臨床醫(yī)療論文匯總十篇

序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇臨床醫(yī)療論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

本文作者：蔣美琴1 譚潔2 作者單位：1東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰2醫(yī)院江陰市人民醫(yī)院

本組16例均在腹腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)范圍均符合開腹根治術(shù)要求，平均切除淋巴結(jié)術(shù)21枚，與開腹手術(shù)及文獻(xiàn)［5］報(bào)道相似，尿潴留率6．3%，比王剛等［6］報(bào)道的開腹手術(shù)低。本組16例隨訪無復(fù)發(fā)，近期療效顯著，因隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

腹腔鏡手術(shù)的安全性一直以來，腹腔鏡下腫瘤根治及淋巴清掃術(shù)術(shù)中應(yīng)避免發(fā)生膀胱、輸尿管、血管、神經(jīng)及腸管損傷、皮下氣腫，術(shù)后防止繼發(fā)感染，盆腔淋巴囊腫及尿潴留、栓塞的發(fā)生［7］。因腔鏡作用，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)清晰、可隨時(shí)電凝止血，由于高科技器械的發(fā)展，把熱損傷減小到最低點(diǎn)，而凝血效果達(dá)到最佳，總出血量明顯減少，本組出血330mL，最少的出血100mL。本組有1例術(shù)后發(fā)生盆腔淋巴囊腫，淋巴囊腫的發(fā)生率與術(shù)中淋巴管凝扎的好壞、術(shù)后引流管的開放與管理、引流液的多少有關(guān)。腹腔鏡下清除淋巴結(jié)時(shí)結(jié)扎淋巴管不像開腹手術(shù)用絲線結(jié)扎、而要在幾個(gè)關(guān)鍵部位(如髂外、腹股溝深區(qū)和閉孔區(qū))用超聲刀凝切脂肪淋巴組織。術(shù)后每日要活動(dòng)引流管并盡可能多的抽吸盆腔及腹膜后的積液，這樣可減少淋巴囊腫的形成。本組1例淋巴囊腫為本院第1例腹腔鏡下淋巴清掃，為經(jīng)驗(yàn)不足所致;防止輸尿管及膀胱的損傷關(guān)鍵是解剖要清晰，操作要輕柔，盡量銳性分離陰道膀胱間隙，先找到血管并閉合后再切斷，避免出血混淆視野導(dǎo)致電凝傷，在打輸尿管隧道前，盡量在輸尿管遠(yuǎn)端斷開子宮動(dòng)脈，并分離動(dòng)脈與尿管間隙，這樣可以把輸尿管、膀胱一起下推到相應(yīng)位置。用超聲刀及百克鉗時(shí)盡量避免在尿管表面燒灼，本組無一例泌尿系統(tǒng)損傷。清除淋巴時(shí)應(yīng)避免盆底靜脈從及閉孔神經(jīng)的損傷，不可盲目燒灼或拉扯。因手術(shù)范圍大，基本用電凝，創(chuàng)面大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，放置引流管很重要。本組無一例高熱，體溫1～4d恢復(fù)正常。對(duì)于年齡大于60歲的患者，在術(shù)中要注意調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)，降低腹腔內(nèi)CO2的壓力，頭低臀高位的角度要＜30°，減少對(duì)患者心肺功能的影響。

腹腔鏡手術(shù)治療子宮惡性腫瘤的優(yōu)點(diǎn)廣泛全子宮切除加盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除術(shù)是婦科最大的手術(shù)。開腹手術(shù)時(shí)刀口可達(dá)臍上4～5cm，若患者肥胖．則切口大、盆腔深，手術(shù)的徹底性常常受到影響，拉鉤的手術(shù)助手也十分疲勞。腹腔鏡視野廣且清晰，血管的變異及微小的出血都可準(zhǔn)確判斷、快速止血;全部的術(shù)中出血均經(jīng)吸引器吸入瓶中，測(cè)量準(zhǔn)確，有利計(jì)算;切口小，術(shù)后疼痛輕，胃腸功能及全身體質(zhì)恢復(fù)快，微創(chuàng)減少粘連發(fā)生［8］，同時(shí)無開腹手術(shù)造成的瘢痕，患者樂于接受，利于患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。梁志清等［4］調(diào)查了腹腔鏡與開腹手術(shù)后宮頸癌患者的心理狀況，表明惡性腫瘤患者均有心理障礙，但腹腔鏡手術(shù)的患者比開腹手術(shù)患者心理狀態(tài)好。在腹腔鏡下實(shí)施重大、疑難手術(shù)，需要熟練扎實(shí)的腹腔鏡操作技術(shù)及豐富的腫瘤根治開腹手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)及熟練處理術(shù)中各種并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)。總之，隨著腹腔鏡技術(shù)的熟練和經(jīng)驗(yàn)積累及內(nèi)鏡器械的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮惡性腫瘤療效顯著，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，值得推廣，有望成為婦科腫瘤手術(shù)的常規(guī)方法。

篇（2）

本組108例，男58例，女50例。3組的年齡、病程、肛瘺位置的方差分析P>0.05，3組之間并沒有明顯性的差異。

1.2手術(shù)方法

肛瘺患者術(shù)前晚口服緩瀉劑，術(shù)前清潔灌腸，對(duì)患者均采用截石位，腰俞穴麻醉后，用碘伏常規(guī)消毒周圍會(huì)皮膚，鋪無菌孔巾，采用復(fù)雜性肛瘺的術(shù)式探討視、觸、牽拉、染色及探針等方法，確定內(nèi)口和瘺管走行。術(shù)后保持大便通暢，常規(guī)應(yīng)用抗生素3—5天，如大便困難者適當(dāng)給予緩瀉劑，換藥時(shí)生理鹽水沖洗內(nèi)口，引流通暢，常規(guī)換藥至痊愈。

1.2.1切開掛線術(shù):

在外口處作1.5cm長(zhǎng)放射狀切口，切口起于外括約肌的外側(cè)向外延長(zhǎng)，為了充分引流，切口長(zhǎng)度要以瘺道深淺大小而定。內(nèi)口兩側(cè)黏膜用絲線結(jié)扎，徹底清潔感染肛竇、肛腺及肛腺導(dǎo)管。管道穿過肛直肌環(huán)側(cè)內(nèi)口處的括約肌用橡皮筋掛線，若內(nèi)口在6點(diǎn)位，用探針尋找后側(cè)齒線處內(nèi)口或可疑肛竇，再與后側(cè)一并切開。用彎鉗對(duì)瘺道主管和支管分開，食指輕松出入為準(zhǔn)，用刮匙刮除所有壞死及肉芽組織后，用2cm寬的橡皮引流條懸掛，再用凡士林油紗填塞各管腔壓迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形紗布加壓包扎。術(shù)后換藥方便，只需拖動(dòng)乳膠橡皮條，就可將瘺道內(nèi)的壞死組織帶出。

