護理質控季度分析總結匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇護理質控季度分析總結范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

2. 完成2019年度護理質量檢查結果的匯總、分析；

3. 安排2020年1月護理質量檢查；

4. 完成2020年護理質量檢查計劃安排；

5. 完成護士長手冊、科護士長手冊、質控手冊（科護士長、質控小組）的修改及印刷；

6.完成質控標準修改，匯總，排版，已準備印刷。

二．完成2019年國家護理質量數據平臺時點數據調查及上報工作

三．2020年第一季度護理質量管理委員會

2020年1月13日，護理部在行政樓三樓第三會議室召開第一季度護理質量管理委員會，全體護理質量安全管理委員會委員參加此次會議。會議內容如下：

篇（2）

2014年月日，結合醫療質量萬里行質量檢查要求，我院經過精心準備，迎接上半年區衛生局來進行護理質控檢查。在大家共同努力下，我們取得了可喜的成績。尤其是參加基礎護理理論考試的四名護士，2名取得滿分好成績，另外2名也取得了較好的成績。上半年護士的三基理論考核全部合格。其中薛雅俊第一名，第二名：龔美珍第三名：顏景雯，吳梅竹。在此，向大家通報一下。在專業知識學習和操作技能提高上，大家要戒驕戒躁，繼續努力，取長補短，共同提高。

二、護理質量管理和控制實施情況

（一）繼續完善了護理質量標準與工作流程。

結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫，供應室、手術室、門診以及口腔科護理質量等，每月制定重點監測內容并跟蹤存在問題。

（二）依靠嚴格制度打造護理質量管理隊伍

1、繼續實行以護理部---護士長---科室質控員的三級質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。

2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與季度檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。做到每月有一重點，每季度一次全面檢查，并將檢查情況及時向護理部反饋。護理部每月質控小結評分一次，在護士長例會上通報，分析產生原因，提出解決辦法

3、落實各專項護理技術指導（會診）小組的職責，規范護理會診工作。危重病小組、褥瘡評估與技術指導小組、輸液小組、老年病小組、糖尿病小組。

4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好三級質控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

5、完善護理質控管理委員會制度，職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。

6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。護理部對護理缺陷差錯及時進行討論分析。4月份在完成醫院改擴建工程的基礎上，各病區集中精力做好新醫院的設備添置及病人的回搬工作。

7、加強醫療護理法律法規和專業知識的培訓，以提高護理人員的法律意識和專業意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。第二季度，我們共組織培訓次，培訓護理人員名。

8、建立并健全安全預警工作，及時查找工作中的隱患，并提出改進措施。最近2個月，根據全市精神科統一的病史順序排列要求，我院也積極投入整理病史，力求規范，統一標準。逐步使我們的各項工作，都推進規范化、科學化和標準化軌道。

三、存在的質控問題與原因分析

世博期間，我們天天強調如何加強護理安全檢查，尋找護理不安全因素或薄弱環節，為確保精神病患者的安全管理。但是，在第二季度，由于我們的管理沒有落實到實處，沒有使每位護士的安全責任意識加強，缺乏工作責任心，使2名病人外逃。

篇（3）

(一)科室一級病案質量的自我監控

由科主任、護士長、質控醫師、質控護士組成一級病案質量監控小組。每周自查自控本科或本病區的病案質量，不斷提高實習醫師、進修醫師、院醫師和主治醫師病案質量意識和責任心，科室應有病歷質控記錄本，每周一次，要求有具體病案質量問題以及分析，改進措施及實施回饋記錄，責任人及質控員、科主任要有簽名；建立每月病案質控分析記錄本及整改意見報病案科。

一級質控小組是源頭和環節管理最根本、最重要的質控組織。

(二)病案室質控員二級病案質量監控

病案室對病案歸檔、整理、編目、錄入、病案質量檢查，有嚴格檢查把關的責任，發現資料缺失，主要診斷選擇填寫錯誤，手術名稱不全面等質量問題的病案，立即通知臨床醫師，限定在24小時內補寫和修改。病案質控員定期將檢查結果向醫務科、質控科匯報，建立獎懲制度，與科室及個人的獎金掛鉤兌現。要有每月病案質量檢查記錄本以及檢查結果、科室病案質量分析說明匯總后，備案并上報醫務科或護理部，要建立病案質量控制分析記錄本，具體要有病歷號，質量問題說明，通知責任人的簽名，以及整改后符合要求的備注，以及處罰獎懲記錄。

(三)醫務科、護理部三級病案質量監控

醫務科是醫療行政管理主要部門，護理部是護理工作主管部門，其日常檢查和抽查帶有權威性。醫務科、護理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽檢各病區和門診各科病歷。每月依據病案科的檢查結果分析，要有全院病案質控分析記錄本，提出整改意見及具體處理辦法備案并有整改實施方案記錄本，提交病案質量委員會決議。

(四)質量管理委員會四級病案質量監控

病案質量管理委員會是醫院病案質量管理的最高權威組織，主任委員和副主任委員應不定期或定期，定量或不定量，普查與抽查全院各科病案，審查和評估各科的病案質量，特別是內涵質量。抽查可以側重重大搶救、疑難病案、死亡病案、手術后10天之內死亡病案或有缺陷、糾紛、差錯、事故的病案。從中吸取教訓，總結經驗，提高內涵質量。

建立健全醫院病案質量管理制度并由分管領導安排相關人員負責落實，使該項工作常態化，要求各科室每月對出院病案進行質控自查、登記、形成報告表，每月對現癥病案、歸檔病案進行抽查以及醫務科、護理部的整改意見作出通知性決議，并向科室以書面形式反饋，并有整改責任人、科室負責人、具體實施情況反饋記錄本；每季在醫療質量分析會上對病案質量檢查情況進行分析，提出整改措施，要有每季度質量分析會議記錄本。

