時間：2023-10-25 10:45:10
序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇神經外科手術入路范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。
[摘要] 目的 評價顯微外科手術治療神經外科腫瘤的臨床療效。方法 對50例應用顯微手術治療神經外科腫瘤的臨床資料進行回顧性分析。結果 對手術前后的患者生活質量估計分級后，運用χ2檢驗得出χ2為5.23，治療前后的差異有統計學意義（P＜0.05）。術后患者癥狀均得到改善；無手術后顱內出血，手術死亡患者，隨訪期內腫瘤復發率＜5%。 結論 顯微外科手術技術已成為目前治療神經外科瘤的一種有效方式。
[
關鍵詞 ] 腦腫瘤；顯微外科； 腦血管造影術； 臨床體會
[中圖分類號] R59[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-0742（2015）03（b）－0043-03
[作者簡介] 朱巍（1971-），男，遼寧撫順人，本科，副主任醫師，主要從事神經外科腫瘤疾病診療工作。
目前，由于顯微外科手術技術以及腦血管造影技術的快速發展，對于傳統手術治療術程長，腫瘤切除不徹底易復發，術后易發生顱內出血等缺陷，得到有效的改善，由于神經外科腫瘤常受到侵及，腫瘤全切的難度很大，進行積極的手術治療，顯示了良好的療效，是目前臨床上，治療神經外科腫瘤的有效方法[1]。收集了2009年8月—2013年12月間該院收治的50例神經外科腫瘤病人，進行顯微外科手術治療，效果滿意，現報道如下。
1資料與方法
1．1一般資料
回顧性分析該院神經外科確診為腦腫瘤的患者50例所有患者均根據癥狀，查體體征以及輔助檢查確診為腦腫瘤，符合我國神經外科腫瘤的相關診斷標準，其中男31例，女19例，平均年齡為（41.5±3.1）歲，病程1~3月，平均病程（1.5±0.5）月。所有患者均未見其他嚴重疾病。
1．2癥狀及體征
顱內腫瘤的位置不同，所引起的主要癥狀亦存在差異，主因頭痛伴惡心，嘔吐入院的有12例，出現進行性意識障礙2例，累及椎體外系出現病理征陽性的有7例，顱內高壓體征10例，首發癥狀為劇灶性神經癥狀的5例，肢端出現異常肥大，性功能障礙，或出現肢體功能嚴重障礙，甚至偏癱，偏盲等臨床癥狀。
1．3影象學資料
所有病人均經顱腦CT或MRI檢查而獲得診斷，其中29例行全腦血管造影，腫瘤供血動脈顯影良好。神經系統腫瘤在顱腦CT掃描表現為顱內占位性病變；增強掃描上顯示腫瘤出現不同程度強化。行顱腦MRI檢查43例，在注射Od—DTPA后掃描在Tl—Wi上，腦腫瘤呈顯著的均勻強化，腫瘤周邊環繞均勻不一的腦水腫帶。行全腦血管造影者29例，造影術中顯示，腫瘤供血動脈顯影良好，侵及動靜脈情況，完善術前手術資料。
1．4手術方式
該研究病例術前大部分通過腦血管造影，明確腫瘤血供，術中均應用顯微外科技術將腫瘤切除，部分病例術前應用腦血管造影，對腫瘤供血動脈較好的顯影，所有研究病例均應用顯微外科技術。根據患者的腫瘤位置的不同，對患者的手術和入路，進行選擇和設計，手術主要采取，仰臥位、側臥位、俯臥位，根據一些特殊腫瘤采取特殊，如通過枕下正中入路的患者，取坐位。擺好后，將患者頭部于頭架上固定，使頸部向前屈曲，使入路點充分暴露，方便手術操作。主要的神經外科手術入路，例如經冠狀、經翼點以及擴大翼點入路、顱頸交界處、頸后、后正中、旁正中、腰椎等手術入路，整個手術實行實時導航。手術在全身麻醉下實施，經口氣管插管，呼吸機輔助通氣，對巨大腫瘤，在術中將血壓控制在低水平，適當的采用大皮瓣和大骨瓣[3]，開顱后，放射狀剪開硬腦膜，將無菌腦棉覆蓋與正常腦組織周圍以保護腦組織，對于手術操作空間小的病例，可應用腦動脈瘤夾閉術，在顯微鏡下將相關腦池夾閉，緩慢將腦脊液釋放，以獲得手術空間，便于分離腫瘤基底部，如果瘤體部位，同相關的腦功能區位置過于靠近，則順著瘤體邊緣分離，最小程度損傷腦功能區； 如果瘤置同腦功能區相距較遠，則可切除范圍可擴大為腫瘤周圍的水腫帶，盡可能將之完全切除[4]。將硬膜反射狀切開后，通過手術顯微鏡將腦膜瘤與正常矢狀竇分離并切除[5]；對于巨大的腫瘤，首先使用雙極電凝將腫瘤的部分基底離斷，使瘤體的供血動脈斷流，后先用單級電刀切除2/3的瘤體，使得瘤體顯著縮小，便于將腫瘤的包膜分離，最后將巨大腦腫瘤完全切除。在切除的過程中，應同時注意對腫瘤周圍的血管進行止血，腫瘤切除術后，應使用0.9%的生理鹽水將腫瘤切除后的殘腔徹底進行清除，可覆蓋可吸收的止血紗布，防止術后殘腔發生滲血，在顯微鏡下檢查有無潛在出血點，確認無誤后連續縫合硬腦膜，留置皮下引流管，用可吸收縫線連續縫合帽狀腱膜，全層縫合頭皮后關閉顱腔，酒精消毒切口，無菌紗布包扎。將切除的腦腫瘤妥善處理后，及時送至病理活檢。對于顯微手術過程中的止血，是神經外科手術的一個關鍵問題，在外科手術顯微鏡的有效放大以及照明下，能夠較好的顯示出血的小靜脈及小動脈，對于一些流徑較小的小靜脈出發生血，或一些小量出血，可使用腦棉輕輕壓迫出血點，對于出血量增多，小動脈或者大的靜脈出血，可使用雙極電凝止血，注意將功率調到最小，以防止腦組織受損，在切除腫瘤時，應最大程度地防止對重要神經與動脈的不必要損傷，避免手術過程中強行剝離引發的損傷。
1.5統計方法
該研究主要采用 spss19.0 軟件進行數據分析，計量資料使用均數±標準差（x±s）表示，應用t檢驗，計數資料及率采用χ2檢驗。
2結果
2.1手術分級
該研究通過比較手術前、后的影像學資料以及查閱顯微手術記錄，以明確腦腫瘤切除的情況。50例腫瘤患者，運用病人生活質量估計分級對腦腫瘤切除術前以及術后進行分級 ，來判斷腦腫瘤的預后情況。Ⅰ級 正常工作與學習 ，Ⅱ級 生活自理，Ⅲ級 生活需要照顧，Ⅳ級植物生存在。50例腦腫瘤切除術前評分，Ⅰ級24例（48%），Ⅱ級20例子（40%），Ⅲ級5（10%），Ⅳ級 1例（1%）。手術時間131~481 min，平均（291±25.1）min，共切除53枚腫瘤。
2.2輔助檢查
術后相關檢查結果顯示，其中腦膜瘤30枚，膠質瘤11枚，垂體腺瘤4枚，神經鞘瘤2 枚，血管母細胞瘤3枚，膽脂瘤 2 枚，畸胎瘤1枚，蛛網膜囊腫 3 枚。術后頭顱CT顯示顱內殘留血量平均為（3±0.8）mL，低于傳統手術殘留血量（11±1.9）mL[6]。
2.3術后并發癥
術后患者癥狀均得到改善，無手術后顱內出血，無顱內感染及手術死亡患者。術后患者發生暫時肢體肌力下降 8 例，經積極康復治療，肌力在不同程度上均得到恢復，1例發生腫瘤對側肢體運動障礙。
2.4隨訪
術后隨訪1~3年，平均（14±3）個月，該組患者術后無失訪，50例經過顯微外科手術的患者術后成活率為100%，所有患者癥狀均得到改善，無隨訪期內死亡病例。
2.5統計結果分析
患者治療前后的指標經進行χ2檢驗得出結果，χ2為5.23，P=0.023，即治療前后的差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。
3討論