1.2.2瘺管曠置術(shù)：

用手指及探針再次探查明確內(nèi)口部位后，用鐮形刀將內(nèi)口及內(nèi)口處部分瘺道的前壁做縱形切開，其長(zhǎng)度自內(nèi)口稍上方至皮膚線為止，深度以切開瘺道前壁為宜，用刮匙充分搔刮內(nèi)口部位。再從外口插入刮匙，輕輕搔刮瘺道內(nèi)壁，使之成為新鮮刨面，用生理鹽水反復(fù)沖洗瘺道。將加壓墊放置于瘺管外側(cè)皮膚上，用7號(hào)絲線于瘺道旁皮膚進(jìn)針，繞過瘺道后壁至對(duì)側(cè)穿出，如此方法等距離每間斷1cm貫穿1針，用縫線將加壓墊加壓固定于瘺道前壁的皮膚上。若半馬蹄型肛瘺則同時(shí)切開后問隙，搔刮膿腔及管道，修剪瘢痕組織，殘留部分亦應(yīng)作多個(gè)切口，以便使瘢痕軟化，切除兩側(cè)外口多余的皮膚。凡士林油紗填塞內(nèi)口處壓迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形紗布加壓包扎。

1.2.3解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)結(jié)合掛線療法：

依據(jù)高野正博氏括約肌保存術(shù)基本術(shù)式操作，但腸壁的內(nèi)口部分不切除.對(duì)全馬蹄型或半馬蹄型肛瘺，在完整切除肌間瘺管困難時(shí)，可附加分段對(duì)口引流，引流口掛以橡皮引流線：對(duì)高位肌肉部分位則結(jié)合傳統(tǒng)的中醫(yī)掛線療法掛以橡皮筋，慢性切割，以防止失禁。但如原外口不在膿腫的最低位，還應(yīng)在膿腫的最低位另外開窗引流，以利排膿通暢。

2結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：肛瘺內(nèi)外口完全閉合，開放創(chuàng)面完全修復(fù)，隨訪6月無復(fù)發(fā)。未愈：肛瘺內(nèi)外口未閉合．管道內(nèi)仍有分泌物流出或6月內(nèi)復(fù)發(fā)。療效：本組病例隨訪6個(gè)月一3年，切開掛線術(shù)37例，復(fù)發(fā)2例，平均愈合時(shí)間(20．42士5．25)d；瘺管曠置術(shù)34例，復(fù)發(fā)5例，平均愈合時(shí)間(28．48士10．75)d；解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)結(jié)合掛線療法38例，復(fù)發(fā)0例，平均愈合時(shí)間(19.22土8.65)d。3討論高位復(fù)雜性肛瘺由于病變部位高，管道彎曲復(fù)雜，常有支管及深部死腔存在，治療上難度較大。本組病例采用3種術(shù)式，通過臨床隨訪結(jié)果分析：

（1）切開掛線術(shù)具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便，損傷小；引流通暢；管腔橡皮曠置，利用自身免疫修復(fù)，并使創(chuàng)面處于有氧環(huán)境以利創(chuàng)面修復(fù)；換藥時(shí)只需拖動(dòng)乳膠橡皮條，就可將瘺道壞死及肉芽組織帶出，減少了換藥時(shí)取填紗布疼痛。因?yàn)榻M織在橡皮筋內(nèi)，疼痛較重往往持續(xù)24h或更久，有異物感。

（2）瘺管曠置術(shù)保留括約肌，減少組織損傷，缺點(diǎn)是瘺道殘留，瘺管及膿腔引流不暢，易復(fù)發(fā)，愈合時(shí)間長(zhǎng)。本組病例中34例行瘺管曠置術(shù)，復(fù)發(fā)5例，其中為對(duì)側(cè)瘺管及引流不暢引起。

（3）解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)結(jié)合掛線療法結(jié)合了肛瘺的解剖學(xué)根治術(shù)和國內(nèi)掛線療法使得治愈率和治愈時(shí)間大大地提高，無復(fù)發(fā)、嚴(yán)重失禁及狹窄等。但是對(duì)技術(shù)要求較高。

同時(shí)筆者認(rèn)為需要注意以下幾點(diǎn)：

（1）準(zhǔn)確找到內(nèi)口，內(nèi)口要引流通暢。

（2）切開掛線術(shù)中掛線，盡量保護(hù)好肛管直腸環(huán)，以防失禁；引流通暢，以引流物的多少?zèng)Q定取橡皮條和橡皮筋，避免造成創(chuàng)面愈合不良。

篇（3）

本研究共收集94例肛裂患者,均符合肛裂診斷標(biāo)準(zhǔn)。94例肛裂患者中,治療組47例,男22例,女25例;年齡18~65歲,平均(50.57±13.49)歲;病程4~51個(gè)月,平均(25.3±11.33)個(gè)月。對(duì)照組47例,男23例,女24例;年齡18~66歲,平均(49.32±13.42)歲,病程5~55個(gè)月,平均(25.91±12.18)個(gè)月。兩組一般情況比較無顯著性差異,具有可比性。

1.2手術(shù)操作

治療組:(1)患者取側(cè)臥位,肛周備皮、消毒、鋪洞巾;(2)取1(普魯卡因20 mL作肛周浸潤麻醉,肛內(nèi)碘伏消毒;(3)左手食指插入肛內(nèi)觸到肌間溝,右手持小針刀于3點(diǎn)或9點(diǎn)距肛緣1.5 cm平行刺入,左手食指在肛管內(nèi)引導(dǎo),勿使針頭刺入腸腔,以防感染,針頭到達(dá)肛管肌間溝處,將小針刀旋轉(zhuǎn)90度轉(zhuǎn)呈垂直狀,使針刀刃面向下刺斷內(nèi)括約肌但不要超過齒線,以免傷及肛管直腸環(huán),刺斷內(nèi)括約肌后,再將小針刀呈平行退出,可觸及一凹陷,然后用雙手食指同時(shí)插入肛管,分離斷面內(nèi)括約肌,使松弛,壓迫斷面5分鐘,有利止血; (4)凡士林紗布填塞肛內(nèi),敷蓋針孔,寬膠布固定,術(shù)畢。對(duì)照組: (1)患者取側(cè)臥位,肛周備皮、消毒、鋪洞巾; (2)取1(普魯卡因20 mL作肛周浸潤麻醉,肛內(nèi)碘伏消毒; (3)待括約肌松弛后,沿肛裂潰瘍正中作縱形切開,上至齒線下至裂口外端0•5-1cm,將裂痔、肥大的肛、感染的肛竇等病變組織一并切除,同時(shí)切斷部分內(nèi)括約肌或外括約肌皮下部,切口深度以切開潰瘍中心,切斷部分括約肌至無緊縮感為度,將裂損邊緣修剪整齊; (4)后以凡士林油紗條填塞肛內(nèi),小棉墊敷蓋,寬膠布?jí)浩裙潭?術(shù)畢。

1.3術(shù)后處理

治療組:⑴術(shù)后臥床休息,切口處壓迫半小時(shí),以防術(shù)后出血;⑵禁解大便24小時(shí),24小時(shí)后即可排便,整個(gè)病程之中囑患者注意避免久蹲、久站及做強(qiáng)度較大的活動(dòng);⑶術(shù)后正常飲食,整個(gè)病程盡量避免食用辛辣、油膩及刺激食物;⑷術(shù)后切口疼痛一般可忍受,若疼痛較劇可考慮使用止痛藥,如曲馬多;⑸選用抗生素配生理鹽水靜脈滴注,每天1次,用藥時(shí)間5-7天;⑹術(shù)后保持每日大便通暢,便后用洗劑熏洗、坐浴20分鐘,用生理鹽水棉球清潔切口后于肛內(nèi)納入1枚九華膏,后以無菌紗布敷蓋,膠布固定。對(duì)照組術(shù)后處理同治療組。

