醫保風險論文匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇醫保風險論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

2醫療保險中道德風險問題

醫療保險中的道德風險問題，與醫療保險市場的參與主體有關。典型的醫療保險市場由三方組成：保險人（社會保險機構或商業保險公司）、被保險人（患者）、醫療機構（醫院或醫生）。三者之間的關系如圖1所示：被保險人向保險人支付醫療保險保費，獲得醫療保險承諾；當其患病時由醫療機構提供醫療服務；患病期間發生的費用由保險人負責支付，被保險人和醫療機構獲得補償。保險人最終支付的醫療費用多寡取決于三個因素：一是疾病的發生頻率和嚴重程度，二是被保險人的就醫行為，三是醫療機構的服務行為。第一個因素具有一定的客觀性，保險人較難進行控制。由于對預防風險進行投入會降低總效用，被保險人就沒有動機積極避免損失發生或減少損失的大小。醫療保險中，被保險人參保醫療保險之后，容易忽視自身的健康，減少對疾病的預防投入，誘發道德風險，進而引起發病率的增加。但是，至目前為止，國內外的研究尚沒有證據顯示預防服務具有費用控制的功能。也就是說，醫療費用的高低更多的取決于其他相關因素，忽視預防所產生的道德風險影響可以被忽略。后兩個因素則具有主觀性，醫療費用的上升增加了醫療機構和被保險人的效用，而保險人又沒有能力對二者進行有效的監督，這時就容易誘發道德風險。現實表明，由于醫療保險市場存在著明顯的信息不對稱，無論是面對被保險人還是醫療機構，保險人在疾病診療過程中都處于信息劣勢地位。保險人對兩者的監督往往較為困難且成本較高，因此導致了嚴重的道德風險問題，具體表現為被保險人的過度醫療消費和醫療機構的誘導醫療消費。

2.1被保險人過度醫療消費問題

醫療保險中道德風險表現之一就是被保險人的過度醫療消費，因為醫療保險降低了被保險支付醫療服務的費用，即相當于醫療服務價格下降，而被保險人不必承擔全部的邊際成本。這一道德風險解釋隱含著一個前提假設，即醫療服務與其他商品一樣，具有需求價格彈性。不存在道德風險時，醫療服務被假定為完全沒有彈性。在以往的一些研究中，曾假設醫療服務完全沒有彈性，這種假定來源于這樣的觀點，即被保險人一旦患病，其疾病損失大小被保險人自己無法控制，因此，其消費的醫療服務量不由自己左右。但這一假定在現實中幾乎不存在，雖然被保險人和醫療機構之間存在著嚴重的信息不對稱，但由于醫療服務機構之間存在競爭和每種疾病治療方案的多樣性，使被保險人具有選擇醫療服務消費量的可能性。因此，完全沒有彈性的醫療服務是不存在的。如果需求曲線為D0，不存在道德風險，需求曲線無彈性，無論價格如何變化，醫療服務需求量是不變的。也就是說，在被保險人投保醫療保險之后，雖然醫療保險降低了被保險人支付的醫療服務價格（P1），即使醫療保險方式是完全保險（P1=0），被保險人的醫療服務需求量仍是Q0。這時，醫療保險是不存在道德風險的，這對政府的醫療保險政策有積極的意義。如果需求曲線為D1，具有一定的彈性，需求量隨價格的變化而變化。對于被保險人來說，擁有醫療保險是降低醫療服務價格的最主要原因。當醫療保險為部分保險時，被保險人仍需承擔一部分的醫療費用，此時，醫療服務價格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲線旋轉到D2。Q1-Q0為道德風險帶來的醫療服務需求量增量，即被保險人的過度消費部分。在不存在過度消費的情況下，保險人需要承擔的醫療費用為矩形P0ACP1；如果存在過度消費，則保險人需要承擔的醫療費用增大到P0BDP1，矩形ABCD構成保險機構的損失。更為極端的情況，當醫療保險為完全保險，即被保險人不用承擔任何醫療費用時，需求量增至Q2，需求曲線旋轉到完全沒有彈性的D3。由于道德風險和醫療服務價格彈性的關系，一般用價格彈性來說明道德風險程度。[14]作者認為用Q1-Q0來計量道德風險導致醫療服務需求量的增量只是一種說明性表述，并不能完全反應道德風險的損失程度，因為被保險人中大部分為健康個體，只有當被保險人患病時才有醫療服務需求（發病率θ總是大于0小于1），因此，不考慮發病率問題高估了道德風險損失量。總的道德風險損失量，即過度消費的醫療服務量應該以（Q1-Q0）•θ表示，那么，因過度消費導致保險人的損失則應為ABCD•θ。被保險人之所以能夠進行過度消費，是因為醫療保險中保險人與被保險人之間存在著信息不對稱。被保險人對自身的健康狀況和就醫行為掌握較多的信息，而保險人所能觀測到的只是就醫行為的結果——醫療服務賬單，并不能觀測到醫療服務的整個過程，因而對醫療服務過程的合理性較難做出判斷，進而導致醫療服務中被保險人端道德風險的出現，即過度消費。

2.2醫療機構誘導需求問題

醫療保險中道德風險的另一個表現是醫療機構的誘導需求。因為被保險人和醫療機構之間存在著信息不對稱，且這種信息不對稱較保險人與被保險人之間的信息不對稱更為嚴重。與被保險人過度醫療消費不同，在醫療機構的誘導需求中，被保險人處于一種較為被動的地位，其不合理的醫療服務消費大多是被醫療機構的誘導需求激發出來的，而不是出于自愿的醫療服務消費。給出了醫療服務需求量和價格增長，醫療費用的變化。醫療機構的誘導需求推動被保險人的需求曲線向右移動，即D0向右移動到D1位置。醫療機構誘導被保險人醫療服務需求一般有兩種方式：一種是通過增加服務量來實現，如向患者提供過度檢查、重復檢查及不必要的住院服務等，使得醫療服務需求量由Q0上升到Q1；另一種則是通過提高單位醫療服務價格來實現，典型的表現是醫療機構使用“昂貴”的醫療服務手段，使得醫療服務量不變的情況下，醫療服務價格由P0上升到P1。醫療機構無論使用何種方式，其結果都是使保險人承擔了過多的醫療服務費用，圖中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的醫療服務費用。由于在醫療機構誘導需求中，影響醫療服務價格和醫療服務需求量變化的因素不同。作者認為，需求曲線D0僅在醫療服務價格和醫療服務需求量變化比例相同的情況下移動到D1位置，而這種情況較為少見。更多情況下，醫療服務價格變化比例和醫療服務需求量變化比例不相同，此時需求曲線則會移動到D2或D3位置。醫療服務價格的變化相對具有客觀性，醫療服務價格收費標準較為固定，短期內不會發生變化。醫療服務價格受地域因素影響較為明顯，一地醫療服務價格與當地的經濟發展和物價水平密切相關，不同地區同種醫療服務價格一般不同。另外，同一地區不同等級的醫療機構，醫療服務價格也不相同。而醫療服務需求量的變化主觀性更為明顯，更多的體現在醫療機構意志的改變，誘導被保險人消費更多的醫療服務項目。醫療機構（醫院或醫生）具有內在動力進行誘導消費，這是因為現行的醫療制度中，醫療機構的收入與醫療費用的高低成正相關關系，從效用最大化的角度考慮，醫療機構有動力促使醫療費用上漲。同時，醫療機構具有誘導消費的能力。這是因為醫療服務是一種專業性較高的服務，具有天然的非同質性，醫療服務提供方即醫療機構處于一種信息壟斷地位，對疾病的嚴重程度、治療手段的有效性、醫療服務的適度性等信息更為了解，醫療機構可以利用這種信息優勢誘導需求，這就產生了醫療服務端的道德風險。而被保險人由于信息不對稱，缺乏醫學知識和對疾病的恐懼心理，對醫療機構的診療大多持服從的態度。同時，因為沒有交易成本，對被保險人醫療消費的控制能力和醫療費用的控制意識缺乏有效的引導和激勵。嚴重的情況下，被保險人積極協助醫療機構擴大醫療消費。而保險人并不參與診療過程，對醫療機構的行為缺乏了解。在這種情況下，兼有醫療服務建議者和醫療服務提供者雙重身份的醫療機構就可以很方便的實施誘導需求。如上所述，明顯的信息劣勢使保險人面臨來自被保險人和醫療機構的雙重道德風險，如何有效控制二者行為，從而遏制醫療服務費用的不合理增長，成為了醫療保險成敗的關鍵所在。下文則主要從被保險人道德風險控制和醫療機構道德風險控制兩個方面探討醫療保險中道德風險的控制方法。

3醫療保險中道德風險控制

3.1被保險人道德風險的控制

被保險人道德風險的主要表現是過度醫療消費。對于過度醫療消費，一個有效的方法是建立醫療費用分擔機制。常見的醫療保險費用分擔方式有三種：免賠額、自付比例和保單限額。免賠額即在醫療保險中設置一定的起付線，起付線以下的醫療服務消費由被保險人自己承擔，超過起付線部分的醫療服務消費由保險人承擔。從醫療服務費用分布來看，小額醫療服務消費占醫療消費頻次的絕大部分，而較高的醫療消費所占比例很小。設置免賠額可減少保險人醫療服務費用賠付，同時，降低賠案審查的管理費用，有效地降低保險人醫療保險成本。另一方面，抑制部分被保險人的醫療服務需求，從而降低醫療保險的賠付。自付比例是指保險人只承擔醫療服務費用的一定比例，其余比例由被保險人自己承擔。自付比例使保險人和被保險人都承擔一定比例的醫療服務費用，在自付比例下，被保險人的額外醫療消費需要承擔部分成本，因此，被保險人有減少過度醫療消費的激勵。保單限額則與免賠額正好相反，限額以下由保險人賠付，限額以上由被保險人自己承擔，即對被保險人的醫療服務消費設置封頂線。由于醫療保險限額以上部分發生人群的人均醫療服務消費極高，通常為災難性病情，因此，保險人通常采用保單限額的方式進行規避。這種方式雖然降低了被保險人的道德風險，但是，對于重大疾病保險仍需要區別對待，保單限額一般都會有不同的規定。以上三種方式均是通過適度提高被保險人承擔比例，從而提高需求的價格彈性，達到抑制醫療服務費用增長的目的。作者認為，三種方式作用對象并不相同。免賠額對免賠額以內的醫療服務消費有效，而對于接近免賠額、以及免賠額之上的醫療服務消費非但無效，甚至還有推動醫療服務消費上漲的負面作用；而保單限額與之恰恰相反。通常的做法是將三種方式結合起來使用。值得注意的是，盡管費用分擔機制可有效減少被保險人的道德風險，降低保險人醫療保險成本，但這種分擔機制對醫療服務費用的控制力度卻受兩方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保險人自己承擔的醫療服務費用比例越高，對被保險人的道德風險抑制力度就越強，但同時也意味著被保險人獲得的醫療保障減少，保障水平的下降使醫療保險產品失去吸引力。Feldstein（1973）研究發現，美國醫療保險的平均自付比例為0.33，將自付比例提高到0.50，則會減少醫療保險的需求量。二是受到醫療服務市場信息不對稱的限制。被保險人在醫療服務市場上處于信息劣勢地位，醫療機構對醫療服務費用的影響力遠遠強于被保險人，且被保險的過度消費往往需要醫療機構的配合才能完成。因此，對道德風險的控制，關鍵在于對醫療機構道德風險的控制。