甘谷縣中醫院病案質控流程圖

質控記錄；

每周一次。

質控分析；

每月一次。

臨床科室

病歷

檢查

質控記錄本

質控分析記錄本

病

質控

整改

病案質量檢查記錄本,每月一次。病案質量質控分析記錄本，每月一次。

出科

實施

病案科

案

質

量

上報

反饋

病案質量控制分析本，每月一次；病案質控整改實施方案記錄本，每月一次。

管

醫務科

護理部

理

體

系

意見

決議

病案質量管理委員會

病案質控整改實施方案決議記錄本；（每月一次）。病案質量分析會議記錄本；（每季度一次）

篇（4）

“以病人為中心、以提高醫療服務質量”為主題的醫院管理年活動已開展了五年，在這五年的醫院管理年活動中，醫院質量控制管理在醫院管理中起到了較重要的作用。為搞好醫療質量控制管理工作實現優質高效的醫院全面管理，我院成立了質量控制管理辦公室、建立了三級質量控制網絡體系，對醫院質量進行動態的實時控制，取得了較好的效果，現總結如下：

1 明確質量控制辦職責、完善三級質量控制網絡體系

質量控制為醫院管理的核心，為實現醫院決策層、管理層和執行層對醫療質量實時信息的有效監測及控制，實現醫療質量的良性循環上升，我院在醫院管理年活動伊始就成立了醫療質量控制辦公室、并在此為核心的基礎上建立了三級質量控制網絡體系。質量控制網絡是醫療質量控制的前提和保證。我院組成的三級質量控制網絡體系為：一級質控組織：由院長直接領導的醫院質量控制管理委員會。具體職責為：⑴制定全院質量控制方案制度；⑵調整醫療質量控制定期考核標準；⑶督促指導質控網絡開展工作；⑷根據醫療缺陷討論結果，評價，制訂整改措施并予以落實；⑸定期分析醫療質量中存在的問題，提出整改意見，督促落實。二級質控組織：成立質量控制辦公室。主要職責：⑴在質量管理委員會的指導下，突出目標，完善考核辦法；⑵充分發揮協調、反饋、控制、監督、推廣作用，促進各項工作落實；⑶組織對全院全面質量進行調查研究與分析，強化內部質量體系自檢與監督，協同相關職能部門加強考核工作；⑷將工作中存在的問題客觀分析評價，及時反饋，提出建議，跟蹤落實。⑸負責質控網絡系統的建設和運轉。三級質控組織：為科室的質控網絡小組，由科主任、護士長及一名高年資醫生或（和）護士組成。主要職責：⑴制定本科室醫療質量控制方案和考評制度，對科室診療活動的各個環節進行指導和監控；⑵及時請示匯報科室醫療質量方面的重大問題；⑶參與醫院組織系統性的督查、互查；⑷接受質量反饋信息，提出整改意見，督促落實。

2 建立質控標準、實施標準化質量管理

標準化醫療工作是科學管理的重要支柱，是醫療質量控制管理的重要環節。醫療質量控制必須有明確的目標和監測指標，因此質控辦根據衛生法律、法規及三級醫院管理醫療衛生質量督導評價標準及各項要求制訂醫療質量控制標準。醫療質量控制標準包括病歷質量、診斷質量、治療質量、醫技質量、院感質量等一系列的考核標準。只有建立了質量考核標準，才能對各醫療環節、各醫療過程進行量化考核,才能落實改終末質量控制為環節質量控制，以提高工作效率，達到質量控制目的。另外在實施標準化質量控制的過程中，我們注重結合實際情況、根據實效及時對標準加以修改、補充，使標準化質量控制管理逐步健全和完善。目前我們根據“三優”及“醫院管理年”的標準和要求結合本院的實際情況制定了《醫技科室醫療質量考核標準》、《病歷質量考核標準》等。

3 制訂質量控制工作計劃、明確實施措施

質量控制管理應有具體的工作計劃和明確的實施措施，只有這樣才能依照計劃檢查、評價，才能肯定成績、發現問題，提供信息，及時反饋信息，有針對性加強管理，進一步提高醫療質量。檢查包括對醫療各個環節工作的全面檢查，做到每年、每月、每周都有詳細的醫療質量控制檢查計劃，具體的實施措施，采取質控辦督導檢查與科室自查相結合的方法，每次檢查結果與績效工資掛鉤落實獎懲制度。我院基本上是每周組織一次醫療查房和二次質控查房，每季度對門診病歷及處方進行點評及評比一次；每季度對住院病歷質量進行分析一次；每月一次醫療質量分析會，每季度一次全院大檢查，每年組織1到2次醫療文書和護理文書評比。確立每次檢查的側重點：比如在檢查中側重對醫療文書、醫療質量、醫療核心制度落實、臨床輸血工作評價、抗菌藥物的使用原則及護理文書、護理質量、醫患溝通等檢查。

4 落實標準、改終末質量控制為環節質量控制，注重效果評價及信息反饋、落實獎懲制度

對照質量控制標準，我們采取質控辦督導檢查與科室自查相結合的方法，改終末質量控制為環節質量控制，特別是加強對醫療各個中間環節的控制，做到層層分解、層層落實，逐級負責，月月有檢查、有分析、有評價、有改進措施及追蹤反饋。醫務科、質控辦、護理部堅持每月召開1次質量分析討論會，對現存的及潛在的質量、安全問題進行分析討論，并限期整改；加強對醫療護理缺陷、醫療糾紛和投訴的歸因分析，吸取教訓，不斷改進。在開展管理年活動以來，質控辦會同相關科室，在主管院長帶領下，每周進行質量控制查房和醫療查房，對臨床各科的醫療質量予以全面分析，重點是對現正病歷的各個環節進行檢查、分析、評估及總結成績、發現問題及時督促整改。全院對照《湖北省醫院管理年活動督導檢查評分表》及《湖北省醫院管理評審標準》，先后組織16次科室交叉檢查，每季度1次全院模擬檢查，發現問題及時督促整改。反饋形式有：⑴當面反饋，及時交流，及時糾正；⑵全院反饋：對普遍存在的問題以《醫療查房情況匯總》、《質量控制簡報》等形式予以反饋，并制定整改措施、監督落實、實施獎懲。

