精神科檢查報(bào)告匯總十篇

序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇精神科檢查報(bào)告范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。

篇（1）

[中圖分類號(hào)] R574.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210(2010)05(a)-156-01

精神科藥物的安全性一直為廣大精神科醫(yī)生所關(guān)注。本文就阿立哌唑致腸梗阻1例進(jìn)行分析,旨在對(duì)臨床治療提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者,女,36歲,漢族,小學(xué)文化,貴州盤(pán)縣農(nóng)民。因自言自語(yǔ),疑夫外遇,疑人迫害,外跑10個(gè)月,第1次住院。患者于2008年3月不明原因出現(xiàn)疑夫外遇,為此夫妻常吵架,覺(jué)得別人看不起自己,看到電視中有小男孩,就怪丈夫沒(méi)本事不讓她生兒子,常常失眠,漸出現(xiàn)自言自語(yǔ),無(wú)故哭泣,向家人說(shuō)“有人議論我,他們都嘲笑我”。病情時(shí)好時(shí)壞,稱家中灰塵太多,味道太濃,常用水去潑灑灰塵。近來(lái)又稱家中有煤氣味,有人想害死她,常外出不歸,曾跑到云南省宣威市被家人找回,整天帶著女兒出去玩,不料理家務(wù),易發(fā)脾氣罵丈夫,打自己的妹妹,自言自語(yǔ),無(wú)故痛哭,問(wèn)其原因不回答,睡眠差,未診治過(guò),家人認(rèn)為不正常送來(lái)我院就診。既往史:1996年患“脊柱結(jié)核”,已治愈。2008年曾做“鼻竇炎手術(shù)”,已治愈。無(wú)消化道疾病史,無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史:無(wú)特殊。家族史:姨母患精神病已故;舅舅有精神病史,閑居不會(huì)勞作,未診治過(guò)。

1.2 體格檢查

脊柱先天畸形,向右側(cè)彎曲,余無(wú)特殊。輔助檢查:心電圖正常,腦電圖正常,B超腹部檢查報(bào)告未見(jiàn)異常。

1.3 精神檢查

意識(shí)清晰,定向準(zhǔn)確,儀表普通,衛(wèi)生稍差,接觸交談一般,否認(rèn)病中異常表現(xiàn),內(nèi)心不愿暴露,有戒備心理,憑空聞到灰塵味、煤氣味、藥味等,引出幻嗅,其他幻覺(jué)未引出。疑人迫害,認(rèn)為別人用煤氣毒害她,疑夫外遇,認(rèn)為有一股力量控制她,但說(shuō)不清是什么力量。情感反應(yīng)不協(xié)調(diào),情感淡漠,對(duì)住院無(wú)所謂,意志要求減退,生活懶散,睡眠差,智能及記憶正常,無(wú)自知力。

診斷:精神分裂癥。

1.4 方法

于2009年1月19日入院,用阿立哌唑(國(guó)產(chǎn))5 mg,2次/d,勞拉西泮2 mg,每晚治療,3 d時(shí)阿立哌唑加至10 mg,2次/d,9 d時(shí)加至15 mg,2次/d,因出現(xiàn)雙手細(xì)顫,加用苯海索2 mg,2次/d,對(duì)癥處理,精神癥狀有所改善。治療36 d時(shí)患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛,解黃色稀便數(shù)次,腹部隱痛。查體:腹肌緊張,臍周及左下腹壓痛、反跳痛,余無(wú)特殊,急查血細(xì)胞分析WBC為12.4×109/L,GRAN為10.8×109/L,LYM為0.9×109/L,B腹部超檢查提示左下腹腸管輕度擴(kuò)張,腸腔積液聲像。給予抗菌及對(duì)癥支持治療,病情緩解不明顯,第37天急查血生化提示:肝功能(-),腎功能(-),血脂(-),心肌酶學(xué)(-),電解質(zhì):K+為2.91 mmol/L,Na+為133.0 mmol/L,Cl-為197.1 mmol/L,即給予靜脈補(bǔ)鉀及口服氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀,減阿立哌唑?yàn)?0 mg,2次/d,至下午患者嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次,未解大便。查體:T為37.4℃,HR為112次/min,Bp為100/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),雙肺(-),心率為112次/min,律齊,腹軟,無(wú)壓痛,腸鳴音減少,麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛,墨菲征陰性,雙下肢無(wú)水腫,神經(jīng)系統(tǒng)檢查膝反射及跟腱反射減弱。血生化報(bào)告示:K+為3.19 mmol/L,Na+為133.0 mmol/L,Cl-為l93.7 mmol/L,診斷為高位腸梗阻。

2 結(jié)果

經(jīng)對(duì)癥支持治療后癥狀改善,復(fù)查血象及血生化均較前有明顯好轉(zhuǎn),由于精神病復(fù)發(fā),因此第45天加阿立哌唑至15 mg,2次/d,第47天再次出現(xiàn)嘔吐等上述癥狀,家屬帶患者到綜合醫(yī)院消化科診治,診斷為高位腸梗阻,住院1周好轉(zhuǎn)出院。出院后改用喹地平治療精神病,隨訪1年未再出現(xiàn)嘔吐等上述癥狀。

3 討論

阿立哌唑?yàn)橐环N非典型的精神抑制藥,通過(guò)對(duì)多巴胺D2和5-羥色胺1A受體的部分激動(dòng)作用及對(duì)5-羥色胺2A受體的拮抗作用而產(chǎn)生抗精神分裂癥作用[1]。阿立哌唑胃腸道不良反應(yīng)常見(jiàn)的有便秘、畏食、惡心、嘔吐。少見(jiàn)的不良反應(yīng)中提到有腸梗阻[2-4]。本例患者用阿立哌唑在正常劑量治療中,出現(xiàn)腸梗阻,減量和對(duì)癥支持治療后癥狀減輕,加大劑量后腸梗阻加重,停用此藥,對(duì)癥治療后腸梗阻消除。腸梗阻發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚,臨床工作應(yīng)用阿立哌唑時(shí)要注意胃腸道不良反應(yīng),防止腸梗阻的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1]沈漁.精神病學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:398-413.

[2]四川美康醫(yī)藥軟件研究開(kāi)發(fā)有限公司.藥物臨床信息參考[M].重慶:重慶出版社,2008:1244-1245.

篇（2）

有疑病癥的病人,他們確信自己已患病,到處尋醫(yī)問(wèn)疾,可是又拒絕相信檢查報(bào)告正常的數(shù)據(jù),堅(jiān)持要求進(jìn)一步的檢查和治療。不斷地挑選和更換醫(yī)生,渴望尋求醫(yī)生的關(guān)注,只有當(dāng)他的癥狀和痛苦被認(rèn)可后才表示出放心,但不久又會(huì)出現(xiàn)癥狀而且開(kāi)始了新的懷疑。這些人一般不會(huì)去看心理醫(yī)生,更不愿去看精神科醫(yī)生。他們常常在內(nèi)、外、婦等各科室間輾轉(zhuǎn)診治,總是處在過(guò)分警戒的緊張和焦慮之中。對(duì)于自己的病史和癥狀歷歷在目,許多細(xì)節(jié)都記得十分清楚,但他們始終存在著“還有問(wèn)題沒(méi)有搞清楚”的疑慮。他們?cè)谠\療過(guò)程中既渴望能被醫(yī)生認(rèn)同自己的癥狀,但對(duì)醫(yī)生客觀的判斷和沒(méi)有明確軀體疾病的結(jié)論抱抵觸和反對(duì)的態(tài)度,這使得很多醫(yī)生對(duì)他們感到十分棘手和為難。

疑病癥在精神科中屬于軀體化型障礙的一種表現(xiàn),是疑似軀體疾病的一種狀態(tài)。許多這樣的患者都伴有焦慮或抑郁。疑病既可因焦慮和抑郁引起,也可加重焦慮和抑郁,構(gòu)成不易自行解脫的惡性循環(huán)。

對(duì)于疑病癥病人的診療,用一般勸說(shuō)的方法去幫助他們消除軀體癥狀十分困難。使用抗焦慮和抗抑郁藥物以及心理治療能收到較好的效果。有一點(diǎn)可以肯定,疑病癥病人的各種癥狀即使不加任何處理,隨其持續(xù)存在,也不會(huì)導(dǎo)致病殘或死亡。

(吳杰)

沒(méi)心沒(méi)肺,活著不累

俗話說(shuō):“沒(méi)心沒(méi)肺,活著不累”,鄭板橋還說(shuō)過(guò)無(wú)比透徹的一句話:“難得糊涂”。

一是說(shuō)傻里傻氣、糊糊涂涂活著,就沒(méi)有活得太累的感覺(jué);二是不過(guò)分的要臉面,善做凡人,就能活得壽命長(zhǎng)。這兩句俗語(yǔ),我覺(jué)得都有一定道理。人要長(zhǎng)壽,臉皮就應(yīng)該厚一點(diǎn)。就是做了“壞事”,犯了錯(cuò)誤,也不要自己跟自己過(guò)不去。多少人因臉面上過(guò)不去走向極端。在人生路上,誰(shuí)也難免做“壞事”,就看做了“壞事”能否接受教訓(xùn),由“壞人”變成好人了。“人要臉,樹(shù)要皮”本來(lái)這是做人的美德,但不能過(guò)頭,過(guò)分的要臉面,有時(shí)也會(huì)害了自己。人不要臉,就是不要對(duì)健康有害的臉面。

活著被人看得低一點(diǎn),由官變成平民也好,由富翁變成窮光蛋也好,為了保證健康,就得有點(diǎn)“臥薪嘗膽”的精神,不要因?yàn)轭櫦皼](méi)有用處的臉面,而毀了自己的生命。要達(dá)到這個(gè)目的,我認(rèn)為應(yīng)做到以下四點(diǎn):

①潑辣一點(diǎn)。人活的潑潑辣辣,遇事少一些羞羞答答,就能在生活中打開(kāi)局面,在社會(huì)上干好一番事業(yè),不但生活上富裕,身體也能健健康康。特別是女人,凡潑辣者的人都過(guò)得較好,活得長(zhǎng)遠(yuǎn)而幸福。

②瀟灑一點(diǎn)。把心扉敞開(kāi),想怎么樂(lè)就怎么樂(lè)。不要自己約束自己,有的老人穿新衣不敢大膽地亮相,新的穿在里面,舊的套在外面,這就是不夠?yàn)t灑的表現(xiàn)。有了錢(qián),吃好穿好玩好,我覺(jué)得沒(méi)有什么毛病,何樂(lè)而不為呢?大大方方地干事,瀟瀟灑灑的活動(dòng),這應(yīng)是日常生活的態(tài)度。

篇（3）

將“預(yù)防為主、安全第一、安全是效益、安全是質(zhì)量”的理念貫穿于崗前教育、護(hù)士大會(huì)、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)、科室會(huì)議等全過(guò)程。通過(guò)組織學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》、《醫(yī)院感染管理》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等國(guó)家法律法規(guī),使護(hù)士學(xué)法、懂法、不違法,遵章守紀(jì),規(guī)范行為,時(shí)刻把病人安危放在心上。讓每位護(hù)理人員都明白,在護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)上都可能存在不安全的隱患,如果掉以輕心或心存僥幸,可能給病人造成不可彌補(bǔ)的傷害。同時(shí),強(qiáng)化護(hù)理人員的自我保護(hù)意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和防患于未然的意識(shí),以適應(yīng)法制社會(huì)。

1.2高危人群重點(diǎn)教育

從護(hù)理人員自身因素看,近年來(lái)醫(yī)院床位擴(kuò)編,護(hù)理人員數(shù)量逐年增加,從業(yè)人員低齡化。同樣,我院護(hù)齡5年以下的護(hù)士占護(hù)士總數(shù)的2/5,占三班倒護(hù)士人數(shù)的2/3。她們臨床經(jīng)驗(yàn)不足,技術(shù)操作欠熟練,缺乏有效的溝通技巧,安全防范意識(shí)不強(qiáng),易發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)。因此她們是安全教育的重點(diǎn)人群,也是規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容。

2規(guī)范護(hù)理工作流程建立各種應(yīng)急預(yù)案

2.1建立和完善護(hù)理各項(xiàng)工作流程

根據(jù)專科特點(diǎn)和醫(yī)院的實(shí)際工作需要,建立和完善各項(xiàng)護(hù)理工作流程,如入院出院護(hù)理流程、各種急救流程、約束帶使用流程、急診住院病人與病區(qū)交接流程、“三無(wú)”病人收治流程等。

2.2完善各種應(yīng)急預(yù)案

針對(duì)精神專科的特點(diǎn),突出“預(yù)防為主”的原則,制定專科應(yīng)急預(yù)案。如精神病人可能發(fā)生的噎食、出走、自殺傾向應(yīng)急預(yù)案,輸液、輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案等。并定期組織演練,保證突況及時(shí)有效啟用應(yīng)急預(yù)案。

3護(hù)理安全貫穿護(hù)理全程

3.1住院的新病人

一級(jí)護(hù)理病人專人管理,一般觀察5-7天,每天每班有精神癥狀監(jiān)護(hù)評(píng)估觀察記錄,有每日3次生命體征的測(cè)量記錄,保護(hù)約束病人有各班的觀察巡視記錄,使病人的一切活動(dòng)在工作人員的掌控之中。對(duì)于二級(jí)護(hù)理病人,除執(zhí)行常規(guī)的治療護(hù)理以外,精神癥狀觀察使用住院病人觀察量表(NOSIE),對(duì)30個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定。同時(shí)還使用了護(hù)士用簡(jiǎn)明精神病量表(N-BPRS),評(píng)定項(xiàng)目26個(gè),使精神科在臨床護(hù)理工作中,對(duì)精神病人的病情變化過(guò)程有一個(gè)客觀的量化評(píng)價(jià),使護(hù)理更具有針對(duì)性,同時(shí)對(duì)安全的防范有了科學(xué)的依據(jù)。另外,為了有的放矢地掌握病人伴發(fā)軀體疾病,我們每周對(duì)住院的病人常規(guī)測(cè)量血壓1次,對(duì)陽(yáng)性的檢查結(jié)果和異常的檢查報(bào)告進(jìn)行篩查,有臨床意義的進(jìn)行登記,各班進(jìn)行針對(duì)性的觀察和防范,使安全防范措施落到實(shí)處。

