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關鍵詞：臨床醫學專業 中醫學 教學改革
中圖分類號：R2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-026X（2013）10-0000-01
中醫學是醫學體系的重要組成部分，中醫學以其獨特完整的理論體系和卓越的診療效果在世界醫學界中顯示其神奇的魅力。與現代醫學相比，中醫學的發展和規模出現明顯的滯后和萎縮。然而隨著現代醫學模式的轉化和疾病譜的變遷，中醫辨證論治的模式顯示出獨特的魅力，如在慢性疾病、感染性疾病、康復理療、養生等方面獨具優勢，中西醫結合是21世紀醫學發展的主要趨勢。但是，在西醫院校，由于培養目標不同，中西醫又屬于兩套完全不同的理論體系，中醫教學內容多、課時少，教學周期短，加上中醫理論本來就抽象深奧，如何在有限的時間內改革教學方法，培養學生學習興趣和提高教學質量值得思考和探討。
1.教學現狀分析
1.1 教學內容多與學時安排少的矛盾
西醫院校開設的《中醫學》課程大體相當于中醫藥院校中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學、方劑學及臨床各科和針灸等多門課程的合編或精簡，幾乎囊括了中醫學領域從基礎到臨床的全部內容，成了中醫學專業各科教材的縮寫版，這些內容在中醫院校大約要花4年時間，上課時數不少于600學時；而大多西醫院校縮減到48-74學時，課時少、內容多的矛盾尤顯突出；教學中許多內容只能點到為止，大多數學生對中醫理論感覺接受與理解困難，直接影響教學效果。由于課時安排少，通常理論講完后，留給臨床教學的時間就很少了，這樣就難以做到學以致用，學生也會產生反正學了也看不了病的思想，影響他們學習的積極性。
1.2 學習興趣濃厚與精力投入少的矛盾
學習興趣濃厚但精力投入較少在教學實踐中感覺到，絕大多數學生對學習中醫是有興趣的，認為學習中醫是必要的，下課休息時間，經常有學生咨詢中醫理論及治療方面的問題。但同時也有相當一部分的學生認為中醫學抽象難懂，不愿意投入太多精力去學習。很多學生希望通過一學期的中醫學習就能熟練運用中醫診治疾病，并普遍對中醫學教學效果期望值過高。這種不切實際的目標容易使學生遭到挫折，進而灰心喪氣，出現學習態度不夠認真，甚至缺課。
1.3 教學方法滯后影響教學效果
目前，大部分西醫院校的中醫學教學遵循“灌注式”教學模式。缺乏課堂的活躍性，缺乏學生思考問題的空間，學生是一種被動接受知識過程，缺乏學生的積極性。而中醫學是從實踐中來，以中國古代哲學為理論基礎，并認為天人相應。同時在講授中醫學之前，學生頭腦中已深深印上了西醫理論基礎的烙印。所以，不能再以“灌注式”講授中醫學，這樣學生理解不了中醫理論，就會產生逆反、拒絕心理，甚則認為中醫學是偽科學。
1.4 校園內營造的傳統文化氛圍薄弱
中醫學屬于生命醫學范疇，植根于中華民族文化土壤，以天地人、文史哲、儒道佛、政經社等形成了一個帶有明顯的人文內容、融自然科學與社會科學、醫學理論與傳統文化為一體的綜合體系。故有“醫道同源、醫儒同源”之說、“濟民之術”之稱，學好中醫，也是大學生人文教育的重要途徑。校園文化是一種具有廣泛內涵的隱性課程，是一種教育的載體，潛移默化地影響著學生的感性認知，發揮著陶冶情操、培養興趣、磨練意志等多種功能。然而，西醫院校中的中醫文化氛圍薄弱，加之市場經濟的沖擊，人文教育顯得更加蒼白無力，提高學生醫德修養，增強醫患溝通能力是當前醫學教學的重大課題[1]。
2.教學改革探討
2.1 優化課程知識體系
優化課程體系的目的是讓學生在規定的課時內比較系統地獲得中醫學基礎知識，形成基本的中醫學觀點，培養學生獨立處理中醫問題的能力和興趣。應針對3年制臨床醫學專業學生的培養目標，注重中醫診丙思路的講解，側重于講解四診技能和辨證處方規律，讓學生理解從中醫學角度改如何去診斷和用藥，提高學生辨證論治的本領[2]。應加強中醫思維能力的培訓，以辨證論治為主線，理法方藥一條龍，使其成為專業基礎課程與專業課課程綜合的軸心，以較好地反映中醫學的學術特色，體現臨床思維，展示臨床過程。應加強案例教學，以常見病癥的臨床思維與臨床問題的解決為中心，反映中西醫理論及技能的綜合，以便在工作中做到中西醫互補。
教師在教學過程中要深刻領會教材精髓，并進行嚴格細致的剖析，根據教學目的、教學課時、臨床教學特點，選編、重組、加工知識結構與教學內容，用教師自己的教學語言傳授最簡單經濟、最實用有效的知識；我校中醫教研室經過多年的教學經驗總結，對《中醫學》教材的教學內容進行了重新整合、改革、優化教學內容和課時數。將經絡與針灸學合為一章講授，僅安排2個學時的理論課和4個學時的見習課；將中藥和方劑兩章化整為零，分為2部分講授。將中藥的基本理論和方劑的基礎知識合為一章講授，時間為2學時；同時將中藥、方劑各論的內容融入治法中講授，安排2個學時；將四診和辨證合為一章講授，其中四診講授理論課2學時，主要講授四診的主要內容望舌和切脈的主要方法和注意事項。辨證主要講授八綱辨證和臟腑辨證，各占理論課2學時；再安排2次見習課共4學時。
2.2改進教學方法
課堂教學改革以提高中醫學教學水平，培養學生自主學習能力，獨立分析問題、解決問題的能力為目的，徹底改變以往滿堂灌式課堂教學模式，將講授法與其他教學法結合起來，使學生在課堂上能夠接觸到大量的臨床資料和信息，了解醫學動態[3]。
病案分析法：就是將臨床典型的病例展示在學生面前，分析其臨床表現、病因病機、診斷和治療等的教學方法。利用病案分析法進行中醫學的教學，較大幅度提高了中醫學臨床教學效果，可以加深學生對中醫理論知識系統的回顧，以及中醫臨床的深入了解。
直觀教學法：可采取病例討論分析，錄像教學，專題討論，綜述報告，多媒體教學法等，以提高學生的學習興趣，增強學習自主性。
形象思維法：即建立在宏觀自然觀察、表象觀察的基礎上，并以哲學為核心，注重整體聯系和感悟、推理、推測自然，高度概括、高度抽象；中醫學獨特的司外揣內、取類比象等認知方法屬于形象思維，在教學中，加強形象思維的訓練，用表象和形象化的語言解釋枯燥的名詞術語。
雙向交流課堂教學法：即倡導學生自主、交叉、合作性學習。自主學習，要求學生獨立地探究問題所在；交叉性學習是綜合多門學科，把知識交叉融合在一起；合作學習就是學生與學生之間，學生與教師之間共同參與對問題的共同探討，研究發現采用雙向交流課堂教學法能顯著提高課堂教學質量，學生的學習成績明顯提高。
總之，在西醫院校的中醫學教學實踐中，一方面要教授學生在中醫學學習方面的科學的學習方法，培養學生獨立思考能力和自學能力，掌握融會貫通、舉一反三的學習技能，改善遠期教學效果。另一方面，教師要學習其他經驗豐富的教師的先進教學經驗，注重專業知識更新和加強教學修養，提高業務水平和教育教學能力，不斷完善教學方法，為社會培養出適合醫學發展的人才。
參考文獻：
1.1基礎知識薄弱
正如前文所說的那樣,醫學影像學的知識范圍既涉及臨床各個學科,也涉及基礎醫學,包括生理學、病理學、病理生理學、系統解剖學、斷層解剖學等。比如在講解肺結核這一章節時,教師往往需要從臨床表現、結核的分類、病理生理基礎以及解剖講起,最后才會重點講解各型結核的影像學表現,而這些基礎醫學的知識在前期應該由基礎的教師重點講過,但是由于當時學生缺少臨床基礎,對這些知識缺少形象的理解,從而死記硬背,到真正需要這些知識做鋪墊時,部分學生會遺忘這些知識,所以需要教師進行重復地講解,從而浪費了一些時間。而且,經筆者調查,絕大多數院校的臨床醫學專業并未開設斷層解剖學這門課,從而使得學生在畢業后無論是直接從事影像科的工作還是繼續攻讀醫學影像學的碩士研究生,都會感到吃力。