篇（5）

2021護理質控個人工作總結范文1我院為加強護理質量管理，保障醫療護理安全，提高社會及患者對護理服務的滿意度，于20__年成立護理質量控制委員會，對全院各科室護理質量進行統一標準、定期或不定期檢查、督導，解決護理管理工作過程中存在的問題。現將20__年上半年工作總結如下：

1、健全護理質量管理組織，實行院、科二級質控，各質控組織定期活動，每月組織一次質控分析、總結會議，加強護理質量管理，促進護理質量持續改進。

2、制度管理，進一步完善護理工作制度、護理人員職責、護理質量標準等，并組織實施，重點抓好落實工作。

3、護理管理人員及各級質控組織認真履行職責，抓好管轄部門護理質控工作。

4、科二級質控組織定期開展活動，護理部組織院質控小組每月進行全院護理質量檢查一次，并把質控情況進行反饋，針對存在問題進行原因分析，提出整改措施，復查整改效果。

5、質控組織每月進行一次自查自評，護士長平時隨機抽查，對存在問題進行原因分析，提出整改措施，復查整改效果，達到質量管理成效。

6、薄弱環節、危重病人管理，堅持護士長夜查房制度，檢查、指導、協助夜班護士工作，檢查督促危重病人護理措施的落實。

7、強化護理人員質量意識，提高護理人員自我質量控制的自覺性，嚴格執行護理工作規章制度及護理技術操作規程，從思想上重視醫療護理安全，嚴格執行查對制度。

護理工作中存在的不良事件和安全隱患要求科室積極上報，每月科室。

組織召開護理不良事件分析會;查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除安全隱患，上半年來無重大護理安全事件發生。

8、規范病區管理，對臨床科室病區隨時進行檢查，發現臟亂差現象立即要求整改，并進一步規范。

9、護理文書書寫，力求做到準確、客觀及連續。

護理文書即法律文書，是總協定醫療糾紛的客觀依據，書寫過程中要認真斟酌，能客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人病情變化，不斷強化護理文書規范書寫的重要意義，使每個護士能端正書寫態度，同時加強監督檢查力度，要求科內護士長、質控人員定期、不定期進行檢查，護理部每月不定期檢查，發現問題及時糾正，對存在的問題提出整改措施，并繼續監控。

10、院感方面，按醫院感染管理標準，質控人員兼職監控院感，各科室護士基本能認真履行自身職責，雖然其中有一些缺陷，但總體使院感指標達到質量標準。

11、但工作中仍存在一些不足：

①基礎護理不到位，新入院病人入院宣教及處置不及時、到位。

②病房管理有待提高，病人自帶物品過多，物品擺放凌亂。

③為病人主動服務意識不強，解釋欠耐心，滿意度調查時有投訴護士服務態度差。

④學習風氣不夠濃，各科室均不組織科室內業務學習。

⑤護理文書書寫有漏項、漏記，內容缺乏連續性，內涵質量不高等缺陷。

⑥各護理人員“慎獨”精神差，在護士長不在時或值班期間，不嚴格執行各項護理規章制度及操作規程。

我們護理工作是漫長而又艱辛的，每天將面臨各種不同的挑戰，讓我們攜起手來，為了醫院更好的發展，克服困難揚長避短，再創輝煌。

2021護理質控個人工作總結范文2護理安全與患者的生命息息相關，護理服務面對的是需要救治和幫助的群體，在工作中出現任何失誤，都可能給患者造成不可估量的損失，甚至承擔法律后果。這就要求我們護理工作做到防范于未然。

一年來，我社區狠抓各個護理工作環節，提高護理質量安全，使差錯事故發生率降低至最低點，患者滿意度不斷提高?，F將總結如下。

一、社區由科主任、護士長與具備資質的人員組成醫療護理質量與安全管理小組，負責本科室醫療護理質量和安全管理。

社區醫療護理質量安全管理小組：

組 長：__

副組長：___

委 員：__ __ ___

1、完善醫療護理質量與安全管理小組工作職責，工作計劃和工作記錄。

2、完善各項規章制度，崗位職責和相關技術規范，操作流程。

3、進行護理質量與安全管理培訓與教育。

4、護理質量安全小組要定期對社區護理安全進行自查、評估、分析和整改。

二、確保門診靜脈輸液的安全管理，按照要求巡視病房。

1、靜脈輸液袋上貼有患者床號、姓名、藥物名稱、劑量、用法、時間及配藥護士姓名的標簽，輸液巡視卡護士認真、及時填寫。

2、靜點室內有輸液患者時，注射室護士不得離開治療室。

保證及時有效的觀察靜點患者，以確保靜點患者的安全。護士能夠堅守崗位，發現3例患者輸液過程中的不良反應，及時進行了相應的處理。確保了靜脈輸液患者的安全。

3、落實操作細節，認真執行每一項工作操作標準

嚴格執行醫囑制度。堅決杜絕執行口頭醫囑，靜點護士在為患者靜脈輸液時，要將患者的藥品與醫囑認真核對后方可執行，每日進行日間小查對。

4、門診靜脈輸液護士嚴格執行有證上崗

社區門診靜點護士配備多年資深護士?，F社區門診護士配備3名都具有中級以上職稱，臨床工作__年以上。具有豐富的臨床知識，及各種重癥的獨立搶救工作經驗.能夠獨立完成各項突發應急事件。

5、落實查對制度

門診靜點時候要求操作前反復查對，靜脈輸液要求夜班寫瓶護士及第二天靜點護士兩人核對，互相把關?，F經兩人把關今年已發現16人次的寫瓶錯誤，將錯誤防范在萌芽狀態中。操作中查對要做到細節查對，包括患者靜脈輸液的液體、用藥、姓名，患者清楚應答后方可進行操作。