3.2住院環(huán)境的安全管理

在整個(gè)精神科病區(qū),每天每班有專人檢查床頭柜、床鋪有無(wú)危險(xiǎn)品,門(mén)窗玻璃有無(wú)破損,電源開(kāi)關(guān)是否完好,各種警示標(biāo)識(shí)是否落實(shí)。每個(gè)角落都不能放過(guò),確保住院的病人在舒適、安全的住院環(huán)境中接受治療和護(hù)理。

4強(qiáng)化制度執(zhí)行和護(hù)理質(zhì)控

4.1強(qiáng)化護(hù)理核心制度的執(zhí)行

將分級(jí)護(hù)理制度、交接班制度、查對(duì)制度、病房安全管理等制度納入護(hù)理的質(zhì)量考核,不但要知曉,而且要執(zhí)行。病房安全管理制度的檢查和執(zhí)行與患者安全目標(biāo)評(píng)價(jià)相結(jié)合、與應(yīng)急預(yù)案相關(guān)聯(lián)。護(hù)理部定期或不定期組織檢查,檢查結(jié)果與科室獎(jiǎng)懲掛鉤,對(duì)存在問(wèn)題有整改,使護(hù)理安全得到了有力的保障。

4.2建立和完善護(hù)理質(zhì)量管理體系

制定相應(yīng)的預(yù)防與控制措施,建立以護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)、科室質(zhì)控小組成員為主體,全體護(hù)理人員參與的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系,形成護(hù)理部監(jiān)控、科內(nèi)互控、科室自控的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò),層層把關(guān),環(huán)環(huán)相扣,各司其職。

4.3加強(qiáng)考核檢查

護(hù)理部按照《護(hù)理質(zhì)量考核及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期檢查或不定期抽查,其結(jié)果在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋,并以書(shū)面的形式反饋給科室,科室將各級(jí)檢查反饋內(nèi)容在科室會(huì)議上分析原因,整改不足。同時(shí)把科室每月的質(zhì)量考核結(jié)果上報(bào)到護(hù)理部,使全院的護(hù)理質(zhì)量管理做到有檢查、有反饋,有分析、有整改,保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),使護(hù)理服務(wù)質(zhì)量不斷提升。

5安全管理納入護(hù)士長(zhǎng)日常管理工作

5.1科學(xué)排班

護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)根據(jù)護(hù)理部工作的統(tǒng)一部署,采取科學(xué)管理的方法,按照分層使用的要求,結(jié)合科室護(hù)士的現(xiàn)狀,結(jié)合護(hù)士的能力、資歷、技術(shù)水平等,合理調(diào)配護(hù)理人員,注意新、老護(hù)士搭配,發(fā)揮傳、幫、帶作用。同時(shí)根據(jù)病人的需要,治療護(hù)理的時(shí)間安排盡可能不影響病人的休息時(shí)間,在病人晨晚間護(hù)理和用餐時(shí)間段增加護(hù)理人員數(shù)量的投入,節(jié)假日、法定長(zhǎng)假安排技術(shù)力量強(qiáng)的護(hù)理人員值班,為病人安全提供人力和技術(shù)上的保障。要注意在彈性排班的同時(shí),還要避免護(hù)士長(zhǎng)期處于緊張、疲勞狀態(tài)而發(fā)生差錯(cuò)。

5.2學(xué)用結(jié)合

當(dāng)使用新的醫(yī)療設(shè)備或開(kāi)展新治療方法、新藥物應(yīng)用時(shí),要組織全體護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)以掌握新知識(shí)、新技能以及藥物不良反應(yīng)等。在各種大型儀器上均掛上操作程序,以便護(hù)士熟練掌握和應(yīng)用。

6建立通暢護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)

6.1更新理念

美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)提倡:構(gòu)建一個(gè)安全的衛(wèi)生系統(tǒng)最大的挑戰(zhàn)是改變理念;從指責(zé)犯錯(cuò)誤的個(gè)體轉(zhuǎn)變?yōu)橐曞e(cuò)誤為促進(jìn)安全性的機(jī)會(huì)[2]。差錯(cuò)發(fā)生后,簡(jiǎn)單地通過(guò)責(zé)罰醫(yī)務(wù)人員的行為,不僅不能實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)理安全切實(shí)有效的控制,甚至可能會(huì)產(chǎn)生相反的作用。真正需要做的是如何客觀有效分析過(guò)錯(cuò),找出錯(cuò)誤的根源,運(yùn)用現(xiàn)代管理技術(shù)完善護(hù)理程序,通過(guò)環(huán)節(jié)上的設(shè)置來(lái)減少錯(cuò)誤發(fā)生,增加安全性[3]。我們組織護(hù)士長(zhǎng)學(xué)習(xí)和借鑒了這一先進(jìn)的管理理念,應(yīng)用于差錯(cuò)分析,拓寬了思路,使各級(jí)管理人員能正確對(duì)待差錯(cuò),發(fā)生差錯(cuò)及時(shí)報(bào)告,共同查找原因落實(shí)整改。

6.2建立科學(xué)的不良事件報(bào)告系統(tǒng)

篇（4）

專家看法：

龍燕的問(wèn)題并不在身體，而是在于精神方面。她可能患了神經(jīng)官能癥中的疑病癥。神經(jīng)官能癥是一種心身疾病，既包括心理障礙以軀體的形式表現(xiàn)，但在軀體檢查方面無(wú)任何器質(zhì)性病變的某些神經(jīng)癥性疾病：也包括有器質(zhì)性病變但疾病的發(fā)生是源于精神方面的原因。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，神經(jīng)癥是以素質(zhì)因素和心理社會(huì)因素共同作用而引起的大腦功能輕微失調(diào)的心身疾病。疑病癥是其中比較復(fù)雜的一種類型。疑病癥往往病程很長(zhǎng)，盡管神經(jīng)癥患者可以出現(xiàn)許多軀體上的不適，但是相應(yīng)的檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性改變

而且遇到不愉快或者有挫折感時(shí)會(huì)加重。

根源是不安全感

疑病癥的病因主要是一系列的社會(huì)心理因素：

生活因素：如婚姻改變、遭遇意外變故，朋友交往少，孤獨(dú)、缺乏安全感

醫(yī)源性因素：

醫(yī)生不恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)、態(tài)度和行為引起的多疑。

診斷不確切，濫用檢查，造成懷疑。

發(fā)生不明癥狀后，自我暗示或者聯(lián)想而生疑。

素質(zhì)因素和人格特征因素：

疑病癥患者往往性格較為敏感、多疑、主觀，固執(zhí)，為人處世謹(jǐn)小慎微。

對(duì)身體過(guò)分關(guān)注，對(duì)自身健康要求十全十美。

總懷疑自己有病

1　感覺(jué)身體某部位敏感度增加，但病痛部位不確定。

2　有疼痛或者其他疾病感受，也能準(zhǔn)確描述身體出現(xiàn)的不適感，但實(shí)際病變并不存在。

3　主動(dòng)要求做各種檢查但又懷疑檢查結(jié)果或者懷疑醫(yī)生對(duì)自己隱瞞了病情因此惶惶不安。

4　2／3的疑病癥患者會(huì)感覺(jué)疼痛癥狀，最常見(jiàn)的是頭痛，腰痛等，也有感覺(jué)全身疼痛的。

5　多種軀體癥狀：如口內(nèi)特殊氣味，惡心，吞咽困難；反酸、脹氣：腹痛：心悸胸痛，呼吸困難；還有少數(shù)患者懷疑自己五官不正，鼻子形狀異樣，或者身體有異味、出汗。

6　堅(jiān)定的疑病觀念對(duì)身體健康狀況或者疾病過(guò)分擔(dān)心，但與實(shí)際情況不相符合，把通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象或者異常感覺(jué)解釋為疾病，而且觀念非常堅(jiān)定，不相信檢查的結(jié)果和醫(yī)生的解釋。

去“疑”有辦法

1　耐心傾聽(tīng)，理解他們

患疑病癥的人通常主觀性比較強(qiáng)，而且細(xì)心謹(jǐn)慎，非常注意關(guān)注自身的細(xì)微變化，過(guò)分擔(dān)心自己的健康狀況，會(huì)使他們對(duì)身邊親人的依賴心理增強(qiáng)，希望得到更多的關(guān)心和照顧，否則會(huì)產(chǎn)生孤獨(dú)自憐等消極情緒，不利于康復(fù)，

耐心傾聽(tīng)疑病人的訴述，細(xì)心護(hù)理，取得他們的信任。

恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用以接受、支持、保證為三原則的簡(jiǎn)易心理療法，給他們“我接受你對(duì)自己健康的顧慮，也支持你尋求治療的努力，保證會(huì)幫助你尋求健康”的心理暗示。

2　給他毫不含糊的正確信息

疑病癥患者的性格特征多敏感多疑，而這種猜疑心理大都是一種自我消極暗示，因此，“疑病人”常常表現(xiàn)出對(duì)自身健康狀況的不安，難以適應(yīng)環(huán)境，在身體出現(xiàn)一些不明狀況時(shí)產(chǎn)生緊張或恐懼的內(nèi)心體驗(yàn)并有相應(yīng)的植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀。對(duì)這些“疑病人”應(yīng)采取適當(dāng)?shù)姆椒ǎ瑤椭麄兏淖冊(cè)瓉?lái)的認(rèn)識(shí)結(jié)構(gòu)，解除歪曲的想法，從而改變其行為為重點(diǎn)。

改變疑病人的疑病需要給他正確的知識(shí)。比如疑狂犬病的疑病人，常常會(huì)害怕水傳染狂犬病，如果只依賴別人給的保證是無(wú)法打消疑慮的，給他毫不含糊的相關(guān)信息，讓他自己認(rèn)識(shí)，才能給他帶來(lái)安全感。

疑病人常見(jiàn)的問(wèn)題是“那萬(wàn)一呢?”的問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題需要反向思考，“就算疑的病癥成為事實(shí)，又會(huì)怎樣呢?”幫助他分析解決的辦法消除不安全感。

3　主動(dòng)溝通，找到疑病人真正恐懼的問(wèn)題

疑病人恐懼的都是大病，他們懷疑自己有病的真正原因其實(shí)是恐懼疾病所帶來(lái)的未知世界。因此，證明自己確實(shí)有病對(duì)他們來(lái)說(shuō)并沒(méi)有意義，首先要找到病人恐懼的點(diǎn)是什么。不管是懷疑哪種病的疑病，往往是疾病把患者心中真正的恐懼折射出來(lái)了，疑病人害怕的其實(shí)不是疾病的本身而是疾病的意義。因此，如果已經(jīng)經(jīng)歷過(guò)看病無(wú)果之后，真正要找出的是患者真正害怕的原因。

疑病人害怕的是疾病所帶來(lái)的死亡，比如懷疑自己患中風(fēng)、心臟病等重大疾病的疑病人，對(duì)得病的可能過(guò)分高估，這就需要提供相關(guān)的知識(shí)，誘導(dǎo)他認(rèn)識(shí)生活中的安全與不安全因素，從而打消顧慮。

篇（5）

我院對(duì)2013年1月~2014年1月期間收治的152例尿毒癥患者接受治療期間分別予以基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院自2013年1月~2014年1月期間收治入院的尿毒癥患者160例作為本次研究課題的調(diào)查對(duì)象。所有患者經(jīng)臨床檢查均符合尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。采用隨機(jī)數(shù)表法將本組的152例患者隨機(jī)分為觀察組（n=76）和對(duì)照組（n=76）。觀察組共有47例男性患者和29例女性患者；年齡24~67歲，平均年齡為（48.5±6.3）歲；患者的病程3個(gè)月~7年，平均病程為（35.6±5.3）個(gè)月。對(duì)照組共有44例男性患者和32例女性患者；年齡22~72歲，平均年齡為（45.6±5.7）歲；患者的病程5個(gè)月~10年，平均病程為（27.3±3.5）個(gè)月。

結(jié)合患者的基本資料及臨床檢查報(bào)告，將年齡小于等于18歲的患者予以排除；將患有精神疾病或存在既往精神病史的患者予以排除；將本身存在認(rèn)識(shí)功能障礙的患者予以排除；將本身存在閱讀功能障礙的患者予以排除；將本身存在溝通能力障礙的患者予以排除。

1.2 方法對(duì)照組患者在接受治療期間，為患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，主要包括根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑對(duì)患者提供治療性的護(hù)理服務(wù)，對(duì)患者的病情變化情況進(jìn)行簡(jiǎn)單觀察，通過(guò)口頭教育的方式對(duì)患者講解疾病的形成及發(fā)展知識(shí)，口頭對(duì)患者進(jìn)行心理安撫等。觀察組患者在接受治療期間，為患者在基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施心理護(hù)理，主要包括以下幾個(gè)方面：

1.2.1 心理支持護(hù)理人員在針對(duì)尿毒癥患者進(jìn)行心理護(hù)理期間，需要結(jié)合患者不同的心理問(wèn)題，對(duì)患者進(jìn)行具有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，以和藹的態(tài)度，溫和的語(yǔ)言，真摯的情感主動(dòng)關(guān)心患者，用通俗易懂的方式對(duì)患者進(jìn)行安慰和勸說(shuō)，為患者列舉相關(guān)的成功病例，提高患者對(duì)治療的信心，激發(fā)患者的求生欲望，從而逐漸的開(kāi)解患者，激發(fā)患者接受治療的積極性，為治療的順利進(jìn)行起到輔助作用。

