截至目前，漳州農民重大疾病保障范圍總共有19類病種。漳州市衛生局工作人員表示，今后，漳州將根據新農合基金承受能力逐步擴大病種保障范圍。

尤溪縣醫保中心做好黨的群眾路線教育實踐活動前期工作

黨的十明確提出，圍繞保持黨的先進性和純潔性，在全黨深入開展以為民務實清廉為主要內容的黨的群眾路線教育實踐活動。尤溪縣醫保中心深入貫徹上級部署，積極做好前期各項工作，確保活動有序開展。

一是務實思想基礎。中心黨支部按照《關于在全黨深入開展黨的群眾路線教育實踐活動的實施意見》精神，多次召開支部委會及黨小組學習會，在黨員干部中統一思想認識。先后組織學習在黨的群眾路線教育實踐活動工作會議上的重要講話及《論群眾路線--重要論述摘編》、《厲行節約反對浪費--重要論述摘編》等相關材料。

二是研究掌握情況，制定措施辦法。根據省委書記尤權同志在深入開展全省黨的群眾路線教育實踐活動動員大會上強調提出的“活動期間，每個單位都要研究提出一些能立即改進，解決問題的措施辦法，立說立行，盡快見效”要求，縣醫保中心就如何服務好參保單位和人員工作多方聽取意見，了解情況，認真查找存在的問題，為更好地開展教育實踐活動做好準備。同時對群眾反映的各類問題進行匯總，查找問題的原因，研究制定切實有效的便民利民措施。

三是召開專題會議，部署工作任務?？h醫保中心組織召開專題會議，部署開展黨的群眾路線教育實踐活動前期工作事宜，明確和細化教育實踐活動工作日程安排。

四是宣傳動員，營造氛圍。縣醫保中心加強宣傳力度，通過網站，宣傳欄公布教育活動各項安排和進展，使干部群眾及時掌握活動開展動態，營造開展教育實踐活動氛圍，激發廣大黨員干部參與活動，關心活動的主動性和積極性。

（尤溪縣人社局 魏觀棽）

福建省決定建立基本醫療保險醫用耗材基礎編碼庫

篇（6）

不少讀者朋友常提出這樣的疑問。

社會醫?！氨６话?/p>

雖然我國社會醫療保險的參保人群范圍正在不斷拓寬，但社會醫療統籌基金的保障采用的是“保而不包”的原則，也就是所謂“高覆蓋范圍、低保障水平”。

專家們認為，以我國目前的客觀條件，能夠達到目前這樣的醫療保障水平已經是非常不錯了。但必須承認，在這樣的醫療保障體系下，無論是費用報銷的比例，還是保障的范圍，都存在較大的風險缺口。

多手段彌補社會醫保風險缺口

彌補這些費用缺口的主要途徑有：自我財富積累、企業補充醫療保險和商業保險。

當今的時代，金融、保險行業已經非常發達，疾病帶來的風險缺口完全可以通過一些金融工具來化解，自我財富積累的方法已不足取，這里不再詳談。

對于不少城鎮職工來說，企業補充醫療保險是彌補國家醫保體系缺口的重要方法，這也是我國現階段對國家醫療保障體系最重要的補充。不過，企業補充醫療保險也有其必然的局限性。首先，這種補充屬于團體保障性質，形式不可能做到個性化；更重要的是，企業補充醫療保險的保障與員工是否在職密切相關，只要員工與企業解除勞動關系，便不再享受這部分保障，這也導致這部分保障不夠穩定。

所以，個人借助商業醫療保險，去完善社會基本醫療保險的保障缺口，就顯得很必要、很有益了。

健康醫療險可助力

商業保險中，能對社會基本醫療保險的保障缺口進行補充的產品，主要有重大疾病保險、費用補償保險和住院津貼保險等健康醫療類產品。

以重大疾病發生為給付保險金條件的疾病保險，一般稱為重大疾病保險。即只要被保險人確認罹患了保險條款中列出的某種大病，無論是否已經發生醫療費用，也不管一共發生了多少費用，都可獲得保險公司的約定額度的補償。這種保險不需要被保險人提供相應的費用發票。