三、嚴格執行護理不良事件報告制度和安全管理制度，杜絕不安全隱患。

1、實行懲罰性護理不良事件報告制度和安全管理制度。

有護理人員主動報告的激勵機制，護理安全(不良)事件有原因分析和討論。并不斷完善工作流程、落實培訓。

2、社區建立護理差錯事故防范及處理管理制度，有差錯事故的處理、分析、討論、整改、上報等工作流程。

3、社區建立護理安全公布制度，每季度公布一次并記錄。

4、完善風險管理，建立轉院交接程序，制定專項護理質量管理制度，如搶救、靜脈輸液、查對制度等。

5、嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

6、科室有設施、儀器、藥品、氧氣的安全操作、管理措施及交接記錄。

7、充分發揮專項安全管理小組作用。

輸液安全管理小組等，嚴格落實防范管理措施并有記錄。

8、執行臨床護理技術操作常見并發癥的預防及處理指南，落實護理技術操作培訓計劃，熟練掌握靜脈輸液、各種注射、過敏性休克等常見技術操作及并發癥預防措施和處理流程。

四、提高用藥安全，嚴格執行查對制度，強調兩次核對，藥品管理實行專人負責制，嚴格規范護理行為。

1、門診藥品的存放、使用規范管理，每月常規檢查一次，按制度規定認真執行和落實。

(1)社區門診搶救車、搶救箱、常備藥品統一規范管理，統一清單格式，保障搶救時及時獲取。

(2)辦公室護士__專人負責管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近有效期藥品及時報損或更換。搶救車、箱現已更換及補充藥品132支。

(3)近期失效藥品(三個月失效)用紅色標簽識別，提示先行使用，高危藥品要有醒目標識，定位放置。

2、辦公室護士每個月對藥品進行自查，社區安全管理小組每個月對搶救車(箱)藥品、常備藥品進行檢查。

3、嚴格規定除緊急搶救重癥患者外不得執行口頭醫囑，對科室首次使用的新藥，使用前要查閱使用說明書，正確實施給藥，同時認真落實每日小查對。

4、操作過程中嚴格按照藥品查對制度查對。

經過護士嚴格查對，查對出因包裝不合格3批次的藥品。如塑料軟包裝的靜脈輸液液體、瓶塞質量不過關的甲硝唑等。

五、增強護理人員法律意識，明確崗位工作權利和業務

加大普法宣傳教育的力度和引導護理人員進行運用法律武器維護自身權益同時規范自己的行為，履行護理職責。利用多種形式對護理人員進行法律法規基本知識的學習，用法規規范護士的行為，提高其自律性。組織護理人員學習《護士條例》《醫療事故處理條例》《傳染病防治法》等使每一個護士都熟知自己的權利和義務。讓護士認識到護理工作與法律的密切關系。把安全管理措施貫穿于整個護理工作中，做到防患于未然。

六、加強護理業務知識培訓、提高業務技術水平

參加醫院護理部組織的業務培訓外，根據社區工作特點組織護理人員學習常見藥品的不良反應、輸液過敏反應的急救、藥物引起的過敏性休克、靜脈輸液反應的急救措施。社區護士護理理論以社區居民常見病、多發病及國家要求的需要進行慢性病管理要求的專科護理常規、護理質量標準、各項工作制度、護士崗位職責、工作流程、“三基”護理知識，應急預案等。同時注意針對社區?？铺攸c開展目標明確的業務培訓，強化護理學習效果。

2021護理質控個人工作總結范文3我院護理部認真抓好護理質量管理工作，努力提高護理質量，現總結如下：

1、建立健全護理質量管理組織，實行院、科二級質控，各質控組織定期活動，加強護理質量管理，促進護理質量持續改進。

2、加強制度管理，進一步完善護理工作制度、護理人員職責、護理質量標準等，并組織實施，重點抓好落實工作。

3、制訂護理質量管理方案和護理質控計劃，并組織實施。

4、制訂護理質量管理目標及護理質量評價標準，并組織實施。

5、各級護理管理人員及各級質控組織認真履行職責，抓好管轄部門護理質控工作。

6、院、科二級質控組織定期開展活動，護理部組織院質控小組每月進行全院護理質量檢查一次，并把質控情況進行反饋，針對存在問題進行原因分析，提出整改措施，復查整改效果。

7、科室質控組織每月進行一次自查自評，護士長平時隨機抽查，對存在問題進行原因分析，提出整改措施，復查整改效果，達到質量管理成效。

8、加強全院護理質量監控工作，院質控組織每季召開質控專題會議，進行護理質量評價、分析，總結、交流經驗，達到互相促進，共同提高的目的。

9、加強薄弱環節、危重病人管理，堅持護士長夜查房制度，檢查、指導、協助夜班護士工作，檢查督促危重病人護理措施的落實。

10、強化護理人員質量意識，提高護理人員自我質量控制的自覺性，嚴格執行護理工作規章制度及護理技術操作規程。

從思想上重視醫療護理安全，嚴格執行查對制度，無重大護理差錯事故發生。

11、護理質量控制指標達標情況：

(1)基礎護理合格率100%。

(2)特、一級護理合格率100%。

(3)護理文件書寫合格率100%。

(4)急救物品完好率100%。

(5)醫療器械消毒滅菌合格率100%。

(6)一人一針一管一用一滅菌執行率100%。

(7)病區管理工作質量合格率100%。

(8)消毒隔離工作質量合格率100%。

(9)一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%。

(10)壓褥發生次數為“0”。

(11)嚴重護理差錯事故發生次數為“0”。

2021護理質控個人工作總結范文4回顧半年來的工作，護理部在醫院黨政領導班子的領導和關心下，圍繞“醫院管理年”活動的工作目標和重點要求及醫院創建“二甲”的中心工作，結合護理部的工作計劃和目標，積極開展工作?，F將主要工作總結如下：

一、積極完成醫院的各項指令性任務

護理部作為職能部門，能較好地做好上情下達、下情上遞工作。圍繞醫院的中心工作，較好地完成醫院布置的各項任務。動員全院護理人員利用休息時間，參加腸道門診工作，確保了腸道門診順利進行。參加衛生局中心血站獻血服務10人次，干部體檢數百余人次，外出公益服務15余人次，