1.2.2 加強(qiáng)與患者家屬間的溝通 尿毒癥不僅使患者飽嘗痛苦，還使患者家屬備受折磨。因此， 護(hù)理人員在針對(duì)尿毒癥患者進(jìn)行護(hù)理期間，不僅需要加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，還需要重視與患者家屬之間的溝通，做好患者家屬的思想工作，建議患者家屬增加探視患者的次數(shù)和時(shí)間[2]，給予患者情感的支持，激發(fā)患者的信心。

1.2.3 開(kāi)展健康教育據(jù)相關(guān)的調(diào)查資料顯示，多少尿毒癥患者在患病前，并不了解尿毒癥的相關(guān)知識(shí)，所以一旦確診后，立即會(huì)出現(xiàn)消極情緒。針對(duì)這種情況，護(hù)理人員在針對(duì)尿毒癥患者進(jìn)行臨床護(hù)理時(shí)，需要通過(guò)多種途徑，對(duì)患者及其家屬講解尿毒癥的相關(guān)知識(shí)[3]，加強(qiáng)患者及家屬對(duì)尿毒癥的認(rèn)識(shí)程度，能夠正確的認(rèn)識(shí)和看待尿毒癥。同時(shí)，護(hù)理人員在針對(duì)尿毒癥患者進(jìn)行臨床護(hù)理期間，應(yīng)該引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者積極的參加娛樂(lè)、社交和戶外活動(dòng)，與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)和感受等[4]。

1.3 觀察指標(biāo)在患者接受入院護(hù)理干預(yù)后，對(duì)患者的焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)及生活質(zhì)量等指標(biāo)的變化和改善情況進(jìn)行觀察和統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用（SPSS19.0）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組患者實(shí)驗(yàn)研究過(guò)程中所得到的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，對(duì)照組與觀察組之間的差異以P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者接受護(hù)理前后焦慮、抑郁狀態(tài)對(duì)比見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者接受護(hù)理前后生活質(zhì)量對(duì)比據(jù)統(tǒng)計(jì)，兩組患者在接受護(hù)理干預(yù)后，生活質(zhì)量較接受護(hù)理前得到了不同程度的改善和提高，觀察組患者接受護(hù)理前后生活質(zhì)量的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，組間差異顯著（P

3 討論

尿毒癥作為一種嚴(yán)重危害人類身體健康的惡性疾病，大部分患者會(huì)出現(xiàn)沮喪、焦慮、悲觀、抑郁甚至絕望等心理[5]，不良的心理情緒不僅可能加重治療的反作用，還極有可能促進(jìn)尿毒癥的復(fù)發(fā)和惡化。結(jié)合本次研究課題所得的相關(guān)數(shù)據(jù)，與76例接受基礎(chǔ)護(hù)理的對(duì)照組患者相比，76例接受心理護(hù)理的觀察組患者接受護(hù)理前后焦慮狀態(tài)和抑郁狀態(tài)的緩解和控制程度明顯更高，生活質(zhì)量較接受護(hù)理前得到的明顯的改善和提高程度明顯更為理想組間差異顯著（P

參考文獻(xiàn):

[1]楊敏.心理護(hù)理在尿毒癥患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011,14（21）：274-275.

[2]謝淑娟，李紅，劉倩.心理護(hù)理程序在神經(jīng)癥患者心理護(hù)理中的應(yīng)用研究[A].全國(guó)精神科護(hù)理學(xué)術(shù)交流暨專題講座會(huì)議論文匯編[C].西安：西安財(cái)經(jīng)電子大學(xué)，2010，372-373.

篇（6）

軀體疾病伴發(fā)的抑郁焦慮情緒日益受到關(guān)注。研究表明［1］綜合性醫(yī)院尤為普遍，同時(shí)存在著對(duì)抑郁、焦慮癥狀的識(shí)別困難以及在藥物劑量、用藥時(shí)程、用藥選擇不當(dāng)?shù)戎T多問(wèn)題。本文通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，對(duì)軀體疾病伴發(fā)抑郁焦慮癥狀的臨床特征及診治簡(jiǎn)要綜述如下。

1 流行病學(xué)及有關(guān)因素

焦慮抑郁作為負(fù)性情緒廣泛存在于一般人群中，特別是老年人群和軀體疾病患者,多見(jiàn)于生活事件的精神創(chuàng)傷后。在慢性、嚴(yán)重的軀體疾病：如心腦血管疾病、血液病、腎病、腫瘤等疾病，在病程的各個(gè)階段中均可產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。因此，在綜合醫(yī)院的門(mén)診以及住院的病人中普遍存在著焦慮、抑郁情緒。吳文源［2］等研究顯示：軀體疾病可伴發(fā)不同程度的抑郁和焦慮癥狀，且在不同疾病間有階梯變化趨勢(shì)，抑郁癥狀以腫瘤疾病最為嚴(yán)重，其次是血液病、內(nèi)分泌疾病、心血管疾病、腎臟疾病，呈顯著性差異；焦慮分?jǐn)?shù)的總體差異則未達(dá)到顯著性變化；焦慮癥狀的精神性焦慮因子分以腫瘤疾病最高，軀體性焦慮因子分以內(nèi)分泌最高。余展飛［3］等對(duì)造血系統(tǒng)惡性腫瘤病人身心障礙的調(diào)查中顯示焦慮為68%，抑郁為70%，與非腫瘤的內(nèi)科其他病人及正常人相比，有明顯差異。并認(rèn)為造血系統(tǒng)惡性腫瘤病人確實(shí)存在明顯的身心障礙，對(duì)造血系統(tǒng)惡性腫瘤病人的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后可能起一定的作用。北京任桂英［4］等研究顯示：糖尿病胰島素治療的患者70%以上、飲食控制的患者40~50%存在不同程度的抑郁和焦慮， 而對(duì)照組僅為2.7%，說(shuō)明糖尿病患者抑郁及焦慮癥狀的發(fā)生率較高。重癥抑郁亦顯著影響著15~22%的冠心病患者，心肌梗塞后患者約有45%伴有輕型或重型抑郁，均明顯的增加了冠心病的嚴(yán)重程度及其死亡率［5］。Cassem和Hackett隨機(jī)統(tǒng)計(jì)CCU病房心臟病患者，約80%出現(xiàn)焦慮，58%出現(xiàn)抑郁癥狀［6］。總之，在軀體疾病中，無(wú)論是心腦血管病、腫瘤以及其他各科疾病，都不同程度的伴有焦慮、抑郁癥狀。而抑郁、焦慮癥狀的分布特征也反映了不同軀體疾病由于本身病情特點(diǎn)不同而產(chǎn)生特有的情緒障礙，因此必須引起臨床各科醫(yī)生的高度的重視。

2 抑郁、焦慮癥狀產(chǎn)生的原因

2.1 生物學(xué)因素軀體疾病后抑郁癥狀的發(fā)生機(jī)制解釋尚不統(tǒng)一，有人認(rèn)為是純心因性反應(yīng)，但多數(shù)學(xué)者傾向于生物學(xué)機(jī)理起重要作用。研究證實(shí)［7］，情緒抑郁有一定的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)，其中最主要的是大腦5羥色胺和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的含量減少，同時(shí)與下丘腦垂體腎上腺軸的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失調(diào)有關(guān)。軀體疾病后抑郁癥病人的去甲腎上腺素和5羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)低下，可能為軀體疾病的損害破壞了去甲腎上腺能神經(jīng)元和5羥色胺神經(jīng)元及其通路，使這兩種神經(jīng)遞質(zhì)低下，從而導(dǎo)致抑郁。

2.2 心理、社會(huì)、環(huán)境因素

2.2.1對(duì)疾病預(yù)后的認(rèn)識(shí)許多軀體疾病缺乏根治的方法，使病人對(duì)疾病產(chǎn)生恐懼，擔(dān)心會(huì)危及生命、致殘、造成終身痛苦；另外病人還必須時(shí)刻注意飲食、檢測(cè)血糖、血壓、長(zhǎng)期服用藥物，特別是注射胰島素、放化療等等；病情控制不良會(huì)產(chǎn)生恐懼和悲觀的情緒，尤其是已有慢性并發(fā)癥的患者，由于生活及勞動(dòng)能力下降，給患者帶來(lái)沉重的精神負(fù)擔(dān)；這些都極大地降低了患者的生活質(zhì)量。

2.2.2 疾病因素疾病作為應(yīng)激源本身也會(huì)產(chǎn)生心因性焦慮、抑郁，且焦慮、抑郁可作為疾病本身的癥狀存在，如腦瘤、甲亢等。不少資料認(rèn)為甲亢或甲亢危象時(shí)最突出的精神癥狀就是焦慮［6］。

2.2.3 患者本身的因素患者的性格、年齡、性別、文化程度、既往疾病史、家族史等均對(duì)情緒產(chǎn)生影響。另外患者對(duì)醫(yī)院的環(huán)境的適應(yīng)情況，特別是住院環(huán)境和家里的環(huán)境有一個(gè)突變，使病人感到不安、抑郁、甚至恐懼心理。同時(shí)，治療費(fèi)用的增長(zhǎng)給患者家庭帶來(lái)較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也使患者產(chǎn)生沉重的心理壓力。

3 抑郁、焦慮的臨床表現(xiàn)

軀體疾病所致精神障礙可表現(xiàn)為各種各樣的情感障礙，包括類躁狂狀態(tài)；焦慮狀態(tài)；抑郁狀態(tài)；情緒不穩(wěn)等。綜合文獻(xiàn)資料及臨床實(shí)踐證實(shí)，在出現(xiàn)的各種情感障礙中，以焦慮狀態(tài)和抑郁狀態(tài)居多，且焦慮癥狀更為突出。

3.1 焦慮的臨床表現(xiàn)與典型的廣泛的焦慮狀態(tài)或驚恐發(fā)作不同，焦慮癥是無(wú)原因的預(yù)見(jiàn)性焦慮，而軀體疾病引起的焦慮核心是軀體疾病，主要表現(xiàn)為：（1）焦慮不安、緊張恐懼，怕自己的病是不治之癥，懷疑醫(yī)生的診斷不準(zhǔn)確、檢查不細(xì)致，并為此多方求治；（2）思維內(nèi)容集中在病上：對(duì)周圍的人和事漠不關(guān)心，注意力不集中，記憶力下降。談話內(nèi)容幾乎不離開(kāi)自己的疾病，向別人詳述自己的病痛，尋求支持與同情；（3）焦慮的軀體癥狀包括：睡眠障礙：早醒、失眠、多夢(mèng)、入睡困難；消化道癥狀：食欲差、惡心、嘔吐；還可出現(xiàn)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)癥狀，各種疼痛癥狀及植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，情緒不穩(wěn)定等等。以上癥狀常被誤認(rèn)為是軀體疾病本身的癥狀或伴隨其他軀體疾病的癥狀，因而延誤焦慮癥狀的治療。

3.2 抑郁的臨床表現(xiàn)軀體疾病引起的抑郁，患者表情愁苦、不愿與人交談、不愿談自己的病、活動(dòng)少、反應(yīng)緩慢。但與典型的抑郁癥比較有明顯區(qū)別，如自殺的想法少見(jiàn)，自責(zé)、自罪者少見(jiàn)，心境低落隨軀體疾病的病情變化而變化，甚至隨醫(yī)生的處治方法的改變而改變。可能與患者軀體疾病的生理病理基礎(chǔ)密切相關(guān)，也可能是對(duì)軀體疾病的強(qiáng)烈心理應(yīng)激。一定程度上，這些特點(diǎn)還與患者的個(gè)性傾向等密切相關(guān)。

3.3 焦慮、抑郁共病的臨床表現(xiàn)患者的焦慮、抑郁癥狀常合并存在，多表現(xiàn)為各種軀體不適癥狀、情緒不穩(wěn)定、易悲傷，想死又怕死的心理狀態(tài)。

4 診斷及漏診原因

軀體疾病引起的焦慮、抑郁依據(jù)《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD3）應(yīng)歸屬應(yīng)激相關(guān)障礙［8］，亦有人把其歸為軀體疾病所致精神障礙［6］或器質(zhì)性心境（情感）障礙、器質(zhì)性焦慮障礙［9］。

起病的原因有：（1）應(yīng)激源：異乎尋常的應(yīng)激生活事件，可立即產(chǎn)生急性應(yīng)激反應(yīng)；持續(xù)性、不愉快環(huán)境（包括患有或可能患嚴(yán)重軀體疾病）可導(dǎo)致適應(yīng)障礙。（2）個(gè)體的易感性在適應(yīng)障礙的發(fā)生與表現(xiàn)形式上起較大的作用。因此診斷時(shí)，必需認(rèn)真對(duì)待癥狀的形式、內(nèi)容、嚴(yán)重程度，既往病史和人格特點(diǎn)及應(yīng)激性事件，如果沒(méi)有應(yīng)激刺激就不會(huì)出現(xiàn)障礙；而應(yīng)激刺激弱，或者不能證實(shí)時(shí)間上的聯(lián)系，就不能做出診斷。

在綜合醫(yī)院中軀體疾病伴發(fā)的焦慮、抑郁往往被漏診，可能原因?yàn)椋海?）單一診斷原則一元論：有些臨床醫(yī)師習(xí)慣于給病人做單一診斷，一旦軀體疾病診斷成立，且經(jīng)檢查證實(shí)，便忽略了焦慮、抑郁問(wèn)題。（2）軀體癥狀為主訴的抑郁焦慮 部分軀體疾病后抑郁可導(dǎo)致抑郁焦慮的軀體化，分散了內(nèi)科醫(yī)師的注意力。（3）對(duì)抑郁、焦慮的認(rèn)識(shí)不足，重視不夠及對(duì)精神科檢查和量表不熟悉是造成漏診的又一主要原因。

