醫療保險服務匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇醫療保險服務范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

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伴隨我國醫療衛生水平的上升與人民經濟水平的提高，醫療費用也隨著增加，然而，我國的醫療衛生資源相對短缺，現行的醫療支付制度難以實現對費用的全面控制，造成了一些醫療資源過度使用，這一方面加大了患者的治療成本，另一方面，也導致了大量衛生資源的浪費。當前我國的醫保支付依然以按項目收費為主，由當地物價部門制定的相關服務規定來核算總的醫療費用，其主體依然是醫保部門，這種支付方式應用起來簡單、范圍更廣、便于操作，然而各地區價格核算存在差異化，并沒有采取統一定價原則，所以出現了增長不合理的現象。加大醫療保險費用支付方式的改革力度，采用更科學的收費方式，多種收費方式結合，促進醫療服務收費規范化。因此，分析項目付費與單病種付費兩種收費模式對規范醫保費用結算、提高醫療服務能力有著重要的現實意義。

一、項目付費與單病種付費模式相關概述

(一)按項目付費制度按項目付費，其概念為做好醫保服務的付費劃分，然后依據每個服務項目來定價，最后給患者提供一個參考價格，支付醫療費用，這種按項目付費的方式是當前我國各地實施最多的支付方式，但是這種支付方式依然存在一些問題，比如，缺乏一種行之有效的約束機制，出現了醫療費用增長不合理、過度醫療的現象。且各個地方的衛生部門對醫療市場屬性不夠理解，所以沒有良好的定價權，此外，部分地方政府衛生部門對改革項目付費制度并不積極，出現了脫離實際定價的現象，其根本原因在于：(1)激勵效果缺乏，原先醫生工作積極性，增加了病患的治療成本，在其中醫生承擔了很多不必要的的責任，影響了醫患關系，如亂收費、不合理定價等問題；(2)醫生承擔了過多不屬于自己的責任；(3)病患就醫集中，很多病患更加信賴大醫院的名醫，而城鎮以及社區收治患者較少，醫院在設備上成本上花費較多，為了避免虧損，轉而從藥品上獲利。針對項目付費存在的問題，需要加緊完善和改善。

(二)單病種付費模式單病種付費指的是付費以病種為依據，依據不同的病種來采取不同的付費標準，一般來說，患者的疾病治療是醫療服務的主要對象，也是進行收費的依據，而治療方式則不影響收費，所以單病種付費模式方便與更好的可知醫療成本，因此，單病種的付費模式管理，應該以改善醫療效果與服務治療為目標。在實踐中，這種模式能夠在一定程度上降低醫療服務的不合理收費現象，但也存在弊端：(1)工作復雜，不便于核算，確診標準存在技術障礙，針對細化的病種無法科學定價；(2)付費方式相對固定，所以醫院一般會在給付范圍內選擇最高限額，增加了病患的經濟壓力；(3)同種疾病存在不同的輕重度，患者患病的嚴重程度不一，重癥患者必然會消耗更多醫療資源，而醫院對病情輕重收入一樣，可能降低服務標準。

二、完善我國醫療保險費用支付制度的對策

(一)改進醫療機構管理模式對醫保部門監管機制的完善可以從以下幾個方面入手：(1)建立單病種管理部門，為了進一步改善單病種管理，可以由醫務人員積極參與到單病種付費支付的建立實施中，成立專門的管理小組負責做好單病種付費制度的監管，還可以組織權威專家對各病種做好臨床路徑的研究工作，推進醫療質量的改善，讓患者更好的享受診療服務，在保證患者健康的同時，控制醫療費用；(2)制定單病種診療規范，單病種的診療應該選擇權威專家，結合醫療機構的具體情況，制定一系列檢查標準與程序，規范醫生的診療手段，進一步縮小醫生之間的診療差距，讓醫療行為更標準，以便患者可以享受最佳治療方案，同時降低藥品花費在所有醫療費用中的比例，從而抑制不合理的醫療收費現象；(3)建立考核培訓機制，采用考核培訓的方法強化醫務人員對單病種付費方式的認知與責任意識，確保單病種付費在醫療付費中的順利實行，促進醫護人員在治療過程中主動做好費用可知，積極參與到單病種管理中去，在定期培訓中加強醫護人員對單病種收費制度的認識，提高醫療服務水平。

(二)完善醫保部門監管機制要進一步推動醫保制度的有效實施，一方面，需要做好單病種付費制度的合理制定，相關政府的醫保部門要因地制宜的設置合理的單病種范圍，確保這種支付制度能夠科學實施，針對性的遵循疾病類型、發病原因、并發癥等原則，規范診療標準，并且根據對當地影響較大的流行病，進行病種范圍確定，讓更多的群眾受益；另一方面，要完善醫保監管機制，需要提高部門管理人員的工作能力，讓有專業技能以及思想素質較高的人員，參與到監管中來，合理分配人力資源，既需要精于醫保管理，又需要擅長計算機軟硬件等知識的人才，提高工作人員各個方面管理能力，及時發現問題，做好措施糾正。

篇（2）

我國的醫療服務主要體現在三個方面：一是為居民提供基本的醫療保障；二是有效平衡醫療保險基金的收支，增加醫療和保險基金的使用效率；三是強化醫療服務管理。完善社會醫療保險政策，是為了更好地進行醫療服務，從而有效地提升我國的醫療服務質量和醫療資源的使用效率。

一、我國現階段社會醫療保險制度分析

1、社會醫療保險籌資和待遇標準不統一

雖然我國正處在逐步完善社會醫療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關政策，但基于地區之間的差異性從而導致了每個地區的社會醫療保險的籌資標準及待遇不統一，致使城市務工人員或者城郊結合的居民出現重復參?；蛴羞x擇地參保等現象出現。目前，城鄉居民基本醫療保險的待遇與城鎮職工基本醫療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉居民基本醫療保險的籌資遠遠低于城鎮職工基本醫療保險，使得許多外來務工人員紛紛選擇參加城鄉居民基本醫療保險，這對于城鎮職工基本醫療保險基金的穩定運行是非常不利的。

2、門診費用增長過快

有數據表明，2000年縣級醫院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務院的一項調查顯示，城市居民醫保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫療保險中有關于報銷大病費用的相關政策，但關于門診的醫療保障服務還是不夠完善。

3、社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡

隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫療負擔的風險。在社會醫療保險保障制度不斷提高、醫療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫療保險統籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。

二、社會醫療保險政策對醫療服務的影響效果

1、門診統籌對醫療服務的影響

（1）研究門診統籌制度對醫療服務影響的方法。

為了更好地了解社會醫療保險對醫療服務的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫療模式與“個人賬戶+住院補償”醫療模式進行對比。參加兩組醫療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習慣方面“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫療模式的門診就診率、住院率、自我醫療率與未就診率。

（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。

研究實驗結果表明：“門診+住院補償”醫療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫療模式的門診就診率增長了12.19%。