3.2醫療機構的道德風險控制

醫療機構的道德風險主要表現是誘導需求。誘導需求的根源，在于醫療機構相對于保險人和被保險人具有明顯的信息優勢，這種信息優勢不僅表現在醫療服務的專業性上，還表現在醫療機構的信息不透明上，保險人對醫療機構的監督往往力不從心。因此，有必要利用信息技術不斷完善醫療服務信息系統，使保險人對被保險人的診療過程有一個全面、系統的了解，在此基礎上，保險人的費用控制能力將大為提高。作者認為該系統至少應該包括以下內容：每一病例的患者基本信息、醫生基本信息、疾病癥狀、檢查項目、診斷結果、藥品名稱及數量、單項費用及總費用等詳細信息，以及據此得出的各項統計指標和分析結果。各級醫療機構，應按照衛生部門要求，盡可能的建立符合標準的全內容電子病歷數據庫，并實行全網互聯互通，在醫療機構、政府部門、保險人之間推進信息共享與交流。醫療信息系統的完善將極大的便利保險人對被保險人和醫療機構的監督，降低信息不對稱程度和醫療保險成本。利用該系統，保險人可以對醫療服務費用進行實時監控，及時發現醫療服務費用異常變動，并采取控制措施，改變以往回顧性審查的被動局面，減少醫療資源的浪費。同時，保險人也可以隨時調用病例信息，審查醫療機構治療的合理性，發現和控制重復檢查問題。利用系統對醫療服務項目和藥品的合規性進行自動審核，降低理賠審核成本。當然，保險人還可以利用大數據，在醫療機構之間進行橫向比較，做出正確的評價和獎懲。同時，利用該系統，完善被保險人和醫療機構的征信建設。除了信息不對稱容易誘發醫療機構的道德風險之外，作者認為，醫療機構之間缺乏有效的競爭也是誘發醫療機構道德風險的一個原因。由于目前我國的醫療服務市場公立醫療機構占比較大，競爭程度低，醫療機構的管理者競爭意識薄弱，各醫療機構之間的收費差距沒有拉開，使得醫療機構自我約束動力不足，造成醫療服務費用過快上漲。在醫療機構之間引入競爭機制，將目前保險人醫療服務費用的被動控制方式轉變為醫療機構自我約束的主動需要，就可以有效的抑制誘導需求。作者認為，在醫療機構之間引入競爭機制，促進醫療機構的有效競爭，可以從兩個方面做出努力。一方面，增加醫療服務提供主體，鼓勵民間資本和外資投資設立新的醫療機構，打破地域壟斷性。衛生行政部門要減少對醫療服務市場的干預，鼓勵醫療機構之間相互競爭，發展自身的優勢診療部門，突出特色，拓寬辦醫模式，逐步形成多層次的醫療服務體系，以此擴大被保險人的選擇范圍。另一方面，保險人可以實行定點醫院篩選淘汰制。目前的醫療服務市場，存在定點醫院，但缺乏相應的淘汰機制。保險人需要擁有眾多的客戶（投保人），在醫療機構的服務人數中占有一定的比例，這樣，定點醫院的資格對醫療機構才有吸引力。醫療機構淘汰機制才能很好的發揮。

篇（2）

一、引言

社會保障制度作為一種社會經濟制度，是公共選擇的結果，具有準公共產品的特點，即具有社會性、非競爭性和非排他性的特點；是社會經濟發展到一定階段的產物，并隨著社會經濟的發展和自身實踐活動的發展而不斷發展變化。完善的社會保障制度作為現代社會文明的一個重要標志，使它在社會生產和社會生活中起著“減震器”和“安全網”的作用。隨著社會主義市場經濟的發展，社會保障制度的作用也顯得越來越重要。

社會醫療保險是社會保障制度的重要組成部分，對維護社會穩定擔負著巨大作用，因而世界上絕大多數國家都非常重視醫療保險，政府以各種形式來組建、完善和提供社會醫療保險。在理想的情況下，醫療保險的提供不應改變被保險事件發生的概率和醫療費用的變化，也就是說，保險當事人的行為不應該影響保險事件發生的概率及增加醫療費用的支出。但是，在現實生活中，這一條件是很難滿足的。在醫療保險中，醫療費用并不是完全由個體所患疾病來決定的，它還受個體對醫生的選擇、就醫習慣和醫生提供的醫療服務內容等因素的影響。大量的事實表明，由于醫療保險的提供，它為患者提供了過度利用醫療服務的動機和激勵機制，也給醫療機構的過度供給創造了更多機會和條件。即通常會引發所謂的“道德風險”問題。

醫療保險中的道德風險是醫療保險機構所面臨的一個最重要風險，也是一個世界性的難題。在我國如何減少道德風險，提高對有限資源的利用率，防止對醫療衛生資源的過度消耗，卻值得我們認真去探討與研究。

二、道德風險及表現形式

在保險領域里，道德風險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風險。國家實行基本社會醫療保險制度后，使醫療機構和患者都成為“經濟人”，而“經濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發點。我國的基本社會醫療制度推出時間較晚，醫療衛生體制也存在諸多的缺陷，醫療保險中的道德風險在我國就更為嚴重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。

（一）道德風險的概念及其影響

道德風險最早源自于保險業，現在已經被廣泛應用到經濟生活中各個領域的各個方面，成為微觀經濟學的一個重要概念。道德風險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監督另外一方的行為而導致的風險。[1]在醫療保險領域，道德風險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。

在經濟活動中，道德風險問題相當普遍。獲2001年度諾貝爾經濟學獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發現了一個經典的例子：美國一所大學學生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經營頭腦的學生發起了一個對自行車的保險，保費為保險標的15%。按常理，這幾個有經營頭腦的學生應獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學生發現自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學生由于不完全承擔自行車被盜的風險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風險。可以說，只要市場經濟存在，道德風險就不可避免。

（二）不同角度下的道德風險

1、從時間的角度分析道德風險。道德風險來自于個人的機會主義傾向，機會主義傾向假設以有限理性假設為前提。[2]是指人們借助于不正當的手段謀取自身利益的行為傾向。醫療保險中的道德風險以發生時間上的先后為依據，可以將道德風險分為事前的道德風險和事后的道德風險。事前的道德風險與事后的道德風險相互之間存在一定的聯系。

（1）事前道德風險。保險可能會影響被保險人的防災、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預防措施會影響自身疾病發生的概率。事前道德風險會對被保險人疾病發生的概率產生一定的影響，從而增加保險人在醫療費用方面的支出，給醫療資源帶來更多的消耗。

心理風險是與人的心理狀態有關的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風險事故發生的概率和損失幅度的因素。如企業或個人投保了財產保險后放松對保險財產的保護措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔的風險隨著道德水平的下降而提高。心理風險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風險發生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現其目的，但心理風險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應的規章制度對其具體行動進行約束來減少心理風險。事前道德風險的發生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現象。

（2）事后道德風險。個體在患病后相應的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風險對于醫療費用的影響更大，因此，在醫療保險中，事后道德風險的防范就顯得尤為重要。由于道德風險的發生與疾病費用的價格彈性有關，價格彈性大的醫療服務可能產生更大的道德風險。在這種道德風險的作用下，享受醫療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風險來解決不能享受醫療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經濟學中，將道德風險看作是人們醫療保健服務價格的需求彈性造成的經濟激勵機制的理性反應。

2、從微觀的角度分析。根據道德風險中不同主體在微觀上的表現，可以將醫療保險中的道德風險分為患者的過度消費引起的道德風險和醫療服務人員的誘導性需求而引起的道德風險。

（1）患者的過度消費心理。患者在投保之后，其實際承擔的醫療費用下降導致其對醫療服務需求的上升現象。由于社會醫療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫療費用，造成個體對醫療服務的需求就會比沒有醫療保險時的需求量大，從而導致對醫療衛生資源的過度利用。

（2）醫療服務人員的誘導性需求。醫療服務人員利用其信息優勢誘導患者接受過度醫療服務的現象。在誘導需求中，患者的不合理的醫療需求并非出于自愿，而是被醫療服務人員激發出來的。醫生兼具醫療服務的指導者和提供者的雙重身份，醫生與患者之間的信息又存在嚴重不對稱，醫療服務機構和醫生的收入與醫療費用的高低成正比，促使醫生對誘導需求產生強烈的愿望和動機。他們就會通過增加服務量和提高服務價格來實現自己目的。

三、醫療保險中道德風險分析

醫療服務具有準公共性及專業性的特點，決定了其在提供服務價格和數量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫療費用的過快增長。經濟學對醫療服務的觀念，在于強調醫療服務的需求是強調醫療服務是消費者用于生產健康的投入要素。世界衛生組織認為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態。由于疾病風險的不確定性，醫療服務又具有高度專業性，這導致消費者和醫療服務的提供者之間的信息嚴重不對稱。信息不對稱使得醫療服務的供給方缺少內在的成本約束機制和激勵機制，甚至可以造成供給方的誘導性需求，必然使醫療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。

確立醫療保險制度，其初衷在于分散疾病風險，減少因醫療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護社會穩定。但是，醫療保險制度的實施，客觀上提高了對醫療服務的需求水平，加大了對醫療衛生資源的消耗。我們必須看到，醫療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風險意識，使得人們對醫療服務產生過度消費，進而導致全社會醫療費用開支不合理的過快上漲。

醫療保險領域所涉及的醫院（醫生）、患者、醫療保險機構三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關系，于是，道德風險也由此而生。在醫療保險運行過程當中，無論是醫療機構還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風險的概率就大大增強。

四、道德風險產生的途徑

探討如何防范醫療保險中的道德風險，必須首先對道德風險產生的途徑進行分析，才能對如何防范道德風險提出有針對性建議。醫療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫療保險市場實際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫療服務提供者。醫療保險中的道德風險也來自這三個方面，即：一是被保險人（患者）；二是醫療服務提供者（醫院）；三是保險人（醫療保險機構），醫療保險機構的職能是直接由法律、法規規定的，因而其實質上屬于醫療衛生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫療保險帶來的道德風險更為嚴重。

（一）患者的道德風險

作為醫療保險的需求方，患者就診時醫藥費不需要自己支付，而由第三方（即醫療保險機構）來支付，患者的醫療消費需求可能會無限膨脹，出現小病大養、門診改為住院等現象。在參加醫療保險的情況下，人們將面臨較低的醫療價格，當消費者只需支付其醫療費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫療服務的需求就不可避免。這種因醫療服務的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫療服務資源的道德風險與醫療保險的目標相沖突，不利于醫療風險的完全徹底轉移。而且會嚴重破壞醫療保險系統的正常運行，造成醫療保險機構支出增加，甚至虧損，正常運行難以為繼，進而導致醫療保險市場萎縮。患者對醫療服務需求的膨脹主要體現在以下幾個方面：

1、對預防的忽視從而增加疾病發生概率。眾所周知，良好的生活習慣、合理的飲食結構、自我保健行為可以預防疾病的發生，減輕疾病造成的危害。參加醫療保險后，被保險人往往認為自己參加了保險，患病時醫藥費可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預防措施，從而改變疾病發生的概率，增加了醫療費用的支出，導致資源配置效率低下。短期內雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫療衛生費用的支出。

2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫療保險后，患者就診時不需要自己付費或付費很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案。“過度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復健康，而使用何種方案取決于醫生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現醫療費用不合理增長的現象，從而影響醫療保險機構的成本控制。

（二）醫療服務提供者的道德風險

在醫療衛生服務過程中，醫、患雙方的信息不對稱以及患者對醫療知識的匱乏，使患者缺乏對醫療服務的質量和數量進行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫療服務的提供者所提供服務的質與量是否符合自己病情的準確信息。國家不允許其他資本進入醫療市場，醫療行業具有較高的壟斷性，造成醫療服務提供者的道德風險是各類道德風險中最為嚴重的。

1、醫療機構對醫療服務的壟斷性。醫生在其提供醫療服務的整個過程中，掌握著主動權，對醫療技術又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛生消費的種類與數量，加上疾病具有突發性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫療衛生服務時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進行選擇。醫生則可以通過抬高醫療費用，或降低收治標準或分解住院套取結算單元等方式增加醫療機構收入。在醫療衛生市場，病人獲得的信息是相當不充分和不透明的，如醫療衛生的服務質量，醫生的工作資質與技術水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預測性，病人對醫療服務的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫療服務提供結束后才能知道。醫療衛生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉。