5 治療及預(yù)后相關(guān)問(wèn)題

臨床上不論是什么軀體疾病引起的焦慮、抑郁狀態(tài)，尤其是達(dá)到了中、重度嚴(yán)重程度，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，原則上都應(yīng)給予抗焦慮和抗抑郁治療。但由于患者所患軀體疾病、年齡不同，各種藥物的作用機(jī)制、代謝過(guò)程等不同，因此合理選擇抗焦慮和抗抑郁藥物十分重要。

5.1 藥物治療 （1）苯二氮艸[]卓類藥物:苯二氮艸[]卓類藥物為最常用的抗焦慮藥，可廣泛用于呼吸系統(tǒng)以外的各種軀體疾病所致的焦慮狀態(tài)，臨床常用地西泮、氯硝西泮、阿普唑侖、三唑侖、羅拉等。多用半量或常規(guī)劑量，可短期或間斷服用。臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，阿普唑侖治療軀體疾病所致的焦慮是相對(duì)安全和有效的；而三唑侖只宜短時(shí)間使用，因其易于使某些老年人出現(xiàn)意識(shí)障礙、影響病人的認(rèn)知功能且停藥后易于出現(xiàn)反跳性焦慮和失眠［6］。（2）丁螺環(huán)酮［10］為芳香族哌嗪類特異性的抗焦慮藥，作用于海馬處5HT1A受體及DA受體，下調(diào)5HT的功能，從而發(fā)揮抗焦慮作用。其抗焦慮作用強(qiáng)且安全，且不影響認(rèn)知功能、無(wú)鎮(zhèn)靜催眠、肌肉松弛、藥物依賴等副作用，亦不誘導(dǎo)或抑制肝藥酶、不抑制呼吸，可用于各種軀體疾病所致的焦慮狀態(tài)。（3）β受體阻滯劑及二苯甲烷類：心得安、氨酰心安等禁用于哮喘或某些呼吸系統(tǒng)疾病所致的焦慮狀態(tài)，但因其對(duì)糖代謝影響小，可用于糖尿病患者所致的焦慮狀態(tài)。（4）三環(huán)、四環(huán)類抗抑郁劑：三環(huán)、四環(huán)類抗抑郁劑不僅抗抑郁作用強(qiáng)且有一定的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠等作用，因而常用于治療各種軀體疾病所致的抑郁、焦慮狀態(tài)。為減少副作用，應(yīng)根據(jù)患者的軀體疾病及年齡特點(diǎn)調(diào)整劑量。（5）5羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS）類抗抑郁劑： SSRIS類抗抑郁劑無(wú)抗膽堿能及心血管副作用，可用于治療輕、重度軀體疾病所致的抑郁狀態(tài)，特別是帕羅西汀［11］和西酞普蘭。西酞普蘭是SSRIS較強(qiáng)的一種［12］，對(duì)其他神經(jīng)遞質(zhì)及其受體的影響較小，不影響認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)，尤其適用于軀體疾病伴發(fā)抑郁且需要多種藥物合用者。因其在SSRIS中對(duì)肝臟細(xì)胞色素P450酶的影響最小，因此幾乎沒(méi)有藥物禁忌［13］，適合抑郁癥短期和長(zhǎng)期的治療。（6）其他 對(duì)輕度軀體疾病所致的抑郁狀態(tài)患者，可使用黛安神［14］、美舒郁等藥物。另外還可試用氟哌啶醇、氯丙嗪、異丙嗪、舒必利等［6］。

5.2 心理治療心理治療能有效的緩解心理障礙，將過(guò)分集中于自身癥狀的注意力轉(zhuǎn)移向外界，從而切斷情緒障礙與軀體癥狀之間的惡性循環(huán)。并使患者能適應(yīng)各種刺激，積極地工作和生活，避免了心理障礙對(duì)軀體長(zhǎng)期的負(fù)面影響，從根本上控制癥狀及預(yù)防復(fù)發(fā)。有研究顯示［15］，心理健康教育對(duì)高血壓伴發(fā)的焦慮有良好的療效。龍金亮等［16］也認(rèn)為相應(yīng)的社會(huì)心理干預(yù)措施有利于患者的康復(fù)。

5.3 抑郁、焦慮癥狀對(duì)軀體疾病的影響軀體疾病所致的抑郁焦慮癥狀多隨軀體疾病的消長(zhǎng)而消長(zhǎng)，并隨軀體疾病的康復(fù)而消失，二者呈近似的“平行”關(guān)系。這是軀體疾病所致精神障礙的臨床特點(diǎn)之一。同時(shí)抑郁、焦慮癥狀對(duì)軀體疾病可產(chǎn)生一定的影響：（1）導(dǎo)致軀體疾病癥狀擴(kuò)大及軀體、社會(huì)功能缺陷。焦慮抑郁癥狀可能會(huì)直接加重部分軀體疾病的癥狀，并反過(guò)來(lái)加重精神障礙造成惡性循環(huán)。（2）導(dǎo)致患者對(duì)慢性疾病心理調(diào)節(jié)機(jī)能障礙。焦慮抑郁癥狀嚴(yán)重影響患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及態(tài)度。（3）對(duì)軀體疾病產(chǎn)生直接的病理、生理、生化作用：情緒低落、抑郁、焦慮雖是一種心理表現(xiàn)，但長(zhǎng)期存在會(huì)對(duì)患者的生理、社會(huì)功能等產(chǎn)生不良影響。研究發(fā)現(xiàn)［17］，抑郁和焦慮可能降低人體的免疫功能（如IgA和IgM下降）、生理活動(dòng)減慢、社會(huì)工作和生活能力下降、致慢性疾病的康復(fù)延緩、患者反復(fù)就診及醫(yī)療費(fèi)用支出增加。另外，焦慮抑郁癥狀使軀體疾病的癥狀復(fù)雜化、治療困難。少數(shù)患者因嚴(yán)重的焦慮或抑郁而出現(xiàn)意外，因而應(yīng)重視并及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理軀體疾病出現(xiàn)的焦慮抑郁癥狀。

參考文獻(xiàn)

［1］ Simon GE.Can depression be managed appropriately in primary care?［J］.Clin Psychiatry,1998;59(12):3

［2］ 吳文源.綜合性醫(yī)院住院病人焦慮、抑郁情緒的調(diào)查［C］. 全國(guó)情感性疾病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編，1997，4：11

［3］ 余展飛.造血系統(tǒng)惡性腫瘤病人心身障礙調(diào)查報(bào)告［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，1995.9（2）：64

［4］ 任桂英.老年糖尿病患者心理健康狀況的臨床研究［C］.第二屆全國(guó)身心醫(yī)學(xué)研討會(huì)論文匯編，1998，10：32

［5］ Devane CL,Sallee FR.Serotonin selective reuptake inhibitors in child and adolescent psychopharmcology:a review of published experience［J］. Clin Psychiatry,1996,57:55

［6］ 張彤玲，孟凡強(qiáng)，甘一方.精神科主治醫(yī)生336問(wèn)［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：64～73

［7］ 沈漁.精神病學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：635～639

［8］ 陳彥方.中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：95～101

［9］ 范肖冬.精神與行為障礙分類（ICD10）［M］.世界衛(wèi)生組織:人民衛(wèi)生出版社，1994：54～55

［10］ 張長(zhǎng)嶺,張建球，李翔，等.丁螺環(huán)酮與阿米替林治療抑郁癥的對(duì)照研究［J］.上海精神醫(yī)學(xué)，1997,9（1）：7

［11］ Sheline YI, Freedlland KE,Carney RM .How safe are serotonin reuptake inhibitors for depression in patients with coronary heart disease［J］.Am J Med,1997,102:54

［12］ Stahl SM.Placebocontrolled comparison of the selectine serotonin reuptake inhibitors citalopram and sertraline［J］.Biol Psychiatoy,2000,48:894

［13］ 王祖新.另一SSRI西酞普蘭［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué).精神病學(xué)分冊(cè)，2003，30：75

［14］ E.RINGEL.臨床應(yīng)用黛安神十五年的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)［J］.深圳新藥特藥通訊,1996,1（11）：9

篇（7）

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）10（b）-0168-03

[Abstract] Objective Using the Client Centered therapy for case of acute coronary syndrome patients psychological care. Methods Convenient chose 60 patiens who in hospital in Februry to Octorber of 2015，using of before and after treatment Hamilton Depression Scale （HAMD） and Hamilton Anxiety Scale （HAMA） patient evaluation and comparison， within two weeks， using the Client Centered therapy for case of acute coronary syndrome patients psychological care. Rusluts Former nursing HAMD （25±1）score， HAMD （18 ± 1）score， after two weeks of treatment， HAMD， HAMA score was（11 ± 1）score，（7 ± 1）score.Concultion Client Centered therapy help for Patient anxiety and depression symptoms

[Key words] Callers centered therapy； Acute coronary syndrome； Anxiety； Nursing Care

目前，抑郁癥與急性冠脈綜合癥（ACS）的關(guān)系已有許多文獻(xiàn)報(bào)道，抑郁癥或抑郁狀態(tài)可能是冠心病發(fā)生、發(fā)展及愈后的重要危險(xiǎn)因素之一。目前，ACS與抑郁癥關(guān)系的研究顯示ACS伴抑郁癥發(fā)病率為17%～27%[1]。有研究表明，84%焦慮患者共病抑郁，51.2%～79%抑郁患者共病焦慮[2]。求助者中心療法是由心理學(xué)家羅杰斯在人本主義的哲學(xué)基礎(chǔ)上建立的心理咨詢療法，其基本假設(shè)為：人性本善，人們是完全可以信賴的，有很大的潛能理解自己并解決自己的問(wèn)題，而無(wú)需咨詢師進(jìn)行直接干預(yù)[3]。方便選取該院于2015年2―10月接收60例ACS病人，病人伴有焦慮、抑郁等不良情緒，通過(guò)求助者中心療法護(hù)理患者不良情緒，護(hù)理前后用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密焦慮量表（HAMA）[4]評(píng)定患者憂郁和焦慮程度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

了解患者的基本資料各項(xiàng)檢查報(bào)告，心電圖報(bào)告，既往史，婚育史。選擇患者發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，無(wú)憂郁癥病史的患者為研究對(duì)象。觀察到情況：很多患者治療時(shí)感到緊張，總以健忘為由不按時(shí)服藥，不與護(hù)士溝通，自知力存在，夜間睡眠較差。患者入院后予以降壓、控制心率的治療等常規(guī)治療，化驗(yàn)指標(biāo)逐步恢復(fù)正常，但患者自述癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，伴有較強(qiáng)烈的焦慮情緒。制定護(hù)理計(jì)劃，預(yù)對(duì)患者焦慮、抑郁情緒予以針對(duì)性的護(hù)理。護(hù)理前HAMD和HAMA評(píng)定患者的抑郁、焦慮狀態(tài)，評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表1、表2。

總分：（18±1）備注：總分≥14分，提示被評(píng)估者具有臨床意義的焦慮癥狀結(jié)果為：HAMD（25±1）分，HAMA（18±1）分。

原因分析：①生理原因：急性冠脈綜合征，高血壓，胸悶，氣促；②社會(huì)原因：存在負(fù)性生活事件：第一次住院；無(wú)家屬陪伴缺乏社會(huì)支持系統(tǒng)；對(duì)疾病不了解。護(hù)患溝通少。③心理原因：患者被焦慮情緒所困擾，自己不能緩解，對(duì)治療沒(méi)有信心；患者性格內(nèi)向。

2 求助者中心療法的心理護(hù)理

2.1 設(shè)身處地的理解患者

第一次交談，先了解了患者一般情況，接著開(kāi)始與患者交流。護(hù)士面帶微笑，常到患者床邊與患者交談，與患者進(jìn)行一些寒暄，聊聊和疾病無(wú)關(guān)的話題，在輕松的氛圍下建立良好的護(hù)患關(guān)系。談話內(nèi)容包括：家住哪里 有什么愛(ài)好 喜歡看電視嗎 家里有什么人等。主動(dòng)介紹自己姓名，并詢問(wèn)患者喜歡被稱呼的方式，如：您喜歡我稱呼您什么 交談時(shí)運(yùn)用面部表情和軀體姿勢(shì)表示出對(duì)患者感受的關(guān)注，與患者進(jìn)行目光接觸以及一定數(shù)量的點(diǎn)頭回應(yīng)，表達(dá)出對(duì)患者的理解和關(guān)注。耐心傾聽(tīng)患者主訴，理解患者表達(dá)的情感和認(rèn)知，并用自己的言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)出患者主訴潛在的含義，以使患者認(rèn)識(shí)到自己的問(wèn)題和感受，主動(dòng)尋求幫助。

2.2 與患者坦誠(chéng)交流

在交流過(guò)程中，暫時(shí)拋開(kāi)自己的專業(yè)者的角色，與患者交流如同在生活中一樣，并與自己的情感一致。和患者交流自己的感情，使患者流暢、自由地表達(dá)出對(duì)疾病的感受。交流關(guān)于疾病的看法，治療的理解程度、效果和對(duì)周圍環(huán)境的看法。交流過(guò)程中注重傾聽(tīng)患者的主訴，多使用開(kāi)放式提問(wèn)如：您最近感覺(jué)怎樣 您對(duì)治療有什么看法 多用啟發(fā)式提問(wèn)，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心感受。

在交談中，患者說(shuō)出了對(duì)治療的看法，對(duì)醫(yī)生護(hù)士的不滿意的地方，也談到對(duì)于環(huán)境不適應(yīng)。在這個(gè)過(guò)程中，自身的角色不是醫(yī)務(wù)工作者，更多的是一個(gè)傾聽(tīng)者，對(duì)患者的表達(dá)給與真實(shí)的情感，不去評(píng)價(jià)患者對(duì)于治療、護(hù)理及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)的對(duì)錯(cuò)。

