影像診斷醫師總結匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇影像診斷醫師總結范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

[中圖分類號] R445[文獻標識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-08-001-02

隨著社會不斷進步發展，人類對于健康的要求在不斷提高，患者及其家屬的法律意識不斷強化。在醫院放射科檢查診斷過程中，醫師的任何一點疏忽都可能引起誤診漏診的發生，可能引發醫療糾紛現象的發生。對于醫療服務這樣的高風險行業來說，醫務人員面臨的挑戰日益嚴峻。影像診斷工作中的誤診是不能絕對避免的,但是做為影像科大夫應盡可能將誤診率降到最低限度,分析各方面原因總結經驗提高診斷水平,并且在工作中堅持科學嚴謹的工作態度和一絲不茍的工作作風,不斷提升業務水平，更好的為患者服務。結合日常工作，對于普通放射工作中容易發生的誤診、漏診的差錯原因和避免措施進行了分析總結。

1 臨床資料 抽取我校一附院放射科2007年5月-2009年7月普通X 線平片及其相應申請單和診斷報告180份,進行分析、總結并分類研究。目的在于發現普通放射檢查工作中的誤診、漏診原因及對其避免誤診的措施。抽取的180份資料中甲級片率達91%，誤診率是4%，漏診率是5%。

2 討論 根據上述資料，結合相關文獻報道及工作體會，討論如下。

2.1 誤診、漏診的原因

2.1.1 首先,部分臨床大夫先缺乏嚴謹的工作態度和對患者高度負責的精神 在病史采集過程中不詳細，體格檢查不細致,沒有做到向放射科醫師提供確切的、有價值的臨床資料，導致放射技術人員不能準確地拍攝病變部位的X線片。如：膈下肋骨外傷后，不能分清申請對膈上助骨還是膈下肋骨的投照。并且處于邊緣射線部位的X 線影像，由于傾斜投照，可歪曲被照體[1]。其次，由于經驗技能所限，在診查患者時，往往由于思維聽從于主觀感覺，不能展開思路,結果沒有給放射科醫生提供真正要檢的部位而造成漏診。如：腓骨短肌止于第4跖骨粗隆，當踝關節發生內收型扭傷時，常因腓骨短肌突然猛烈收而造成骨折[2]，而往往因為注意力主要集中在踝部腫痛卻忽略跖骨導致漏診。肋骨外傷后，為排除骨折向放射科申請拍攝肋骨正側位片，而拍攝肋骨正斜位片對診斷是比較有價值的。

2.1.2 患者檢查前沒有嚴格按照放射技師要求進行準備 尤其是胃腸道鋇餐檢查,如：胃、腸道內滯留物多則很容易掩蓋病變而造成漏診或誤診。還有患者不能嚴格遵醫囑，且對醫生隱瞞真實情況。

2.1.3 膠片投照條件、不適當 電壓電流選擇不當,射線穿透力過大，則會將密度偏低的病灶顯示不清或不能顯示;而當攝影條件過低時,射線對厚實部位穿透性差，仍然不能清晰顯示病變；投照位置不合適：患者擺位、投照角度和投照中心線不當，都會影響觀片醫生的正確診斷。

2.1.4 影像診斷方面 ①影像診斷室條件不適當是造成誤診漏診的原因之一，室內光線不合適：室內亮度過高，相對降低了觀片燈的亮度。光線亮度過低，對觀片醫生眼睛不良刺激大,容易產生視力疲勞,對于微小病變難以發現；由于辦公條件有限，室內不安靜，分散醫生注意力導致診斷不正確。②影像診斷醫生對投照條件不合適的平片沒有要求重新拍攝,而勉強進行診斷。業務水平有限,對影像變異的認識不充分,將正常變異誤診為病變,將病變誤診為變異。觀片時注意力不集中，條理性差,沒有充足的邏輯思維分析而評主觀判斷下結論。每張膠片只經過一位診斷醫生觀片，結論就被確定，缺少復閱,一旦出現誤診的情況不能被及時發現。

2.2 避免誤診、漏診的措施

2.2.1 首先,臨床醫師應加強自身業務技能 掌握攝影部位選擇的依據,確實有效的為臨床診斷提供有價值的信息,增強工作責任心，經常與放射科醫生進行交流,協作發展。其次，申請單填寫應該提供必要而有價值的個人病史，以便供診斷醫生綜合分析影像表現得出正確結論。吳恩惠指出：同一病變可有不同的X線表現，即同病異影，而不同的病變又可以有相同的X線征像，即異病同影[3]。還有，影像檢查申請單應將被檢查者或家屬聯系方式一同填寫，一旦發現誤診、漏診等情況，能夠及時和被檢查者家屬取得聯系，最快時間糾正錯誤。

2.2.2 被檢者應仔細閱讀所做檢項目的注意事項 嚴格按照醫生的要求充分做好造影檢查前的準備工作。

2.2.3 影像檢查技術方面 ①影像檢查技師需要熟練掌握照相技能，并且熟悉人體解剖學生理學病理學知識。必要時，與診斷醫師協商解決投照條件、選擇，從而能夠拍攝出對診斷有價值的優質膠片,以最佳方式顯示病變部位，時刻以度的責任心對待工作。②層層把關，控制照片質量，使照片具有較好的對比度、較的清晰度、較小的失真度。③引進先進的治療設備提高影像質量。應用CR,DR影像技術獲得數字化圖像并結合后處理技術為影像診斷服務。

2.2.4 影像診斷方面 ①影像診斷室環境條件:通過調節觀片室內的亮度滿足大夫觀片的光線要求，室內保持安靜，杜絕無關人員入內，為診斷醫生營造良好的觀片環境。②診斷醫生:應對工作和患者具有高度責任心,不斷地學習，掌握一定的臨床知識，總結經驗，將影像表現與臨床資料相結合，提高診斷的準確率。如:不定期邀請臨床醫生到放射科作學術講座,經常參加臨床科室房、會診、病例討論等。新參加的工作人員，到臨床科室輪轉學習。加強對被檢查者的隨訪,不斷總結工作中的失誤。全面評價照片投照技術條件，判定照片質量是否符合診斷要求，在對照片分析過程中充分考慮到對所示影像的影響，按一定的順序，全面、系統地進行閱片。必要時，對患者進行體格檢,熟悉病史,加照需要的投照或透視下轉動方法檢查患者，切忌主觀盲目下結論,當遇有不明確問題，或異常情況時，可向臨床醫生提出恰當建議。X線檢查結果陰性并不能排除疾病存在的可能，因為很多疾病在早期的X線表現是沒有陽性征象的?？山ㄗh進行進一步檢查,或必要時復查。有些骨折的早期，X線征象不明確，而經過一段時間后，由于斷端骨質吸收而顯示出骨折線，這種情況，可建議傷后2周后復，以明確病變的有無。報告發出前必須經過兩名以上的診斷醫師閱片。

以上對放射科工作過程中的誤診現象進行了總結，供同仁指正，以便更好地工作。如果在工作中減少誤診、漏診的發生，不僅標志著醫務人員業務水平的提高，而且,減少了許多麻煩和糾紛,從而增加了患者的信任度,提高了醫院的聲譽，更重要的是使患者得到及時的醫治，減少病痛，提高了患者的生活質量，也減少了國家醫療資源的投入和消耗等。