1.2教學內容滯后
現代的醫學影像學是一門快速發展的學科。以設備為例,平均4~5年換代一次,因此,我們的影像學知識的“半衰期”越來越短,但是從課堂的所教授的內容來看,并沒有及時跟上更新的“步伐”,隨之產生的問題就是學生無法適應影像科的臨床工作。比如在最新的第7版醫學影像學教材中,有關能譜CT的一些新技術只是簡略地提及,在第6版以及之前的教材中更是未涉及。有關肺結節的一些概念,比如磨玻璃密度影(ground glass opacity,GGO),肺結節的密度的成分劃分(純磨玻璃密度結節,混合磨玻璃密度結節,實性結節),教材中也未提及,但這些概念對于肺癌或者良性結節的鑒別診斷在臨床上早已使用。
1.3實踐教學不足
由于影像學科本身的特點以及影像學的飛速發展使得學生要花很多時間來進行專業學習,從而忽略了臨床技能的培養,導致臨床實際操作技能低下。我國的教學模式(基礎、專業、實習)仍在影像學教學中使用,而歐美等國家的教學模式為基礎、專業與實習,除基礎課外,專業理論與專業實習課程的比例幾乎是1:1,而國內是4:1,醫學影像學的教學不僅僅是理論知識,更重要的是讀片的技能。筆者在國內的教學中發現,相當數量的學生理論知識的掌握尚可,但一旦面對圖像進行分析或者診斷,往往不知所措,說明我們理論與實踐的教學是脫節的,從我們的考試評價中也能發現,理論知識的考察占了很大的比重,而真正的“影像診斷”的考核是不足或者缺乏的。
1.4師資、人才力量匱乏
在師資力量方面,我們遠遠落后于歐美國家,主要表現為專業課任教教師和實習指導老師方面。以我院為例,副高及以上職稱的教師具有碩士及以上學位的不足尚不足50%,還有相當部分中級職稱的教師只具有本科學歷,博碩士生導師占副高及以上職稱的教師的比例不足30%,總體來說,這樣的師資力量并不能很好地滿足飛速發展的醫學影像學的教學。再者,我們的教師制度多為終身制,使教學改革缺少動力。在歐美發達國家,大學本科的教育多為具有教授職稱的教師,在臨床實習醫院與指導教師的選擇上,也有嚴格標準,正是基于這一嚴格的管理制度,才保證了優秀的影像學醫師的培養。
相比臨床其他學科,具有高學歷的影像學人才數量明顯不足。經筆者調研,以江蘇省為例,具有影像醫學與核醫學博士點數量的醫科院校或者綜合性大學醫學院屈指可數,其中超聲專業的博導只有1名,至今為止尚無核醫學專業的博導。這與飛速發展的醫學影像學與對相關人才日益增長的需求顯然不符。
2 臨床醫學專業中的醫學影像學教學改革
作為中醫學重要組成部分的中醫護理學，它是以中醫理論為指導，結合預防、保健、康復等醫療活動，對病人及老、弱、幼、殘加以照料，并施以獨立的護理技術，以保護人類健康的一門應用學科，幾千年來在保障我國人民健康事業中起到了積極的作用。中醫護理學綜合運用中醫的陰陽五行、四診八綱、臟象經絡及病因、病機、中藥基礎知識、預防學等內容，結合西醫學、護理學的基本理論，形成了中醫護理的獨特理論體系。綜觀中醫護理學的發展歷史，不難看出中醫護理理論的形成、發展與中醫臨床的關系非常密切，與中醫臨床的治療相輔相成，中醫的臨床的治療離不開中醫的護理，即治護一體。從浩如煙海的古典醫籍和歷代醫家的治療經驗中，我們不難發現這一問題。
成書于春秋戰國時期至西漢的《黃帝內經》，是我國現存醫學文獻中最早的一部醫學巨著。它總結了古代的醫學成就和治療經驗，運用古代的唯物論和辨證法思想，系統闡述了人體的生理、病理、以及疾病的診斷、治療及護理等問題，如《素問·藏氣法時論篇》說：“毒藥攻邪，五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補益精氣”。強調了在治療疾病用藥的同時，附以飲食護理，以提高治療效果。
漢代張仲景所著的《傷寒雜病論》，是我國最有影響的一部臨床醫學巨著，該書不僅奠定了中醫辨證論治的理論體系，也為臨床辨證施護開了先河。張仲景極為重視治療中的護理，如桂枝湯方后，注明要“啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫服令一時許”，使病人微微汗出。強調飲食護理在治療中的重要性。指出了五臟病食忌、四時食忌及合食禁忌等，明確指出飲食也應辨證。
隋朝巢元方的《諸病源候論》，是關于各種疾病的病因、病機、癥狀的醫學巨著，其中還大量論述了各種疾病在治療時的護理。如外科腸吻合術后，“當作研米粥飲之，二十余日，稍做強糜食之，百日后乃可進飯耳。飽食者，令人腸痛決漏”。
(1)循證醫學強調臨床醫學的實踐和診療、醫護決策必須建立在醫生個人的優良臨床知識、經驗、技能與從系統研究中獲取的最佳的臨床證據的完善結合基礎上[3]。從系統研究中所獲取的證據,也稱之為“外部證據”(Externalevidence)。個體的診療知識、經驗與技能來源于醫學教育和醫學實踐,同時必須在不斷地學習和利用外部證據時得到充實與更新。從這一角度看,實施循證醫學是醫護人員終身自我學習的過程。為了改善對病人的診療結果,兩者缺一不可。不從系統研究中獲取最佳外部證據,診療水平無法提高,舊的、無用甚至有害的診療方法無以摒棄,新的、有益的診療方法無以應用;沒有以個人的診療知識、經驗為基礎,易為外部證據所左右,因為即使是最佳的外部證據,也不一定適合某一具體病人。循證醫學是“科學治病”(臨床決策科學化)的醫療模式。
(2)系統研究包括基礎醫學研究,但更主要指的是臨床上有關疾病診斷、治療、預后、康復、預防措施以及衛生資源利用等方面的研究。循證醫學強調應用臨床流行病學方法開展上述的研究,以使研究結論建立在具有充分說服力的證據基礎上,從而使研究成果具有可應用價值。對于防治措施的效果的評價,從隨機對照臨床試驗中所獲取的證據被認為其真實性和可靠性最強,而來自應用Meta分析對多個隨機對照試驗的綜合結論對比于單個的隨機對照試驗具有更強的說服力。下述關于證據的真實性級別的評定在國際普遍被采納*。證據級別的評定(其真實性依次減弱):Ⅰ級,證據來源于所有相關的隨機對照試驗的系統綜述。Ⅱ級,證據來源中至少有一個試驗應用了正確的隨機對照設計。Ⅲ_1級,證據來源于設計良好的對照試驗,但未用隨機方法。Ⅲ_2級,證據來源于設計良好的隊列研究或病例—對照研究,尤以多個中心或多研究組的為佳。Ⅲ_3級,證據來源于多個時間序列,或有干預或無干預措施;無對照組但效果顯著的試驗亦包括在此級中(如1940年青霉素治療的結果)。Ⅳ級,有威望的專家基于臨床經驗的描述性研究或專家委員會報告的意見。當然,并不是所有的臨床研究課題都必須是應用隨機對照試驗,應針對不同的研究目的選擇合適的、可應用的設計。例如,評價診斷方法的價值,通常應用的是橫斷面研究(Cross_sectionalstudy)。
(3)臨床流行病學強調臨床研究以人的整體作為對象,而不是人體的局部,更不是動物[1]。基于這一觀點,循證醫學認為從臨床試驗中獲取的證據必須具有重要的臨床意義。應將病死率、致殘率、生存期以及心腦血管系統的重要臨件如急性心肌梗塞、腦卒中、猝死、心衰加重等作為主要的結局指標(Primaryoutcome),并十分重視對病人主觀感受、功能狀態、生存質量(Qualityoflife)和衛生經濟分析(Economicanalysis)的評價,而單純的生物學指標包括實驗室理化檢測和體征發現諸如血脂、血糖、血壓升高等被視為次要指標(Secondaryoutcome)或替代指標(Surrogateoutcome)。次要指標只有在被證實與真正重要臨床結局具有相關性、并確定是由于治療所帶來的結果時才具有意義[1,5,6]。實踐循證醫學和臨床流行病學這一理論,對推動社會—心理—生物醫學模式的建立具有積極的意義。