在傳統的神經外科腫瘤切除手術中，對于位于顱腦深部的腫瘤病變，傳統的無影燈等照明設備的照明亮度較差，對于一些腫瘤周圍的重要結構時常顯影不清楚，極大地影響手術切除的效果。而隨著神經外科顯微手術的快速發展，可通過根據腫瘤的位置對顯微鏡的角度進行相應的調整，采取最佳的方位，使得對于腫瘤的照明更加充分，根據手術需要改善顯微鏡的放大倍數，使得組織的解剖結構，尤其是瘤體周圍的血管和操作區周圍的重要神經顯露得更加清楚，具有立體感，便于徹底止血。顯微鏡下切除神經系統腫瘤，術前行DSA或腦血管造影的目的是，明確瘤體供血動脈的具體情況，為術中切除腫瘤，防止術中顱內大出血，便于術中應用手術顯微鏡徹底止血的重要手段[7]。神經系統較為常見的腦膜瘤為例，腦膜瘤通過癥狀，體格檢查及顱腦CT或MRI，確診并不存在困難。手術難點在于腦膜瘤是否不同程度地侵及矢狀竇及重要的皮質回流靜脈（橋靜脈）。由于顯微外科手術技術及腦血管造影技術的發展，以及腫瘤切除后立體定向放療和新型化療藥物的應用，很大程度地提高了神經系統腫瘤的療效。
3．1手術入路與骨瓣的設計
顯微手術入路和骨瓣設計根據腦腫瘤的位置、瘤體大小、血供、是否存在顱外的靜脈返流的代償情況而定 。顱腦CT及MRI檢查顯示，腫瘤偏向一側，供血血管不特別豐富，采用靠近靠中線一側的骨瓣。對于神經系統的巨大腫瘤，則骨瓣切口超過矢狀線，使瘤體周圍的正常組織充分暴露，既能離斷供血動脈，又可避免在病灶血管區內操作。術前造影發現有同時向顱外靜脈代償回流的情況（通過導靜脈或板障靜脈），要小心設定手術入路與骨瓣，評估該靜脈回流途徑對療效的影響程度，盡量不阻斷該靜脈引流途徑，力爭將影響手術療效的不利因素減少到最小[8]。
3．2術前應用腦血管造影術的意義
神經系統瘤的供血血管豐富，引流靜脈和靜脈竇常受到侵及，增加手術難度。在術前通過腦血管造影顯示瘤體的供血動脈、瘤周回流靜脈和引流靜脈的代償情況是手術的關鍵。對于巨大的神經系統瘤或血供豐富的腫瘤，可考慮在顯微手術前行彈簧圈動脈栓塞，以阻斷瘤體供血動脈。該研究中有3例行術前使用彈簧圈栓塞治療，栓塞后2 d內行顯微外科手術，有效地防止手術中顱內大出血。
3．3顯微技術特點
神經系統腫瘤切除時，對腫瘤的供血動脈的保護應特別注意，可有效防止術中大出血。以神經系統常見的腦膜瘤為例，打開骨瓣后應先用雙極電凝主要供血動脈主干，沿腫瘤外緣，放射狀剪開硬腦膜，止血徹底。手術顯微鏡的應用，應通過其優良的照明及放大，有效地將腫瘤表面和硬腦膜的粘連分離，在顯微鏡下，順著正常腦組織和瘤體包膜及蛛網膜間隙慢慢分離瘤體，由淺入深地將腫瘤周圍剝離，并逐一電凝、切斷血供，術野清晰，嚴格止血，最后將腫瘤附于腦組織基底部切斷，將腫瘤完整摘除[9]。顯微技術的應用使神經系統腫瘤的全切除率明顯提高，該組 50例中患者治療前后的分級經χ2檢驗，結果χ2為5.23，治療前后的差異有統計學意義（P＜0.05），表明患者經顯微手術切除腦腫瘤后，其術后癥狀與術前相比，有明顯改善，證明了顯微外科手術對患者預后的有效性。并且手術成功率達到了百分之百，減少了顯微手術后神經系統腫瘤的復發機會，50例顯微外科手術中，無術后顱內大出血，甚至引發腦疝的病例，通過術后復查顱腦CT，計算出術后顱內殘留血量平均為（3±0.8）mL，明顯低于有關傳統腦腫瘤手術的文獻報道中的顱內殘留血量（11±1.9）mL[6]。該研究結果顯示，與傳統開顱手術切除腦腫瘤，顯微手術技術具有很大的優勢，在顯微鏡放大倍數及強照明下，對一些微小的血管出血顯示更加清晰，并且在顯微鏡下進行止血，以及腫瘤切除更加精細，避免誤傷正常腦組織，使得患者的癥狀改善更為明顯，有利于患者術后恢復。綜上所述，顯微外科手術技術已成為目前治療神經外科瘤的一種有效方式，應當廣泛推廣，成為神經外科腫瘤手術的主流。
[
參考文獻]
[1]Fabi A， Felici A， Metro G， et al. Brain metastases from solid tumors： disease outcome according to type of treatment and therapeutic resources of the treating center[J].J Exp Clin Cancer Res，2011，30：10
[2]廖可立，王漢東，史繼新，等.丘腦腫瘤的臨床特點及手術治療[J].中國臨床神經外科雜志，2010（11）：641-643.
[3]宋毓鴻，高進喜，鄭兆聰，等.騎跨型鐮旁腦膜瘤的手術治療[J].中國微侵襲神經外科雜志，2012（6）：267.
[4]孔鋒，張秋航，魏宇魁，等.內鏡經鼻巖尖手術中序貫性組合式解剖標志的確立[J].中國微侵襲神經外科雜志，2010（9）：416-419.
[5]王鵬，焦保華.腦膠質瘤病人的預后多因素生存分析與相關性研究[J]. 腦與神經疾病雜志，2010，18（6）：417-421.
[6]劉善賢，張慶華，張莉，等.神經導航系統在顱腦深部腫瘤顯微外科手術中的應用價值[J]. 山東醫藥，2012（26）：49-50.
[7]陳凌，陳立華，張秋航，等.神經外科顯微操作及解剖培訓教學訓練方法探討[J].中國現代醫學雜志，2009（10）：1595-1597.
巖斜區腦膜瘤是指發生在顱底巖骨及斜坡區，累及巖上、巖下竇之間的巖骨斜坡裂的腦膜瘤[1]，我科自2006年1月至2010年12月采用顯微外科切除巖斜區腦膜瘤13例，現報告手術經驗如下：
1臨床資料和方法
1.1一般資料
本組13例病例中，男患者5例，女患者8例；年齡27～56歲，平均40.8歲。病程3個月～5年，平均2.8年。
1.2 臨床癥狀和體征
頭痛、眩暈8例；復視3例，共濟失調4例，面麻、聽力下降2例，對側肢體無力3例，眼底水腫5例，后組顱神經受損8例。
1.3 影像學檢查
全部病例均行MRI檢查，MRI可以提供有效的術前評估及預后分析。本組腫瘤直徑最小為2cm ，最大為6cm，中型腫瘤2例，大型腫瘤7例，巨大型4例。6例術前行全腦血管造影（DSA）檢查對腫瘤血供進行判斷。
1.4 手術方法
全部病例均行顯微外科手術治療，術后病理證實；根據腫瘤生長的方式，結合MRI及DSA決定手術入路。其中傳統經乙狀竇前入路6例，經乙狀竇后入路5例，顳下經小腦幕入路2例。
2 結果
2.1 腫瘤切除情況 術后MR復查證實腫瘤全切除8例（61.5%），次全切除3例（23%），大部分切除2例（15%）。無死亡病例。13例患者中有4例出現新的神經功能障礙。暫時性腦脊液漏3例。
2.2 隨訪：10例患者獲隨訪，3例失訪。隨訪時間6個月—4年。顱神經損害4例中有2例恢復功能。3例腫瘤大部分切除及1例次全切除的患者行術后γ-刀治療。隨訪期間無腫瘤復發。
3 討論
巖斜區腦膜瘤發病率較低，病史較長，一般在出現癥狀時腫瘤體積已經很大[2]。隨著技術的改善，手術入路的改良，手術全切率有所提高到，Couldwell[3]總結報告109例患者，腫瘤全切率為69%，嚴重并發癥為30%，死亡率為3.7%。
巖斜腦膜瘤以手術為首選的治療方法，經乙狀竇前入路是經典手術入路，其優點是能提供到達巖尖、中上斜坡區的最短手術路徑和寬闊的視野，特別適用于累及中上斜坡的病變，其對于腦干腹側的暴露有很大的優勢。缺點是巖骨表面的解剖標志變動大，過多磨除巖骨容易造成面聽神經的的損傷，增加腦脊液漏的幾率。手術時間相對較長且對正常神經、血管損傷機會多。經乙狀竇后入路優點在于可以充分地顯露橋腦小腦角區、同側中下巖斜區域，適合中下巖斜區腫瘤切除，有操作簡單、并發癥少、手術時間相對短的優點，目前對此入路的應用報道逐漸增多[4]。顳下經小腦幕入路操作簡單，損傷小，可用于瘤體較小，且腫瘤向小腦幕上發展的巖斜區腦膜瘤。如何盡可能切除腫瘤，減少并發癥，一直是神經外科醫生面臨的難題。本世紀初已經有學者提出大部分或次全切除的觀點，以減少手術的并發癥，提高病人的生活質量[5]。