通過臨床醫師放射技師和影像診斷醫師的共同努力,誤診、漏診可以盡可能降到最低。醫務工作者一起用嚴謹的科學態度和崇高的職業道德，為患者提供高質量的醫療服務而努力。

參考文獻

篇（2）

衛生署計劃建立“醫療影像判讀中心”，提供醫療影像診斷服務，以支持醫療資源較缺乏以及影像診斷醫師人力短缺的地區，例如偏遠地區及山地離島，縮短診療決策時間，提高醫療質量。希望能解決影像診斷醫師人力短缺的困境，提升偏遠地區的醫療水平，縮短城鄉落差。

“醫療影像判讀中心”架構

在最初的設計中，“醫療影像判讀中心”需具備如下功能：

1. 判讀中心系統，可提供多人同時上線進行遠程報告閱覽、影像瀏覽，登入時須配合電子簽章制度。

2. 以報告醫師身份登入時，會自動顯示待處理列表。而用身份證登入，就可以進行跨院影像查詢。

3. 打印的報告，須立即回傳寫入原醫院。

4. 共享影像瀏覽器，需提供報告醫師所需的所有診斷工具，如標尺、量角器、放大縮小及Window/Level調整等，且必須支持所有醫院的影像。

5. 提供對所有不同使用目的的使用者，進行管理統計?？梢勒蔗t院、科別、儀器、檢查項目、疾病、診斷醫師等，進行深度的醫療分析統計及管理功能。

6. 人力資源管理系統，針對報告醫師的基本數據、專長及診斷績效等建立相關數據庫。

7. 帳務處理系統，需能管理報告輸入后的相關拆帳問題。

8. 報告醫師打印報告時能及時查詢病歷數據。

因第6和第7項效益不高，并未持續使用，其他項目都正常運作中。

IRC系統特色

IRC系統除了提供報告委托診斷服務外，EBM還設計了“影像報告追蹤系統暨衛生所PACS自檢查詢系統” (IRC Image Tracking System），提供委托診斷的醫療院所，掌握委判的影像與報告的進度查詢、網絡情況自檢以及緊急通報功能。

查詢系統為Web方式登入，醫師除了可在固定工作站上使用，還可在行動裝置上登入，隨時隨地查詢與閱讀報告，不受時間地域的限制。

登入后呈現總結畫面：以數量化、正常/異常狀態總覽顯示，一目了然。

總結內容會顯示7日前至查詢日的總數量：報告總數量、待診斷數量、已診斷數量、當日/昨日的緊急通報數量、一周內總緊急通報數量。每半小時可自動刷新總結內容（或制作刷新按鈕，由用戶自行刷新）。

IRC影像報告追蹤功能：實時顯示IRC報告狀態（綠燈：已診斷；紅燈：待診斷），用戶可搜尋委判影像與報告。

系統默認自動帶出7天前至登入當天的影像報告追蹤內容，或可通過選擇檢查日期（亦可指定檢查區間）顯示該日期（或區間）之內容。

衛生所PACS自檢功能：確保IRC系統運作正常，自檢系統顯示每小時PACS 服務器接收儀器影像、衛生所至IRC網絡狀況；可提供衛生所查詢是否有任何異常狀況。

系統默認自動帶出7天前至登入當天的衛生所PACS自檢內容，或可通過選擇檢查日期（亦可指定檢查區間）顯示該日期（或區間）之內容。

緊急通報功能：可查詢IRC緊急通報案件，以便衛生所醫護人員第一時間關切IRC通報的緊急患者。

系統默認自動帶出7天前至當天的緊急通報內容，或可通過選擇檢查日期（亦可指定檢查區間）顯示該日期（或區間）之內容。

IRC使用情況

IRC于2009年12月建置完成后，2010年展開測試及試運營。

大同鄉衛生所上傳一患者X光影像，委托IRC診斷，IRC?？漆t師診斷疑似肺結核，并通過系統緊急通報機制，請衛生所醫師速閱報告、追蹤患者。

委托診斷的醫療院所于2010年初數月的試運營期間，實際體驗了IRC的運作和效益后，開始大幅利用IRC，診斷報告數量呈大幅增長。由試運營期的每月數百份報告，增加到每月平均千份、高峰達每月5000份報告。

使用IRC的醫療院所，包含署立偏遠、離島醫院及山地離島衛生所。至2012年7月，委托診斷之單位遍及全臺；共有18家偏遠的山地離島衛生所、4家療養院、9家偏遠鄉鎮小型醫院及診療處、1家胸腔?？漆t院。平均維持在每月3000份報告左右的使用量。由此可見，IRC是一個使用率相當高的系統。

山地離島PACS與IRC整合

為提升山地離島地區衛生所醫療信息化，提供優質的醫療服務質量， 讓“行動門診”的服務深入到偏遠部落，2006～2009年，臺灣衛生署陸續完成15家離島及山地衛生所的醫療影像傳輸（PACS）系統建設，與署立醫院聯機，并完成衛生所之間的調閱。EBM 協助衛生署于2011年建設偏遠及離島區3縣4鄉的6家衛生所PACS系統，并將系統與IRC整合。

通過山地離島PACS與IRC的整合，解決了現有衛生所醫事人力及醫療儀器資源不足的現狀，提高了當地醫療照護質量。憑借醫療數字化的建設，為未來疾病的統計、健康數據庫的建設提供了便利。

IRC擬整合數字心電圖

心臟疾病為山地（原住民）十大死因的第二位，但因時間和地域的限制，當地居民就診不易，故難以早期發現慢性心臟疾病。

篇（3）

中圖分類號：G642.0;R4 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）41-0206-03

隨著影像規培制度的實施，有效的影像科醫師的培訓對于培養合格的影像學技術人才是至關重要的。通過5年的學習和實習，醫學生掌握了一定的基礎知識，但如何將所學知識應用于臨床是規培階段必需解決的問題。PBL教學法（Problem-based Learning）是以學生為中心、問題為基礎的一種教學方法，提倡培養學生的問題意識，重視學生學習方法，注重提高學生的學習積極性與主動性，使學生增強發現問題、分析問題、解決問題的能力?；谶@一理念，在學生掌握了一定基礎知識的前提下，在日常帶教中，結合臨床工作，對臨床病例進行討論的過程中，積極融入PBL的理念，寓教于臨床，將基本理論、基本知識和基本技能反復貫穿于臨床工作中。我們通過分析387例實施改良后PBL討論病例模式，評估討論過程及結果，探討PBL在臨床工作和教學中實施情況。

材料和方法

387例影像學病例包括普通X線檢查、CT、MR及DSA。參與討論的醫師共包括13名影像專業醫師（高級職稱5人，中級職稱5人，初級職稱3人），影像醫學專業規培醫師8人，全科規培醫師14人;臨床相關專業醫師16人。平均每個病例參與討論的人數為8.6人±2.3人;每個病例平均讀片討論時間為18.6min±7.5min，討論時間安排在每個工作日8：00am-9：00am。前一日由主讀醫師選取有討論價值的病例，并通過PACS和RIS通知相關人員進行討論前準備，包括病史的了解和采集，相關檢查和實驗室資料等。當班醫師（住院醫師、規培醫師）首先描述所見征象，然后結合臨床資料做出診斷，提出鑒別診斷。參與醫師各抒己見，同時提出各自的診斷意見。讀片主持醫師進行歸納、總結，做出診斷。整個讀片討論過程由教學秘書進行歸納、總結，待材料完善后（如病理或臨床診斷明確后），再由主持讀片醫師進行回顧性分析，即“反芻”消化，系統講解和討論相關的臨床、影像知識。特別是對前瞻性讀片中的不足及差錯進行總結，以避免重復的差錯出現。主要考評和測評方法包括：由3名高年資醫師對參與討論的規培醫師的基本知識和基本理論掌握情況、征象、語言表達能力、邏輯思維能力、診斷可靠性等多方面進行測評、記錄。評估整個討論過程中采用量表評估討論醫師的參與性、交流能力、研討精神等?？剖覍σ幣嗌娜肟聘鶕虒W大綱的預測評和出科測評，采用選擇題模式進行測評。

