臨終護理綜述匯總十篇
時間：2023-05-25 17:43:50
序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇臨終護理綜述范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。
篇（1）
壓瘡，是由于局部組織長期受壓迫導致局部缺血缺氧或營養不良，最終導致軟組織潰爛或壞死。壓瘡屬于顱腦手術患者常見并發癥之一，因此對其進行有效預防非常重要。
1 資料與方法
1.1一般資料 隨機選取我院2014年1月～2015年12月收治的顱腦手術患者120例，其中男65例，女55例；患者的年齡在19～76歲，平均年齡（45.2±4.9）歲；疾病類型：癲癇25例、椎管腫瘤12例、顱內占位70例、重型顱腦損傷13例；將這120例患者隨機分為研究組和對照組，各60例，兩組患者在年齡、性別等基本資料比較上，差異不明顯，P>0.05，具有可比性。
1.2方法 給予兩組患者不同的護理方法，對照組給予常規護理和壓瘡風險評估，研究組患者在此基礎上給予綜合護理，具體表現為：①在手術前1 d，與患者做好溝通，消除患者的焦慮情緒，使患者對顱腦手術和壓瘡預防有一定的了解，使患者能夠更好的配合治療和護理；②成立壓瘡防護小組，在術前使用Braden壓瘡風險評估表對患者進行壓瘡風險評估，了解患者出現壓瘡的可能性有多大，并制定相應的預防對策；對于壓瘡高風險患者，醫護人員應及時告知患者和患者家屬，給患者及其家屬介紹壓瘡的危害、好發部位以及預防措施等，使患者能積極做好壓瘡預防。③對于患者受壓部位，護理人員應在手術前對其做好保護，如果患者采用的是側臥位，需要對患者的耳廓、髖部以及兩膝之間粘貼康惠爾泡沫貼或者透明貼；如果患者采用的是平臥位，則應在患者的腳跟處以及骶尾部粘貼康惠爾泡沫貼或透明貼，防止患者出現壓瘡。④做好術中的各項保溫工作，液體溫度因控制在35 ℃～37 ℃，在給患者輸血時，應先將血液加溫到30 ℃，并做好患者非手術部位的保溫工作[1]。⑤飲食護理，指導患者術后可以半流質飲食，多食蔬菜水果，注意營養均衡。
1.3療效評定 手術前對兩組患者的壓瘡風險使用Braden評估表進行評估，評分越低，則說明患者發生壓瘡的風險越大，患者得分在9分以下，為壓瘡極高危險患者；得分在10～12分為高度危險患者；得分在13～14分確認為中度危險患者，得分在15～18分，則說明患者有發生壓瘡的風險[2]。
對兩組患者進行護理后，使用美國國家壓瘡顧問組提出的Ⅳ度壓瘡分期法對兩組患者的壓瘡程度進行分級，如果經過連續觀察發現患者身體局部組織受壓，皮膚出現紅斑，則可以評定為Ⅰ期壓瘡；如果患者真皮層或表皮受損，出現水皰和皮膚破損等情況，但周圍無壞死組織潰瘍癥狀，則可以評定為Ⅱ期壓瘡；如果患者的全皮膚層發生缺損，可見患者皮下脂肪，有較深的凹坑，并伴有鄰近組織損傷的情況則確認為Ⅲ期壓瘡；Ⅳ期壓瘡主要表現為深部組織出現壞死，全層皮膚均有破損，關節或關節囊等結構都受到損傷，伴有骨骼或肌肉的暴露[3]。
1.4統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對本組研究數據進行分析處理，使用百分（%）代表計數資料，組間計數資料的對比采用χ2檢驗，組間數據對比差異顯著，用P
2 結果
2.1兩組患者術前壓瘡風險程度比較 通過對兩組患者進行Braden評分，研究組極高危險患者15例，高度危險20例，中度危險25例；對照組患者Braden評分為極高危險；高度危險以及中度危險的患者分別為14例、19例、27例，經過統計學比較分析發現，兩組患者的壓瘡風險程度不具有統計學意義（P>0.05）。
2.2兩組患者術后不同時間壓瘡情況比較 根據統計結果可以發現，在手術結束后，研究組患者在手術結束后有4例出現I期壓瘡，發生率為6.67%；而對照組患者有11例出現Ⅰ期壓瘡，發生率為18.33%，明顯高于研究組患者，差異具有顯著性（P
3 討論
顱腦手術患者由于受病情較重和手術時間較長等因素影響，術后易出現壓瘡等并發癥，壓瘡不僅會給患者造成巨大痛苦，而且治愈時間較長，很容易引發感染或敗血癥，給患者的身體健康或生命安全造成極大影響。所以對顱腦手術患者術后壓瘡進行有效預防非常重要。有研究證實[5]，顱腦手術配合綜合護理可以有效降低患者壓瘡發生的幾率，減少并發癥發生，提高患者的生活質量
本研究中，在手術前根據Braden評分結果對兩組患者的壓瘡風險進行評估，評估結果發現兩組患者的壓瘡風險不具有統計學意義，通過給予研究組患者綜合護理，研究組患者手術結束后出現Ⅰ期壓瘡的幾率明顯低于對照組患者，且術后12 h、24 h、48 h研究組患者的Ⅰ期壓瘡率和Ⅱ期壓瘡率均要地對照組低，說明給予患者綜合護理干預，能夠有效降低患者壓瘡發生率，臨床護理效果顯著。
總而言之，顱腦手術患者應用綜合護理能夠有效預防術后壓瘡，降低壓瘡發生的幾率，提高患者的生活質量，值得臨床推廣。
參考文獻：
[1]姜慧萍，趙國鳳.預見性護理在顱腦腫瘤患者圍手術期壓瘡預防管理中的作用[J].中國實用神經疾病雜志，2015，04（15）：132-133.
[2]蘇小霞，張艷.自制水囊預防顱腦術后患者頭部壓瘡的效果觀察[J]中國實用神經疾病雜志，2013，06（25）：81-82.
篇（2）
子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，主要由子宮平滑肌細胞增生而成，多見于30～40歲婦女，以40～50歲最多見[1]。在臨床上主要表現為腹痛、腹脹、腹部腫塊、白帶增多、經期延長、不規則陰道流血、月經周期縮縮短，可逐漸發展為惡性腫瘤，在一定程度下須行子宮次全切除術或子宮切除術。隨著醫學技術的發展，腹腔鏡技術得到了廣泛應用，其可綜合觀察盆腹腔結構與解剖關系，又能擴展手術視野，提高手術部位的清晰度[2]。本文具體探討了綜合護理中的臨床護理路徑對子宮肌瘤腹腔鏡術后安全性的影響，現報告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 資料收集2011年3月～2014年1O月在我院婦產科診治的子宮肌瘤患者78例，納入標準：①子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術指征；②存在月經過多、壓迫、繼發貧血癥狀；③無手術和麻醉禁忌證；征得患者和家屬的同意；④臨床路徑標準住院日為≤10d。排除標準：合并惡性病變，子宮頸癌、子宮內膜癌變。患者年齡28～78歲，平均年齡（56.02±6.29）歲；肌瘤直徑4～14cm，平均為（7.13±1.98）cm（以術前B超檢查為準）；肌瘤數目2～5個，平均為（3.10±0.24）個；疾病類型：單發肌瘤61例，多發肌瘤17例。根據隨機抽簽原則分為治療組與對照組各39例，兩組患者的年齡、肌瘤直徑、肌瘤數目、疾病類型等資料對比差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2方法 所有患者都給予腹腔鏡下子宮肌瘤切除術，術前準備對患者全面檢查，對病情全面了解和評估；積極進行腸道準備、腹部皮膚準備與血常規檢查。患者選擇全身麻醉，患者取膀胱截石位，鋪無菌巾。氣腹針經臍孔穿刺形成氣腹，建立四孔氣腹，腹壓達13mmHg時放置腹腔鏡，檢查子宮等部位情況，根據術前檢查及術中探查確定肌瘤位置并進行縱行切開；用抓鉗鉗夾肌瘤，鈍性分離子宮肌層，至肌瘤完整剝出；縫合子宮，加固縫合漿膜層。所有患者術后常規監測生命體征，預防性使用抗生素。
1.3護理方法 對照組術后給予常規護理，常規監測生命體征與進行整床護理。治療組術后給予基于護理路徑的綜合護理措施，具體步驟如下：成立臨床護理路徑技術管理委員會、臨床護理路徑指導評價小組和臨床護理路徑實施小組，每個小組設立個案管理員，由科室中級以上技術職稱的護理人員擔任，負責實施小組與委員會、指導評價小組間的日常聯系，指導護理路徑實施并加強與患者的溝通。積極收集相關臨床護理路徑資料，為下一步制訂臨床護理路徑作參考。在臨床護理路徑表單中，包括病情檢測、評估、診療、護理及病情變異記錄。積極組織各專業人員進行臨床護理路徑知識培訓，使醫生、護士和其他科室人員明確自己的角色和職責，并加強溝通以形成共識。在實施過程中，嚴格按照各表單在術后開展實施工作，并在過程中不斷完善，從而實現臨床護理路徑。
1.4統計學方法 選擇SPSS18.0軟件進行數據分析，計量數據選擇（x±s）表示，組間與組內對比采用t檢驗；而計數數據組間對比采用χ2分析，等級資料對比采用軼和檢驗，P
2 結果
2.1術后恢復情況對比 經過觀察，治療組術后排氣時間、術后住院時間、術后最高體溫都明顯少于對照組（P
2.2術后并發癥發生情況對比 經過觀察，治療組術后皮下氣腫、皮下血腫、切口感染、切口出血等并發癥發生情況明顯少于對照組（P
2.3滿意度對比 出院時經過調查，治療組的護理整體滿意度、護理人員滿意度與住院相關滿意度分別為97.4%、100.0%和100.0%，而對照組為82.1%、84.6%和82.1%，組間對比差異都有統計學意義（P
3 討論
子宮肌瘤是生育年齡婦女生殖系統最常見的良性腫瘤，具體的發病機制可能與遺傳，體內性激素水平及生長因子等有關。在手術治療中，腹腔鏡微創技術的優點是術中出血少、手術野清晰、操作順利、手術時間也并不增加，但是對于術后護理的要求也在提高[3]。同時腹腔鏡微創技術的推廣應用一直存在爭議，尤其對肌壁間肌瘤，其手術操作困難且術中轉開腹的危險性高，使對腹腔鏡微創技術的爭議更加劇烈。本文兩組術后1d與術后7d的舒張壓、收縮壓與心率都在正常范圍內，組內與組間對比差異都無統計學意義（P>0.05），表明腹腔鏡手術具有比較好的安全性。
在綜合護理中，臨床護理路徑是指對服務對象的健康負責的護理人員等聯合為某一特定的診斷、處置而制定的一套"最佳"標準的服務與管理模式，臨床護理路徑作為一種全新的醫療管理模式隨著不斷的發展與完善，對于提高醫療質量、縮短術后住院時間和促進患者康復有著重要的現實意義。治療組術后排氣時間、術后住院時間、術后最高體溫都明顯少于對照組（P
最理想的外科手術是建立在治療疾病的同時仍能保留器官的正常機能，腹腔鏡下手術具有對于患者的損傷小、術中出血少、腹部不遺留疤痕、切口美觀等優點。而相關研究探討了臨床護理路徑應用于子宮肌瘤手術患者的可行性和臨床效果（無邏輯關系），認為臨床路徑可縮短住院天數，規范護士主動護理行為，充分體現以人為本的管理理念。還有學者認為臨床護理路徑的實施不僅省去臨床工作中反復抄寫的麻煩，還可以避免護理差錯及事故的發生，有利于醫療服務質量的控制和持續改進。本文治療組術后皮下氣腫、皮下血腫、切口感染、切口出血等并發癥發生情況明顯少于對照組（P
總之，術后基于護理路徑的綜合護理在子宮肌瘤腹腔鏡術后的應用能在保障血流動力學穩定的基礎上，促進患者的康復，減少術后并發癥的發生，提高患者滿意度，從而保障患者安全性。
參考文獻：
篇（3）
Abstract： Clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine has been widely used in the clinical nursing of all chronic diseases.Under the guidance of traditional Chinese medical theory and using holistic nursing concept,nursing staff can integrate unique nursing techniques of traditional Chinese medicine with modern nursing techniques of w estern medicine and take dialectical care of patients with patients-oriented concept.The practice has achieved remarkable effects.The article reviewed the status of clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine in chronic diseases among elderly patients and influencing factors,aiming at providing better methods for the management of chronic diseases among the elderly.