二、圍繞創建“二甲”醫院的工作重心，積極開展工作

1.為落實“二甲”評審的各項準備工作，護理部按照“二甲”護理管理評審標準，就相關各項工作進行分解安排，要求各部門在完成日常工作的前提下，確保質量地按照日程安排完成各項工作。

護理定期對各科室的準備情況進行檢查和考核，并對存在的問題作相應的指導。

2.一月中旬護理部組織大內科、大外科的護士長到__醫院、__醫院，學習上級醫院先進的管理理念、管理方法，以彌補自己工作中的不足之處，為創建等級醫院做準備。

三、繼續狠抓護理質量，保障護理安全

1.根據__省等級醫院考核標準及__衛生局護理質量控制檢查標準及醫院實際，護理部在原有的護理質量檢查基礎上重新制定了新的質量標準，制定了《月護理部目標管理考核標準》、《月護理質量檢查表》。

護理部每月一次按照質量標準對各科室進行檢查、打分，并將科室的護理質量與績效工作掛鉤，大大的促進了各科的積極性，提高了護理質量。

2.為更好地規范臨床護理工作，護理部重新制定了《晨會交__細則》、《床頭交__程序》、《治療班考核要求》等護理制度，并以新制度為準則對臨床護士進行考核。

2021護理質控個人工作總結范文5一、根據衛生部和中醫藥管理局制定的《中醫護理工作指南》，參考上級醫院的先進經驗，制定《中醫護理常規技術操作規程》、《中醫護理工作標準》，建立并完善醫院中醫護理質量評價標準。

二、開展各種形式的學習，提高護理隊伍素質。工作之余，進行了為期3個月的中醫理論與技能的學習和培訓，并邀請了中醫內科楊磊醫師、頸肩腰腿痛科針推專業碩士研究生姜麗麗醫師從基礎上提升了大家對中醫理論知識及操作技能的了解并取得了一定成果。在20__年9月舉行的臨沂市中醫護理技能大賽中獲得團體第三、個人第三(張霞)的好成績。在“5.12”國際護士節護理技能大賽中，張霞獲得了本部醫療區第二名的好成績。

三、護理體現中醫特色，對中醫護理技術操作進行培訓，做到人人掌握：穴位按摩、拔火罐、中藥灌腸、中藥霧化、艾灸等技術并應用于臨床。護理文件書寫運用中醫術語，體現中醫辨證施護。針對本專業疾病，主要開展了頸椎病、腰椎間盤突出癥的辨證施護，科室根據收治患者的特點定期開展相應的業務學習。在20__年“山東省中醫藥服務能力提升”、“國家十一五重點專科”驗收工作中獲得了專家的一致肯定。

四、科室質控組織每月進行一次自查自評，護士長平時隨機抽查，每月進行一次質控小結，對存在問題進行原因分析，提出整改措施，復查整改效果，達到質量管理成效。各質控組織定期活動，加強護理質量管理，促進護理質量持續改進。

五、強化護理人員質量意識，提高護理人員自我質量控制的自覺性，嚴格執行護理工作規章制度及護理技術操作規程，從思想上重視醫療護理安全，嚴格執行查對制度，無重大護理差錯事故發生。

六、護理質量控制指標達標情況：

(1)基礎護理合格率≥95%;

(2)護理文件書寫合格率100%

(3)急救物品完好率100%

(4)常規器械消毒滅菌合格率100%;

(5)一人一針一管一用一滅菌執行率100%;

(6)消毒隔離工作質量合格率100%;

(7)壓瘡、跌倒、墜床發生次數為“0”;

(8)不良事件上報率≥20%。

2021護理質控個人工作總結范文6護理質量是體現護理人員的理論知識，技術水平，護理效果，工作責任心的總和。要提高護理質量就必須從以下幾方面入手。因此，我院護理部主要做了以下幾方面工作：

一、著重抓了護理人員的職業道德教育，細化了職業道德標準及要求。進行了護士道德禮儀培訓。全體護士從根本上轉變了服務理念，改變了服務作風。全年無一例護理事故發生。

二、護士的“三基三嚴”訓練是提高護理人員的理論水平和實踐操作技能的基本途徑。在工作中，我們分別針對不同科室不同崗位護士進行了每月一次的理論培訓。并記錄了培訓內容及效果。各科室由科護士長負責本科護士的臨床實踐技能培訓，每月一次，護理部分別組織全體護理人員學習了《侵權責任法》，表格式護理文書的書寫規范，進行優質護理服務的培訓，新分配的護士進行了密閉式靜脈操作技能和導尿技術、胃腸減壓技術、氧氣吸入技術、鼻飼技術和基礎理論知識考試，在這樣的訓練中，我院護理人員的實踐技能水平得到了明顯提高，能做到靜脈穿刺一針見血及各項護理操作規范化.同時提高了全體護理人員的法律意識，護理技術操作合格率達到了95%以上的標準。

三、從20__年開始我們加強了病房管理，開展優質護理示范病房活動，這項服務的開展為患者創造了好的休養環境也提供了良好的護理服務，得到了社會和患者的好評。我院每周進行業務查房和行政查房，及時彌補和改正了工作中出現的不足。病房環境有了明顯改善。

四、急診急救工作得到了有效提高。急救藥品、器材處于備用狀態，完好率達到100%。在急診急救工作中護士能在5分鐘內藥品器材完全到位，搶救成功率達到95%以上。

五、護理人員的無菌觀念有所加強。各科室紫外線燈使用能按要求記錄、累計時間。物體表面消毒及時，到位，并有記錄。一次性輸、注液器的使用全年無一個科室出現不規范現象。

六、我院的各項護理工作以優質護理為指導，在日常的護理工作中加入了人文關懷的內容。開展了入院宣教、術前宣教、術后宣教、出院宣教，明確了護理人員承擔告知義務的內涵，大大提高了患者的滿意度。

我院護理工作在院領導的正確領導下，全體護理人員的共同努力下，圓滿完成了各項工作指標，在以后的工作當中，在醫療改革的浪潮中，全體護理人員還將繼續努力，為護理工作的發展貢獻自己的力量。

2021護理質控個人工作總結范文7一、全年各項護理工作量及工作達標情況

1、工作量：

急診人次。參加搶救人次。配合急診手術

例。護理留觀病人人次。出車車次。處理突發事件次。

2、工作達標情況：

急救物品完好率達。無菌物品合格率。病歷書寫合格率。護理綜合滿意度。護理技術操作考核合格率

二、加強護理人員服務意識，提供優質服務

1、強化服務理念

全科護士參加醫院組織的優質服務培訓班活動，不斷進行禮儀行為培訓、規范常用禮貌用語及操作過程中的交流用語，并使用在實際工作中。不斷就溝通技巧方面問題進行學習和討論，培養護理人員對糾紛苗頭的預見性，有效處理工作中出現的各種矛盾和分歧，共同構建護患之間互相信任感，全年實現0投訴，綜合滿意度達99.1%.