結果

分析387例影像病例討論后的總結資料，提供相應的影像學資料，當班醫師（住院醫師或2年以上的規培醫師）介紹主訴、病史及相關臨床資料;分析影像學資料的征象及異常表現，做出影像學診斷，由參與討論的醫師對當班醫師的診斷和征象的描述進行評判和分析，提出不同意見，病例討論前初步診斷，298例定位正確，275例定性正確，討論后364例定位正確，347例定性正確。討論前后有明顯統計學差異（P<0.01）。討論前后比較，通過討論，征象的發現率提高了24.7%，糾正不正確的征象71個。整個討論過程，參與性最強的是臨床醫師（平均18.5分）;影像專科醫師有較強的研討精神和交流能力（分別為17.8分和17.3分）;規培醫師最欠缺的是研討精神（11.2分）。通過學習，每個規培醫師的參與性、研討精神及交流能力均有較顯著的提高，對三基的掌握成績平均提高了17.8分（P<0.05）。

討論

PBL是以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL）的簡稱，是基于現實世界以學生為中心的教育方式，1969年由美國的神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創，目前已成為國際上較流行的一種教學方法[1]。此類教學法在一些世界著名院校得到了發揚[2]。特別是在醫學院校的應用，通過加強師生間的有效互動，提高學生的溝通能力，培養學生積極的學習態度，增強學生間的協作將使得學習更為有效[3]。與傳統的以學科為基礎的教學法有很大不同，PBL強調以學生的主動學習為主，而不是傳統教學中以教師講授為主;PBL將學習與任務或問題掛鉤，使學習者投入于問題中;它設計真實性任務，強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。

以問題為導向的教學方法，運用在臨床醫學中是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發式教育，以培養學生的能力為教學目標。PBL教學法的精髓在于發揮問題對學習過程的指導作用，調動學生的主動性和積極性[4]。

自2000年以來國內多家醫學院校試行PBL教學法均取得了一定的成績，這種新型教學方法正被國內外廣大臨床教育工作者所重視[5-6]。當今社會醫療體系的改革，信息傳遞的高效以及知識更新的快速程度，使原有的醫學教育體系處于低效率水平，因此，有必要要求醫學教育采取一種高效率的教學方法，以充分挖掘學生的學習潛能、自學能力及創新意識，培養醫學生發現問題、解決問題的能力等。PBL是“基于問題的教學”，是一種“以學生為中心”的教學方法，可以培養學生發現問題、分析問題及解決問題的能力。而且PBL教學法使臨床實習生的臨床操作能力、綜合分析能力、自學能力、探索創新能力、查閱資料能力及溝通表達能力得到提高[7]。

但經典的PBL教學耗時太多，特別是師資力量要求太高，只能在師資力量較強的教學機構內實施。作為一個基層醫院，臨床一線工作繁忙，師資力量不足，難以有效開展。如何在不影響臨床工作的同時又兼顧了教學，這是我們工作的出發點。每位醫師不僅擔負著繁重的臨床工作，還要完成教學和科研等相關職責。只有將三者有機地結合起來，才能達到事半功倍的效果。與經典的PBL相比，通過改良，前期沒有固定的課件，完全采用臨床病例，學生準備時間較短，后期通過討論和其他方法獲得診斷結果后再進行歸納、總結，進行“反芻”消化，從中發現自身的不足，在工作實踐中理解和掌握了相關的知識。

醫學影像學是通過分析患者的解剖和病理圖像，結合臨床的病史資料和實驗室檢查等信息資料來診斷疾病的?，F代醫學影像技術包括普通X線、CT、MR、超聲、核醫學等各種影像學檢查方法，涉及臨床多個學科。現代醫學影像學擁有大量的影像學數據，為了獲得準確的診斷，往往需要影像科醫師及相關專業的臨床醫師相互合作，反復討論，去偽存真，才能獲得準確可靠的診斷。

由于個人知識水平的局限性及對問題認識的程度和看待問題的不同角度，在影像學診斷中往往存在較大的局限性和診斷的失誤，集體讀片討論可以通過相互的補充、腦力激蕩，使對疾病的認識更深入、更全面，往往可以糾正錯誤的認識，同時，在討論過程中，貫穿著臨床基本知識和基本技能的應用，特別是通過討論，可以發現個人的知識和邏輯缺陷。整個討論過程，主要問題在于做出準確的診斷，圍繞這一中心問題，需要掌握多方面知識，包括解剖、病理、生理、影像學技術及臨床相關資料等。通過最終反饋，往往可以舉一反三，對相關的問題進行創造性探討。通過討論，發現主要存在的問題，如觀察不仔細，不全面，遺漏征象和病變;許多病變較細微、隱匿，不認真觀察往往會導致漏診;對所見的異常錯誤的判讀，如腫塊的定性，炎癥腫塊還是惡性腫瘤？利用基本理論和基本知識，分析各個征象之間的關系可以提供許多有價值的信息。在通過討論獲得診斷的同時，必需有效地將基本知識及基本理論貫穿其中，使基本知識和基本理論在臨床得到應用，從而加深對知識的理解，更好地掌握了基礎知識，同時，將疾病的臨床、病理、實驗室、影像等各方面進行橫向系統的聯系，對該病有了更為全面的認識。規培生對于基礎理論和知識掌握的程度與其研討精神是相關的，對于理論知識掌握較扎實的規培生有著較高的研討精神，因此，規培生傳統的理論學習是不可或缺的。教學的目的是通過病例來理解所學的基本知識和基本理論，而日常工作則是靈活應用所掌握的知識和理論去解決臨床的診斷問題和治療。我們將PBL理念融入日常病例討論中并進行改良，前期討論側重于解決臨床問題，后期回顧性分析如同牛的反芻，消化吸收了相關的知識和理論，同時也獲得了一定的臨床經驗。二者的結合同時保障了臨床和教學任務，并將PBL和傳統的教學方式相結合，避免了單一教學不足。盡管傳統教學存在理論與實踐脫節、學生學習積極性不高等缺點。醫學發展到今天，經過了許多代人的不懈努力，許多知識和理論寫進教科書，經過了臨床反復實踐，經典的教學模式系統全面灌輸給每個學生，盡管學生掌握的程度不一樣，但這種系統的學習對于今后的解決問題打下了重要的理論基礎。對每位學生這一過程是不可或缺的[8]。

實踐證明，基本理論和基本知識掌握的好的醫師對PBL這一學習模式的參與性、積極性更高。PBL可以激發學生的學習內在動力，發揮主觀能動性促進學習。PBL教學模式對知識本身內部邏輯結構的整理和掌握不夠。醫學教學一方面強調實踐能力、分析問題和解決問題的能力;另一方面又必須要依托深厚的、系統的、完整的理論知識基礎。因此，PBL教學模式在醫學教學中也存在缺陷：（1）PBL教學要求學生課外查閱大量資料，對于學業負擔重的醫學生來說，可能產生抵觸情緒，影響實施效果。（2）PBL教學模式注重解決問題，忽略了知識連貫性、系統性、深入性的掌握。（3）PBL教學模式對教師的要求較高，是否設置關鍵性和邏輯性較強的教學問題，是影響教學效果的關鍵[9]。通過改良后的PBL其學習的宗旨不變，以問題為中心，同時，也發揮了教師群體的積極性，凸顯了教師的臨床能力和經驗，同時，后期反饋學習，兼顧了不同程度和不同水平的學生，對于主動的學生可以在教師的帶領下參與前期的醫療工作，對于后進的學生，后期的補課對掌握基礎知識和基本理論有更大的價值。并且，對于總結歸納的病例教案也可再用于經典的PBL教學中。

