臨床思維的培養匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇臨床思維的培養范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

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【摘　要】本文根據多年教學實踐，針對學生中醫臨床思維培養問題展開了闡述與理性分析，找出了培養學生的方式方法。

關鍵詞 中醫；臨床思維培養；思考

我國中醫培養教育經歷了幾十年的發展，在醫術傳承和學術思想培育方面成績斐然。大批學業有成的中醫藥人才運用所學智慧在我國中醫學臨床實踐中發揮著巨大的作用。但同時也有不盡人意的事實：部分中醫求學者由于缺乏牢固的中醫臨床思維導致學業不夠精深，不能很好地掌握中醫學的理論本質，于是在臨床實踐中無法做到技術嫻熟。有的醫者即使從醫多年也依然無法做到醫術精湛，嚴重時還可能導致無意的醫療事故。因此對中醫臨床思維的培養應該在中醫學習初期得到足夠的重視。

1 中醫學臨床思維的內涵

中醫學的臨床思維是建立在天人合一的哲學基礎上，講究機體的整體和諧，其臨床實踐力求使人的脈絡、氣血等達到平衡，并將理法方藥的思維方法貫穿始終，體現了獨特的認知過程和邏輯思路。在中國古典哲學的影響下，中醫學在劃分事物的歸類以陰陽為原則，而在認識事物的相關性則以五行為基礎。這正是中醫學理論與實踐思維辯證的綜合體現。

2 阻礙中醫思維模式形成的因素

2.1 學習者缺乏專業潛質

要理解好中醫學獨特的理論，必須要有相應的專業潛質。中醫學的思維模式要求學習者或者從業者必須具備較為扎實的人文知識功底，只有深厚的文化積累和國學基礎才能夠獲得學業、學術思維上的悟性。這就要求醫學院校或中醫學教育者在挑選學習者時要認真測試和篩選，不搞一刀切。對高中階段過早分文理科而造成的沒有國學基礎知識和人文基礎知識水平較低的學生，即使綜合成績達標也不應錄取。

2. 2 初、中級教育體系和理念的影響

目前，現代西方的教育模式和教育理念極大地影響著我國初、中級教育體系。

在肯定它優勢的同時，我們不應忽略對青少年東方文化體系的認知和培養。否則，在習慣了西方自然科學認識規律的學生，非常不容易跨越東西方的思維鴻溝，很難理解“陰陽五行”的純東方思維的本質。

2.3 醫學院校課程設置的弊端

首先，由于種種原因，我國部分中醫學院校的教學理念機械地套用了西醫學院的思路，這并不符合中醫學的教學規律。

一項對廣州中醫藥大學五年制中醫學專業中醫類課程的問卷調查顯示，對目前教學計劃中中醫類課程設置與安排的看法認為非常合理的占2%，基本合理的占48%，不合理的占35%，非常不合理的占15%。造成以上現象的原因，是由于在低年級中醫、西醫基礎課同時并行，在初學者的中醫思維還未建立起來之時，又接受與中國傳統醫學體系完全不同的西醫理論，這樣的課程設施，使中醫學專業學生的思維模式容易造成混亂。

其次中醫經典課程設置不足。

再次，教材的使用不慎必然會歪曲了原著的本意，如不及時修正久而久之便會造成以訛傳訛的結果。

3 應對措施

3.1 深刻理解中醫臨床思維的本質

根據學者邢玉瑞的論述，中醫的原創思維體系是以人的日常生活為問題語境，以“天人合一”的哲學觀為認識論、方法論和價值觀的基礎，以事物的相關性和相對性為邏輯起點，從主體體驗關系的角度來描述和定義來把握對象間的關系。以上思維要素維要素決定了中醫思維具有直覺性與辯證性的特點，直覺性體現在“天人合一”觀將對象世界規定為主客不分、大化流行的和諧整體，而其辯證性則體現在以“陰陽”為分析事物的分類原則，以“五行”為理解事物之間關系的普遍聯系的原則上。形成了以客觀事物自然整體顯現于外的現象為依據，以物象或意象為工具，運用直覺比喻、象征、聯想、推類等方法，以表達對象世界的抽象意義，把握對象世界的普遍聯系乃至本原之象的“象思維”。

3.2 優化課程設置

在課程內容設置方面，除四大經典醫著之外，要增設并普及與中醫思維模式形成不可分割的中國古代哲學經典為必修課程。中國古代哲學思想的精髓深刻地揭示了宇宙發展演變的規律，如《易經》等的陰陽理論對自然界的本末源流形成了獨到的見解，成為中醫理論的基礎學說。

無論是學院課程還是個人自學課程，在時間設置方面應充分考慮到醫學典籍、“中醫基礎”、“中醫診斷”等課程的專業基礎性特點，必須保證開設時間的嚴格性和學習時段的充足性。

在思維模式培養方面，在學業初始階段就要注重學生中醫學科理性認識的培養，在中醫學低年級或自學者初學階段，利用基礎課程的內容為實體，訓練學生的中醫學辯證思維和中醫學特有的“象思維”，注重“心悟”領會的學習方法，為中醫臨床思維的建立打下堅實的基礎。

4 結語

中醫學的臨床思維培養必須貫穿于整個教與學的過程中。醫學院校和中醫傳承者應該深刻理解中醫原創思維的本質，把握其認識基礎、遵循其邏輯規律，熟悉其思維特征，將中醫思維的各個階段的特征訓練融入教學之中。既要注重經典醫著的精髓傳授，也要加強祖國古典哲學思想的傳承；既要夯實學習者中醫知識的基礎，更要在課程設置中注重中西醫學科體系中的合理設置。真正為學習者和從醫者建立中醫臨床思維體系提供保證。

參考文獻

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【關鍵詞】骨科教學；教育改革；臨床思維

科學的思維方法是醫生以邏輯思維為基礎，運用已有的醫學理論和經驗對疾病現象進行調查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認識過程，是一個合格的臨床醫生必須具備的要素。臨床思維又稱診斷思維，是醫師面對錯綜復雜的臨床癥狀所進行的診斷思考過程，也就是以病人為中心，通過病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到初步臨床資料，根據病人的癥狀等多方面信息進行分析、綜合、判斷和鑒別的過程。臨床實習是從醫學生到臨床醫師的過渡環節，是培養和提高醫學生運用所學理論進行邏輯思維和臨床實際綜合運用能力的重要階段，是實現由醫學生向醫生角色轉變的必需過程。較前一階段的理論學習，實習階段的內容和學習性質發生了很大的改變， 體現于更多的是培養學生理論聯系實際的能力、 在臨床醫療活動中發現和分析問題的能力以及獨立工作能力[1]。如何讓學員更快地進入角色，更好地完成從學員到醫生的轉變，是實習階段教學的關鍵所在。對于剛剛進入臨床的實習醫師， 加強臨床思維的培養顯得十分重要。

骨科學是一門專業性，技術性、操作性、實用性很強的臨床學科。隨著醫學的進步以及現代科技與生產力的迅猛發展，骨科臨床醫療對醫師的理論和實踐應用能力提出了更高的要求。為了真正全面提高本學科的教學質量，培養合格醫學人才，就要求教員在教學過程中，除了對相關理論知識的講授外，還需注重臨床思維培養和臨床技能的訓練。在既往骨科實習帶教過程中，我們對如何提高醫學生的臨床思維能力進行了探討，有以下幾方面的體會。

1 制定系統、詳細的實習教學計劃并予落實

（1）定期進行教學查房。教學查房是提高實習質量的重要環節。通過教學查房，教員結合臨床上的典型病例或某個問題、某種疾病、某種現象組織學生討論并就相關理論與實踐進行講解，啟發學生的臨床思維，培養學生思考分析問題的能力。通過針對性的教學查房，使學生掌握某一疾病的診斷及治療要點，培養臨床思維，達到課程標準的要求。

（2）堅持臨床小講課與專題講座。定期舉行臨床小講座，講解一些常見病的基本知識和診斷操作技能。讓實習生參與到小講課中來。設置一些臨床常見而簡單的題目，由實習生查閱資料進行講解，教員組織討論并進行點評，充分調動學習的能動性與積極性。利用本專業“ 新技術、新知識、新理論”專題講座，讓學生了解國內外醫學發展的新動態，激發學生的學習熱情， 培養科研意識。

（3）加強醫療文件書寫訓練。寫好醫療文書是提高實習質量的基礎之一 ， 也是臨床教學的重點要求。帶教教員應指導實習生進行問診體格檢查、書寫病歷， 并認真修改病歷。在病歷書寫中體現臨床思維，訓練實習生分析問題、解決問題的能力。