Keyword： Integration of traditional Chinese and western medicine; Chronic disease; The elderly; Review;
慢性非傳染性疾病(慢性病)是指病程超過3個月的非傳染性疾病。有數據顯示80%的老年人患有慢性病,特別是心腦血管疾病、高血壓、呼吸系統疾病[1],且慢性病已成為我國居民的主要死亡原因[2]。慢性病老年人大多病情平穩,需要的是用藥依從性和良好生活方式的堅持[3]。有研究表明,科學合理的護理方式對于促進患者康復具有重要的現實意義[4]。其中以中醫理論為指導的中西醫臨床護理路徑,將優化的中醫單病種護理方案進一步規范化,使護理步驟更為清晰、明確,加強對于臨床護理行為的指導與監督,同時突出中醫特色[5],對老年人較規范的常見病和多發病的臨床治療和護理應用效果較好[6]。
1、 老年慢性病患者特點
1.1、 生理特點
世界衛生組織將慢性病定義為病情持續時間長、發病緩慢的疾病[7]。中醫認為慢性病具有病程時間長、病情反復、正虛邪戀、氣機不暢等特點[8]。在老年人漫長的病程中,正邪相爭會耗傷正氣,從而出現不同程度的臟腑虧虛之證。虛則氣血、水液運行不暢,繼而可能會出現氣郁、濕郁、痰郁等癥狀,故慢性病基本病理特征表現為虛和郁[9,10]。且老年人生理健康狀況較差,需要護理人員在日常工作中更注重細節,稍有不慎則易出現病情加劇,增加治療難度以及減緩康復進程[11]。
1.2、 心理特點
由于老年人心理脆弱,且慢性病病程纏綿、經濟負擔較重,再有在慢性病的治療過程中,患者往往需要忌口、控制飲食,生活質量下降,這都會導致老年患者產生郁悶、焦慮、抑郁等負面情緒,損及脾腎。且在漫長的病程中,當病情加重時,患者往往會產生厭世感傷,甚至會拒絕接受治療,形成惡性循環,即所謂“七情不快,始而傷氣,繼而及血,郁久成病”[9]。老年人自我照護能力有限,在疾病過程中通常需要家人子女給予更多額外的照顧,這可能會令老年患者對其自身照護能力缺乏自信、主觀能動性降低,從而過度依賴他人,形成退行性行為,影響疾病的康復。
老年慢性病管理中中西醫臨床護理路徑的運用綜述
2、 中西醫臨床護理路徑
臨床護理路徑是針對特定的患者群體設定的護理圖式或日程計劃表,以時間為橫軸,以各種護理手段為縱軸,對何時該做哪項護理、病情達到何種程度、何時可出院等進行詳細說明與記錄,在患者因病情變化影響預后時,護理人員需采取必要干預措施,并在臨床護理路徑表上做好記錄與標注的一種以患者為中心的護理模式[12]。中西醫臨床護理路徑結合中醫“治未病”、整體觀等預防保健方面的知識,使護理計劃更具指向性,依照證候的差異性分別給予更具針對性的護理措施,不僅將傳統護理模式由被動轉為主動,還有利于提高護理人員工作的自覺性和工作效率,實現護理工作的連續性、準確性和高效性,符合我國當前醫療形勢以及“以人為本”的護理理念,患者為最大獲益者,可在一定程度上緩解當前我國慢性病高死亡率的嚴峻形勢[13,14,15]。臨床應用中其內容一般包括四步:成立專業小組;制定路徑、形成最佳護理方案;實施;監測、評價以及改進。
3 、中西醫臨床護理路徑在老年慢性病管理中的應用現狀
3.1、 對治療依從性的影響
2016年有研究報告指出,我國居民具備健康素養的總體水平為6.84%,其中慢性病預防素養最低,僅為4.66%[16]。而且部分病程長的老年慢性病患者會依據自身“經驗”任意加減藥量,依從性差。由于老年患者的受教育水平以及認知水平較低,一般短時間的健康教育很難讓其徹底認識到依從性差對自身健康的危害。而現有研究證明,中西醫臨床護理路徑中系統化的健康宣教、康復流程講解、服藥注意事項及膳食指導等有序的護理過程,不同于在常規護理中將所有知識和注意事項在短時間內一齊授于患者,耐心、細致、有序的講解有助于減少老年患者對疾病的恐懼、焦慮心理,加強了患者自我管控能力,提高治療依從性[17]。
3.2、 對住院時間和住院費用的影響
WHO統計發現,在中國醫療費用預計中,慢性病的防治費用將占據80%,其帶來的社會負擔及經濟負擔遠遠超過傳染病和其他傷害[18]。而且我國正處在老齡化高速發展階段,長期帶病生存的老年慢性病患者給家庭和社會帶來的經濟壓力更是不言而喻。研究發現,在臨床工作中按照中西醫臨床護理路徑,有條不紊地實施各項操作,保證各項治療和健康教育的連續性和及時性,能夠有效降低醫療護理活動中的隨機性、盲從性,從而能夠防止不必要的消耗[19]。可有效地提高消渴目病[20]、糖尿病周圍神經病變[21]、腦卒中[22]等患者治療的有效率,進而降低住院時間及費用,還可提高醫院住院床位的周轉率[23],較好地體現了衛生資源的合理利用,與我國醫療衛生改革的總體目標相符合[24]。
3.3、 對并發癥發生率的影響
老年患者自護能力較差,病情易發生變化,而緊湊、有序的中西醫臨床護理路徑使護理人員能盡早發現病情變化,盡快采取相應的護理措施,減少并發癥的發生[25]。例如,研究發現帕金森患者常并發抑郁、便秘、睡眠障礙、損傷等并發癥,運用臨床護理路徑,把健康教育知識貫穿于整個過程,連續反復的健康教育使患者學會主動預防并發癥,從而避免或減少并發癥的發生[26]。還有研究表明,中西醫護理對策在心血管病患的壓瘡預防中起到了很好的護理預防效果,在降低壓瘡發生率和提高病患護理滿意度上都取得了很好的成績[27]。
3.4、 對知識掌握率及護理滿意度的影響
對老年人患病率較高的糖尿病、糖尿病周圍神經病變、高血壓等進行的隨機對照試驗結果顯示,中西醫臨床護理路徑組的知識掌握率及總滿意率明顯高于傳統護理組[5,28,29]。再者,就慢性病的健康教育而言,中西醫臨床護理路徑可使中醫辨證施護與西醫護理程序相結合,使健康教育的方法更為科學,使患者及家屬知道在治療的過程中需做哪些檢查與治療,了解如何正確調節膳食結構以及如何進行情志疏導,提高了健康教育的實效性,避免了科室因年輕護理人員多、業務水平低、經驗不足所造成的低效性宣教[30]。從而達到在向患者科普疾病知識的同時,還可增強患者對護士的理解和信任,提高其護理滿意度的效果,利于老年患者在出院后進行有效的自我管理。
3.5、 對護理人員的影響
中西醫臨床護理路徑其內容包含參考標準和結果判斷指標,因此可在一定程度上避免由于護士個人能力的不同造成的護理缺陷[25]。路徑中注明每天應該實施的內容和患者需達到的目標[19],確保了各項護理工作按計劃分次少量進行[31]。而且每完成一項內容,都需在路徑表單上打勾確認記錄,成功避免了因交班等情況帶來的漏項缺項,也避免了非必要項目的實施[19]。這可增加護士職業責任感、提高工作效率,從而節約人力資源,符合當前我國護士短缺的現狀。護士在該路徑中扮演著制定者、實施者、評價者等多種角色,護理工作由被動變主動,督促護士不斷學習中醫護理技術和知識,利于護士的個人成長。再有,對管理者而言,護士長需要依據路徑表的內容督促、檢查每天的護理實施情況,且需對路徑進行評價和改進,利于提高護理領導管理質量。
4、 中西醫臨床護理路徑在臨床應用的影響因素
4.1、 社會認同不足
根據對我國14個省份進行的調查,在認知度上,63.18%的慢性病患者確診后愿意選擇在中醫醫院進行治療,對中醫相對較為認可;在疾病不同階段,31.62%的患者在疾病加重時選擇應用中醫藥來治療,35.24%的患者在確診后立即應用中醫進行治療[20]。總體上,大部分患者對于應用中醫防控慢性病較為認可,但整體滿意度較低[14]。患者不僅會對中醫護理技術本身的療效存在疑慮,還會對護士執行中醫護理操作技術是否可靠存在質疑,這可能是因為臨床上較少選用中醫護理技術操作對患者進行治療、護理,中醫護理技術操作應用率較低造成的。因此,需要通過對全社會進行廣泛的宣傳教育,讓大眾在潛移默化中接受和認同中醫中藥,消除患者對中醫護理技術操作的不信任感[32]。
4.2 、臨床護士中醫知識水平有限
有研究顯示,護理人員中醫底蘊欠缺成為制約中醫護理服務水平的瓶頸[33],護士對常見證候要點、特色技術的培訓需求仍較高[32]。追其原因主要是因為目前臨床上的護士大都是西醫院校畢業,中醫院校的護士所占比例仍舊較小。即使是中醫院校畢業的護士,培養過程也存在培養目標不明確、課程設置不合理、培養內容西化等現象,導致畢業生的中醫理論基礎薄弱,臨證能力缺乏,整體知識構架未能顯現中醫特色,中醫思維方式難以建立等諸多問題[32]。中醫和西醫不同,中醫的理論知識在中醫的傳播和使用中扮演著重要的角色。即使在醫院中會接受短期培訓,但這對中醫來說還遠遠不夠,因此,需要高校和醫院共同努力,培養一批理論扎實、技術嫻熟的臨床護理人才[31],促進中西醫臨床護理路徑的發展。
4.3 、中醫飲食調護未能落實到位
中醫講究“藥食同源”,許多食物具有治病、補體的作用,若飲食調護得當,可以提高藥物療效,縮短療程,反之可以加重病情[34]。再者,諸如糖尿病、高血壓、哮喘等老年人,都需要注意飲食禁忌以及提供結構合理的飲食。然而大部分醫院的營養食堂目前尚不能提供特色的中醫辨證膳食,具有中醫特色的飲食調護僅局限于健康指導層面,無法真正實施。護士雖對患者進行了相應的飲食調護指導,但患者能否按健康指導內容進行日常的膳食,其依從性是護士無法控制的,所以飲食調護也只能僅限于健康指導這一層面。
4.4 、醫護協作的一致性有待提高
雖然中西醫臨床護理路徑強調的是護理工作,但檢查類、醫囑類等項目的順利進行同樣離不開醫療小組、醫技部門等相關專業的支持。在制定中西醫臨床護理路徑前,首先需要研究醫生版的中醫臨床路徑,同時還要對診療、檢查、用藥等醫囑類項目進行篩選和規范,并把初步擬定好的臨床護理路徑(護理版和患者版)交由醫生評閱,避免由于醫護之間的工作不夠統一、不能很好的配合而使得患者誤會,從而出現很多不必要的困擾[19]。而有研究顯示,93.8%的護士認為醫生很少開出中醫護理技術的醫囑是影響中醫護理技術開展最主要的原因[35],但護士實施中醫護理技術必須遵照醫囑[34]。因此提高臨床醫生對中醫護理技術的重視,提高醫護協作的一致性才更有利于中西醫臨床護理路徑在臨床上的開展。
5 、小結
《中國慢性病防治工作規劃(2017—2025)》強調應加強現代醫學與中國傳統醫學之間的交流,同時以醫養結合、中醫養生保健為措施降低老年群體慢性病發病率與死亡率,實現將中醫藥理論技術應用到我國的基本疾病控制體系中[16]。中西醫臨床護理路徑正是融入了簡便、易行、價廉、有效[36]的中醫情志護理、飲食調護、耳穴壓豆等多種傳統特色療法,中西并重,對老年慢性病患者進行辨證施護[37]。不僅規范了臨床護理流程,保證整個護理流程有條不紊地進行[14],還可通過同病異護、異病同護,達到提高老年慢性病患者的依從性、減少住院費用、減少并發癥等目的,有一定的應用價值。但該護理路徑還在初步發展階段[38],仍存在著專業護理人員缺乏、醫護協調不一致等諸多問題。這需要學校、醫院以及社會的共同努力,從而構建適合我國的中西醫臨床護理路徑,以減輕家庭及社會負擔,提高老年慢性病患者的生存質量。
參考文獻
[1]蔣夢雅.亞太地區老年人慢性病基本藥物價格和可及性研究[D].濟南:山東大學,2017.