2、醫療服務的過度供給創造了需求。較高的專業性使醫療服務常常處于壟斷地位，醫院具有醫療服務供給的排異特權，不允許外行提供醫療服務。在信息不對稱嚴重存在的情況下，醫生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫生為了保護自己，減少醫療事故發生的風險，存在著不適當服務現象，醫務人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發，要求患者做“高、精、尖”醫療設備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫療服務提供者的道德風險表現為醫療服務提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統的按服務付費制度的情況下，醫療服務提供方因為其提供服務越多，得到的收益就會越大，醫生的收入與其提供服務量的多少是成正比的，這種經濟利益上的好處往往鼓勵醫療服務提供者提供過多的或昂貴的醫療服務，從而誘發了需求。并且醫院和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系時，在利益驅動下，開大處方、小病大醫等就成了一種必然出現的現象。由于醫療行業的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實用的藥品變為價格昂貴的藥品。這就是所謂的醫療服務領域的“薩伊定律”：醫療供給創造醫療需求。[4]

（三）醫療衛生體制造成的道德風險

我國長期實行的計劃經濟體制以及城鄉二元結構下的醫療衛生體制，也使我國醫療衛生領域道德風險更具有復雜性。實行醫療衛生體制改革后，對基本醫療保險政府在認識上存在誤區，認為醫療衛生服務不創造經濟效益，為減少醫療衛生費用的支出而把醫療衛生事業市場化、產業化，許多道德風險也由此而生。

1、“第三方支付”制度

醫療服務提供者的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關，醫療服務的費用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結果是：（1）患者（被保險人）和醫生（醫療服務機構）在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫療費用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫療服務的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人，在這復雜的委托關系中，由于信息嚴重不對稱，醫療機構、保險機構、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標準和治療的效果與其他服務相比很難界定和度量。所以，“健康”這個標準就難以寫進合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個體之間在體質上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規定了。由于醫、保、患三方權利義務的不對等，醫務人員和投保人為了各自的利益可能聯合起來對付保險機構。[5]

2、衛生資源配置不合理

我國對衛生資源的配置過多地集中在東部地區、大城市、大醫院，集中在醫療上，而不是公共衛生和廣大農村基層，造成了衛生資源分配的不合理狀況。受市場經濟作用的影響，衛生資源的重復配置所形成的閑置和浪費，加上醫療機構基礎設施的改造、醫療補償機制不完善所引發的誘導需求等因素。[6]

表1

衛生總費用

年份衛生總費用

(億元)衛生總費用構成

(%)城鄉衛生費用

(億元)衛生

總費

用占

GDP%

合計政府預

算衛生

支出社會

衛生

支出個人現

金衛生

支出政府

預算

衛生

支出社會

衛生

支出個人

現金

衛生

支出城市農村

1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04

1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27

19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70

19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93

20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13

20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16

20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51

20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62

注：①本表系調整后的測算數；②按當年價格計算；③2001年起衛生總費用不含高等醫學教育經費。

數據來源：衛生部《2005年中國衛生統計年鑒》

數據顯示，從1978年到2003年，衛生總費用占國內生產總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛生總費用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會和家庭。政府財政預算中用于衛生的總費用在全國的衛生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉差距越來越大。

我國政府在醫療衛生方面的投入不斷地大幅度減少，個人支出自然大幅度增加。最后都表現為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛生事業的投資和撥款，又對集資加以限制，鼓勵衛生醫療機構廣開財源，提高效益，采取的措施是把醫藥費收入與醫院利益掛鉤，把醫療衛生事業作為一個產業來經營，這一切都具有促使衛生保健系統進入市場，或使其逐步適應商品化的傾向。醫療機構對資源的利用極不合理，存在極大的浪費。

3、醫療保險覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫療保險覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫療保險也沒有為職工家屬和學生提供保障，在實際運作中更沒有覆蓋城鎮非正規就業的勞動者。從表2中我們可以發現，截至2003年底，基本醫療保險僅覆蓋城鎮職工人口的31.10%，其所占城鎮總人口的比例僅為20.81%（不包括全國農民）。基本醫療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫療保險卡）等中國特有的風險問題。

表2

我國城鎮社會醫療保險發展概況

年份參保職工

人數

(萬人)離退休人員

(萬人)基金收入

（億元)基金支出

（億元）參保人數占城鎮

就業人口%參保人數占城鎮

總人口%

1994374.6025.703.202.902.011.17

1995702.6043.309.707.303.692.12

1996791.2064.5019.0016.203.972.29

19971588.90173.1022.9017.107.654.47

19981508.70369.0019.5015.606.984.51

19991509.40555.9024.5016.506.734.72

20002862.80924.20170.00124.5012.378.25

20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16

20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72

20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81

數據來源：根據各年度“勞動和社會保障事業發展統計公報”和《中國勞動統計年鑒》有關資料匯總

4、醫療制度不完善

具體表現為政府制定的“以藥養醫”政策，使醫療服務的提供者（醫院）必須依靠銷售藥品實現自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫務人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯系。醫生的工資獎金與醫院的經濟收入掛鉤，想方設法從病人身上創收就成了醫生的本能選擇。部分地區出現平時不參加社會醫療保險，身體出現不適需要住院，就以自由職業者身份去參加醫療保險，出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。

常寧市中醫院的“經濟管理方案”，就是一種“以藥養醫”政策的具體體現。這種制度的存在更促使醫療機構想方設法從患者身上創收，并且這種制度并未觸犯現有的法律和政策。院方聲稱，經濟管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經成為主管部門縱容醫院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛生行業去講究經濟效益，財政自給，這就相對地轉移開了對“預防為主”政策的關注，因為預防和保健在經濟上是不盈利的，因此出現了整個社會對預防保健和公共衛生事業越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復發抬頭的跡象，就是忽視預防和公共衛生事業的惡果之一。之所以出現這種情況，就是國家體制和政策造成的。

五、道德風險的防范

以上分析了道德風險產生的原因及其根源，道德風險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導致的一些不符合社會道德和法規的社會現象。加強對道德風險的防范也是勢在必行。如何防范道德風險自然應從其產生的根源著手。

（一）對被保險人的防范措施

1、適當提高醫療保險自負的比例。提高醫療費用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理，監督醫療供方道德風險并防止其與醫生合謀。但是，患者在醫療服務市場上處于劣勢，醫生對醫療費用的影響力遠遠強于患者，且患者的過度消費也必須通過醫生的配合才能實現[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。

2、基本醫療保險實行全民覆蓋。當前，我國應取消二元社會，不應該像現在這樣搞城鄉二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，擴大醫療保險的覆蓋范圍，真正實現廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛生醫療保健，根本就不可能也不會出現中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫療保險卡來冒名頂替的現象。國家應強制無論從事何種職業均應參加基本醫療保險，不允許“想保就保，不想保就不保”的現象。

3、提高全民的衛生保健意識。參加醫療保險后，參保人認為自己擁有保險，患病不需自己付醫藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛生保健工作。針對此種情況，可以采取經醫療機構診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛生習慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質，減少疾病的發生。城市以社區、農村以村莊為單位，定期舉辦衛生保健知識講座，提高人民的衛生保健意識。

（二）醫療服務機構道德風險的防范與控制

醫療機構是醫療服務的提供者，醫、患雙方的信息存在嚴重不對稱，現行的“以藥養醫”的醫療服務價格補償機制，醫務人員的個人收入與醫務人員為醫院創造的經濟效益掛鉤，也推動了醫療機構道德風險的滋生和蔓延。

1、改革醫療服務機構的管理部門。當前我國醫療機構的管理機關是各級衛生部門，而保險機構作為“第三方支付”者，沒有對醫療機構的管理權，起不到監督作用。應對衛生醫療體制進行改革，將醫療機構的管理權交給保險機構，衛生部門則監督醫療機構和保險機構相互之間業務往來關系，對醫療機構提供技術上的指導。

2、行使對醫療機構的檢查權。醫療保險機構要定期對病人的付費單據對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫療服務質量的評審和鑒定制度。社會醫療保險機構、企業和病人對醫院服務質量、費用等有權進行監督，包括對不合理的醫療服務拒絕支付醫藥費，索取賠償直至解除醫療保險合同。[9]也可以參照商業保險的做法，即在病人住院后的規定時間內，必須向醫療保險機構報案，否則，醫療費用將要被保險機構扣除一定的比例，醫療保險機構則應及時派人員到醫院進行實地檢查，予以核實。在患者治療過程還應不定期進行巡查。

3、切斷“以藥養醫”的渠道。政府及有關管理機構應該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫藥產品生產結構的改革，規定醫療機構采取招標采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫療機構推銷藥品，暗地給付醫生回扣，導致醫藥價格嚴重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經驗，實行醫藥分離，即醫生只擁有處方權，醫院只提供診療服務，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫院和醫生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫藥費用的大量增加。

（三）改革現行的醫療衛生體制

現存的許多醫療道德風險從表面上看是醫院和患者兩方造成的。筆者卻認為，其實許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負起應承擔的責任而引起的。必須對現行的醫療衛生體制進行改革。

1、改革藥品生產和流通模式。藥品由藥品生產企業流通到消費者身上時，是通過層層加價的方式進行的。我國生產藥品的企業有5千多家，存在藥品生產企業重復建設多、規模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數被藥品經銷商所賺取，企業在銷售領域投入的經費過大，銷售成本過高，不利于企業的長遠發展。對現有的藥品生產企業進行兼并，減少企業數量，提高規模生產能力。藥品營銷企業更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現象，相互之間為生存，不斷進行著惡性的競爭，經銷商為了使自己的藥品及醫療器械能推銷出去，采取給醫生藥品回扣、對招標方或醫療機構的人員進行商業賄賂等方式，成為醫療界的一個毒瘤。可以實行由藥品生產企業直接參與投標，減少中間環節。也可以采取藥店直接由醫療保險機構經營，藥品生產企業只需要通過競標的方式與社會醫療保險定點藥店之間產生業務往來，有利于企業的長遠發展。

2、將事后按服務項目后付制改為按病種預付制。按病種預付制，就是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據疾病輕重程度及有無合并癥、并發癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應的支付標準。[10]借鑒國外一些國家的成功經驗，按病種預付制強化了醫院降低成本的動機，使醫療服務提供者承擔了部分醫療成本風險，同時考慮不同病種和不同醫院的級別，議定各項服務的合理收費標準。美國和其他發達國家實施按病種定額預付制后，在促進醫院努力提高醫療服務的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預付制成為世界衛生組織竭力推薦的一種支付方式。

3、提高國家在衛生費用方面的投入。盡管衛生費用的總額增長較快，但衛生事業本身的發展卻趕不上國民經濟的發展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛生費用支出所占的比重不斷擴大的情況下實現的。只要多數百姓自費就醫，看病貴就永遠是制度難解之痛；只要多數醫院還要直接向病人賺取維持運轉的費用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現行的醫療衛生籌資機制，不從分配制度上兌現憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續下去。因此，提高國家對衛生事業的投入是根本。

4、加強疾病的預防和保健工作。國家對預防和公共衛生事業的忽視，也體現了這種重眼前而忽視長遠的社會哲學。今天忽視了對慢性病發生和擴散的主要危險因素的預防，如吸煙、高血壓、食物構成、環境污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發展下去，衛生健康費用在國民生產總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強預防，提高現有的醫學水平和服務效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預防本身就可以把這個比例降低15%。可見預防對整個國民經濟是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛生狀況、人民生活水平和社會經濟發展具有特殊的意義。建議將基層的衛生醫療機構改為保健康復機構，為本社區的居民提供醫療保健及預防知識。

六、結語

本世紀上半葉我國人口進一步老齡化，對現有的醫療保險制度的可持續性構成雙重的壓力。目前我國醫療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應對經濟轉型和人口老齡化的挑戰。我國醫療保險制度進一步改革的關鍵是更加有效和充分地提高醫療服務資源利用的效率，同時強化政府在保護消費者利益和為弱勢群體提供最后醫療保障等方面所肩負的職責。