在被保險人在接受醫療服務發生費用后，由保險公司按照約定的比例和限額進行費用補償的，最常見的是(住院)醫療費用報銷型保險，又稱醫療費用補償保險。

這類費用型保險是指保險公司根據合同中規定的比例，按照投保人在醫療中的所有費用單據上的總額來進行賠付，如果有一部分已經通過社會基本醫療保險體系或者工作單位報銷，那么保險公司就只能按照保險補償原則，補足所耗費用的差額；反過來也是一樣，如果在保險公司報銷后，社保也只能補足費用差額。此外，由于費用型保險肯定要投保者提供費用發生的有效票據，在理賠時需要將發票上交給保險機構，因此如果你在多家保險公司投了多份同類保險，最后也不可能有額外的獲益。

當被保險人因意外傷害、疾病，使工作能力喪失或降低時，由保險公司按照約定的標準補償其收入損失的一種保險。也就是通常所說的住院津貼(補貼)型保險。

這類補貼型保險，又稱定額給付型保險，與實際醫療費用無關，理賠時無須提供發票，保險公司按照合同規定的補貼標準，對投保人進行賠付。無論他在治療中花多少錢，得了什么病，賠付標準按約定進行。比如買的是100元一天的住院補貼保險，那時住院以后就是每天可以拿到100元，而不論你治病花多少錢，是否已經在社會基本醫療保險賬戶中報銷了多少費用，也不考慮誤工損失費嚴重與否等各種因素。

津貼型醫療險性價比高

北京大學社保專家傅凡先生認為，對于已經參加了社會醫保的人士而言，因此費用報銷型保險“用武之地”稍顯弱了點，比較容易與社會醫保的報銷待遇產生沖突，除非是選擇“專供已參加醫保者”的產品，避免重復。

而重大疾病險的投入成本可能會稍高。要看個人保費預算而去選擇。

住院津貼型保險則是這三類產品中最靈活的，費率也是比較低的。

至于如何選擇一款適合自己的住院津貼保險，傅凡建議從住院津貼型保險產品本身的幾個要素入手。

住院津貼保險包含的要素主要包括：保障范圍、保障期間、給付天數、免賠天數、保費是否返還等，接下來就從這幾個方面探討住院津貼保險比較理想的形式。

保障范圍在很多保險產品中，保險責任都會因風險事故發生的原因有所不同。引發住院的原因主要包括意外導致和疾病導致，這兩種住院原因在住院津貼保險的保險責任中都要包括，否則這款住院津貼對風險的覆蓋就不夠全面。

保障期　很多住院津貼保險的保障期限較短，一般是一年左右，滿期后提供續保。而往往在萊一次出險理賠之后，保險公司便不再提供續保服務，這也讓被保險人的持續長期保障難以實現。在這方面，如果預算充足，建議可選擇保障期限較長或者可以保證續保的產品，畢竟我們的醫療風險缺口是需要保障到老的。

給付天數和免賠天數　一般來說，住院津貼保險的給付天數都有上限，而免賠天數則有多有少。對于被保險人來說，當然是給付天數越多越好，免賠天數越少越好。這一點也應該貨比三家。

保險費是否返還　現在市場上住院津貼型產品有消費型和返還型。消費型產品的優勢是費用低廉，純保障；返還型產品則是結合了傳統的住院津貼功能外，附加一些資金返還的功能。到底選哪種，則要看個人偏好、預算等。

美國綠卡輕松拿

隨著高考來臨以及加拿大投資移民漲價呼聲的不斷升溫，人們逐漸將移民的目光轉向了美國。

篇（7）

兜底：讓貧困患病者看得起病

岑松鎮苗寨村一組的邰金貴，已經被尿毒癥困擾了六年，每周三次血液透析，花費30多萬。原本一個小康之家，被病魔拖進了貧困深淵。

“幾年下來，積蓄花完了，還欠下一屁股債，我這個病，根治不了，有錢就活，沒錢就死?！臂⒔鹳F幾乎沒了信心。每次血液透析的費用少則上千、多則上萬，就算有合作醫療的報銷，個人支出的部分依然是壓在全家人身上的巨石。

在2015年以前，縣城的醫院沒有設備，還要去凱里市相關醫院，縣外報銷比例更低，加上路途花費，負擔沉重。

“女兒還在讀大學，一年要上萬元費用，真不知道怎么辦?！臂⒔鹳F幾乎撐不住了。

今年，邰金貴1至9月的醫療費用達8萬多元，經合作醫療報銷了90%和大病保險補償1%以后，個人支付的部分仍然近8千元。

從9月份開始，劍河縣出臺了貧困戶慢性病兜底救助機制，給幾乎陷入了絕望境地的邰金貴一家帶來希望。9至11月，邰金貴的治療費用總計3萬多元，合作醫療報銷比例90%，提高了補償比例的大病保險補償5%，民政補償5%，綜合報銷比例達到了100%。