2、以人為本，充分滿足病人的就診需求

不斷改善輸液大廳的環境，安裝電視等設施，提供紙巾、水杯、無陪人患者床頭一杯水等便民服務。不斷優化就診流程，及時進行分診，對急危重患者采取使用急診優先服務卡優先繳費取藥等措施，減少候診取藥的時間。并通過環境的衛生督促、護理巡視及健康宣教等工作來提高服務質量。重視三無人員的病情處理、基礎護理和三餐飲食、及時了解其情況、幫忙聯系家屬或救助站，今年救助此類病人達人，通過身份證聯系省外家屬人。此舉措受到了患者家屬及其他病人的贊許。對患者的意見及在工作中出現的問題進行討論整改，不斷提高服務形象

三、科學化、制度化的護理管理，重點監督制度落實情況。

1、通過分組區域管理，進行分組連續性排班，減少交接班次數，有效利用人力資源，通過高年資護士的動態質控，減輕年輕護士的工作壓力和減少護理隱患，保證各班的護理質量。

2、對質控員進行明確分工，專人負責各區域的物品、工作流程等管理，發現存在問題，及時反饋并討論修訂，保證各區域的護理質量。

切實履行績效考評制度，如實反饋人員層級能力，使護理質控落實到位。

3、通過一年時間調整，護理隊伍結構趨于合理，根據急診區域劃分，基本上按個人工作能力定崗，基本實現護士層級管理，達到人員的合理分配使用。

4、暢通急診綠色通道，提高了搶救成功率。

對于各種急、危、重癥病人就診時，合理利用綠色通道的措施，為搶救贏得了寶貴時間。

5、不斷完善護理工作應急預案包括突發事件的應急預案。

6、制定各區域詳細工作指引及各區域工作告知事項，新入科人員工作注意要點等，系統引導新入人員和年輕護士更好地完成護理工作。

四、急診專業護士崗位培訓及繼續教育

1.全年科室組織業務學習次，病歷討論次，操作培訓項。

2.第二季度組織全科人員按要求完成了急診崗位技能培訓，操作考核人人過關，全科護士業務技能得到進一步提高。

3.全院考核畢業三年內護士急救藥品知識，全部合格，達標率為。

新畢業生考核崗位技能操作，全部達標。成績良好。

4.基本完成全年護士進修培訓計劃，安排了護士到ICU進修學習危重病人護理，安排年輕護士到兒科注射室進行小兒頭皮針穿刺技術，提高小兒頭皮穿刺技術水平。

外派多名護士外出短期學習，并將新的護理理念帶回科室。全年完成了名輪科護士的急診培訓工作。

5.每季度進行三人、兩人配合搶救演練，通過演練不斷加強護士的應急應變能力，反復加強急救技能的訓練。

6.根據護理部要求進行微型培訓，培訓年輕護士的技術操作熟練度及急救儀器的使用能力，要求每組人員利用班上空閑時段進行小組病例討論及護理查房。

效果良好。

7.制定急診崗位培訓小本子，組織人員對科室人員層級能力評定，指定輔導老師，實施一對一輔導教育。

要求每人每季度完成護理病例個案分析一例，通過案例分析培養護士評判性思維，提高護理人員素質，保證護理質量。

五、護理實習生帶教

學生帶教工作進一步規范，小講課、操作示范、教學查房、搶救配合演練等教學工作的實施，取得了較好效果，尤其是搶救配合演練的教學方法收到全體實習生的一致好評。今年順利完成人次的實習帶教任務六、配合醫療開展專科發展

調整原辦公室建簡易監護病房，留觀病人逐漸增多，護理方面加強落實留觀病人的病歷書寫、基礎護理和健康教育等，同時安排人員到ICU進修危重病人護理，腰穿配合、胸腔閉式引流等管道護理。

__年護理工作方面雖然取得了一定的成績，但也存在不足之處，未能順利完成護理研究課題，個別人員在培訓中存在消極、被動的態度。在為患者服務過程中，個別人員語氣較冷淡、生硬容易引起患者的不滿情緒等。

2021護理質控個人工作總結范文8一、本季度對照工作計劃完成以下工作：

1、按照新標準的要求完善并修訂了部分制度、標準、流程、應急預案和護理常規等內容，并開始在科室進行試運行。

2、按照新標準的要求對部分工作加強了督導。

如核心制度的落實、腕帶標識制度的管理、關鍵環節的病人交接、手衛生、關鍵部門、關鍵部位消毒隔離執行情況等的督導，加大護理人員嚴格按照規范的執行力度。

3、完善護理質量檢查及責任制整理護理質量細則，并按照要求對全院護理工作進行了每周一次的責任制整體護理工作檢查及每月一次的全院性護理質量檢查，對存在問題予以質控。

并針對問題及時召開護理缺陷防范分析會，研究討論已發生缺陷事件的原因及整改措施。使醫院護理工作有很大提高。

4、堅持業務學習，落實三基三嚴，積極培訓急救技能。

5、按照年初制定的全院分層次培訓計劃進行各級培訓。

6、其他，按時完成質量控制患者的滿意度調查工作，并按照醫院的整體部署完成了本部門的相應工作。

二、存在的問題及下一季度工作計劃：

1、全院護理人員不注重禮儀方面，下一季度開展禮儀知識培訓并在日常工作加強監督。

2、由于護理人力資源不足，責任制整體護理工作中健康教育不到位，護理部將對個別科室進行人員調整，實行彈性排班，加強健康教育。

3、護理文書書寫專科護理特點不突出，對此進行了護理文書書寫知識培訓。

4、新護士由于工作經驗不足，對感染知識認識不足，護理部在分層次培訓中將加強對新護士的感染知識培訓。

2021護理質控個人工作總結范文9半年來，護理部在醫院黨政領導班子的領導和關心下，圍繞“醫院管理年”活動的工作目標和重點要求及醫院創建“二甲”的中心工作，結合護理部的工作計劃和目標，積極開展工作。現將主要工作總結如下：