(4)循證醫學強調診療效果(Effective-ness)和效益(Efficiency)的統一。循證醫學的創始人英國流行病學家ArchieCochrane正是因其1972年發表論著“療效與效益:健康服務中的隨機反映”[4]而聞名的。自該文首次提出關于在健康服務中如何才能達到既有效果、又有效益的命題以來,對臨床醫學的發展產生了持久的、廣泛的革命性影響[7~10]。Cochrane在該文及隨后的著作中,強調隨機對照試驗的重要性,提倡開展進行系統性綜述(Systematicreview),指出系統性綜述在臨床研究結論和衛生健康服務的結果這兩者間的連接中所占有的關鍵作用。1987年,也就是Cochrane去世的前1年,他提到有關孕婦和新生兒的醫療保健的隨機對照試驗系統性綜述是“在隨機試驗研究的歷史上和衛生健康服務評估中一個真正的里程碑”,并且建議其他專業也應遵照這樣的做法[1]。Cochrane主張,這些有用的資源應該合理地被應用于衛生健康的服務中,擔心這些資源不能為那些需要用它來進行決策的人們所利用,并猛烈抨擊質量低劣的研究和過時的研究對健康服務決策帶來的危害。20世紀80年代以后,Cochrane的主張得到了廣泛的認同,并推動著世界范圍內臨床醫學的許多重大變革,多中心的隨機對照臨床試驗得到普遍重視。國際性的醫學文獻系統性分析合作網絡已經形成[9,10,12];不少心腦血管疾病、腫瘤的防治方法得到重新評價,建立在循證醫學基礎之上的新的研究結論正在被應用于臨床實踐,改善了患病人群的預后[13~15]。獲取最佳的外部證據,并與個人診療經驗相結合,其最終目的在于合理地利用衛生資源,改善病人的診療結果,取得療效與效益的統一。
2循證醫學與臨床流行病學的關系
循證醫學與臨床流行病學是關系十分密切的姊妹學科。臨床流行病學一詞的提出始于20世紀30年代,至80年代初期,臨床流行病學發展為臨床醫學的基礎學科。臨床流行病學方法確立了以群體為研究對象的原則,以期全面、準確、系統地獲取臨床研究中的信息,并應用概率論和嚴格的邏輯推斷,以定量與定性相結合推導研究結論,使研究結論建立在嚴謹的科學基礎之上。臨床流行病學強調在回答臨床問題的科學研究中,應用嚴謹的科研設計、合理解釋研究結論,應用最佳證據指導臨床決策,同時也十分重視臨床醫師對醫學文獻的批評性鑒定(Criticalappraisal)能力的培養。這些原則與方法都為循證醫學的發展奠定了基礎。我們在談及循證醫學的時候,往往無法離開臨床流行病學。循證醫學與臨床流行病學的關系可用圖1表示。3中醫藥學臨床研究的基本特點眾所周知,中醫藥學具有悠久的歷史,其防病治病方法和理論在長期的臨床實踐和研究中得到了不斷的發展。筆者認為,中醫藥臨床研究的基本特點似可從下述幾方面加以概括:
(1)在臨床實踐中提出并檢驗假說是中醫藥學臨床研究的重要模式。對于假說的檢驗,以至于理論的產生、方法的形成都主要通過在人體身上的醫療實踐而完成。因此,臨床實踐在整個中醫藥學理論體系和治療方法的構建和發展中具有不可估量的價值。這一點與西醫學從動物實驗—臨床研究的過程有著顯著的差異。直接的臨床研究結論避免了結論外推過程中從動物到人的種屬差異,但同時由于研究因素不似實驗研究中易于控制而可能增加人為的誤差,也由于醫學倫理的原因,有些從臨床觀察中提出的假說無法通過臨床研究加以驗證。由于臨床研究的復雜性,科學的研究方法對中醫學的臨床研究和中醫的學術發展具有重要意義。
(2)中醫藥的臨床研究以疾病防治與養生保健的方法、理論為重要內容。“辨證論治”集中體現了中醫藥學對人體生理、病理規律的認識和臨床治療水平,是有別于現代醫學診療體系的一大特色和優勢。“辨證”是論治的前提。“證候”是疾病(泛指非健康,不是單指西醫學中的“疾病”單元)過程中某一階段(時點)機體對內外致病因素作出的綜合反映,在宏觀上表現為特定的癥狀、體征(舌象、脈象等)的有機組合,是從整體觀出發對疾病內在變化的概括。抓住“證候”這一關鍵環節開展臨床研究,有可能帶動臨床其他領域的進展,并推動中醫藥學術的發展。然而,由于證候的判斷(辨證)乃以癥狀、舌象、脈象等一系列軟指標或定性指標為依據,并很大程度上還有賴研究者的個人經驗。因此,證候研究的客觀性成了亟待解決的難題。這一難題的解決仍有待于科學方法學的應用。
(3)中醫藥臨床實踐,歷來重視人的稟賦、體質、心理活動(七情)以及社會環境、自然環境對健康與疾病的影響。中醫臨床不僅是以“病”為研究對象,更重要的是以患病的“人”作為對象,這就決定了“個體化治療”成為中醫學的重要醫療模式,同時也決定了中醫對人的健康與疾病的認識規律,臨床治療學(例如,多種治療方法的綜合,復方的應用)等具有多維的性質和豐富的內容。因而對于人體的健康與疾病的衡量、治療反應的評價上不應僅限定于生物學發病機理微觀指標的改變,更應重視其自身整體功能的調節及對于環境(自然、社會)的適應能力。這些方面,反映了中醫藥臨床研究的難度與復雜性;另一方面,也向現有的臨床科研方法學帶來了新的挑戰。
(4)中醫藥學的傳統研究方法對中醫藥理論體系和診療體系的形成和發展發揮了極其重要的作用。傳統的研究方法內容極其豐富,既有哲學方法,如歸納、演繹、推理判斷、概念化等,也有一般的科學方法,如觀察法、比較法、類比法、分類法、調查法、試錯法等,也有自身獨特方法。其中的許多方法也是現代科學方法論的雛形或者是其重要組成部分。可以說,中醫學的形成和發展正是中醫學獨具特色的思維模式和研究方法相結合的過程。然而我們也必須看到,由于長期的封建統治,束縛了生產力和科學技術,許多已經萌芽或初步形成的方法沒有得到進一步發展和完善。總的來說,中醫藥傳統科研方法著重于宏觀性、整體性和直觀性,因而形成了宏觀描述較多而精確量化較少、綜合推理較多而具體分析較少、直觀觀察較多而實驗研究較少的特點。“三多”是其優勢;而“三少”卻是劣勢,它在一定程度上阻礙了中醫藥學的發展。正確地應用現代科研方法學,合理地繼承中醫學傳統研究方法,促進兩者的有機結合,將對發揮中醫藥學的固有優勢有十分重要的價值。
4循證醫學與中醫藥學
循證醫學和中醫學分別形成、發展于不同年代,并且有各自不同的哲學基礎、思維方式和方法。它們之間是否互相沖突?抑或互有聯系,或可相互為用和結合?循證醫學的方法能否應用于中醫學臨床實踐和科學研究?這是值得思考和探索的問題。
4.1循證醫學與中醫藥學的若干共同特點
從上述關于循征醫學基本特點和中醫藥學臨床研究基本特點的討論,我們不難看出,這兩門學科有著許多共同點,可能也應該可以互用。有學者認為,從某種意義上說,循證醫學無任何新意可言。雖然這個術語在20世紀90年代已經成為熱門話題,但新東西僅僅是收集資料的標準、分析資料的工具以及資料得以使用的社會背景[7]。事實上,人類社會自從有醫療實踐以來,就一直在尋找有關證據以揭示疾病與健康的規律,尋找和發現防病、治病的有效方法。中醫藥學在其發展過程中也十分重視在獲取臨床證據的基礎上,運用中醫藥理論進行思辨。中醫學關于證候的理論和實踐就是明證。“證”是“證據”、“證明”,“候”是外觀、是表現。從四診獲取信息、證據,進而進行辨證、施治。中醫學還十分重視醫學文獻的收集與整理,并強調歷代醫著在理論、實踐上的指導意義。這和循證醫學強調從醫學研究文獻所獲取的系統信息指導臨床決策具有異曲同工之妙。循證醫學著重從人體對于干預措施的整體反應去選擇臨床試驗的結局指標,和中醫學關于人體生命活動的整體觀,其思辨方式則幾乎是一致的。中醫藥學的發展、循證醫學的興起,其目的同樣在于提高診療水平、改善人群的健康狀況。我們沒有理由認為兩門學科之間無法互相滲透。有學者認為,循征醫學和傳統醫學并不是相互對抗的術語[16]。事實上,國內外應用臨床流行病學、循征醫學的方法開展傳統醫學的研究已取得了初步的進展,在提示和證明包括中醫藥、針灸在內的傳統治療方法的有效性方面做了極有意義的工作[17~21]。