“現在好了，我再也不用為治病花錢發愁了?！臂⒔鹳F說。

9月，《劍河縣提高建檔立卡農村貧困人口慢性病醫療救助保障水平推進精準扶貧實施方案（試行）》公布實施，在全縣范圍內開展農村貧困人口慢性病醫療救助。統籌新農合基本醫療補償及大病保險資金、民政醫療救助資金、計生利益導向資金，對符合條件的建檔立卡慢性病貧困戶進行救助。

按同級醫療機構住院補償比例，劍河縣對建檔立卡貧困人口慢性病門診費用進行補償，新農合基本醫保按80%比例報銷，符合新農合大病保險補償條件的給予再次補償后，個人負擔部分由計生、民政等部門專項資金予以100%兜底救助。對縣內住院率高、住院費用較多、易導致因病致貧的活動性結核病、白血病等8種慢性病，個人負擔部分100%兜底救助。

在具體實踐中，劍河逐漸擴大救助范圍和提高了報銷比例，在黔東南州規定的24種慢性病的基礎上，將腎病綜合癥、痛風等5種新增慢性病種，以及21種重大病癥一并納入建檔立卡貧困戶就醫補償救助范圍。

報銷：買藥也有大救助

楊紅蘭，劍河縣敏洞鄉朗洞村人，患肝硬化長達七年。

“我愛人這個病，主要靠藥物來維持，我們每年花費在買藥上的錢就要一兩萬元，這筆錢對我們來就是個天文數字?！睏罴t蘭的丈夫王倫權說。

由于妻子常年患病，無法干活，家庭重擔全部由王倫權一人挑，原本就貧困的家庭雪上加霜。病魔不但磨折著楊紅蘭，也同樣折磨著家人。

王倫權曾無數次往返于縣城和凱里等地，按他的說法，他是“在為保妻子的命而消耗自己的命”。妻子無法根治的肝硬化，無底洞一樣的醫藥費，讓王倫權幾乎看不到生活的希望：“合作醫療只能報銷住院部分，對買藥的報銷只限于賬戶上的錢，幾百塊錢根本抵不了什么，買藥不敢買好的，太貴了。”

11月份的一天，鄉里的干部給王倫權帶來了一個好消息，說像他妻子這樣的患慢性病貧困農戶，買藥錢有一定的救助。他馬上跑到縣合醫中心詢問，果然有此政策，很快為妻子辦理了相關手續，并得到救助補償。

今年9月份以來，劍河縣在實施慢性病醫療救助中，通過安排縣級財政預算和社會募捐等方式，設立建檔立卡貧困人口慢性病救助基金，解決新農合保外藥品報銷救助問題。

“這個政策好啊！以后可以給愛人買好一點兒的藥了?！蓖鮽悪嗾f。

服務：第一站也是最后一站

早上8c剛過，劍河縣合醫中心服務廳已坐滿了人。吳曉紅一坐到辦公桌前，整個上午就沒離開過椅子。

“從辦證到補償，我這里是服務對象來的第一站，也是最后一站?！眳菚约t一句話描述了自己工作崗位的職責。她這個窗口，業務范圍包括合作醫療補償、大病醫療補償、民政救助補償和保外藥品報銷救助等全部貧困人口慢性病救助內容。

在實施貧困人口慢性病救助工作中，劍河縣不但在救助內容上出真招，在服務和管理上也出新招。

“一站式”服務，讓老百姓不再奔走于樓堂院所。劍河縣構建部門協作服務機制，將所涉及的民政、計生等部門相關資金，年初根據預算足額預撥到合醫中心，由合醫中心統一代審代付，并每季度反饋救助情況，預算費用不足時，由各相關單位及時補足。

為便于高效管理和操作，劍河縣創新補償待遇備案審批機制，對建檔立卡貧困患者就醫申請慢性病補償待遇實施先批后審，并為其建立管理臺賬，約定救治醫療機構、治療內容及救治藥物等，適時掌握慢性病管理對象診療情況。每季度組織一次評審專家對申請救助的慢性疾病對象進行集中評審。對患者使用目錄外藥品的，按照先備案后使用原則，通過梯度補償和限制一次性購量的方式，確保藥品的合理使用。