2療效標(biāo)準(zhǔn)

參照全國肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議《杭州第二次肛裂專題會(huì)議》(1994年)的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):痊愈:癥狀與并發(fā)癥消失,創(chuàng)口完全愈合;顯效:癥狀與并發(fā)癥消失,創(chuàng)口基本愈合;有效:癥狀與并發(fā)癥明顯好轉(zhuǎn),創(chuàng)口愈合欠佳;無效:癥狀、并發(fā)癥及創(chuàng)口均無明顯改善。

3討論

篇（4）

選擇我科2008年1月——2009年6月收治的各種創(chuàng)傷所致急性肺損傷(ALI)患者30例，其中男性22例，女性8例，年齡最小18歲，最大67歲，平均年齡52.3歲。30例急性肺損傷(ALI)患者中，因擠壓所致3例，高處墜落所致6例，交通事故所致21例。其中腹外傷11例，四肢骨折8例，伴血?dú)庑?1例。入院時(shí)主要表現(xiàn)為咳嗽、窘迫、不同程度的呼吸急促及咯血，傷側(cè)肺部聽診存在不同程度的濕啰音，且伴有呼吸音減弱或消失，呼吸頻率(32.1±1.6)次/min，血?dú)夥治鰌H(7.39±0.02)，PaO2(59.0±0.3)mmHg，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)(231.1±5.0)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

30例患者均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

并發(fā)氣胸；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道大出血、肝腎功能不全等嚴(yán)重的臟器功能不全；上氣道或面部損傷，無力咳嗽、排痰；疾病已進(jìn)展到急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)階段者；拒絕接受無創(chuàng)通氣。

1.4治療方法

原發(fā)病是影響ALI預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，感染是導(dǎo)致肺損傷的高危因素，也是患者常見的死亡原因。所以積極治療原發(fā)病和控制感染，早期使用皮質(zhì)激素、營養(yǎng)支持、維護(hù)重要臟器功能，對(duì)循環(huán)功能、腎功能、肝功能及胃腸等器官功能予以支持和監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行早期無創(chuàng)正壓通氣治療。采用Drager公司生產(chǎn)的ResPiCareCV型雙水平無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持治療。機(jī)器的各項(xiàng)參數(shù)的設(shè)置具體根據(jù)患者病情來設(shè)置，所有病人均采用經(jīng)口鼻面罩正壓通氣。具體的參數(shù)為RR12～18次/min，呼氣壓4～9cmH2O，吸氣壓7～19cmH2O，F(xiàn)iO240%～60%。通氣治療前常規(guī)留置胃管。患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，改為白天間歇使用，每天脫機(jī)時(shí)間<6h。如治療3小時(shí)后臨床癥狀、血?dú)鉄o改善，PaO2<60mmHg，則改為有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

1.5觀察指標(biāo)

動(dòng)態(tài)觀察無創(chuàng)通氣前、通氣1小時(shí)、通氣12小時(shí)的呼吸頻率、脫機(jī)后氧合指數(shù)、動(dòng)脈血?dú)庋醴謮骸?/p>

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

呼吸頻率在無創(chuàng)通氣后12小時(shí)及脫機(jī)后較通氣前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,(P<0.05)。氧合指數(shù)和動(dòng)脈血氧分壓在無創(chuàng)通氣1小時(shí)、12小時(shí)和脫機(jī)后有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1.

篇（5）

醫(yī)學(xué)資料必須淮確可靠，為保證數(shù)據(jù)的可靠性，對(duì)數(shù)據(jù)處理的第一步就是對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)。數(shù)據(jù)檢查常用邏輯法和計(jì)算檢查法。邏輯法：是根據(jù)兩指標(biāo)間的一定聯(lián)系，粗略的判斷數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的方法，如在身高欄內(nèi)為4500px而體重只有50k8時(shí)，其數(shù)據(jù)的正確性則值得懷疑，此時(shí)應(yīng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)一步核實(shí)查證;計(jì)算檢查法：即驗(yàn)算數(shù)據(jù)右無錯(cuò)誤。

2、數(shù)據(jù)分組

將研究對(duì)象根據(jù)研究目的和研究現(xiàn)象的一定標(biāo)識(shí)分為若干組，以便在歸納過程中更能揭示研究對(duì)象的成分和結(jié)構(gòu)，有利于分析和推斷。分組務(wù)必注意以下四點(diǎn)：①分組只能在同質(zhì)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。⑨在不明確研究對(duì)象變化規(guī)律時(shí)寧可光分細(xì)一些，匯總后再根據(jù)實(shí)際情況并組。③分組時(shí)要注意習(xí)慣，以便于資料的比較。④分組時(shí)界限要清晰和連貫，不能分組界限不清、或組間有重疊或組間有間隙。

3、材料的取臺(tái)

對(duì)研究結(jié)果可能完全同預(yù)期的一致或基本一致，有時(shí)也可能與預(yù)期的完全不一致。如出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果與預(yù)期不一致時(shí)，不能輕易舍去，應(yīng)仔細(xì)分析實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)或理論依據(jù)，看實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)是咨合理以及實(shí)驗(yàn)假設(shè)本身有無問題。在選樣材料時(shí)既要注意材料的說服力，是否支持主題以及與主題的聯(lián)系，如把與主題沒有聯(lián)系或關(guān)系木大的材料選人，則可沖淡主題;同時(shí)又安注意材料的全面性，應(yīng)將與主題有關(guān)的各方面材料選人，才能從不同的角度閘叫主題觀點(diǎn)，只有這樣才可能寫出高質(zhì)量的論文。

篇（6）

全部50例病人為本院2005年3月到2008年11月期間住院手術(shù)病人。男28例,女22例。年齡最小26歲，最大68歲,左膝16例,右膝34例。病程最長(zhǎng)22年，最短9月。

1.2癥狀體征

所以患者均有不同程度的患膝腫脹疼痛,部分患者關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。22例病人X線提示有不同程度的骨贅形成,關(guān)節(jié)間隙變窄或關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松。

2、治療方法

2.1關(guān)節(jié)鏡下治療術(shù)

無菌手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備，持續(xù)硬膜外麻醉。麻醉生效后，常規(guī)入路進(jìn)關(guān)節(jié)鏡及器械，按順序依次探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)間溝、髕股關(guān)節(jié)和髁間窩，在多部位取滑膜組織送病檢，同時(shí)將一些增生無功能的滑膜組織給予刨刀切除，清理。[1]最后用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，直到引流液體清亮為止。術(shù)后第2天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及股四頭肌功能鍛煉。

2.2中藥外用熏蒸

術(shù)后切口愈合后開始中藥外用熏蒸治療。采用自擬的通經(jīng)活絡(luò)湯:獨(dú)活30g、防風(fēng)15克、乳沒各20g、木瓜30g、牛膝30g、杜仲30g、伸筋草30g、透骨草30g、忍冬藤20克、紅花15克。煎煮好后，乘熱熏蒸患部,每日3次,每次15min,7d為1療程。