4.2循證醫學方法在中醫藥臨床研究中的應用
總的來說,循證醫學方法可廣泛地應用于中醫藥臨床研究的各個領域。從推動中醫藥學術發展的關鍵環節看,下述有關領域的研究,循證醫學方法的應用顯得特別重要。
4.2.1中醫藥治療性研究文獻系統性分析(Systematicreview)醫學文獻的系統性分析是醫學科研的基礎性工作,對指導臨床醫學的治療決策也具有重大的意義。自1992年英國Cochrane合作研究中心成立以來,國際上對臨床醫學文獻的系統性分析進入了一個新的階段,形成了國際性的合作研究網絡。在我國國家自然科學基金委及衛生部的支持下,華西醫科大學已加入該合作網絡。我國中醫藥臨床醫學研究文獻的系統性分析工作可以說還處于初始狀態。醫學文獻的系統性分析不同于傳統的描述性綜述(Traditionalnarrativereview)。它是應用臨床流行病學和循證醫學方法對某一課題或項目所有的研究論文進行全面、系統的質量評估的定性分析,同時對符合條件的研究論文加以綜合,進行定量的Meta分析(Meta_Analysis),以較全面準確地掌握該項研究的現狀,研究結論的真實性程度及其可應用性,為臨床決策或者為未來的研究決策提供依據。傳統的文獻綜述是一種敘述性綜述(Narrativereview)。其最基本的弱點在于沒有規定系統的方法以獲取原始數據或綜合其發現,而是憑綜述者的主觀判斷。這樣,綜述文章的質量和結論就無法得到恰切的評價;另一方面綜述者沒有通過定量方法來綜合數據,當發現相同幾個研究具有不同的結果時,綜述者往往主觀加以選擇或摒棄、或無所適從[22]。應用臨床流行病學、循證醫學方法進行中醫藥治療性研究文獻的系統性分析是一件十分有意義的工作,至少將在下述幾方面發揮其重要作用:①全面了解中醫藥臨床科研方法學的應用狀況、存在問題,對研究質量的總體水平作出評估;②對中醫藥或中西醫結合治療疾病的有效性作出較客觀的評估以指導臨床治療決策,也可為患者、衛生管理部門、醫療保險部門及藥品研制者提供有用的信息;③對未來的臨床研究決策提供建設性意見;④為進一步開展中醫藥臨床研究在方法學上提出指導性意見;⑤由于合理的治療決策及研究決策的推行,將極大地提高對衛生資源利用的合理性,提高衛生經濟效益;⑥由于文獻系統分析法是國際醫學界公認的研究方法,本研究將有利于與國際學術界進行交流,促進中醫藥走向世界。有關系統性分析、Meta分析的具體方法與評價在此不作贅述。
4.2.2探討建立具有相對“黃金標準”的證候專家量表,推動證候的標準化和客觀化辨證論治是中醫治療學的核心,是中醫學有別于西醫學的特色和優勢。隨著歷史的發展,中醫學的辨證體系也在不斷發展和完善,對指導臨床實踐和治療發揮著極其重要的作用。辨證是在中醫理論指導下,應用一定標準對于疾病或亞健康狀態的思辨、分析、度量和歸類的過程。從真正的科學意義上說,作為度量客觀事物的標準,必需具備準確性和可靠性的特點。然而,由于學科的特點和歷史的原因,中醫學的證候標準在上述的兩個特性上仍有相當的距離。50年代以來,我國衛生管理部門、中醫藥界在證候的標準化、規范化方面做了大量的工作,并取得了很大的進展。但由于這一工作的難度和研究方法學上的不盡成熟,還有許多問題尚待解決,有必要在原有基礎上,選擇若干中醫學的“基礎證候”或“基本證候”,在廣泛分析文獻的基礎上,通過設立問卷,在全國范圍內開展專家咨詢(“老手法”)。并經過嚴格的數理統計分析,從效度(Validi-ty)、信度(Reliability)和反應度(Respon-siveness)加以評價[23~25],將有可能建立具有相對“黃金標準”的證候專家量表。證候的標準化和客觀化不僅對于指導臨床治療、提高臨床療效有重要意義,同時,有助于國際醫學界認識中醫學證候的客觀存在,對推動中醫藥走向世界也有重要的作用。
【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2012)07-0008-01
人文精神提倡把人的地位、尊嚴、價值、權利及自由與發展放在首位加以關懷。醫學人文精神的基本內涵是人文關懷、人文思想和人文行為，具體體現為對生命和健康的長遠關愛，用心去幫助人、撫慰人。因此加強醫生的人文內涵，激發醫生人文精神的展現是臨床醫療實踐的迫切要求。在醫學發展的整個過程中，醫學人文精神與臨床醫學都不可分割。因此，在科學和醫療技術高度發達的今天，人文精神應當盡可能多地回歸臨床。
1 醫學人文精神是醫學的傳統
自古以來，醫學就一直被認為是最具人文傳統的一門學科，醫生是最富含人情味的職業。醫學被稱為“仁術”，十分重視醫療實踐的倫理價值，強調醫療活動以病人而不是以疾病為中心，在診斷治療過程中貫穿尊重病人、關懷病人的思想，主張建立醫患之間的合作關系等等。唐代醫學家孫思邈在《大醫精誠》中開宗明義地說：“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普求含靈之苦勿避險希、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心。如此可為蒼生大醫。”在非典危機中、在汶川大地震中，這些寶貴的醫學人文精神遺產在現代社會仍閃耀著驕人的光芒。當代中國醫務工作者以自己的行動，實踐了“大醫精誠”的優良傳統，奏響了中華民族昂揚向上、不屈不撓的時代最強音。
中醫學非常重視人體本身的統一性、完整性及其與自然界的相互關系。一是認為人體與自然界是密不可分的，自然界的變化隨時影響著人體，人類在能動地適應自然和改造自然的過程中維持著正常的生命活動。二是認為人體是一個有機的整體，構成人體的各個組成部分之間在結構上不可分割，在功能上相互協調、互為補充，在病理上則相互影響。這里當然也包含著人體與情志、人體臟器與情志之間的關系。情志，即“七情”、“五志”。古人認為，人有五臟化五氣，喜、怒、悲、憂、恐，叫作五志。七情即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。情志的改變可能使人發病，祖國醫學早在2000多年前《黃帝內經》一書中就有詳細記載。
2 醫學人文精神是臨床醫學發展至今的應有之義
臨床醫學的目的和對象具有人文取向性，因此，臨床醫學將不可避免地包含著哲學的精神思維、文學的心靈情感、經濟學的利益權衡、法學的權利維護和倫理學的道德培養等人文社會科學內容。醫學的對象是人。因此，這就決定了醫生不但要了解疾病，了解健康，了解患病的人，了解和認識社會，而且要做到正確了解疾病、人、社會之間的關系，這既是醫學社會性、藝術性、知識性的體現，更是完整地把握疾病的必然要求。
隨著時間的推移，技術至善論這種醫學的異化越來越為人們所認識，“專科化消解了整體性的人，技術化忽略了人的心理，市場化漠視人的情感”的現象越來越受到人們的批評。因此，20世紀70年代后期生物－心理－社會醫學模式的產生，充分地顯示出醫學已開始出現新的轉向，即從在生物學因素方面探尋疾病的原因和治療的傾向，向立體化、網絡化、多維度地審視健康和疾病問題轉向。醫學界涌動著回歸人、回歸社會、回歸人文的思潮，強調醫學的目的是以人為本，醫學不僅只是對疾病的治療，而且更需要對病人的人文關懷和照料。
3 臨床醫學要切實重視和彰顯醫學人文精神