（3）關于門診統籌對醫療服務影響的討論。

從研究結果可以分析得出，門診統籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高?；加新约膊嶒炚叩拈T診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統籌制度實施兩周之后，自我醫療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結論：門診統籌制度有效地提高了社區門診醫院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔，實現了讓每位居民都享受到了最基本的醫療服務。

2、大病醫保政策對醫療服務的影響

（1）研究大病醫保政策對醫療服務影響的方法。

隨機選取某市城鎮醫療保險數據庫2009—2012年10%的樣本進行研究調查，調查內容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統籌支付、大病醫保支付、自費支付。因大病醫保從2011年實施了自費補充醫療保險，大病醫療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調查樣本作為一組，2011年—2012年的調查樣本作為一組。

（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。

研究實驗結果表明：大病醫療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災難性醫療支付費用降低了41.23%。

（3）關于大病醫保政策對醫療服務影響的討論。

從研究結果可以分析得出，大病醫保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫保中增加自費補充醫療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現了患者“看得起病”的目標。但隨著醫療費用的不斷增加，大病醫保又降低了患者自費支付，有關部門要加強對醫療行為的監管，盡量避免醫療道德事故的發生。大病醫保政策實施后，退休人員的自費費用與災難性醫療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災難性醫療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫保自費補充的政策會引導退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫療服務，導致醫療道德事故的發生。世界銀行發展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農合醫療實施的效果，發現“按服務付費”與“大病統籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現象發生。因為大病醫保政策中的多種支付方式，促使一些醫療機構加強自身的管理機制，以提高大病醫保資金的使用效率。在大病醫保資金有限的情況下，不少醫院不得不改進自身的醫療技術以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫保政策不僅保證了醫療質量、促進了醫院的自我發展，也有效地提升了大病醫保資金的使用率。

3、總額預付制下的結算辦法對醫療服務的影響

（1）研究總額預付制下的結算辦法對醫療服務影響的方法。

分析某市住院總人次前80%的醫療結構，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結算，隨后比較自費支付費用比例的變化。

（2）總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的研究結果。

總額控制、增幅管理的結算方法下，次均住院費用與使用醫保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結算方式下的次均住院總費用和使用醫保支付費用的情況有所下降，但結果并不明顯，二級醫院的次均醫保費用支付明顯是高于三級醫院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫院自費支付比例下降了2.4%。

（3）關于總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的討論。

精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結算辦法有助于醫療結構提高對醫療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結算辦法可以看出，二級醫療機構的次均醫保支付費用明顯高于三級醫療機構，二級醫療機構的掛床現象也明顯高于三級醫療機構。主要原因為一些二級醫療結構的醫療水平明顯提高后，導致了一些不必要住院的現象存在。對此有關部門要加強對醫療機構的監管，尤其是對二級醫療機構。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結算辦法，提高對醫保基金的使用效率。隨著我國醫保制度的不斷改革完善，相關部門應該探索出符合住院服務的支付方法，優化醫療機構的醫療資源，提升醫療資源的使用效率。

三、關于社會醫療保險政策的建議

1、推進城鄉一體化醫療保障制度

我國當前并沒有統一的社會醫療保險制度，從而造成我國城鄉醫療體系不完善。無論是醫療資金的統籌管理還是醫療保險的待遇及相關管理制度，都沒有形成一個統一的整體，從而導致重復參?；蛴羞x擇性參保的現象出現。要按照黨的十和十八屆三中全會關于建立更加公平可持續的社會保障制度新要求，統籌推進城鄉一體化醫療保障制度，強化頂層設計，制定出統一的醫療保障體系，堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續，醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，實現基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務的有機統一，建立起符合實際、統籌城鄉、惠民高效、公平可及的居民基本醫療保險制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進門診統籌制度的廣泛實施

門診部門作為我國社區醫療結構的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫療資源的不合理利用。當門診服務得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫院人滿為患，患者過度治療的現象發生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫療道德事故的發生風險。醫保部門應重視門診統籌制度，完善并推行門診統籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優化我國醫療體系，提升門診醫療醫院的使用率。

四、結論

結合我國居民當前看病的特點，有針對性地進行社會醫療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫療保險政策。在完善社會醫療保險的同時，國家也要重視對醫療機構的監管工作，增加衛生部門與監管部門的協作，降低醫療道德事故的發生，有效地提升我國醫療資源的使用率，如此才能實現社會醫療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。

參考文獻

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[2]潘杰、雷曉燕、劉國恩：醫療保險促進健康嗎？──基于中國城鎮居民基本醫療保險的實證分析[J].經濟研究，2013，4（12）.

[3]毛阿燕：近二十年我國社會醫療保障制度改革對患者的實際影響：患者就診實際報銷比例研究[J].中國衛生經濟，2012，10（24）.

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中圖分類號：D9 文獻標識碼：A doi：10.19311/ki.1672-3198.2016.06.065

1引言

隨著中國經濟的快速發展，人們的物質生活水平也不斷提高，對健康的重視程度也逐漸提高，醫療衛生資源的有限性和人們對于健康追求的無限性的矛盾也日益體現，看病難、看病貴逐漸成為中國醫療衛生體制改革的一大難題。自黨的十七大提出“全面推進城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度建設，加快建立包括醫療保障在內的覆蓋全體城鄉居民的社會保障體系”的要求后，我國分別于1997年和2003年建立了城鎮職工醫療保險制度和新型農村合作醫療制度，將城鎮職工和農民納入了基本醫療保障范圍。但截至2007年，我國城鎮非從業居民尚處在國家層面的基本醫療保障體系之外，成為醫療保障缺失的夾心層。為了實現全民醫保的戰略目標，2007年，國家建立了城鎮居民醫療保險，填補了基本醫療保險覆蓋面的空洞，至此，我國三大基本醫療保險體系形成，人們的參保率也不斷提高，據衛生部統計，2015年，全國基本醫療保險的參保率高達95%。

隨著基本醫療保險的全民覆蓋，其對醫療服務利用的影響也備受關注。醫療保險作為一種風險分擔機制，能降低就醫經濟門檻，其最終的目的是改善人們醫療服務利用的可及性從而促進健康。Grosssman（1972）提出健康是人力資本的重要組成部分，而醫療服務與健康是投入與產出的關系，人們對于健康的需求會引發醫療服務需求，因此，研究醫療保險對醫療服務利用的影響，對于更好的發揮醫療保險促進人們健康的作用有重大意義。

本文旨在對醫療保險和醫療服務利用進行文獻綜述，文章的框架如下：第一部分是引言；第二部分闡述醫療服務利用研究的影響因素；第三部分闡述醫療保險對醫療服務利用的影響；第四部分是總結。