[2]何愛萍,黃玉蓉.“治未病”理論與慢性病的中醫護理[J].中醫藥導報,2012,18(3):99-100.
[3]于紅.應用知信行模式在養老院合并慢性病老人中開展健康教育[J].中國醫藥指南,2018,16(29):291-292.
[4]康艷.臨床路徑在AECOPD患者護理的應用[J].臨床肺科雜志,2013,18(6):1163-1164.
[5]傅賢芳,李麗,曹雪.中西醫臨床護理路徑在AECOPD患者護理中的應用研究[J].中國中醫急癥,2014,23(9):1769-1772.
[6]李明子.臨床路徑的基本概念及其應用[J].中華護理雜志,2010,45(1):59.
[7]杜娟.“以病人為中心”作為慢性病防治的理念與重要策略[A]//大連醫科大學、醫學與哲學雜志社.醫學與人文高峰論壇暨《醫學與哲學》雜志第四屆編委會第一次會議論文匯編[C].大連醫科大學、醫學與哲學雜志社:中國自然辯證法學會醫學與哲學雜志社,2016:4.
[8]邱銀蓮.慢性病的中醫護理體會[J].湖南中醫雜志,1999,15(1):55,62.
[9]潘曉,黃惠橋.中醫護理在慢性病中的應用現狀[J].海南醫學,2018,29(18):2595-2597.
[10]唐付才.中醫內科慢性病證治特點初探[J].安徽中醫臨床雜志,2003,15(2):159-160.
[11] 云華.淺談老年慢性病患者的中醫護理及心理特點[J].按摩與康復醫學,2012,3(30):167.
[12] Diabetes pathway slashes length of stay by 26%[J]. Hosp Case Manag,1999,7(1):8-13.
[13]李玉萍.臨床護理路徑在腰椎椎管狹窄患者圍術期中的應用[J].檢驗醫學與臨床,2012,9(18):2387-2388.
[14]李和偉,王啟帆,付宇.中醫防控慢性病的現狀分析與對策研究[J].中國中醫藥信息雜志,2018,25(10):1-3.
[15]胡其秀,馬常蘭.臨床護理路徑在慢性阻塞性肺病患者健康教育中的應用[J].河南醫學研究,2015,24(11):156-158.
[16] 莊一強.預防和控制慢性非傳染性疾病———建立以人為本的一體化醫療[A]//大連醫科大學、醫學與哲學雜志社。醫學與人文高峰論壇暨《醫學與哲學》雜志第四屆編委會第一次會議論文匯編[C].大連醫科大學、醫學與哲學雜志社:中國自然辯證法學會醫學與哲學雜志社,2016:4.
[17]王雅慧,李桂香,李佩佩,等.中西醫結合臨床護理路徑在冠脈支架植入術后康復的應用[J].中國療養醫學,2017,26(11):1159-1161.
[18]單大圣.中國慢性病防治形勢及管理體制改革建議[J].中國農村衛生事業管理,2015,35(3):273-277.
[19]席凡捷.消渴目病(糖尿病視網膜病變)中西醫結合臨床護理路徑的構建與應用研究[D].成都:成都中醫藥大學,2016.
[20]蔡秋杰,張娟,黨海霞,等.中醫藥防治慢性病服務現狀分析及對策[J].中國中醫藥信息雜志,2015,22(2):4-7.
[21]梅花,張雅麗.中醫醫院臨床護士對中醫護理方案的認知與需求調查[J].護理研究,2015,29(2):231-232.
[22]張勇勤.論新形勢下中醫護理人才的培養策略[J].護理研究,2013,27(7A):2012-2013.
[23]朱歲松,董超雄,金洪長,等.減少一天住院日對醫院經營效果的影響分析[J].中國病案,2015(2):78.
[24]李莉莉.中西醫結合臨床護理路徑在過敏性紫癜患兒中的應用與效果評價[J].西部中醫藥,2016,29(1):125-128.
[25]杜娟.中西醫結合臨床護理路徑在老年股骨骨折患者護理中的應用研究[J].環球中醫藥,2015,8(S1):199.
[26]鄧紅星,鄧紅春,鄧月義.中西醫結合臨床護理路徑在帕金森病病人中的應用[J].護理研究,2015,29(14):1768-1769.
[27]韓莉.初探中西醫護理對策在預防心血管患者壓瘡中的效果[J].中西醫結合心血管病電子雜志,2018,6(31):146.
[28]程艷,潘園,梅海云.中西醫臨床護理路徑在糖尿病周圍神經病變患者的應用[J].實用臨床醫藥雜志,2015,19(20):30-33.
[29]丁勁,李向麗,宋宗惠,等.臨床護理路徑在中西醫結合治療高血壓患者健康教育中的效果[J].中西醫結合心血管病電子雜志,2017,5(28):144.
[30]武紅,杜婧.中西醫臨床護理路徑在糖尿病患者健康教育中的效果評價[J].中醫臨床研究,2014,6(17):131-133.
[31]蔣菊芳,費靜霞,姚敏紅,等.臨床護理路徑在精神分裂癥患者標準化管理中的應用[J].中華護理雜志,2011(10):970-973.
[32]周霄云,崔屹,張雅麗.護士實施中醫護理技術體驗的質性研究[J].護理學雜志,2015,30(9):37-40.
[33]柏亞妹,宋玉磊,王秋琴,等.住院病人對中醫護理認知及需求調查[J].護理研究,2013,27(35):3996-3999.
[34] 國家中醫藥管理局.中醫護理常規技術操作規程[M].北京:中國中醫藥出版社,2006:76-204.
[35]張廣清,林美珍,鄧麗麗,等.廣東省中醫護理技術臨床應用現狀調查分析[J].中國護理管理,2013,13(12):81-83.