參考文獻：

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Application of 'Ruminating' Imaging Teaching Method：A kind of Modified PBL Form

YANG Guo-ying，ZHAO Dian-hui，LU Qing-yun，XU Jian-guo

篇（4）

2影像診斷主體的越位和失位

篇（5）

[中圖分類號] R197.3[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）08-0117-02

住院醫師規范化臨床培訓是完成從學生到醫生轉變的重要階段，臨床專業學生在影像科的時間短、內容多，在帶教中存在著教學重點不明確、方法簡單和放任自流等問題。我們采用在教學中重基礎、多綜合、大影像、小書本的帶教理念，采用基礎知識與臨床實踐相結合、與學科發展方向相結合、精選課程的綜合教學帶教方法，有助于學生工作能力的培養。

1對象與方法

1.1研究對象

來我院住院醫師規范化臨床培訓的受訓醫生，共120人。

1.2研究方法

收集2005年以前簡單教學方法帶教的60名受訓醫生影像科出科考試成績，作為對照組。2007～2011年采用綜合教學方法帶教的60名受訓醫生作為綜合教學組，將其出科考試成績與對照組比較。

1.3 帶教方法

1.3.1 綜合教學組帶教方法①設立專用教學PACS系統，專用教室?，F代醫學影像學發展迅速，已經從單純的X線診斷發展為包括X線診斷、CT、核醫學、MRI、超聲診斷和介入放射學的綜合學科。醫學影像學有別于其他學科的最大特點是始終面對大量的影像資料，PACS系統能夠同時顯示多種影像設備的結果，做到互相印證，有助于疾病的“大影像”概念掌握，有助于對各類疾病的影像、病理、臨床綜合的學習。隨著設備的進步，臨床醫生能夠與影像科醫生同時看到檢查的圖像，影像學已經不是放射科醫生的獨門絕技了，每個臨床醫師在工作中必須具備一定的讀片能力，過去那種只讀報告的方式已經不適合工作需要了。②影像征象教學片200份，每個征象用記號筆標出。受訓醫生自行讀片，教師進行答疑，加深學生印象。影像征象是患者的病理改變在影像上的反映，掌握影像征象（簡稱認征）是學習影像診斷的基礎，也是分析影像征象形成機制與臨床應用的基礎。③典型案例和警示性病例200份，先由學生自由討論，最后帶教老師總結，使學生學會思維、診斷的方法，觸類旁通，建立整體概念。事故的原因是什么？學生討論中給出鑒定組專家意見，最后給出問題分析。打下堅實的基本功，從中汲取經驗和智慧，將來用于新技術中。④專題講座課件150學時，專題講座錄像150學時，根據學生情況選用。錄像以自學為主，教師課后答疑。可以1人，也可以多人，時間靈活。⑤Mini-CEX，每一項皆采取9級評量計分。1～3級為未符合要求，4～6級為達到要求，7～9級為優秀，4級以下雖未符合要求，只要經再矯正將可達標。臨床教師立即給予建設性回饋。指出優秀之處和需改進之處，并提供后續自我學習的方向，并將簡要的記錄寫于教師評語欄位上。⑥問卷調查，考核結束后分別向實驗組和對照組學生發放一份調查問卷，問卷統一發放，當場收回，回收率100%。問卷內容每一項都分為3個等級讓學生選擇：明顯提高計2分，提高計1分，無變化計0分，分析兩組問卷評分情況。⑦制定培訓手冊和專用教材，手冊時間和教材分節以日為單位，包含培訓內容、培訓目標、培訓方式、作業題、作業題成績、教師和學生簽名等。帶教老師將手冊和教材發給受訓醫生，詳細說明使用方法，到期收回手冊，給作業題判分。

1.3.2對照組帶教方法受訓醫生跟隨帶教老師工作，按時上下班。遇到什么病例就看什么，受訓醫生如不提問，老師也不主動講解，每個帶教老師的講解重點和觀點也不同。帶教老師也不固定。

1.4統計學處理

計量資料以（x±s）表示，兩組比較采用配對t檢驗；問卷調查評分情況進行獨立樣本的Mann-Whitney檢驗，P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2結果

綜合教學組成績為81.55±0.88，對照組成績為77.64±1.24，綜合教學組的成績明顯高于對照組（t=19.19，P ＜ 0.01）。

通過Mini-CEX結構式表格項目進行評分，綜合教學組的成績明顯高于對照組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。對在我科系統輪轉的住院醫師采用Mini-CEX考評普遍認為優于傳統的臨床技能考試，有利于反映受試者的綜合能力，特別是實時反饋，這一環節對于認識自身問題，提高臨床能力有較大的幫助，能夠做到以考促學；同時，考官也認為Mini-CEX實施簡便，無需特殊場地、時間，可與臨床工作同時進行，在給予受試者評分和回饋時，也能對照評分項目進行自我評價，間接促成了教學相長。而且住院醫師經不同的主治醫師測評，其信度、效度皆較優良，值得在住院醫師規范化培訓中推廣。

問卷調查結果等級評分統計結果表明，在學習興趣、讀片能力、分析和總結問題能力、信息處理能力、自主學習能力以及綜合應用能力等方面，綜合教學組與對照組學生的自我評分差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

培訓手冊作業題評分，綜合教學組與對照組學生差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

3討論

3.1新教學模式的探索

醫學影像學是以影像診斷為主的臨床前期課，充分反映現代醫學與信息學等多學科結合的最新成就，知識面廣，信息量大，并與時俱進，因此從教學思想、方式、內容等方面的教學改革勢在必行[1]。

迷你臨床演練評估（Mini Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）是1995年由美國內科醫學會（American Board of Internal Medicine，ABIM）Norcini等在傳統的CEX基礎上發明用來評估住院醫師臨床技能的一套兼具教學與評量的工具[2]。迷你型的多次重點式評估，在門診、急診或住院工作中，由一位主治醫師直接觀察住院醫師對患者例行的醫療行為，并于結束觀察后詢問學員有關患者的診斷與治療計劃，再通過結構式表格項目進行評分，并及時給予反饋。其特點是與臨床例行工作同步進行，僅需費時20～30 min，不增加額外負擔，可行性高。包括觀察和評價住院醫師的知識、技能、態度和主治醫師的適時反饋。能增強評估的科學性，并能促進學習和培訓。目前國內對于Mini-CEX的相關研究和實踐還十分有限，我們將其引入影像學教學。

3.2帶教理念

受訓醫生在影像科學習期間，我們貫徹重基礎、多綜合、大影像、小書本的帶教理念。

重基礎有兩方面的含義，一是把教學重點放在基礎知識、基本技能和基本原理上。二是影像科設備每兩年就有新的突破，學生感到永遠跟不上，臨床培訓在影像科的時間短、學習內容多，在教學中采用抓重點的辦法，把帶教重點放在基礎教育上就會舉一反三，掌握新技術也不感到困難了。