2.3內(nèi)服中藥

術(shù)后第2d開始內(nèi)服壯骨去瘀湯:杜仲15g、五加皮20g、狗脊20g、熟地20g、山萸肉20g、木瓜20g、威靈仙15g、川牛膝20g、秦艽20克、雞血藤20克、乳香10g、沒藥10g、紅花10、赤白芍各20克。辨證為濕熱，上方加黃柏10克、蒼術(shù)10克、苡仁20克、忍冬藤30克、地龍10克；辨證為寒濕，上方加附子10克、桂枝10克、獨(dú)活20克、麻黃10克。

3、結(jié)果

本組50例中，無一例感染，均得到隨訪，隨訪時(shí)間4—30個(gè)月，平均20個(gè)月。根據(jù)病檢和相關(guān)檢查，50例中，創(chuàng)傷性滑膜炎25例，骨性關(guān)節(jié)炎15例，化膿性關(guān)節(jié)炎4例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3例，滑膜結(jié)核2例，色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎1例。療效評(píng)定按HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),[2]臨床療效按優(yōu)>85分,良70～84分,中60～69分,差<50分評(píng)定。本組優(yōu)37例（74%），良7例（14%），中6例（12%），差0例，總有效率100%。

4、討論

篇（7）

1臨床資料

收集三叉神經(jīng)痛36例，其中男14例，女22例，年齡35-76歲，70%以上為40歲以上，病程最短2年最長(zhǎng)30年。發(fā)作每天可有一次或多次。疼痛從口角附近放射到同側(cè)面部、耳、眼和頭部。無預(yù)兆，開始和停止都很突然，輕觸即可誘發(fā)，間歇期可完全正常。

2診斷與鑒別診斷

2.1診斷位于三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)陣發(fā)性燒灼、閃電樣劇痛，常影響上頜支以及下頜支，上頜支最常受累，下頜支次之，但在三叉神經(jīng)眼支發(fā)作者罕見。三叉神經(jīng)痛以一陣陣地發(fā)作，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，可以在發(fā)作期間有持續(xù)的灼樣或疼痛的背景。無癥狀的期間可以數(shù)月或數(shù)年。因面部動(dòng)作或觸及面部而誘發(fā)疼痛；在洗臉、刷牙、進(jìn)食、講話等時(shí)激發(fā)面部觸發(fā)點(diǎn)，上下唇、鼻翼、硬腭等處為敏感區(qū)，亦稱“扳機(jī)點(diǎn)”，可引起疼痛。本病原因不明。患者可沒有神經(jīng)病學(xué)體征或提示任何相關(guān)器質(zhì)性損害的其他特征，根據(jù)疼痛的部位、疼痛的發(fā)作性、無痛的緩解期和誘發(fā)疼痛的因素以及無三叉神經(jīng)等器質(zhì)性病變的體征，診斷上通常并無困難。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，多數(shù)病人隨病程進(jìn)展而逐漸加重，也有呈周期性，每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，以后可緩解數(shù)月或數(shù)年，但很少有自愈。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯陽性體征，發(fā)作為陣發(fā)性，如同時(shí)伴有面部感覺障礙、角膜反射消失、咀嚼肌無力以及其他神經(jīng)系統(tǒng)損害，或疼痛呈持續(xù)性，應(yīng)考慮為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

2.2鑒別診斷需與繼發(fā)性三叉神經(jīng)病、牙痛、舌咽神經(jīng)痛、蝶腭神經(jīng)痛等疾病鑒別。三叉神經(jīng)痛需與頭面部疼痛如牙痛、鼻竇炎引起的疼痛鑒別；三叉神經(jīng)痛與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)作特點(diǎn)與特發(fā)性相似，繼發(fā)性三又神經(jīng)痛常表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，病變區(qū)域內(nèi)有感覺減退，并且遲早有其他腦神經(jīng)功能障礙等出現(xiàn)。舌咽神經(jīng)痛，疼痛性質(zhì)相似，位于扁桃體、咽及舌后部，咽喉、舌根和扁桃體窩可有觸發(fā)點(diǎn)，用4%可仁因、1%地卡因等噴涂，如能止痛可確診。蝶腭神經(jīng)痛較少見，疼痛呈劇烈燒灼樣、刀割樣或鉆樣，位于鼻根后方、顴部、上頜、上腭及牙齦部，常累及同側(cè)眼眶，疼痛向額、顳、枕和耳部等處放散，可伴病側(cè)鼻粘膜充血、鼻塞、流淚。每日發(fā)作數(shù)次至數(shù)十次，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，無扳機(jī)點(diǎn)。蝶腭神經(jīng)節(jié)封閉有效。非典型性面痛，疼痛在頭面和頸部，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

3治療

三叉神經(jīng)痛治療主要可用抗癲癇、神經(jīng)阻滯等治療。無效或失效時(shí)考慮其他療法。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛應(yīng)針對(duì)病因治療。3.1藥物治療

一般止痛劑對(duì)輕癥有效，嚴(yán)重者常首選卡馬西平，開始可給100mg，2／d，口服，如果對(duì)副作用能耐受，則隨后可很快地加到600mg，3／d，以控制疼痛。疼痛停止后逐漸減量。服藥時(shí)應(yīng)注意副作用如眩暈、走路不穩(wěn)、皮疹、白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血及肝功能損害等。苯妥英100mg口服，每日3次，必要時(shí)可逐漸增加，但最大劑量不超過600mg/日。主要副作用有牙齦腫脹、皮疹、共濟(jì)失調(diào)及肝功損害等。氯硝西泮(氯硝安定)1mg，口服，每日2~3次，可逐漸增加至4~8mg/日，注意副作用，停藥后副作用消失。大劑量維生素B12，每次1000～3000μg，肌內(nèi)注射，每周2～3次，連用4～8周為1療程；部分患者可緩解，或首劑1000μg，第二次2000μg，第3次3000μg并維持至產(chǎn)生明顯療效。無副作用，偶有一過性頭暈、全身瘙癢及復(fù)視等。其它藥物如雙氯芬酸、阿司匹林及對(duì)乙酰氨基酚等。

3.2封閉療法

適于服藥無效者，在神經(jīng)分支或半月神經(jīng)節(jié)注藥阻斷傳導(dǎo)，用無水酒精、甘油封閉神經(jīng)分支或半月神經(jīng)節(jié)，無水酒精注射療效較短，甘油注射療效較長(zhǎng)，甘油是高粘度神經(jīng)化學(xué)破壞劑，注射后逐漸破壞感覺神經(jīng)細(xì)胞，數(shù)小時(shí)至數(shù)日方能止痛。副作用為注射區(qū)感覺缺失。對(duì)年老體弱無手術(shù)條件者適用。

3.3射頻治療

適宜于不能耐受手術(shù)者，在X線監(jiān)視或CT導(dǎo)向下將射頻電極針經(jīng)皮插入半月神經(jīng)節(jié)，通電加熱至65～75℃，維持1分鐘，選擇性破壞半月竹后尤髓鞘痛溫覺傳導(dǎo)Aδ和C細(xì)纖維，保留有髓鞘觸覺傳導(dǎo)Aα，β纖維，療效達(dá)90%以上。射頻治療是三叉神經(jīng)痛經(jīng)藥物、封閉等治療效果不佳后的較好方法，射頻治療對(duì)高血壓患者血壓影響極為明顯，主要由于患者精神高度緊張、熱凝加溫時(shí)劇烈疼痛等刺激引起反身性作用等因素有關(guān)，治療中要解除患者的緊張情緒，酌用鎮(zhèn)靜劑，預(yù)后服用心痛定等降壓藥。