2.3 對(duì)患者表達(dá)無(wú)條件關(guān)注

在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，尊重、接受、理解、關(guān)心患者。對(duì)患者的問(wèn)題和情感表示關(guān)注，并持有非評(píng)判性的態(tài)度，對(duì)患者的情感表達(dá)不予評(píng)價(jià)，使負(fù)面情緒得到宣泄，看到積極的意義，讓患者看到自己的潛能具有自我實(shí)現(xiàn)和成長(zhǎng)的能力，與周圍環(huán)境相適應(yīng)，并接受自己的真實(shí)情感。

3 結(jié)果

經(jīng)過(guò)2周的心理針對(duì)性的干預(yù)后，結(jié)果為：HAMD （11±1）分，HAMA（7±1）分。結(jié)果分析表明，患者在一定程度上接受了自己的患病事實(shí)，夜間睡眠轉(zhuǎn)好，焦慮情緒得到緩解。

4 討論

運(yùn)用求助者中心療法進(jìn)行心理護(hù)理，ACS患者HAMD和HAMA評(píng)分明顯降低，合理的心理護(hù)理能有效緩解患者的憂郁和焦慮。國(guó)外把研究心臟和精神疾病的醫(yī)學(xué)稱為：心臟心理學(xué)。李學(xué)永等人[5]將148例ACS患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上加用心理干預(yù)治療，結(jié)果干預(yù)組ACS癥狀改善率高于對(duì)照組（94.59% vs.78. 38%，P

綜上所述，心理護(hù)理對(duì)于ACS患者對(duì)患者的焦慮抑郁癥狀的緩解更為有效，能夠顯著提升療效，而求助者中心療法更能體現(xiàn)現(xiàn)代護(hù)理觀念，值得推廣應(yīng)用。可廣泛應(yīng)用于疏導(dǎo)各種疾病病人的心理問(wèn)題。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Rudish B，Nemeroff CB.Epidemiology of comorbid artery disease anddepression [J].BiolPsychiatry， 2015， 54：227-240.

[2] 黃希庭，鄭涌.國(guó)家精品課程普通心理學(xué)教材[M].北京：人民教育出版社，2015.

[3] 陳黎，陳胤結(jié).抗抑郁治療對(duì)高血壓并發(fā)抑郁、焦慮患者血壓的影響[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2014， 25（6）：935-937.

[4] 張明圓，何燕玲.精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2015：121-126.

[5] 李學(xué)永，孫毅.合并焦慮抑郁急性冠脈綜合征患者的心理干預(yù)研究[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013，5（2）158-160.

[6] 包鳳娟. 護(hù)理干預(yù)對(duì)急性心肌梗死患者心理和生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（36）257-258.

[7] 劉靜波預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在急性冠脈綜合癥患者的護(hù)理分析[J].醫(yī)學(xué)信息， 2015，30（12）：34-35.

[8] 謝芙蓉.急性冠脈綜合癥患者焦慮心理護(hù)理及對(duì)策[J].中外醫(yī)療， 2015，34（21）：153.

[9] 姚向榮，秦勉，王海燕. 綜合心理干預(yù)急性冠脈綜合征伴焦慮抑郁的臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2015， 13（10）：1199-1201

[10] 王偉才，黎敏如，陳峰. 老年急性冠脈綜合征患者抑郁狀況的調(diào)查及心理干預(yù)的療效[J]中外醫(yī)學(xué)研究， 2014， 12（19）：156-157

[11] 秦春.急性冠脈綜合癥的心理干預(yù)治療及意義[J].中外健康文摘， 2015，9（24）：22-23.

[12] 倪俊芝，張嵩.考前焦慮不同治療的療效觀察[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志， 2014，28（6）：435.

[13] 李麗娟，刑愛(ài)紅.護(hù)理學(xué)導(dǎo)論[M].北京：高等教育出版社，2015.

篇（8）

[中圖分類號(hào)] R656.2+1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1674-4721（2012）04（c）-0134-02

臨床路徑（Cinical Pathway，CP）是新興的臨床診療規(guī)范化管理模式，其思想來(lái)源于工業(yè)質(zhì)量管理，初衷是通過(guò)縮短患者住院日，并提供兼顧效益成本的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療管理模式，以控制日益高漲的住院費(fèi)用。美國(guó)早在1985年已由英格蘭醫(yī)療中心率先實(shí)施臨床路徑，并成功降低了高漲的醫(yī)療費(fèi)用[1]。我國(guó)對(duì)于臨床路徑的研究尚處于初級(jí)階段，關(guān)于臨床路徑的定義在表述上未能統(tǒng)一[2-4]，但其內(nèi)涵基本一致：圍繞能控制和改良的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有嚴(yán)格的計(jì)劃性和時(shí)間順序性，目的明確，即加快患者恢復(fù)時(shí)間，縮短住院日，減少資源浪費(fèi)及提高服務(wù)質(zhì)量。2009年10月衛(wèi)生部頒發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》[5]，并建議使用其制定的腹股溝疝臨床路徑。我科自2009年開(kāi)始逐步推行使用腹股溝疝臨床路徑，至今已作為常規(guī)管理方法。在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，腹股溝疝這一相對(duì)簡(jiǎn)單的單病種仍然常常涉及多學(xué)科的聯(lián)合診治，如何設(shè)計(jì)并優(yōu)化臨床路徑、提高臨床效率及獲得規(guī)范化的臨床質(zhì)量管理模式值得進(jìn)一步研究及探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)相關(guān)ICD-10編碼（ICD-10:K40.2，K40.9），入選2009年11月～2011年5月在本院普通外科收治的腹股溝疝患者（ICD-9-CM-3:53.0-53.1），排除急診嵌頓疝、合并嚴(yán)重心肺功能疾病、血液病及其他手術(shù)禁忌證者。

1.2 研究方法

首先采用衛(wèi)生部建議的腹股溝疝臨床路徑流程及表格開(kāi)展臨床工作，獲得平均住院日、平均費(fèi)用、切口感染情況及其他術(shù)后并發(fā)癥情況、藥物使用情況以及變異情況數(shù)據(jù)，根據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)整路徑中的各環(huán)節(jié)所占住院時(shí)間及系統(tǒng)設(shè)定用藥，主要是增加治療高血壓、糖尿病及前列腺增生等疾病的常用藥物獲得優(yōu)化的具有本地區(qū)針對(duì)性臨床路徑，采用自身前后對(duì)照的方法，比較常規(guī)臨床路徑（以下簡(jiǎn)稱常規(guī)路徑）與優(yōu)化臨床路徑（以下簡(jiǎn)稱優(yōu)化路徑）的差異，如平均住院天數(shù)、平均費(fèi)用、并發(fā)癥、變異及退出路徑率等。調(diào)查患者與臨床工作者對(duì)優(yōu)化的臨床路徑接受情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件的描述性統(tǒng)計(jì)分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)等方法，對(duì)患者的基本資料、診療過(guò)程以及臨床路徑優(yōu)化前后的臨床診治環(huán)節(jié)進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

患者均為本科收治，平均年齡50.8歲，男性占92％，采用常規(guī)路徑的患者125例，年齡在65歲以上者31例，患高血壓者35例，糖尿病者20例，前列腺增生者40例，采用優(yōu)化路徑的患者138例，年齡在65歲以上者36例，患高血壓者38例，糖尿病者23例，前列腺增生者44例。進(jìn)入兩組路徑患者均無(wú)切口感染及血腫并發(fā)癥。

2.2 路徑優(yōu)化前后比較

進(jìn)入兩組路徑患者均無(wú)切口感染及血腫并發(fā)癥。優(yōu)化路徑患者在平均住院天數(shù)、平均費(fèi)用、變異人數(shù)及退出路徑人數(shù)均較常規(guī)路徑少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.3 醫(yī)患雙方對(duì)優(yōu)化臨床路徑的接受程度

參與執(zhí)行臨床路徑的醫(yī)護(hù)人員一致認(rèn)同優(yōu)化后的臨床路徑具有更廣泛的適應(yīng)性及良好的可操作性，在確保診治安全和質(zhì)量的前提下縮短了住院時(shí)間及減少了醫(yī)療費(fèi)用，患者也對(duì)其表示愿意接受。

3 討論

我們?cè)O(shè)計(jì)和執(zhí)行優(yōu)化的腹股溝疝臨床路徑，以更好地滿足臨床實(shí)際需要，并有效控制住院時(shí)間及住院費(fèi)用，提高臨床質(zhì)量管理。但在實(shí)際應(yīng)用中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些影響臨床質(zhì)量管理的問(wèn)題需要進(jìn)一步探討。

3.1 重視對(duì)患者收治入院前的詳細(xì)問(wèn)診

收治患者前在門(mén)診的詳細(xì)問(wèn)診及一般體查，可以預(yù)先得知患者既往是否患有高血壓、糖尿病、前列腺增生，是否長(zhǎng)期口服阿司匹林等有可能導(dǎo)致變異的因素，充分了解其合并疾病的控制情況，以明確是否可近期手術(shù)或需待相關(guān)科室門(mén)診控制其合并癥后再行收治，避免了收治入院后因控制血壓、血糖及停用阿司匹林等處理延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至導(dǎo)致部分患者最終退出臨床路徑。在執(zhí)行優(yōu)化臨床路徑時(shí)退出路徑率的減少至少部分歸功于入院前的詳細(xì)問(wèn)診。

3.2 良好的系統(tǒng)設(shè)計(jì)可以明顯減少變異

3.2.1 界定合理的檢查檢驗(yàn)。由于腹股溝疝病種在診斷及手術(shù)方式均較為明確，鑒別診斷主要依靠體查及手術(shù)，因此無(wú)需在規(guī)劃和優(yōu)化各類臨床檢查方面作更多的調(diào)整，只需進(jìn)行最基本的常規(guī)檢查，包括血、尿常規(guī)、肝腎功能檢查、心電圖、胸片及腹部超聲檢查等，對(duì)于一些項(xiàng)目存在多種檢查方法和多個(gè)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題則有必要及時(shí)梳理，開(kāi)展質(zhì)控和評(píng)估。然而，為了杜絕個(gè)別報(bào)告的滯后和無(wú)效住院等待時(shí)間，應(yīng)建立檢查報(bào)告跟蹤制度，并可借助計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行臨床報(bào)告全程跟蹤管理。

3.2.2 減少不必要的住院時(shí)間和費(fèi)用是優(yōu)化臨床路徑的重要環(huán)節(jié)。制定了優(yōu)化路徑的可選擇使用藥物，對(duì)藥物的應(yīng)用和監(jiān)控的合理性評(píng)價(jià)應(yīng)作為臨床路徑管理的重要內(nèi)容。合理界定出院標(biāo)準(zhǔn)有助于在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下提高住院效率。隨后的隨訪項(xiàng)目應(yīng)鼓勵(lì)在門(mén)診開(kāi)展，因費(fèi)用不高，醫(yī)療保險(xiǎn)政策是否支持則影響不大。

3.2.3 明確臨床路徑是一種跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式[6]，路徑設(shè)計(jì)應(yīng)涵括治療包括高血壓、糖尿病和前列腺增生等常見(jiàn)的可能影響路徑實(shí)施疾病的控制性藥物，如常用的一線降血壓藥物、降糖藥等。隨著人口老年化，被實(shí)施手術(shù)者中老年人比例將逐漸增加，合并有各種老年性疾病的患者比例也將逐漸增加，而常規(guī)路徑的規(guī)定用藥及實(shí)際操作主要是針對(duì)無(wú)合并癥的健康患者，則在實(shí)施路徑時(shí)有可能發(fā)生非常高的變異率而不能使其形成相對(duì)固定的診療模式。Sweeney等研究腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和膝上血管旁路移植術(shù)臨床路徑的變異，指出雖然血管專科病房的醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑的積極性很高，但對(duì)變異的認(rèn)識(shí)和界定并不是很好，導(dǎo)致許多看似不相關(guān)的變異實(shí)際上是具有內(nèi)在聯(lián)系或相互關(guān)聯(lián)的變異資料的大量積累[7-8]。在本研究中，常規(guī)路徑在實(shí)施時(shí)因增加使用降壓藥、降糖藥及緩解前列腺增生癥狀藥物導(dǎo)致了大量的變異出現(xiàn)，而因該類藥物使用滯后又導(dǎo)致出院滯后及住院時(shí)間延長(zhǎng)。與之相對(duì)，我們把上述疾病的一線用藥作為優(yōu)化路徑系統(tǒng)中的規(guī)定可用藥物后，通常這些合并癥在術(shù)前就能及時(shí)按流程處理，不會(huì)影響到手術(shù)計(jì)劃，也未出現(xiàn)術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥導(dǎo)致出院延遲的情況，從而在統(tǒng)計(jì)上顯示變異率明顯降低。

3.2.4 臨床路徑的內(nèi)容應(yīng)隨著臨床證據(jù)的變化而動(dòng)態(tài)變化。Emmerson B等[9]通過(guò)對(duì)精神科患者診治臨床路徑的變異研究發(fā)現(xiàn)，與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)的變異是變異的一個(gè)重要組成部分，從而提出臨床路徑的內(nèi)容應(yīng)隨著臨床證據(jù)的變化而動(dòng)態(tài)變化。這個(gè)調(diào)整變化的過(guò)程也是不斷優(yōu)化路徑的過(guò)程。當(dāng)然，采用電子系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理，可隨時(shí)獲得準(zhǔn)確的變異信息，使研究數(shù)據(jù)更及時(shí)和準(zhǔn)確。

綜上所述，本研究著重臨床路徑的優(yōu)化及細(xì)化，使其較常規(guī)路徑具有更廣泛的適應(yīng)性及更良好的可操作性，在確保診治安全和質(zhì)量的前提下縮短了住院時(shí)間及減少了醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)因設(shè)置了路徑變異統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)管理，使臨床路徑得以不斷完善及升級(jí)，為醫(yī)療質(zhì)量的提升和醫(yī)療服務(wù)效率的提高發(fā)揮更積極的作用，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Hufmann PA．Critical path method：An important tool for coordinating clinicalⅢ[J]．Journal on Quality Improvement，1993，19（7）：235-236．

[2]方立珍. 臨床路徑――全新的臨床服務(wù)模式[M]. 湖南：長(zhǎng)沙科學(xué)技術(shù)出版社，2002：4.