3.1 人文醫學指導治療。為了真正使治療達到“好”的要求，就要在“以病人為中心”、“以人的健康為中心”的理念指導下，作為臨床醫生除了應具備有用而必要的知識之外，“還應當具有優秀哲學家的一切品質：利他主義，熱心、謙虛、冷靜的判斷、沉著、果斷、不迷信。”因此，盡管在臨床上不以訓練哲學家為目的，但要求醫生把握理性思維，掌握認識醫學發展的規律、特征的方法，讓醫生自覺地按照科學的世界觀和方法論不斷研究和解決醫學實踐中的問題；臨床上不以培訓倫理學家為方向，但要使醫生樹立正確的價值觀念，牢固地樹立尊重人、關懷人的意識，以及高尚的職業道德并努力工作；臨床上也不以培養經濟學家為宗旨，但要求醫生掌握衛生經濟的理論和方法，用科學的態度分析醫療實踐中的公平與效益問題，使有限的醫療衛生資源為最大多數人服務；臨床上不以造就法學家為目的，但要醫生應有權利觀念和維權意識，依法行醫，尊重病人的基本人格權和身份權，并維護自己的權利；臨床上不以心理學家為指向，但要醫生掌握心理分析、心理治療的方法，使醫生將心身疾病的防治作為自己的職責；臨床上不以練就社會活動家為目的，但要醫生善于溝通和交流，并掌握社會預防的方法，通過社會干預、健康教育等途徑提高人們群眾的健康水平。
3.2 切實重視醫學人文精神的培養。一是學習先進文化，樹立先進理念。作為臨床醫學重要載體和平臺的醫院，應切實把醫學人文社會科學繼續教育納入職工素質培訓計劃之中，應把醫務人員學習、掌握生命倫理學、醫學法學、衛生經濟學、醫學心理、醫學社會學方面的知識，作為技能訓練和考核的一個重要內容。通過這些人文社會科學的學習，普及并深化人文知識，培養醫務人員的人文素養。醫務人員要通過對醫學人文知識的學習和把握，提高自己的醫學人文素養，切實把科學素養與人文素養的提高放到同等重要的高度，從而樹立以德為本、以人為本、患者至上、對病人高度負責的理念。
二是管理者要起好表率示范作用。醫院管理者除自身應有較強的政治素質外，還必須具備較高的人文修養，成為醫院人文精神及人文關懷的模范實踐者。在制定各項規章制度、管理體制及措施辦法中，在服務全院的工作中處處注意體現人文精神和人文關懷，這樣既可以增強醫院的凝聚力，激發團隊精神，充分調動每一位職工的積極性，又能更好地凸現和弘揚醫學人文精神。
三是充分體現醫學人文精神，營造濃厚的為病人的人性化服務氛圍。隨著社會進步和人們觀念的轉變，病人在知情權、參與權、隱私權及人性化服務等方面提出了更高要求。適應和滿足這些要求，就是要讓患者在就醫診療的全過程中，都能感觸到尊重、關愛、公平與保護。
參考文獻
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中西醫臨床醫學專業學生產生專業思想問題的原因很多很復雜,包括有專業的發展現狀、專業教育的現狀、一些人對這個學科的誤解和偏見、整個國家衛生政策的限制、前輩們的就業狀況等。
(一)中醫西化,發展緩慢
現在中醫發展不平衡,雖然全國上下出臺了很多中醫發展的優惠政策,但現實中,中醫院依舊與綜合醫院的發展存在很大差距,尤其是基層的中醫醫院基本上發展緩慢,存在中醫西醫化的傾向,即以“西醫的模式”指導中醫臨床。在臨床方面有用西醫的辨病取代中醫辨病,用西醫理論指導中醫用藥,治療以西藥為主,中藥為輔等嚴重地影響了中醫學特色的發揮和中藥療效的體現,使廣大大學生對中醫藥基礎理論的科學性、中醫藥的治病防病能力等等產生了懷疑,動搖了大家的專業思想。
(二)專業教育現狀
現在的中西醫臨床醫學院校普遍移植西醫的培養體系,按照西醫模式培養中西醫臨床醫學專業學生,中醫文化熏陶已不存在,中醫教育正日益衰退。中西醫臨床醫學專業學生自從入學就接受兩套學科的學習,即要接受中醫學習,又要接受西醫課程,課程多,極大地造成學生的心理負擔;再者學生是分別接受西醫和中醫知識,并未直接接受融合的中西結合的臨床思維,這是學習過程中造成學生思維矛盾的根本性因素。而中西醫結合專業學生的學習年限并沒有延長,且各課程過分強調各學科知識的系統性、完整性,往往造成學科齊全、內容繁多且重復,學生疲于應付,難以調動學生學習的積極性和主動性,極大地妨礙了學生的個性發展和自我潛能的發揮。另一方面專業深奧,中醫、西醫在學習上存在著很大的差異,西醫學具有明快、方便、好學的特點,而中醫的特點是抽象、難學、難悟。然而,對于當今靠著現代科學文化知識培養起來的高中生,要認真鉆研經典、理解經典是很困難的,因而很多人傾心于學習西醫。這就導致中西醫臨床醫學專業的學生西醫知識掌握不牢靠而中醫方面知識和技能卻捉襟見肘。
(三)就業壓力大,職業發展前景不樂觀
中西醫臨床醫學專業表面上是一個發展前景不錯的專業,但實際上與國家的醫療衛生工作方針不相一致,其前景不容樂觀,表現在以下三個方面。一是就業困難,一些中西醫臨床醫學系的學生畢業就面臨著失業。這種就業難題不僅困擾著本科專業的學生,甚至研究生乃至博士生。其原因是與現代醫學相比,中醫教學、科研、醫療機構數量少,規模小,使中西醫專業隊伍形成嚴重的不對等態勢;再加上在實際運行過程中,中西醫身份并沒有得到一樣的尊重和認可,比如有些綜合醫院就明確提出,不招錄中西醫畢業生或中西醫畢業生只能到中醫科工作等等;二是考研專業受到限制,很多中西醫臨床醫學專業學生就是要想通過考研,脫胎換骨,擺脫中醫身份對自己今后職業發展的困擾。但是,中西醫臨床醫學專業在報考研究生的受到限制,多數中西醫臨床醫學生考取科學型的研究生。然而2011年國家規定“科學型碩士研究生不得以研究生學歷去考取醫師資格證,只能以本科學歷考取醫師資格證”。這對于中西醫臨床醫學系專業的學生來說不異于是當頭棒喝。三是職業前景不好,中醫發展緩慢,而且具有西化嚴重的問題,中醫院效益不好,學中醫沒有出路,已經成為很多中醫大學生的一個心病。再加上很多中醫的執業行為會受到人為的限制,這就導致其在今后的職業發展不容樂觀。
二、鞏固中西醫臨床醫學專業學生的專業思想對策
為了解決中西醫臨床醫學學生專業思想不穩定問題,我們應從以下三個方面著手:
(一)增強中醫自身吸引力和優勢
? 不斷增強中醫自身的吸引力和優勢,要采取積極的政策措施,切實做到中西醫均衡發展,給中西醫平等的地位。中醫藥學是一門實用性很強的醫學科學,除要有正確的政策保障外,自身學術的繁榮和提高則更為重要。因此,每個中醫工作者都應當認清形勢,努力把自身隊伍建設搞好,不斷提高中醫學術水平與臨床療效,實現中醫的騰飛與超越,贏得社會支持和認可。
(二)優化課程體系和教學內容,加大師資力量
考慮到較短的培養周期和難度較大的教學任務,課程設置的關鍵環節和核心內容則是整體優化課程體系和教學內容。在中西醫臨床醫學專業人才培養模式上,應當強調在知識結構上的“復合”,中西醫并重,重點著眼于臨床技能的結合。讓學生在學習中弄清中西醫各自的優勢和不足,能夠建立中、西醫兩套思路,以便更好地應用中西醫兩套知識及技能,揚長避短,發揮優勢,畢業后可以更快地適應臨床工作需要,取得更好的工作效果。在教學安排中,讓中西醫臨床
經驗豐富的醫生執教,突出中醫治療疾病的優勢。加強學生辨病辯證的能力和臨床思維模式,積極培養中西醫臨床醫學醫師。 (三)政策支持
將中西醫臨床醫學事業在國家關系中的重要地位用法律形式肯定下來。只有這樣才能真正使中西醫臨床醫學在全國各地得到普遍、有力貫徹,確保各地中西醫都有一個均衡、穩定的發展。因此,現階段從中央到地方都要重視中國西醫臨床醫學。首先對中醫的投入,要與社會對中醫的需求和中醫本身發展的需要相適應,即應用多種扶植、優惠的特殊措施、辦法促進中醫發展;另一方面,國家應加大中西醫臨床科研的資金投入,只有新興學科中得到新探索新研究才能更有利于學科在臨床中的應用。另外要取消限制中醫發展的政策和局部性的制度,做到中醫研究生從業的無障礙化。站在專業科學發展的角度,有關部門必須對此予以高度的重視,加強調研,搞清楚大學生“改換門庭”的根本原因,采取積極的政策引導,將中醫研究生的平臺搭建得更為牢固。