篇（4）
【中圖分類號】R651.1【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2012）10-0455-01
氣管切開技術在重型顱腦外傷患者急救和治療的過程中都起著非常重要的作用，可以使患者呼吸道保持通暢， 使通氣和氣體交換得到充分維持，確保各項治療實施能夠順利實施[1]。本次研究中選取74例接受氣管切開術的重型顱腦外傷患者病例，對應用綜合護理模式對其在圍手術期實施護理的臨床效果進行研究分析。現將分析結果報告如下。
1資料和方法
1.1一般資料：本次抽樣患者為2010年3月至2012年3月我院就診的74例接受氣管切開術的重型顱腦外傷患者病例，將其分為常規組和干預組。常規組患者中男22例，女15例；年齡16至78歲，平均42.7歲；干預組患者中男24例，女13例；年齡18至77歲，平均42.4歲。研究對象自然資料差異無顯著統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法：常規組患者在圍手術期內實施臨床常規護理；干預組患者在圍手術期內實施綜合護理干預，主要措施包括：①基礎護理：對患者的生命體征、瞳孔、血氧飽和度的變化情況進行密切觀察，發現異常情況應該及時向醫生進行匯報。患者取平臥位，每隔一個小時幫助患者翻身一次病拍背， 防止發生褥瘡，并對排痰起到積極的促進作用。翻身拍背的過程應該盡量避免頸部發生扭曲導致套管發生堵塞。②呼吸道：經過氣管切開術后吸入的空氣不會經過患者的上呼吸道，在日常治療和護理過程中要對探視的人數及次數進行嚴格控制，探視者必須穿隔離衣，戴口罩和帽子后方可進入到患者的病室，使室溫始終保持在20～24℃之間，相對濕度控制在50%～70%之間，對室內的空氣進行循環消毒處理，可基本起到替代上呼吸道功能的作用。使切口周圍保持干燥清潔，每日對切口進行消毒處理，并對敷料進行更換， 對切口是否出現紅腫和炎性滲出進行觀察，發現異常情況應采取有效措施及時進行處理。③吸痰：吸痰過程中要嚴格遵守無菌操作的相關要求， 吸痰前持續高濃度吸氧3min左右，防止在吸痰操作過程中患者出現低氧血癥，導致腦、肝、腎等臟器受到損害， 吸痰的操作動作要保證做到快速、輕柔、準確， 吸引的負壓應該嚴格控制在10kPa，先將氣管套管內的痰液析出，再將吸痰管反折插至氣管內15cm處，一次不能吸凈應該間隔5min左右高濃度吸氧后再進行重復操作。④拔管：待患者的呼吸和咳嗽吞咽功能恢復后， 呼吸道內的分泌物很少時進行拔管操作， 一般先堵管1/2進行觀察，持續時間為24h， 患者沒有呼吸異常可以全堵并觀察48h左右，患者呼吸平穩后即可進行拔管操作。拔管后進行常規防感染治療[2]。對兩組患者顱腦外傷治療效果進行對比。
1.3治療效果評價方法：痊愈：所有癥狀和體征徹底改善，日常生活可完全自理； 顯效：癥狀和體征明顯改善，日常生活基本自理，存在生理功能障礙；有效：癥狀和體征有所好轉，日常生活仍不能自理；無效：癥狀和體征沒有改善，生活完全不能自理[3]。
1.4數據處理：所有資料均采用SPSS17.0統計學軟件進行處理，計數資料進行t檢驗，組間對比進行X2檢驗，P
2結果
常規組患者顱腦損傷治療效果為：痊愈7例，顯效8例，有效13例，無效9例，治療總有效率75.6%；干預組患者顱腦損傷治療效果為：痊愈11例，顯效14例，有效10例，無效2例，治療總有效率94.5%。兩組顱腦外傷治療效果比較差異顯著（P
表1兩組患者顱腦外傷治療效果[n/（%）]組別例數（n）痊愈顯效有效無效有效率常規組377（18.9）8（21.6）13（35.1）9（24.4）28（75.6）干預組3711（29.7）14（37.8）10（27.0）2（5.5）35（94.5）P值
對出現腦外傷的患者進行氣管切開術治療并在圍手術期實施有效護理，可以使氧療的有效進行得到充分保證，使患者的臨床癥狀得到更加顯著的改善，護理人員應對患者生命體征情況進行密切觀察，及時準確的對患者的表現進行記錄，對各種意外事件的發生應該給予及時的判斷，使并發癥的發生率降低，對康復起到積極的促進作用，使臨床搶救成功率提高[4]。
參考文獻
[1]李柏成，楊秀江，黎成祿.氣管切開在重度顱腦損傷救治中的應用[J].重慶醫學，2008，37（20）：2349-2350
篇（5）
頸部縱隔鏡術（cervical mediastinoscopy，簡稱CM）是瑞典醫生carlens于1959年首先正式介紹的用于上縱隔探查和活檢的一種手術技術，又稱之為標準或傳統縱隔鏡術。該方法問世后很快在歐洲大陸推廣，后又傳播到北美及世界各國，并在北美進一步發展到擴大的頸部縱隔鏡術（Extended Cervical Media Stinstinoscopy，簡稱ECM）及胸骨旁縱隔鏡手術。此手術方法切口小，創傷小，出血少，恢復快，但是手術過程中也會發生意外。本院2008年1例頸部縱隔鏡下縱隔淋巴結活檢術在術中損傷無名動脈而發生大出血，經護士、麻醉師、手術醫生的密切配合，中轉開胸止血及在胸腔內取縱隔淋巴結活檢術，術后恢復良好出院。筆者將手術護理要點及體會進行總結，現報道如下。
1 病歷介紹
患者，難，59歲，因體檢發現右肺占位性病灶來本院就診。入院時一般情況良好，生命體征平穩，輔助檢查CT提示：右肺中央型肺癌。纖支鏡檢查無殊，查心電圖、肺功能、腦MRI等均未見特殊異常。主任醫師體格檢查發現右鎖骨上有一厘米腫大淋巴結，無壓痛，質硬，活動差，穿刺針吸示：淋巴結肉芽腫性病變。為進一步確定病情性質和類型經過決定按先行縱隔鏡下縱隔淋巴結活檢術，再視快速病理檢查報告情況決定下一步的手術方式進行手術。2008年9月23日患者在全麻下行頸部縱隔鏡術，手術開始20分鐘左右，當主刀醫生用電凝吸管邊吸邊止血，活檢鉗抓取淋巴結誤損傷附近的無名動脈發生大出血，電視縱隔鏡視野模糊無法進行徹底止血，因此，立即改為開胸止血術并在胸腔內取縱隔淋巴結活檢術，此時護士要配合開胸手術，手術過程順利，術后病理報告為淋巴結肉芽腫性變，患者術后恢復良好，住院兩周后出院。
2 護理
2.1 物品準備
常規準備縱隔鏡器械，氬氣電刀、吸引器、電視攝像監護系統、縱隔鏡頭、活檢鉗、腫瘤抓鉗、縱隔穿刺針、縱隔電凝吸管、血管縫線、手套等。另準備緊急情況下轉為開胸手術所需敷料及器械。
2.2 人員配備
縱隔鏡術手術不大，但人員必須配備齊全，常規情況下備麻醉師2名，醫生2名，洗手和巡回護士各1名。當發生大出血時，組織對專科業務熟練、有經驗的人員到現場搶救，以保證各種護理措施得到及時準確有效的落實。
2.3 巡回護士配合
2.3.1 用物準備 將電視屏幕安置于主刀醫生對側，光纖、攝像導線正確連接電視攝像監護系統，接好電刀、吸引裝置，確保術中各種儀器、設備性能良好。
2.3.2 建立有效靜脈通路 患者入室后再次常規核對無誤后，用留置針在左上肢建立一條靜脈通路，將輸液管與三通管、三通延長管連接好，以保證麻醉用藥和術中輸液。在小腿肌肉豐厚處貼上一次性電極板。
2.3.3 安置手術 麻醉成功后，患者取頸仰臥位，當發生大出血時，配合去除鋪巾，協助醫生將病人由頸仰臥位改為左側臥位。在小腿肌肉豐厚處貼上一次性電極板，注意身體不要與手術床、支架等金屬接觸，防止因漏電而致燙傷。
2.3.4 密切配合手術 手術進行中，根據顯示器隨時了解手術進展情況，調節并保持電視縱隔鏡的正常工作，觀察患者的生命體征。中轉開胸時，巡回和器械護士再次做好器械、敷料的核對，防止遺留在體腔內。打開無影燈，調節燈光于胸部切口位置，密切觀察患者生命體征及病情變化，保證靜脈輸液通常，隨時調節輸液速度，必要時再開辟一條靜脈通路。及時供應臺上所需物品。
2.4 器械護士配合
2.4.1 物品清點 提前30分鐘洗手，整理好器械臺，與巡回護士仔細清點縱隔鏡器械、開胸器械、敷料、縫針等。
2.4.2 準確傳遞手術器械 常規消毒鋪巾后安裝光源線、攝像導線并固定好。密切配合頸部縱隔鏡術，遞尖刀片給手術醫生，在頸部作一4厘米橫切口，遞普通電刀、蚊式鉗、皮膚直角拉鉤建立皮下通道，以皮膚直角拉鉤引導縱隔鏡頭插入縱隔內，盡量調整鏡頭對準要活檢的淋巴結。當誤傷大血管時，撤各種導線，將縱隔鏡頭、器械放置無菌器械臺左上角，避免掉落在地，損壞器械。更換手套后，遞聚維酮碘棉球給手術醫生消毒胸部切口，再次鋪巾，嚴格無菌操作。密切配合醫生中轉開胸止血，傳遞常規開胸器械，做到穩、準、快。徹底止血后，遞胸腔血管鉗，剪刀繼續配合醫生行胸腔內縱隔淋巴結活檢術，淋巴結用紗布接取，血管鉗夾標本遞給巡回護士送快速病理，嚴格無菌無瘤操作。沖洗止血后置胸管一根，洗手和巡回護士清點無誤后逐層關胸，頸部切口止血后置一片引流，縫合切口。
3 體會
3.1 重視預防
護士和麻醉師對大手術及重癥患者手術都會比較重視，而對小手術或輕癥患者可能不會太重視，往往會認為像縱隔鏡這類手術出血少、切口小，不會有什么病情變化而出于疏忽，思想上松懈了，這時候一旦發生意外，就會措手不及，慌亂不堪導致搶救困難，而造成嚴重后果，因此我們不能輕視這類手術，病人入室后應評估病人的情況，查看病歷，充分估計病情，開辟靜脈通路，保持通暢，洗手、巡回護士準備好兩套器械（一套是縱隔鏡器械，另一套是開胸止血器械），以便應急使用。
3.2 加強病情觀察
手術開始后，巡回護士不得離開手術室，密切觀察患者的呼吸、心率、脈搏、血氧飽和度及有創血壓的變化，隨時提供手術臺上的所需物品，一旦發生大出血能有足夠的心理準備，迅速采取搶救措施。
3.3 培訓
本院自2004年開始引進頸部縱隔鏡術，對全科護士進行了培訓，因此手術室護士已全面掌握器械使用維護和消毒的專業知識，熟悉手術流程，建立操作規程卡片。定期進行業務學習，通過讀書報告、專題討論等總結工作中的問題、經驗，以逐步完善操作規程。
3.4 重視全科護士素質的培養