[3]吳袁劍云，英立平．臨床路徑實(shí)施手冊(cè)[M]. 北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：8．

[4]戴紅霞，成翼娟.臨床路徑――科學(xué)、高效的醫(yī)療護(hù)理管理新模式[J]. 中華護(hù)理雜志，2003，38（3）：208－211．

[5]衛(wèi)生部．臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）[S]．2009．

[6]Leentje De Blerser，Roeland Depreitere，Katrijn De Waele，et al．Defining pathways[J]．Journal of Nursing Management，2006，14（7）：553-563．

[7]Sweeney AB，F(xiàn)lora HS，Chaloner EJ，et al．Integrated care pathways for vascular surgery：An analysis of the first 18 months[J]．Post Grad Med J，2002，78（917）：175-177．

篇（9）

二、強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行監(jiān)督的重點(diǎn)內(nèi)容

（一）交付執(zhí)行環(huán)節(jié)的監(jiān)督重點(diǎn)

交付是整個(gè)執(zhí)行程序的入口，涉及到幾個(gè)程序之間的銜接。《刑事訴訟法》第285條第3款規(guī)定：“對(duì)實(shí)施暴力行為的精神病人，在人民法院決定強(qiáng)制醫(yī)療前，公安機(jī)關(guān)可以采取臨時(shí)的保護(hù)性約束措施。”臨時(shí)的保護(hù)性約束措施（以下簡(jiǎn)稱“臨保措施”）是在人民法院作出強(qiáng)制醫(yī)療決定之前采取的臨時(shí)性措施，以防止行為人繼續(xù)危害社會(huì)。因此強(qiáng)制醫(yī)療的交付執(zhí)行，包括將涉案精神病人交付臨保和從臨保交付強(qiáng)制醫(yī)療兩個(gè)階段。而交付執(zhí)行環(huán)節(jié)的監(jiān)督重點(diǎn)，就在于與這兩個(gè)階段相對(duì)應(yīng)的兩個(gè)銜接點(diǎn)上，具體包括：一是交付臨保是否符合法定條件及程序，相關(guān)手續(xù)和文書(shū)是否完備。雖然臨時(shí)性保護(hù)約束措施并非正式的強(qiáng)制醫(yī)療，但作為帶有強(qiáng)制性的措施，對(duì)適用條件也應(yīng)嚴(yán)格把握，不能隨意采用。刑訴法僅作了原則性的規(guī)定，有些地方則在此基礎(chǔ)上作為了更為細(xì)致的規(guī)定。例如，北京市的《實(shí)施辦法》中就規(guī)定，經(jīng)法定程序鑒定依法不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人，符合強(qiáng)制醫(yī)療條件，公安機(jī)關(guān)、人民檢察院、人民法院可以決定對(duì)涉案精神病人采取臨時(shí)的保護(hù)性約束措施，由北京市安康醫(yī)院負(fù)責(zé)執(zhí)行。在這一規(guī)定中嚴(yán)格限定了臨保措施的條件，即采取臨保措施需要符合強(qiáng)制醫(yī)療的條件，而且明確了其執(zhí)行機(jī)構(gòu)與強(qiáng)制醫(yī)療的執(zhí)行機(jī)構(gòu)相同。二是交付強(qiáng)制醫(yī)療程序是否合法，包括是否及時(shí)送達(dá)法律文書(shū)；是否應(yīng)當(dāng)收治而拒絕收治；交付的法律文書(shū)及其他手續(xù)是否完備，比如是否有法院的強(qiáng)制醫(yī)療決定書(shū)、強(qiáng)制醫(yī)療案件的法醫(yī)精神病意見(jiàn)書(shū)以及強(qiáng)制醫(yī)療案件的有關(guān)案卷材料等。

（二）執(zhí)行環(huán)節(jié)的監(jiān)督重點(diǎn)

執(zhí)行環(huán)節(jié)是對(duì)涉案精神病人進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療的實(shí)質(zhì)階段。這一環(huán)節(jié)具有顯著的專業(yè)性、封閉性、強(qiáng)制性等特點(diǎn)，會(huì)對(duì)被強(qiáng)制醫(yī)療者的人身自由權(quán)、健康權(quán)等人身權(quán)利產(chǎn)生重大的實(shí)質(zhì)性影響，因此該環(huán)節(jié)的監(jiān)督重點(diǎn)就在于治療過(guò)程中的行為是否侵犯被強(qiáng)制醫(yī)療者的合法權(quán)利，包括：治療措施是否必要、合法；是否以治療為目的使用藥物、實(shí)施手術(shù)；采取強(qiáng)制性手段是否必要；是否有利用約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施懲罰被強(qiáng)制醫(yī)療者的情況；是否為治療以外的目的強(qiáng)迫被強(qiáng)制醫(yī)療者從事生產(chǎn)勞動(dòng)；是否如實(shí)記錄治療情況并依法保存；是否按規(guī)定定期對(duì)被強(qiáng)制醫(yī)療的人進(jìn)行診斷評(píng)估；治療過(guò)程中是否有體罰、虐待或違反規(guī)定對(duì)被強(qiáng)制醫(yī)療的人使用械具、約束措施等情況；是否對(duì)精神障礙患者實(shí)施外科手術(shù)或者實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療；是否有侵犯被強(qiáng)制醫(yī)療者隱私權(quán)、通訊及會(huì)見(jiàn)探訪者等權(quán)利的情況；是否有其他侵犯被強(qiáng)制醫(yī)療者合法權(quán)利的情況等等。

（三）解除環(huán)節(jié)的監(jiān)督重點(diǎn)

解除環(huán)節(jié)是強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行程序的出口，直接關(guān)系到被強(qiáng)制醫(yī)療者的人身自由權(quán)。該環(huán)節(jié)的監(jiān)督重點(diǎn)在于，解除程序的提起、執(zhí)行是否依法及時(shí)進(jìn)行，主要包括：是否按照規(guī)定定期診斷評(píng)估；對(duì)不需要繼續(xù)強(qiáng)制醫(yī)療的人是否及時(shí)提出解除意見(jiàn)，并按規(guī)定報(bào)請(qǐng)人民法院批準(zhǔn)；對(duì)被強(qiáng)制醫(yī)療的人及其近親屬、法定人提出的解除強(qiáng)制醫(yī)療的申請(qǐng)是否及時(shí)審查處理或及時(shí)轉(zhuǎn)送人民法院，審查活動(dòng)是否合法；人民法院作出駁回強(qiáng)制醫(yī)療申請(qǐng)的決定后，是否及時(shí)解除臨時(shí)的保護(hù)性約束措施；人民法院作出解除強(qiáng)制醫(yī)療的決定后，是否立即辦理解除手續(xù)并解除強(qiáng)制醫(yī)療；人民法院批準(zhǔn)解除強(qiáng)制醫(yī)療的決定有無(wú)不當(dāng)?shù)鹊取?/p>

從當(dāng)前解除強(qiáng)制醫(yī)療的執(zhí)行情況看，有一個(gè)問(wèn)題應(yīng)引起注意：雖然解除強(qiáng)制醫(yī)療意味著被強(qiáng)制醫(yī)療者經(jīng)過(guò)治療有所好轉(zhuǎn)，不致再繼續(xù)危害社會(huì)，但是他們畢竟有精神疾患，解除強(qiáng)制醫(yī)療后可能仍需要繼續(xù)治療，需要由他人進(jìn)行照管，不能完全將他們放任給社會(huì)，這樣再次發(fā)生社會(huì)危險(xiǎn)的可能性就會(huì)大大增加。因此按照目前的規(guī)定，解除強(qiáng)制醫(yī)療應(yīng)通知被強(qiáng)制醫(yī)療的人的近親屬將其接回。但是實(shí)踐中有很多被解除強(qiáng)制醫(yī)療的人，親屬因家庭困難等原因拒絕將其接回，（強(qiáng)制醫(yī)療及相關(guān)費(fèi)用一般由政府負(fù)擔(dān)，個(gè)人不需承擔(dān)費(fèi)用）這些人應(yīng)如何辦理解除手續(xù)及如何安置成為一個(gè)難題。根據(jù)北京市的《實(shí)施辦法》規(guī)定，“……無(wú)法通知或者其近親屬拒絕接回的，應(yīng)當(dāng)通知院送交執(zhí)行的公安機(jī)關(guān)接回妥善處理。”對(duì)送交的公安機(jī)關(guān)接回后如何處理，需要進(jìn)行后續(xù)的跟蹤監(jiān)督。

三、構(gòu)建和完善強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行監(jiān)督機(jī)制的具體設(shè)想

（一）發(fā)現(xiàn)與審查機(jī)制

發(fā)現(xiàn)與審查機(jī)制是執(zhí)行監(jiān)督機(jī)制的核心，主要可以從以下幾個(gè)方面開(kāi)展工作：

1.建立和完善信息溝通機(jī)制。在案件情況、執(zhí)行程序等發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)掌握信息是進(jìn)行同步、有效監(jiān)督的前提和基礎(chǔ)。換句話說(shuō)，如果連程序的進(jìn)展和變動(dòng)都不能及時(shí)掌握，又談何監(jiān)督？從以往的經(jīng)驗(yàn)看，在執(zhí)行監(jiān)督方面，信息滯后是影響監(jiān)督效果的重要因素之一，因此在強(qiáng)制醫(yī)療的執(zhí)行監(jiān)督上首先要建立和完善信息溝通機(jī)制，確保信息暢通。具體來(lái)說(shuō)可以從以下幾個(gè)方面入手：

第一，完善相關(guān)規(guī)范性文件，對(duì)信息通報(bào)制度加以規(guī)范。關(guān)于將案件進(jìn)展情況告知檢察機(jī)關(guān)或向檢察機(jī)關(guān)送達(dá)相關(guān)法律文書(shū)，現(xiàn)有法律、司法解釋規(guī)定尚不夠明確，例如，在交付執(zhí)行環(huán)節(jié)，《最高人民法院關(guān)于適用的解釋》（以下簡(jiǎn)稱《解釋》）第535條規(guī)定：“人民法院決定強(qiáng)制醫(yī)療的，應(yīng)當(dāng)在作出決定后五日內(nèi)，向公安機(jī)關(guān)送達(dá)強(qiáng)制醫(yī)療決定書(shū)和強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行通知書(shū)，由公安機(jī)關(guān)將被決定強(qiáng)制醫(yī)療的人送交強(qiáng)制醫(yī)療。”但對(duì)向檢察機(jī)關(guān)送達(dá)卻沒(méi)有規(guī)定。在解除環(huán)節(jié)，相關(guān)人員向強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行機(jī)構(gòu)或法院，或者強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行機(jī)構(gòu)向法院提出解除強(qiáng)制醫(yī)療申請(qǐng)，何時(shí)應(yīng)告知檢察機(jī)關(guān)現(xiàn)行法律也沒(méi)有明確規(guī)定。再比如，被決定強(qiáng)制醫(yī)療的人、被害人及其法定人、近親屬對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療決定不服，向上一級(jí)人民法院申請(qǐng)復(fù)議，何時(shí)告知檢察機(jī)關(guān)也沒(méi)有明確規(guī)定。這些程序可能或已經(jīng)發(fā)生變化的情況，都應(yīng)及時(shí)、規(guī)范的告知檢察機(jī)關(guān)，以便及時(shí)對(duì)接下來(lái)的程序進(jìn)行監(jiān)督。實(shí)踐中各地方可根據(jù)自身情況，出臺(tái)強(qiáng)制醫(yī)療程序的實(shí)施細(xì)則，其中關(guān)于向檢察機(jī)關(guān)的告知應(yīng)作明確的規(guī)定，為法律監(jiān)督工作的開(kāi)展打下良好基礎(chǔ)。

第二，充分利用技術(shù)手段，建立網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)同步監(jiān)督。檢察機(jī)關(guān)與公安機(jī)關(guān)、法院、強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行機(jī)構(gòu)（安康醫(yī)院等）可建立網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息共享和即時(shí)溝通，推動(dòng)強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行的動(dòng)態(tài)化監(jiān)督。一是檢察機(jī)關(guān)可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息共享系統(tǒng)及時(shí)、便捷的掌握強(qiáng)制醫(yī)療程序的變動(dòng)情況，包括交付執(zhí)行、診斷評(píng)估、解除等各個(gè)環(huán)節(jié)；隨時(shí)查詢被強(qiáng)制醫(yī)療者的全部信息；在第一時(shí)間掌握強(qiáng)制醫(yī)療活動(dòng)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)、情況，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)苗頭性、傾向性的問(wèn)題，把工作做在前面，進(jìn)而使檢察機(jī)關(guān)執(zhí)行監(jiān)督工作更具有針對(duì)性。二是可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療的病區(qū)等執(zhí)行場(chǎng)所進(jìn)行全方位的實(shí)時(shí)監(jiān)督，即時(shí)觀察執(zhí)行場(chǎng)所的情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取措施。