一、積極完成醫院的各項指令性任務。

護理部作為職能部門，能較好地做好上情下達、下情上遞工作。圍繞醫院的中心工作，較好地完成醫院布置的各項任務。動員全院護理人員利用休息時間，參加腸道門診工作，確保了腸道門診順利進行。參加衛生局中心血站獻血服務10人次，干部體檢數百余人次，外出公益服務15余人次。

二、圍繞創建“二甲”醫院的工作重心，積極開展工作。

1、為落實“二甲”評審的各項準備工作，護理部按照“二甲”護理管理評審標準，就相關各項工作進行分解安排，要求各部門在完成日常工作的前提下，確保質量地按照日程安排完成各項工作。

護理定期對各科室的準備情況進行檢查和考核，并對存在的問題作相應的指導。

2、一月中旬護理部組織大內科、大外科的護士長到邵逸夫醫院、杭州市第三人民醫院，學習上級醫院先進的管理理念、管理方法，以彌補自己工作中的不足之處，為創建等級醫院做準備。

三、繼續狠抓護理質量，保障護理安全。

1、根據浙江省等級醫院考核標準及__市衛生局護理質量控制檢查標準及醫院實際，護理部在原有的護理質量檢查基礎上重新制定了新的質量標準，制定了《月護理部目標管理考核標準》、《月護理質量檢查表》。

護理部每月一次按照質量標準對各科室進行檢查、打分，并將科室的護理質量與績效工作掛鉤，大大的促進了各科的積極性，提高了護理質量。

2、為更好地規范臨床護理工作，護理部重新制定了《晨會交接班細則》、《床頭交接班程序》、《治療班考核要求》等護理制度，并以新制度為準則對臨床護士進行考核。

3、半年來組織護士長夜查房及節假日查房共計50余次。

對檢查中發現的問題要求科室及時整改，護理部進行反饋性檢查，取得了較理想的成績。

4、護理部每季度組織召開護理質控及護理安全會議，對檢查過程中經常發生的突出問題進行分析，提出整改措施。

5、護理部有專人負責管理各級護士的培訓工作，有計劃、有組織地落實護理人員理論和操作培訓。

組織全院性業務學習2次，疾病護理查房2次，完成全院護士七項常用護理操作(心肺復蘇、靜脈輸液、無菌操作等)的培訓和考核，培訓率達93.5%，考核合格率達100%。

四、改進服務流程，改善服務態度，切實做到以病人為中心。

1、積極參與病區服務中心建立。

三月中旬病區一站式服務中心正式成立，護理部抽調了三名護理人員加入該部門。“中心”的成立規范了新病人入院處置、特檢病人的護送工作、標本送檢工作，減輕了臨床護士的工作量，得到臨床科室的一致好評。

2、為適應廣大患者的要求，改善輸液室“窗口”面貌，上半年醫院對輸液室進行了裝修，從硬件設施上改善輸液室的面貌，護理部也積極地從軟件設施上著手對輸液室進行改造。

第一，優化護理人員結構、合理配置護理人員。護理部克服困難，抽調了兩名業務素質好的護士補充到輸液室護理隊伍中去，確保了輸液室護理人員的配備。

第二，實行了彈性排班，增加高峰期上班人數，解決了輸液高峰期排長隊的現象。

第三，劃分小兒輸液與成人輸液區。

第四，美化輸液室的環境，為病人營造一個安全、溫馨、和諧的場所。

第五，改善服務態度，加強業務素質。

通過一系列的措施，使輸液室的面貌得到極大的改觀，病人滿意度上升達90%以上，在四月份醫院“滿意窗口，滿意職工”評比活動中，輸液室被評為“滿意窗口”。

2021護理質控個人工作總結范文1020__年，我院護理工作在院領導的關心、支持、重視下，在全院護士的共同努力下，圓滿完成了年初下達的護理工作計劃，同時，積極投身于“創滿”建設活動和“醫院管理年”活動，對照標準，逐條逐項抓好各項工作，通過兩個活動，有效的促進我院護理管理制度化、規范化，護理質量穩步提高，現總結如下：

一、基本情況

(一)護理人員情況

全院護理人員總數157人，其中正式在編護士149人，合同護士8人，護理員1人。執業資格結構：執業護士137人，注冊護士132人。歸屬護理部業務管理的護理人員129人，占全院衛技人員38%。分布在臨床一線126人，其他護理崗20人，非護理崗11人。學歷結構：大專39人，占24%，中專113人，無學歷5人，大專在讀13人，本科在讀3人。職稱結構：主管護師73人，護師51人，護士33人。年齡結構：全院護士平均年齡36.75歲，臨床一線護士平均年齡34.06歲。按計劃床位數295計算，床位與病房護士比為1:0.32。聘請臨時護士18人。

(二)護理工作量

從以上兩組數字來看，我院護理隊伍結構老齡化現象與去年相比有所緩解，但梯隊不夠合理，影響護理人力的合理使用。護理人員短缺凸顯，護士床位比較低，醫護比例明顯失調，現有護理人員配置不能滿足日益增長的醫院護理服務、質量、安全的需要，存在著安全隱患，也制約護理質量的深層次提高。