加強手術室護士業務培訓，掌握縱隔鏡術中突發大出血的搶救、監測和護理，組織類似手術演練來提高護士的配合能力，使每個人都能熟練掌握；其次，本院科室還進行了大型搶救手術病例回顧性查房，通過查房使年輕忽視掌握遇到急性大出血病人，應立即給病人行大號留置針靜脈穿刺，做到一針見血，為病人贏得搶救時間；另外本科室護士在護士長的帶領下都參加了繼續教育，加強了理論知識教育，能更好的理論聯系實際工作，挽救了病人生命，從而提高了手術成功率。
參考文獻
篇（6）
【中圖分類號】R76 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0015-02
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是耳鼻咽喉科常見病，打鼾嚴重影響人們的生活，多種原因引起上氣道狹窄導致本病，目前常規的手術方式如鼻腔重建、懸雍垂腭咽成形術、等離子舌根減容、頦舌肌遷移術加或不加舌骨懸吊術，術后患者治愈率僅約73.68%[1] ，究其原因，梗阻平面不僅在鼻腔、腭咽平面，還在舌體平面[2]，那么行等離子舌體減容后是否能達到滿意療效，本研究采集舌體在手術前后CT測量數據、PSG監測數據及臨床癥狀緩解程度于手術前后數據對比來評估療效。
資料與方法
1.方案
1.1對象篩選：選取單純舌體肥厚在Friedman分級II-IV和常規一期手術后AHI>21次/h，SaO2
1.2解剖基礎：我們行CTA舌動脈造影了解36例患者舌血管分布，發現若將半側舌體縱向等分成3份，中份1/3有舌動脈和舌下神經穿過，外1/3份安全，且距離舌體表面約2cm以下才有舌動脈和舌下神經。
1.3評判標準
1.3.1臨床診斷標準[5]：癥狀：患者通常白天嗜睡，睡眠時嚴重打鼾和反復的呼吸暫停現象，伴或不伴憋醒。體征：檢查有上氣道狹窄因素。PSG檢查每7小時睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發作30次以上或睡眠呼吸暫停和低通氣指數≥5次/h，呼吸暫停以阻塞性為主。影像學檢查：CT提示舌體肥大，舌體寬度>45.93mm，舌體長度>66.35mm，舌背高度>28.63mm，中縱切面面積>2049.03mm2 ，測量指標在矢狀位上測量舌體長度為舌尖到會厭谷最下點的直線距離；舌體高（厚）度為舌背最高點到舌尖和舌最后點連線的距離；舌體寬度為水平位尚舌體最寬處的橫徑[6]。腭舌平面分度：根據Friedman分級，患者坐位自然張口 ，不用壓舌板，發“啊”音，觀察軟腭位置，Ⅰ度：扁桃體、軟腭，腭弓清晰可見；Ⅱ度：懸雍垂、腭弓及扁桃體上級清晰可見；Ⅲ度：舌體肥厚，只能見到一部分軟腭，懸雍垂根部、腭弓及扁桃體見不到；Ⅳ度：舌體明顯肥厚，只能見到硬腭。反復3次，確保數據記錄的準確性。
1.3.2診斷判斷依據[5]：OSAHS病情程度：輕度 AHI 5-20次/h，中度 21-40次/h，重度>40次/h。低氧血癥判斷程度依據（最低）：輕度≥85%，中度 65%-84%，重度
1.3.3療效評定標準[5]：隨訪時間為6-12月甚至1年以上，必須有PSG測定、口咽部CT結果、ESS評分。
2.手術方式：我們根據口咽部CT及舌CTA結果，劃定大致安全區域，使用Coblation等離子系統6級10-20秒，深度不超過20mm，I度舌體肥大不處理，II度行中間3點，III度行7點，IV度行9點。
結果
1.1舌體大小手術前后對比
我們參考王玉峰等人測量的舌體相關正常范圍數據為健康組[6]，計算手術前后舌體相關數據（ X±s）。
1.2 PSG監測數據、ESS評分數據手術前后對比
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的兩個主要癥狀是打鼾和嗜睡，目前在人群中很常見，可引起明顯的健康問題如難控制的高血壓、增加心律失常、反復房顫、腦卒中及心肌梗死等心血管疾病的風險[7-9]。同時能引起惡劣的社會事件如引發嚴重交通事故的發生率增加7倍[10]。目前治療本病常規一期手術糾正了鼻腔結構，減小舌根的體積，增大舌后間隙，保持舌體在仰臥位時基本不后墜等，但術后仍有一部分患者打鼾和嗜睡得不到滿意的緩解，王宇等醫師通過大樣本統計發現BMI、咽腔、舌體及頜面結構是OSAHS主要危險因素，那么除外BMI的變化、鼻腔及咽腔術后情況穩定的患者，就需要考慮舌體肥大引起喉咽平面梗阻未得到滿意解除而造成本類的OSAHS患者癥狀不緩解或緩解差的情況，故我們篩選由單純舌體肥大及一期手術癥狀緩解不滿意的患者進入研究范圍，采取等離子舌體減容，根據術后隨訪的口咽CT舌體大小測量數據、PSG、ESS數據分析， 對比手術前后患者ESS評分，患者自覺癥狀明顯好轉。同時術后氧飽和度較術前也得到大幅度的提高，達到治愈。與王宇等國內專家得出的結論一樣，我們發現舌體肥大在整個OSAHS重要病因中占有相當重要的位置。同時因等離子射頻消融技術目前時損傷小、出血少、療效可靠、患者所受痛苦小、費用少等優點。故實施等離子射頻舌體減容能更好的解除口咽平面梗阻，提高OSAHS的手術治療療效。同時大連市中心醫院張慶豐教授也認為等離子舌體減容是取得滿意治療OSAHS療效的關鍵，并率先實施舌體減容手術聯合其他術式治療OSAHS，其也得到國際許多耳鼻喉同仁學習并采用。
參考文獻
[1]張悅、陳建福，李賀，等Powell-Riley第I期手術方案（UPPP+RF+GA）在重度OSAHS治療中的應用，溫州醫學院學報，2010；6：576-579
[2]袁英，潘新良，李學忠，等.重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的多平面外科治療[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20（11）：502-4.
[3]王宇，張穎，王海玲，等. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床危險因素分析. 中華臨床醫師雜志，電子版，2009；3：18-21
[4]Friedman M，Ibrahim H，Bass L.Clinical stageing for sleep-disordered breathing.Otolaryngol Head Neck Surg 2002；127：13-21.
[5]黃選兆，汪吉寶，孔維佳，等. 實用耳鼻咽喉頭頸外科第二版，人民衛生出版社，2010， 387.
[6]王玉峰，兵，吳興旺，等.舌體大小與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的相關性，安徽醫科大學學報，2007；42：198-201.
[7]McArdle N，Riha R Venelle M，et al.Sleep-disordered breathing as a risk factor for cerebrovascular disease： A case-control study in patients with transient ischemic attacks. Stroke 2003；34：2916-21.
篇（7）
中圖分類號：R978
文獻標識碼：A
文章編號：1674-1723（2012）06-0067-03
人在身患絕癥后到生命終點站——死亡這一階段，無疑是最需要關懷和照顧的時候。這一階段的患者并不需要高費用的、猛烈的、痛苦的、無意義的治療來治療他們的疾病，疾病的治愈對他們而言既沒有可能性也沒有意義。他們所需要的，僅僅是適當的醫院或家庭的醫療及護理，以減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發展。然而，由于其進入中國大陸不久，大陸對其研究還不夠深入。至于大陸絕癥病人對其的需求狀況則至今尚無一個權威的統計。本文對前人研究進行梳理分析，對大陸臨終關懷服務需求進行一個總體概括。
一、資料來源和選擇
運用計算機檢索萬方學術論文數據庫，符合“臨終關懷”、“需求”關鍵詞的共83篇，其中期刊論文63篇，通過查看引文發現僅有12篇文獻所訴內容為臨終關懷需求調查分析，其中涉及普通居民市民對臨終關懷態度和認知的有5篇，其余均為老年人、絕癥病人等臨終關懷服務的直接服務對象的需求分析。這12篇文獻納入標準并下載到全文。
二、資料分析
（一）服務對象需求分析
我們在進行臨終關懷的需求分析時首先要考慮的是臨終關懷的直接服務對象的需求。目前我國尚無全國性的社會調查結果。許多學者在各地進行了一些小范圍調查。
羅燦輝等人對200例臨終關懷病例調查后發現，65％的患者希望盡一切辦法搶救，50％的患者希望醫生采取措施減輕肉體痛苦，有40％以上的患者對死亡來臨充滿恐懼，并為之焦慮、煩躁和悲觀；60％以上的患者都表現出對人生、家人的留戀。希望家屬時刻陪伴在身邊，并希望有一個安靜舒適的病房
環境。
張慶國、曹志勇就死亡態度、臨終需要以及臨終關懷能滿足的需要等問題對濟南市三家老年公寓78位老年人所作的調查顯示：關于“臨終時的困擾”，有41％的老人選擇“死亡會痛苦”，有20.5％的老人擔心“親友哀傷”。以上兩項之和為61.5％。對患重病(主要是指無藥可救的絕癥)的臨終者采取什么措施這個問題，43.6％的老人選擇了“減輕病人的痛苦與恐懼，使他能安然去世”，選擇“盡力搶救”和“安樂死”的老人各為28.2％。
而蔣乾坤在對中年癌癥晚期患者及家屬心理反應和臨終關懷需求的調查中發現：關于患者心理反應，有60%的患者表現出抑郁和焦慮，40%的患者會感到恐懼，43.6%的患者會感到孤獨而10.9%的患者則會產生敵對情緒。而在對于護理人員的要求上，100%的患者都要求護理人員態度和藹，63.6%的患者則希望護理人員能多和他們談談心，81.8%的患者需要有人對他們介紹病情，69.1%的患者希望控制疼痛，而87.3%的患者則要求繼續治療。