2醫療服務利用的影響因素

國內外學者在研究醫療服務利用的影響因素時，基本以社會學家Andersen在1973年建立的醫療服務利用行為模型為框架來進行分析。Andersen醫療服務利用模型奠定了醫療服務利用研究的理論性框架，它將個人醫療服務利用和情境因素結合在一起，在學術界得到了廣泛的應用。該模型將影響醫療服務利用的因素分為先決因素、使能因素和致需因素三大類。第一類先決因素又由“生物特征”、“社會特征”、“環境因素”三方面構成?！吧锾卣鳌敝饕笜颖镜男詣e、年齡等人口學因素，“社會特征”包含樣本的婚姻狀況、職業、受教育程度等，“環境因素”主要指人口和社會構成，如城鄉等，相同環境因素的人一般擁有共同的價值觀、文化觀。第二類使能因素主要指個人使用收入和財富、資源等進行醫療服務利用的能力，如工資收入、資產狀況、醫療保險、距離醫院的距離、醫院的規模、醫生的服務水平等。第三類致需因素是個人對醫療服務的需求之間的區分和評價的需要，即人們對自身健康狀況的感知和判斷。

在此理論框架下，國內外學者就醫療服務利用的影響因素展開了一系列研究，多數研究集中在使能因素方面。關于使能因素，現有研究主要分為兩大方面，一是圍繞收入、家庭資產狀況等經濟因素對醫療服務利用行為進行研究；二是圍繞有無醫保、醫療機構的數量和遠近等醫療服務可及性因素來研究其對醫療服務利用的影響。在經濟因素方面，封進和秦蓓（2006）的研究發現，收入通過直接效應和間接效應兩種路徑影響農村居民的醫療服務利用。收入是影響醫療服務利用的顯著因素，收入的增長會促進人們的醫療服務利用（顧衛兵和張東剛，2008）。Newhouse（1977）的研究表明，收入可以解釋90%的醫療費用變化。在醫療服務可及性方面，周欽和劉國恩（2015），周欽等（2013），Zhong（2011）研究了醫保結算方式對醫療服務利用的影響。Zhong（2011）發現醫保的實時結算節約了患者的時間成本，讓患者及時感受到醫療成本的下降，增加了其醫療服務利用的便利度。隨后，周欽等（2013）就醫保墊付制度對于農民工人群的醫療服務利用的影響做了研究，研究發現，醫保墊付制度降低了農民工常規性醫療服務的可及性。之后，周欽和劉國恩（2015）的研究同樣發現，在醫保墊付制度設計下，個人面臨的信貸約束和預算約束較大，無法獲得最優的醫療服務利用水平，其實際的醫療服務利用低于實時結算人群。醫保墊付制度抑制了經濟有限的人的醫療服務需求。

3醫療保險對醫療服務利用的影響

醫療服務是一種特殊的商品，具有不確定性和可能引發誘導性消費等特點，因此作為風險共擔機制的醫療保險可能會存在道德風險和逆向選擇等問題。目前國內外研究對于醫療保險對醫療服務利用的影響主要分為兩大觀點，一是醫療保險通過降低醫療服務利用的經濟門檻和醫療支出負擔，增加了醫療服務的可及性，從而釋放了人們合理的醫療需求，促進了人們的醫療服務利用行為進而促進健康（Yip etal.，2012；周欽和劉國恩，2015；張麗和童星，2014；劉國恩等，2011）；二是由于醫療保險承擔了部分醫療支出，可能引發道德風險，導致醫療服務利用過度，造成醫療資源的浪費（黃楓和甘犁，2010；胡宏偉等，2015）。

醫療保險對醫療服務利用的影響表現在多個方面。胡靜（2015）采用CHARLS 2011年的數據，利用傾向得分匹配法研究醫療保險對不同收入老年群體健康和醫療服務利用的影響，研究表明醫療保險能顯著降低相對貧困老年人的日常生活能力受損和操作性日常生活能力受損，同時，提高其諸如高血壓等慢性疾病的確診率。張麗和童星（2014）同樣采用CHARLS 2011年的數據，發現醫保對老年農村居民的住院利用概率有顯著影響，但對其住院支出無顯著影響。劉國恩等（2011）采用2005年中國老年健康長壽調查數據庫（CLHLS）數據進行研究，發現醫療保險不僅提高了老年人及時就醫的概率，且顯著降低了其家庭醫療支出，但對其就醫選擇行為無顯著影響。研究還發現城鎮醫保和公費醫療的作用較其他保險類型更為顯著。

篇（4）

社區醫療保險屬于城鎮居民基本醫療保險，其覆蓋對象主要是城鎮戶口中無法參保城鎮職工基本醫療保險的人群。相對于城鎮職工醫療保險而言，社區醫療保險參保費用較低，而報銷比例及報銷總額度也較低。參保社區醫療保險后，在就醫時必須首先到社區醫院就診，社區醫院無法治療才按程序轉診到大醫院，如果直接到大醫院就診，那么醫療費用不予報銷。社區居民參保后產生的醫療費用，實行設定起付標準/起付標準之上費用按醫院級別按比例支付，同時設定最高支付限額的方法。

而社區醫療保險服務則是指以社區為載體，以社區醫療機構及醫療保險經辦機構為依托，為社區居民提供社區醫療服務以及醫療保險參保登記、繳費、查詢以及醫療費用報銷等服務。

二、社區醫療保險服務中存在的問題

（一）社區醫療機構硬件水平較低

醫療機構所具備的資源主要分為設備、技術以及人才三種，目前在我國醫療機構醫療資源的配置中存在著向大醫院傾斜的問題。在醫療資源的配置中，往往是大醫院豐富，中小醫院一般，而社區醫院這類基層醫院的醫療資源配置則較為貧乏。社區醫療機構在硬件設備上投入不足，很難與大醫院相比，甚至有的社區醫療機構連保證基本檢查的硬件設備都沒有，醫院的職能得不到有效發揮。[1]

（二）居民對社區醫療機構信任度不高

居民對社區醫療機構的信任度不高，一方面是由于社區醫療機構工作人員的整體素質偏低，缺乏相關的醫療知識與實踐經驗，另一方面是由于社區醫療機構存在著醫療費用偏高的情況。[2]目前，從事社區衛生服務的醫護人員，主要是學歷層次較低的?？漆t生或其他大型綜合性醫院及?？漆t院部分醫護人員分流來的，只有部分醫護人員接受過專門教育。就醫療費用而言，社區醫療機構的部分檢查及藥品的費用甚至比市里中心醫院還要高。

（三）社區醫療保險資金投入不足

對于社區醫療機構而言，政府更傾向于將資金投入到大醫院的建設與發展中，忽視了社區醫院的建設與發展，這樣就造成了大醫院發展得更好，而社區醫院的建設則一直處于低水平。社區醫院由于發展資金的短缺，沒有足夠的財力進行軟硬件的建設，部分社區醫院的醫療設備落后，就醫環境較差，使其不得不自籌資金以補充政府補償的不足、保障自身的發展，而“以藥養醫”由此也成為了社區醫院謀生獲利的重要手段，這導致了社區醫院在診療的過程中出現了與社區醫療服務目的相違背的重治輕防、過度治療等行為。

（四）醫療費用報銷比例偏低

雖然近3年來社區居民醫療保險基金支出有所增長，但受醫療費用增長較快、藥品和診療項目增加、就醫人次增加等因素的影響，社區居民對醫保報銷水平提高的感受并不明顯。[3]大多數社區居民仍然感覺住院醫療費報銷比例相對偏低，社區居民住院報銷比例為省級40%，市級50%，區級60%，對于低收入家庭來說，醫療負擔還是很重，無錢看病的問題一直困擾著他們。