2.將派駐檢察與巡視檢察相結(jié)合。傳統(tǒng)的執(zhí)行監(jiān)督一般采取派駐檢察的模式，但隨著形勢(shì)的發(fā)展，單一的派駐檢察模式產(chǎn)生了一些問(wèn)題，比如派駐檢察室在硬件方面依賴于看守所提供的便利條件，有些工作人員被“同化”，不愿監(jiān)督；派駐檢察室的級(jí)別低于監(jiān)管場(chǎng)所，監(jiān)督缺乏力度等等。這些問(wèn)題已經(jīng)影響到了執(zhí)行監(jiān)督的發(fā)展。針對(duì)這些問(wèn)題，近年來(lái)高檢院逐步推行巡視檢察制度，創(chuàng)新機(jī)制，改革監(jiān)督方式，取得了較好的效果。所謂巡視檢察，是指地（市）級(jí)以上檢察院監(jiān)所檢察部門(mén)對(duì)轄區(qū)內(nèi)由下級(jí)檢察院檢察的監(jiān)獄、看守所、勞教所的刑罰執(zhí)行和監(jiān)管活動(dòng)是否合法進(jìn)行檢察，同時(shí)對(duì)派出、派駐該監(jiān)管場(chǎng)所檢察機(jī)構(gòu)履行法律監(jiān)督職責(zé)情況進(jìn)行檢查。巡視檢察整合了上下級(jí)檢察機(jī)關(guān)的力量，有效彌補(bǔ)了派駐檢察的不足。

在強(qiáng)制醫(yī)療的執(zhí)行監(jiān)督中引入巡視檢察，實(shí)行派駐檢察與巡視檢察相結(jié)合，更具有重要意義。因?yàn)閺?qiáng)制醫(yī)療是刑訴法新規(guī)定的程序，很多規(guī)定還不完善，在法律適用方面還有很多問(wèn)題需要解決，對(duì)該程序進(jìn)行監(jiān)督的經(jīng)驗(yàn)也不多，與此同時(shí)，強(qiáng)制醫(yī)療又涉及很多專業(yè)性極強(qiáng)的領(lǐng)域，不易發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，這些都為監(jiān)督工作的開(kāi)展帶來(lái)了困難。僅靠傳統(tǒng)的派駐檢察方式一方面資源、力量有限，另一方面也容易出現(xiàn)漏洞，而將派駐檢察與巡視檢察相結(jié)合，整合上下級(jí)檢察機(jī)關(guān)的力量，實(shí)現(xiàn)兩種監(jiān)督方式的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，將成為有效開(kāi)展強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行監(jiān)督的可行之路。在強(qiáng)制醫(yī)療巡視檢察的機(jī)制建設(shè)方面有兩方面的問(wèn)題值得關(guān)注：

第一，針對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療專業(yè)性強(qiáng)，而檢察人員缺乏相關(guān)領(lǐng)域知識(shí)，難以對(duì)治療過(guò)程開(kāi)展有效監(jiān)督的問(wèn)題，在巡視檢察的人員組成上，可以以檢察機(jī)關(guān)為主導(dǎo)，邀請(qǐng)縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)的專業(yè)人員或聘請(qǐng)精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家、醫(yī)生等參與，為強(qiáng)制醫(yī)療的法律監(jiān)督提供專業(yè)性的支持。這樣的機(jī)制設(shè)想是有法律和實(shí)踐依據(jù)的。其一，根據(jù)法律規(guī)定，政府衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)有對(duì)本區(qū)域內(nèi)精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督、檢查的職責(zé)。根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第50條的規(guī)定，縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)定期就下列事項(xiàng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)從事精神障礙診斷、治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查：相關(guān)人員、設(shè)施、設(shè)備是否符合本法要求；診療行為是否符合本法以及診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療規(guī)范的規(guī)定；對(duì)精神障礙患者實(shí)施住院治療的程序是否符合本法規(guī)定；是否依法維護(hù)精神障礙患者的合法權(quán)益。整合檢察機(jī)關(guān)與衛(wèi)生行政部門(mén)的資源優(yōu)勢(shì)與監(jiān)管職能，將會(huì)使強(qiáng)制醫(yī)療的監(jiān)督工作務(wù)實(shí)而高效。其二，聘請(qǐng)專家對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療進(jìn)行檢查、評(píng)估的做法，國(guó)外已有成功經(jīng)驗(yàn)，我們可以立足本國(guó)情況借鑒學(xué)習(xí)。例如，德國(guó)拜仁州《精神病人收容和護(hù)理法》規(guī)定：由獨(dú)立的探視委員會(huì)對(duì)精神病人收容機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。委員會(huì)應(yīng)至少每?jī)赡暌淮螣o(wú)事先通知地探視這些機(jī)構(gòu)。每個(gè)委員會(huì)由一位具有法官資格或者高級(jí)行政人員資格的官員領(lǐng)導(dǎo)，由一位可以成為醫(yī)療官的神經(jīng)科或者精神科醫(yī)生、一位負(fù)責(zé)或負(fù)責(zé)過(guò)收容案件的法官、一位在照顧精神病人上有經(jīng)驗(yàn)的社會(huì)工作者組成。上述人員在身份上應(yīng)保持中立，既不能為擬探視機(jī)構(gòu)的工作人員，也不能為擬探視機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)直接負(fù)責(zé)處理收容案件的人員。每個(gè)委員會(huì)應(yīng)在探視后向內(nèi)政部提交檢查報(bào)告和結(jié)果，同時(shí)還應(yīng)處理被收容人的建議和申訴，并提出符合目的的改善建議。在法國(guó)，各省建立由法官、精神病醫(yī)生、知名人士和精神病人家屬代表組成的精神病住院委員會(huì)，審查所有住院精神病人的狀況，對(duì)精神病強(qiáng)制醫(yī)療的適用加以制約，借以維護(hù)被強(qiáng)制醫(yī)療者的人身自由及人格尊嚴(yán)。

第二，巡視檢察可以采用靈活多樣的方法開(kāi)展工作。例如，查閱有關(guān)案卷、檔案材料，檢查法律手續(xù)是否齊全、交付執(zhí)行、解除強(qiáng)制醫(yī)療以及管理、治療尤其是采用強(qiáng)制性治療手段的程序是否合法；查閱檢察日志、會(huì)議記錄等；如已實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，可調(diào)看監(jiān)控錄像和聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管信息；實(shí)地查看治療場(chǎng)所、病區(qū)等被強(qiáng)制醫(yī)療的人的治療、生活場(chǎng)所；現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)啟檢察官信箱，找被強(qiáng)制醫(yī)療人的親屬、主治醫(yī)生談話；接受被強(qiáng)制醫(yī)療人及其親屬的控告、舉報(bào)或者申訴；聽(tīng)取派駐檢察室的情況介紹，等等。

篇（10）

精神病的醫(yī)學(xué)鑒定，是我國(guó)公安和司法機(jī)關(guān)辦案中的一大難題，一直困擾著案件承辦人，其中主要的問(wèn)題在于我國(guó)相關(guān)的制度不夠完善。本文在分析我國(guó)司法精神病鑒定制度的現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，結(jié)合其它國(guó)家或地區(qū)的相關(guān)規(guī)定提出改革的建議。

一、司法精神病鑒定概述

在維護(hù)精神病患者的權(quán)益與保障免于受危險(xiǎn)精神病患者之危害間，存在了相當(dāng)大的矛盾與沖突。司法精神病學(xué)致力的就是要解決因精神障礙而導(dǎo)致的種種社會(huì)與法律法律問(wèn)題，而司法精神病學(xué)在司法活動(dòng)中的運(yùn)用集中體現(xiàn)在精神病的司法鑒定上，事實(shí)上司法精神病學(xué)也將因精神疾患涉及刑法、民法、刑事訴訟法等法律事件而導(dǎo)致與法律發(fā)生之關(guān)聯(lián)之精神醫(yī)學(xué)納入其領(lǐng)域。 簡(jiǎn)單的講，司法精神病鑒定也稱為精神病司法鑒定，是指在訴訟活動(dòng)中由一定的機(jī)關(guān)、組織或單位運(yùn)用法精神病病學(xué)的知識(shí)對(duì)被鑒定人的精神病狀況作出客觀判斷的活動(dòng)。對(duì)司法精神病鑒定界還有人稱其為法精神病學(xué)鑒定即“利用法精神病學(xué)學(xué)科專業(yè)知識(shí)對(duì)一定人是否有精神疾病進(jìn)行的鑒定” 。我國(guó)《司法鑒定職業(yè)分類規(guī)定（試行）》將司法精神病鑒定稱為“法醫(yī)精神病鑒定”即“運(yùn)用司法精神病學(xué)的理論和，對(duì)涉及與法律有關(guān)的精神狀態(tài)，法定能力（如刑事責(zé)任能力、受審能力、服刑能力、民事行為能力、監(jiān)護(hù)能力、被害人自我防衛(wèi)能力、作證能力等）、精神損傷程度、智能障礙等問(wèn)題進(jìn)行鑒定”。

值得注意的是在我國(guó)的《刑事訴訟法》中使用的是“精神病的醫(yī)學(xué)鑒定”這個(gè)概念，對(duì)于二者之間的關(guān)系，從以前的理論界看來(lái)是有區(qū)別的。其區(qū)別主要在于二者所解決的問(wèn)題的不同，認(rèn)為精神病司法鑒定是指用精神病學(xué)的理論和實(shí)踐，解決法律上的有關(guān)問(wèn)題。當(dāng)所要解決的是法律上的問(wèn)題時(shí)，寫(xiě)出的鑒定結(jié)論就叫精神病司法鑒定書(shū)。如果所要解決的不是法律上的問(wèn)題，一般的就叫做精神病醫(yī)學(xué)鑒定。在我國(guó)的刑訴法明確使用“精神病的醫(yī)學(xué)鑒定”這個(gè)概念后，也有學(xué)者認(rèn)為二者之間是沒(méi)有區(qū)別的 。對(duì)此本文認(rèn)為這兩個(gè)概念沒(méi)有本質(zhì)上的區(qū)別，都是指對(duì)司法活動(dòng)中的特定的人是否有精神病或精神病的程度運(yùn)用一定的專門(mén)知識(shí)所作出的鑒定，當(dāng)然對(duì)精神病的鑒定中還有一種情況游離于本文所要討論的范疇之外，區(qū)別這一點(diǎn)主要從其鑒定的直接目的上來(lái)看，目的是為了解決司法活動(dòng)中碰到的情況的屬于本文討論的范疇。

二、我國(guó)司法精神病鑒定制度之現(xiàn)狀

我國(guó)對(duì)司法精神病鑒定制度的規(guī)定主要體現(xiàn)在1989年8月1日開(kāi)始施行的《精神病私法決定暫行規(guī)定》（下稱《暫行規(guī)定》）以及散見(jiàn)于《刑事訴訟法》等中的相關(guān)規(guī)定。本文從以下幾個(gè)方面對(duì)我國(guó)司法精神病鑒定的現(xiàn)狀進(jìn)行簡(jiǎn)單的評(píng)析。

第一，司法精神病鑒定的管理體制。“司法堅(jiān)定的管理體制類型通常于一國(guó)的行政權(quán)利作用領(lǐng)域、社會(huì)權(quán)利發(fā)育程度以及司法鑒定的業(yè)務(wù)范圍等方面緊密相連。” 作為司法鑒定的一部分的司法精神病鑒定也不例外。從管理主題的權(quán)利類型上看，我國(guó)的司法精神病鑒定的管理體制屬于行政權(quán)利管理型體制，即司法精神病鑒定的鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人員的社會(huì)準(zhǔn)入與推出等有國(guó)家行政機(jī)關(guān)直接管理。根據(jù)《暫行規(guī)定》的規(guī)定，我國(guó)的司法精神病鑒定工作由地市以上的精神疾病司法鑒定委員會(huì)統(tǒng)一運(yùn)作，其成員由人民法院、人民檢察院和公安、司法、衛(wèi)生機(jī)關(guān)的有關(guān)負(fù)責(zé)干部和若干專家構(gòu)成。需要指出的是，我國(guó)的《刑事訴訟法》對(duì)刑事訴訟活動(dòng)中的精神病鑒定機(jī)構(gòu)作出了不同的規(guī)定，根據(jù)《刑事訴訟法》第120條的規(guī)定，刑事訴訟中的精神病鑒定由省級(jí)人民政府指定的進(jìn)行。無(wú)論是由精神疾病司法鑒定委員會(huì)還是由省級(jí)人民政府指定的醫(yī)院來(lái)進(jìn)行鑒定，其共同的內(nèi)涵都體現(xiàn)為鑒定機(jī)構(gòu)選擇由國(guó)家公權(quán)利來(lái)運(yùn)作。

第二，鑒定人制度。鑒定人制度是司法鑒定制度的核心，主要包含鑒定人的類型、地位、資格、能力、權(quán)利、義務(wù)以及責(zé)任等內(nèi)容。從我國(guó)的相關(guān)規(guī)定看，我國(guó)的司法精神病鑒定主要是由一定的組織來(lái)承擔(dān)的。個(gè)人基本上沒(méi)有可能直接接受司法精神病鑒定的工作，個(gè)人進(jìn)行精神病鑒定的資格主要是由其作為精神疾病司法鑒定委員會(huì)的成員或政府制定醫(yī)院的工作人員的身份來(lái)獲得。當(dāng)然作為鑒定者其本身還需要滿足一定的資格條件，必須是具有五年以上精神科臨床經(jīng)驗(yàn)并具有司法精神病學(xué)知識(shí)的主治醫(yī)師以上人員或是具有司法精神病學(xué)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和工作能力的主檢法醫(yī)師以上人員。我國(guó)的司法精神病鑒定人享有的權(quán)利主要包括了解相關(guān)案情、了解被鑒定人的工作單位和親屬以及有關(guān)證人的情況、要求得到鑒定工作所需要的配合以及獲取鑒定后的處理情況。當(dāng)然，權(quán)利和義務(wù)是相連的，在鑒定工作中有關(guān)鑒定人必須進(jìn)到相應(yīng)的義務(wù)，主要有正確及時(shí)的作出鑒定結(jié)論、解答委托鑒定機(jī)關(guān)提出的與鑒定結(jié)論有關(guān)的問(wèn)題、保守秘密、遵守有關(guān)回避的法律規(guī)定等。對(duì)于鑒定人在訴訟中的地位，我國(guó)是將其作為中立的訴訟參與人對(duì)待的。鑒定人在鑒定工作中必須遵守相關(guān)的規(guī)定，否則將要承擔(dān)的一定的法律后果，嚴(yán)重的將受到刑法的制裁。