多綜合就是利用實際病例，先從臨床癥狀入手，結合臨床、病理、生理、解剖、設備特性和檢查技術特點，讓學生放開思路分析，帶教老師最后總結。臨床培訓的主要任務是幫助學生將理論知識應用于臨床實踐，全面提升對自身所學知識的綜合運用能力[3]，為以后的工作打下基礎。偏科違背了培訓的本質目的，一些學生認為臨床培訓以實踐為主不用學習理論。我們教育學生養成看到一病復習一病的良好習慣，加深對疾病的總體掌握。臨床培訓是從理論到實踐，也要從實踐到理論，從而達到培訓的目的。

與以問題為中心教學法（PBL）相比，案例教學法（CM）更易于被學生接受，有較好的教學質量監控性，適合我國目前的醫學教育資源狀況，適用性好。教學材料的真實性能讓學生抓住問題的核心和關鍵，以準醫生的角色模擬診斷治療，提高責任心，加強理論與實際結合的學習，提高學習效果[4]。

小書本――折扇式教學。受訓醫生在影像科見習時間短，需要學習的內容廣泛，無從下手，學生普遍反映有身入寶山空手而歸的感覺。小書本把教科書內容歸納為形象生動、易記易懂的幾句話，解決了學習內容多、記憶難度大的問題。

3.3教師觀念的轉變

教學工作中教師是主導，有些教師注重于臨床工作，對帶教責任心不強，把帶教看成一項簡單的任務，對教學方法研究較少，缺乏計劃性。造成受訓醫生認為到影像科輪科是“度假”的懶散錯誤思想，培訓效果欠佳，有悖住院醫師規范化培訓的初衷。對于未來的臨床醫生來說，照本宣科的教學模式滿足不了日新月異的發展需要，也關系到學生們日后能否選用最有效的疾病檢查方法。我們用派出進修、參加學習班、科室講課等方法提高教師素質。引進激勵機制把帶教工作與績效考核掛鉤。

3.4考勤、考務等工作

由護士長負責，加強題庫建設，教考分離，管理嚴格，也可以避免帶教老師的人情分。題型及分數構成比，基礎知識記憶題10%，基本理論解釋題10%，認征題10%，疾病問題解決題20%，臨床病例分析題35%，影像設備特點題10%，影像醫學新進展題5%，合計100分。教學評價是教學管理的重要手段，是教學質量監控的關鍵。構建起以教師課堂教學質量和學生學習質量為核心的評價系統。使評價結果趨于量化而更直接真實的反映出住院醫師培訓取得的成績。

住院醫師培訓是臨床醫師必經的基礎訓練階段，也是醫學院校學生畢業后繼續醫學教育的重要組成部分，是培養臨床醫療技術骨干的主要途徑，對提高住院醫師素質、醫療質量和醫學水平具有重要意義[5]。

總之，樹立正確的理念，選擇適合的教學方法，使用先進的教學設備，提高教師的責任心，充分利用時間，與課堂教學相結合，與未來工作相結合，讓受訓醫生獲得具有傳承性與科學性的知識和方法，建構醫學工作的專業能力和積極探索的創新精神。

[參考文獻]

[1]關麗明，李雪丹，張立娜，等. PBL教學模式在醫學影像學實習教學中的應用[J]. 山西醫科大學學報，2011，13（2）：881-882.

[2]陳偉德. 迷你臨床演練評量（mini-CEX）[J]. 醫療品質雜志，2007，1（4）：77-81.

[3]王學政，宋曉瑞，秦斌，等. 醫學影像學專業實習與就業相結合管理模式的探討[J].中國高等醫學教育，2009，22（2）：57-59.

篇（6）

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.09.056

小兒肺透明膜病以發紺、面色青灰及吸氣三凹征等呼吸系統表現為主要臨床癥狀， 嚴重影響患兒的健康和發育， 甚至導致其死亡。但因其缺乏典型和特異性的癥狀和體征， 給臨床診斷帶來難度， 甚至直接影響疾病的治療和預后[1]。X線檢查是現階段小兒肺透明膜病的常用方法， 具有重要的診斷價值。但因臨床缺乏對小兒肺透明膜病影像學及其特征性的研究， 其臨床推廣缺乏必要的數據支持， 因此本研究具有重要的臨床價值?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年2月～2015年2月本院診療的38例肺透明膜病患兒為研究對象， 男22例， 女16例；年齡1～3個月， 平均年齡（1.6±0.5）個月；研究對象均以呼吸困難為主癥入院， 患兒均具有發紺、吸氣三凹征等癥狀， 血氣分析二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 氧分壓（PaO2）

1. 2 方法

1. 2. 1 X線檢查 研究對象均在入院后4 h內予以X線檢查， 具體操作如下。采用F50-100II50mA型X線機， 按照45 kV， 30 mA， 0.30 s， 片距60 cm進行胸部正側位檢查。由影像學醫師對X線片的效果進行分析， 效果不佳者， 則按上述方法行第二次檢查。

1. 2. 2 研究方法 由診斷小組按照臨床癥狀及病理學診斷方法進行綜合診斷， 并將診斷結果與影像學診斷結果進行比較， 以驗證影像學檢查及影像學特征在小兒肺透明膜病診斷價值。為臨床診斷提供指導， 為X線檢查診斷的推廣提供數據支持。

1. 3 療效評價標準[2] 研究的X線片評價均由經驗豐富的兒科醫師、呼吸科醫師及影像學醫師組成的診斷小組進行評價和診斷。Ⅰ級：肺內僅見細顆粒樣影， 且以下肺野明顯；Ⅱ級：全肺均顯網點狀影， 肺野透光度下降；Ⅲ級：肺內顆粒影， 肺野邊界模糊， 呈現廣泛的支氣管充氣征， 心臟及橫膈模糊；Ⅳ級：兩肺透光度降低， 呈現重度的毛玻璃樣， 支氣管征消失， 肺野呈現白肺征。按照上述評價標準對研究對象的病情進行分級評價。

2 結果

X線檢查及診斷得出38例患兒中Ⅰ級16例， Ⅱ級8例， Ⅲ級10例；Ⅳ級4例， 與綜合診斷結果比較符合率高達84.2%。X線檢查及綜合診斷結果見表1。

3 討論

小兒肺透明膜病是兒科常見的呼吸系統疾病， 不僅直接影響患兒的生長發育， 而且易引發多種并發癥， 甚至危及生命。病理學研究證實， 肺泡表面活性物質合成減少， 形成透明膜， 進而導致肺泡塌陷， 導致肺不張， 進而引發臨床癥狀[3]。雖然隨著臨床診療技術的發展， 小兒肺透明膜病臨床療效得到顯著的改善， 但因該病缺乏典型的癥狀， 仍需輔以相關檢查才能確診， 因此對其診斷方法的研究具有重要的臨床價值[4]。

X線檢查是最基礎、最常用的影像學診斷方法， 具有使用廣泛、操作簡單、費用低等諸多優勢， 對多種疾病的診斷具有重要價值。臨床上將其用于小兒肺透明膜病的診斷中， 雖已獲得一定的價值， 但有關其特征性的研究較少， 限制了其在臨床中的應用[5]。本院研究不僅對其X線檢查的特征進行分析， 并且對其與臨床綜合診斷的符合率進行研究， 從而提升研究對臨床的指導價值。研究結果顯示在小兒肺透明膜病的診斷中X線片診斷與病情存在密切的相關性， 且具有顯著的特征。研究抽取多名臨床經驗豐富的醫師組成研究的診斷小組， 且對不清晰的X線片進行二次檢查， 從而確保研究數據的科學性和準確性。因此研究數據真實有效。