表面上看，患者、醫療機構存在的道德風險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫療衛生事業的管理與政策體制不符合醫療衛生事業。只有國家改變認識，改革目前的醫療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經濟發展的角度，國家都應該更加重視醫療保健事業，應該把預防疾病和公共衛生事業建設用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預防為主，免除后患。曾被聯合國稱贊的初級衛生保健網和公共衛生網是中國的長處，是中國能在短期內提高人民健康水平的法寶，應該保持和發揚。應該使公共衛生事業制度化、規范化、群眾化。當前，我國醫療保健的重點已不再是流行病和急性病，而是預防和治療慢性病；不再僅僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛生問題，而是綜合的環境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。

健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應該享有平等的受治療的權利，醫療衛生服務不論從經濟，還是從醫療的角度，均應體現“以人為本”的原則。國家理應實現全民醫保，不要再讓“人人享有衛生保健”只是一句口號。

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篇（3）

關鍵詞：商業醫療保險；道德風險；防范

一、商業醫療保險的特殊性

相對于一般的保險產品而言，商業醫療保險具有自身的特殊性，表現為保險服務過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫療機構三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫療機構提供的服務，保險人通過向投保人收取保險費對醫療機構進行補償，醫療機構則通過向被保險人提供醫療服務而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫療機構處于同一個醫療服務和保險運行系統當中。一方面，保險人、醫療機構均以保障被保險人（病人）的醫療需求為社會目標；另一方面，又要維持各自的生存與發展，以利潤（或價值）最大化為內在的經濟目標，產生相互利益制約。商業醫療保險獨特的市場關系，使得保險人除與被保險人關系緊密外，與醫療機構的關系也非常緊密。

在保險公司沒有介入之前，醫患矛盾可謂由來已久。在醫療機構和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系的情況下，由于利益的驅動，醫生給患者開大處方、小病大醫的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫生和病人在醫療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫療診斷和治療，與醫生相比顯然知之甚少，而醫療是人命關天的大事，病人不可能冒生命危險對醫生的診斷治療方案提出質疑。從表面上看病人可以自由選擇醫生、醫院以及醫療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫生擺布。另一方面，醫生既是患者的顧問又是醫療服務提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫生不可能完全從患者利益出發提供治療方案，醫生在決定提供哪種治療方案上存在經濟利益。當病人缺乏醫療知識時，醫生為了自身的經濟利益，很可能利用其特殊身份，創造醫療服務的額外需求。

醫療保險的介入，改變了醫療服務供需雙方的關系，切斷了醫患雙方直接的經濟聯系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫療費用的多少，醫院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫院都皆大歡喜。可事實上矛盾并沒有消失，而是將大部分轉移到了保險公司。保險公司的介入使得醫療服務雙方的直接經濟關系消失或退居次要地位，而保險人和醫療機構、被保險人的經濟關系上升到了主導地位。此時保險公司作為醫療衛生領域的外行，作為支付醫療服務費用的第三方，不僅要控制醫療機構的過度服務行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫療服務的現實，以及醫患雙方合謀騙取保險賠償的可能。所以，保險公司介入醫療保險領域，表面上是解決了醫患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關系演變成了保險公司－被保險人－醫療機構的三方關系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。

二、商業醫療保險中的道德風險

（一）投保人(被保險人)的道德風險

投保人的道德風險可以分為事前道德風險和事后道德風險，事前道德風險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續保持更易患病或受傷的生活方式。當然這種道德風險在醫療保險領域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因為投保而不在乎自己的健康的，因此，本文將事前道德風險忽略不計。事后道德風險是指被保險人患病或受傷以后，對醫療服務的過度利用。事后道德風險在醫療保險領域表現得尤為突出，服務付費方式下的醫療保險意味著投保人患病時基本不承擔醫療費用。結果，在不需要特別關注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫療服務，使得醫療費用極度膨脹。

篇（4）

2.獨立擔保的優點

(1)對債權人來說，銀行作為獨立擔保人無疑是使其債權得到實現的最有利的保障。為了維護自己的利益，債權人尋找最有力的擔保方式或法律手段。銀行由于具有最高的信用度，在國際貿易中占舉足輕重的地位，所以債權人就要求債務人通過銀行提供債務擔保，而且希望能夠將銀行作為第一債務人而確立其立即追索權(immediate recourse)，以免花費過多的時間卷入繁瑣的訴訟中。因為在這段時間內，擔保人的財務狀況有可能惡化，從而失去履行擔保義務的能力。債權人還希望排除擔保人可能享有的種種抗辯權，以使自己的權利更容易實現。

(2)對銀行來說，在為他人提供擔保時，最不希望的就是卷入基礎合同可能產生的利害沖突和法律訟爭之中。因為銀行作為享有獨特地位的金融機構，無疑最善于處理資金關系，如果銀行不能以獨立的身份支持他人的債務，而是作為從屬的當事人附屬于他人的債務，或者說銀行不是在金融上支持他人的交易而是被迫充當“仲裁員”的話，那么銀行的信用就會淪為商業信用，銀行將不得不卷入基礎合同的糾紛中。擔保銀行希望它履行擔保義務，向受益人付款的條件應當盡可能簡明、易行.不使銀行承擔太重的責任。

(3)對債務人來說，這種新型的擔保方式也是有利可圖的。在國際貿易中，債務人可以向債權人提供一筆保證金(deposite)或以有價證券(valuable securities)質押作為擔保，對債權人來說這也是一種穩妥可靠的擔保方式，但對債務人來說，這種做法等于凍結了他的現金或有價證券，對其資金周轉十分不利。而獨立的銀行擔保對雙方來說都是能接受的便利的擔保方式。因為對債權人來說，它猶如現金擔保一樣，債權人一旦提出要求，便可立即取得;對債務人來說，不需要凍結他的現金或有價證券，而只需向銀行提出申請，請銀行為其提供擔保。所以。獨立的銀行擔保，特別是“憑要求即付”的銀行擔保(demaJld bank guarantee又稱見索即付銀行擔保)，實際上是以現金或有價證券做保證金的代用品。 基于上述優點.銀行做獨立保證人的獨立擔保制度得到了廣泛的認可和適用。 3.獨立擔保合同的特點 從屬性與獨立性是其基本特點。它是債權人和債務人之間的獨立合同.并不從屬于主債務人與債權人之間的合同。擔保人原則上不能以主債務人根據他與債權人之間的合同所產生的抗辯理由來對抗債權人。因此，當債權人由于主債務人不履行債務而轉向擔保人要求其履行擔保義務時，一般比較容易得到滿足，也較為省事。原則上不會卷入由于主債務人與債權人之間的合同關系所引起的各種訴訟。

二、獨立擔保法律關系分析

要正確判定獨立擔保制度風險的來源，就必須首先分解獨立擔保中的法律關系。在一個基本的獨立擔保中，獨立擔保一般涉及到申請人(主債務人)、受益人(主債權人)和擔保人三方當事人。三方之間除申請人和受益人之間的基礎合同關系外，擔保人和申請人之間的法律關系為委托合同關系，擔保人和受益人之間的合同為純粹的獨立擔保合同關系。 1.申請人與受益人的基礎交易關系 它是獨立擔保賴以產生的前提和原因，但是，基礎交易關系與獨立保證關系的法律效力是相互獨立的。即基礎交易關系的無效并不導致擔保人與主債權人的擔保關系無效。在此法律關系中，受益人與擔保人的權利和義務完全以獨立保函規定的內容為準。不受基礎合同的約束。

2.申請人與擔保人之間的委托合同關系 雖然獨立保函是應申請人的委托為申請人的利益開出， 擔保人與申請人具有委托合同關系。但是，獨立保函一經開出，就與申請人和擔保人之間的委托合同相互獨立。 3.擔保人與受益人之間的獨立擔保關系 這種獨立擔保關系。獨立于申請人與受益人之間的基礎交易關系。也獨立于申請人與擔保人之間的委托合同關系.只要受益人提出的索款要求符合獨立保函的規定的條款，擔保人就必須付款。 三、獨立擔保的制度缺陷分析及法律救濟手段 1.獨立擔保制度缺陷分析 從獨立擔保的運作原理可以看出。獨立擔保人依照獨立擔保的承諾，其所承擔的付款責任是第一位的，而不是從屬于基礎合同債務人的付款責任。受益人于規定的期限內提交了獨立擔保合同所規定的索賠單據。擔保人就應該在合同規定的金額范圍內履行付款義務。正是由于獨立擔保在制度構建上所體現的擔保人付款責任的絕對性、無條件性和單據化的特征，使其在簡化了受益人索賠環節的同時，也為受益人提供了極其便利的欺詐和濫用權利的機會。我國對獨立擔保一直采取謹慎的態度，主要擔心的是獨立擔保欺詐和濫用權利。

欺詐主要是指受益人明知申請人沒有違反基礎合同而通過偽造擔保合同規定的單據，向擔保人提出索賠要求：而濫用權利則指受益人在沒有確知申請人違約.或是因受益人的原因導致申請人違約的情況下仍然向擔保人提出索賠的情況。但更多的國家則不對其嚴格加以區分，而是強調受益人惡意行使索賠權利的事實存在，即受益人在明知基礎合同債務人(申請人)已嚴格履行合同義務，或因受益人表示其不履行合同義務，或因其違約行為而使申請人拒絕履行合同義務或無法履行合同義務等情況下，仍以基礎合同債務人違約或不履行合同義務為理由，提示與獨立擔保合同表面相符、但內容不實或偽造的單據，向獨立擔保人提出索賠要求，意圖造成擔保人或申請人的損害，從而謀取不正當利益的行為。

2.國際實踐中對獨立擔保欺詐和濫用權利的認定 雖然國際商會《見索即付獨立保證統一規則》和《國際備用信用證慣例》均未對受益人的欺詐或濫用權利及擔保人的抗辯權做出規定，《國際備用信用證慣例》明確規定將其留給所適用的法律解決，但是這一作為擔保人承擔付款責任的例外的理念已經被許多國家法律及相關的國際條約所普遍認可。在獨立擔保的國際實踐中，通常獨立擔保人可以通過以下情形來認定受益人的索賠存在欺詐和濫用權利：

(1)受益人提交偽造和不實單據：即受益人明知申請人沒有違反基礎合同，而通過偽造單據或提供不實單據，仍然向擔保人提出索賠的情形，擔保人可以認定受益人為欺詐。

(2)符合特定條件的基礎合同解除：基礎合同解除存在以下情形：第一，受益人單方面提出解除合同，而且該基礎合同的解除非因申請人的原因造成的;第二，受益人的根本違約、其他不當行為或者合同自身約定的不可抗力引起的申請人提出解除合同;第三，受益人與申請人經過協商解除了基礎合同，并因此免除了申請人的責任或者雙方就解除合同的后果已經進行了清理。在此種情形下，受益人仍向擔保人提出的索賠可以認定為欺詐或濫用權利。

(3)符合特定條件的基礎合同無效或被撤銷：基礎合同無效或被撤銷存在以下情形：第一，由于受益人的欺詐、脅迫等行為引起基礎合同無效或被撤銷;第二，基礎合同是一項違法交易，如走私、販毒等，此種情形下，即使受益人提交的單據和申請人違約的事實都真實，擔保人也可以根據“違法合同自始無效”原則，以基礎合同違法導致無效為理由，認定受益人的索賠存在欺詐或濫用權利。存在以上兩種情形，擔保人可以認定受益人存在欺詐或濫用權利，并以此進行抗辯。