（4）進一步規范出科考核 .出科考核是整個實習過程中的重要一環，是檢查實習效果、保證實習質量的重要措施。應根據其課程標準的特點制定相應的考試內容，涵蓋理論和技能考核。督促和激勵學生認真實習。但考試的難度與臨床系相比應該是中等偏易，最大限度減少死記硬背考題的比例，充分考查學生臨床思維能力。

2 改進教學模式,積極探討教學新方法

當代思維科學認為問題是思維的起點。從臨床教學來看，臨床思維的培養與提高也必須是從臨床問題開始，不斷思考，總結經驗。基于問題的學習法(Problem-Based Learning，PBL)已被引入到醫學教學的各個領域，并取得了顯著成效[2-4]。以問題為主導的思維方法，可通過臨床問題激發學生學習動力，引導學生從實際出發，重視實踐，并結合理論知識，開動思維，提出問題，解決問題，逐漸培養起臨床思維能力和獨立工作能力。

在進入實習階段之前，臨床醫學生已經完成了基礎課 、診斷基礎學和相關臨床理論課的學習，已具備一定的醫學專業理論知識。對一些特定疾病的病因、發病機理、臨床癥狀與體征 、診斷、治療及預后有所了解。但對于疾病的認識缺乏橫向聯系，是片面的、零散的，在采集病史和進行體格檢查時常常遺漏重要信息，在進行病情分析和治療決策時不能綜觀全局，缺乏綜合考慮。醫療工作中，診斷和治療是臨床問題的兩大方面，解答這兩方面的問題也是臨床思維的具體體現。可以這兩個方面展為基點展開系列提問，讓學生充分回顧理論學習階段的相關知識點，結合病人病歷資料，融會貫通，加深對疾病的理解。同時在實習帶教中，應鼓勵學生主動、獨立地去發現問題、利用自己的知識去分析問題，明確問題的實質，并解決問題，進一步提出新的問題。對學生覺得困難的問題給予講解和支持。不要輕易放過實踐中發現的任何問題，通過對這些問題的分析、比較、綜合、邏輯推理等，是培養臨床思維重要手段。

剛剛進入骨科開始臨床實習的醫學生，對與患者接觸、直接參與臨床實踐活動有著十分濃厚的興趣。教學中應以臨床問題為主導，充分調動學生學習的主動性，避免盲目性。在骨科實習教學中操作技能的培訓占相當大比重，也是學生普遍感興趣的內容，力圖使實習學生在有限的時間內盡可能多的掌握骨科基本操作。同時，每次實踐操作之前，針對操作項目由教員提出若干問題，學員自行查閱資料， 組織討論、 分析， 教員給予歸納總結，然后再帶學員進行操作實踐。操作期間盡量少講解，盡可能讓學員動手體會。在前期充分準備和教員帶教的前提下，實習生一般情況下都能完成諸如骨牽引、 打石膏等骨科基本操作，即使偶有錯誤，經教員稍加提醒即可及時更正。這種采用以問題為主導的方式，有利于引導學員主動將理論知識與臨床實踐相結合進行高效學習，與傳統的填鴨式帶教相比，學員由“被動學習”變為“主動學習”，有助于臨床思維的訓練與培養。

參考文獻

[1］ 李柏林,高潔.醫學本科生臨床實習教學改革探討[J］.西北醫學教育,2005, (2):214-216.

[2］ Neill PAO.The role of basic science in a problem-based learning clinic curriculum[J］.Med EducMion,2000,34(8):608-613.

[3］ 劉朝東,付勁草,王洪志,等.以臨床問題為主導對臨床思維培養的重要作用[J］.醫學教育探索,2008,7(3):317-318,328

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中圖分類號：G640 文獻標識碼：A

Abstract Theoretical system of medicine has a strict logical structure， clinical thinking is a science， but also a skill， clinical practice relies on clinical thinking activity theory and practice of laboratory medicine continuously improve health outcomes. This paper discusses the medical students' clinical thinking ability， first an overview of clinical thinking ability， and then discusses the current thinking ability of medical students' clinical problems and the reasons， and finally discusses the current medical students' clinical problem solving thinking ability of countermeasures in order to enhance the thinking ability of medical students to provide their own thinking.

Key words clinical thinking； problem； countermeasure

現階段國家大力推行素質教育，需要將醫學理論和臨床實踐有機結合起來，醫學生臨床素質教育的核心是臨床思維能力的培養，必須大力培養學生科學的臨床思維能力，加強與醫學有關的邏輯思維的訓練，提升醫學生臨床醫療的思考能力，提升醫學生未來的實際工作水平。

1 臨床思維能力概述

臨床思維是指以病人為中心，運用醫學科學、人文社會科學、行為科學和自然科學的知識，進行體格檢查、病史采集和必要的實驗室檢查，進而通過充分的溝通與交流，得到第一手資料，結合病人的家庭與人文背景，借助所有可利用的最佳證據和信息，將多方面信息進行批判性的類比、綜合、分析、判斷和鑒別診斷，形成預防、診斷、治療和康復的個性化方案，對這些方案的進行反思和修正，并予以執行和整合的思維活動過程。①

正確的臨床思維在臨床實踐中意義重大。正確的臨床思維是理論和經驗在具體病人身上的結合，臨床思維是診治疾病的核心。手術成功的重要原因是診斷無誤，其雖然與操作技巧有關，但手術方案得當，手術適應癥準確更加重要，要做到這些，就需要通過理論和實踐的結合，學習正確的思維方法。造成誤診的一個重要主觀因素就是臨床醫生的思維方法存在問題。醫生只有掌握了科學的臨床思維方法，才能成為一名合格的醫生，才能適應復雜的臨床工作，據有關資料統計，及時準確的診斷和治療無不需要臨床思維去分析、決斷與運籌，臨床醫生思維方法不當造成是誤診的主要原因，大約占到誤診原因的65%以上。②

2 當前醫學生臨床思維能力培養存在的問題及原因

2.1 當前醫學生臨床思維能力培養存在的問題

醫學生進入臨床實習后，由于理論或者實踐方面的原因，往往表現出一定的臨床思維欠缺，這種問題具體表現在以下三個方面。

首先，臨床思維的片面性。一些醫學生不能全面細致地對病人的體格檢查、病史及各種輔助檢查結果進行綜合分析，這是部分醫學生在分析病例時的首要問題，考慮問題過于局限狹窄，對繼發病、伴發病則很少思考，在診斷疾病中滿足于原發疾病的診斷，以偏概全。有的直接得出疾病的診斷結果，或者一味依靠先進的檢查手段去得到結果，忽視了整體的分析判斷，導致對病人的診治結果出現不準確的現象頻發。③

其次，臨床思維的被動性。由于中國教育制度的弊端，醫學生在臨床實習中仍習慣處于被動狀態中，不注重主動意識的培養，在長期傳統灌輸式教學的影響下，這種被動性更是造成了很大的危害。醫學生每天都是在帶教教師的指示下工作，由于不夠主動，所以多數人只是做寫抄抄寫寫的工作。老師布置任務，學生很少問“為什么”，只是被動地執行，說怎么做就怎么做，老師說什么就是什么，很少在臨床病例的處理中提出自己的見解，很少自己去思考背后的原理。④

再次，臨床思維的混亂性。部分醫學生思考問題缺乏條理邏輯性，僅僅是零星和松散的片面，對一個問題的回答邏輯性、層次性不夠，進而顯得雜亂無章。詢問病史時要么東一下西一下，要么只會照本宣科，極易遺漏，沒有條理性。在對某個診斷時覺得很多種疾病都有可能，稍為困難病人考慮什么病診斷可能性大時干脆以“某某待查”作為診斷了事，臨床思維極為紊亂。造成醫學生臨床思維能力欠缺的原因是多方面的，既有客觀方面的因素，但是醫學生自身的原因是主要原因，也和醫學院不注重邏輯思維的培養有關。⑤