巖斜區腦膜瘤顯微手術的常見并發癥：新增顱神經損害；顳葉水腫；腦脊液漏；皮下積液等。少見的嚴重并發癥：術后昏迷、偏癱，為術中損傷基底動脈及其分支血管和腦干組織所致。選擇合適的手術入路，提高手術技巧，運用超聲吸引結合顯微技術，應用術中電生理監測可減少并發癥。對于巖斜區腦膜瘤的治療可考慮以手術切除為首選，放療（伽瑪刀治療）為輔的綜合治療。
參考文獻
[1]Tedeschi H，Rhoton AL，Lateral approaches to the petroclival region. Surg Neural，1994，41：180-216
[2]馮東俠，Oliver De Witte， 應用改良的枕下乙狀竇后入路顯微外科手術切除大型巖斜區腦膜瘤[J]. 中華神經外科雜志，2004，20（4）：308-309
[3]Couldwell WT，Fukushinma T，Gianntta S，et al.Petroclival meningiomas；surgical experience in 109 cases[J].J Neurosurg，1996，84：20-28
[中圖分類號] R739.41[文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721（2009）05（a）-183-02
腦室腫瘤一般分為原發性和繼發性兩種，一般在腦室系統即側腦室、三腦室、四腦室。腫瘤根據不同的部位，所好發的腫瘤各有不同[1-2]，因此，手術前對患者進行CT、MRI詳細的檢查，明確腫瘤的位置、大小、性質和與周圍腦組織重要結構的關系至為重要。雖然腦室腫瘤部位深，但大部分可經外科手術成功切除，但是也存在一定的并發癥和死亡率。因此術前必須充分考慮患者已有的神經功能障礙和手術目的，同時根據腫瘤的部位、大小、生長方式、病理性質以及腫瘤的血供和腦室大小，選擇最佳的手術入路。理想的手術入路應既能充分暴露腫瘤，又能最大限度地減少對腦組織及重要結構的損害。術前對腫瘤的血供以及腫瘤分塊切除的可能性應有充分評
估。這有利于術中早期判斷并處理腫瘤的血供。顯微技術的提高和器械的改進是手術治療腦室腫瘤取得良好效果和死亡率明顯下降的保證[3-5]。手術中應避免對腦組織過度牽拉，減少對腦組織尤其是重要功能區的損傷。
1 資料與方法
1.1一般資料
男性28例，女性19例。年齡21～69歲。
1.2臨床癥狀
臨床變現為高顱內壓，表現為頭痛、嘔吐、視神經水腫20例，內分泌功能障礙5例，表現為發育遲緩，尿崩癥，閉經及障礙、視覺障礙8例，單側肢體功能障礙15例。癲癇發作2例，視野缺損7例。腫瘤 直徑≥2 cm但＜4 cm者9例，4～5 cm者15例，直徑>5 cm者21例，其中28例患者有不同程度腦積水。
1.3分類
以上45例腦室系統腫瘤，包括側腦室腫瘤11例（其中室管膜瘤7例，腦膜瘤4例），三腦室腫瘤9例（松果體瘤6例，脈絡膜狀瘤1例，膠質瘤1例，腦膜瘤1例），四腦室腫瘤25例（血管網狀細胞瘤5例，室管膜瘤6例，脈絡膜狀瘤2例，腦膜瘤5例，膠質瘤4例，髓母細胞瘤3例）。
1.4輔助檢查
手術前CT檢查45例，MRI 45例，腦血管造影10例，以上患者均經全科手術前討論手術入路后手術治療，在顯微鏡下操作。
2 結果
全切39例，大部切除6例。根據GOS預后評分良好者32例，輕殘5例，重殘4例，死亡4例。
3 討論
腦室手術入路的選擇和手術方法。
3.1 側腦室腫瘤
一般而言，側腦室腫瘤多偏良性，手術切除可獲良好療效。手術切除側腦室腫瘤不可避免地會造成部分腦組織的損傷，但應避免損傷一些重要的結構，如中央區、語言中樞、穹隆（至少保留一側）、大腦內靜脈和Galen靜脈等。手術入路選擇原則既要盡量避開功能區，減少不必要的神經功能缺失，又要達到爭取全切腫瘤、解除顱內高壓的目的。因此理想的手術入路應對腫瘤及供血血管達最佳暴露，而且對功能區影響最小，本文認為入路選擇應結合腫瘤位置、大小、供血血管走行、腦室大小、術前神經功能缺失情況綜合考慮。一般取以下三種入路[6-7]：①頂枕三角區入路適合于側腦室大多數腫瘤的切除，優勢半球為避免語言功能障礙可選用頂枕或頂間溝入路，在頂葉距中央溝后方后4～5 cm，至頂枕溝的縱向皮層造瘺，操作在感覺區后方，角回、緣上回上方，適用于位于側腦室三角區及體后部、向枕角擴展；②額中回上入路適合于累及前角和三腦室腫瘤，且易于顯露脈絡膜前動脈；③顳中下回入路適合三角區和顳角的腫瘤，在顳中回中后1/3作橫型皮層造瘺，平行視放射可減少術后偏盲發生，而且便于處理腫瘤供血，且術后視野缺損最少。
3.2 三腦室內腫瘤
多采用經額、側腦室、室間孔、三腦室入路或經胼胝體、側腦室，室間孔入路一般在室間孔處即可看見腫瘤組織。有很多學者認為經縱裂胼胝體入路是較為理想的手術入路之一。由于三腦室是一個比較特殊的手術區域，其周圍解剖結構和生理功能復雜，這就要求神經外科醫生必須有熟練的顯微解剖知識和堅實的理論基礎[8]。如腫瘤較大，還可將室間孔前方切開，以便手術操作，三腦室后方的腫瘤取枕下入路或幕上小腦入路，可剪開小腦幕，不要損傷大腦內靜脈。
3.3 四腦室腫瘤
均取枕下正中入路，后取經小腦蚓部入路或經小腦延髓裂入路，小腦蚓部入路有利于切除中孔區腫瘤，小腦延髓裂入路有利于切除靠近外側孔區及腦干背外側腫瘤，取離腫瘤最近的路徑[9]：選取距離腫瘤最近，功能損傷最小，最利于暴露腫瘤的部位入手。第四腦室腫瘤絕大部分位于中線附近，因此，從變薄的小腦蚓部切開就顯得十分重要。應在顯微鏡下清楚確認在蚓部無血管區中線切開，筆者體會有以下幾個優點：①損傷最小,避免小腦半球深部的球狀核、栓狀核、齒狀核的損傷,也避免了蚓部血管的損傷；②腫瘤暴露充分，由于腫瘤本身對蚓部、小腦半球有推擠張力，蚓部切開后，兩側的組織及血管便會從中線向兩側自然分開，有利于暴露腫瘤。有人報道蚓部切開可發生緘默癥，不可切得過長、過深，值得注意。切除腫瘤時，應注意直徑小于4 cm的血供較為豐富的腫瘤(尤其是良性腫瘤)，力爭全切。首先應尋找供瘤血管,然后緊貼腫瘤表面電凝阻斷小腦后下動脈和小腦前下動脈分支對腫瘤的供血，但對不影響腫瘤切除的，供應腦干的小分支，應加以保護，接著再找到腫瘤與小腦蚓部、小腦半球、第四腦室底和正中孔的分界面，逐步深入，力爭全切。腫瘤直徑大于4 cm時, 根據經驗，可分塊切除，先切開蚓部，采取隧道式吸除法[5]切除第四腦室內的瘤體，這樣就為切除侵及腦干、CPA 區、斜坡的腫瘤提供了空間，然后從小腦半球下面將其抬起, 切除下面的瘤體，繼而切除侵及腦干、CPA區、斜坡的腫瘤。惡性室膜瘤和星形細胞瘤常常侵犯腦干,過多切除瘤體可能損傷腦干。作者強調術中冰凍切片的重要性。對于良性腫瘤(包括侵及斜坡、CPA區)力爭做到全切；對于惡性腫瘤，特別是侵犯腦干的腫瘤，應保護腦干功能，不強求腫瘤的全切除。術前做腦室外引流。
腦室腫瘤隨著MRI的普及使手術前定位，定性與周圍組織的關系較明確，為手術提供非常直接的影像學方法，顯微技術的提高和器械的改進是選擇合理的手術入路，進行手術治療腦室腫瘤取得良好效果和死亡率明顯下降的
保證。
[參考文獻]
[1]趙孟堯，過宗南，王文中，等.第三腦室腫瘤及其顯微外科手術[J].中華神經外科雜志,1991,7(1):21.