4討論

三叉神經(jīng)痛患者多為中老年，無明顯病改變，三叉神經(jīng)痛治療以藥物治療為主，首選抗癲癇藥，尤其是卡馬西平常作為治療三叉神經(jīng)痛的一線藥物。但在撤藥時(shí)則應(yīng)每1周或2周緩慢地進(jìn)行，使停藥時(shí)不是落在本病的自發(fā)緩解期。用藥時(shí)應(yīng)注意止痛藥物的副作用，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加到最小有效劑量。三叉神經(jīng)痛藥物治療即可獲得良好效果，但病情較重或出現(xiàn)并發(fā)癥或需手術(shù)治療。三叉神經(jīng)痛一般預(yù)后良好，教育病人勞逸適度、生活規(guī)律，避免勞累、緊張，嚴(yán)格遵守醫(yī)囑用藥。

篇（8）

1.1方法

口服替吉奧按體表面積計(jì)算。成人首次給藥劑量的基準(zhǔn)量（1次劑量），一天2次，于早飯后和晚飯后各服1次。體表面積1.5m2，基準(zhǔn)量60mg/次。連服28天，停藥14天，42天為一個(gè)周期，共用兩個(gè)周期。兩個(gè)周期后評(píng)價(jià)療效。每周期化療前后檢查血液分析、尿糞常規(guī)、肝功能、腎功能和心電圖。

1.2療效評(píng)價(jià)

可測(cè)量病灶按WHO標(biāo)準(zhǔn)分為CR、PR、SD、PD。不良反應(yīng)按WHO抗癌藥物常見毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0~Ⅳ度。

2結(jié)果

2.1療效

全組38例患者均可評(píng)價(jià)客觀療效，CR5例，PR12例，SD9例，PD12例,有效率達(dá)44.74%。

2.2不良反應(yīng)

主要的不良反應(yīng)為皮膚色沉、消化道癥狀和骨髓抑制，不良反應(yīng)多為Ⅰ度和Ⅱ度。

3討論

近70年來全球范圍內(nèi)胃癌呈下降趨勢(shì)，遠(yuǎn)端胃癌發(fā)生率下降，而食管——胃結(jié)合部癌發(fā)生率卻在上升。而我國胃癌是常見的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率居各類腫瘤的首位。在胃的惡性腫瘤中，腺癌占95%這也是最常見的消化道惡性腫瘤。我國胃癌死亡率為25.2/10萬（男性：32.8/10萬，女性：17.0/10萬），占全部惡性腫瘤死亡的23.2%，占惡性腫瘤死亡的第一位。（男性是女性的1.9倍）。中國胃癌的世界人口調(diào)整死亡率：男性：40.8/10萬，女性：18.6/10萬，分別是歐美發(fā)達(dá)國家的4.2～7.9倍和3.8～8.0倍。其發(fā)病原因不明，可能與多種因素，如生活習(xí)慣、飲食種類、環(huán)境因素、遺傳素質(zhì)、精神因素等有關(guān)，也與慢性胃炎、胃息肉、胃黏膜異形增生和腸上皮化生、手術(shù)后殘胃，以及長(zhǎng)期幽門螺桿菌（HP）感染等有一定的關(guān)系。胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，但多見于胃竇部，尤其是胃小彎側(cè)。胃癌早期癥狀常不明顯，如捉摸不定的上腹部不適、隱痛、噯氣、泛酸、食欲減退、輕度貧血等部分類似胃十二指腸潰瘍或慢性胃炎癥狀。有些病人服用止痛藥、抗?jié)兯幓蝻嬍痴{(diào)節(jié)后疼痛減輕或緩解,因而往往被忽視而未做進(jìn)一步檢查。所以胃癌確診時(shí)大多都進(jìn)入晚期，失去了手術(shù)的最佳機(jī)會(huì)，從而化療成為晚期胃癌患者的主要治療方法。傳統(tǒng)的胃癌化療藥有5-氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素等，其有效率多>15%。近年來的一些治療胃癌的一線用藥包括紫杉醇、奧沙利鉑、伊立替康和卡培他濱等，其有效率多在17%——30%。但以上藥物因?yàn)榻?jīng)濟(jì)、副作用及病人的耐受情況，影響了其在臨床的應(yīng)用。替吉奧于1999年被日本批準(zhǔn)用來治療晚期胃癌。多年的臨床應(yīng)用證明，替吉奧是安全有效的抗癌藥物。

篇（9）

成為肛腸科的常見疑難病。大量文獻(xiàn)證明中藥保留灌腸對(duì)治療潰瘍性結(jié)腸炎有顯著的療效，有利于防止復(fù)發(fā)和控制病情的發(fā)展，使病情緩解直至康復(fù)。現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下：

1臨床資料

1.1一般資料

2008年1月至2010年9月我科共收治潰瘍性結(jié)腸炎患者48例，年齡在20-50歲，其中女27例，男21例，均有稀便、不成形、伴有粘液，日行4-8次，伴有消瘦，出現(xiàn)上述癥狀2個(gè)月以上前來就診，通過結(jié)腸鏡檢查確診。

1.2臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)局限于結(jié)腸粘膜及粘膜下層的炎癥過程。病得多位于乙狀結(jié)腸和直腸，也可延伸至降結(jié)腸，甚至整個(gè)結(jié)腸，病理漫長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作。本病可發(fā)生在任何年齡，多見于20～40歲，也可見于兒童和老年，男女發(fā)病率差別不明顯。潰瘍性結(jié)腸炎的病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為本病發(fā)病主要由于免疫機(jī)制異常，細(xì)胞、體液免疫反應(yīng)均參與，并與遺傳因素有關(guān)。感染和精神因素可能參與發(fā)病。主要臨床表現(xiàn)是腹瀉、大便有粘液膿血、腹痛及里急后重和不同程度的全身癥狀。可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn).