2.2 當前醫學生臨床思維能力培養存在問題的原因

造成醫學生臨床思維能力欠缺的原因是多方面的，當前醫學生臨床思維能力存在的問題主要是醫學生自身的原因和客觀方面的原因共同作用的結果。⑥

首先，醫學生自身的原因。醫學生對臨床思維能力的重視程度不夠是醫學生臨床思維問題的根本原因。部分醫學生片面認為疾病的診治只要有先進的儀器設備就夠了，對臨床思維能力的培養重視不夠，影響了臨床思維能力的提高。醫學生在面對臨床問題時由于缺乏分析問題的方法，雖已完成了醫學專業理論知識的學習，但是找不到問題的切入點。醫學生的思維模式仍然是被動的，缺乏自主學習能力，總是等待老師的指導。不善于培養獨立的臨床思維能力，只是被動聽從帶教老師的安排。同時，很多醫學生不能集中精力實習，在實習中不加于思考，一定程度上影響了臨床思維能力的培養，不能真正將理論與實踐相結合，人文社會科對提高醫學生臨床思維能力很有幫助，這些課程含有豐富的辯證邏輯思想，但很多醫學生對此類課程不重視，成為臨床思維能力培養的障礙。⑦

其次，醫學教育的原因。醫學教育方面，當前醫學生缺乏對學科間融會貫通的學習訓練，因為我國大多數醫科院校沒有開設專門的臨床思維課程，同時，醫學生臨床思維習慣的轉變往往需要一個過程，由于醫學教學模式是按照學科從病因到癥狀、從基礎到臨床進行的，所以醫學生對疾病的認識是從原因到結果即正向的，而臨床醫生接受病人知識是非條理和綜合的，造成了一部分醫學生思維轉換方面的障礙。

3 解決當前醫學生臨床思維能力培養問題的對策

激發學生靈活的、積極的具有創造性的臨床思維在醫學理論及實踐教學中十分重要，針對醫學生臨床思維能力存在的問題，我們應該從以下幾個方面進行改進。

3.1 激發學生臨床思維的積極性

知識是一門科學，只有用科學的方法思維方式求知，才能收到較好的效果。教師富有針對性、質疑性、一環扣一環的課堂提問，思維總是從渴望解決問題開始，沒有問題就無以思維，進而啟迪學生的心扉，激起學生思維的浪花，激發學生的思維。因此，在教學過程中，教師的教學方式和課堂提問，對學生思維的積極性有很大影響。教師不僅要從不同角度、層次和要求精心設計問題，抓住教材重點、難點，更要鼓勵學生積極思維，在課堂中創造良好環境，激發學生的求知欲，啟動啟動學生的思維，使他們急切想得到答案，從而使學生以積極思維狀態中進入新課題的學習，使學生運用思維發現、理解、吸收新知識，充分調動學生臨床思維的積極性。授課后，留下臨床前沿的技術問題，使學生始終保持活躍的思維狀態，鞏固學習的效果。⑧

3.2 培養學生臨床思維的靈活性

有些學生的思維缺乏應對臨床變化的靈活性，局限于疾病的臨床表現、病理、病因、診斷、治療的理論框架中，給未來的工作造成很大的不利影響。思維的靈活性，是指善于根據事物的發展變化，摒棄舊的思維習慣，根據思維活動的靈活程度，及時用新的思維觀點看待已經變化了的事物。如果缺乏綜合分析、解決臨床問題的思維靈活性，只是照搬課本知識，則會在臨床醫療中造成很多困擾。病例教學可培養學生臨床思維的靈活性。通過模擬臨床解決問題的過程，由單一到綜合、由典型到不典型、由簡單到復雜的病例的分析，使學生從同一病例的信息源產生不同聯想，訓練學生臨床思維的靈活性，進而從不同病例的信息源產生相同聯想，變角度、變途徑、變方向、靈活思考，提升學生解決臨床問題的有效性。⑨

3.3 開拓學生臨床思維的廣闊性

思維的廣闊性是學生必須具備的良好思維品質。具有廣闊性思維的人，不僅能思考與問題相關因素，還能思考問題本身，不僅能思考問題的細節，還能思考問題的整體，思維的廣闊性，指細致、全面地思考問題。醫學院在教學過程中，為加強學生與學生、教師與學生之間的交流與合作，可以通過醫患角色扮演的方式，使學生從中感受到不同的思維過程和思維方法，改變自己在認知方式上的單一性。再共同討論其正確性及是否存在其他可能性，使學生養成多途徑、多角度、多方向思考臨床問題的習慣。⑩

3.4 訓練學生臨床思維的創造性

創造性思維是指對已知事物或未知事物進行前所未有的思考。實施創造性教育具有重要意義，未來社會競爭的一個重要方面將是創造力的競爭，而創造力的核心是創造性思維。創造性思考主要要求訓練求異思維，臨床見習能使學生從患者實際與理論知識的差異中產生求異思維，使學生由理性認識向感性認識飛躍，為其將來具有強大的創造力打好基礎。臨床見習時，可讓學生找出與教材理論的相同點及不同點，對比資料的相同點及不同點，并分析相同疾病在不同患者身上的表現為何不同的原因。學生能跳出教材的框架，針對問題提出一些新觀點、新設想，反復思維，理論聯系實際，驗證自己的思維是否符合實際情況，不斷修正對疾病發生、發展的認識，尋求首創性的認識，提升自己臨床思維的創造性。

注釋

① 范玲，鄒麗穎.醫學生臨床思維能力的培養與訓練[J].首都醫科大學學報（社會科學版），2010.

② 陳壯桂，李鳴，紀經智，陳昕，陳巖峰，唐宗玲，陳奮華，陳虹.臨床見習中學生臨床思維能力培養的探討[J].臨床醫學工程，2009（2）.

③ 陳自強，孫梯業，顏偉，徐迪雄，劉剛，郭海濤.我院急診外科學教學的實踐與思考[J].醫學教育，2005（2）.

④ 楊春紅，黃小燕，廖唐洪，姬廣林.構建醫院臨床教學動態管理體系，提高實習生培養質量[J].贛南醫學院學報，2011（5）.

⑤ 劉尚清，蔡容，佘永華，康健，吳雙全.在人體解剖學教學中培養醫學生臨床思維能力的探索[J].川北醫學院學報，2009（4）.

⑥ 朱衛民，黃文祥.談醫學生臨床思維能力的培養[J].醫學教育探索，2012（8）.

⑦ 張健，青文婕，陳悅，侯倩男，賴婷，郄明蓉.淺議醫學生臨床思維能力的培養[J].醫學與哲學（人文社會醫學版），2009（9）.

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傳統的外科學是以手術或手法為主要治療方法。英文稱外科為surgery，來自拉丁文chirurgia，其字源是希臘文cheir（手）和ergon （工作） ，體現了外科學的特點。隨著社會的發展，外科的理論基礎和臨床實踐均有了極大的進步，手術雖仍是外科工作的極其重要組成部分，但將外科看成單純是手的工作時代早已過去，現代外科已經并將越來越需要手與腦高度結合，越來越需要用縝密的臨床思維與精湛的臨床技巧完成疾病的診治。由于臨床醫學領域中存在大量不確定因素，因此在實施臨床救治的同時，臨床思維在整個臨床實踐活動中起到樞紐與核心作用，縝密而合理的思維對病情及其預后的判斷，手術適應證的確定，手術時機及方式的選擇，手術并發癥的預防與避免均起到極其重要的作用[3]。

臨床思維是指醫師在臨床醫療實踐中對各種疾病的具體認識，并按照這一認識指導醫療活動的思考過程。臨床思維的關鍵作用，恰恰是能使醫師掌握科學的診療思維方法 ，已達到盡可能的減少臨床誤診和誤治[5]。因此在強調提高臨床思維的同時也是在提高臨床診治水平。每個臨床科室的臨床思維都有其普遍性，但是更具有其獨特性。然這種臨床思維的構建，則需要更加超前的意識，來逐步構建完整系統的臨床思維，因此，在此提出構建臨床思維從基礎醫學學習開始。

1 深入臨床且主動"親近"臨床實踐

婦產科是一門應用及實踐性極強的學科，這樣就首先要求低年資的臨床醫生，深入臨床一線，因為所有的臨床思維和技能的形成也是在臨床中不斷踐行而才可收獲的。

希波克拉底早在2000多年前就深刻地指出，醫生的崗位就在患者的床邊。現代醫學要求醫生以人為本，落實"以患者為中心"[2]，其本質就在于醫生要體驗患者的所感，以患者出發。有人說過，" 學習疾病的種種現象，如果沒有書，猶如在沒有海圖指引的海上航行；有書而無患者，則是根本未去海上"[1]，因此深入臨床實踐，尤為的重要。