三、社區醫療保險服務工作的完善路徑

（一）完善社區醫療機構的硬件設施

社區醫療機構一是要積極爭取政府相關建設資金的支持，抓好醫院硬件設施建設。二是強化對硬件建設項目的全程監督，切實保障醫院硬件建設質量。制定健全醫院硬件建設的各項相關制度，指定專人負責項目建設具體工作，嚴格做到硬件建設資金?？顚Ｓ?。不定期配合社區醫療保險相關管理部門監督檢查醫院的硬件設施配備，隨時反映醫院硬件設備中存在的問題，并予以及時的改進。三是醫院相關領導要轉變發展思路及理念，增大醫院硬件實施投入的比例，結合社區居民的醫療服務需求，積極購入檢查所需的CT機、彩超機等設備。

（二）增強對社區醫療保險服務的資金投入

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【中圖分類號】 F84 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1007-4244（2014）07-237-2

一、醫療保險服務標準化建設背景

自2001年上海市全面實施城鎮職工基本醫療保險起，上海醫療保險服務開始步入公共服務體制建設軌道。上?，F有醫療保險服務體系，由市醫療保險事務管理中心、17家區縣醫療保險事務中心，以及在全市261家街道、鎮社區事務受理中心設置的醫療保險事務服務點組成。上海市醫療保險事務管理中心作為全市醫療保險服務經辦工作的管理單位，多年來，努力踐行“以人為本、至善至誠”的服務宗旨，堅持專業化、信息化、規范化管理，并取得了積極的成效。然而，隨著醫療保險事業的快速發展，服務量急劇增加，服務流程日益繁瑣，服務難度不斷加大；與此同時，加強與創新社會化管理，推行公共服務均等化的現實要求也對上海市醫療保險服務提出了新的挑戰。以往的規范化、制度化管理由于缺乏理論性、結構性、體系性的整體優化和設計，已在一定程度上制約了醫療保險服務經辦能力的全面提升和健康發展，在此形勢下，上海市醫療保險事務管理中心從實際工作出發，借鑒企業標準化管理理念，提出了從規范化管理向標準化管理提升的發展思路。2010年，在人力資源社會保障部及部社會保險事業管理中心的支持下，通過上海市質監局向國家標準委提出了國家級服務業標準化試點的申請。上海市醫療保險服務標準化建設正式起步。三年多來，上海市醫療保險事務管理中心以標準體系建設為核心，不斷完善標準化管理運行機制、標準實施監督機制、標準化人才培養機制、標準化評價改進等保障機制建設，建立了一套科學、有效的標準體系，為順利推進醫療保險服務標準化建設工作奠定了基礎。

二、醫療保險服務標準體系構建

（一）整體思路

在標準化實踐過程中，明確整體思路對于穩步推進標準化建設進程、有效配置各種資源具有重要意義。上海市醫療保險事務管理中心提出了“承上啟下，注重融合；全域覆蓋，重點突出；強化實施，注重實效”的體系構建思路，為標準體系構建指明方向。

1.承上啟下，注重融合。上海醫療保險服務標準體系構建，一方面應承接“人力資源和社會社會保障標準體系”等上一層次體系的要求，并對其進行細化和落實；另一方面應有效地指導區縣醫療保險事務中心標準體系的編制，為其提供編制依據。

2.全域覆蓋，重點突出。上海醫療保險服務標準體系構建，一方面，應充分發揮標準體系對醫療保險服務各項工作的整體提升作用，提出標準體系整體布局，實現標準體系全覆蓋；另一方面，應緊緊圍繞醫療保險服務均等化、便民化等突出問題，重點研制實施一批醫療保險服務標準，解決當前現實問題。

3.強化實施，注重實效。上海醫療保險服務標準體系構建，一方面應注重標準體系自身設計，合理設計體系結構，編制標準明細表，制定標準；另一方面應注重完善和強化標準體系管理和運行機制，建立健全標準實施監督和信息反饋機制，形成標準體系編制、標準體系實施監督、標準體系評價與改進的良性閉環運行系統。

（二）構建內容

上海市醫療保險事務管理中心以GB/T24421.2《服務業組織標準化工作指南第2部分標準體系》框架為基礎，依據標準化建設整體思路，將醫療保險服務標準體系劃分為醫療保險服務通用標準體系、醫療保險服務保障標準體系和醫療保險服務提供標準體系三個子體系。

1.醫療保險服務通用基礎標準體系。醫療保險服務通用基礎標準體系是醫療保險服務應遵循的一些通用的和基礎的標準集合。包括標準化導則、術語標準、符號與標志標準、數值與數據標準、測量標準六個子體系。

在標準化導則方面制定了《標準化管理辦法》、《標準體系表編制導則》、《標準制定與復審程序》三項標準化管理基礎性標準，明確標準化建設的系統要求，建立制修訂標準的工作程序及管理機制。

在符號與標志標準方面制定了《醫療保險視覺識別規范》，規范全市醫保經辦機構的視覺識別系統。

在測量標準方面，鑒于公共服務滿意度衡量有別于一般服務業組織的特點，制定了《醫療保險服務滿意度測評辦法》，規范了醫療保險服務滿意度測評的方法以及程序。

2.醫療保險服務保障標準體系。醫療保險服務保障標準體系是為支撐療保險服務提供而收集、制定的一些標準的集合。包括環境、能源、安全與應急、職業健康、信息、財務管理、設施設備及用品、人力資源、合同管理九個子體系，與此同時依據公共服務的特點，弱化了環境、能源、職業健康標準子體系，重點突出安全與應急、服務設施設備及人力資源子體系。

在安全與應急標準方面制定了《服務大廳突發事件處置應急預案》等標準，明確了服務大廳中可能遇到的計算機系統故障、嚴重社會治安案件、嚴重災害事故、服務對象突發嚴重疾病、服務對象滯留等突發事件的處置程序，為醫療保險服務的安全提供了保障。

在人力資源標準方面制定了市、區兩級經辦服務人員的工作標準以及考核標準，為服務的有效開展提供必要的人力資源保障。

在設施設備標準方面，制定了《市、區縣醫療保險經辦機構標準化設計和建設技術要求》等標準。對全市醫保中心服務大廳的標準化建設提出了規范性要求，為優化醫療保險服務環境提供良好硬件保障。

3.醫療保險服務提供標準體系。醫療保險服務提供標準體系是醫療保險服務范圍內需要統一的服務規范與技術要求的集合，是整個標準體系的核心。包括服務規范、服務提供規范、服務質量控制規范、運行管理規范、服務評價與改進標準五個子體系

在服務規范標準方面，制定了《醫療保險社會服務規范》地方標準，從醫療保險服務原則、服務設施和環境、經辦服務要求等方面對醫療保險服務應達到的水平提出了總體要求。

在服務提供規范方面，制定了56項上海市醫療保險操作規范系列標準，從辦理依據、辦理對象、操作流程、操作要求等方面對醫保服務流程、質量控制提出要求。實現了全部服務項目、服務條件、服務流程、服務結果的標準化。