劍河縣還積極構建監管運行服務機制，定期組織相關部門聯合開展督查，多渠道收集救助效果，研究解決工作中發現的問題。同時，加強救助資金運行跟蹤管理，資金使用在縣、鄉、村三級公示，接受全社會督查。

篇（8）

據統計，0～18歲兒童，因意外和疾病申請醫療費用理賠的案件占比達到六七成。0～6歲兒童，因疾病發生醫療理賠的比例為70%～80%。而7～18歲的孩子，隨著成長，意外造成外傷，比如被狗咬傷、熱水燙傷、骨折等的比例明顯提高。兒童死亡原因統計顯示，兒童死亡1/3是由意外造成。因而，孩子在未成年時，家長要更多地關注兒童健康和意外兩方面的風險。

因此，家長在考慮為孩子購置保險時，首先應當以醫療保障功能為主，同時增加適當的意外保障，最大限度地降低孩子健康和意外的風險。

比如，國泰人壽“安心保醫療保險計劃”加上“學生平安保險計劃”的組合，就可以滿足你孩子醫療+意外兩方面的保險需求。

不論是因意外還是疾病就醫，國泰“安心保”可以提供緊急醫療轉送金、住院日額、住院前后門急診、住院手術補貼及重癥監護等各項保障。如果3年無理賠，無需多繳保費，各類保險金會自動變為1.2倍。而且滿期后所繳保費1.1倍，扣除已領的保險金，都可以領回。

國泰“學平險”則集定期壽險、意外、醫療、住院等保障為一體，保費低廉。每年只需要幾十元保費，除了增加少兒壽險、意外等保障，還能夠為孩子補充近萬元的意外門急診、3萬～5萬元的住院醫療保障。

一個馬上進入幼兒園的3歲男孩，如果家長購買這個組合計劃，每年只需要支出1200元左右，平均每天3元多，就能給孩子一個全方位的保障。

當然，孩子的健康成長，家庭才是真正的保障。因而給孩子購買保險的同時，家長不要忘了給自己規劃和補充一下保障。

開學季莫忘少兒互助基金

每年的9月，還是少兒互助基金辦理繳費的日子，家長朋友千萬別忘記。

以上海為例， 中小學生、幼兒園兒童每年9月份由學校統一辦理，0～5周歲學齡前兒童于每年9月份到所屬街道、鎮醫院辦理， 18周歲以下的未入學殘疾少年兒童于每年9月份到所屬街道、鎮醫院辦理，新生兒滿月后30天內到所屬街道、鎮醫院辦理。

參加上海少兒住院互助基金后，參加者一旦因病、傷住院，憑少兒住院互助基金醫療證和收費單位出具的住院醫療費用結算證明單，在入院時可免交50%住院預付金，出院時可免于繳納應由少兒住院互助基金支付的醫療費用，與少兒學生醫保報銷并不沖突，反而剛好互相補充。每人每學年最高累計支付金額為10萬元。

篇（9）

【Abstract】 Community health services in the community is an important part of the construction of community health service but at present, the work is still at the beginning, the community health service system construction in the system, policy is still faced with many difficulties and problems.In this paper, how to realize the "ailment to community, a serious illness to the hospital" goal as the subject of community health services to analytical.

【Keywords】 Community health service Construction and management

引 言

如何加強社區衛生服務建設與管理,真正實現“小病到社區,大病去醫院”的目標,是當前醫療部門面臨的重要課題。目前社區衛生服務工作還處在起步階段,社區衛生服務體系建設在體制上、政策上還面臨許多困難和問題。

1.社區衛生服務建設存在的主要問題

1.1 資金不足 主要表現在兩個方面:一是政府投入有限,支出額度根據各地經濟發展水平、人口、社區疾病預防控制的重點來確定。二是社區衛生服務中心大都是從街道衛生所改建而來,資金緊張、底子薄。改建社區衛生中心需要一定的用房、相應人員、設備,需要有營運資金,而街道衛生所以往的效益都很差,積累很少,難以應付這種新型改制局面。