2 學習并貫徹思考的習慣

從思維的角度思考是指針對某一個或多個對象進行分析、綜合、推理、判斷等思維的活動，是一種有目的的探；思考是人們克服自身惰性而自覺主動的行為，通過思考可透過表面現象去了解事物的本質。而在臨床上將會表現出，綜合思維的診斷，避免不必要的誤診及治療；如在產科臨床上，異常和正常只是瞬間變換的過程，在變化之中，能保持著臨床思維的及時更換，才能更好的把握各個產程的變化。比如，有的產婦第一產程進展是正常的，第二產程因子宮收縮乏力轉為難產。因此臨床經常會遇到，對胎位正常，胎兒不大，骨盆不小的孕婦，不能自始至終視為肯定正常，只要胎兒尚未順利分娩出，都要警惕有可能出現異常。思想和思維上及時判斷分娩全過程的變化，因為分娩全過程順利與否，實際上取決于孕婦及胎兒兩方面和產力、產道及胎兒三個要素。若兩方面及三個要素均正常，相互適應，分娩順利，就是順產；若兩方面及三個要素中有一個或一個以上異常，如出現骨盆狹窄、子宮收縮乏力、血壓極高危等，就有可能發生難產，及時變更臨床思維，進行及時的處理，如迅速轉為剖宮產等處理措施[4]。

這一切的臨床思維的變化，對于低年資婦產科臨床醫生來說就是在不斷的學習和積累中獲得，然最提倡的更是平常養成良好的思考和思維的習慣，這樣才會以在危急時刻，迅速做出正確的診斷和處理措施。

3 理論聯系臨床

高年資的臨床醫生，常常教誨說，對于剛剛進入臨床的臨床醫生，如何迅速將醫學知識應用于臨床實踐，將知識轉換為臨床本領將是低年資臨床醫生所要面臨的重要問題。

客觀的講，之前所學習的解剖學、生理學 、病理學等基礎醫學以及婦產科學、內科學、 外科學等臨床醫學知識，需要掌握的同時運用于臨床實踐。然學習對于醫生成長十分重要，但是將學到的知識掌握并運用于臨床實踐則更顯得必要。作為一名成熟的婦產科醫生應努力將知識轉變成為臨床本領，否則，在當今醫療環境中，就不會更好的為患者服務，更好的來保護自己。

臨床思維是醫生運用已有的基礎理論和實踐經驗，對疾病現象進行調查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認識過程；它貫穿于整個醫療過程之中。正確的臨床思維能夠使疾病及時診斷，并取得滿意的治療效果。

4 醫德教育貫穿始終

醫德是意識的職業道德，沒有良好的醫德，也不會有良好的臨床思維，這種職業道德的意識，也是我們職業價值觀的最有力體現[2]。首先，體現在為患者服務意識，對患者應有愛心、 耐心、 細心、同情心；其次，體現醫療質量控制意識，良好的醫療質量有賴于良好的醫療技術、 醫療制度和醫療作風；最后，體現法制意識，隨著社會的進步，法律的健全，公民的法律意識也不斷提高， 作為醫生也應既要學會維護患者的合法權益，也要利用法律武器保護自己。

總之，臨床思維不是一朝一夕就可以形成的，要日積月累的辛勤，不斷的鉆研；低年資的臨床醫生，要注意臨床思維的培養，更好的肩負起歷史的使命，以最佳狀態迎接更好的醫療明天！

參考文獻：

[1]弁臨杉.經驗的思維與思維的經驗[J].醫學與哲學，2001，4（3）：1.

[2]葛偉，馬曉，閻宛春.老年病科醫生的哲學思維[J].醫學與哲學，2002，23（6）：3738.

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醫生能力核心內容是臨床能力，而臨床能力培養是一個長期連續不斷的學習、教育、實踐積累過程。在臨床實習階段應重點關注專業知識及技能的培訓，因為標志著臨床水平高低的最重要、最基本的能力是臨床思維能力。現就如何在臨床實習階段提高醫學生的臨床思維能力討論如下。

1　樹立科學的、系統的臨床思維觀

用系統的觀點看待問題。在臨床實習開始階段的崗前培訓階段，應對學生所掌握知識進行崗前系統整理，即應用系統分層、分區、分片定點的方法，對醫學生4年來在校學習知識(如圖書館)進行分類、梳理、儲存記憶，以利于醫學生臨床應用時能及時快速準確地調用。所以提高臨床醫學生的知識存取效率，也就提高學生的思維效率。筆者認為十分有必要在醫學生進入臨床實踐前有一個關于整理知識的思維訓練指導課及知識的分類總結培訓，讓學生運用系統觀對其所學的知識進行分類、總結，讓學生大腦知識處于有序的待命狀態，這樣才能促進理論知識與實踐的快速結合。筆者曾對衛校醫士班1000名學生隨機分成2組各500人，其中500人進行過類似的崗前培訓，與未做崗前培訓的500人對比，對學生實習鑒定評分進行統計，結果：培訓組平均分92.2分，對照組只有85.7分，經統計學分析，兩組間有顯著性差異，說明培訓組臨床能力明顯優于未培訓組。在對廣西醫科大學實習生、桂林醫學院實習生、右江民族醫學院等本科實習生80人進行類似分組試驗其結果相似。經過培訓后的學生其臨床思維能力(反應能力、診斷能力、鑒別診斷能力、醫患溝通能力等)明顯高于其他學生，經培訓后的學生的病歷書寫質量明顯好于對照組。每個學生抽一份病歷按病歷評分表進行評分，培訓組平均分為96.7分，而對照組平均分只所有89.9分，經統計學分析，兩組間有顯著性差異。所以在實習前進行系統臨床思維的培訓，是提高醫學生臨床思維能力有效可行的辦法。

2　靈活運用科學的思維方法，提高學生臨床理解及臨床溝通能力

2．1運用形象類比思維方法，增強學生對醫學知識的理解能力及醫學生對患者的溝通能力。筆者以三個類比去說明較復雜的醫學問題，達到了較好的效果。

2．1．1 把人的免疫力與國家的武裝保衛力進行類比就很容易理解免疫力了。如把白細胞比作士兵警察，把抗體及免疫因子比作武器彈藥，把致病性病原微生物及內部變異的癌細胞比作外敵及內敵。學生就容易理解白細胞與細菌、腫瘤細胞之間的戰爭。

2．1．2用類比的方法說明心電圖的導聯。臨床教學上很多學生不理解何為導聯，從而影響其對心電圖的判斷。其實“導聯”即相當于從不同角度看心臟，不同導聯其心電圖形態是不同的。所以看心電圖時要先教學生辨認導聯，再看基本成分，然后測量分析，學生就十分容易理解心電圖了。實習期間做以下實驗：在實習生選取100名進行隨機分組，50名進行形象描述，50名只進行課堂式的講述，再用實際心電圖考核判斷正確率。經統計形象描述組的判斷準確率達92％，而對照組只有68.1％，經統計學分析，兩者間存在顯著差異。

2．1．3把蛋白質的合成與建大樓進行類比。建大樓首先從設計圖資料庫選取施工圖紙，然后組建建設系統(包括工人、機器等)，準備建筑材料(最基本的是磚頭)。其實蛋白質的合成也一樣，首先從基因庫(DNA)調取圖紙(mRNA)，組建合成車間(由各種RNA組成)，在各種酶作用下，把氨基酸(--十種)(相當于建大樓磚頭)連接起來即成蛋白質了。這樣一比較學生很容易理解：氨基酸一蛋白質一核酸(DNA、RNA)的關系了。

2．2運用系統的思維方法，增強醫學生的全局觀察能力及整體處理能力。學生在校期間學習是分階段、分類、分系統、分科學習的。在臨床教學中要善于運用系統的結構組成、系統的功能、系統的調節等方面進行分析，去解釋病因、診斷、治療等內容。如人體有九大系統，每個系統有九個器官，每個器官有什么功能，每個器官有幾種性質疾病，每種性質疾病有幾種類型，每個類型的典型表現有哪些。這樣把知識歸納到一個人身上了，學生也就有一個整體觀。這樣通過從整體到局部層層分析，再從把層層片片的知識用一條主線串聯折疊起來，把零碎的知識擰成一體，學生把知識分類清楚，其臨床思路也就清晰了。

2．3運用橫向、縱向思維方法，提高醫學生的臨床鑒別診斷能力及臨床觀察能力。運用橫向思維，對不同人患同一疾病進行類比。拓寬學生的視野，從而提高學生對疾病的分類與鑒別診斷能力，預防漏診。運用縱向思維引導學生學會對患者病情的連續觀察，逐步增強醫學生對疾病的分期認識，增強學生對疾病個性的了解，有利于提高臨床醫生的針對性診療水平。