在服務質量控制規范方面，制定了《工作管理要求》、《街道（鎮）醫療保險事務服務點服務質量考核管理規范》為服務質量監督控制提供依據。

在運行管理規范方面，制定了《醫療保險基金結算管理規范》、《內設機構考核管理規范》等標準，從醫療保險基金運行管理、醫藥機構管理以及中心內部運行管理方面對醫療保險服務的運行管理提出了要求。

在服務評價與改進標準方面，制定了《醫療保險服務標準化工作持續改進程序》，對標準實施及其監督檢查、標準體系及標準化工作評價與改進提出了要求。

三、啟示

三年多來來，在標準體系的支撐和指引下，上海市醫療保險服務標準化建設沿著不斷優化，持續改進的路徑不斷向前推進。2013年12月，上海市醫療保險服務標準化試點高分通過了國家級服務業標準化試點驗收?；仡櫳虾ａt療保險服務標準化建設過程，研究其標準體系構建思路和內容，有以下幾點值得借鑒。

（一）注重承上啟下

地方政府公共服務部門標準體系建設，一方面需承接上一層次體系的要求；另一方面應有效地指導下一層次體系的建設。社會保險經辦機構和其他地方政府公共服務部門所建立的標準體系，是對國家法律法規、政府和行業要求、行業標準體系、自身的各種管理體系的整合。目前，一些行業主管部門如人力資源與社會保障部、民政部、國家郵政局等已先后從行業（領域）角度出發，對社會管理和公共服務標準化工作進行了宏觀設計，有針對性提出了行業標準化工作的指導思想、工作目標，重點任務和基本框架，對于地方政府公共服務部門的標準體系建設具有指導價值，地方政府公共服務部門應對其進行深化和落實。此外，地方政府公共服務部門標準體系建設應客觀反映區域內行業公共服務的全貌，應對所在區域的行業標準化建設提出明確的規劃指引，為其體系建設提供編制依據。

（二）注重二次設計

由于缺乏國家層面的公共服務標準化體系原理指導，目前社會管理與公共服務領域的標準體系建設主要是以企業、服務業標準體系為依據進行設計。究其核心就是用企業、服務業標準化原理改造政府公共服務，由于政府公共服務標準化有著不同于企業以及一般服務業的特點，因此在標準體系建設過程中必然存在標準化原理與實際工作相融合的問題。因此，在實際工作中，應充分領會標準化體系原理的思想，靈活運用，合理剪裁，注重二次設計，突出自身特點，防止生搬硬套，造成標準體系與實際工作的嚴重脫節。

（三）注重標準編制

標準是標準體系的基本單元，適用、完善的標準是保障標準體系有效運行的關鍵支撐。應在充分采用國家標準、行業標準、地方標準的同時，根據GB/T24421.3《服務業組織標準化工作指南標準編寫》、GB/T1.1-2009《標準化工作導則第1部分：標準的結構和編寫》等標準的要求，從實際工作出發編制機構標準。同時注意公共服務標準區別于一般的企業標準和服務業標準，標準制定時應遵循“均等、便民、高效”的原則；相關指標的確定，應考慮公共財政的承受能力；相關流程優化、再造注意與公共服務信息系統建設相銜接；在起草和征求意見階段，應提高工作的透明度和公眾的參與程度、充分聽取社會各方面的意見，應顧及各相關方的利益。

（四）注重持續改進

隨著公共服務事業的不斷發展，標準體系也應處于不斷的修訂、補充和動態發展中。政府公共服務部門應采取有效手段，不斷持續改進。一方面要完善自我評價機制，及時查找、改進標準體系在實際運行中的不足和缺陷，并通過制定糾正措施加以改進；另一方面應適時引入外部評價機制，從各種不同的途徑、不同領域的人員收集反映公共服務質量的信息，及時分析和利用這些信息，全面了解社會對公共服務的評價，發現服務質量中存在的主要問題，并找出提升服務質量的關鍵要素，為持續改進標準化體系建設、提升服務質量水平提供客觀、公平、公正的依據。

參考文獻：

篇（6）

由勞動和社會保障部國際交流服務中心與西安楊森制藥有限公司共同舉辦的醫療保險服務管理培訓班于2003年11月22-24日在三亞舉辦。國際交流服務中心副主任雷鵬主持了此次培訓班并致開幕詞。

本期培訓班共有來自21個省、自治區及4個直轄市的有關醫療保險行政管理及經辦機構的80余名負責人參加。勞動和社會保障部醫療保險司副司長陳金甫、勞動和社會保障部社會保險研究所所長何平，勞動和社會保障部醫療保險司醫保處處長熊先軍，勞動和社會保障部社會保險研究所醫保室主任關志強，江蘇省鎮江市醫療保險局局長林楓，廣西省柳州市勞動局副局長劉芳，福建省泉州市醫療保險中心副主任莊國陽，協和醫院專家李包羅、劉愛民等領導和專家出席了培訓班授課和點評。西安楊森公司副總裁沈如林先生也出席了培訓班并作了有關新藥開發的報告。

這次醫療保險服務管理培訓班，是經勞動和社會保障部批準，由部國際交流服務中心和PSB國際管理學院簽署的《中國醫療保險管理能力建設》合作項目的內容之一。這個合作項目除得到勞動保障部有關司局，特別是醫療保險司和國際合作司、人事教育司的大力支持外，西安揚森制藥有限公司提供了寶貴的技術支持。

篇（7）

目前我國人口的高齡化、空巢化和失能化是普遍的趨勢，80 歲以上的高齡老人超過2000萬，失能、半失能老人約3300多萬。2014年，北京60歲及以上常住老年人口將達300萬，占總人口的14.2%；戶籍老年人口將達280萬，占戶籍人口總數的21.5%。老年人口的高齡化、失能化、空巢化現象并存，其中，80歲及以上高齡老年人口45萬、失能老年人口45萬。當前，老年人口正以每天400人、每年15萬人的規模和年均6%的速度增長。預計到2020年，北京市老年人口將超400萬，每4人中將有1位老年人；到2050年，老年人口將超600萬，每3人中將有1位老年人。龐大的老年隊伍和老齡化速度，給他們的生活帶來了很多問題。如：在疾病發生時，無人陪伴獨自就醫；人口老齡化速度加快造成就醫壓力增大；社會醫療保險已不能獨自承擔起保險的重任。因此在北京市推出商業保險“一條龍”服務迫在眉睫，以緩解老年人的就醫成本和社會醫療保險的壓力。

一、北京地區商業醫療保險服務的現狀

（一）發展迅速

截止2013年，經營健康險的商業性保險公司有40家左右。2012年北京地區健康險業務原保費收入80.05億元，同比增長20.73%。說明我國商業醫療保險發展空間很大，屬于產品生命發展周期的成長期，發展潛力無窮。