(4)符合特定條件的基礎合同履行;基礎合同的履行存在以下情形;第一，基礎合同未到履行期限，即排除受益人有確切證據證明申請人存在預期違約的情形后，在基礎合同未到履行期限時，受益人就向擔保人提出索賠;第二，基礎合同已經得到完全履行。基礎合同的債務人有充分的證據證明其已履行了合同，例如出示了受益人出具的收到申請人還款的收據或聲明。在以上情形下，受益人的索賠可以被認定存在欺詐或濫用權利。 在上述情形發生時，擔保人可以認定受益人欺詐或濫用權利.但是擔保人往往不積極行使抗辯權，因為除單據欺詐外，擔保人并不承擔認定受益人的索賠是否存在欺詐或濫用權利的責任。因此，擔保人通常情況下更愿意在收到與獨立擔保約定的相符單據后向受益人付款，然后把受益人欺詐或濫用權利的索賠損失轉嫁給申請人(因為申請人通常給獨立擔保合同的擔保人已提供了反擔保)。

3.獨立擔保制度法律救濟手段 從上述的分析可以看出，在獨立擔保中，受益人實施欺詐或濫用權利的受害人不僅是擔保人也包括申請人，存在此類情形時國際上通行的救濟手段是法院禁令。法院禁令是指法院命令某人為某一特定行為或不為某一特定行為的裁定。在受益人提供了偽造和不實的單據時，如果作為擔保人可以通過單據的表面特征顯而易見地看出受益人的欺詐。則擔保人負有拒絕對受益人付款的義務。如果擔保人違反這一義務，其將喪失向申請人追償的權利。除此之外，根據獨立擔保的特征，擔保人并不承擔對于受益人在基礎合同中的欺詐的調查和核實義務，否則將導致獨立擔保失去其固有的高效率的功能。在受益人提交了表面相符的單據(其內容未必真實)時，擔保人的責任僅為及時將索賠單據傳遞給申請人，如果申請人認為受益人存在欺詐或濫用權利，申請人將有時間和機會向法院申請禁令。也就是說，擔保人不能根據申請人的單方請求認定受益人在基礎合同中的欺詐，并以此來拒絕向受益人付款，而是應該根據法院禁令來拒付款項，否則一旦發生錯誤拒付，擔保人將因其錯誤拒付向受益人承擔違約責任，同時也會影響擔保人在金融界的聲譽。 由于法院的介入將破壞獨立擔保的擔保人付款義務的及時性、無條件性、不可撤銷性等特征，因此在申請人申請法院禁令時，法院往往會采取謹慎的態度。

一般只有在受益人的欺詐和濫用權利的情形十分明顯、申請人的證據非常充分的情況下，法院才會下發禁令。而且，法院通常都會召集申請人、擔保人及受益人參加庭審，核對證據。充分考慮以下因素：是否已經發生了受益人提出索賠的事實根據(如基礎合同債務人違約);受益人的索賠是否具有明顯的欺詐性(由申請人提出確切的初步證據)：如果法院不簽發該禁令，是否會給申請人的合法權益(或勝訴利益)造成無法彌補的損失等。經過對以上因素的謹慎權衡和判斷，法院才會作出一項阻止向受益人付款或阻止受益人提取該擔保款項的臨時命令。

此外.獨立擔保的有效抗辯還包括：(1)公序良俗抗辯。即所擔保的基礎合同因違反公序良俗而被法院或仲裁機構宣布無效的情況下，擔保人有權拒絕付款;(2)非法債權抗辯。即擔保的債權違反國家公法而被宣布為非法債權的情況下，如走私產生的債權，擔保人有權拒絕付款。 由于獨立擔保的特點導致受益人在實踐中很容易通過欺詐或者濫用權利侵犯擔保人和申請人的利益，甚至會成為阻礙獨立保證制度在實踐中運用的最大障礙，因此強化欺詐和濫用權利等的抗辯制度，應該是完善獨立擔保制度的重要內容。

四、對獨立擔保制度風險及濫用防范 在2000年起草最高人民法院《關于適用(中華人民共和國擔保法)若干問題的解釋》時，最高人民法院擔心國內的社會信用體系不夠健全，獨立擔保又存在著欺詐和濫用權利的弊端，所以對獨立擔保的國內效力不予承認。最高人民法院這一謹慎態度是符合當時中國國內經濟狀況的，但是6年的時間過去了，隨著我國加入WTO和國內經濟逐漸一體化和國際化，獨立擔保無論是在地域范圍還是在業務總量上都得到了巨大的發展，我國目前銀行業對外獨立擔保業務也在蓬勃發展，而且在國際經濟活動中獨立擔保的欺詐和濫用權利的風險并不比國內少，國內法院對國際間的欺詐和濫用權利更難阻止，所以我們也更應當對獨立擔保加強立法和規范工作，盡量使欺詐和濫用得到控制。

1.完善獨立擔保法律制度 獨立擔保是不同于我們傳統人的擔保的一種新型的擔保方式，所以不能用傳統的《擔保法》中的規定來規范。而我國對新型的獨立擔保尚未有明確規定，我國現有的關于獨立擔保的規定主要是各專業銀行的管理規定。但是，各專業銀行的規定只是對本系統的內部規定，一般不具有外部約束力。這樣，一旦銀行開立的擔保條款不完整或不明確，就沒有相應的法律來補充.因此發生糾紛也只能類推適用民法的相關規定。這種狀況對促進獨立擔保在銀行業務中的開展極為不利.也不利于維護我國銀行在國際上的聲譽。另外，這種新型的獨立擔保不僅廣泛的運用于國際貿易中，而且也可以用來支持國內貿易，在我國已經出現的銀行保證監督專款專用就是這種性質的擔保。因此，我國應該考慮在《擔保法》中對這種新型的獨立擔保作出特別規定，或先由人民銀行制定有關管理辦法來調整這種獨立擔保，立法時應借鑒《見索即付擔保統一規則》和《聯合國獨立擔保和備用信用證公約》的規定，并適時加人該公約。

篇（5）

據統計，我國醫療保險參保人數從1998年的1969萬人迅速提升至2004年8月的11847萬人；這一億多人是最有購買力的人群，醫保支出從1999年至2003年，復合增長率達到65%；醫保支出占全國藥品銷售收入的比重，從1998年的7%上升至2003年的44%。可見其潛力。

藥品消費醫院占到了70%－80% 的市場份額，而醫保品種基本上是在醫院實現銷售的。以上海為例，2002年全市醫保籌資110億，其中徐匯區就有20多億，僅該區年終還超支2億多。

從銷售收入增長的路徑來看，能夠進入《醫保目錄》對于制藥企業是一個極大的利好信息。比如云南白藥早在2000年就進入到《醫保目錄》，助推了它們主營業務收入的逐年提升。其中云南白藥，主營業務收入的復合增長率達到了16.38%；而天士力的養血清腦顆粒在去年底被增補到老版本的《醫保目錄》中，使得公司產品銷售收入大幅增長，2004年上半年實現銷售收入4619.59萬元，較去年同期增長了212.43萬元，增長了118.69%。

二、進入醫保后營銷該怎樣做

1、對初次進入醫保目錄產品的生產廠家來說，應調整營銷戰略

如果的企業生產的產品以前沒有進入醫保目錄，這次是第一次進入的話，那么你就要調整營銷模式，轉換營銷資源分配結構，這應是一項營銷戰略的轉型，較難一蹴而就，對其預期要長遠，否則可能帶來的是失望。因為現在的醫院市場面臨的是白熱化的同質化競爭，你要做好醫院產品的營銷最少要花很長一段時間，來做好以下之事。 ? 突破重重關卡：

“物價局備案、招標、藥事會、藥房、大夫、商業公司、衛生局、工商局，免不了競爭對手還來份舉報。各個擺平，花錢，花錢，再花錢。

就是說，進入醫療保險，只是說院線產品具備了在醫院營銷上量的基本條件之一，但對于營銷來說，這只是萬里走完了第一步。你最好面臨10幾個進入醫院銷售的關口。 ? 面臨政策風險：

“今天抓，明天抓，就連小孩也知道回扣藥，該要還要，一分不少，而且還在增加。”

這說明了國家政策對廠家醫藥代表給醫院醫生處方費的限制和目前轉入更隱蔽的現狀。但是不給推廣費是等死，給少了或者給的不到位或者被糾風辦發現是找死。如果你的產品不能單獨定價，價格不高（不是價格越低越有競爭力），各環節費用不夠，那你最好就別碰醫院，否則只能是找死。

政策風險還有就是政府限價，尤其是醫保品種，只能降不能升！這使得你的操作空間越來越小，形成政策性風險。 ? 建立銷售網絡：

原來你是OTC渠道的話，你就得重新建立商業網絡，目前絕大多數地區，醫院商業網絡和OTC商業網絡是兩條線，覆蓋醫院的商業網絡的建立需要一些時間和花費的。 ? 組建優秀隊伍和創新銷售方法：

“你開報告會，我搞聯誼會；你專家講座，我權威；你贊助學術，我支持公益。更別提所有的‘地下工作者'，林林總總。‘蛇有蛇道，龜有龜路’。”

如果你的企業以前有了醫院網絡，由于這次醫保目錄增加的品種多達714種（其中中藥增加408種，西藥增加306種）。這意味著醫院藥品銷售競爭的進一步加劇。

企業必須組建更優秀、更有經驗的銷售隊伍，醫院銷售的醫藥代表隊伍比OTC銷售隊伍更難組建。

你必須試用更創新的銷售方法，否則常規的方法聰明的醫藥代表們都用過了，肯定是邊際效應遞減的，醫生絕對不愿接受一個陌生廠家陌生醫藥代表的所謂推廣費，即使別人20%，你給30%，醫生也不會在短期接受一個新的醫藥代表。因為對他們來說拿得安全是第一位的。

2、開始第二步：進入各省醫保目錄

這次國家醫保兩個目錄，與以往相同，把進入國家目錄的產品分成甲類和乙類。 甲類目錄的藥品費用按規定由基本醫療保險基金支付，在全國所有統籌地區都應保證支付。但是國家目錄中的乙類目錄上的藥品各省、自治區、直轄市可以根據經濟水平和用藥習慣進行適當調整，醫療保險基金支付比例由各統籌地區根據當地醫療保險基金的承受能力確定。勞動與社會保障部規定各省最少有15%的調出與調入權。

因此，如果你的產品僅進入乙類目錄，那你就還得在各省的相關部門間做工作，花費用讓其進入所在省的目錄中。否則進入國家目錄并不是你在所有身份的通行證。

3、進入第三步：破解招標難題

不論你是獨家品種還是普通的非獨家品種，都必須先進行招標，盡管招標業內頗多非議，但作為操作方有權有利可圖，自然是不會輕易放過招標這一工具為己牟利的。 如果不是獨家品種，可能有些還要面臨二次公關。

三、新進入醫保目錄品種營銷新思路

1、 做深做透醫保定點藥店

現在全國每個城市都有醫保定點藥店，比如上海有約120家社保定點藥店，而且幾家批價藥品超市也納入了醫保定點藥店。在定點藥店一般的OTC品種，只要是在醫保目錄中，都是可以刷卡購買的，而且，刷卡是消費者可以任意刷卡，沒有醫院一個處方對藥量的限制，這樣對營銷反而有利，你可以加強定點藥店的店員推薦、促銷和終端POP廣告、陳列、住店促銷等工作力度，就可促使你的醫保品種上量。

2、 農村包圍城市：強力開拓中小醫院市場

以二三級中小醫院、企事業單位醫院、醫務室為突破口，通過訂貨會、推廣會、登門拜訪、協助醫藥公司送貨上門等方式，大力開展中小醫院的醫保目錄品種營銷。

3、以臨床研究為手段，廣泛把產品先進入中小醫院

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    自我國2003年提出新型農村合作醫療制度以來，在政府部門的領導與作用下，加大建設試點力度。經過新農合制度的運轉，緩解了農村的就醫壓力，但是農村醫保制度仍存在缺陷亟待解決。 