2．4運用逆向思維引導學生對特殊情況(疑難病例)進行分析，培養學生發現問題的興趣，提高處理問題能力。一些不符合常規的現象(如診療效果不佳、檢驗結果與臨床不符合等異常情況)，往往是發現新問題的信號燈。如果引導學生進行深入分析查找原因，往往能促進醫學生的學習興趣及提高其處理臨床問題的能力。

3　培養醫學生良好的思維習慣

俗語講“習慣成自然”，良好的思維習慣形成必須反復強調練習而形成，所以在醫學生實習階段要注重培養良好思維習慣。

3．1培養醫學生的“專一”思維習慣。根據查房及病例講座的規范要求，設計好實施方案，確定中心問題。每次查房(單個患者)或病例討論時，歸納1～2個重點問題作為主題，然后圍繞關鍵問題逐步展開提問及討論(防止泛泛而談或蜻蜓點水式的問答)。所以帶教老師每次查房不能求全求大，抓住主要問題一問到底，既迫使學生思考，亦培養了學生鍥而不舍的精神。

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傳統的藥學教育將醫學與藥學完全割裂開，藥學人員對醫學理論知識特別是實踐技能知之甚少，無法與醫師和患者進行有效的溝通。扎實的臨床基礎知識是臨床藥師能夠深入臨床發揮自身價值、指導合理用藥的前提。對于醫學知識，臨床藥學專業學生需增設內科學、外科學、病理生理學、生理學和診斷學等醫學課程，系統完善的醫學知識可以使臨床藥學學生熟悉診療知識，明確用藥目的及用藥方面的不足判斷用藥的合理性。其次還需教導臨床藥學專業學生關注最新的醫療動態如疾病治療學、診療指南及專家共識等，這些知識的積累和思維模式的培養有助于為臨床藥師參與疾病治療，臨床合理用藥提供有益的幫助。

2帶教老師充足的教學時間是保障

臨床藥學的實習生必須進入臨床，才能學到新的知識。目前能真正滿足臨床需要的?R床藥師的數量很少，而滿足帶教資格的臨床藥師更少，同時，臨床藥師工作較為繁重，需承擔醫院的各種點評和上報工作，實習生帶教只是其中之一，所以，帶教臨床藥師對于實習學生的帶教精力和時間很難保證，帶教質量更有待商榷。因此，醫院應給予帶教藥師充足的時間進行帶教工作，同時建議細化量化考核制度以保證帶教質量。

3教學方法的改進很重要

傳統的藥學教育多關注于理論教育，根據衛生部《醫療機構藥事管理暫行規定》的有關要求，臨床藥學是應用型學科、醫療機構急需的是技能型人才。臨床藥學專業目前已規定臨床實習時間不少于1年，在這一年的實習期內，各院校應結合自身情況，發揮各自優勢，豐富教學方式，借鑒發達國家較成功的教學方式，在學生進行臨床實習時將小組討論教學法、以問題為基礎的學習教學方法、小組討論教學法、案例分析教學法、藥物整合模擬教學法等貫穿整個教學實踐過程中，以鍛煉學生的臨床實踐能力，培養臨床思維能力。

同時在實習期間的科室輪轉過程中，臨床藥學專業學生應找準切入點，重點突出。目前在藥物治療中有明確法規可遵循，有指導原則可借鑒的就是抗感染藥物治療，而與臨床交流最好的切入點就是抗感染治療，這是所有臨床科室都要面臨的問題。學生應了解不同細菌感染的臨床表現，藥敏試驗結果的判讀，感染標志物的種類，細菌耐藥機制并熟練掌握藥物的藥效學和藥代動力學特點。只有充分了解細菌和抗菌藥物特性，才能參與有關藥物治療的討論，才能順利成為臨床治療團隊中的一員。

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傳統的實習帶教模式只注重“傳、幫、帶”，注重護生技能的熟練程度，而忽視了護生思維能力的發展，致使護生進入臨床后只是一個“操作工”，不能運用動態、整體的觀念來觀察病情，不能靈活、有效、及時地去解決問題，不能較好地滿足患者的需求，不能客觀正確地去評價護理過程。因此在臨床護理教學中注重護生評判性思維能力的培養，才能使她們獲得勝任護理專業工作的能力，為護生更好地適應將來的工作崗位打下一個良好基礎，在促進學科發展的同時，促進自身發展。

1 評判性思維的概念

評判性思維(Critical thinking)也譯為批判性思維，來源于哲學領域，由20世紀30年代德國法蘭克福學派提出，自20世紀80年代逐漸引入護理領域并受到護理界的高度重視，許多護理學家認為[1～4]：評判性思維是衡量護理教育水平的一項重要指標。評判性思維是個體在復雜情景中能靈活地應用已有的知識和經驗對問題的解決方法進行選擇，在反思的基礎上加以分析、推理、作出合理判斷，在面臨各種復雜問題及各種選擇的時候能夠正確取舍。國內護理學者提出評判性思維就是對護理問題的確立及其解決方法的有目的的、有意義的自我調控判斷過程和反思推理過程。在此過程中要求審慎廣泛的收集資料、理性思考、得出結論，但也要有高度的開放性，愿意聽取和交流不同觀點，使所做出的結論正確、合理。

2 評判性思維能力的培養

2.1 在培養護生的評判性思維能力前，帶教老師要先認識到評判性思維的重要性 在帶教過程中不但要指導護生對基本理論知識、基本技能的學習，更重要的是還要培養護生的科學思維能力和實踐能力，尤其是評判性思維能力。帶教老師在教給護生“是什么”和“怎么做”的同時引導護生思考“為什么”和“這樣做對嗎”;指導護生在工作中除認真細致以外，還應考慮節省人力物力以提高工作效率，還要讓護生意識到護理操作規程并不是一成不變的，隨著醫學科學的發展、新的儀器設備的應用，護理操作方法還有待改進，臨床上許多護理技術革新就是在此基礎上創造出來的。

2.2 教學實踐 我們可以利用討論、病例分析、反思寫作等方法能夠有效培養和提高護理專業學生的評判性思維能力。

2.2.1 討論法 在臨床教學中創造令護生好奇、感興趣的學習內容和學習氣氛，鼓勵護生之間的對話和討論，有利于形成多種多樣的思考方法，不拘泥于一種對或錯的答案。要在尊重帶教老師的主導地位的同時，充分發揮護生在教育過程中的主體地位，喚醒她的主體意識。在臨床教學中創造一種平等民主的師生關系，建立一種“我”與“你”的對話關系，鼓勵護生積極參與、思考、質疑、爭論，敢于大膽提出自己的獨立見解，從而創造一種利于培養學生評判性思維的教學環境。在臨床教學中，要求護生評估實施結果，主動質疑、分析資料，進行演繹、歸納推理，表達她們是怎樣思考的而非僅僅思考什么。

2.2.2 病例分析法 要將護理程序作為一項基本護理理論和技能來對待，帶教老師要結合病例，按護理程序引導護生分析、思考。遇到有爭議時，讓護生自己尋找充分的理由或證據來支持自己的觀點，最后由帶教老師作出點評。在反復運用護理程序的過程中，構建評判性思維過程，培養護生觀察、比較、分析、綜合、推理、假設、論證的能力。

2.2.3 反思寫作法 要求每個護生準備一個筆記本，將自己在實習中遇到的問題，見到的特殊病例的臨床表現、救治過程及自己的想法、感受以及解決問題的方法等記錄在筆記本上。每周由各科護士長、帶教老師督促抽查，并給予恰當的引導，重點指導護生怎樣思考問題、尋找問題的本質及解決問題的方法。通過反思寫作方式來對學習和實踐進行總結，有利于護生積累經驗和教訓、表達自己的想法和見解，有助于護生在審視自己所采用的思維技能與價值取向，尤其是有利于護生的分析、推理、綜合、評價、判斷的思維技能訓練。護生通過反思寫作這一過程增強了自我意識，展現了自己的價值觀，能促進有意義學習和批判性思維能力的培養[5]。

3 體會

3.1 提高了實習護生的綜合能力 在教學活動中采用互相提問、共同討論的方式，創造一個和諧、民主、自由的學習氛圍，融洽了師生關系，調動了護生學習主觀能動性;通過病例分析、反思寫作法的應用，提高了護生的語言表達及文字書寫能力。護生在準備病例期間，需要查閱文獻、采集資料，一方面鞏固了課本知識;另一方面也培養了人際溝通能力。評判性思維對護生自身各方面的發展都具有重大意義，尤其對護生的素質提高有著重要意義，與應試教育向素質教育轉軌也是相適應的。

3.2 激發了帶教老師的學習積極性 作為帶教老師自己必須要掌握了更多理論知識、技能，才能在帶教過程中準確、明了地解答護生的提問，因此也激發了帶教老師的學習積極性，達到教學相長的效果，提高了帶教質量。

參考文獻

1 楊洋，劉玉錦.在護理教學過程中建立評判性思維的必要性.吉林醫學，2008，29(14)：1213-1214.