綜上所述， 在小兒肺透明膜病的診斷中X線片診斷與病情存在密切的相關性， 且具有顯著的特征， 提升了臨床診斷的準確性和簡便性， 具有重要的推廣價值。

參考文獻

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篇（7）

惡性腫瘤治療以綜合治療為主，放射治療是腫瘤綜合治療的三大手段之一，統計數據顯示惡性腫瘤有45%可以被治愈，其中經手術治愈約為22%，18%經放療治愈，化學藥物治療治愈約為5%[1]。放射腫瘤學是近年發展起來的一門新型綜合學科，其內容涉及知識面較廣，包括腫瘤學、影像學、放射物理學、放射生物學等。住院醫師規范化培訓是學生畢業后醫學繼續教育的核心，在醫學終身教育中起到承前啟后的銜接作用[2-3]。目前，很多院校沒有開展腫瘤學這門專科，在臨床實習期間沒有接觸放射腫瘤學這門學科，由于專業的復雜性和住院醫師對放射治療專業認識不足，因此，短期很難掌握，對于規范化培訓的住院醫師（規培生）顯得尤為重要。作者結合近年來本院的臨床帶教經驗，提出自己的體會和思考，從以下幾個方面探討本院放射腫瘤學專業住院醫師規范化教學模式。

1理論教學模式

1.1將美國國立綜合癌癥網絡。（NCCN）指南應用到放射腫瘤教學中NCCN指南是由美國21家世界頂級癌癥中心腫瘤專家在循證醫學的基礎上結合專家共識而制定的臨床腫瘤診治指南。NCCN指南教學系統、全面、針對性地解答了各種腫瘤從初治直至預后及隨訪整個診治過程，對于引導腫瘤學的住院醫師實踐具有實際指導意義。作者在研究生帶教中引入NCCN指南，具體為：主治醫師職稱以上帶教教師排課表每周1次，對于常見病和多發病行最新指南解讀，方式為利用多媒體教學，同時對相關文獻進行解讀和翻譯，進行雙語教學和互動教學，既系統學習了常見腫瘤的分期、綜合治療原則、靶區的定義及劑量、同期化療方案等臨床實際問題，培養了住院醫師對腫瘤規范化和個體化治療的充分認識，同時又提高了他們的專業外語水平。本科室住院醫師在外文文獻翻譯及解讀能力上明顯高于其他醫院同專業畢業生。1.2將以問題為基礎的學習。（PBL）教學模式應用到臨床帶教中PBL教學，又稱問題式教學，是指“以問題為基礎、學生為中心、教師為指導的小組討論及自學”的教學模式。PBL教學模式強調多種學習途徑相結合，強調團隊合作與引導，增強了自主學習能力[4]，該模式適合于有一定自我學習能力的學生教育。具體教學方法：首先從新入院的患者中選擇具有代表性和典型性的初治病例，由至少3名住院醫師組成小組自行詢問病史及查體。教師引導性提出問題，如初步診斷、鑒別診斷、下一步治療計劃、該病的最新治療動態、靶區如何設計、計劃放療總量及分割劑量？住院醫師可以分工帶著問題自行到圖書館或網絡上查閱文獻、專著及教材、NCCN指南，結合臨床自由討論，尋找解決問題的方案，并可先嘗試勾畫靶區。每周舉行2次病例討論會，每組出1名代表將病例和該病種從流行病學臨床表現、癥狀到診斷分期及治療方案制作成PPT向各級帶教教師及其他組住院醫師匯報，大家可以各抒己見，提問討論。最后帶教教師解答疑難問題，修改靶區，并做出概括性總結。本科在臨床帶教中應用PBL教學模式后發現既可以增強研究生對放射腫瘤學專業知識的掌握，激發他們主動學習勾畫靶區的積極性，又提高了他們的團隊協作能力，這對提高教學質量有重要意義。

2培養臨床思維能力的教學模式

2.1注重以案例為基礎的學習。（CBL）教學CBL是一種新型的教學模式，主要運用于教學查房中，培養臨床實習生的臨床思維能力，先讓臨床實習生對典型疾病、實例進行討論，發揮學生的主動性，再由帶教教師對疾病進行充分分析，提出相關專業問題。CBL是一種啟發式、討論式、互動式的教學形式，需要教師和學生共同分擔責任，并通過事先準備引導學生探索問題、發現問題和解決問題。案例：患者女性，46歲，未絕經，右側乳腺癌保乳術后2周，病理為浸潤性導管癌，腫塊1.0cm×1.5cm，前哨淋巴結陰性，免疫組織化學結果雌激素受體（ER）（-）、孕激素受體（PR）（-），表皮生長因子受體-2（HER2）（++）。該患者診斷明確，是體現腫瘤綜合治療的典型病例，查房時由規培生討論下一步具體治療方案，患者已行手術切除，術后輔助治療包括哪些？是否需要放療或化療或內分泌治療或分子靶向治療？規培生討論后意見為需要放療，化療和分子靶向治療指征不明確，HER2（++）需要進一步做熒光原位雜交技術（FISH）檢測是否為陽性來判斷，內分泌治療效果欠佳，再由教師進一步總結和引導。需要放療時，放療前定位注意事項是什么？靶區勾畫范圍為哪些？是否需要勾畫鎖骨上淋巴結？腺體勾畫臨床靶區（CTV）的上下內外界是什么？計劃靶區（PTV）怎樣外放？如果做完FISH檢測后，HER2（+）則不需要化療和分子靶向治療；HER2（+++）則需要化療和分子靶向治療，那么化療方案如何選擇？分子靶向藥物如何用？這樣由一個問題變成多個問題，學到更多知識，印象更深刻。同時，學生解決問題的方法會增多，思路會開闊，處理問題更自信，也提高了決策和管理的能力。CBL教學最重要的收獲是參與者之間相互學習。這種教學查房模式滿足了腫瘤學多學科診治模式的需要。2.2積極參與腫瘤多學科會診。腫瘤綜合治療的定義為“根據患者的機體狀況、病理、病期與發展趨勢有計劃地、合理地綜合應用現有的各種治療手段，以期最大限度提高患者的生存率，改善患者的生存質量”[5]。放射腫瘤學作為腫瘤綜合治療中不可或缺的重要手段，但其畢竟不是唯一手段，所以在教學之時必須實事求是地把握各個學科的地位，在決定腫瘤患者的治療方案時，必須請相關科室會診，包括腫瘤外科、影像科、病理科等。通過充分的討論制定出科學、合理的治療方案，這也是綜合治療模式中要求的“有計劃性與合理性”。本院自2005年開展腫瘤多學科會診制度以來，目前每月都有腹部腫瘤、胸部腫瘤及頭頸部腫瘤等多學科聯合會診。1例初治的腫瘤患者，究竟是先手術還是先放、化療，還是先介入治療，各學科專家經過綜合性討論，制定詳細治療方案；每種治療措施結束后，評價療效，再由相關專家聚集討論，做到以患者為中心、以個體化為治療原則。本教研室遵義醫科大學腫瘤內科教研室要求研究生積極參會，引導學生加強各學科間的聯系與協作的意識，真正做到腫瘤的綜合治療。2.3培養影像診斷能力。腫瘤的放射治療是以大體解剖、病理和放射影像學資料為基礎的。現代放射治療將定位CT、移動激光定位系統和三維TPS系統工作站三者通過網絡連接，形成包括影像診斷、圖像傳送、腫瘤定位和治療計劃為一體的高精度腫瘤定位計劃系統[6]，這要求放療科醫生掌握影像診斷水平，掌握腫瘤的生物學特征及淋巴引流規律，因此，帶教中影像診斷方面的培訓尤為重要。在影像診斷的臨床帶教中，首先要了解各種影像學技術的基本成像原理和圖像特點，特別是腫瘤科常用到的CT、磁共振成像（MRI）、骨發射型計算機斷層掃描儀（ECT）檢查。閱片是全面掌握影像學知識的重要環節，在臨床帶教過程中，多收集一些典型的影像學資料讓學生反復閱片，并將影像學資料和臨床結合起來，讓學生熟練掌握臨床常見惡性腫瘤的基本影像學表現，并要求放射腫瘤學規培生輪轉影像科室3個月，參加每周影像科疑難病例的讀片會。本科采用多媒體讀片，每周的教學查房和疑難病例討論中，讓規培生根據患者情況自行閱片，然后請上級醫生結合具體病例對腫瘤影像學表現進行解讀，從而使學生的影像診斷水平得到了很大提高。