（二）商業醫療保險的作用還未充分發揮

盡管商業醫療保險發展迅速，但相比其他險種所占比例仍然很低。2012年健康險保費收入在人身保險保費收入所占為8.49%，而英美等發達國家這一比例一般在20%以上。從保險深度來看， 2012年北京地區健康險的保險深度為0.015%，而世界的保險深度平均水平是8%。從保險密度來看，北京地區的保險密度58.04美元，大大低于全球平均水平595.1美元，從覆蓋面來看，北京地區商業醫療保險覆蓋率為34.7%左右，而發達國家這一比例一般為60%，相當于發達國家的一半。說明我國商業性醫療保險未來發展空間很大，應積極開展“一條龍”服務，加大覆蓋范圍。

二、北京地區商業醫療保險存在的問題

目前我國商業醫療保險并沒有涉及“一條龍”服務，服務最全面的也只是在發生保險事故時到保險公司合作的定點醫院進行救治。保險責任相對籠統，沒有精確的細分，不能滿足北京地區人口對商業醫療保險的需求。在監管政策上，對于公共醫療比較側重，而對于商業醫療沒有做強制性的要求，也沒有政策等方面的優惠。目前北京地區商業性保險公司在其經營中遇到的一些問題可以用4P的營銷理念進行解決。即產品（Product）、價格（Price）、渠道（Place）和促銷（Promotion）組成的營銷手段。我國商業性保險公司在其發展中存在的問題主要有以下幾個方面。

（一）有關老人的險種少、保障單一

目前我國市場上流通的商業醫療險業大概覆蓋43種重疾，大致包括1056種手術。聽起來我國的商業醫療保險產品很全面，但絕大部分的商業醫療保險涵蓋的涵蓋的年齡范圍基本上都是60歲以下的人群，相對于老年人口的險種卻是比較少。我國已經步入老齡社會，有關老年醫療保險的需求會越來越迫切。

（二）理賠問題突出

即使是勞和社這樣的全球性企業，每年也有一定比例的出險事故。雖然每個保理賠人員每天不厭其煩的接待著不同的出險事件，但大部分投保人對于理賠時間都失望不已?！暗却臅r間太漫長！”這是大多數出險者的最切實感受，一般從你申請理賠到錢到賬戶最快也要1月左右時間。同時一些費用報銷，只規定一些特定的少數疾病發生的醫療費才能理賠，不能很好地滿足參保人各類疾病治療的需求。如定額給付類，絕對免賠額等問題，這樣不僅不能降低保險公司的運營成本，一些投保人為了報銷自己的就醫費用，促使道德風險的發生。

（三）出險后自己就醫成本高

不管你是投保了哪一類醫療保險，保險公司都會有一定的免賠額和超過多少不賠的條款。一些人為了在出險后能報銷，會在就醫時擴大自己的醫療費用，再加上現在一些醫生與制藥公司的“合作”，在就醫時給予“額外”的照顧。所以導致被保險人的就醫費用居高不下。高齡、失獨、有障礙老人在就醫上面臨很大的困難，一旦出現突發事件，那么他們需要有人幫助他們就醫，而“一條龍”服務可以替代他們的子女幫助他們辦理一切手續同時可以讓他們及時得到就醫。

三、典型國家的商業性醫療保險“一條龍”服務

（一）美國商業醫療管理保健模式

在美國，現行的商業醫療保險形式稱之為管理保健。在管理保健下，保險公司代表投保人（患者）向醫療服務提供者（家庭醫生）購買服務，每位參保人自己選擇或被分配1名家庭醫生，保險公司則按人數將一定比例的保費預付給家庭醫生，家庭醫生除提供醫療服務外，還負責患者轉診的審核批準。被保險人出險后直接給自己的家庭醫生打電話，家庭醫生會在盡短時間內并進行醫療服務。家庭醫生與保險公司達成協議，取較低的費用，從而進行商業性醫療保險“一條龍”服務。對費用控制好的家庭醫生，保險公司對其給予經濟獎勵。

（二）德國護理保險加醫療保險的結合

德國是世界上最早建立醫療保險的國家之一，其商業醫療保險的發展程度不亞于美國。1990年，統一后的德國人口自然增長率為零。連續20年人口的負增長致使人口數量減少，人口老化嚴重，65歲以上老人占全國人口的15%。這一現象使得德國的商業性醫療保險發生了質的飛越。早在2006年的時候，參加法定及私人護理保險者已分別達7137萬人和848萬人，享受護理者達181余萬人，其中2/3是75歲以上的老年人。德國法律規定了“護理保險跟從醫療保險的原則”，即所有醫療保險的投保人都要參加護理保險。在被保險人出險后，德國的商業性醫療保險公司會配置專門的護理工作中進行上門服務，使得被保險在舒適的環境和最短的時間內得到治療。

四、我國商業醫療保險“一條龍”服務的搭建建議

（一）家庭醫生團隊式服務

1.建立家庭醫生團隊。2010年8月在北京地區啟動社區衛生家庭醫生式服務工作，建立能提供全天候醫療健康咨詢和轉診聯絡的新型城市醫療服務體系。商業性醫療保險公司推出的家庭醫生團隊，每個團隊有2名全科醫生、1名全科護士、1名高級護理、1名康復醫生和1名健康教育人員、1名心理咨詢師組成。家庭醫生團隊的醫生、護士必須有一定的工作經驗，3名全科醫生中至少有一位是來自三甲醫院的主治醫生，投保人可自主選擇需要家庭醫。

2.家庭醫生團隊選拔。商業醫療保險在公開市場中發表招聘，招聘成員可以是待業人員也可以是退休的醫務工作者。通過一次選拔的家庭醫生團隊成員要上繳原單位的工作鑒定表，這樣以便保險公司對于選拔人員的工作能力和醫德的追蹤。通過二次選拔的醫務工作者是最終的家庭醫生團隊成員，將獲得保險公司的正式編制，能夠充分代表公司，增強了可信度，在一定程度上消除了被保險人的疑慮，通常能為被保險人提供比較優質的醫療服務。

3.家庭醫生團隊的業績考核。對于家庭醫生團隊工作業績的考核，不只是簡單的考核，也不意味著考核=打分=發獎金，而是考核≠打分≠發獎金。主要通過“神秘”顧客，進行現場考核，讓考核人員充當被保險人，親身感受家庭醫生團隊提供的服務，進行考核；通過定期訪隨被保險人，來考核家庭醫生團隊的工作績效。加強對家庭醫生行為的監管力度，對業務素質低的醫務工作者實行定期淘汰制度，對于違規行為，應及時查處。家庭醫生不僅是個人工作的考核，也要對團隊協作和工作質量的考核，并評選出優秀工作個人和優秀工作團隊，給予一定的獎勵。事實上，考核功能遠超過獎懲意義，考核目的要多元化，考核結果不僅僅是薪酬獎金、職務晉升的可靠依據，作為技術高度專業化的醫療衛生行業而言，績效考核應以不斷提高醫務人員的潛能和開發整體醫療質量為目的。