1.2 轉診困難 社區衛生服務中心與醫院之間的“雙向轉診”難落實,即社區衛生機構應及時將危重患者轉到上級醫院,上級醫院將康復的和慢性病的患者及時轉入社區衛生機構。而從實際情況看,從下級醫院往上級醫院轉很順利,而從上級醫院往下級醫院轉時卻很難落實。原因有來自患者自身的,也有省略整理來自醫院方面的。

1.3 體制不合理 醫保的體制不合理,衛生資源得不到合理利用。醫保保住院不保門診,保治不保防,難使預防工作前移,“預防為主”變成“治療為主”。

1.4 人力資源缺乏 醫師隊伍建設艱難,目前全國全科醫生數占醫生總數僅為3.5%,一方面要求社區醫生必須是全科醫生,全科醫生與普通的臨床醫生有很大不同,他們必須具備處理各種基本情況的能力,這就涉及人員的培訓,衛生部規定,全科醫生規范培訓需脫產4年,轉型培訓需脫產5個月或半脫產2年。一方面社區醫院由于自身的局限性,例如社區醫療衛生服務經費少,收入低、評職稱難等原因,醫學畢業生都不愿意進入社區醫院,導致人手緊缺。

1.5 硬件配備不足 社區衛生服務站設備落后或者是配發設備但卻苦于受人員素質或維護經費所限而束之高閣,難以滿足群眾的診療需求,結果是群眾對社區衛生服務不信任。上述問題最終指向了民眾最關心也是最關鍵的社區醫療質量問題之上,社區醫院醫療技術水平不高讓很多市民“望而卻步”,致使大多數民眾恐怕寧愿多花錢也不愿去社區醫院。

2.社區衛生服務建設發展的策略

要真正實現“小病放心在社區、大病順利進醫院、康復愿意回社區”和“預防、保健落實在基層”,目前來看,就必須依托大醫院。由大醫院整合或承辦社區醫療服務機構,利用大醫院的信息技術優勢、設備優勢和人員優勢。創新“以人為本”,“服務優先”和以醫院、社區信息流程為導向的醫療服務模式,為老百姓提供方便、有效、安全、經濟的醫療服務。

2.1 現代網絡技術應用于社區信息化建設利用綜合醫院已建立的醫院信息系統進行資源整合,通過網絡系統連接技術,建立覆蓋大醫院和社區醫療的信息綜合服務平臺,在社區醫療中心實現遠程醫療、電子病歷、轉診等數字醫療功能,達到大醫院與社區醫療中心之間醫學資源共享,雙向交流。同時帶動健康檔案建立、慢性病的管理、傳染病的預報等。例如:社區醫療中心不具備某些化驗項目、B超、放射、CT等這些檢查的設備、醫生和技術,也不需要再在社區醫療服務中心投資購置這些設備。這就需要建立網絡聯接檢查遠程申請,建立醫療檢查遠程預約、檢查結果報告、圖像瀏覽等功能,做到醫院與社區之間患者檢查結果數據共享:另一方面實現在社區醫療中心做相關檢查,通過網絡傳輸到由醫院?？漆t生出報告,社區醫生工作站瀏覽報告。

2.2 合理規劃 拓寬社區醫療服務思路,開展多元化、多層次特色社區醫療服務以實現“小病在社區,大病進醫院,康復回社區”的合理格局為目標,利用資源優勢,將現代醫療技術和優秀醫務人員投入到社區醫療服務中,使群眾在家門口即可享受到大醫院的優質服務。

2.2.1 社區醫療開展“家庭病床” 依托大型綜合醫院資源,社區醫療除了有貼近社區居民,方便常見病就診的優勢之外,對于居民的慢性病,社區醫療也不乏優勢?，F實中,心腦血管等慢性病正在成為影響人們生命和健康的頭號殺手,而綜合醫院卻不可能對居民提供慢性病的長期跟蹤觀察與治療,這也是很多猝死病例發生的關鍵原因所在。而社區醫療由于貼近居民,完全可以實現對心血管等慢性疾病的長期跟蹤治療。并及時對患者發出預警。某種程度上,完全可以實現對于殺手型慢性病的最有效治療,一方面降低醫療費用成本,另一方面提高居民健康行為形成率。