[2]王忠誠，石祥恩.應重視顯微神經外科解剖學研究[J].中華神經外科雜志,1999,15(4):195.
[3]視斐.側腦室腫瘤手術入路的選擇[J].中國臨床神經外科雜志,2007,(2): 116-118.
[4]張亞卓,劉恩重,江濤.腦室外科手術學[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2001:40-70.
[5]Pendl G,Ozturk E,Haselsberger K.Surgery of tumours of the lateral ventricle[J].Acta Neurochir-wien，1998,116(2-4):128-140.
[6]Gokalp HZ,Yuceer N,Arasil E.A retrospective review of 112 cases operated upon1970-1997[J].Tumours of the lateral ventricle，1998，21（2-3）:126-137.
[7]Anderson RC,Ghatan S,Feldstein NA.Surgical approaches to tumors of the lateral ventricle[J].Neurosurg Clin，2003，14（4）:509-525.
2建立三維立體概念
2010年美國神經外科雜志介紹了兩位巴西國家級人物Niemeyer兄弟。OscarNiemeyer是杰出的建筑設計師，PauloNiemeyer是著名的神經外科專家。兩兄弟之所以在不同領域均做出了非凡的貢獻，歸因于兩人都具有超強的空間構筑能力［2］。由此可見，建立三維立體概念對于神經外科醫師非常重要。顯微神經解剖對空間感的要求尤其嚴格，將二維圖像在頭腦中建立起三維概念，將是神經外科醫師綜合實力飛躍性提升的過程。神經影像是解剖與臨床的重要紐帶，其發展可促進神經外科醫師對顱腦三維立體概念的理解。20世紀80年代MRI問世，為顱腦解剖學習提供了非常好的載體，通過水平、矢狀及冠狀三個方位的掃描，間接構建立體影像，較平面圖更加直觀、形象。其中彌散張量成像(DTI)，還可以顯示各神經傳導纖維的三維空間結構。在臨床閱片過程中，神經外科醫師要注意培養將不同方位圖片構建成立體影像的能力。數字減影腦血管成像(DSA)可以顯示顱腦血管的走行及分布，結合MRI影像可以加深對顱內血管空間結構的認識和理解。此外，神經導航系統模擬CT和MRI的數字化影像，與實際神經解剖結構之間建立起動態的聯系，展示三維立體解剖結構，使醫生能夠實時了解病變在顱內的空間位置以及與周圍結構之間的關系。電腦軟件的開發，如通過3D多邊形建模重塑、虛擬現實等技術，可顯示顱腦的三維重建影像，對神經外科醫師的理解和認識起到極大的促進作用［3］。在神經影像學輔助的基礎上，最有效的學習方式是顯微鏡下的顱腦解剖操作。通過認真的觀察、體會，比較各結構間的位置關系，在術者頭腦中建立具體解剖結構的空間定位，將對神經外科醫師手術操作起到至關重要的作用。三維立體概念的瓶頸，需要神經外科醫師付出時間和汗水去突破。
3傳承傳統學習方法
3．1重視繪圖伴隨多媒體教學的發展，黑板繪圖可能正在淡出其傳統的重要地位。對于神經解剖的記憶，繪圖是一種很好的方式，尤其線條圖具有明顯優勢:方便自如、一目了然、突出重點、利于記憶。如構成椎動脈三角的四塊小肌肉，通過對其起止點的線條圖即可形象表明三角的組成及各結構的關系。神經外科醫師能通過記憶準確繪圖，則表明已充分理解并牢記相關的解剖結構特點。
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.28.025
多發動脈瘤是指顱內存在≥2個動脈瘤， 是顱內動脈瘤的一種特殊類型。研究表明， 多發動脈瘤在所有動脈瘤中所占比例約為10%。顱內多發動脈瘤的形成有很多原因， 例如高血壓、血流動力學異常、遺傳背景、雌激素缺乏、動脈粥樣硬化等原因[1-3]。多發動脈瘤常常引起蛛網膜下腔出血， 其約占所有蛛網膜下腔出血原因的75%。一旦發生蛛網膜下腔出血， 其病死率及致殘率均較高。目前顱內多發動脈瘤的主要治療有顯微神經外科夾閉及介入栓塞治療。本研究通過本院收治的顱內多發動脈瘤患者， 比較兩種手術的臨床療效差異， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2014年3月～2016年1月在本院收治的78例顱內多發動脈瘤患者。所有患者均經過腦血管造影確診， 發病時間0.05）， 具有可比性。
1. 2 治療方法 兩組患者入院后均給予積極的血壓控制、呼吸困難者給予呼吸機輔助呼吸， 維持水電解質平衡。
1. 2. 1 夾閉組 患者采用開顱夾閉方式， 所有操作均在顯微鏡下完成。該組患者給予全身麻醉， 采用血管超聲確定動脈瘤的部位。不同部位的動脈瘤一般采用不同的入路， 大腦前、中動脈瘤主要采用翼點入路；枕下正中入路主要用于后循環動脈瘤。操作如下：常規消毒， 根據瘤置選擇合適入路， 分離皮瓣及去骨瓣， 打開硬膜。注意對神經、血管保護， 明確血管解剖位置， 分離瘤頸， 先用臨時瘤夾阻斷血流， 控制血壓， 謹慎選擇瘤夾位置進行夾閉， 嚴密止血， 縫合。術后常規抗生素治療， 嚴密監測生命體征及神經功能變化。
1. 2. 2 栓塞組 患者采用全身肝素化， 根據瘤體的位置、瘤頸情況以及與動脈的關系選擇合適的彈簧圈栓塞或膠栓塞。將導管插入同側的股動脈， 根據數字減影血管造影（DSA）結果選擇合適角度填塞彈簧圈， 填塞后松弛導管， 確定穩定后解脫。術后給予尼莫地平抗血管痙攣， 給予沙袋壓迫穿刺部位， 24 h內臥床制動。
1. 3 觀察指標及評價標準 采用GOS評分對兩組患者的臨床療效進行評價并比較。5分：患者術后恢復正常生活， 輕度功能障礙；4分：伴輕度殘疾， 可以在保護下開展工作；3分：重度殘疾， 生活需要照料；2分：植物生存；1分：死亡。總分5分， 分值越高、患者術后恢復情況越好。觀察兩組患者術后出現腦積水、動脈瘤破裂、腦血管痙攣等并發癥發生情況。此外， 統計兩組監護時間及住院時間。
1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用 χ2 檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組患者監護及住院時間比較 栓塞組患者監護時間、住院時間均短于夾閉組， 差異有統計學意義（P
2. 2 兩組患者臨床療效比較 栓塞組患者在術后GOS評分高于夾閉組， 臨床療效優于夾閉組， 差異有統計學意義（P
2. 3 兩組患者并發癥比較 夾閉組患者出現腦積水、動脈瘤破裂、腦血管痙攣、短暫性腦缺血的病例分別為3、2、3、2例， 并發癥發生率為25.64%。栓塞組患者出現腦積水、動脈瘤破裂、腦血管痙攣、短暫性腦缺血的病例分別為1、0、1、1例， 并發癥發生率為7.69%。兩組并發癥發生率比較差異具有統計學意義（P
3 討論
顱內多發動脈瘤是神經外科常見疾病， 致殘率及致死率極高， 給患者及家屬帶來沉重的經濟負擔和心理負擔。對顱內多發動脈瘤早預防、早診斷、早治療有助于改善患者預后。顱內多發動脈瘤患者的預后受到很多因素的影響。研究表明， 血壓在動脈瘤的發生發展中起到了重要的作用， 高血壓可能會對血管內皮細胞產生損傷， 使得血管中彈力膠原蛋白合成紊亂、血管肌層營養供應障礙等[3， 4]。這種高血壓長期影響會使得血管彈性變差， 管壁越來越薄。
由于動脈瘤破裂的病死率較高， 因此在發現動脈瘤后應該盡早的積極治療。目前治療顱內多發動脈瘤的主要方法有開顱夾閉及動脈栓塞。兩種方法均是阻斷病變動脈的血流， 而減少破裂產生的臨床后果[5]。開顱手術夾閉是較為傳統的術式， 能夠更清楚的看到病變動脈， 但其創傷大， 在分離腦組織的過程中容易造成損傷。對于年齡偏大的患者， 尤其伴有基礎疾病的患者， 其手術創傷的耐受性較差， 不能較好的實施開顱夾閉。隨著微創技術的不斷發展， 動脈栓塞方式治療顱內動脈瘤也成為一種使用較多的方式。微創栓塞方式創傷小， 不會造成腦組織的二次損傷， 并且老年患者能夠較好的耐受[6]。
本研究對78例顱內多發動脈瘤患者進行治療， 結果顯示栓塞組患者在住院費用、住院時間均優于夾閉組（P
近年來， 隨著影像、超聲等技術及設備的發展， 極大地提高了栓塞的成功率。介入栓塞在血管內操作， 對于已經破裂的動脈瘤患者， 對其水腫的腦組織無明顯影響， 并且在穿支動脈的操作遠遠優于開顱方式。在手術過程中， 輸送導管和彈簧圈時動作輕柔， 能夠極大地減少患者血管內粥樣斑塊的脫落。由于老年患者心、肝、脾、肺、腎等器官基礎病變較多， 經常遇到暴露瘤頸困難， 手術夾閉時術中需要牽拉腦組織， 造成周圍正常腦組織二次損傷。
綜上所述， 動脈栓塞治療可有效減少顱內多發動脈瘤患者的住院時間及住院費用， 改善疾病預后、降低并發癥發生率。本次研究存在樣本量較小， 資料存在偏倚， 在今后的研究中將繼續統計分析更多的類似病例， 更長期的觀察其預后及復發率等資料， 為顱內多發動脈瘤患者預防、診斷及治療提供更詳細的理論依據。
參考文獻
[1] 齊潤花. 顱內動脈瘤再出血的危險因素分析及護理對策. 實用心腦肺血管病雜志， 2010， 18（11）：1705.