從以上調查我們可以看出，患者對于病情和死亡普遍擁有抑郁、焦慮、恐懼等情緒，對于病情既想知道又排斥和抗拒。絕大多數患者的共同心愿是臨終時希望得到親屬、醫護人員及社會的倫理關懷。他們的臨終需求主要包括如下方面：第一，盡力救治、延長生命；第二，減輕病痛；第三，醫護人員及家屬能夠提供多樣化的照護；第四，希望有一個舒適的臨終環境。
（二）患者家屬的需求分析
對臨終關懷的需求分析不能只局限于服務對象這一單一群體，對其家屬的調查分析同樣重要。可喜的是有部分學者已經注意到臨終關懷中患者家屬的需求并做了一些調查。
蔣乾坤在對患者家屬心理需求和對護理人員需求調查發現：家屬對于自己親人的病情緊張恐懼的占69.1%，難以接受的占72.7%，憂慮不安的占63.6%，悲哀的占45.5%。而家屬對于護理人員的需求則與患者產生了一些變化，態度和藹的100%，健康宣教的占69.1%，介紹病情占72.7%，控制疼痛占87.3%，要求治療的有100%。
深圳在對病人家屬進行調查時發現，對于開展臨終關懷服務存在的主要障礙，有39.47%的人認為是傳統觀念的影響，21.05%的人認為是公費醫療難報銷，25%的人認為是個人經濟難負擔，另有14.47%的人認為醫務人員重醫療輕服務。
從上述學者的研究中我們不難發現，家屬的需求和患者有著許多相似之處。其對親人病情的接受情況也和患者差不多，都會經歷一個震驚，焦慮，絕望，麻木等等的過程。因而對其心理的護理也離不開上述階段，其重點是排解內心的悲傷，分離焦慮等情緒。家屬對臨終關懷的需求也基本包括這四點：第一，盡力救治、延長生命；第二，減輕病痛；第三，醫護人員及家屬能夠提供多樣化的照護；第四，希望有一個舒適的臨終環境。其中第一點需求是家屬最大的需求。
篇（8）
中圖分類號： R48 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2013）08-0046-04
臨終關懷是近代醫學領域中新興的一門邊緣叉學科，是社會的需要和人類文明發展的標志[1]。隨著對生命質量的不斷重視，臨終關懷越來越受到社會的關注。臨終關懷是指對生存時間有限（6個月或更少）的患者進行適當的醫院或家庭醫療及護理，以減輕其疾病的癥狀，提高其生活質量[2]。其目的既不是治療疾病或延長生命，也不是加速死亡，而是改善患者余壽的質量[3]，使患者能夠安詳而有尊嚴地走完人生最后的旅程。臨終關懷同時為減輕其家屬的失落和悲哀給予支持和鼓勵，使臨終的患者及其家屬能夠心平氣和的迎接死亡[4]。為了給社區醫療機構實施臨終關懷服務工作提供依據，我們對上海市徐匯區4家社區醫療機構從業人員進行了臨終關懷認知現況調查，報告如下。
1 對象與方法
1.1 對象
于2012年2-3月采用分層配額隨機抽樣方法，選擇上海市徐匯區4家社區醫療機構的從業人員作為調查對象，即原則上每家社區醫療機構選擇60名從業人員，其中醫務人員占80.0%（48份）；管理者占15.0%（9份）；其他人員占5.0%（3份）。
1.2 方法
在參照文獻的基礎上自行設計調查表，調查方法采用問卷調查法。問卷由4個部分組成：①一般情況調查，包括性別、學歷、職業、執業范圍；②對臨終關懷的認識；③對臨終關懷工作的態度；④對社區開展臨終關懷的看法。問卷由調查對象自行填寫，本次調查共發出問卷240份，回收有效問卷239份，回收率為99.6%。
1.3 統計學方法
用Epidata 3.1軟件錄入數據，采用SPSS 11.5統計軟件處理數據，進行Logistic回歸分析。
2 結果
2.1 一般情況調查
在239名調查對象中，男64名，女175名；中專26名，大專88名，本科及以上125名；高級職稱15名，中級職稱79名，初級職稱145名；醫生53名，護理85名，公共衛生43名，醫技23名，管理人員26名，其他崗位9名。
2.2 對臨終關懷的認識
239名從業人員中，完全了解臨終關懷服務概念的有119名，占49.8%；完全了解臨終關懷服務內容的有118名，占49.4%；完全了解臨終關懷工作人員職責的有104名，占43.5%（表1）。
2.3 臨終關懷知識來源
239名從業人員中，臨終關懷知識主要來源于大眾傳媒報道，其次為繼續教育講座和專業書籍雜志，選擇學校教育的較少（表2）。
2.4 對臨終關懷工作的態度
239名從業人員中，愿意全力或一定程度支持和參加臨終關懷服務的占86.6%；愿意成為臨終關懷志愿者占63.6%，愿意親人接受臨終關懷服務占67.8%（表3）。
2.5 對社區開展臨終關懷的看法
239名從業人員中，有41.0%認為開展社區臨終關懷對晚期腫瘤患者有很大益處；有23.8%認為開展社區臨終關懷在很大程度上能提升社區服務功能；有20.1%認為開展社區臨終關懷在很大程度上能滿足社區居民的需求。
3 討論
3.1 社區醫療機構從業人員臨終關懷的態度和知識
受傳統文化的影響，中國人對死亡的認識還很原始，處于恐懼和孤獨的痛苦中。科學的死亡觀是“不以延長生命為目的，而以減輕身心痛苦為宗旨”，這種良好的心理適應對于臨終者的家屬也同樣必要[5]。本調查顯示，醫務人員獲得臨終關懷知識的來源主要是大眾傳媒，大部分醫務人員的臨終關懷知識和技能不系統、不完整，難以為患者及家屬提供必需的舒緩療護服務。
調查結果顯示，醫護人員臨終關懷的態度和行為是積極、正向的，他們對患者的臨終需求有著深刻的體會，因此愿意在社區開展舒緩療護服務，讓臨終患者安祥、無憾的到達生命的終點，但需要不斷增強自己的服務能力。
3.2 華涇鎮社區衛生服務中心臨終關懷的實踐和探索
華涇鎮社區衛生服務中心作為上海市18家社區舒緩療護“病區”試點單位之一，2012年增設了臨終關懷科，中心發揮社區優勢，組織了全科團隊的所有成員，開展死亡教育和臨終關懷知識普及工作。努力使社區居民重新認識死亡，盡量正確的理解臨終關懷這項工作。中心臨終關懷病區共配備醫務人員17名，其中護理人員11名，心理咨詢師2名，住院醫師1名，主治醫師1名，主任醫師1名，并聘請臨終關懷專家為顧問。面對專業人員的知識技能教育和培訓缺乏的問題，中心組織人員參加市、區組織的臨終關懷相關培訓，派送醫護人員赴香港、臺灣等地參觀學習。同時加強中心內部的業務學習，邀請相關專家到中心講課，請外出培訓的醫務人員匯報學習體會，以進一步提升醫務人員臨終關懷的理念。
3.3 社區開展臨終關懷服務的建議和對策
臨終關懷學是一門涉及醫學、護理、心理、社會、倫理等的綜合學科，而社區醫療機構的從業人員處于臨終關懷工作的最前沿，是臨終關懷工作的主體，其態度和知識對我國臨終關懷服務的發展有著非常重要的影響，因此，有組織、有計劃的開展培訓是十分必需的[6]。
3.3.1 臨終關懷的態度需要改進
臨終關懷付出大、辛苦多、經濟收入少[7]，但也是人民群眾日益增長的衛生需求，因此改變從業人員的態度顯得尤為重要。要加強對從事臨終關懷工作的臨床醫生和社區護士的人道主義宣傳教育，幫助他們樹立正確的死亡觀，用盡可能多的時間和精力去關懷和安慰患者和家屬，使患者舒適、坦然的面對死亡。
3.3.2 臨終關懷隊伍需要加強
加強醫務人員的配備，保證足夠的人力資源。團隊要配備專業的心理醫生，以便對相關醫務人員進行心理輔導，調整其工作心態，并適當的進行人員崗位輪換，幫助他們克服工作中的緊張恐懼心理，使他們順利地擔當起各種臨終治療和臨終護理任務。
3.3.3 營造良好的臨終關懷環境
由于醫患之間缺乏信任，導致醫務人員開展臨終關懷工作時存在患得患失的心理，從而影響臨終關懷工作的開展。社區醫療機構可以采取醫藥信息公開、價格透明、開展家庭病床、社區醫療咨詢、醫患共同合作等措施加強醫患之間的溝通，增強醫患之間的信任，從而緩解目前緊張的醫患關系，促進社區臨終關懷工作的開展，提高其質量。
3.3.4 臨終關懷模式的社區化原則
世界衛生組織認為衛生服務必須貫徹“社區化原則”[8]，王穎麗等[9]認為針對晚期腫瘤患者，以“政府為主導，社區衛生全科團隊提供、家庭參與”的居家臨終關懷模式適合于我國國情。因此，構建以社區服務為主，醫院治療和家庭照護為輔，各專業人員共同參與的系統化服務模式是臨終關懷事業的發展之路。既減輕了大醫院的工作負擔，又充分發揮了社區衛生服務中心的職能，使城市醫療衛生資源根據治療和保健的醫療目的得到有效配置，避免資源的浪費[10]。
生老病死是人生的自然規律，建立綜合醫院和社區衛生優勢互補的臨終關懷服務體系，是應對人口老齡化的重要舉措之一。臨終關懷事業需要有政策上的支持，政府加大經費的投入，以及社會各界共同的推動；其次，應規范臨終關懷工作人員的編制設置，制定臨終關懷機構的規范化建設標準和制度；第三，加強臨終關懷知識和技能的教育和培訓，尤其應掌握心理治療及護理的技能；加強死亡教育、完善臨終關懷的服務標準。只有這樣我國的臨終關懷事業才能健康持續發展。
參考文獻
[1] 岳林， 張雷. 我國臨終關懷的特點及其發展展望[J]. 護士進修雜志， 2011， 26（2）： 117-119.
[2] 尹詩， 姜冬九. 我國臨終關懷模式探討[J]. 中國護理管理， 2011， 11（12）： 48-50.
[3] 王玉梅， 肖適崎， 馮國和. 我國臨終關懷發展中有關問題探討[J]. 中國社會醫學雜志， 2006， 23（3）： 180-182.
[4] 杜雪平， 王永利. 實用社區護理[M]. 1版. 北京： 人民衛生出版社， 2012： 160.
[5] Manima A. Ethical issues in palliative care：considera-tions[J]. J Pain Palliat Care Pharmacother， 2003， 17（3-4）： 141-149.
[6] 劉冬梅， 薛荃， 騫芳， 等. 全科醫生健康教育知識培訓效果評價與分析[J]. 中華全科醫學， 2011， 9（3）： 420-421.
[7] 申進新， 毛惠芬， 王艷蕊， 等. 二級醫院臨床護理人員臨終關懷認知及影響因素調查[J]. 護理學雜志， 2007， 22（7）： 58-59.
[8] 朱金楠. 城市社區衛生服務運行機制的研究綜述[J]. 中國衛生事業管理， 2009， 26（9）： 589-591.