2.2.2 準確定位,明確重點服務對象 如今人口流動頻繁,家庭日趨小型化,空省略整理巢家庭、留守家庭、單親家庭越來越多,老年人也越來越孤獨。對他們而言,自己到醫院排隊看病取藥,簡直就是一場大戰役。大多數老年人也就是一些常規性、季節性的老年病、慢性病,只需及時診療、拿藥、打針、輸液調理等,多數情況下是用不著大費周折上醫院的。另一側重點為兒童。兒童期健康是成人期健康的基礎,社區醫療服務側重于預防保健,包括健康教育、計劃免疫、兒童生長發育體檢、心理衛生及常規性疾病防治。

2.2.3 借助強大的醫療資源優勢 一是醫院可以通過返聘優秀老專家到社區醫療中心坐診、巡診,對疑難疾病會診,提高社區衛生服務機構醫療服務質量,讓社區居民在家門口就能享受到專家的醫療服務,既節省了看病費用,又縮短了看病時間。二是提供培訓提高社區醫生業務素質和管理水平,幫助社區衛生服務中心建立和完善管理規章制度及技術操作規范,免費接受社區衛生服務中心醫生和管理人員進修,安排社區醫生參加繼續醫學教育活動,幫助提高社區衛生服務水平。

2.3 開展特色醫療服務,打造社區衛生新亮點

2.3.1 建立健康檔案 首先確定為社區中的重點人群比如60歲以上老人和新生兒建立健康檔案,然后逐步為社區內每個人都建立健康檔案。通過建立個人健康檔案,可以對居民進行個性化健康管理,并對每個人進行個性化健康教育和指導。對于老人側重于健康評估和醫療診斷,記錄以往病史,包括藥物過敏史等,例如對于突發疾病,醫院可以調取健康檔案中的個人資料,確定治療方案,正確及時實施救治。對于兒童,從胎兒期就對孕婦進行調查,從嬰兒期開始建立檔案,定期隨訪,個人的健康記錄是終身追蹤的,便于對兒童早期不易發現的疾病例如齲齒、斜視、發育不良、小兒貧血及早的發現、干預、治療。

2.3.2 特色中醫藥服務 當前養生保健深入人心,由于中醫在養生保健、防治常見病、慢性病、疑難雜癥等方面具有明顯優勢,深受社區居民歡迎,重點推廣流行病中藥預防、針灸、推拿、拔罐、刮痧、敷貼、保健按摩等中醫藥適宜技術,為居民提供簡、便、驗、廉的中醫藥服務。

結 語

篇（10）

兒童臨床試驗之難

影片中約翰的兒童臨床藥物研究面臨一系列的現實困難。一方面，兒童臨床試驗需要在大型醫院內進行，但是因為收益低、風險高等因素，很難找到醫院為其提供條件進行新藥臨床試驗。那么，約翰是否愿意用自己的孩子為這種新藥做試驗呢？就算可行，其仍舊面臨倫理道德和兒童保護相關的法律風險；另一方面，約翰找到對治愈龐貝氏癥具有一定療效的新藥后，其上市過程中仍舊將面臨重重難關。例如，由于罕見病患病人群數量少，申請難度大，在政府審批手續和相關法律法規等方面將面臨重重關卡。

事實上，影片所反映的現象也正是現如今真實情況的寫照，兒科臨床試驗的開展確實存在諸多困難，也一直是兒科藥品研究中的主要阻礙。這其中包括對知情同意書的理解、受試兒童的招募、經濟補償、醫學倫理道德以及兒童的依從性等各個方面。例如，兒科臨床試驗家長是主要的決策者，兒童在受試過程中接受藥物治療和各項檢查往往會恐懼、痛苦與不適，這使得兒童的招募和完成所有治療變得異常困難。而罕見病兒童藥的研發更是難上加難。

罕見病"青睞"兒童

顧名思義，罕見病是指那些發病率極低的疾病。根據世界衛生組織（WHO）的定義，罕見病為患病人數占總人口的0.65‰-1‰的疾病。世界各國根據自己國家的具體情況，對罕見病的認定標準存在一定的差異。由于大部分的罕見病都是遺傳性疾病，多由出生后發現，因此，許多罕見病在兒童身上多發，尤其集中在低齡兒童中。

國內較為人熟知的罕見疾病包括：苯丙酮尿癥、地中海貧血、成骨不成癥（俗稱玻璃娃娃）、高血氨癥、有機酸血癥、威爾森氏癥等。

如何讓"孤兒藥"不再孤獨