[2] 張素霞. 旋轉數字減影血管造影術診斷顱內動脈瘤的優勢分析. 中國全科醫學， 2008， 11（10）：1872.
[3] 周宏偉， 蔣元文， 孫國良， 等. 多層螺旋CT血管成像在腦動脈瘤診斷中的應用. 實用心腦肺血管病雜志， 2009， 17（5）：413.
[4] 李云超， 邱虹， 陳廣， 等. 顱內動脈瘤破裂的臨床危險因素分析. 中國全科醫學， 2012， 15（21）：2388-2390.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.136文章編號：1004-7484（2014）-01-0125-02
在臨床醫學中，巖斜區腦膜瘤相對較為罕見，它在腦膜瘤患者中的比例在10%左右[1]。由于該區域的外科手術空間相對較小，其解剖結構較為復雜，且在治療的過程中容易對重要的血管以及神經造成損傷[2]。輕微巖斜區腦膜瘤患者在臨床中較為常見，且患者的病情進展較為緩慢，當其腫瘤廣泛生長或體積較大時方可得到確診，對此類患者進行治療一直是神經外科手術中的難點[3]。本研究將對我院神經外科所收治的21例巖斜區腦膜瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇我院2009年10月——2010年10月所收治的21例巖斜區腦膜瘤患者作為研究對象，其中有4例男性，17例女性。所有患者的年齡為31-69歲，平均年齡為48.8歲，其病程為1周-7年，平均年齡為2.4年。本研究的所有患者中，1例患者在入院之初沒有明顯的癥狀，2例患者的入院原因為三叉神經刺激癥狀，3例患者的入院原因為肢體活動不靈，6例患者的入院原因為面部麻木，4例患者的入院原因為耳鳴，5例患者的入院原因為重影、視物不清。
1.2方法
1.2.1影像學檢查本研究的所有患者在入院后MRI檢查以及增強檢查，其檢查結果表現為T1信號或稍高于T2的信號，其增強效果十分明顯。在所有患者中，有8例患者的腫瘤直徑為5-6cm，13例患者的腫瘤直徑為2-4cm，9例患者的海綿竇受到累及。
1.2.2手術治療本研究的所有患者均給予顯微外科手術來進行治療，其中有18例患者采用幕上下經巖骨乙狀竇前入路，3例患者采用枕下乙狀后入路。乙狀竇前入路選擇雙骨瓣開顱的方式，將巖骨至半規管的骨皮質磨除后，向后顱凹以及中顱凹的巖骨嵴行弧形磨除，磨除顳骨巖部骨質達手術操作所需。本研究中，有l例患者在術前行栓塞。
2結果
在本研究的所有患者中，有11例患者的腫瘤完全切除，5例患者的腫瘤次全切，4例患者的大部分腫瘤被切除，1例患者的部分腫瘤被切除，1例患者在術后死亡。5例患者在術后早期表現為動眼神經癱，4例患者表現為面神經功能障礙，2例患者表現為對側肢體輕癱，2例患者表現為后組神經癱。
術后對患者行3個月-2年的隨訪，本研究的所有患者在經過治療后均得到了不同程度的改善，且未出現復發的完情況。本研究中，不完全眼動神經癱瘓的3例患者在經過1個月的治療后恢復，2例眼動神經完全損傷的患者經過1個月的治療后未恢復。在面部神經功能障礙的4例患者中，有3例患者經過3個月的治療后恢復，1例患者經過治療后仍未恢復，2例行后組神經癱瘓術的患者在術后1周完全恢復，2例對側肢體輕癱的患者在經過手術治療后，在1個月內恢復。本研究中有5例患者在術后3-6個月行γ刀治療。
3討論
一般情況下，巖斜區腦膜瘤的生長位置相對較深，其臨床癥狀較為輕微，病情的進展相對較緩，當期腫瘤的生長較為廣泛或體積較大時方可得到確診[4]。巖斜坡區腦膜瘤患者通常還伴有腦干壓迫癥、顱內高壓癥狀等，這就在一定程度上增加了患者的手術難度。
在對巖斜區腦膜瘤患者進行臨床治療前，頭部MRI檢查對其治療效果有著十分重要的意義，特別是檢測過程中的T2信號，它是術前判斷患者手術難易程度的主要依據。根據MRI檢查結果可以將此類患者分為3類：①腫瘤與腦干之間的蛛網膜下隙消失；②腫瘤與腦干之間存在蛛網膜下隙；③腦干中的軟腦膜被腫瘤浸潤。這三類情況對患者的手術難易程度判斷有著十分重要的作用。當腦干軟腦膜與腫瘤之間的界面不存在時，強行對其進行剝離就會對腦干造成一定的挫傷，當腦干中的軟腦膜被腫瘤浸潤時，強行對其進行剝離有可能導致患者出現腦干缺血的情況。本研究中，有1例患者采用乙狀竇前入路的方式來進行手術治療，由于患者的顳葉抬起不充分，手術過程中腫瘤出血較多，腫瘤與腦干之間存在共同供血管，對手過程中對血管存在一定的牽拉。患者在術后出現了肺內感染以及呼吸減弱的情況，再加上患者的年齡較大，在出院后死亡。在對腫瘤較大的患者進行治療室，在術前可以對其給予適當的引流處理，以此來減少所述過程中對腦部組織的牽拉，為手術提供更廣闊的空間。
在對巖斜坡區腦膜瘤患者進行臨床治療時，對于手術入路的選擇一直備受爭議，乙狀竇后入路因其具有快速到達病灶部位、術后并發癥少、手術時間短等優點在臨床中得到了廣泛運用。綜上所述，在對巖斜區腦膜瘤患者進行臨床治療時，其關鍵內容就是對手術入路的選擇，目前，在對此類患者進行臨床治療時，最有效的手術入路就是乙狀竇后入路。
參考文獻
[1]趙江，孟慶虎，于春江，等.顳枕經小腦幕入路顯微手術切除巖斜區腦膜瘤[J].中華神經外科雜志，2009，25（4）：304-306.