3重視循證醫學教育

如今，為適應生物-心理-社會醫學模式的需要，循證醫學教育在臨床教學中的應用越來越受到重視[7]。循證醫學公認的定義：慎重、準確地應用當前所能獲得的最好證據，結合臨床醫生的專業技能和臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，制定出最佳治療措施[8]。循證醫學強調最佳證據與專業技能經驗的結合，這要求教師注重臨床邏輯思維能力培養。在循證醫學指導的放射腫瘤學教育模式下，必須注重學生對腫瘤基礎知識的掌握，靈活應用臨床工作中，在帶教中，多鼓勵學生提出問題，尋找解決問題的辦法。目前，學生可以利用圖書、指南等進行資料檢索，查閱文獻，了解最新的腫瘤學知識及腫瘤治療的新進展、新技術，對患者的病因、疾病轉歸、治療原則提出自己的看法，養成一種“查閱文獻-提供依據-綜合評價-積極處理”的循證醫學思維習慣。

篇（8）

隨著超聲診斷在臨床診斷中的不斷應用，超聲醫學已經成為醫學教育課程中非常重要的一部分[1]。產前超聲作為產前診斷的重要手段，是應用超聲的物理特性，對胎兒及其附屬物進行影像學檢查，對于胎兒健康狀況的診斷有著重要意義。而產前超聲診斷具有專業性強，技術依賴性高的特點，對于產前超聲診斷醫師的培養也是頗有難度。本文根據本基地各個階段（本科階段，研究生階段，住院醫師規范化培訓階段）的學生特點，結合每個階段的產前超聲學習的重點，對產前超聲的教學有以下總結和思考，以便以科學的方法培養高素質高質量的產前超聲醫師。

1本科生階段

1.1本科生超聲教學的現狀

產前超聲診斷在近年來發展迅速，而本科生教材中的部分內容更新不及時，造成理論知識處于相對滯后的狀態。在教學過程中，一方面，課堂教學以教師結合PPT講授為主[2]，重點強調重要疾病的超聲表現，產前超聲在教學大綱中所占比例較小，教學時對產科超聲疾病的講授通常一帶而過。本科課程時長為2小時，其內容繁雜，知識點較多，涉及不同的亞專業，學生更關注理論課的重點考查知識點以應對考試，對超聲診斷學的各個部分都略知皮毛，學生的注意力無法集中到產前超聲領域。另一方面，課堂上的師生互動不足，以至于學生在學習過程中感到枯燥、乏味，缺乏自主學習的積極性。

1.2以“興趣”為導向，調動本科生的學習產科超聲積極性

在面對產科超聲的教授課時比較少的情況下，如何利用有限的時間完成高質量的教學，是我們在教學工作中的重點?！芭d趣是最好的老師”，培養學生的學習興趣是首要任務。在課堂上充分利用三維超聲圖片和實時動態的小視頻來展現產前超聲對胎兒的檢查，引起學生對產前超聲篩查的探索欲望。在實習課程中，利用去診室觀摩的機會，讓學生們近距離接觸產科超聲，通過講解不同超聲切面上相應的解剖結構，現場體驗產前超聲的生動三維圖像及動態圖像。

2研究生階段

2.1以“知識”為基礎，將理論與實踐有效結合

研究生階段的課程教學應當是將理論知識橫向擴展，并有效的與臨床實踐聯系起來，由此而建構一個均衡的教學模式[3]。這一階段的學習質量關系到以后的臨床工作能力，是培養醫學生的重要階段。在課堂教學中，應摒棄單一的傳統教學模式，可采用多元化的教學方式，如結合教具，翻轉課堂，案例教學法，慕課[4-5]，對產前超聲的理論知識進行詳細講解，并結合典型圖像表現系統全面的加以分析，使學生在熟讀課本的基礎上，對產科相關超聲有立體的認識。理論與實踐的緊密結合是研究生階段教學任務的重中之重，因此上機操作的培養是不容忽視的環節。由于產前超聲診斷具有專業性強，技術依賴性高的特點，且臨床的工作時間緊、任務重，因此上機的操作應從示范教學入手。如對常規來檢的孕婦進行檢查時，針對各個標準切面的內容及掃查方式進行示范操作和講解，使課本的內容不再單調難懂，并合理安排時間，為每個研究生爭取上機操作的機會，在實踐中體會一名產前超聲診斷醫師的工作內容和社會責任，有助于激發學生的榮譽感，在一定程度上提高學習動力。大部分患者對研究生在自身實踐操作上表現較為排斥，利用標準化病人來加強研究生的實際操作能力也是行之有效的手段之一。如研究生之間可以互為模特進行練習，使學生熟悉儀器，明確探頭部位、掃查方式，彩色多普勒的應用及三維成像的操作要領，這樣在實際工作中，研究生能熟練的操作以節省時間，使孕婦的排斥情緒降低，對培養研究生的上機操作很有幫助。

2.2加強產科超聲上機操作技能訓練

超聲醫學是一門實踐科學，產前超聲診斷尤其需要實踐積累[6]。為使研究生能在教學中更好的理解和應用產科超聲，帶教醫師可從以下幾方面入手：1）強化理論知識。如每周安排一次疑難病例討論，根據研究生在工作中遇到的各種疑問，以病例的形式展現問題，著重培養學生的圖像解析能力，診斷思路，將知識化繁為簡，著重培養學生的臨床思維。2）規范化臨床實踐操作。從檢查準備工作，儀器規范化使用，產科標準切面的獲取以及報告規范化書寫幾個方面進行培養。帶教老師采取一對一的教學模式進行講解和訓練，有利于針對學生的特點，制定個性化的教學方案，有助于研究生的快速成長。3）實行定期考核制度。考核既是對教學效果的評估，也是檢查學生知識漏洞的方式[7]。在備考過程中，可有效的落實“溫故而知新”，對考核結果進行記錄，促進學生的自主學習積極性，為培養合格的住院醫師奠定基礎。