1.3治療方法及結(jié)果

1.3.1中藥臨床上采取清熱解毒，涼血止瀉的中藥湯劑保留灌腸，使藥液直接通過腸壁吸收發(fā)揮藥效。方中青黛涼血解毒；秦皮清熱燥濕、澀腸止瀉；黃連清熱止瀉，它含有多種生物堿，具有廣譜抗菌作用；白及可使血白細(xì)胞凝集，形成人工血栓，消腫生肌，利于潰瘍面的修復(fù)；白頭翁對(duì)腸粘膜有收斂、止血作用；三七能縮短凝血時(shí)間，使血小板增多而起止血作用；五味子提高腎上腺皮質(zhì)功能，提高機(jī)體抗炎抗病毒的應(yīng)激反應(yīng)。以上諸藥合用具有清熱解毒，止瀉生肌之功效。灌腸藥用：青黛5g，秦皮、黃連、白及、白頭翁各15g，三七5g，五味子15g。上藥用文火濃煎成100ml藥汁備用。

1.3.2方法：上述中藥100ml每日1次，連用4周。每晚睡前排空大便后,取藥液100ml灌腸前將藥液溫?zé)峒s38°～40°，灌腸時(shí)囑其左側(cè)臥位，并插入肛管，連接輸液瓶裝有灌腸液的輸液管，緩慢注入藥液，注入后令患者盡量抬高臀部,灌腸:直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸病變?nèi)∽髠?cè)臥位30min,橫結(jié)腸、右半結(jié)腸、全結(jié)腸病變,取左側(cè)臥位，右側(cè)臥位各30min。經(jīng)注入腸腔,保留時(shí)間不短于30-90min，每30天復(fù)查1次結(jié)腸鏡,為1療程。

1.3.2療效判定經(jīng)過2個(gè)療程以上的治療，癥狀消失，結(jié)腸鏡檢查潰瘍病灶縮小50%以上或漬瘍愈合,糜爛面消失,粘膜光滑,色澤正常,血管走行清晰，大便日行1-2次。

篇（10）

【關(guān)鍵詞】 SARS

摘要：【目的】探索中醫(yī)藥治療傳染性非典型肺炎(SARS)的有效方法。【方法】對(duì)61例入院時(shí)以衛(wèi)氣分證為主的SARS患者，治以疏風(fēng)清熱、利濕解毒法，擬定基礎(chǔ)方(僵蠶10g、蟬蛻6g、銀花10g、連翹10g、桔梗10g、蒲公英20g、蘆根20g、甘草6g)隨證加減，配合中成藥清開靈、魚腥草注射液及小柴胡片進(jìn)行治療，按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效分析，并與同期深圳東湖醫(yī)院采用純西醫(yī)治療的50例作對(duì)照分析。【結(jié)果】本院收治的61例全部治愈出院，平均退熱時(shí)間為(403±394)d，肺部陰影開始吸收時(shí)間平均為(434±276)d，病灶明顯吸收或完全吸收時(shí)間為(693±402)d，平均住院天數(shù)為(905±491)d；與同期深圳東湖醫(yī)院采用純西醫(yī)治療的50例比較，平均住院時(shí)間、胸片病灶開始吸收時(shí)間及明顯吸收時(shí)間均較短，治愈率較高。60例衛(wèi)、氣分證患者經(jīng)治療均未傳入營血分。無1例出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，無1例使用免疫球蛋白和抗病毒西藥；僅1例使用了面罩持續(xù)正壓吸氧；僅5例(占820%)短期應(yīng)用過地塞米松，無1例出現(xiàn)股骨頭壞死。【結(jié)論】對(duì)SARS患者早期應(yīng)用疏風(fēng)清熱、利濕解毒為主的中醫(yī)藥治療，能有效控制病情由衛(wèi)氣分傳入營血分，療效較單純西醫(yī)治療有一定優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：非典型肺炎／中藥療法；疏風(fēng)清熱；利濕；衛(wèi)氣營血辨證

傳染性非典型肺炎(簡(jiǎn)稱非典)又稱為嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)，是一種以呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能損害為病變基礎(chǔ)的急性傳染性疾病，其傳播流行已嚴(yán)重危害到我國乃至世界人民的健康和經(jīng)濟(jì)建設(shè)。據(jù)各國醫(yī)學(xué)專家預(yù)計(jì)，在今冬明春，SARS卷土重來的可能性極大，因此尋找有效的規(guī)范的SARS防治方法迫在眉睫。

迄今為止，各國在SARS防治和研究中的主要成就包括：2003年4月16日世界衛(wèi)生組織(WHO)正式公布非典的病原體為非典相關(guān)冠狀病毒(SARSassociated coronavirus，SARSCoV)，簡(jiǎn)稱非典病毒［1］；高效的診斷方法取得快速進(jìn)展；疫苗的研制正在加緊進(jìn)行中；目前對(duì)于SARS的基本治療方案主要包括試用抗病毒藥物和糖皮質(zhì)激素，及時(shí)應(yīng)用面罩持續(xù)正壓吸氧(必要時(shí)氣管插管)，對(duì)癥和支持療法等［2］。但是抗病毒藥的確切療效未能得到證實(shí)，糖皮質(zhì)激素的副作用一直是困擾臨床工作者的巨大問題。中醫(yī)藥對(duì)于SARS取得的療效已得到包括WHO專家在內(nèi)的廣泛重視。衛(wèi)生部疾病控制司組織專家制定了“非典型肺炎的防治技術(shù)方案(試行)”，該方案根據(jù)廣東經(jīng)驗(yàn)，提出中藥的治療原則為按溫病衛(wèi)氣營血和三焦辨證論治。國家中醫(yī)藥管理局高度強(qiáng)調(diào)發(fā)揮中醫(yī)藥在SARS疫情控制中的特色優(yōu)勢(shì)，提出了“非典型肺炎中醫(yī)藥防治技術(shù)方案(試行)”，方案中指出本病屬中醫(yī)“溫病”的范疇［3］。因此探索應(yīng)用中醫(yī)溫病學(xué)的理、法、方、藥辨治SARS具有重要意義。

為探索中醫(yī)藥治療SARS的有效方案，本研究對(duì)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院在2003年1月20日至2003年6月9日收治的61例SARS患者的治療情況進(jìn)行了分析，并與深圳東湖醫(yī)院采用純西藥治療的50例［4］作比較，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 觀察對(duì)象和方法

11 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷均符合衛(wèi)生部2003年5月3日頒布的《傳染性非典型肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，并經(jīng)廣東省非典防治專家組臨床確認(rèn)。

111 流行病學(xué)史

①與發(fā)病者有密切接觸史，或?qū)偈軅魅镜娜后w發(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)；②發(fā)病前2周內(nèi)曾到過或居住于報(bào)告有傳染性非典型肺炎病人并出現(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域。

112 癥狀與體征

起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般超過38℃，偶有畏寒；可伴有頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉；常無上呼吸道卡他癥狀；可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰；可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫。肺部體征不明顯，部分病人可聞及少許濕羅音，或有肺實(shí)變體征(注意：有少數(shù)病人不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤其是有近期手術(shù)史或有基礎(chǔ)疾病的病人)。

113 實(shí)驗(yàn)室檢查

外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高，或降低；常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。

114 胸部X線檢查

肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀改變，部分病人進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征可不一致。若檢查結(jié)果陰性，1～2d后應(yīng)予復(fù)查。

115 抗生素的使用

抗菌藥物治療無明顯效果。

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合111①+112+114條及以上，或111②+112+114+115條，或111②+112+113+114條。臨床排除上呼吸道感染、流感、細(xì)菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、軍團(tuán)病、肺結(jié)核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患。

12 中醫(yī)衛(wèi)氣營血辨證標(biāo)準(zhǔn)和挾濕標(biāo)準(zhǔn)

參考《溫病學(xué)》［5］，具體內(nèi)容如下：溫病發(fā)熱、惡寒、咳嗽、口微渴、苔薄白、脈浮數(shù)為衛(wèi)分證；但發(fā)熱、不惡寒、汗多、尿赤、舌質(zhì)紅、苔黃、脈數(shù)有力屬氣分證；若兼見衛(wèi)、氣分證特點(diǎn)者為衛(wèi)氣同病；身熱夜甚、心煩、時(shí)有譫語、舌質(zhì)紅絳屬營分證；身熱、躁擾不寧、或神昏譫語、出血、舌質(zhì)深絳屬血分證。挾濕則證見發(fā)熱或身熱不揚(yáng)、脘腹痞滿、苔膩。