鞍結節腦膜瘤占顱內腫瘤的4%~10%,目前隨著鞍區顯微解剖、顯微手術器械及手術技巧的進展,腫瘤全切除率、手術安全性、術后視力恢復均有很大的提高。現回顧總結2006年1月至2009年12月經顯微外科手術治療的42例鞍結節腦膜瘤患者的臨床資料,報告如下。
1 資料及方法
1.1 一般資料 本組42例,其中男18例,女24例,年齡28~75歲。病程1~48個月。視覺障礙是最常見首發癥狀,雙眼視力下降31例,其中雙眼完全失明3例,雙眼只有光感的6例;單側視力下降11例,其中只有光感4例,視野缺損7例。頭痛25例;停經、泌乳及減退15例,嗅覺減退3例,記憶力減退18例,吞咽嗆咳4例。眼底檢查:5例視萎縮,其中1例為雙側,33例有單側或雙側視水腫,4例視正常。
1.2 輔助檢查 所有患者均行CT和MRI檢查。CT示:鞍區圓形或類圓形的占位性病變表現為病灶呈略高密度或均一,明顯強化,7例見鞍結節、前床突及蝶骨小翼有骨質破壞。MRI檢查MRI則多表現為等Tl、等或稍長TZ信號,明顯強化。36例可見腦膜尾征,9例伴瘤周腦水腫。腫瘤直徑1~2 cm的有10例,2~3 cm的8例,≥3 crn者24例。
1.3 手術方法 本組42例均采用顯微外科手術治療,氣管插管全麻后快速靜滴甘露醇根據腫瘤大小及生長方式,分別采用不同的手術入路。包括額下入路, 雙側或單側額骨瓣;翼點入路; 額下和翼點聯合入路。先緩慢放出腦脊液,充分降低顱內壓后,再輕柔抬起額葉。瘤體較小者可先電凝切斷腫瘤的基底部,阻斷供血,再完整或分塊切除腫瘤;瘤體較大者,可行瘤內分塊切除,最后離斷基底部,予以切除。術中注意瘤與視神經、頸內動脈、大腦前動脈、前交通動脈、細小的穿支血管、垂體柄等周圍重要結構的關系,防止損傷。分離腫瘤與腦組織的粘連, 向下及兩側分離與視神經、視交叉和頸內動脈的粘連,向前分離腫瘤大腦前動脈、前交通動脈的粘連, 向上分離與下丘腦、第三腦室前部的粘連。切除腫瘤后電灼、刮除腫瘤基底部,磨除受侵蝕的顱骨。
2 結果
腫瘤切除程度:按Simpson分級標準:Ⅰ級切除25例,Ⅱ級切除8例,Ⅲ級切除9例。術后視力和視野均有不同程度恢復31例,6例視力無改變,5例視力下降。2例術后出現不同程度的尿崩,經治療后在7 d內好轉。無垂體低功、腦脊液漏、顱內感染發生,無死亡病例。
3 討論
鞍結節腦膜瘤由于腫瘤具體起源部位不同,顯微解剖特點各異,但臨床上有一些共同的特點,視神經及視交叉受壓迫癥狀:表現為視力下降、視野缺損,可為單側或雙側視力下降,嚴重者可失明,視野障礙主要為雙穎側偏盲,眼底視萎縮。內分泌功能障礙或垂體功能不足:減退、閉經、陽疾等及記憶力減退、焦慮、嗜睡等。鞍結節腦膜瘤位置深,與視神經和視交叉、腦垂體、下丘腦、頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈及其供應鞍區重要部位的穿支血管關系密切,手術的危險性大,并發癥發生率高。患者多以視力減退為首發癥狀,出現明顯視力障礙甚至失明時,腫瘤已經生長較大,故早期診斷對腫瘤切除程度及術后視力恢復極為重要。
鞍結節腦膜瘤的治療主要是手術切除。目前隨著顯微外科技術的發展,腫瘤全切除率、手術安全性、術后視力恢復均有較大提高,目前常用的手術入路有:單側額下入路適用于直徑3 cm的腫瘤。可直接和充分顯露雙側視神經、頸內動脈和大腦前動脈;翼點入路適用于向一側生長的腫瘤。術中應注意:鞍結節腦膜瘤大多血供豐富,很多都是顱內共同供血,術中應控制出血,保持術野清晰,才有利于顯微操作;骨窗開顱應盡量低,以利于手術顯露;打開硬腦膜后,先耐心釋放側裂池、頸動脈池腦脊液,使腦壓充分下降,再輕輕抬起腦葉顯露腫瘤;對較小的腫瘤,可先處理其基底,予以完整或分塊切除;對較大的腫瘤,可行瘤內分塊切除,待瘤體縮小,再處理離斷基底。電灼、刮除腫瘤基底部,以防腫瘤復發;任何細小血管必須確定系供應腫瘤者,方可電凝切斷;如頸內動脈、大腦前動脈、前交通動脈被腫瘤緊密包繞,不易強行分離,可殘留少許腫瘤組織;垂體柄常位于腫瘤后方或側后方,盡量減少牽拉,防止術后出現尿崩;磨除受腫瘤侵蝕的顱底骨質,防止腫瘤復發。
總之,鞍結節腦膜瘤位置深,血供豐富, 解剖關系復雜,選擇合適的手術方式,運用良好的顯微外科技術操作,以取得良好的手術效果,減少并發癥的發生。
參 考 文 獻
[1] 王忠誠,于春江,吳中學.顱腦外科臨床解剖學.山東科學技術出版社, 2002: 97-99.
[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2012）07（a）-0038-02
Clinical study of microsurgery in the treatment of craniocerebral tumors
MA Rujun1 ZHANG Wei1 LIU Yong1 YU Mingkun2
1.Department of Neurosurgery, the Eighty-Fifth Hospital of People's Liberation Army, Shanghai 200052, China; 2.Department of Neurosurgery, Shanghai Changzheng Hospital, Shanghai 200003, China
[Abstract] Objective To investigate the clinical pathways and curative effects of different approaches of microsurgery in the treatment of craniocerebral tumors. Methods 80 patients with craniocerebral tumors in our hospital were selected to receive different surgical approaches of microsurgical treatment according to the locations of lesions. Then the clinical curative effects were observed. Results Among the 80 patients with craniocerebral tumors, 74 patients received total resection, 5 patients received subtotal resection and 1 patient received major resection. After the 6 to 24 months of postoperative follow-up, good prognosis was obtained for all: primary clinical symptoms of craniocerebral tumors disappeared; most patients were capable of normal learning and work. No postoperative disabling, life disenabling or other sequelae were observed. The preoperative and postoperative scores of life quality were significantly different (P < 0.05). Conclusion Choosing different surgical approaches of microsurgery according to the locations of lesions in the treatment of craniocerebral tumors can significantly enhance the clinical curative effects of microsurgery, improve prognosis of patients and promote postoperative life quality of patients.
[Key words] Microsurgery; Different approaches; Craniocerebral tumors
隨著顯微外科手術在顱腦腫瘤臨床治療中的廣泛應用，有關其對顱腦腫瘤患者的手術安全性、腫瘤切除率、預后以及生活質量影響的研究不斷增多，本研究回顧性分析我院2008～2011年診治的80例顱腦腫瘤患者的臨床資料，探討顯微外科手術不同入路治療顱腦腫瘤的臨床途徑和療效分析，尋找確實可行的提高顱腦腫瘤患者預后的治療措施，并且為如何選擇顯微外科手術入路提供依據，現報道如下：
【關鍵詞】 腦靜脈；胼胝體；穹隆(腦)；外科手術；解剖