第三，司法精神病鑒定的啟動(dòng)制度。司法鑒定的啟動(dòng)是司法鑒定工作的開(kāi)始，而司法鑒定的實(shí)質(zhì)開(kāi)始始于鑒定人的選任。應(yīng)當(dāng)注意的是鑒定的啟動(dòng)不同于鑒定的申請(qǐng)，在我國(guó)的規(guī)定下，申請(qǐng)人的鑒定申請(qǐng)并不必然的會(huì)使得鑒定活動(dòng)開(kāi)始運(yùn)行，也就是說(shuō)在我國(guó)鑒定活動(dòng)的啟動(dòng)與否其決定權(quán)在于司法機(jī)關(guān)。在我國(guó)，司法精神病鑒定的實(shí)施人員、實(shí)施內(nèi)容、實(shí)施時(shí)間等方面的內(nèi)容由法院決定。這一點(diǎn)在《暫行規(guī)定》中也有體現(xiàn)，在《暫行規(guī)定》第五章規(guī)定委托鑒定時(shí)僅僅列出了司法機(jī)關(guān)作為委托鑒定的唯一主體，考慮到現(xiàn)實(shí)中鑒定活動(dòng)的開(kāi)始不可能由鑒定機(jī)構(gòu)自己發(fā)動(dòng)這一情況也就是說(shuō)鑒定活動(dòng)的開(kāi)始必須由委托機(jī)關(guān)的委托作為根據(jù)，因此我國(guó)目前實(shí)施的是單一的司法官啟動(dòng)制度。

第四．司法精神病鑒定的程序制度。司法精神病鑒定的程序制度的設(shè)置目的是為了保證鑒定工作的化、規(guī)范化，保障鑒定活動(dòng)所涉及的相關(guān)人員的人格尊嚴(yán)，實(shí)現(xiàn)鑒定工的公正和效率的目標(biāo)。在我國(guó)，訴訟當(dāng)事人向法院申請(qǐng)司法精神病鑒定，但是由于鑒定活動(dòng)的啟動(dòng)權(quán)實(shí)際上由法院掌握，加上法院可以依職權(quán)要求鑒定，因此關(guān)于司法精神病鑒定的申請(qǐng)不是鑒定的必經(jīng)程序。司法機(jī)關(guān)在委托鑒定的時(shí)候必須出具《委托鑒定書(shū)》并提供相關(guān)材料，鑒定機(jī)關(guān)在鑒定結(jié)束后應(yīng)當(dāng)制作《鑒定書(shū)》。

第五，司法精神病鑒定的范圍。根據(jù)《暫行規(guī)定》，在訴訟中需要進(jìn)行司法精神病鑒定的情況有：刑事案件中主要有（一）確定被鑒定人是否患有精神疾病，患何種精神疾病，實(shí)施危害行為時(shí)的 精神狀態(tài)，精神疾病和所實(shí)施的危害行為之間的關(guān)系，以及有無(wú)刑事責(zé)任能力；（二）確定被鑒定人在訴訟過(guò)程中的精神狀態(tài)以及有無(wú)訴訟能力；（三）確定被鑒定人在服刑期間的精神狀態(tài)以及對(duì)應(yīng)當(dāng)采取的法律措施的建議。民事案件中有（一）確定被鑒定人是否患有精神疾病，患何種精神疾病，在進(jìn)行民事活動(dòng)時(shí)的精神狀態(tài)，精神疾病對(duì)其意思表達(dá)能力的，以及有無(wú)民事行為能力；（二）確定被鑒定人在調(diào)解或?qū)徖黼A段期間的精神狀態(tài)，以及有無(wú)訴訟能力；此外在對(duì)待各類案件的被害人等，在其人身、財(cái)產(chǎn)等合法權(quán)益遭受侵害時(shí)的精神狀態(tài)，以及對(duì)侵犯行為有無(wú)辨認(rèn)能力或者自我防衛(wèi)、保護(hù)能力的情況以及確定案件中有關(guān)證人的精神狀態(tài)，有無(wú)作證能力。

此外，根據(jù)我國(guó)《刑事訴訟法》的規(guī)定，對(duì)犯罪嫌疑人作精神病鑒定的期間不計(jì)入辦案期限。

三、其它國(guó)家或地區(qū)相關(guān)制度簡(jiǎn)介

綜觀世界上其它國(guó)家或地區(qū)有關(guān)鑒定制度的規(guī)定，大多數(shù)國(guó)家對(duì)于司法精神病鑒定都沒(méi)有作出特別的規(guī)定，而是適用有關(guān)司法鑒定的一般規(guī)定。美國(guó)對(duì)司法活動(dòng)的涉及的需要判斷當(dāng)事人的精神病的狀況是由專家證人制度解決的，由專家對(duì)當(dāng)事人的精神狀況作出意見(jiàn)供法庭采納，當(dāng)事人可以自己選擇專家證人，但是否采納專家意見(jiàn)的權(quán)利在于法庭。俄羅斯《聯(lián)邦喜果那時(shí)素法》中涉及司法精神病鑒定的規(guī)定只有一條，即規(guī)定了兩種情況下必須進(jìn)行鑒定，這兩種情況為：其一是對(duì)刑事被告人或犯罪嫌疑人在進(jìn)行訴訟時(shí)是否具有責(zé)任能力或是否具有辨認(rèn)自己行為和加以控制的能力而發(fā)生疑問(wèn)時(shí)，為了判明他們的精神狀態(tài)必須進(jìn)行司法精神病鑒定；其二是當(dāng)對(duì)證人或被害人是否具有正確理解對(duì)案件具有意義的情況和對(duì)這種情況作正確陳述的能力發(fā)生疑問(wèn)時(shí)，為了判明他們的精神狀態(tài)或生理狀態(tài)時(shí)必須進(jìn)行鑒定。 日本《刑事訴訟法》第167條規(guī)定：“對(duì)被告人的精神或身體進(jìn)行鑒定而有必要時(shí)，法院可以規(guī)定期間，將被告人留置在或其它適當(dāng)?shù)膱?chǎng)所。”；“前款的留置，應(yīng)當(dāng)簽發(fā)鑒定留置證”；“第一款的留置，早未決羈押日數(shù)的上，視為羈押。”且本條其它款還規(guī)定了法院在必要情況下可以基于醫(yī)院或其他收容被告人的場(chǎng)所管理人的申請(qǐng)命令司法警察看守被留置者，另外法院可以在必要的情況下延長(zhǎng)或縮短留置的期間。 聯(lián)邦德國(guó)的訴訟法中也沒(méi)有對(duì)精神病的鑒定作出單獨(dú)的規(guī)定而是適用于對(duì)司法鑒定所作出的一般規(guī)定，但是《德國(guó)刑事訴訟法典》第81條有這樣的規(guī)定，“為了準(zhǔn)備對(duì)被指控人作精神狀態(tài)鑒定，在聽(tīng)取鑒定人、辯護(hù)人意見(jiàn)后，法院可以命令將被指控人移送公立精神病院，在那里對(duì)他進(jìn)行觀察”，而且規(guī)定只有在被指控人具有重大犯罪嫌疑時(shí)才可以作出這樣的命令，且期限不超過(guò)6周，被告對(duì)這個(gè)命令有提起抗告的權(quán)利，抗告具有推延效力。本條還規(guī)定對(duì)偵查中這樣的情況的決定權(quán)屬于法院。

在英國(guó)，根據(jù)1983年精神健康法第35條的規(guī)定要求有一名經(jīng)批準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具證明，證明有理由懷疑被告人患有四種明確規(guī)定的精神失常狀況之一，并且說(shuō)明如該被告人被關(guān)押在獄中，則檢查報(bào)告很難完成。第36條要求兩名醫(yī)生（其中一名經(jīng)批準(zhǔn)的）證明該被告患有較嚴(yán)重的精神失常，只有還押醫(yī)院接受才對(duì)其適用。（該報(bào)告的效力在于使得被告可還押醫(yī)院候?qū)彽群蛑委熁蚪邮苤委煟４送猓?8條規(guī)定只要有兩名醫(yī)生（其中一名經(jīng)批準(zhǔn)的）報(bào)告說(shuō)被告患有精神疾病或存在嚴(yán)重的精神缺陷而必須接受入院治療，則內(nèi)政部有權(quán)指示將該人移送到醫(yī)院。此外英國(guó)的刑事法庭法第3條規(guī)定如果有一名醫(yī)生當(dāng)庭作出陳述認(rèn)為犯罪人的精神狀況需要接受，在此情況下法庭可以指定緩刑令。此外在英國(guó)法庭的入院令以及在因?yàn)榫癫徽６岢龅霓q護(hù)中都作出了類似的規(guī)定。 可以看出，在英國(guó)對(duì)于司法進(jìn)行中精神病的狀況的判定是采納的醫(yī)生的證明，實(shí)際上醫(yī)生在此活動(dòng)中的作用是作為證人即專家證人出現(xiàn)的。

就筆者能夠查閱的資料來(lái)看，我國(guó)澳門(mén)地區(qū)與我國(guó)相似，對(duì)司法精神病鑒定作出了單獨(dú)的規(guī)定，當(dāng)然與我過(guò)大陸地區(qū)適用的相關(guān)規(guī)定一樣，澳門(mén)也只是對(duì)司法精神病鑒定相對(duì)于其它司法鑒定所不同的或需要加以特別規(guī)定的作出了規(guī)定，沒(méi)有作出特殊規(guī)定的還是要適用有關(guān)司法鑒定的一般規(guī)定。《澳門(mén)刑事訴訟法典》第145條對(duì)法醫(yī)學(xué)及精神病學(xué)鑒定作出了規(guī)定，其為：“一、與法醫(yī)學(xué)有關(guān)之鑒定須交由醫(yī)學(xué)鑒定人進(jìn)行；如此為不可能或不適宜，則交由任何專科醫(yī)生或相關(guān)專科之醫(yī)務(wù)所進(jìn)行。二，上款之規(guī)定，響應(yīng)適用于與精神病學(xué)問(wèn)題有關(guān)之鑒定，而該鑒定亦得有心及犯罪學(xué)專家之參與。”《澳門(mén)民事訴訟法典》第496條規(guī)定：“一、法醫(yī)學(xué)鑒定須由醫(yī)學(xué)鑒定人依據(jù)進(jìn)行。二、醫(yī)學(xué)鑒定人由法官?gòu)墓俜结t(yī)學(xué)鑒定人中指定；如官方醫(yī)學(xué)鑒定人不能或須回避進(jìn)行鑒定，則從其余醫(yī)學(xué)鑒定人中指定。三、在第490條第3款 所指之情況下，法醫(yī)學(xué)鑒定得以合議方式進(jìn)行，而各醫(yī)學(xué)鑒定人由法官指定。四、第491條、492條及493條 之規(guī)定適用于法醫(yī)學(xué)鑒定。”

比較我國(guó)澳門(mén)地區(qū)與大陸地區(qū)的相關(guān)規(guī)定我們可以發(fā)現(xiàn)，司法精神病鑒定的啟動(dòng)權(quán)利都在于司法官，不同的是我國(guó)大陸地區(qū)對(duì)鑒定人的選擇范圍作出了比澳門(mén)地區(qū)更為嚴(yán)格的限制，這種限制在我國(guó)司法鑒定水平不高的情況下是必要的，當(dāng)然隨著情況的改善這種限制應(yīng)當(dāng)逐步放寬。至于對(duì)是否有多哥鑒定人存在的情況，大陸的相關(guān)規(guī)定中沒(méi)有涉及，筆者以為這與我國(guó)大陸地區(qū)對(duì)鑒定人在訴訟中的地位的界定是相關(guān)聯(lián)的，我國(guó)大陸在訴訟中是單獨(dú)列出了鑒定人這一角色與證人并列于訴訟參加人之列。而綜觀大陸法系國(guó)家和英美法系國(guó)家，普遍的做法是將鑒定人作為證人對(duì)待，因?yàn)樽鳛樽C人要在法庭上面對(duì)雙方的質(zhì)證，因此就涉及到鑒定人為多數(shù)的情況，而我國(guó)大陸地區(qū)雖然也規(guī)定鑒定人在一定情況下出庭參加訴訟，但是因?yàn)槠浣巧⒎亲C人，只是說(shuō)明鑒定中的一些情況而不接受質(zhì)證，再加上我國(guó)限定的鑒定機(jī)構(gòu)的種類的先天的有限，這些有限的鑒定機(jī)構(gòu)在我國(guó)目前的情況下都實(shí)行的整體負(fù)責(zé)制，因而我國(guó)不存在其它國(guó)家或地區(qū)所具有的鑒定人對(duì)鑒定后果自己負(fù)責(zé)的情況。

另外我國(guó)地區(qū)對(duì)于司法精神病的鑒定的范圍與我國(guó)大陸地區(qū)的范圍幾近相同，在這里本文就不加以論述。

四、我國(guó)司法精神病堅(jiān)定制度的改革建議

結(jié)合分析其它國(guó)家或地區(qū)對(duì)司法精神病鑒定的有關(guān)規(guī)定，可以看出我國(guó)目前的司法精神病鑒定制度存在著很多需要改善的地方。對(duì)此筆者提出以下幾點(diǎn)建議作為。