（二）設立住院專項基金

商業性醫療保險公司設立住院費用專項基金，將專項基金存儲在某一銀行，并定期補足。這些專項基金只有投保人在疾病發生時并產生住院費用時才可以使用。被保險人在投保時給被保險人發一張商業醫療醫保卡，在發生疾病時在北京市推行持卡就醫。所有的費用只需要交納自費和自付部分，這樣不僅可以減去保險公司理賠環節，又可以減緩被保險人的就醫費用。

五、北京地區商業醫療保險“一條龍”服務的推廣

（一）基于4C營銷理念進行“一條龍”的推廣

北京地區目前商業性醫療保險“一條龍”服務是可以用4C的營銷方法進行推廣。在APP以及一些大型網站推廣，使顧客了解“一條龍”服務的獨創性；提供可以在終端APP或者網站等渠道購買。此過程最重要的是運用營銷的技巧獲得顧客的信賴；對于一些已經購買的商業性醫療保險“一條龍”的客戶，讓家庭醫生團隊定期的回訪以得到他們的信賴。我國北京地區“泰康人壽”有自己的養老社區，這就是一個商業性養老保險“一條龍”服務的典型案例。

篇（8）

建立監督機制，確保基金安全

篇（9）

醫療服務合同是指由醫療保險機構與醫療服務機構簽訂的由醫療服務機構為特定的疾病患者提供醫療服務，并由醫療保險機構支付醫療服務費用的合同。世界各國為有效地控制醫療費用，提高醫療服務質量，均采用了醫療服務合同的形式來明確醫療保險機構與醫療服務機構之間的權利義務。大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，應充分利用醫療服務合同，明確醫患雙方的權利義務，為大學生提供價格合理、診治到位、服務高效的醫療服務。

一、大學生醫療服務合同的性質界定

醫療保險體系的首要功能是為參保者提供醫療保障，確保他們不會因為支付困難而不去看病。醫療保險體系的另外一個重要功能，就是建立醫療服務的第三方購買者。當人們把醫療費用付給醫療保險機構后，醫療保險機構就形成了強大的購買力，成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的購買者，它代表病人向醫療機構購買服務，有能力運用各種手段來控制醫療服務機構的行為，確保醫療服務的質量與價格相匹配。大學生醫療服務合同涉及參保方、醫療保險經辦機構和醫療機構三方關系，具有如下性質特征：

1.大學生醫療服務合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學生只享受權利而不必承擔義務，合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時起，他們就是債權人，享有獨立的權利，在醫療服務機構不履行合同時，可以直接針對醫療機構行使所享受的權利。大學生可以接受醫療合同中為其設定的權利，也可以拒絕接受該權利，但不能變更合同規定的權利，合同的更改權由醫療保險經辦機構行使。由于大學生無權參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學生的利益而進行，并能有效地監督和保證全面實際地履行，必須有一個主體集中代表大學生的利益，向經辦機構反映訴求并實施監督權，高等學校對此具有不可推卸的責任。

2.大學生醫療服務合同是行政性合同。首先，醫療服務合同的一方當事人為醫療保險機構，它是行政性的機構或具有行政性的事業機構，而它在訂立合同時也是以執行行政性事務的名義與醫療服務機構簽訂合同。其次，醫療服務合同的內容是為疾病患者提供特定的醫療服務，它具有社會公共利益的性質。再次，在醫療服務合同的履行、變更或解除中，醫療保險機構享有行政優益權，即醫療服務機構享有單方面對合同履行監督權，單方面強制履行權和單方面的合同解除權以及單方面的制裁權。最后，醫療服務合同爭議的處理只能依據行政程序進行，即通過行政復議和行政訴訟解決當事人之間的糾紛。

3.大學生醫療服務合同具有平等性和隸屬性。平等性體現在醫療保險機構與醫療服務機構在簽訂合同時，醫療服務機構既可以同意與醫療保險機構訂立合同，也可以不同意與醫療保險機構訂立合同，并可就訂約內容相互之間進行協商。但是合同一經簽訂，合同當事人之間的關系便具有管理和被管理性質。醫療保險機構有權對醫療服務合同的執行情況進行監督檢查，并行使制裁權。因此，大學生醫療保險合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實際履行，經辦機構起著至關重要的作用。

二、大學生醫療服務合同現狀及原因

我國大學生醫療保障制度一直未能很好地實現醫療服務第三方購買者的職能，保險經辦機構通過設定自付線、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對學生的就醫行為進行嚴格的控制，但是對服務提供者的行為卻近乎不聞不問。學生作為單個病人出現在醫療服務機構面前，處于明顯的弱勢地位，沒有能力要求醫療服務機構提供與其支付費用相匹配的醫療服務。究其原因，有如下幾點：

1.傳統大學生醫療費用報銷模式妨礙了醫療保險經辦方談判權的行使。改革開放后的大學生醫療保險分為兩類，一是大學生公費醫療，二是由各高校自行組織學生參加的商業保險。不論是高校公費醫療的經辦，還是商業保險公司費用的報銷，都是要求學生在就醫時必須支付全額醫療費用，然后再向學校和保險公司尋求報銷。在這種模式下，學校和商業保險公司處于被動狀態，無法有效行使醫療服務購買者的職能。

2.社會醫療保險機構由于角色定位不當，未能行使購買者的權利。在市場經濟環境下，經辦機構往往忽視了醫療機構內在的盈利動機，在醫療保險的運作過程中，僅把參保者作為防范對象，沒有對醫療機構進行有效的監管。這突出表現在經辦機構長期以來只注重醫療保險費用需方控制而忽視供方控制這一現象上。因此，雖然目前社會醫療保險費用支付和補償已逐步由后付制向預付制過渡，經辦機構與醫療機構對等談判的條件也開始形成，但如果經辦機構的觀念和角色定位不轉變，大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，其購買者的權力仍然無法實現。

3.醫療服務市場發育不成熟，賣方市場沒有形成，經辦機構難以進行公平對等的談判。由于我國醫療機構的分布和設置不能滿足國民對醫療服務的需求，因此吸收民間資本以充實和發展醫療衛生行業成為我國醫療衛生事業發展的大趨勢。但由于醫療機構準入門檻過高，限制了民營資本的進入，目前在醫療服務市場發揮作用的，還是數量、條件都有限的公立醫院。由于市場發育不充分，沒有對公立醫院形成競爭壓力，市場機制不能發揮作用。在這種情況下，公立醫院處于獨家壟斷的地位，經辦機構沒有選擇和談判的余地，難以進行對等的談判。

三、充分發揮醫療服務合同的作用，為大學生提供公道合理的醫療服務

要在公正平等的基礎上訂立大學生醫療服務合同，必須理順醫療保險機構和醫院以及保險機構與學校的關系，在政府的參與下，推動大學生醫療費用的支付從公共報銷模式向公共契約模式的轉型。醫療保障機構必須代表學生同醫療服務機構訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費用包干制、按人頭收費、按病種收費、按服務內容收費等)的組合，來引導醫療服務機構在控制費用和維持質量上保持平衡，為學生爭取最大權益。