第三腦室內病變有多種手術入路可供選擇，如經胼胝體側腦室脈絡裂入路，胼胝體側腦室室間孔入路，終板翼點聯合入路，經幕下小腦上入路，經胼胝體穹隆間入路等［1］。近年來，經胼胝體穹隆間入路因其眾多的優點備受廣大神經外科醫師的推崇。有關經胼胝體穹隆間入路的顯微解剖已有許多學者做了報道［2，3］，但對大腦內靜脈的研究較少。本研究旨在探討大腦內靜脈在經胼胝體穹隆間手術入路中的意義，為切除第三腦室病變提供形態學依據。
1 材料與方法
1.1 標本
15例(30側)不分性別，完整、無腐敗、損傷的人尸顱腦標本， 由青島大學醫學院人體解剖學教研室提供。材料包括手術顯微鏡，神經外科常用開顱手術器械及顯微外科手術器械，頭架，腦自動牽開器，游標卡尺(精確度為0.02 mm)，W55型SONY數碼相機。
1.2 方法
用溫生理鹽水將頸內動脈、椎動脈和頸內靜脈沖洗至無血栓。經頸內靜脈或直竇灌入混有藍色染料乳膠，經頸內動脈與椎動脈灌入混有紅色染料的乳膠，并放置48 h。將標本固定為面朝上，并抬高15°～20°。模擬手術切口(右額馬蹄形切口)，皮瓣3/4位于冠狀縫前， 后界在冠狀縫后1～2 cm，向前6～7 cm，內側在中線， 向外4～5 cm，皮瓣翻向額部，骨窗內緣在上矢狀竇的邊緣處，咬除骨緣。半月形剪開硬腦膜， 基底折向上矢狀竇。以下步驟在手術顯微鏡下進行操作， 顯微鏡前傾15°～20°，切斷冠狀縫前方的回流靜脈，沿中線冠狀縫處向前向雙外耳道假想連線分離半球3～4 cm。用自動牽開器牽開右側半球，辨認并游離開兩側的胼周動脈，即可看到白色的胼胝體，此即為胼胝體的中前部，半球內面辨認出中央前溝， 以此作為切開胼胝體的后界。以大腦鐮作為標志，嚴格沿中線切開胼胝體2.0～2.5 cm， 即可看到居中的透明隔及其間隙。用剝離子將透明隔從中間鈍性分離到達穹隆體的中間縫， 在室間孔上方向后切開穹隆間2 cm，然后鈍性分離位于第三腦室頂的兩側大腦內靜脈，即可看到第三腦室腔。
根據需要對大腦半球作水平、矢狀位切開，觀察并測量相關數據，獲取圖片， 所測得的數據均以均數±標準差表示，用SPSS軟件處理數據。
2 結果
2.1 分離兩側大腦內靜脈的結果
在分離兩側大腦內靜脈時，1具將兩側大腦內靜脈分向一側，1具分開兩側大腦內靜脈后損傷了其下的透明隔靜脈，1具分開兩側大腦內靜脈后發現了其下的透明隔靜脈，1具誤將透明隔靜脈當成同側的大腦內靜脈而忽略了其下的大腦內靜脈。
2.2 大腦內靜脈的構成
將大腦內靜脈的構成分為5種類型：Ⅰ型由丘腦紋狀體上靜脈、透明隔靜脈和脈絡膜靜脈形成，共13側（43.33%）；Ⅱ型由丘腦紋狀體上靜脈和脈絡膜靜脈形成，共6側（20.00%）； Ⅲ型由丘腦紋狀體上靜脈和透明隔靜脈形成，共5側（16.67%）；Ⅳ型由丘腦紋狀體上靜脈單獨形成，共3側（10.00%）；Ⅴ型為其他形式，共3側（10.00%）。
2.3 大腦內靜脈構成的變異
14側（46.66%）透明隔靜脈匯入大腦內靜脈的位點偏離室間孔后緣，向后移位3.42～15.02 mm（平均6.36 mm），其中有2側明顯變異的透明隔靜脈平行并位于同側的大腦內靜脈之下，向后行于丘腦的后部注入大腦內靜脈，注入點距室間孔后緣的距離分別為15.02 mm 和9.78 mm，與大腦內靜脈分別相差3.84 mm和5.22 mm，透明隔靜脈的外徑分別為1.40 mm和1.38 mm，與之相應的大腦內靜脈前部的外徑分別為1.62 mm和1.56 mm。另有1側明顯變異的透明隔靜脈位于同側的大腦內靜脈之上，平行于對側的大腦內靜脈向后行，于丘腦的后部注入大腦內靜脈，注入點距室間孔后緣的距離為9.86 mm，與大腦內靜脈相差3.84 mm，透明隔靜脈的外徑為1.02 mm，與之相應的大腦內靜脈前部的外徑為1.42 mm。有2例（13.33%）標本的左右大腦內靜脈呈上下位的關系(前部呈上下位，向后漸轉移呈平行關系)，相差1.52～3.78 mm。大腦內靜脈前部（以大腦中央前溝為界點）的外徑為（1.947±0.289）mm。
3 討論
經胼胝體穹隆間入路切除第三腦室病變是APUZZO等［4］于1982年首先提出的，并完成了11 例手術。由于該入路與其他入路相比有到達第三腦室最近，直視下操作， 可以最大限度地暴露腫瘤和最大程度地保護下丘腦的優點。除切開胼胝體外，不損傷正常腦組織，減少了術后偏癱、昏迷、記憶力障礙、緘默癥的發生； 通過調整病人頭位和顯微鏡的角度， 可以暴露第三腦室前、中、后部較大腫瘤，并能做到全切除或近全切除； 術后并發癥明顯減少，而且胼胝體切開對術后癲癇的發作也有一定的預防作用［5，6］。由于其上述優點，近年來倍受廣大神經外科醫師的青睞。
大腦內靜脈也稱為GALEN大腦小靜脈，該靜脈主要收集豆狀核、尾狀核、胼胝體、側腦室和第三腦室脈絡叢以及丘腦等處的血液。該靜脈位于第三腦室頂上方中間帆內兩層脈絡膜組織之間，一般起始于室間孔的后上緣室管膜下，由脈絡膜上靜脈、透明隔靜脈和丘腦紋狀體上靜脈匯合而成。左右各一條，并行由前向后方行走，兩者各距中線2 mm，約行至第三腦室后方，在胼胝體壓部的前下面兩側大腦內靜脈合成一條大腦大靜脈。
大腦內靜脈為經胼胝體穹隆間手術入路中涉及的重要的結構，其解剖變異性較大，兩側大腦內靜脈的關系亦有較大解剖變異，損傷大腦內靜脈術后可能會引起病人嚴重的腦水腫、高熱、呼吸急促甚至死亡等［7］。
曾司魯等［8］報道，大腦內靜脈由丘腦紋狀體上靜脈彎曲處接受脈絡膜上靜脈和透明隔靜脈僅占（38.00±6.86）％，其他是由丘腦紋狀體上靜脈只接受脈絡膜上靜脈，或丘腦紋狀體上靜脈只接受透明隔靜脈，或由丘腦紋狀體上靜脈單獨在室間孔的后上緣室管膜下向后內彎曲形成，并認為有時有一支透明隔靜脈于透明隔后部穿過穹隆注入于大腦內靜脈前部、中部或后部。YASARGIL 等［9］報道，有47.5%的透明隔前靜脈在室間孔的后上緣以后的位置注入大腦內靜脈，距室間孔后緣的距離為3～13 mm（平均6 mm），這與我們的結果相近。本組在3具（20.00%）標本中觀察到，3側明顯變異的透明隔靜脈在室間孔后緣注入大腦內靜脈，且在注入大腦內靜脈之前的一段基本與同側的大腦內靜脈保持平行。其中在1具標本中觀察到，明顯變異的一側透明隔靜脈與對側的大腦內靜脈平行向后走行，很容易被誤認為兩側大腦內靜脈的正常關系（明顯變異的透明隔靜脈外徑與大腦內靜脈前部的外徑差別不太大），同時因忽略其下的大腦內靜脈而極易損傷之。另外，如選擇經胼胝體穹隆間手術入路，還應注意另一種明顯變異的透明隔靜脈，即透明隔靜脈平行并位于同側的大腦內靜脈之下，于丘腦的后部入大腦內靜脈中部，此時分開位于第三腦室頂上方的兩側大腦內靜脈后，如將位于大腦內靜脈下的透明隔靜脈忽略，在操作中很容易對其造成損傷。在此種情況下我們建議變換手術顯微鏡的角度，繼續鈍性分離第三腦室頂的脈絡叢，直至下方的靜脈暴露于術野，便可避免對其的損傷。
轉貼于
在大多數情況下，兩側的大腦內靜脈是在第三腦室頂上方中間帆內同一水平面并行由前向后方行走的，在分開兩側穹隆柱后很容易將其分開，暴露出第三腦室腔，而不會損傷兩側大腦內靜脈。但是雙側大腦內靜脈并非恒定相互平行，存在上下位的解剖變異關系。這種雙側大腦內靜脈不平行的關系已有學者報道［10，11］。本組有2 例標本的左、右大腦內靜脈呈上下位的關系(前部呈上下位，向后漸轉移呈平行關系)。經胼胝體穹隆間手術入路時應注意此種特殊情況。常規在分開兩側穹隆后即可見到平行的兩側大腦內靜脈，但此時僅暴露出上位側的大腦內靜脈，如盲目地由一側分離，很可能損傷上位或下位側大腦內靜脈外側的回流支及靜脈角部，也易造成下位側大腦內靜脈的損傷，并且影響術野、尤其是第三腦室前部的暴露［12］。此時我們建議可向后延長兩側穹隆的分離，但勿超過海馬間聯合，以免造成永久性的情感障礙和記憶障礙［13］，待暴露出兩側大腦內靜脈的交叉點時再由后向前分離。如此法不能奏效，可根據術中情況改行其他入路：如經胼胝體側腦室脈絡裂入路、胼胝體側腦室室間孔入路等，以避免損傷大腦內靜脈。
結合臨床及影像學經驗我們認為，術前應行腦血管造影，以了解兩側大腦內靜脈的關系和透明隔靜脈匯入大腦內靜脈的部位及與之的關系，以便在術前做好周密的計劃，選擇最佳的手術入路，做到術時操作心中有數[14]。如術前靜脈造影因腫瘤壓迫、破壞等原因而使大腦內靜脈系顯影不良時，應注意雙側大腦內靜脈不平行情況和透明隔靜脈匯入大腦內靜脈的位點及與之關系的變異，以避免不必要的損傷和出血。這對于手術的成功和減少并發癥具有重要的意義。
總之，大腦內靜脈為經胼胝體穹隆間手術入路的必經結構，一般情況下在分開兩側穹隆后很容易將兩側大腦前靜脈分開而不會對其造成損傷，但大腦內靜脈存在較大的解剖變異性，有些變異使得大腦內靜脈或其較大的回流支成為選擇經胼胝體穹隆間手術入路時進入第三腦室的障礙，這些情況應當引起神經外科醫師的注意，以減少術中不必要的出血和術后并發癥。
【參考文獻】
[1]ALBERT L， RHOTONAL J R. Microsurgical anatomy and surgical approaches[M]. Neurosurg， 2002，51(S1)：252270.