13 一般資料

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的61例病人中，男37例，女24例，年齡最小者15歲，最大者88歲，平均年齡(3843±1897)歲。所有患者就診時(shí)均以發(fā)熱為主癥，發(fā)熱時(shí)間最短05d，最長(zhǎng)15d，平均(370±346)d，體溫最低為373℃，最高為42℃，平均(3857±102)℃；惡寒35例(5738%)，咳嗽49例(8033%)，精神疲倦41例(6721%)，納呆、脘痞36例(5902%)，頭身重痛或肌肉酸痛53例(8689%)，苔膩38例(6230%)；血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高者13例(2167%)，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高者17例(2833%)，二者均升高者11例(1833%)；外周血分析各指標(biāo)大多在正常范圍內(nèi)，淋巴細(xì)胞(LYM)偏低者占1404%、偏高者占175%，中間細(xì)胞(MID)偏高者2281%、偏低者351%，血小板(PLT)偏低者1579%、偏高者未發(fā)現(xiàn)。

61例患者入院時(shí)屬衛(wèi)分證16例(2623%)，衛(wèi)氣同病證23例(3770%)，氣分證21例(3443%)，營分證1例(164%)，挾濕表現(xiàn)者38例(6230%)，總屬衛(wèi)氣分證候者60例(9836%)。

胸部X線表現(xiàn)：全部胸片經(jīng)廣東省非典防治專家組鑒定確認(rèn)。在整個(gè)疾病過程中(從起病到出院時(shí)止)，所有患者肺部均出現(xiàn)了不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影，部分病人進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影，呈多葉或雙側(cè)改變，亦有單側(cè)病變者。

14 治療方案

141 中醫(yī)治療方案

采用疏風(fēng)清熱、利濕解毒中藥，基礎(chǔ)方：僵蠶10g、蟬蛻6g、銀花10g、連翹10g、桔梗10g、蒲公英20g、蘆根20g、甘草6g。毒熱壅盛加玄參15g、重樓15g，邪伏少陽或膜原加柴胡10g、黃芩15g，咽痛加崗梅根20g、馬勃10g，濕盛加厚樸10g、法夏10g、竹葉10g，咳嗽加枇杷葉15g、前胡10g、杏仁10g，每日1劑，水煎服。中成藥以清氣泄熱之魚腥草注射液100mL靜脈滴注，2次／d；清開靈注射液40mL加入5%葡萄糖注射液500mL中靜脈滴注，1次／d；常規(guī)加用小柴胡片(4片口服，3次／d)。

142 西醫(yī)治療方案

在常規(guī)對(duì)癥支持治療條件下常規(guī)使用抗生素，我們選用了新大環(huán)內(nèi)酯類與第三代頭孢菌素2聯(lián)用藥(阿齊霉素05g靜脈滴注，1次／d；頭孢三嗪1g靜脈注射，每12h1次。嚴(yán)格控制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，只在高熱持續(xù)3d以上不退，胸片示肺部陰影迅速增多，或陰影密度較快增高有實(shí)變趨勢(shì)時(shí)(肺泡、肺間質(zhì)出現(xiàn)水腫時(shí))才使用；予地塞米松5～10mg靜脈注射，1次／d，連用3～5d，每天復(fù)查胸片，肺部陰影吸收后即減量或停用。

2療效標(biāo)準(zhǔn)及治療結(jié)果

21 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《衛(wèi)生部有關(guān)傳染性非典型肺炎病例出院標(biāo)準(zhǔn)》：(1)體溫正常7d以上；(2)呼吸道癥狀明顯改善；(3)X線胸片炎癥病灶有明顯吸收。

22 治療結(jié)果

至2003年6月16日，本院所收治的61例患者全部治愈出院。平均退熱時(shí)間為(403±394)d，胸片炎癥陰影開始吸收時(shí)間平均為(434±276)d，病灶明顯吸收或完全吸收時(shí)間為(693±402)d。平均住院天數(shù)(905±491)d。

按中醫(yī)辨證60例衛(wèi)氣分證患者經(jīng)治療均未傳入營血分；1例營分證患者經(jīng)清營透熱及上述綜合方案(未使用激素)治療后痊愈出院。無1例出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，無1例使用免疫球蛋白和抗病毒西藥，有1例使用了面罩持續(xù)正壓吸氧。

61例患者中，僅5例(820%)短期應(yīng)用過地塞米松，無1例出現(xiàn)股骨頭壞死。

23 與純西藥治療的50例比較結(jié)果

深圳東湖醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱東湖醫(yī)院)2003年2月9日至2003年4月15日共收治50例SARS患者，均采用純西醫(yī)綜合治療措施，包括早期使用抗病毒藥，早期使用糖皮質(zhì)激素，防治細(xì)菌感染，機(jī)械通氣等［4］。大致與本組處在同一時(shí)期，兩組的可比性及療效比較詳見表1～表4。表1兩組病例一般資料比較（略）表2 兩組病例入院時(shí)臨床癥狀表現(xiàn)比較（略）表3 兩組相關(guān)療效指標(biāo)比較(略)表4 兩組治愈率比較（略）

表1提示兩組病例性別構(gòu)成無顯著性差異，我院SARS患者平均年齡大于東湖醫(yī)院組。表2結(jié)果表明，兩組患者發(fā)熱、惡寒、頭身肌肉疼痛等癥狀均無顯著性差異，咳嗽與疲倦兩癥狀東湖醫(yī)院組較本組為多。兩組間基本具有可比性。表3顯示，兩組入院后退熱時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；我院的平均住院時(shí)間、肺部病灶開始吸收時(shí)間、肺部病灶吸收好轉(zhuǎn)時(shí)間均較東湖醫(yī)院組為短。表4結(jié)果則表明，我院的治愈率較東湖醫(yī)院高。

3 討論

31本病的發(fā)病特點(diǎn)及藥理作用機(jī)制

本次發(fā)生于2002年冬季至2003年春季的傳染性非典型肺炎，發(fā)病急驟，具有極強(qiáng)的傳染性，初起多見發(fā)熱、惡寒、咳嗽、舌紅等肺衛(wèi)風(fēng)熱證的臨床表現(xiàn)，我院收治的61例SARS患者中有60例(9836%)入院時(shí)病變處于衛(wèi)、氣分階段，僅1例(164%)辨證屬營分證；且6230%的患者兼有肢體困倦、關(guān)節(jié)酸痛、納呆、便溏、舌苔膩等挾濕的表現(xiàn)。故認(rèn)為本病的中醫(yī)病因主要是風(fēng)熱挾濕疫癘之邪。按溫病的分類方法，SARS屬新感溫病范疇，其病變基本按衛(wèi)、氣、營、血的順序傳變發(fā)展［5-7］。