自古以來，醫學就一直被認為是最具人文傳統的一門學科，醫生是最富含人情味的職業。在中國古代，醫生被譽為“仁愛之士”行醫治病、施藥濟人是懸壺濟世，是施仁愛于他人。醫學被稱為“仁術”十分重視醫療實踐的倫理價值，強調醫療活動以病人而不是以疾病為中心，在診斷治療過程中貫穿尊重病人、關懷病人的思想，主張建立醫患之間的合作關系等等。唐代醫學家孫思邈在《大醫精誠》中開宗明義地說:“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普求含靈之苦……勿避險希、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心。如此可為蒼生大醫。”[1]在非典危機中、在汶川大地震中，這些寶貴的醫學人文精神遺產在現代社會仍閃耀著驕人的光芒。當代中國醫務工作者以自己的行動，實踐了“大醫精誠”的優良傳統，奏響了中華民族昂揚向上、不屈不撓的時代最強音。他們無私無畏、頑強拼搏的精神，將永遠為人民所銘記，為歷史所銘記。
強調人體的整體性、人體與自然的和諧統一是古代東西方醫學思想的共同特征，古代醫生在治病過程中并不囿于有病部位的治療，而駐張機體的整體髓復。中國傳統醫學"天人合一，，的思想和整體觀念，更是集中地反映了這一點。中醫學非常重視人體本身的統一性、完整性及其與自然界的相互關系。一是認為人體與自然界是密不可分的，自然界的變化隨時影響著人體，人類在能動地適應自然和改造自然的過程中維持著正常的生命活動。二是認為人體是一個有機的整體，構獻體的各個誠部分之間在結構上不可分割，在功會吐相互協調、互為補充，在病理上則相互m這里當然也包含著人體與情志、人體臟器與情志之間的關系。情志，即“七情’、“五志”古人認為，人有五臟化五氣，喜、怒、悲、憂、恐，叫作五志。七情即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。情志的改變可能使人發病，祖國醫學早在2000多年前《黃帝內經》一書中就有詳細記載。情志的變化也和臟腑密切關聯，中醫認為一定的臟腑由一定的情志所主。它們的關系是，心主喜、肝主怒、脾主思、肺主憂、腎主恐。過喜則傷心;過怒則傷肝;過思則傷脾;過憂則傷肺;過恐則傷腎。人又是一個有機整體，且五臟六腑相互縣、相互影響，故某1情志對某一臟的影響也不是絕對的，或者可以這樣說，以本臟為主，同時也可能傷及他臟。因此，如果病人軀本上有不適，往往會導致精神上的問題，而精神上的問題往往會導致疾病的產生或加重，從而使人遭受軀體和精神上的雙重折磨。這種機體自身整體性和環境統一性的思想貫穿于中醫的生理、病理、診法、辨證、治療等整個理論體系之中。所以，治病不僅應當注意有病部位，而且也應當關注整體上的反映，包括情志對臟腑，乃至對整個人體的影響，并注意對整體上的(包括對情志上的)調節。因為醫生通過舒緩病人的精神壓力和對其精神情志上的調節，將有益于疾病的治療和康復。所以在竭力為病人尋求治療和緩解疾病措施的同時，更注重X對待病人的態度和行為方式，通過對病人的同情、關心、安慰等人文關懷，給予病人情感的關照和疾病的治療。
2醫學人文精神是臨床醫學發展至今的應有之義醫學的目的是診斷、治療、預防和控制疾病，維持人的身體及心理健康。要實現這一點，就不僅要在個體、系統、器官、組織、細胞、分子等微觀層面上，而且要從家庭、社會、生物界、地球等宏觀環境上，去揭示和把握生命、健康、疾病、衰老、死亡等基本現象的本質和相互聯系。臨床醫學的目的和對象具有人文取向性，因此，臨床醫學將不可避免地包含著哲學的精神思維、文學的心靈情感、經濟學的利益權衡、法學的權利維護和倫理學的道德培養等人文社會科學內容。醫學的對象是人，是社會的人。因此，這就決定了醫生不但要了解疾病，了解健康，了解患病的人，了解和認識社會，而且要做到正確了解疾病(醫學知識)、人(人文知識)、社會(社會知識)之間的關系，這既是醫學社會性、藝術性、知識性的體現，更是完整地把握疾病的必然要求。因此，重技術輕人文既不利于整體把握病情，也不利于對患者的治療。所謂“見病不見人”是醫之大忌。遺憾的是，長期以來，在西方醫學技術的影響下，我國醫學界重技術輕人文的現象日益嚴重。此種現象集中表現在兩個方面:一是技術化，把病人只看作疾病的載體、醫療技術施與的對象，醫患之間很少交流，對病人的體驗毫不關心。二是商業化，把病人只看作消費的主體，導致醫學邊界無限擴張，醫療腐敗現象屢見不鮮。這也從反面告訴我們:必須十分重視醫學人文精神在醫療衛生活動中的重要地位和作用，否則付出的代價將是沉重的。
目前，醫學的發展己使醫學人文精神的傳統在臨床醫學中由迷失到被急切地呼喚到回歸。一是醫學發展使醫學人文精神的傳統在臨床醫學中產生迷失和斷裂。20世紀，醫學發生了巨大的變化。現代化醫院里裝備了各種診斷儀器和設備:從X射線、心電圖、電鏡、內窺鏡、示蹤儀、超聲診斷儀，到自動生化分析儀、CT掃描、正電子攝影(PET)、核磁共振成象(MRI)。憑借這些儀器設備，醫生們能準確、動態、自動地診斷、分析疾病原因和機體的功能變化。腎透析機、心肺機、起搏器、人工臟器等在臨床治療中發揮著重要作用，化學藥物、器官移植、生殖技術、介入性治療等提供了多種有效治療手段。不斷涌現的現代化診斷、治療技術，將醫生的注意力吸引到尋找致病原因、分析數據、發現細胞或分子的結構和功能變化上。而為了更準確、有效地診治疾病，按疾病的不同位置或類型分類的臨床專科和亞專科也紛紛建立，使病人越來越被簡化為因機體的某一部位損傷或功能失常需要修理和更換零件的生命機器。醫學專業化的發展同樣也導致了醫療保健程序的分解，病人被分解為病因、病原、癥狀、體征等單個的詞素，病人受疾病的痛苦也紛紛被轉化為檢驗單上的數值和各類影像圖片。這樣就不可避免地出現：作為一個病人為病所代替，作為一個病人的整體，在現代醫學診療過程中被逐漸消解了。醫學中傳統的人文精神在現代科學技術洪流的沖刷下發生了迷失和斷裂，失去了往日的光彩。
而更為嚴重的是由于技術上出現的至善主義，使醫學發生了異化現象。這就是診斷治療的機械化、自動化、計算機化使醫生遠離病人的非技術接觸，導致醫療程序的非人格化、裝配線化、超市化。不斷更新的診療技術導致醫生花費更多的時間研究技術、追逐結果，而不是在病人床邊聆聽病人的陳述和増加與病人交談，醫生更加愿意關注的是軀體問題而不是病人的情感。疾病被看作是細胞或分子結構和功能的異常，死亡被看作是分子的瓦解。在提高效率的名義下，給予個體病人的時間被壓縮到最少。面對候診室外排滿的病人，醫務人員精疲力竭，即使主觀上有強烈愿望也沒有多少時間給患者以人文關懷。隨著醫學技術的飛速發展，形成的“技術至善論”又將人們鎖定在醫學的幻想中：即人類可以消除一切病痛、人的所有器官都象機器的零件一樣損壞后可以更換。但在具體的醫療實踐中卻出現了醫學發展本身未料到的后果：出現了以藥物保障健康的現代迷信;醫源性和藥源性疾病的増加;臨床醫學昂貴的治療挽救了某些危重病人的生命，但并不能根本解決其健康問題等。
2中醫診斷現代化發展
縱觀中醫診斷的發展，早在50年前，中醫就開始利用西方檢測技術來為中醫診斷提供患者患病機理的信息。因此可以說，現代檢測技術是中醫四診法的補充和延伸。從運用檢測技術的情況分析來看，檢測技術主要在以下兩個方面得以應用。一是檢測技術為中醫師提供患者病因信息。通常患者器官功能的改變或恢復，都需要西方檢測技術去進一步證實，如肝功能異常者，其在經過一系列中醫療程治療后，肝功能恢復明顯，在這個階段中，肝中的蛋白質代謝、肝纖維化指標等明顯變化為中醫治療的療效提供確切證明[3]。又如自身免疫性疾病—系統性紅斑狼瘡，西醫師在治療時，多讓患者使用抗生劑，但效果并不明顯。而中醫在此方面的診療原則是活血化瘀以及清熱解毒，效果顯著，在這個時候，檢測技術則可以為患者各項指標如血沉等進行檢查，為中醫診療效果提供確切依據。中西醫本質是不同的，而且診斷方式也有所不同，但雖不同宗同源，其目的卻高度一致的，那就是使患者盡早康復。