一、農村醫保制度存在的缺陷 

（一）農村參保意識差 

在新型合作醫療體系下，政府發揮組織、支持、引導作用，提倡農民自愿參加與集體籌資相結合的方式，主要以“大病統籌”為主，構建農村醫療的互助共濟體系。但是農村醫保并不像社會保險一樣明確規定投保時間，對農民的連續投保沒有限制，農民沒有參保意識。雖然以自愿參加為原則，但是政府卻每年下發參合任務，鄉干部以行政手段干預農戶參加，但是由于大多數農民的參保意識差，為了完成任務，只好由鄉村墊付參保費用，而農民也只有在生病時才會核報，否則只好由鄉村承擔全部費用。另外，由于農村醫保的限制條件較多，看病時需指定醫院，對農民十分不便，弱化了農民的投保動機。 

（二）醫療保障模式過于單一 

近年來，隨著農村經濟收入與生活水平的提高，很多農民已不再滿足于過去“掏小錢、保小病”的簡單合作醫療模式，這種“溫飽式”的合作醫療已經失去了對農民的吸引力。而對于由于突發、大額的患病風險而給家庭帶來的經濟損失，又很難得到醫療保障與醫療救治。這種情況與農民的看病需要嚴重不符，弱化了農村醫保制度對農民的保障力度，并在一定程度上制約了農村醫療保障事業的發展。另外，隨著人們對健康需求及醫療水平要求的不斷提高，合作醫療提供的低水平服務也不再受用。 

（三）缺乏法律法規的有效保障 

在市場經濟條件下，我國新型合作醫療保障制度尚處于初級探索階段，保障制度仍有待進一步完善，而由于理論欠缺和實踐經驗的不足，因此國家保障法律尚未形成，造成農村醫保制度的建設與落實不能得到法律后盾的有力保障。而由于法律配合的欠缺，造成一些農民不認可醫保制度，由于怕承擔經濟風險，因此不愿意加入到醫保中，增加了農村社會保障普及工作的難度。 

二、建立健全農村醫保制度 

（一）充分發揮政府職能 

以當前新型合作醫療的發展來看，需要我國政府建立長期、穩定的農村醫保政策，以法律法規形式明確提出各級財政部門應負擔的比例，落實政府責任，并將農村醫保的覆蓋率情況，納入地方政府考核指標中，加大政府對農村醫保的支持力度。一是各級政府將新型合作醫療的資金與社會醫療救助資金整合，共同設立“農村醫療保險基金”，并結合上半年農民的人均純收入狀況，制定負擔比例，實現長效性增長機制，減少農民的繳費負擔。二是促進醫保制度的嚴格落實，惠及當地所有農民，以政府監督職能，督促當地的個體雇主或者企業繳納職工醫保，并將勞務輸出人員納入當地醫保制度中，確保所有企業盡到社會責任。三是加大新型合作醫療的宣傳力度，只有讓農民群眾認識到醫保的重要性、優惠性，才能真正得到他們的支持與擁護，促進農民積極參與。因此，各級政府可通過下發文件、廣播、報紙、電視、宣傳欄等多種方式向農民介紹參加醫保的好處，讓農民認識到自己的權利和義務，了解相關醫保費用籌集、醫藥費使用和報銷等內容，提高健康風險防范意識，提高參保自覺性。 

（二）實現多元化醫療保障體系 

由于我國農村地區的經濟發展不平衡，而統一的合作醫療保障模式無法滿足不同群體的需要。因此，農村醫保制度的建立與完善，必須加快構建政府、農民共同參與的多元化農村醫療保障體系，以滿足不同農村發展情況對農村醫療服務的不同需要：在經濟欠發達地區，加快推廣并宣傳新型合作醫療保險制度，這主要由于在落后的農村地區，人均收入與治療支出能力普遍偏低，而實現“廣覆蓋、低水平”的初級合作醫療，是滿足農民就醫的根本保障；在中等發達農村地區，重點推廣“大病醫療保險”制度，因為在中等發達地區的農民，具備少量的醫療支付能力，但是“大病致貧”現象仍存在，這將是醫療改革的重點；在東部沿海等發達農村地區，基本建立完備的農村社會保障體系。因此，接下來應全力構建新型合作醫療的各項制度與服務網絡，由于經濟條件良好，當地農民提高了對商業保險的認識與需求，通過制度的完善，可滿足不同層次的醫保需要。 

（三）建立健全農村醫保的法律法規體系 

社會保障制度是我國通過立法實現的一項強制性制度，其具體落實必須有完備的法律法規保駕護航。近年來，雖然我國新型合作醫療取得了一定進步，但是農村醫保中尚缺乏有效的法律體系保障。因此，加快法律法規建設勢在必行：一是建立與農村社保基金相關的監督法律。社會保障資金作為農民看病的根本保障，任何單位及個人不得私自挪用，做到專款專用。二是由國家統一制定《農村合作醫療法》，提出農村醫保制度的具體落實方法。另外，應該認識到，除了提出基本的立法之外，強化執法力度才是實現農村醫保法制建設的根本，否則有章不循、有法不依，將失去立法的真正意義。因此，只有加大法律的落實力度，才能讓法律成為保證農民合法權益的有力武器。 

參考文獻： 

1、牛妍.以構建農村醫保制度推進“新農村建設”[j].內蒙古農業科技,2006(4). 

2、許海虹,姜巖.發達國家農村醫保制度對我國新型農村合作醫療制度的啟示[j].吉林省教育學院學報,2010(11).

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關鍵詞：

社會醫療保險;道德風險;風險規避

一、我國社會醫療保險下道德風險的產生以及表現形式

道德風險是社會醫療保險下普遍存在的問題，從根本上來說是市場失靈的一種表現形式。道德風險是在某種保險機制下，由于人和委托人之間的信息不對稱所造成的人為追求自身利益的最大化而損害委托人利益的行為。道德風險的產生源于社會醫療保險制度本身的缺陷。目前我國在社會醫療保險制度提供方面采用的是第三方付費的模式，這種模式下使得參保人員和醫療機構在服務交易過程中缺乏規避和防范道德風險的動力，容易滋生雙方過度醫療的動機，因此造成道德風險問題。具體來說，這種模式下造成道德風險產生的原因包括以下幾個方面：1.信息不對稱造成對醫療保險參與各方行為人的行為約束弱化，增大了人們追求利益最大化的“機會”。現實環境下，不同行為人所掌握的信息不對稱，掌握信息多的一方往往利用信息優勢制定更有利于自己利益的決策，從而造成對他人利益的損害；2.道德風險產生的心理基礎來源于人的機會主義，個人機會主義的存在使得行為人更容易產生投機取巧、謀求自身利益最大化的行為傾向，從而不惜采用不正當手段追逐利益最大化。雖然從經濟學角度來說，這些做法是合理合法的，但從倫理道德角度來看則是不道德的行為；3.社會保險制度本身所存在的漏洞也為道德風險的發生提供了機會。醫療保險制度的缺陷為醫患雙方的道德風險提供了現實的土壤。在我國社會醫療保險制度體系下，道德風險從表現形式上來分主要包括需求方道德風險、供給方道德風險以及醫患合謀道德風險三種具體形式。其中，需求方道德風險主要是指患者對醫療服務的過度消費，造成醫療保險費用的不合理增長，如患者消費更多的不必要的醫療服務、藥品等醫療資源；供給方道德風險則主要體現在醫療服務機構對于患者的誘導需求行為，致使醫療費用不合理增長，如為患者開大處方、開高價藥品、做不必要的檢查等等。除此以外，由于缺乏有效的監管，還會存在醫患合謀騙保詐保的現象，如為吸引患者就醫，醫方為患者開營養方、串通騙保等問題。

二、醫療保險中道德風險的防范與規避對策分析

在現行的醫療保險體制下，僅僅依靠道德約束是不可能完全解決醫療保險下的道德風險問題的。而應該從法律法規、醫療衛生職業道德建設以及醫療保險體制改革等多個方面采取綜合措施，多管齊下，共同治理。1.應進一步完善醫療衛生信用體系，建立健全的醫保信用檔案。根除社會醫療保險下的道德風險問題，應集中于事前的防范和規避，加強道德約束。只有使醫療保險體系下的各方都真正意識到騙保行為的非道德行為特征，從自身受制于常態的道德標準，才能夠有效的降低醫療保險道德風險發生的概率，逐漸形成各方誠信的行動標準和社會風氣。通過健全完善的投保人就醫信用檔案對投保人的信用分值和信用等級進行累計，同時輔以適當的獎懲制度，能夠有效的約束和限制信用等級低的參保人員的保險權利，進而形成具有普遍約束力的全民范圍的保險信用體系。2.樹立正確的職業道德認知，提升醫務人員職業道德水平。醫務人員的職業道德更多的體現在醫務人員在工作過程中對于患者及其家屬所應盡的義務和責任。對于一個醫務人員來說，其最基本的職業道德就是在為患者提供服務過程中，通過醫務人員的專業技能和專業素養為患者提供最優質的醫療服務，幫助患者盡快恢復身體健康。建立正確的職業道德認知首先要來源于對醫療供給服務公平性的維護，不能因人而異提供不同的醫療服務，同時，還要建立對醫務人員的職業道德考核和評價制度，對醫務人員的服務進行定期或者隨時的考核，形成職業道德考核檔案。3.對于社會醫療保險制度體系的具體運行過程應通過各方努力，齊抓共管，強化道德風險監管體系的建設。社會醫療保險體系的健康運行應強化對信息的公開透明，建立并及時更新網絡信息平臺，是參保人員和患者能夠及時的了解到最新的醫學常識和醫療機構在管理方面的信息，形成健全的信息公開制度。此外，在信息公開的基礎上還要積極引入各方監管制度，通過政府、社會團體、醫療機構自身等多方的齊抓共管，規范醫療保險體系各方的行為，尤其是醫療保險機構應當充分發揮其政府監督職能，對醫保經辦人員、醫療機構以及參保人員等各方的實際情況進行監督，建立分層審批和內部審核制度，從而減少人為因素對醫保基金流失和醫療資源浪費的影響。

參考文獻：

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[4]黃丞,李瑋.我國基本醫療保險體系模型中的最優共保率[J].上海交通大學學報,2003,37(4):593-595.

[5]李凱,溫小霓,張育偉.基本醫療保險的風險分析與控制[J].西安電子科技大學學報(社會科學版),2002,12(2):38-41.