2 董麗霞.臨床帶教中加強護理本科生評判性思維能力的培養.中外醫療，2008，25：105-106.

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[中圖分類號] G424.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）03（b）-0156-03

在外科學實習教學中，對實習學生臨床思維能力的培養非常重要，為此，在2010級外科學實習的部分同學中采用了一些新的臨床帶教方法和措施，通過制訂臨床思維能力考核試題客觀的評價新的臨床帶教方法的效果；通過調查問卷分析實習生臨床思維能力目前的現狀及解決的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在山東醫學高等專科學校附屬醫院泌尿外科實習的山東醫學高等專科學校2010級實習生40例為實驗組，選擇同期在臨沂市中醫醫院泌尿外科實習的山東醫學高等專科學校2010級實習生40例為對照組。兩所醫院的泌尿外科帶教老師均按照我校畢業實習計劃執行，教學內容以實綱為準，兩組醫院規模、科室配置、實習帶教等條件類似，兩組學生在第4學期考試成績、性別比例方面差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用傳統帶教方法 基本的教學實施過程為學生進入病區后，由老師進行現場帶教，問病史、查體，選擇合適的輔助檢查，提出初步診斷及治療方案，教師介紹本人的一些診治經驗等。

1.2.2 實驗組采用新的外科學實習帶教方法

1.2.2.1 以學生為主體，以臨床病例為中心，結合問題導向學習（PBL）進行思維訓練。實驗組PBL教學過程采用PBL教學法的四段式教學：提出問題；獲取患者資料；討論疾病情況；分析總結。步驟如下：①提出問題：由帶教老師針對本次患者的具體情況提出3～5個問題，問題主要涉及疾病的病因、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療等。②以學生為主體，通過詢問病史，查看相關檢查，獲取患者有價值的臨床資料。③學生3～5人為1組，圍繞帶教老師提出的問題進行分組討論，要求每位同學積極發言，結合查閱的相關文獻、資料、患者的臨床特點提出自己的觀點，形成本組的討論結果。④分析總結，教師結合各組的討論結果，點評各小組、點評討論內容，講授本次課程內容的難點、重點。

1.2.2.2 嚴格教學查房制度。①教學準備充分，教師和學生都能熟悉患者病情，準備必要的臨床影像材料，如X線片、心電圖、CT片等，全面掌握患者近期病情變化情況。②計劃目標明確，教師重視基本理論、基本知識、基本技能的培訓，并對教學內容的掌握、熟悉、了解三級要求層次分明。③講授內容清楚，重點、難點突出，結合病例綜合分析收集的資料，正確診斷、制定治療計劃，引導學生歸納總結學習內容，注意臨床思維能力的培養。

1.2.2.3 嚴格疑難病例討論制度，科領導及帶教老師要關心重視此項工作，要擠出時間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關國內外文獻，鼓勵實習醫師積極發言，要求實習同學認真做好總結。

1.2.2.4 每周1次的專題學術講座。學術講座內容要切合本科室的實習內容，既要符合實習生的特點又要聯系本次內容的國內外進展，使同學們通過專題學術講座提升學習興趣，增加專業知識，開闊臨床思維空間。

1.2.2.5 以素質為導向，加強人文教育。在臨床帶教工作中，始終貫徹、體現服務的精神，讓患者滿意的理念，提高學生的人文素質。

1.2.2.6 注意理論知識和實踐訓練的結合，注意患者病情和理論知識的結合；注意輔助檢查和臨床思維的結合，提高實習生的學習興趣，加強外科基本技能操作訓練。

1.2.3 臨床思維能力考核

1.2.3.1 考核內容及方法 參考相關文獻[1-2]制定臨床思維能力考核試題，試題考察包括以下4個方面能力：①能夠針對患者的不同情況查閱相關文獻并找出答案和思路。②能夠針對不同的患者采取相應的溝通方式以獲得有價值的病史資料。③能夠對外科的常見疾病提出自己的診療方案。④針對某一癥狀提出有意義的鑒別診斷。

1.2.3.2 考核形式及時間 參與本次研究的實驗組和對照組共計80名實習生，在實習前進行臨床思維能力考核，實習結束后再次進行臨床思維能力考核，對考核試題參考同一評分標準進行量化打分。

1.2.4 實習生臨床思維能力的調查 通過本課題小組成員共同參與設計調查問卷，采取便利抽樣的方式，在上述2個醫院中進行，調查對象包括同期實習生、臨床帶教教師、醫院科教科相關老師、護理人員（比例為2∶1∶1∶1），每個醫院調查100人；調查內容包括醫學類實習生目前的臨床思維能力現狀、原因、提高醫學類實習生臨床思維能力的途徑和方法共計3個題目，每個題目下設4～10個答案選項，要求被調查者按照答案的確切性從10個備選答案中選取認為最重要的3個答案。

1.3 質量保障

本次研究所應用新的外科學實習帶教方法，在實施前對帶教老師進行培訓，統一帶教標準。調查問卷要求課題組全員參與設計，問卷指標篩選要慎重，并進行預調查，并統一培訓調查員。研究中涉及的數據均進行統一核查后，EpiData3.0建立數據庫，雙人錄入。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生實習前后臨床思維能力考核成績比較

實習前實驗組和對照組臨床思維能力考核成績[（63.33±4.72）分、（62.67±5.67）分]比較差異無統計學意義（t = 0.87，P > 0.05）；實驗組實習后臨床思維能力考核成績為（79.52±4.83）分，實習后優于實習前，差異有統計學意義（t = 14.20，P < 0.05）；對照組實習后臨床思維能力考核成績為（73.25±4.69）分，實習后優于實習前，差異有統計學意義（t = 9.09，P < 0.05）；實習后實驗組和對照組比較，實驗組優于對照組，差異有統計學意義（t = 5.53，P < 0.05）。

2.2 實習生臨床思維能力調查

本次研究共發出調查問卷200份，回收192份，結果顯示，65.3%的調查者認為目前臨床醫學類實習生臨床思維能力一般，27.4%的調查者認為目前臨床醫學類實習生臨床思維能力差或者非常差。目前臨床醫學類實習生臨床思維能力現狀的原因的三個原因依次是現行的醫療制度、臨床帶教方法、實習生自身不認真對待。提高臨床醫學類實習生臨床思維能力的途徑和方法排位前三名的依次是：改革帶教方法、加大考核力度，帶教老師重視。

3 討論

3.1 提高醫學類實習生臨床思維能力的極端重要性

臨床思維是醫生在對患者疾病的診療過程中利用所獲得的有關患者的感性材料，結合醫學理論知識，用自己的思維判斷、分析、綜合，達到正確認識患者疾病的病因、臨床表現、選擇診斷方法、治療的過程的理性思維過程[3]。醫學實習生經過培養最終成為一名合格的醫師，直接面對的是患者，要戰勝的是疾病，雖然目前醫療科學技術日益先進，各種先進的檢查設備、新研發的各類藥物、創傷越來越小的外科手術等，但是臨床工作中見到的患者多是以某一個癥狀而就診，如何從這一癥狀入手，找到病因、選擇合適、正確、科學的診治方法，這就是醫師的臨床思維。臨床思維是貫穿疾病診療過程中的一條主線[4]，在患者錯綜復雜的臨床表現中去偽存真，在種類繁多的診斷方法中擇需錄取，在療效各異的治療方法中按效實施。正確的臨床思維是治愈患者的前提和保證[5-6]，同樣錯誤的臨床思維將使患者遭受不合理的檢查方法和錯誤的治療，導致患者誤診誤治，作為一名醫學實習生在基礎理論知識和實踐技能相結合的實習階段，一定要注重正確臨床思維能力的養成，這是以后作為一名合格臨床醫師的基礎和關鍵。隨著現代高科技醫療檢查技術的飛速發展，極大地促進了醫學技術的進步，使許多疑難雜癥的診斷變得更加容易，但卻削弱了實習醫生的臨床思維能力[7]，這對實習醫生的成長極為不利的。實習醫生往往重視各種輔助檢查如：B超、CT、ECT、X線等，卻忽視了最基本的問病史、查體對疾病診斷的價值，因此加強實習教學中學生臨床思維能力培養就顯得非常迫切和重要。