3臨床醫學檢測技術和中醫診斷的應用要求
中醫如何利用檢測技術來為其補充與延伸呢？檢測技術雖然僅僅只能為中醫的診斷提供患者病因的基本信息，但可以從以下幾個角度來看待檢測技術在中醫中的應用效果。
3.1中醫不能一貫遵從傳統，將人體層次的掌握局限在機體整體上，中醫也應當深入到骨髓中去，把觀察的層次延伸到人體各器官中去。換言之，就是根據傳統的由身體器官功能改變而對外表現的信息，進而找出身體器官活動，轉變到由外向內觀察，這是中醫學未來發展的必然趨勢，而在這個由外向內觀察的過程中，檢測技術為其發展搭建了橋梁[4]；
[中圖分類號] R25 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）17-174-03
臨床實習作為培養學生理論聯系實踐的重要的教學環節，歷來受到學校以及相關部門和醫學界的重視，是一項高等醫學教育教學工作中不可缺少的部分，不僅是理論教學的延伸，也為醫學生提供了全面掌握醫學知識、培養醫學臨床思維、鍛煉實踐動手能力提供了機會。然而，醫療和教育機制的改革給臨床實踐教學帶來了很多新問題，如何進一步提高臨床實踐教學的效果加強實用人才的培養是目前急需解決的問題。
1 中醫臨床實踐教學和人才培養中存在的問題
實踐教學體系是一有機結合的整體，中醫實踐教學體系的建立不僅要結合中醫人才的培養目標，更要聯系社會對中醫人才的需求，方能建立科學、合理、有效的教學體系[1]。但目前在教學過程中存在病源不足、環境緊縮、師資匱乏、學生積極性不高等問題，導致學生的臨床能力與醫院的需求仍有較大的差距。
而中醫學專業人才培養目前主要存在以下主要問題：不具備成熟的中醫思維模式、臨床實踐水平較差、獨立思考
創新能力不足[2]。（1）如今中醫內科學的授課方式仍以“填鴨式”為主，大多數的高校主要以理論教學為主，教師更多地是在訓練學生的記憶力。盡管醫學專業知識的熟練記憶非常重要，也為日后的臨床實踐打下堅實的理論基礎，但是容易使理論學習與臨床實踐相脫節，使學生在學習的過程當中目的不明確，積極性不高；（2）臨床基礎課教師的臨床任務較為繁重，難以在教學過程中投入大量的時間和精力。教學過程演變成了為完成教學任務而教學，臨床教學環境的薄弱，無法有效的鍛煉學生的臨床技能；（3）學生接觸臨床的時間較晚，在理論的學習過程中目的性、針對性不強，對日后要面臨的臨床醫療活動缺乏感性認識。
2 加強中醫內科臨床實踐教學提高臨床能力的途徑
2.1 臨床見習
臨床見習在醫學生將理論知識應用到臨床實踐過程中起到橋梁過渡的作用，是從一名醫學生成長為高素質臨床醫生的關鍵一步。醫學臨床實踐一方面在于進一步鞏固學習課堂上所教授的知識，另一方面在于調動學生學習的積極主動性，培養獨立思考和臨床工作的能力，為日后獨立從事臨床醫療工作奠定堅實的基礎[3]。在此過程中我們根據《中醫內科學》的特點，以“早期導入臨床，后期強化技能”為主線，通過“早臨床、多臨床、不斷線、零接軌”的實踐教學新模式，培養學生的臨床知識和實踐技能，實現理論與臨床實習的零接軌[4-5]。（1）見習方式：中西醫結合專業學生從二年級開始，《中醫內科學》講授期間，留出10%課時作為臨床見習時間。（2）見習內容：包括對感冒、中風、眩暈等中醫內科常見疾病的就診基本流程、中醫望聞問切的要點、辨證施治、方藥運用過程等各方面內容。并且我們根據學生臨床技能出科考試的成績和見習情況確定最終考核成績，參與學生獎學金的評定。通過臨床見習，有助于把臨床知識與課堂所學相結合，提高了學生的學習興趣。
2.2 實訓教學
在高等醫學教育的過程中臨床教學基地是其中重要的組成部分，是培養以學生臨床實踐能力的重要場所。面對當前學生多，附屬醫院床位少的現狀，加大基地建設，增加數量，提高質量，與各級醫院緊密合作，建立一批高質量，高水平，多形式的臨床教學基地。不僅要加大臨床實習基地的硬件建設，更要注重軟件建設，如教學過程中安排高水平教師進行講授，加強醫院之間的相互交流以及對于教學管理進行指導和監督，加強師資團隊建設，強化教學意識，提高帶教水平，使各級臨床教學醫院的教學工作科學化、規范化[6]。
中醫內科實訓教學是我們為學生搭建起的由中醫內科理論學習到中醫內科臨床實踐間的知識橋梁。我們把此模塊安排在學生系統學習內科理論知識后1年、臨床實習前，共計24學時。在此階段，學校實訓中心借助臨床模擬設備為學生營造真實醫療實踐環境，學生在帶教老師的帶領下指導下，基于實訓教材以及大綱，對于常用實用的臨床知識及技能進行訓練，如對中風病的癥狀、體征、舌苔脈象的掌握，診斷的依據，與癇病、萎證、痹證的鑒別、如何區別中經絡與中臟腑、閉證與脫證等、以及所涉及的常用方劑如補陽還五湯等，這樣可以使學生既重溫了記憶中的內科理論知識、對中醫內科臨床建立了形象直觀的認識，又鍛煉了臨床動手能力，為進入臨床實習打下了堅實的基礎。
在強化培訓的基礎上，組織學生進行技能考核。內容參照國家中醫執業醫師資格考試大綱，考核方式采用兩站式考核，即“病史采集與技能操作”“病案書寫”。考核成績均采用百分制，最后按照比例計算總成績（其中病史采集30%、與技能操作20%、病案書寫40%、實訓報告10%）。
2.3 實習教學
在短期的臨床實訓考核以后，學生進入臨床實習的階段。在此階段學生進行分組并轉科，直接接觸患者，進一步將前兩階段所學知識用于實踐。為保證教授知識的統一性以及連續性，我們的帶教老師以科室為單位劃分，分科負責帶教[7-8]。讓學生帶著問題去進行病史采集、查體，這樣可以使其不僅注重陽性癥狀、體征，而且避免遺漏陰性癥狀、體征。之后以所分的小組為單位，選代表匯報分析的病史特征以及診斷的依據。帶教老師此時要引導學生講述以何種依據為切入點做出診斷，借以引出鑒別診斷的內容，而不是急于給出評價。這樣可以讓學生自己分析、思考和討論，總結失誤。有利于提高學生的臨床思維能力和綜合分析能力，使其對知識能真正融會貫通。
2.3.1 加強畢業實習管理 為了提高中醫教學后期臨床教學質量，我們建立了醫院、教務科、臨床科室三級管理網絡模式，具體負責學生臨床教學的實施。我們通過制定相應的后期臨床教學管理制度，使教學的組織領導、教師職責、教學工作、學生實習行為等有章可循，保證了教學活動的順利進行和教學質量的提高。為切實掌握實習生在實習期間的表現和所遇到的困難，教務處及相關學院組織老師到實習醫院進行教學實習巡視，與學生召開座談會，詳細了解實習生實習、生活的情況、思想動態和需要解決的困難，收集學生對實習過程的問題與建議，整理分類，尋找共性內容，進行研究并提出對策和方案[9]。
2.3.2 加強臨床師資隊伍建設 臨床帶教教師在進行臨床實習教學工作的同時，還有繁重的醫療和科研任務，醫學生數量的增多導致帶教任務加重，但是臨床帶教與帶教教師職稱晉級以及獎金的發放關系不大，學生見習的質量亦與帶教老師聯系不大。加之有的科室對于臨床帶教工作沒有合理的安排，學生臨床帶教學習沒有系統性，帶教老師不固定，課前準備亦不充分，沒有周密的教學計劃，不能及時安排及修改作業（病歷書寫等），從而影響實習質量。通過對臨床教師進行培訓、考核和管理[10]，不斷提高臨床教師的整體素質和臨床教學水平，建立一支素質優良、專兼結合、相對穩定的教學、醫療、科研相結合的臨床教學隊伍。醫院每年組織評選一次優秀帶教老師工作以充分調動臨床教師的教育積極性。