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引言

社會保險制度是我國一種基本社會經濟制度，是社會經濟發展到一定社會階段的必然產物。近年來隨著醫保費用支出的持續高漲，道德風險問題越來越引起人們的高度關注。道德風險的存在導致醫療保險費用的不合理增長和醫療衛生資源的浪費，對于社會醫療保險事業發展具有較為嚴重的影響。

1社會保險體系下道德風險的具體表現形式

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廣州市城鎮職工基本醫療保 險制度 (簡稱城鎮 職工 醫保 )于2001年 12月 1日正式實施，至今已有多年的實踐。《廣州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》(簡稱城鎮居民醫保 )已于 2008年 6月1日正式啟動 ，城鎮居民醫保的實施 ，對城鎮職工醫療保險產生的現實影響，值得我們關注。

1 家屬覆蓋不完全的缺陷得以彌補，單位覆蓋不完全的缺陷仍有待解決

廣州市城鎮職工基本醫療保險制度具有制度覆蓋不完全的缺陷，與原有的公費醫療制度和勞保 醫療制度相比較，其制度把職工的直系親屬排斥在外，覆蓋面顯得更為狹窄 。實施公 費 醫療制度和勞保醫療制度時期，我國的所有制結構單一，城鎮職工主要是在 公有制的企事業單位工作，“三個人的活五個人干”的就業 體制和嚴格 的戶籍管 理制 度維 持著城鎮居民的高就業率，絕 大多數的城鎮 居 民得 到公 費 醫療 制 度或 勞保醫療制度的庇護。但是 ，在廣州市城鎮職工 醫療 保險制度 實施之 際，單 一公有制 的所有制結構格 局已經打破 ，雖然 ，從 制度 設計 上 ，城鎮 職工醫療保險是要 求覆蓋所有的企 、事業單位 ，但在實際操作中，并沒有切實 可行的措施 保證 非公有制單位參保 ，且職工醫保并不包括職工的直系親屬 。因此 ，廣州市城鎮職工醫療保 險制 度存在單位覆 蓋不完 全 (部 分企 業 不參 保)和家庭成 員 覆蓋 不 完全(直系親屬不能隨 同職工參保 )的缺陷。廣州市城鎮職工基 本 醫療保 險制度雖 然已實施 多年 ，但是 ，《2007年 廣州年鑒》提供 的資料顯示 ，2006年廣州 市 基本 醫療 保 險 的參 保人 數 為 307．27萬人，如果 按廣 州市戶籍人 口 760．72萬人Ⅲ 計算 ，參保 率剛過4．0 。廣州市城鎮職工醫療保險制度覆蓋不完全所造成參保率低的問題 ，不利 于有效 解決 民生問題，消除社會不穩定因素，已直接影 響到 和諧廣州 的建 立 。

廣 州市新 出臺的城鎮 居 民基本 醫療保 險制 度 ，其參保對象包括了在校學生、未成年人 、非從業 居 民及老 年居 民 ，在 相當程度上彌補了職工醫保制 度 中家屬 覆蓋不 完全 的缺陷 ，但單位覆蓋不完全的缺陷仍有待解決。廣州市是經濟體制改革的前沿陣地，在全 國范 圍內公有資產在社會 總資產 中 占優勢 的前 提下 ，廣州 市城 鎮非公有制經 濟就業 人員 不斷增 加 ，非公 有制 經濟就 業比例不 斷攀 升。《2007年 廣州年 鑒 》的資料顯 示 ，到 2006年末 ，在 國有單位和集體單位的廣州市城鎮從業人員只占全部從業人員的26．7，在股份制 、有限責任公司、港澳臺投資 、外商投 資的其他經 濟類型單位及私營企業、個體 工商 戶就業人數占城鎮從業人員 的比重卻高 達 73．3。現有制度已確保在國有單位和集 體單 位工作職工得到基本醫療保險的庇護 ，但非公有制單位還有 2O 的職工沒有 參保 。不能保證非公有制單位參保，

制度覆 蓋不 完全 的缺陷 就不可避免 。現實的情況是，非有公有制單位讓部分職工參保 ，沒有參 保職 工患病 時 以 冒名 頂替 的方式 獲得 醫療保 障的不規范行為經常發 生 。醫療保 險機構為遏 制被保 險人的不規 范行為 ，賦予醫療 機構更 多的責任 (如核準病人身份)或實施更多 的監管 (如規定一次處 方 的價格 )，從而加 重了醫療機構不應有的負擔 ，增加了公立醫院生存 和發展的難 度 ，衛生領域 的社會公 平問題也難以實現。只要 居 民醫療 保險制度 不能解決單位覆蓋 不完全 的缺 陷 ，基本 醫療保 險制度在實際運行中就會造成 了兩種不 良效果 ，一是引發“單位互濟”(即沒有參保職工患病時以冒名頂 替的方式 獲得 醫療保 障)現象 ，二是推 動制度成本 (管理費用)上升，致使保險基金人不敷出 。因此，完善城鎮職工醫療保險制度，應由政府出面，從市場準入、稅收等方面采取切 實可行 的措施 ，確保非公有制單位依法參保 。

2 個人帳戶不利于調動居民參保的積極性，增加了基本醫療保險制度的風險

到目前為止 ，廣州市城市基本醫療保險制度包括了城鎮職工醫保和城鎮居民醫保。廣州市城鎮職工基本醫療保險制度設計了個人帳戶，職工按一定的繳費基數和繳費率交納基本醫療保險費，對所繳納的保險費免征個人所 得稅，顯示了國家在運用經濟的激勵機制，鼓勵勞動者為 自己的健康負責，無病時為有病作經濟上的必要準備。同時，在支付方法上，廣州市城鎮職工醫療保險制度規定，個人賬戶的資金用完后，先由個人支付醫療費，個人支付到一定程度才進入社會統籌。這實際上是要求人們在一定程度上對自己的健康負責，只有當健康情況進一步惡化 ，個人 承受確有困難時 ，才會 得到社會 的幫助 。這有 利于 培養個人對健康負責的觀念。從理論上講 ，個人帳戶在一定程度上削弱了社會保險中風險機制共擔的作用(因為個人賬戶中的資金不能在社會范圍內調劑使用)，但能有效遏制第三者付費所帶來的費用上升問題。但從實際運行來考察，由于帳戶持有人可通過違規操作(如在家屬患病時使用個人帳戶、使用醫保卡進行非醫療消費)提前支取費用 ，以盡快進入 社會統籌 通道 。廣 州市城鎮職工基本醫療保險制度中“個人帳戶用完后可進入社會統籌”的設計 ，反而會刺激參保職工過度使用個人帳戶，以盡快進入社會統籌通道。

2008年出臺的《廣州市城鎮居 民基本 醫療保 險試行 辦法 》并沒有設計個人帳戶，且參保方式不 具有強制性，只是用政府資助的辦法鼓勵居民參保。其中，未成年人、在校學生個人年繳費8O元 、政府資助8O元 ；非從業居民個人年繳費480元，各級政府資助100元；老年居民個人年繳納 500元，政府資助 500元。在上述城鎮居 民中，除了在校學生 因接受 學校的統 一組織 和安排 ，參保率會保持較高的水平外，其他的城鎮居民，會因種種因素選擇不參保。城鎮居民中如果有家屬持有醫療保險個人帳戶，有可能利用個人帳戶緩解疾病風險而拒絕參保 。這將造成兩方面不良后果：一是城鎮職工醫療保險因職工過度使用個人帳戶 ，加快進入社會統籌通道而使保險基金不勝重負；二是城鎮居民醫療保險因疾病風險大的居民參保，疾病風險少的居民不參保的投機參保行為(逆向選擇)而增大風險 。這兩方面的不良效果增加了廣州市基本醫療保險的風險。

廣州市城鎮職工基本醫療保險制度實施的事實說明，個人帳戶 遏制費用上升的設計 并沒 有收 到預期 的效 果 ，且管 理成本很高(其管理涉及 醫保 部門、定點醫院、定點藥店和銀行)。因此，調整個人帳戶的功能(如用于預防、為家庭成員購買保險等設計和管理方式，成為完善城鎮職工醫療保險制度不可回避的問題。

3 保障水平的差異造成新的制度缺陷

我國城市醫療保險制度從誕生開始，一直受制度缺陷的困擾，原有的公費醫療和勞保醫療制度 ，受第三方付費制度缺陷的影響 ，對供需方缺乏約束機制，為醫生誘 導需求(即把不必要的需求或潛在需求轉化為現實需求)和實現費用轉移(如無病要藥 、搭車開藥等 )提供了方便，因此，公費醫療制度和勞保醫療制度 因費用上升難以為繼 ，非改不可 。城鎮職工醫療保險則存在著制度 覆蓋不完全的缺陷，主要表現為沒有足夠的措施 保證 非公有制單位參保、參保對象不包括職工直系親屬等方面，其家庭成員覆蓋不完全的制度缺陷，為“家庭互濟”、“一人參保，全家吃藥”提供了方便，從而推動制度成本(費率)上升，或使保險基金人不敷出 。

新 出臺的《廣州市城鎮居 民基本 醫療 保險試 行辦法 》與廣州市城鎮職工基本醫療保險制度相比較，后者的保障水平明顯高于前者。以醫療保險基金年度累計最高支付限額為例，后者為上年度城鎮單位職工年平均工資的 4倍，前者為上年度城鎮單位職工年平均工資 的 2倍 ；老年人到社 區衛生服務機構就診，后者個人只支付 7 (進入社會統籌后)的醫療費用，前者則需支付5O％的醫療費用。雖然，現在還沒有足夠的數字說明醫院與投保者有共謀行為，但是，一個家庭(甚至家族)有兩種不同的醫療保障水平，本身就為“易名看病”、“家庭(或家族)互濟”提供了方便，這種方便一旦與醫療機構的經濟利益結合在一起 ，(即醫療機構為吸引病人，爭取更多的業務量 ，最大 限度容忍患 者違規 )居 民醫療費用向職工醫療費用轉移就難以避免。當然，理論上可以認為，一切制度缺陷都可通過加強管理加以解決，但是，加強管理的過程往往會加大管理成本。這就是制度經濟學上所講的制度成本問題，即制度的不完善會推高交易成本。因此，完善職工醫療保險制度的思路，應盡快縮小兩者保障水平的差異在職勞動者保障水平的提高，可通過提高居民醫保籌資水平或增設職工補充醫療保險來實現，以人力成本對沖制度成本(即通過耗費大量的人力資源以克服制度的缺陷)只能帶來低效益。

4 強化了引導衛生資源流向基層醫院的功能

衛生資源合理配置的重要性，在于衛生資源的稀缺性。衛生資源的稀缺是永恒的，因為衛生資源 相對于人們的衛生需求永遠是不足的。當人們為溫飽而操心時，有病才緊急求醫，當人們進入小康水平時，無病求長命就是明證。因此，讓現有的衛生資源滿足所有人的需要是不現實的，我們所要研究的問題應該是讓現有 的衛生資源發揮最大的效用 。

我國是一個發展中國家，衛生資源極其有限。國家對衛生資源的配置又很不合理，衛生需求的正三角與衛生資源配置的倒三角使我們陷入了一方面很窮、一方面又很浪費的困境。廣州市衛生局提供的資料顯示，2004年綜合性醫院的衛生人員有48660人，占全部衛生人員的 65．3，每萬人到綜合性醫院診療達到2 475．04人次；社區衛生服務站 的衛生人員僅有346人，占全部衛生人員 的 0．4％，每萬人到社 區衛生服務 中心診療則僅有160．76人次。這種情況顯示，大部分的病患者過度利用衛生資源造成資源的浪費(本可利用社區 醫療 資 源卻到綜合醫院求醫)。這就是老 百姓講的“大炮打蚊子，殺雞用牛刀 ”。與此同時，社區衛生服務中心會因服務量不足引起衛生資源 閑置。在此，過度利用衛生資源與衛生資源閑置造成的結果是一樣的，那就是使有限的衛生資源在極其浪費中更顯不足。

廣州市基本醫療保 險制度對醫療 消費實施規 范管理的重要目標，是要吸引更多 的“參保 者”利用基 層衛 生服務 ，以建立“大病上 醫院，小病進社區”的就醫模式。《廣州市建立城鎮職工基本醫療保險制度試行辦法》所設計的統籌基金起付標準，從一級醫院到三級醫院是從低到高。以在職職工進入統籌基金起付標準為例，一級醫院為社會 平均工資 的4，二級醫院為社 會平均工資的6 ，三級醫院為社會平均工資的 1O ，即職工到社區醫院看病能更早進入社會統籌，更快得到社會統籌基金的幫助共付段統籌基金給付比例從一級醫院到三級醫院則是從高到低。以在職職工共付段統籌基金給付 比例為例，一級醫院個人支付總費用的 1O ，二級醫院個人支付總費用的 15，三級醫院個人支付總費用的 20 ，即職工到社區醫院看病個人支付更少的費用。上述制度設計的目的在于利用利益機制，引導衛生資源流向基層醫院。在這種制度設計下，患者越是在基層醫院求醫，就越早進入 社會 統籌 ；進入社會統籌后 ，得到社 會統籌 基金 的幫 助也 越多 。如 果再加 上 基層 醫院醫療價格更 低 ，距 離 更近等 因 素，任何一個 病 患者 ，都會首先 選擇在基層 醫院就 醫 。社 區衛 生資源 得 以充分 利用 ，能 改善社 區衛 生機構的生存環境 ，從 而吸引衛生人員 流向基層醫院 ；有 才干的衛生人員 愿意到 社 區衛生 機構 工作 ，又會 改變 群眾 對社 區醫療不信任的現狀 ，提高居民利用社 區衛生 資源的 自覺性 。