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中圖分類號：R48 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2013）08-0010-05
在我國人口日益老年化、癌癥患者成為人口死亡重要因素的國情之下，舒緩照護（palliative care）已經成為我國衛生保健體系自我完善的必然要求。舒緩照護通過提供緩解性照料、疼痛控制和癥狀處理來改善個人余壽的質量，將患者的尊嚴作為最重要的問題。近年來舒緩照護在中國已有了較大的發展，但是由于中國獨特的文化背景和經濟現狀，其發展面臨著諸多阻力和障礙。本文通過對舒緩照護國內外的進展進行綜述，尋求國內外舒緩照護的差異，為我國今后開展舒緩照護服務，尋求有利于我國發展的“本土化”舒緩照護服務模式提供參考。
1 舒緩照護的理論研究
1.1 舒緩照護的定義
又稱姑息護理，1990年世界衛生組織（WHO）[1]首次正式給出其定義，是對那些患無法治愈疾病的患者提供積極的、功能整體性的護理服務，主要是通過有效控制疼痛及其他軀體癥狀，處理心理、社會和精神方面的一系列問題，達到姑息護理的目標即最大可能的提高患者及其家屬的生活質量。2002年WHO[2]重新給出定義：一種支持性照護方法，即通過早期識別、積極評估、控制疼痛和緩解其他痛苦癥狀，如軀體、社會心理和宗教（心靈）的困擾，來預防和緩解身心痛苦，從而達到改善身患進展性疾病患者及其親屬的生活質量。修正后的定義強調了以下幾方面：①主要目標是提高生活質量，同時也干預疾病進程；②強調照護的對象是患者及其家人；③主要服務內容為疼痛和其他癥狀（包括軀體、社會心理和宗教等全方位）的控制和緩解，而且更重視預防；④服務方式是積極的，并且可以用于疾病過程早期，也可以和其他延長生命的治療，如放療、化療等聯合運用，而不是接受姑息照護就必須放棄根治性治療；⑤全面提供支持，以幫助患者盡可能以積極的態度活著，直到死亡。親人能正確看待患者的疾病過程和離世；⑥承認瀕死是一個正常過程。既不刻意加速死亡，也不拖延死亡[3]。
1.2 舒緩照護的基本原則
舒緩照護遵循“四全”的照顧理念，即全人、全家、全程和全隊。具體體現在四個方面：①提高患者的生活質量 有效控制癥狀解除不適使其保持舒適和自尊減少或消除煩惱、焦慮和恐懼）；②對患者進行全方位的照顧 臨終前患者及其家屬會產生一系列心理生理精神和情感等方面的問題；③自和選擇權 患者及其家屬在姑息護理過程中不是消極被動的接受者而是參與決策的合作者，他們在患者臨終期將會面臨許多選擇，因此護理人員應加以正確的引導、適當的解釋尊重其自；④開放性聯系和協作 高效率的姑息護理需要一支經驗豐富的多學科多職業工作組協作，任何個人和單一職業都有其局限性，不可能提供充分的令患者滿意的多樣性專業化的服務[4]。
2 舒緩照護的實踐發展
2.1 舒緩照護的服務對象
舒緩照護是隨臨終關懷運動逐漸產生和發展起來的一種全新的護理方式，但是與臨終關懷的區別在于后者涉及的對象為垂死患者及其家屬。而舒緩照護服務對象中的“患者”包括：①患有相對可預料的兇險疾病如轉移性惡性腫瘤的患者；②患有預后不詳的慢性疾病如多發性硬化癥或癡呆癥的患者；③界于上述兩種患者之間的那些在病理上進展迅速，傷害難以預料或對各種治療反應性較差的患者[5]。
2.2 舒緩照護的照護模式[6]
2.2.1 住院服務
為舒緩病房住院患者及其家屬提供涉及身體、心理、社交及靈性各方面的全人照顧。住院服務內容包括住院期間提供患者和家屬適當的治療及護理；按個別患者的情況，制訂康復計劃、輔導和轉介；患者出院時，教會患者家屬如何照顧患者及轉介家居舒緩服務進行持續的護理；患者情況不穩定或去世時，輔導家屬面對至親離世、舒緩喪親的情緒。
2.2.2 居家探訪
不愿住院的患者可在家中得到服務。醫護人員評估患者生理、心理和社會需求，定期做居家探訪，服務內容包括患者生理、心理、社交及靈性各方面的全人照顧，緩解患者及其家屬的心理壓力和心靈困擾；支持及指導家人照顧患者，聯絡社區資源以協助患者及家人；為喪親的家屬提供情緒支持和輔導服務，協助家屬度過哀傷的日子及適應新生活。
2.2.3 日間舒緩服務
日間舒緩服務的宗旨是為非住院患者提供連續的日間舒緩治療服務。日間舒緩服務的內容有：提供患者及其家屬的全人照顧，提供康樂及社交活動，促進患者彼此間的支持；協助患者提升自助能力，提高生活質量；協助患者及其家屬尋求專業意見及輔導服務。
2.2.4 顧問醫療隊伍
成立一個舒緩醫護專職醫療隊伍，他們到各科病房探問終末期患者病情，提供顧問性質的舒緩治療及護理服務，如癥狀舒緩、心理輔導、哀傷期服務、義工慰問等。
2.2.5 哀傷輔導服務
對居喪期家屬進行哀傷輔導服務，幫助家屬接受事實，順利度過悲傷期。其形式有個別及家庭善別輔導服務、善別成長小組、咨詢熱線、信箱等，通過專業輔導員的協調與喪親者一起面對因親人離世所引起的哀傷情緒及生活上引起的實際困難；通過小組輔導讓有相同喪親經歷的組員，一起學習有關表達情緒、處理情緒及壓力的方法，同時通過組員的互相支持，使自己變得更有能力和更加堅強，安排未來的生活。
2.3 提供舒緩照護的機構
美國提供舒緩照護的機構包括附屬于醫院及基層保健網的舒緩照護機構、社區及家庭護理的舒緩照護機構、獨立的舒緩照護機構，由政府或私人資助的非盈利性醫療組織[7]；而在中國內地提供舒緩照護服務主要有4種機構，包括李嘉誠先生在中國內地投資建造的寧養院、社區舒緩照護機構、綜合醫院的舒緩照護病房和專業從事舒緩照護的獨立醫院[8]。
2.4 提供舒緩照護的團隊構成及其功能
研究表明，現許多國家和地區通過跨學科的團隊協作方式提供對患者最優的整體照顧，如美國典型的舒緩照護照料就是由一支注冊護士、內科醫生、心理學工作者、營養師、社會工作者和牧師或其他法律顧問組成的跨學科專業團隊提供。必要時，照料服務也提供助手、藥劑師、理療師、語言治療師和培訓過的志愿者。德國的舒緩療護團隊成員則主要包括全科醫生、護士、心理咨詢師、理療師、牧師、社會工作者。香港的舒緩照護團隊包括醫生、護士、醫務社工、心理專家、職業治療師、物理治療師、牧靈人員及義工[9]。內地舒緩照護團隊的構成成份明顯少于發達國家和我國的香港地區，僅包括護理工作人員、相關醫療人員及專業心理咨詢師。團隊成員的功能上大致為分以下幾種[7， 9-10]。
2.4.1 全科醫生
負責患者的治療與癥狀管理，在患者生命的最后階段給予最大程度的幫助，以減輕疼痛、控制一些相關癥狀如惡心嘔吐、食欲降低、便秘或腹瀉、呼吸困難等。
2.4.2 護士
運用舒適護理概念護理患者和家屬；對患者進行持續評估，及時修改照護計劃；掌握緩解患者和家屬在臨終階段出現的生理、情感問題的解決方法，并給予支持；重癥監護、姑息照護中與患者和其他工作人員的合作；為患者提供教育和支持；喪親護理。
2.4.3 臨床護理專家
協調整個舒緩照護團隊的工作與職能；對舒緩照護計劃提供指導；對舒緩照護的實施進行督導與管理，改善患者臨終階段的生活質量；對團隊成員進行教育與支持。
2.4.4 心理咨詢師
能幫助患者疏導負性情緒和解決心理問題，以積極的心態面對現狀，心懷感激的走完人生的最后歷程。
2.4.5 理療師
為患者提供理療服務，按摩身體，協助臥床患者進行床上肢體運動。
2.4.6 牧師
提供宗教服務，提供精神和信仰方面的支持，探討宗教問題，探討生命的意義。
2.4.7 社會工作者
協助處理患者及家屬面臨的困難問題，組織社會上的各項活動讓患者互相分享患癌的經驗。
2.4.8 法律顧問
為患者及家屬在舒緩療護過程中可能遇到的法律問題提供相應的法律支持。
2.4.9 志愿者
關懷、傾聽及陪伴患者及家屬；為患者讀報或書信；協助患者心愿的完成；陪伴患者做各項檢查或治療；協助家屬代叫救護車或聯絡接送事宜；協助家屬處理后事。
2.4.10 藥劑師
提供在治療和癥狀控制方面用藥的各種信息，根據藥物作用機制為疼痛患者提供臨床藥學服務。
2.4.11 營養師
營養師根據患者的病情、年齡、身體狀況等方面情況推薦飲食搭配和營養供給，并對患者及家屬進行飲食營養相關知識的教育。
3 舒緩照護住院服務質量的評價指標
臨床上對患者及家屬采取舒緩照護干預時，會涉及到一些指標可對舒緩照護服務質量進行量化，用于舒緩照護研究中實施效果的評價。包括①生活質量 舒緩照護作為一項提高患者生活質量的干預措施，患者生活質量的評分可以直接用于舒緩照護服務質量的評價[11]；②患者臨床結局 包括患者的疾病嚴重程度評分和生存期。國外的研究發現早期的舒緩照護干預能延長非小細胞肺癌患者的生存期[12]。Barites等[13]認為舒緩護理并不能降低患者的疾病嚴重程度評分；③患者/家屬滿意度 Gade等[14]在與患者及其照顧者溝通時發現全團隊的舒緩照護服務能提高其滿意度；④醫療資源的利用情況（住院時間、住院費用、急救次數）。
Barites等[13]認為舒緩照護不能減低住院時間和急救次數。Gade等[14]的研究則表明舒緩照護能降低住院費用。
4 對國內舒緩照護現狀的思考
4.1 國內全科服務團隊尚未完善
許多國家和地區通過跨學科的團隊協作方式為患者及家屬提供最優的整體照顧。由于國內外體制的不同，國內的舒緩照護團隊在組成成分上與國外發達國家存在明顯差距，從事舒緩照護的工作人員僅以醫護人員為主。舒緩照護應具備的許多服務內容，包括心理學、社會醫學和死亡教育方面以及其他與護理密切相關的領域，由于缺乏這些領域專業人員的參與，導致國內的舒緩照護服務內容遠遠不能滿足舒緩照護的需求。因此要加大政策的支持力度和宣傳力度，促成社會各方面資源的合作，通過多渠道籌措資金，包括國家、集體和個人，鼓勵多種形式的投資；還可以鼓勵捐贈，為國內專業的舒緩服務隊伍構建和舒緩照護事業的發展給予政策和經濟上的保障。
4.2 國內舒緩照護的推廣仍存在障礙
目前舒緩照護在中國的推廣仍需克服一些障礙，由于倫理思想和其他方面的原因，晚期腫瘤患者沒有得到合理的舒緩照護，很多疾病晚期或終末期的患者和家屬仍期望或接受過度的抗癌治療。由于缺乏舒緩照護的建議和信息，誤認為舒緩照護就是放棄治療。社會對臨終關懷舒緩照護缺少關心、宣傳和普及，醫療保障和社會也缺乏必要支持。
我國傳統中死亡被視為私密的經歷，人們更愿意在家中度過最后的生命旅程而不是在陌生的醫院環境中由醫生護士等陪伴。醫護人員缺乏與患者及家屬的有效溝通和交流，回避死亡和不良預后的討論。應在人群中普及死亡教育，死亡教育是提高姑息護理質量的關鍵環節和重要手段，正確的死亡觀有助于患者克服對瀕死、死亡的恐懼，提高臨終生存質量；有助于家屬緩和悲痛情緒，安然渡過這一特殊階段；有助于醫護人員坦然面對患者，提高服務質量[15]。將家庭成員的工作轉移到社區，將病房中的工作轉移到家中，分擔患者家屬的照顧壓力、降低了用于治療的經濟投入的同時，最大限度地滿足了患者的情感需要。
4.3 護士舒緩照護的認知存在不足
由于我國的舒緩照護處在剛起步的階段，國內護理人員對它的概念、原則及內容認識不足，缺少必要的知識和技能儲備[16]。因此有必要借鑒國外較權威的評估工具，對我國護理人員舒緩照護方面的認知現狀進行了解和評估，針對存在的偏差提出教育培訓的干預對策。加強姑息護理的教育和培訓，介紹舒緩照護的相關理論、分享發達國家舒緩照護的經驗和研究成果、使用個別案例開展姑息護理的討論體會。逐步開設循證護理課程，培養基層護理人員的循證意識，參考國外舒緩照護指南，對我國的舒緩照護的實踐提供規范性指導。
參考文獻
[1] WHO. Cancer pain relief and palliative care： report of a WHO expert committee[M]. Geneva： World Health Organization， 1990： 1-75.