2.3.3 強化畢業實習崗前培訓 在課程結束后，我們安排一周的臨床基本操作訓練，達到強化技能的作用。并且在進入醫院實習前，組織學生認真學習相關規章制度，強化學生在臨床學習過程中的紀律性。進入醫院后醫院組織召開實習生會議，規范醫德醫風，讓學生熟悉各科室的設置及診療范圍、常見臨床理化檢查項目，對學生進行病歷書寫的培訓，強調有關注意事項，通過培訓提高學生病歷書寫與質量重要性的認識。實習生進入臨床科室后，由科室主任或教學秘書召開實習小組會議，介紹科室整體情況，學習科室的各種規章制度，提出相關實習要求和考核要求，使學生明確實習任務和職責。既注重技能培訓，也注重理論和職業素養的培訓；還強調專業技能的培訓，增加了中醫思維訓練和四診能力的培訓；更積極引導學生自主學習的積極性和意識[11]。隨著市場經濟的發展，醫療市場也在發生變化，患者有了更多地自，并且自我保護意識不斷增強，醫患糾紛不斷，增加了教學中醫患關系的復雜性。這就要求我們在臨床實踐教學中不僅要鍛煉學生的臨床知識，同時還要注意培養學生的溝通能力，全面提高學生的素質，能夠有效地了解患者的需求，并及時疏導疏導，解惑答疑，能夠有效地預防醫療糾紛的發生[12]。因此，崗前醫患關系培訓也是畢業實習生培訓的重中之重。
2.3.4 注重實習醫師臨床工作能力的培養 臨床實習是把醫學生培養成為合格的臨床醫師的必不可少的手，臨床實踐能力包括臨床操作能力和臨床思維能力[13]。實習醫師臨床工作能力的培養是臨床實習教學的重中之重，主要內容包括病史采集技巧培訓、臨床思維能力培養和臨床技能訓練等。要求實習醫師參與臨床各項診療活動[14]，掌握體格檢查方法及常見疾病的診療常規等，要求做好跟診、試診、獨立診療三步驟；掌握望、聞、問、切等中醫診病基本技巧；掌握常規醫療文件的書寫。通過病例討論、教學查房、專題小講座、臨床技能培訓、名醫隨診、值班等方式全面加強實習醫生臨床能力的培養。
2.3.5 同時注重實習生的科研能力的培養 在臨床實踐過程中積極鼓勵學生開展科研實踐活動，以培養學生的科研思維為目標[15]，讓學生經歷選題、文獻檢索、課題設計、如何進行課題科學性、先進性和可行性分析、課題具體實施和總結等具體科研步驟。臨床實踐與科研訓練相結合是培養高素質創新人才的有效途徑。醫學生科研能力的發展也是一個積累、逐步提高的過程，因此，提倡醫學生早期接觸科研活動，逐步加強科研實踐能力[16]。
2.3.6 實施綜合考評制度 臨床科室實行出科考試制度即在某科室實習結束前對學生進行考試，是評定學生實習效果的主要途徑[17]。各科室成立考評小組，由科室主任、教學秘書和帶教教師組成，每輪實習完畢后，各科均認真組織規范的出科考試，從理論知識、思維能力以及醫患溝通能力等多方面對學生進行考核。具體考核內容包括：政治思想，包括工作主動性、醫德醫風以及組織紀律性等；實習出科考核分為基本理論考試和臨床操作技能考試，包括書寫病歷、體格檢查、規范的診療操作、臨床思維與工作能力等。通過出科考核，提高了學生實習的主動性和積極性，同時，也提高了畢業實習質量。
3 結論
綜上所述，中醫內科臨床實踐是醫學生教育培養過程中不可或缺的一環，通過制定科學、合理、有效的醫學臨床實踐方案，規范帶教老師制度，密切各級醫院之間的相互協作，為學生提供合理的臨床實踐環境進行實踐練習。通過臨床實踐，使學生將所學理論知識用于臨床實踐，不僅可以使學生更深刻地理解相關知識，同時也為日后的課堂學習提供方向，培養學習興趣以及獨立思考、培養創新思維的能力，達到更好的學習效果。
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【中圖分類號】R255.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）01-0240-02
腦中風后軟癱期指中風患者已意識清楚或僅有輕度障礙，生命體征穩定，但肢體肌張力消失或低下，這是由于錐體束突然中斷，使肌肉牽張反射被抑制而出現軟癱，即錐體束休克，臨床稱為軟癱期。此期如不經正規綜合康復治療，病情將停滯不前或此期延長，而一定的肌張力是神經康復的基礎，因此根據此期患者患肢弛緩、無隨意運動的特點，利用各種方法恢復或提高肌張力，誘發肢體的主動運動為此期主要目標。
1 治療背景及意義
中醫對缺血性中風的治療，既強調辨證論治，又強調辨病論治。王永炎等[7]依據臨床表現的差異，將100例急性缺血性中風患者分為風痰瘀血、痹阻脈絡，風痰上擾、痰熱腑實，氣虛血瘀，陰虛風動等證型進行辨證施治，顯效率達80 %。楊任民[8]分為氣虛血瘀型、風痰上擾型、肝陽上亢型、痰熱腑實型、陰虛風動型、痰濁上泛型等。
隨著對缺血性中風研究的深入，廣大科研和醫務人員致力于尋找更為有效、簡便及針對性較強的治法，取得了可喜的成績。辨證施治是中醫治療疾病的核心，因此臨床多數醫家仍采用辨證施治的法則來預防腦梗死。防治措施：（1）、中藥治療成方及成方加減 中醫藥發展延續了上千年，從《黃帝內經》開始記載，留下了大量而寶貴的方劑文獻，許多卓有成效的方劑在臨床上反復被應用而得到驗證。今人在繼承的基礎上應用古方（成方）進行臨床研究，也取得了較好的療效。
2 臨床治療
①設立對照組的例如：高寶海等[9]用補陽還五湯加味治療中風先兆78例， 20天為1療程，對照組選用低分子右旋糖酐、鹽酸培他啶、脈絡寧、維腦路通、腸溶性阿斯匹林等，結果治療組療效明顯好于對照組（ P
張榮華等[15]以自制風先康膠囊（由膽南星、石菖蒲、枳實、茯苓、天麻、、決明子、鉤藤、水蛭等組成）治療中風先兆60例，對照組口服藻酸雙酯鈉片，每次100mg，每天3次，兩組療程均為4周，結果治療組療效優于對照組（P
大黃通腑瀉熱，活血通瘀；膽南星清熱化痰，熄風定驚；丹參、紅花活血祛瘀，養血安神；水蛭破瘀血而不傷新血；烏梢蛇、蜈蚣祛風通絡。諸藥合用，使腑氣通，濁邪不能上擾神明，氣血逆亂得以糾正，配以養血活血、祛風通絡，標本兼治。臨床治療效果明顯好于單純西藥治療。（4）、 辨證論治 中醫治療的精髓在于辨證論治，是其證用其方，發揮了中醫治療疾病的特色。有些醫家將中風先兆進行分型治療；有些醫家對中風先兆的其中某一型進行臨床研究；有些醫家在治療中風先兆的主方基礎上隨證加減治療。①分型論治：傅謙等[25]將中風先兆證分為6型：痰火上擾型用黃連溫膽湯化裁，陽亢風動型用鎮肝熄風湯或羚角鉤藤飲加減，陰虛血滯型用滋陰活絡飲化裁，氣虛血瘀型用補陽還五湯加減，痰濕瘀阻型用嚴氏滌痰湯化裁，風邪阻絡型用大秦艽湯加減，共治療143例， 20天為1療程， 2個療程觀察療效，結果痊愈60例，顯效77例，無效6例，總有效率為95. 8%。歐陽菊[26]將中風先兆分為3型：肝陽偏亢，肝風欲動者用天麻鉤滕飲加減；氣虛血瘀，脈道阻滯者以補陽還五湯化裁；痰濁內生，痹阻竅道者以半夏白術天麻湯加減治療，臨床上也取得了較好的療效。②對證論治：支英豪等[27]以中風先兆痰瘀阻絡證為觀察對象，用小中風膠囊（由人參、三七、廣血竭、水蛭、膽南星、大黃、石菖蒲、冰片組成）為治療藥物，以腸溶阿司匹林為對照， 20天為1療程，近期療效顯示治療前后兩組總膽固醇、甘油三酯治療組比對照組下降明顯（ P
3結語
綜觀近年來中醫治療腦卒中軟癱期取得了一定的成效，但仍有以下幾點問題：目前國內對腦卒中軟癱期的治療方法多集中在康復訓練以及針灸理療七，沒有見到針對軟癱期的時限縮短及對卒中預后改善的研究比較和整體評價。尤其對軟癱期肌張力提高的針對性治療關注較少，而一定的肌張力是神經康復的基礎。同時在中藥治療方面缺乏有效方案和有效中藥的篩選。即使在針灸選穴及針刺方法上也未形成統一認識。因此筆者認為腦卒中軟癱期的中醫藥治療有廣闊的研究前景，特別是中藥組方。因為便于臨床推廣和開發利用更值得關注。
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