衛生資源配置不合理，醫療費用居高不下的問題就有可能得到緩解，從而營造醫療衛生領域的和諧環境 。基層醫院的日子好過了，又有可能適度地添置醫療設備和吸引衛生人才 。當醫療設備和衛生人才源源不斷地流向基層醫院，衛生資源的倒三角狀況就會發生根本性變化。實際上，這是從利益機制上引導衛生資源流 向基層 醫院 ，為基層醫院的發展創造美好的前景 。

本來 ，利益機制所起 的作用 是必然的，長遠的，可靠的。但是，到目前為止，各方面所反饋的信息顯示，《廣州市建立城鎮職工基本醫療保險制度試行辦法》實施以后，基層 醫院的 困境 并沒有發生根本性好轉。其原因可能是多方面的，但政策配套措施沒有到位，許多基層醫院并沒有列入醫保范圍，居民對基層醫院的醫療技術持不信任的態度，都是職工醫保制度在引導衛生資源流向方面不盡人意的重要原因。《“廣州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法”解讀》明確規定，“普通門(急)診就醫，未成年人及在校學生每人選定家定點社區衛生機構或所在學校的定點醫療機構以及1家其他定 點醫療機構作為‘選定醫院 ’，老年居民選定家定點社區衛生服務機構作為其‘選定醫院’。這實際上是通過制度保 證將更多的基層醫院列入醫保范圍。而且，在職職工往 往是一家之主，家里的老人和小孩都在社區醫院求醫，一家之 主必然更多地與社區醫院打交道，從而逐漸改變對社區醫院的不信任態度。當然，提高患者對社區醫院的信任度，還有待于社區醫院自身的努力，但是，居民醫保制度的實施，強化了廣州市職工基本 醫療保險制度運用利益機制，引導衛生資源流向基層醫院的功能，衛生資源流向基層的效果會逐漸顯現，廣州市衛生資源配置不合理的問題有望得到進一步的解決。

篇（10）

美國是典型的市場型醫療保障制度,而日本則是社會醫療保險制度模式的典型代表,本文從醫療保險體系的介紹及其最新改革兩方面來介紹兩國醫保情況,以期對探討財政在構建新醫保體系過程中的正確定位有借鑒意義。

一、日本醫療保險體系

1、日本醫療保險制度介紹

日本的法定醫療保險屬于社會醫療保險制度模式,現行的醫療保險制度是國民健康保險制度,其主要由雇員健康保險、國民健康保險、其他雇員保險、老年衛生保健服務和私人醫療保險等制度組成。國民醫療保險的資金來自稅收、受保人繳費和政府補貼。日本的全民醫療保險制度具有以下特點:強制性參保,個人負擔小部分醫療費用,醫療保險的運營和管理由國家公共機關負責。優點主要是:實行社會統籌,可以充分發揮社會互助共濟、風險共擔的作用,體現公平性的同時兼顧效率,避免資源浪費和過度保障的弊端。缺點首先是采取“以支定收,以收定付”的資金籌措與償付方式,將會導致醫療保險基金的循環上升;其次保障范圍較為有限,限定在一定條件范圍內的居民,所以,這種醫療保障制度并不崇尚全民醫療保障。

從日本社會保障資金的收入和支出構成上看,國家財政始終居于重要地位。在收入方面,大約6成的資金來自社會保險費,3成來自財政,1成來自資產收益。其中社會保險基金主要由被保險者、企業主和政府三方負擔,且來自雇主的比例相對穩定,一直高出雇員的貢獻。在支出方面,養老保險和醫療保險兩大項目一直占有絕對多的份額,隨著人口老年化的加劇,增幅最大的是養老保險費用,其次是醫療保險費用,如表1所示,從1995年到2005年醫療保險所占比重一直較大。

2、日本醫療保險制度的最新改革

自2000年以來,日本社保改革的總體方向是:努力抑制社會保障財政支出的過度膨脹,減少中央財政赤字;確保制度的公平性,即在人口結構變動的過程中不讓特定的年齡層承擔過重的負擔,不使給付和負擔在特定的時期發生不平衡。2008年以后實施醫療保險的改革措施主要是創建新型高齡者醫療制度。新制度的資金來源有三個部分:一是后期老年人繳納的醫療保險費;二是在職職工(國民健康保險和受雇者保險)的支援金,三是來自中央和地方財政的公費負擔。三者的負擔比率為1∶4∶5。保險費由各市町村征收,資金運營則以都道府縣(省)為單位,實行省級統籌。

二、美國醫療保險體系

1、美國醫療保險制度介紹

美國是實施市場型醫療保障制度的典型代表,這種醫保制度的優點是充分發揮了市場調節功能,使得醫療市場上的產品呈現多層次,滿足不同人群的需求;政府財政支出僅僅保證經濟困難人群的基本醫療需求即可,政府只承擔監管責任,大大降低了政府在醫療衛生服務上的財政支出。缺點則是政府的“全面退位”勢必會導致“市場失靈”,受保者在很大程度上受自身支付能力的制約,無法或只能獲得較低水平的醫療服務,醫療保障不能覆蓋到全體居民,難以保證再分配的公平性。

聯邦醫療保險(Medicare)的資金來源于交納聯邦醫療保險稅的工作者及其雇主繳納的稅金,也稱醫療保險稅。醫療保險稅是聯邦稅,約占聯邦稅的7%,是全部工資或自雇者凈收入的2.9%,(有土地的農民屬于這種情況)稅金是由雇主和個人各承擔45%。稅金用于支付聯邦醫療保險(Medicare)的費用。按現有社會保險政策,美國社會保險基金支出占GDP比重將不斷地增長,醫院保險(HI)和補充醫療保險(SMI)的增長增幅很大(如表2所示),預計2072年HI的支出將比1998年增長一倍多,而SMI的增幅接近2.5倍。到2045年兩者的支出將明顯超過OASI的支出水平。

2、美國醫療保險制度的最新改革

奧巴馬在2010財政預算報告中要求國會同意建立一筆高達6340億美元的醫保儲備基金,作為未來10年改革醫保體系的首期資金,這筆資金一半將來自向美國高收入階層增稅,另一半則由縮減公共醫療補助制度支付給醫院和保險公司的費用產生。美國醫療保險面臨著越來越大的財政壓力,最有效的工具之一為抑制開支的增長,通過改革,調整提供高增值服務的實際成本。奧巴馬的醫療保險計劃內容主要有:第一,推出全新的醫療保險計劃。擴大醫療保險覆蓋面;投保人可享受到全方位的醫療服務項目,項目設計參考現今的聯邦雇員健康福利項目;為無法支付醫療保險費用的家庭提供聯邦津貼,保證低收入家庭被納入新計劃之中。第二,削減醫療開支。第三,提高醫療服務質量。

三、美、日經驗對我國財政在構建新醫保體系中定位的啟示

美、日的醫保體系及改革操作方式雖各不相同,但它們之間也有著共同之處。首先保險覆蓋率廣,實行多層次社會保障制度;其次,都面臨嚴重的財政壓力。研究借鑒這兩個國家的經驗教訓,我們可以從中得到以下啟示。

1、財政應著力解決資金支出結構后失衡問題,正確處理財政投入與個人支出之間的關系

醫療保障被認為是一種準公共產品,政府必須承擔提供公共產品的主要責任,加大醫療衛生直接投入,完善醫療保障制度。在美、日醫保體系歷史沿革中兩國財政投入都有不斷增加的趨勢。但目前我國醫療費用支出結構性失衡問題尤為突出,問題之一是居民個人衛生支出在衛生費用支出中占比過大,而政府支出不足。衛生部公布的《2008年我國衛生改革與發展情況》中記載2007年我國個人衛生支出為5098.7億元,占比45.2%;政府衛生支出2297.1億元,占比20.3%。因此在現階段我國醫保水平仍很低的情況下應建立穩定的財政經費保障機制和增長機制,逐步增加中央和地方各級政府對醫療保障事業的投入,增加我國人均醫療資源占有量,改善人均醫療服務狀況。強化政府責任,逐步實現衛生費用主要由政府負擔,扭轉政府衛生投入比例過低、居民個人負擔過高的狀況,財政增加的投入,主要用于疾病預防控制、基本醫療服務、醫療困難救助、資助低收入人群參加醫療保險等方面。醫療費用支出結構性失衡問題之二是衛生資源分配流向不合理,大醫院費用太高,社區衛生服務機構太少、呈倒三角形。因此我國財政在加大政府對醫療事業投資的同時,也著手從制度設計上尋找解決醫療費用支出結構失衡問題的突破口,政府必須明晰和重視醫療保障事業中調整財政支出結構。強調政府的投入并非所有的資金均應由政府包攬下來。從美、日兩國經驗看,目前兩國均面臨巨大的財政壓力,歷史遺留的問題目前兩國仍很難較好的解決。未來中國的醫療保障制度的改革政府絕不會大包大攬,所以要處理好財政投入與個人支出之間的關系。

2、財政應合理加大對農村醫保資金的投入,最終實現城鄉一體化醫療保障制度

美、日醫保制度都是在一個主要的醫療模式基礎上,建立多層次、多樣性的醫療保障體系,且兩國在醫保方面的最新改革均逐漸覆蓋低收入人群。因此借鑒兩國經驗應進一步擴大醫保覆蓋范圍,逐步讓低收入人群享受平等的醫保。我國目前城鄉差別仍很大,農村經濟發展水平仍較低,因此在較長時期仍會繼續實行分層次的醫療保障制度,采用分步走的策略,在經濟發達且區域內發展均衡的地區范圍內,建立更高保障能力的醫保制度,以實現經濟和社會的同步協調發展。在此基礎上,待條件成熟時,逐步將農民納入城市居民醫療保障體系中,并最終實現城鄉一體化的醫療保障制度。在現階段突出問題是農村醫保水平偏低,且資金支持力度不夠,因此財政在資金支持上要體現政策合理加大對農村醫療保障的資金補償,加大轉移支付力度,將農村視為資金補償的重點,走出過去醫療保障的“城鄉二元體制”的誤區,將政府衛生投入的重點從城市轉向農村,合理加大對農村醫療資金的補償力度。特別是將公共衛生資源向農村傾斜,這會使有限的衛生資源產生更大的社會效益。

3、財政應建立獨立的醫保基金,對社會保障資金的運作進行統一管理、多樣化投資

美國在控制風險的前提下,逐步放寬了對基金投資限制,增加貨幣市場和資本市場投資的品種,擴大投資管理渠道,鼓勵金融機構的創新。同時逐漸開放國外市場,允許社會保障醫保基金購買國外上市公司的股票,利用資本市場的機制和條件,最大限度地提高投資運作管理效率。因此借鑒美國成功經驗,財政應將用于醫保的資金單獨拿出來,建立獨立的醫保基金,對其運作進行統一管理。基金由專門的委員會負責管理,并對基金的保值、增值負責,這應在政府嚴格的監督下進行以確保投保人的利益不受損害。基金委員會可組織成立一個投融資公司,對基金進行多元化投資所得收益必須納入基金,除一部分可留作儲備金外,其余部分應全部用于投保人。如對公司債券、股票和一些事業項目(如房地產、大型建設項目、基礎設施項目等)進行投資,來提高醫保基金的投資收益率,這條道路是十分可行的。隨著社會保障基金規模日益擴大,并隨條件的成熟,醫保基金還可以利用風險投資、指數投資等新興投資工具對國際資本市場進行投資,最大限度地實現保障基金的保值增值。社會保障基金投資到海外市場,利用全球化分散投資是降低風險的有效手段但這個具有一定風險性,需各方面條件成熟了再考慮。

【參考文獻】

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[2] The Japanese Journal of Social Security Policy[Z].2009(8).省略/links/government/ministries/ministry5.html[EB/OL].