3住院醫師規范化培訓階段

3.1以“疾病”為中心，將產科超聲醫學教學全面縱向延伸

超聲診斷學是一門綜合性的學科，其涉及基礎醫學，影像醫學及臨床醫學領域，住院醫師規范化培訓是醫院培養專業的高素質人才的重要途經之一，因此對住院醫師超聲醫學的教學要全面一體化[8-10]。在延續研究生階段的培養手段的同時，要著重培養住院醫師的“知其所以然”，教學的重點放在學習陽性病例上[11]，掌握疾病的發病原因，發病機制，臨床表現，影像學診斷方法及治療手段和預后[12]。首先，在產前超聲診斷工作中，如遇胎兒畸形，住院醫師應從疾病的發病原因入手，全面掌握導致胎兒畸形產生的機制，對需要重點掃查部位進行細致檢查，做出相應的診斷，及時回報結果，有助于產科實行有效的臨床干預。其次，要做好隨訪工作。隨訪和回顧病例是對疾病全面認識的必要學習過程。通過與其他影像學檢查對比分析，了解產科超聲的優缺點，結合病理學，外科學等綜合分析和總結病例，不僅對知識有更牢固的掌握，更是建立一體化臨床思維的重要手段[13-14]。在本基地中，研究生與住院醫師規范化培訓在時間上有重疊的情況，很多學生在研究生階段即完成了部分住院醫師規范化培訓的學習內容。因此，本基地為了提高培養效果，開展了翻轉課堂，教師進行一對一指導，收到了很好的學習效果。

3.2鼓勵“超聲—產科—超聲”的輪轉模式，在實踐中深化對產前超聲應用的理解

篇（9）

骨科體格檢查的特殊性骨科的體格檢查包括望、觸、動、量四個主要部分,與5診斷學6學習的望、觸、叩、聽四部檢查方法有許多不同,學生們往往對體格檢查方法的特殊性感到困惑。帶教老師詳細說明望、觸、動、量體格檢查在骨科臨床工作中的重要性和特殊性。骨科疾病多對機體結構和功能影響,通過望、觸、動、量體格檢查可以初步診斷疾病、評估疾病對機體功能的影響。因此骨科體格檢查是學習骨科必須掌握的基本技能。規范化骨科體格檢查訓練首先要規范骨科體格檢查的方法,需要老師正確示范,耐心引導、反復示教、重復訓練,使學生正確的掌握望、觸、動、量檢查方法。在檢查時注意以下幾點:(1)按照從上到下,從軀干到四肢體格檢查順序,進行望、觸、動、量、反射、特殊試驗的檢查。(2)注意左右肢體對比,上下對比。(3)檢查動作要輕柔、準確,減少病人痛苦或避免二次組織損傷。(4)病人主動運動與被動運動相結合,評估肢體功能。(5)掌握各種體格檢查特殊試驗原理、操作方法和臨床意義。(6)對于一些對于診斷幫助較大的體征,反復多次的檢查。對于特殊的試驗檢查,根據疾病診斷需要,正確選擇相應的骨科特殊的試驗檢查。老師根據其原理,反復示范和訓練檢查手法,解釋對于診斷疾病的臨床意義,方便同學們掌握和臨床應用。病歷的重要性良好的病歷源于及時、細致的采集病史、正確的體格檢查,結合相關輔助檢查資料書寫。病歷能準確、及時反映疾病發生、發展的規律,對疾病發展的不同階段正確判斷和處理過程進行記錄。病歷的書寫質量在很大程度上反映了整個醫院的醫療水平,更反映了臨床醫師的對疾病的診斷和治療的水平。對于每一個臨床醫師要做好臨床醫療工作,書寫好病歷是必須要做的基本功。加強病歷書寫的訓練病歷的書寫是臨床工作中不可缺少的訓練內容[3]。實習生在骨科實習期間,均按照要求書寫2~3份完整病歷。帶教老師及時對病歷進行修改和點評。充分利用床邊教學途徑驗證實習同學書寫的病歷不恰當或錯誤之處。根據疾病的特殊癥狀和體征,結合學生掌握的疾病病理生理知識,分析疾病的發生發展規律,基礎理論知識同實際病例結合起來,加深對疾病的認識,提高學習興趣和積極性。通過書寫病歷,進一步鍛煉了實習生采集病史。通過床邊教學老師引導學生應用病史詢問、體格檢查和相關的輔助檢查等臨床資料,進行臨床分析和判斷,將自己積累的工作經驗、臨床思維方式傳授給學生。

骨科影像學教學

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[中圖分類號] R322.1+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1005-0515（2011）-12-247-01

小心臟綜合征在醫療實踐中時而可見，只是臨床醫師、影像科醫師對小心臟綜合征的認識頗顯不足。因其臨床表現與心神經官能癥(NCA)相似，常被認為是NCA的一種特殊類型。筆者收集27例小心臟綜合征病例進行分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1993-2010年間共收集27例小心臟綜合征病例，其中男16例，女11例，年齡階段15-37歲，平均27歲。胸部X線發現疑似“小心臟綜合征”者，進一步細詢問既往病史，有選擇性地進行攝胸片、心電圖、、彩超、心肌酶檢查，排外其他器質性病變后，對被檢查者進行相關的預防保健知識指導性健康教育

1.2 臨床特點 其中18例為日常健康體檢發現，9例因病就診偶然發現。本組比例心臟聽診及彩超、心肌酶譜檢查均正常；心電圖第一導聯僅QRS波群波幅偏小；3例有左心室肥厚心電圖表現。少數小心臟綜合征合并直背綜合征者，更易誘發癥狀。

1.3 X線征象 心胸比例、胸廓前后徑與橫徑之比均在0.31-0.39之間；5例合并直背綜合征，癥狀較單純性小心臟綜合征病例更易誘發。

2 討論

2.1 小心臟綜合征是指因心臟先天發育不全、體積偏小、泵血能力不足而引起的癥狀群 由Laennec于1926年發現并首次報告。由于臨床醫師、影像科醫師對本征在概念上認識的不足，加之基層醫院放射科醫師在寫胸片報告時，容易忽視心界偏小的比例，所以時常漏診。

2.2 早期多無癥狀 只有在勞累、精神受刺激、抵抗力下降、體質退變、心臟代償功能不足時才會出現臨床癥狀，多在中年以后出現相關癥候群。

2.3 小心臟綜合征癥候群相關因素 ①心臟偏小、收縮力不強而引起心排血量不足；②氣血交換不充分，動脈血氧飽和度偏低，造成組織長期相對缺氧、新陳代謝異常，導致機體免疫力下降；③小心臟的發育不全與體重的不斷增長，一定程度上造成心功能的相對不足；④隨年齡的增長、機體各器官組織的退變，造成機體抵抗力下降；⑤勞累時，全身組織器官需氧增加，而心臟泵血能力相對不足、失代償；⑥胸腔狹小、心臟舒縮空間相對受限；⑦此外，當受精神刺激時，兒茶酚胺分泌增加，心率增快，結果出現心悸、胸悶及乏力等癥狀。

2.4 X線平片的診斷價值 胸部正側位片是診斷小心臟綜合征的有效方式。表現為心界偏小，心胸比例、胸廓前后徑與橫徑之比均小于0.4（T8平面）；少數病例可合并直背綜合征。影像科醫師在發現前述征象時，對這類患者一定要留意其體形是否偏瘦、胸廓是否扁平，并詳細詢問病史、排外其它器質性病變。如有胸悶、輕活動心慌、易感冒等表現時可以考慮診斷小心臟綜合征。否則即便X線所見為小心臟，而無任何臨床表現者則不能診斷本綜合征。

2.5 鑒別診斷小心臟綜合征須與直背綜合征相鑒別 小心臟綜合征心界明顯偏小，正、側位片上心胸比例均≤0.4，胸椎段生理曲度存在；直背綜合征僅側位片上心胸比例≤0.4、正位片表現不突出，胸椎段生理曲度消失變直、與胸骨平行[1]。兩種發育不全并存時，易出現臨床癥狀。

2.6 治療 早發現、早干預，堅持科學的有氧體育鍛煉、增強體質、增加對生活的適應能力，注重自我保健，健康的生活方式和均衡營養，積極治療并發癥，可取得較好遼效果。