[2] WHO. Definition of palliative care for adult[EB/OL]. [2013-02-04]. http：//who.int/cancer/palliative/definition/en/.
[3] 劉瑛， 袁長蓉， 徐燕. 關于姑息照護與臨終關懷的討論[J]. 中華護理雜志， 2008， 43（4）： 376-377.
[4] 楊啟紅， 朱京慈. 姑息護理研究進展[J]. 護理學雜志， 2002， 17（10）： 793-795.
[5] 戴紅霞， 殷磊. 姑息護理――新型的護理方式[J]. 護士進修雜志， 2002， 17（2）： 103-105.
[6] 陶紅梅. 香港舒緩護理見聞[J]. 中國實用護理雜志， 2008， 24（33）： 73-75.
[7] 滑霏， 袁長蓉， 徐燕. 美國姑息護理政策模式及其對我國的啟示[J]. 中華護理雜志， 2006， 23（11）： 39-40.
[8] 唐穎， 李曉玲. 我國臨終護理現狀及發展趨勢[J]. 華西醫學， 2009， 24（9）： 2475-2477.
[9] 姜金霞， 彭幼清， 閏小麗. 德國Charite大學醫院姑息護理團隊的構成與功能[J]. 中國實用護理雜志， 2012， 28（15）： 93-94.
[10] 黃晶. 上海市社區腫瘤姑息照護全科團隊人員組成和功能研究[D]. 上海： 第二軍醫大學， 2008： 12-13.
[11] Catania G， Costantini M， Beccaro M， et al. Does quality of life assessment in palliative care look like a complex screening program？[J]. Health Qual Life Outcomes， 2013， 11： 7.doi： 10.1186/1477-7525-11-7.
[12] Timely JS， Greer JA， Muzikansky A， et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer[J]. N Engl J Med， 2010， 363（8）： 733-742.
[13] Barites M， Lyons KD， Hegel MT， et al. Effects of a palliative care intervention on clinical outcomes in patients with advanced cancer：the project enable II randomized controlled trial[J]. JAMA， 2009， 302（7）： 741-749.
[14] Gade G， Venohr I， Conner D， et al. Impact of an inpatient palliative care team： a randomized control trial[J]. J Palliat Med， 2008， 11（2）： 180-190.
篇（10）
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）08-0059-02 隨著全球一體化的迅速發展和國際間交流的日益密切，國內外的文化交流與合作與日俱增，國內各民族之間不斷融合，很多文化沖突和矛盾也突現出來，如在跨文化就醫過程中，護理工作人員不能滿足患者除生理和心理需求以外的文化需求。所以護理工作人員在掌握基礎護理知識的同時，還要掌握跨文化護理理論知識，從而為不同文化背景的患者提供個性化的需要。筆者從以下幾個方面對跨文化護理理論的主要內容進行綜述。
一、跨文化護理理論的定義
跨文化護理理論由Leininger在20世紀60年代第一次提出，全世界護理領域普遍認可這一理論。跨文化護理學是運用護理學中關愛、照顧的理念和護理程序并在此基礎上融合了人類學、社會學和生物學的相關知識而形成的一門獨立的學科。根據服務對象的文化背景和所在社會文化環境，跨文化護理提供了與其文化一致的高水平、多體系、多層次和全方位的有效護理。這種護理理念也就是通過建立合適的文化環境和文化認同，給予服務對象心理支持，使其保持一種積極的心理狀態，從而有利于疾病恢復。跨文化護理理論的目標是為不同文化背景的個體或群體的健康提供與其文化相一致的護理。跨文化護理理論以“跨文化護理”與“護理關懷”為中心，把文化作為重點內容，由此衍生了一系列的概念――文化照顧、文化照顧共性、文化照顧差異、文化強加、文化休克、文化照顧保存/維護、文化照顧重建/再定型等。
二、跨文化護理理論的內容
跨文化護理理論以文化和照護為核心，注重患者的人文關懷，根據人們的文化價值和對健康的認識，為其提供與文化一致的、有意義和有效的護理保健措施。Leininger精心研究設計了一個跨文化模式框架，并稱其為“日出護理模試”，其目的是為了更好地闡述在一種文化體系中通過該理論的支持如何實現對個體、家庭和群體的健康狀況的影響及對他們提供相應的護理照顧。這一模式包括以下四個層次：（1）世界觀、文化與社會結構層；（2）服務對象層；（3）健康系統層；（4）護理照顧決策與行動層。（1）世界觀、文化與社會結構層：指導護理工作人員評估和收集宗教、哲學、政治、法律、經濟、教育、社會關系與價值觀等有關服務對象所處社會環境和文化背景的各方面信息。同時這一層次也表明，服務對象的社會結構、文化背景、世界觀、環境內容等是人類照顧與護理所必需考慮的因素，特定文化人群的照顧價值觀、照顧信念以及對照顧方式與表達的接納與選擇都受這些相關因素的影響。（2）服務對象層：以健康系統鵲姆務對象為基礎，建立了包括個人、家庭、群體和社會文化結構的信息系統，以及與文化有關的照顧和健康的特定意義及表達方式。（3）健康系統層：這一系統有利于鑒別文化護理照顧的共性和差異。詳盡地融合了專業健康系統、民間健康系統和護理系統等領域的特征和特有的照顧專長。（4）護理照顧決策與行動層：這一層次以最大限度滿足服務對象需要為目標，在文化照顧保存/維護、文化照顧調整/協商及文化照顧重建/再定型三種形式為主的護理措施的實施的基礎上來完成與文化一致的護理照顧。護理人員提供的護理措施體現和反應服務對象的不同文化需求，而服務對象的社會結構、世界觀、各種相關健康系統均可影響護理人員所采用的護理措施，二者之間相互聯系相互影響。
“日出護理模式”中的第一、二、三層類似于護理程序中的評估與診斷階段。護理程序的計劃與實施階段對應著該模式的第四層。而護理程序中評價的相關部分內容在“日出護理模式”中沒有體現，但其主要強調系統研究護理照顧決策與行動，以便開啟更有益于服務對象的行為模式，從而加強服務對象的舒適感，有利于其身體健康。
三、跨文化護理理論的應用
1.跨文化護理理論在護理教育中的應用。跨文化護理理論既豐富了護理學的基本理論，又完善了“以人為本”的整體護理觀。同時，它作為護理教育發展中的新領域，也促進了護理學科的發展。通過開設跨文化護理課程或對在職護士進行跨文化護理培訓，培養出適應不同文化背景患者需要的優秀護理人員。同時，還可以在跨文化護理教育的同時，將該理論應用到護理科研或指導臨床護理研究。而如何完成文化能力教育與現有課程整合，以及輔助教學策略探討等問題成為跨文化護理教育研究的熱點。要培養一個具備跨文化護理能力的護士，不僅要強化其各種技能、知識、觀點、態度和實踐能力，而且要強化跨文化護理能力，只有這樣，才能夠與不同宗教、性別、種族、語言、文化、殘疾、年齡的人進行有效溝通，建立積極的治療性護患關系。跨文化護理對護士提出了更高的要求，要求護士具備多學科、多層次知識，從多元文化角度出發，為患者提供與其文化背景相符合的照顧。跨文化護理理論教育的加強，能夠豐富護理理論和實踐，增強護士與不同文化的社會群體溝通的技巧，提高護理效率，優化護理質量。
2.跨文化護理理論在護理管理中的應用。護理管理者在掌握已有的管理理論的基礎上，通過跨文化護理理論的學習，能夠更好地優化護理人力資源和護理管理理念。劉逸文等指出，護理管理人員針對不同文化背景的護士的需求有所差異的問題，在跨文化護理理論體系的指導下盡量地去滿足其需求，從而最大程度地調動護士的工作熱情和積極性，使得臨床護理管理質量及效率均有所提高。王穎等指出通過對跨文化護理理論知識的系統研究和深入學習，護理管理者為了提高護理團隊的工作效率及護理管理的有效性，可以先了解來自不同地域的護理人員的文化背景和價值取向，進行差異化管理，從而更好地激發護理人員的工作熱情，改善護理人員的工作態度，最終實現護理管理目標。而對于護理工作人員來說，跨文化護理理論知識的學習，既可以運用于臨床護理工作中，更好地滿足病人的需求，提高整體的醫療質量，也可以更好地解決護理人員之間因文化、價值觀差異造成的沖突，從而更好地處理護理人員之間的關系。
3.跨文化護理理論在護理實踐中的應用。在臨床治療工作中，由于護患之間的文化差異和文化沖突越來越突出，由此而產生的護理問題也逐漸增多。因此，護士應當掌握跨文化護理理論，更好地為不同文化背景的患者提供共性和差異性的需要，從而改善護患關系，提高護理工作效率。當前，跨文化護理理論已在ICU、特需、急救及臨終關懷等多個臨床科室得到應用。劉丹丹等在臨床腫瘤護理過程中應用跨文化護理理論知識體系，并將其用來指導護理工作，從醫院、日常生活、治療、出院等就診的全過程開展不同形式的文化背景下的人性化特設服務，以此來消除腫瘤患者對醫院的陌生感、促進醫患溝通及其護理工作的順利進行。傅靜等指出根據跨文化護理理論的要求，為了適應在多元文化環境下的臨終護理工作，在臨終關懷實踐中，護理工作人員需要具備多元文化知識，同時對多元的文化具有敏銳的觀察力，這樣才能夠為臨終患者提供人性化的且與其文化一致的護理，從而使患者在生命的終末期擁有更優質的生命質量。
4.跨文化護理理論的意義。跨文化護理理論的發展，堅持以文化和照護為核心，將“日出護理模式”運用到護理教育、護理管理及臨床實踐等方面，針對不同文化背景的服務對象給予與其文化相一致的需要，提供個性化的護理，提升照護質量和水準。同時，跨文化護理理論也可用于改善護患之間的關系，為建立良好的護患關系帶來積極的影響。在我國多民族的文化背景下，跨文化護理理論對于不同民族地區的文化護理的指導具有重要理論依據和實際意義。
參考文獻：
[1]Abdul QN，Dana M. Caring for a Bedouin Female Patient with Breast Cancer：An Application of Leininger's Theory of Culture Care Diversity and Universality[J]. ，2013，2（3）：1-6.
[2]徐珍，林成鳳.跨文化護理在護患溝通中的應用[J].當代護士，2014：17-19.
[3]孫毅，彭東風，劉耀輝.跨文化護理理論及其在臨床護理中的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2007，28（21）：2668-2670.
[4]石倩.跨文化護理理論在外籍腫瘤患者中的應用[J].天津護理，2009，17（3）：163-164.
[5]杜書芳，李曉玲.跨文化護理理論的評價與應用[J].護理學報，2006，13（6）：74-76.
[6]馬芳，張德琳.跨文化護理理論及其在災后喪親者中的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2015，36（9）：1380-1381.