[2]WINKLER PA， WEIS S， BUTTNER A， et al. The transcallosal interforniceal approach to the third ventricle: anatomic and microsurgical aspects[J]. Neurosurg， 1997，40(5):973981.
[3]江曉春，趙春生，劉慶良，等. 胼胝體穹隆間入路到三腦室的顯微解剖[J]. 中華神經外科雜志， 2006，22(11):692694.
[4]APUZZO M L， CHIKOVANI O K， GOTT P S， et al. Transcallosal approaches for lesions affecting the ventricle: surgicle considerations and consequences[J]. Neurosurgery， 1982，10:547554.
[5]張玉琪，王忠誠，馬振宇，等. 兒童顱咽管瘤手術切除和防治下丘腦功能損害[J]. 中華神經外科雜志， 2001，17(6)340343.
[6]WOICIECHOWSKY C， VOGEL S， LEHMANN R， et al. Transcallosal removal of lesions affecting the third ventricle: an anatomic and clinical study[J]. Neurosurg， 1995，36(1):117123.
[7]ONO M， RHOTON A L， PEACE D， et al. Microsurgical anatomy of the deep venous system of the brain[J]. Neurosurg， 1984，15:621.
[8]曾司魯，袁慶龍，李旭光. 國人大腦深靜脈的觀察[J]. 解剖學報， 1982，13(3):243247.
[9]TURE U， YASARGIL M G， ALMEFTY O. The transcallosaltransforaminal approach to the third ventricle with regard to the venous variations in this region[J]. Neurosurg， 1997，38(5):706715.
[10]朱衛，崔堯元，徐啟武. 大腦內靜脈及其屬支的顯微解剖研究[J]. 中國微侵襲神經外科雜志， 2002，7(2):9395.
[11]王凡，姚國剛，楊順生. 大腦內靜脈的顯微外科解剖學[J]. 安徽醫科大學學報， 1995，30(4):270273.
【論文摘要】 目的 應用手術規劃系統，探索虛擬現實技術在神經外科的應用價值和方法。方法 術前采集10例顱內深部病變患者的CT、MRI、CTA、MRA、DSA影像資料輸入Dextroscope工作站進行圖像融合處理和三維重建，在虛擬影像上觀察病變與周圍組織的空間關系，設計手術入路、模擬手術過程進行骨窗開顱、顱骨磨除及腫瘤切除，并與實際術中所見進行比較。結果 術中所見病變與周邊重要神經血管結構的空間關系和病變解剖細節與術前模擬完全吻合，減少了手術時間。通過手術模擬，術者得以提前預演手術經過，為優化治療方案創造了條件。結論 虛擬現實手術規劃系統有助于術前診斷、制定詳細的手術計劃、預先評價手術難度，提高手術安全性。是醫療教學和訓練的得力工具。
計算機圖像處理技術的飛越，提供了日益清晰細致的醫學影像，但不同成像技術在成像能力上對不同組織各具優勢。虛擬現實（virtual reality， VR）的出現，為不同模式的影像資料融合成同一圖像提供了平臺，使各種成像技術取長補短，并通過后處理，在虛擬三維空間上呈現給人們一個可以交互互動的全息立體仿真環境。我科自2006年10月至12月間，運用Dextroscope 手術規劃系統，對10例神經外科手術病例進行術前手術規劃和模擬操作，體會如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組共進行了10例術前手術規劃和模擬，其中蝶骨嵴內側型腦膜瘤、聽神經瘤各2例，巨大嗅溝腦膜瘤、垂體瘤、眼動脈瘤、前交通動脈瘤、巖斜腦膜瘤、松果體區腫瘤各1例。
1.2 Dextroscope工作站(Dextroscope MK 10，新加坡Volume Interactions公司)，包括主服務器和虛擬操作平臺，軟件版本RadioDexter 1.0。(1)術前完成患者各類影像資料的采集，可用DICOM3、TIFF和SGI Classic、Raw volume chunk或slices、Analyze AVW Volume或7.5 Image等多種格式的CT、MRI、MRA、CTA、DSA資料，數據都將會被轉換為RadioDexter原始格式(mk)。掃描要求為無間隔、薄層、無重疊、不間斷連續掃描。(2)加載數據到Radiodexter，通過預處理排除圖像干擾，將各類圖像的優勢細節調試出來，導入Dextroscope VR環境，通過圖像配準和融合，獲得一個細節豐富、易于區分的三維立體圖形。通過分割工具，可以將不同結構單獨挑選出來全方位仔細觀察，還可以調整透明度和分別著色后重新放回原位，使不同結構的分界更加直觀。(3)通過佩戴立體眼鏡和將雙手伸入反射鏡面背后操縱電磁示蹤設備，術者有機會體驗顯微鏡下真實操作環境，模擬手術入路和操作，直接切除病變并空間測量。所有操作動作均可被記錄和反復回放，進行事后評估和演示教學。
1.3 實施手術 依據手術模擬確定的體表標志開顱，對照比較術前虛擬環境與真實手術入路中所見解剖標志和空間關系。
2 結 果
虛擬顯示大腦皮層血管和引流靜脈與術中所見完全吻合。虛擬眼動脈段動脈瘤朝向及瘤頸與前床突及視神經關系與實際相同，簡化了術中周邊探查步驟，從而順利實施前床突磨除和動脈瘤夾閉(圖1)。通過手術模擬，事先獲知蝶骨嵴內側型腦膜瘤對同側頸內動脈和大腦中動脈的包裹情況，手術開始早期腫瘤得以迅速內減壓縮小體積，然后動脈主干得以安全游離，腫瘤全切(圖2)。其他病例術前手術模擬也為手術骨窗調整和病變周邊細節解析提供了常規影像無法獲得的信息，手術時間大為縮短。
虛擬現實技術已經面世多年，但由于早年硬件龐大昂貴，最初僅應用于軍事及航天飛行訓練領域。該技術使代價高昂的操作得以低成本的無限重復，特別為初級醫務人員無法觸及的領域提供了實踐機會。醫用Dextroscope系統運用VR技術實現了手術操作的真實模擬。最主要的特點是：(1)交互性：按操作者意圖去執行并即刻反饋，盡量接近臨床的真實過程。(2)虛擬性：通過計算機技術將不同影像技術進行整合，在一個數字模型中同時展示各自的優勢，并根據需要在任意角度和平面分別或綜合提供全息化的解剖信息。(3)可復性：由于不接觸病人，虛擬手術操作可多次重復、修改和擴展［1～3］。
3 討 論
本組病例的實際應用顯示，VR系統構建的相關結構三維可視化模型，使操作者可以透過立體眼鏡觀察到三維立體圖像，并且在近似日常操作環境的眼前30～40 cm處觀察和直接操作3D虛擬對象，不僅真實模擬手眼協調操作，而且同步體驗操作空間的透視縱深感。通過模擬，術者可以更為有效地利用各類影像信息，加深影像理解，更為直觀地了解解剖關系，在手術進行前制定最優的手術計劃，充分估計手術難點、制定對策并反復推演［4］。
我們同時也發現：首先圖像導入后的處理過程需要熟悉，特別是三維數字模型中各個結構的分割處理，調試不當可能損失許多解剖細節。其次，影像解讀仍然需要基于良好的生理和病理解剖知識的判斷，比如嗅溝腦膜瘤病例，模擬顯示腫瘤表面豐富的血管網，卻無法區分實際伴行其間的大腦前動脈主干，需要臨床醫生根據解剖常識去判斷。另外，軟件對高亮信號結構的數據提取良好，對低暗信號病變，比如囊性變部分，圖像分割時很難建立滿意的三維模型。因此，融合較多不同成像方式影像建立的三維模型在結構區分上會更加清晰。
我們認為，Dextroscope VR系統的模擬影像與真實情況吻合度高，充分顯示解剖細節和變異，操作界面友好。對于初學者，有助于無創診斷、模擬外科操作、教學和訓練。對于有經驗的臨床醫生，可以更好解讀患者的解剖信息，預知解剖變異，使手術目標更加清晰，手術操作更加安全。
參考文獻
［1］卜博，許百男，周定標，等. Dextroscope手術計劃系統在顱腦手術中的應用及評估［J］.中華神經外科雜志，2007，23:750.