目前面臨的醫療環境對培養臨床思維能力形成了較大的負面影響[8]，首先是目前大的醫療環境，醫患關系日趨緊張，患者強烈的自我保護意識，醫院為了減少醫療糾紛和保護自身利益，把醫療安全放在首位，這樣一些客觀因素在無形中給實習生實踐技能操作的機會、自己獨立思考患者疾病的處理方法就減少了；其次，作為醫院里的帶教老師把主要的精力都放在患者身上，在思想上就不重視對實習醫師的培養，實習醫師的帶教老師多為醫院的醫師，對教學的方法、教學內容等研究較少；再者，由于實習生面臨就業、升學等壓力導致實習不認真對待實習，在目前的這種醫療環境和醫學技術日新月異的情況下我們要探索一個能夠最大限度地培養、提高醫學生臨床思維能力的帶教方法。

3.2 新的外科學實習帶教方法的特點

在臨床實習教學中外科學所占比重較大，外科學是一門實踐性很強的學科，大部分的外科疾病都需要手術治療，外科實習以培養、提高醫學生的實踐動手能力為主要目標[9-10]，但是我們不能把外科實習醫師培養成只會開刀沒有臨床思維的“開刀匠”，在外科實習教學中，讓醫學實習生利用已經掌握的基礎理論知識并由此來提高臨床思維能力實習教學方法尤為關鍵[11-12]。在本次研究中新的外科學實習帶教方法的核心要求是把傳統帶教法中的以教師為主體變換為以學生為主體，把教師講授為中心變換為臨床病例為中心，把學生授課為基礎的學習方法（LBL）變換為PBL學習法，同時加強基本制度建設，注意營造學術討論的氛圍，注重了技能的培養。這種教學方法做到了實踐、思考和知識三者的結合，顯著地提高了學生的學習積極性，激發了學生的學習興趣，有助于提高學生的臨床思維能力和培養學生的自學能力。

3.3 對本次研究結果的分析及建議

本次研究結果顯示，臨床實習可以顯著提高醫學實習生的臨床思維能力；新的外科學實習帶教方法優于傳統帶教法。實習生臨床思維能力調查結合目前醫療現狀和實習學生的特點我們提出以下結論和建議：①目前醫學類實習生臨床思維能力普遍較低，這與現行的醫療環境、醫患關系、教學模式、教育環境等有關，雖然現行的各類考試中對臨床思維能力的考核并未引起重視，但我們對實習生的臨床思維能力培養一定要加強，不能削弱。②新的外科學實習帶教方法有利于培養、提高學生的臨床思維能力，但這是帶教老師思想重視、投入大部分的時間和精力，是實習生認真對待、刻苦學習的前提，要保證新的外科學實習帶教方法的教學效果需要相關制度的建設保障。新的外科學實習帶教方法在問題的設計、組織形式、效果評價、教學內容等方面還需要不斷總結，結合具體情況加以完善、改進，再加上制度的建設保障，相信這種新實習帶教方法的推廣一定會更好的提高醫學生的臨床思維能力，為我們國家的醫療衛生事業培養更加優秀的醫學人才。

[參考文獻]

[1] 楊文卓，程黎明，楊長青，等.加強醫學生臨床思維能力培養和考核的實踐[J].中華醫學教育探索雜志，2012，11（4）：412-414.

[2] 田作軍，奉俊敏，吳宜娟，等.問題導向聯合任務驅動教學法對神經科見習醫生臨床思維能力的教學效果[J].中國高等醫學教育，2011， （7）：96-97.

[3] 龐麗紅.婦產科臨床見習帶教體會[J].廣西醫科大學學報，2005，22（S1）：260.

[4] 王軍凱，吳穎，徐丹楓，等.泌尿外科實習教學中學生臨床思維能力的培養[J].中華醫學教育探索雜志，2011，10（3）：327-329.

[5] 黃成惠.臨床的思維過程及其特征[J].南京中醫學學報：社會科學版，2000，11（4）：169-171.

[6] 張之南.如何在實踐中掌握正確臨床思維-在協和醫院贈書大會上的講話[J].中國實驗診斷學，1998，2（1）：12.

[7] 江錦平，李雪松.實習醫師臨床思維能力培養芻議[J].白求恩軍醫學院學報，2007，5（5）：319-320.

[8] 冼磊.多媒體教學在心胸外科教學中的應用[J].廣西醫學，2009，31（9）：1395-1396.

[9] 高明，熊辛，梁紅敏.對麻醉實習生臨床思維能力的重新評價[J].海南醫學院學報，2009，15（3）：299-301.

[10] 葉鋼，易善紅.淺談影響外科實習教學質量的問題與改革[J].重慶醫學，2008，37（2）：208-210.

篇（9）

收稿日期：2011-12-18

作者簡介：陳桂蓮，宋先旭，婁斌，牡丹江醫學院附屬二院婦產科。（黑龍江牡丹江/157009）

         循證醫學的核心思想：任何醫療決策都應該基于客觀的臨床科學研究為依據而確定。循證醫學在臨床醫學發揮著日益重要和廣泛的作用。為了適應醫學科學的發展，我們近年來注重在診斷學和手術外科學教學中培養學生“循證醫學”的思維能力以及通過現代手段分析問題與解決問題的能力，取得了較好的效果。

        1  循證醫學的概念

           循證醫學的觀念起源于20世紀80 年代，由英國流行病學家首次提出。其核心思想是: 醫療決策應盡量以客觀研究結果為依據。醫生等都應該根據現有的、 最好的研究結果來制定治療方案或者開具處方。循證醫學在20 世紀90年代取得了新的進展，現今循證醫學的教育觀念與教育模式已成為當今醫學教育的重要發展理論與方向，能夠促進診斷學的理論教學以及診斷學見習的變革與進步。

        2  循證醫學的最新性原則

         傳統的醫學教學，所尊崇的是教材內容和教學大綱，而大綱與教材的編寫和更新時間較長，且其內容與觀點還經常受編寫人員經驗的限制，因此內容更新較慢。循證醫學要求提供決策的依據必須是最新和最佳的，這就要求循證醫學教學必須和科學技術水平與成果同步發展。因此，教師在每次備課時，要求能通過相關途徑自覺檢索相關的醫學，搜集最新證據、科技文獻信息內容以及了解外科醫學發展的動態、，并能科學的判斷和評價所引用的信息與內容，客觀及時地將這些內容引用到教學中。

        3  培養循證醫學思維

        3.1在實踐中培養循證醫學思維

         要培養出既有豐富的臨床專業基礎和技能，又善于不斷吸收最新知識，掌握最佳最新的循證醫學客觀證據的優秀臨床醫師，就必須改變傳統醫學教學的模式。傳統醫學教學上多重知識傳授，課堂教學，甚至照本宣科，從而導致學生思維不活躍，創造能力不夠等弊端，想要改變這一情況，就需要培養學生的思維能力與創造力。而循證醫學教學思維注重創新能力與學生的自學能力，在客觀證據上以實踐為基礎，培養學生能夠運用現代化信息技術資源的能力與創新開拓精神與本領在學習工作中能夠客觀積極地采集、 分析、 評價以及引用理論知識證據，在培養學生循證醫學思維是應注意：從傳播臨床知識轉變為教會學生學習，引導學生自我學習，把死學變為巧學，提高學習效率； 不應只是把學生培養成知識經驗型人才，還要培養為創新開拓型人才；重視向學生傳播與灌輸循證醫學的思維和方法，積極開展循證醫學實踐。

教師應引導學生在臨床實踐過程中主動和病人交流，了解病人的需求，如此能夠發現課堂教學中未涉及的問題，可以有針對性地結合臨床實踐中所面臨的各種診斷和治療的問題，尋找循證醫學研究證據，大家一起討論和評價研究證據的實用性與真實性，找出支持診斷、治療等方面有效合理的證據，最后結合病人的特質和要求確定診斷并積極制定治療方案，再通過臨床觀察與隨訪來判斷哪個更科學合理。如此在實踐過程中培養學生的循證醫學思維。

        3.2以問題為中心培養循證醫學思維

         在手術外科臨床教學中要以問題為中心，將要傳授的內容按照邏輯思維的形式，以問題方式呈現，圍繞問題產生的原因、本質與問題的演變、后果、 以及解決問題的途徑和方法等進行講解，在教學的過程中不僅僅是按部就班的把簡單的結果和答案講解給學生，而是將重點放在如何解決問題的科學思路與原則方法，指導學生如何分析問題和解決問題，讓學生學會如何判斷與評價，選擇正確解決問題的方式途徑，以循證醫學的思維來了解問題，解決問題。循證醫學思維可以將問題直接展現在學習者面前，能夠調動學習者的興趣，使學習者集中注意力，突出技能的培養，讓學習者形成客觀發展的科學態度與思維能力。讓教與學相得益彰，有的放矢。

        4  結論

         循證醫學的核心思想：任何醫療決策都應該基于客觀的臨床科學研究為依據而確定。循證醫學在臨床醫學發揮著日益重要和廣泛的作用。在手術外科教學中培養循證醫學思維，不僅可以讓學生學會如何判斷與評價，還可以正確解決問題。循證醫學思維可以將問題直接展現在學習者面前，能夠調動學習者的興趣，使學習者集中注意力，突出技能的培養，讓學習者形成客觀發展的科學態度與思維能力。循證醫學不僅適合在手術外科教學，還值得在其他醫學領域和科技領域使用。

        參考文獻：

        [1]胡勁,譚榜憲.培養醫學生循證思維的探討[j].川北醫學院學報,2008(6):644-646.