清?葉天士《溫?zé)嵴摗吩唬骸帮L(fēng)邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌７沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營”。明確指出：衛(wèi)、氣分病變失治則病情惡化，傳入營血。針對(duì)這一情況，我們強(qiáng)調(diào)力爭(zhēng)將病情控制在衛(wèi)、氣分階段，早期使用中藥，治法以疏風(fēng)清熱、利濕解毒為主，基礎(chǔ)方劑以僵蠶、蟬蛻為君，主疏風(fēng)清熱透邪；以銀花、連翹、公英、桔梗為臣，加強(qiáng)清熱解毒，解除疫癘濁氣，桔梗尚能宣肺利咽，扼守肺衛(wèi)之門戶；以蘆根為佐，一方面輔助疏散風(fēng)熱，另一方面取其利濕之效，正如葉天士語“……挾濕加蘆根、滑石之流，或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣”；甘草作為使藥除能調(diào)和藥效外尚能利咽解毒、和胃顧中，起三方面作用，桔梗亦作為使藥載藥上行以達(dá)病所［8］。現(xiàn)代藥理研究表明，方中銀花、連翹、僵蠶、桔梗、甘草、蘆根、蒲公英對(duì)病原微生物均有不同程度的抑制作用［8］，是本方抗病毒作用的基礎(chǔ)；銀花、桔梗、蘆根、蒲公英均可增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能［8］，直接針對(duì)SARS相關(guān)冠狀病毒引起的免疫功能低下進(jìn)行治療；銀花、連翹、蘆根、蟬蛻具有解熱抗炎作用，僵蠶、蟬蛻有良好的鎮(zhèn)靜抗驚厥作用［8］，對(duì)于SARS患者能起到良好的對(duì)癥治療作用；甘草、桔梗、銀花對(duì)胃的保護(hù)作用［8］有助于消化功能的調(diào)節(jié)，能減輕SARS引起的消化道不適。魚腥草、清開靈注射液是臨床常用的清熱解毒中成藥，魚腥草尚有利濕作用，切合SARS中醫(yī)證候的治療。清開靈主要由板藍(lán)根、金銀花、梔子、水牛角、珍珠母、黃芩苷、膽酸、豬去氧膽酸等組成，現(xiàn)代藥理研究表明其有解熱鎮(zhèn)痛、抗病毒作用［8］。因春季為陽氣生發(fā)之時(shí)，少陽當(dāng)令，疏利少陽樞機(jī)可使邪有出路，故常規(guī)服用小柴胡片。

32 與東湖醫(yī)院純西藥治療的比較

關(guān)于與東湖醫(yī)院組的可比性問題：衛(wèi)生部2003年5月3日頒布的《傳染性非典型肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中提到年齡大于50歲為重癥SARS的參考指標(biāo)之一，我院與東湖醫(yī)院兩組間年齡構(gòu)成比較，本組平均年齡稍大，顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但不能確定認(rèn)為有病情偏重趨勢(shì)，故暫不考慮這一因素的臨床意義。統(tǒng)計(jì)結(jié)果還顯示，入院時(shí)臨床癥狀除咳嗽與疲倦東湖醫(yī)院比我院多外，其余均未顯示顯著性差異。因咳嗽與疲倦這兩種癥狀并非SARS的首要癥狀，不能作為衡量SARS病情的主要指標(biāo)。故可認(rèn)為兩組病例基本具有可比性。當(dāng)然這僅限于與文獻(xiàn)報(bào)道出來的資料進(jìn)行比較。

療效分析結(jié)果顯示，我院收治的61例患者中，60例衛(wèi)、氣分證患者的病情全部得到控制，未傳變?nèi)霠I血分。1例營分證患者經(jīng)清營透熱及上述綜合方案治療后亦痊愈。與同期深圳東湖醫(yī)院采用純西醫(yī)治療的50例療效比較，除在退熱時(shí)間上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，本組的平均住院時(shí)間、胸片病灶開始吸收時(shí)間及明顯吸收好轉(zhuǎn)時(shí)間等均短于東湖醫(yī)院組，治愈率亦較東湖醫(yī)院組為高，提示中醫(yī)為主的治療措施較單純西醫(yī)治療具有一定優(yōu)勢(shì)。

33關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

本組61例患者中，僅有5例(820%)短期應(yīng)用過地塞米松，無1例出現(xiàn)股骨頭壞死。

SARS主要病理改變是間質(zhì)性肺炎(metapneumonia，MP)及免疫器官如淋巴結(jié)及脾壞死。SARS對(duì)機(jī)體的攻擊，使肺血管充血、滲出、纖維化以及免疫器官出血性壞死，影像學(xué)表現(xiàn)及對(duì)死亡病例的肺組織病理檢查均提示部分SARS有急進(jìn)性肺炎機(jī)化早期的表現(xiàn)［9］。合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可較快使病毒血癥減輕，體溫降至正常，同時(shí)阻止MP的發(fā)展，并逐漸吸收，抑制肺炎纖維化形成［10］。然而，廣州市第八人民醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，重癥SARS患者T淋巴細(xì)胞中，CD4+和CD8+明顯降低，CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)甚至低于艾滋病患者，臨床可見到SARS患者的二重感染，而治愈的SARS患者與死亡患者的CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也有顯著性差異，此結(jié)果說明本類患者的細(xì)胞免疫功能具有明顯的減弱趨勢(shì)［11］，提示激素的使用應(yīng)慎重。因此，對(duì)于SARS我們應(yīng)當(dāng)從臨床個(gè)案角度分析機(jī)體的免疫系統(tǒng)是產(chǎn)生了過度反應(yīng)還是反應(yīng)不足，謹(jǐn)慎合理地應(yīng)用激素，平衡抗炎與提高免疫功能，抑制炎癥期肺組織纖維化等的關(guān)系，這對(duì)于阻抑疾病傳變、逆轉(zhuǎn)病勢(shì)非常重要。據(jù)最近報(bào)道：北京已出現(xiàn)了SARS痊愈后骨壞死多例，以股骨頭壞死多見。粗略統(tǒng)計(jì)，在北京感染SARS的醫(yī)務(wù)人員，有1／3～1／2已出現(xiàn)骨壞死。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科教研室主任何偉教授指出：激素的大劑量使用已成為骨壞死特別是股骨頭壞死的最主要原因。這提醒我們?cè)趹?yīng)用激素控制SARS病情的同時(shí)必須警惕其副作用及后遺癥。同時(shí)提示探索有效的中醫(yī)藥治療措施以減少激素用量，減輕其副作用具有深遠(yuǎn)意義。

綜上所述，在SARS治療中我們采用溫病衛(wèi)氣營血辨證方法，盡可能在衛(wèi)氣分階段，及早以疏風(fēng)清熱、利濕解毒之法，遏制疾病向營血分傳變，同時(shí)配合西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥支持治療、預(yù)防繼發(fā)感染等，取得了滿意的療效，其原理可能與以下因素有關(guān)：①中藥對(duì)病原體的抑殺作用；②中藥的免疫雙向調(diào)節(jié)作用，既提高效應(yīng)T淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化率，又拮抗炎性介質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫功能，使之趨于平衡，阻斷病情向SIRS(全身炎癥反應(yīng)綜合征)、ARDS(成人呼吸窘迫綜合征)、MODS(多器官功能障礙綜合征)的發(fā)展；③調(diào)整機(jī)體的內(nèi)環(huán)境狀況，使機(jī)體度過病毒的感染自限期。今后我們將從以上三個(gè)方面進(jìn)行更深入的研究。

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