1.健全完善醫療費用預付機制，為公共契約的訂立創造條件

預付制是訂立公共醫療服務契約的前提條件，醫療費用由醫保經辦機構直接向醫療服務機構提供，經辦機構便可以有效地行使其醫療服務購買者的職能，迫使醫療服務機構不斷提高醫療水平和保證服務質量。隨著醫療保險費用支付和補償機制的不斷健全和完善，供方控制越來越受重視并日益加強對其監控的力度，預付制正逐步取代傳統的后付制成為醫療保險費用的基本方式，訂立醫療服務合同的條件正在形成。目前這項工作的重點是要盡快理順醫保經辦機構與各級醫院(特別是初級醫院)的經費預付關系，為經辦機構全面履行醫療服務購買職能創造條件。

2.加快醫療體制改革，發育完善醫療服務市場

市場機制作用的發揮，在于同行業之間形成競爭，優勝劣汰，迫使每一經濟實體不斷改進技術，提高服務質量。從政策上來說，占我國各級醫療機構絕大多數的公立醫院，既不是完全財政撥款的福利性單位，又不是以營利為目的經濟實體。這種政策上的盲區致使它既沒有能力為國民提供醫療衛生福利，又沒有擔心生存發展的危機。由于患者和醫療保險經辦機構別無他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無討價還價之力。加大醫療體制力度，放低醫療領域準入門檻，鼓勵民間資本進入醫療領域，實行充分競爭，是克服上述問題的最好良方。通過競爭，讓醫療保險經辦機構有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經營無方，不能為患者提供等價優質服務的醫療單位失去訂單和市場，迫使他們改進和提高服務水平。

篇（10）

[摘要]保險業是金融行業，同時也是服務行業，而服務業的最高境界就是要在可能的范圍內找到讓客戶滿意的方式，理賠服務是保險業各項服務的核心，特別是面對理賠案件愈來愈多的健康保險，就其理賠服務的重要性是不言而喻的，如何把握好商業醫療保險理賠服務的原則性與靈活性是做到保險公司與客戶雙贏的關鍵。

在社會醫療保障體系中，商業醫療保險是對社會醫療保險的補充。但在目前，商業補充醫療保險市場還處在初級階段，遠未發揮出商業補充醫療保險在社會醫療保障體系中應有的作用，主要面臨的問題是被保險人的帶病投保，掛床住院，醫療方的不規范診療，小病大治，所以各家經營健康險的保險公司為了控制賠付率，在理賠實際操作中，通過嚴格的調查并充分引用相關的依據把不予賠付的項目和內容一一列明。

其實，許多保險公司都會很好的把握理賠的原則性，對于拒賠的項目和內容也都言之有據，但在一些時候，客戶并不能完全接受保險公司的理賠結果，雖然保險公司向客戶出示了不予理賠的依據，但客戶還是認為保險公司的做法太不盡人情，合理但不合情。所以既要讓客戶滿意，又要對公司負責，這是最困擾理賠工作人員的問題之一，這個問題說到底就是如何做到理賠的原則性和靈活性的統一，原則是靈活的基礎，而靈活又要以放棄一部份原則為代價，如何把握好這個度，對讓公司與客戶做到雙贏是至關重要的。

一、正確認識商業醫療保險的風險

經營商業醫療保險的風險主要是疾病風險和道德風險，前者是正常的風險，是厘訂健康險費率的精算基礎，通常保險公司在開發保險產品時還會根據自己的經驗在此基礎上加上一定的系數對該風險做一個前瞻性的技術處理，所以在一定時期內，發病風險相對穩定，保險公司是能夠承受的，對于這樣一個風險的防范主要是前期制定條款和厘訂費率時需要做的。而道德風險則是不正常的風險，該項風險管控的好壞將直接影響到保險公司的賠付率，進而決定商業醫療保險是否能健康地發展，所以道德風險才是保險理賠時應重點防范的。

各家保險公司對健康險賠付率的規定大同小異，大多以70％是危險值，50％以下是健康值為標準，但這并不意味著賠付率越低越好，因為正常情況下，賠付率主要是由疾病風險決定的，是一個肯定要存在的數值，如果單純追求低賠付率，可能會使理賠服務打折，使客戶對賠付的滿意度下降，對公司的誠信產生懷疑，進而可能影響到公司的新契約保費，所以各家公司都提出一個標準，那就是既不濫賠，也不惜賠。

二、理賠服務的目的是實現公司價值最大化

各家保險公司的健康險條款有許多限制性規定，特別是保險責任部份，其實這樣做的初衷并不是保險公司想方設法的要給客戶少賠或不賠找理由，而是為了防范有人去鉆條款的空子從而引發較大的道德風險。保險公司的健康險條款的所有規定并不能對所有賠案都提供天衣無縫的依據，所以對于一些有爭議個案的賠付考慮的出發點應當是首先審查該次醫療行為的合理性和必要性，也就是對其道德風險做一個評定，如果不存在或道德風險極小，那么這個風險就是在保險公司的精算基礎之內，是完全可以承受的，保險公司接下來應當做的就是對條款規定的盲區或有爭議的地方做出讓客戶滿意的人性化賠付決定，這樣，一個在原則性前提下的靈活性既不會給公司帶來風險又會讓客戶感到理賠服務的滿意。

也許有人會擔心，過多的強調人性化理賠是不是會給公司帶來風險，其實大可不必，因為第一，對部份客戶或部份項目的賠付進行靈活性處理，并不等于放棄原則。第二，條款的很多規定也已對保險公司的風險進行了有效的管控和防范，比如，費用型商業醫療保險分項賠付和分項限額的規定就是對某一個賠付項目的最大風險做了科學的限定，即使有時候靈活性掌握不準，可能就某一個項目的賠付會使公司多付出一些有限的理賠款，但是，保險業屬服務行業，在強調誠信服務與追求品質的今天，客戶滿意是保險公司經營的重要條件，況且一次讓客戶滿意的理賠服務給保險公司帶來的社會效益以及隨之而來的經濟效益要遠遠大于公司在一次賠付中所做出的額外的付出，并且這種付出不是要保險公司每例案件都去做的。

實際上對理賠服務中原則性與靈活性的掌控與把握是全方位、多角度的。一般來講，投保時間較短就出險者，其逆選擇可能性大；津貼型醫療險的經營風險大于費用型醫療險；投保檔次高的險種其道德風險也相對要高；低收入階層可能比高收入階層發生理賠的頻率更高。也就是說對于投保檔次不是很高而收入卻不錯并且從未發生過理賠的老客戶這一綜合條件，越是符合者其道德風險也越??；反之，才是理賠時重點審查的對象。另外，就某一時期的賠付狀況而言，如果賠付率較高，可以對同期的賠案，特別是涉及賠付金額較大的案件嚴格把關；如果賠付率較低，則應該創造一個較為寬松的理賠環境，特別是對于一些簡單明確的小額賠案不應成為這一時期理賠爭議的內容。其實這樣做并不是沒有原則的表現，而恰恰是在原則的基礎上很好的體現了靈活性。