        [2]陳虹.循證醫學教育理論在臨床教學醫院的應用研究[j].重慶醫學,2006(2):99-102.

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    1 課時安排

    第1階段重點安排兒科即基礎-臨床的過渡課其間配 合觀看徤康兒童圖片、幻燈、錄像等手段，加強學生對正常兒 童生長發育規律的了解。牢記兒童生長發育中的重要“里程 碑”，并講授小兒病史的采集和體檢的特點，為學生正確地問 診、體格檢查打下良好的基礎。從第2階段開始帶領學生進 入病房，面對病人邊看邊講,安排學生收管病人、寫病歷、記 病程,真正地進入臨床狀態第3階段安排以學生分析病歷 為主的病歷討論及門診實習。第4階段則組織學生參加科室 各種教學查房及病房巡診，并考核學生的綜合臨床能力。

2.教學內容

    我們的宗旨是：（1)減少理論講授，增加臨床技能訓練；(2)加大臨床課比例，側重臨床常見病、多發病；（3)增加臨床 病例討論，并安排專題講座，培養學生的臨床思維和綜合判 斷能力；（4)改變以課堂為中心的教學模式，增加保徤科實 習。在教學中重點加強學生如下7種能力的培養即：（1)收集 病史；（2)體格檢查；（3)運用輔助檢查；（4)臨床診斷、鑒別診 斷；（5)作出醫療決策；（6)正確處理醫患關系；（7)職業態 度

   在第1階段的過渡課中，安排了新生兒體檢、疾病的討 論及小兒營養性疾病的討論；安排動手操作課，即輔食制作， 讓學生了解輔食制作過程并指導家屬。還安排保徤科實習， 教學，側重臨床常見病、多發病和相關的預防知識，如呼吸系 統疾病，發熱待查、血尿待查、貧血待查、驚厥待查的常規鑒 別診斷思路課前15分鐘為臨床總論小講課，精講理論，其 余大部分時間結合具體病人或典型病例進行討論。為加強外 語教學(讀、寫、說、譯結合），安排一次英文病歷查房，使學生 了解常用的醫學用語及口語表達能力。

第2階段則是以學生為中心，按系統選擇典型病例，組 織學生分組進行病例討論。教學重點為加強系統疾病的認 識，培養學生對病歷的綜合能力、鑒別診斷思路；最后是檢查 及治療計劃的制定、預后判斷及病情的交代，讓學生體會與 患兒及家屬交流的藝術

    第3階段是重要的臨床銜接i課讓學生了解臨床查房的 內容，包括如何開醫囑，如何觀察患兒的病情、記錄病程、分 析化驗、制定措施等等并由資深教授進行死亡病例、疑難病 例討論。學生在課前充分準備,課堂上鼓勵學生發言,提出診 療的計劃。在實踐教學中，一方面激發學生主動思維的興趣， 培養臨床思維、整體思維能力，深刻體會到知識積累的重要 性;另一方面鼓勵學生發現臨床實際工作中的不足，增強臨 床工作能力的信心。

3.教學方法。

采用生動活潑、靈活多變的教學方式在講授典型病例 和疾病時，學生感覺像聽故事，不枯燥。我們放棄了以往教學 見習課由教師帶學生看病人，即講授多，自學、討論少，理論 多、實踐少的單一模式，采用分散見習與集中見習有機結合 的方法，讓學生早期接觸臨床，引進“以病歷討論為先導，以 問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教 學方法，加強對學生臨床思維能力的培養，嚴格實習出科考 試和臨床技能操作考核。

第1階段教學中，由于學生剛進入臨床，理論課中的內 容均不理解,易死記硬背。因此，此階段見習目的是讓學生對 理論課所學的抽象定義、概念有感性認識，并記憶和消化見 生理過程,診斷、治療計劃的依據,其間穿插提問并解答學生 的提問。鑒于兒科疾病的季節因素，且目前均為獨生子女，患 兒病情危重需隔離等因素，在訓練問診時，我們采用教師扮 演病人家屬,讓學生練習中英文問診方'法病歷討論時教師 預先選好典型病例，并配合錄像、幻燈、照片等手段生動、形 象地介紹該患兒的情況。英文討論采用2名學生分別扮演醫 患雙方表演就診經過，其余學生總結病史特點，作出診療計 劃的方法,使學生感到有趣，精力集中。

第2階段則強調啟發式教學,注意培養學生的臨床思維 能力,將前一階段的以教師為中心改為學生唱主角,主要采 用課堂小討論的形式。每次以一個系統疾病為專題選擇病 例，由學生分組準備，主要為歸納病例特點，進行診斷與鑒別 診斷分析,上課時學生踴躍發言，氣氛熱烈，教師對學生的發 言作簡要評述，著重于一具體病例的臨床思維和推理過程， 并啟發性地提出問題,誘導學生深入思考和討論,或者與學 生一道進行討論,變“灌輸式”教學為參與式、提問式、輔導式 教學。

二、教學效果

    學生出科成績由3部分組成： 考勤、臨床技能(包括物診 操作、病歷書寫)及筆試成績。出科考試側重于病例分析,本 級學生在病史采集、歸納病例特點的能力，診斷、鑒別診斷的 推理層次、邏輯思路、判斷與文字表達上達到低年資住院醫 師的水平；出科考試時病例分析的正確診斷及處理率有明顯 提高；且在出科考試采用考教分離的條件下,本級學生兒科 成績明顯高于往屆,且優良率高于本屆其他學科的成績。

三、體會

    第一,在教學過程中，學生是認知的主體，學科知識是認 知的客體,教師則是引導學生認識教學內容的媒體教師的 教授質量是制約學生學習進程和效果的外部因素，學生學習 的主動性才是學生學習是否取得良好成效的內部因素。結合 以往教學的經驗，我們在本級學生帶教前作了充分的準備， 包括典型病歷的選擇、學時的安排、幻燈片的制作、68名學 生特點的分析，并重視每組實習后經驗的總結及學生意見的 綜合，力爭在教學過程中使學生的主體作用得到充分體現， 學生學習的主動性得到充分發揮。我們的經驗是：要想帶好 教學，首先教師應具有良好的醫德醫風，扎實的基礎理論知 識，豐富的臨床經驗,強烈的教學意識和熱心帶教的精神，并 對教學目的、內容吃透,在教學方法上不斷創新。

第二 ,帶教前要充分了解每一名學生的具體情況,和學 生交朋友。平時在教學中多提攜落后生,激發他們的上進心。 另外,低年級學生心理尚未成熟，專業思想尚不鞏固，所以, 要充分發揮帶教老師的作用。

第三，在教學中聯系醫學學科發展的最新動態，將會大 大提高學生對醫學專業的興趣和熱愛，牢固樹立獻身醫學的 志向，變被動學習為主動學習。靈活運用多種教學方法，引進 先進教學手段，激發學生學習興趣，調動學生的積極性與主 動性，使學生的學習情緒始終處于積極狀態之中。“液體療 法”章節是學生反映的難點,又是我們的重點,在教學中我們 采用教師示范講解，每一學生對一實際病歷制定補液計劃， 當堂課上逐一指出、糾正學生的問題同時盡可能運用先進 的教學手段(錄像、幻燈、投影、多媒體等）,增強學生感性認 識和學習興趣第四,加強學生學習獨立性的培養,鼓勵學生嘗試各種 行之有效的學習方法，通過自讀、自得、自學成才。