二、加強了護理管理，努力提高護理管理水平

(一)強化護士長的管理意識，今年二月份，護理部組織舉辦了一期院內護理管理培訓班，培訓內容主要是護士長管理理念的更新，管理技巧及護理服務的人本精神的塑造、護理質量持續改進，同時，安排了半天的討論，護士長們在回顧上一年工作的同時，展開了新年如何深化人性化服務的討論，在討論中進一步理解了”以人為本“護理服務的內涵，達成了共識。

(二)加大了對護士長目標管理的月、年終考評，明確了護士長工作流程及考評標準，確立其在科室質量管理中的關鍵作用，建立了護士長日三見面三查房制度，護士詢意見制度，有效的提高了護士長預測——控制——改進工作的能力。密切了護患關系，減少了病人的投訴率。

(三)悉心指導新上任護士長工作:今年新增護理單元二個,護理部除積極協助組建護理單元的建設外,對新上任護士長采取跟班、指導與交流等形式,幫助新上任護士長盡快轉換角色,在較短的時間內承擔起科室的護理管理工作。

(四)加強了護理安全管理，保證護理安全

1.強化護理安全超前意識，重視危險信息反饋，今年，建立了三級護理安全監控網，即護理部—護士長—安全監控護士，逐級收集護理危險因素，每月組織護理安全討論會1-2次，就現存的及潛在的安全問題進行討論，提出切實可行的防范措施。

今年共查擺護理安全隱患63條，提出安全措施12條。制定出制度、流程改進措施3條。有效的防范了嚴重護理差錯的發生。

2.加強了對護理缺陷、護理投訴的歸因分析：建立內部如實登記報告制度，對故意隱瞞不報者追究當事人及護士長的責任。

護理部對每起護理缺陷及投訴，組織討論，分析發生的原因，應吸取的教訓，提出改進措施，對同樣問題反復出現的科室及個人責任其深刻認識，限期整改。科室護理問題與科室護士長月、年終考核掛鉤。

3.增強了護理人員的風險意識，法律意識，證據意識，強化護理人員遵章守規，今年組織了護理規章制度與相關法律法規的考試，并及時向全院護理人員傳遞有關護理差錯事故的案例警示，同時，進一步規范了醫囑查對流程，藥物查對流程，制定了重點環節護理管理程序及應急流程，防范住院病人跌倒制度及各類導管防脫落制度。

有效的保證了全院護理人員有章可循，確保了護理安全。

三、加強護理質量控制，提高了臨床護理質量

(一)建立了護理質量檢查與考核制度，護理部人員不定期的深入科室檢查、督促、考評，每季度組織全院護士長交叉大檢查，促進了護士長間及科室間的學習交流，取長補短，有效的促進了全院護理質量的統一和提高。

(二)健全護理質控體系網，注重發揮科室質控小組的質管作用，各科室明確了護理質控小組的職責及工作方法，各質控小組每月進行信息交流，而且質控員都有各自的質控點。此舉措較好的促進了護士參與質量管理意識，激勵護士的工作積極性，對抓好環節質量控制起到了很大的作用。

(三)進一步規范了護理文書書寫，從細節上抓起，加強了對每份護理病歷采取質控員—護士長—護理部的三級考評制度，每月組織進行護理記錄講評1次，確保不合格的病歷不歸檔。在年終護理文書檢查評比中，獲得質量前三名的科室是：五官科、兒科、感染性疾病科。

(四)針對“創滿”建設活動及“醫院管理年”活動要求，今年繼續抓好等級護理及健康教育的考評工作，并將這二項工作作為今年護理工作的主線貫穿在每月的護理質量考評中，強化護士開展健康教育的意識，實行責任護士全面負責制。健康教育覆蓋率100%，但病人健康知識知曉率不夠理想。

(五)護理質量已達標

1、基礎護理合格率97.7%;

2、一級護理合格率98%;

3、護士長管理考核合格率96.8%;

4、夜間護理質量檢查98.8分;

5、搶救物品管理合格率98.5%;

6、消毒隔離合格率98.7%;

7、護理文書書寫合格率98.2%;

8、護理工作滿意度94.9%

9、護理人員技術操作合格率95%;

10、護理人員考試合格率100%;

11、常規器械消毒滅菌合格率100%;

12、一人一針一管一滅執行率100%;

13、護理事故發生率0;

14、年褥瘡發生率0。

四、采取多渠道提高護理隊伍的整體素質

(一)制定了護士教育培訓制度，護士考核制度，配套完善了護士規范化培訓及護士繼續教育實施方案，定周期，定培訓計劃，尤其是加大了對新護士及低年資護士的規范化培訓力度，明確了規范化培訓內容及要求，周期內培訓考核合格取得規范化培訓合格證后方可進入繼續教育階段。

(二)引進了廣州總醫院護理教育學分管理軟件，試行護理教育培訓與護士工作考核信息化管理，將護士考核、工作質量、服務態度等以學分的形式進行管理，作為護士晉升、聘任、再次注冊的重要依據。

(三)加強了“三基”及?？萍寄艿呐嘤?，今年護理部為培養實用型的護士，改變了以往考與做分離的做法，考試更加貼近臨床，采取現場考核與現場點評，實物示教與規范演示相結合，組織崗位練兵，在“5.12”護士節期間舉行了護理操作比賽，全年共組織理論考試3次，合格率100%，護理技術操作考核2次，合格率95%。但由于部分護士思想上不夠重視，基礎較薄弱，培訓未達到預期目標。

(四)加強了護士的在職教育，護理部組織安排了全院性業務學習12次，內容為新理論、新技術及實用性知識講座，同時，護理部充分發揮院內局域網的資源優勢，及時上傳護理講座演示文稿，豐富了護士的學習內容，深受護士的歡迎。

(五)外出參加短訓班及學術交流9人次，外出學習人員回院后向護理部進行了口頭或書面的學習情況匯報，并安排科內、院內學習傳達6次。但年初的培訓計劃未完成。

五、教學、科研工作

(一)今年接收鄉鎮衛生院進修護士4人，接受省、市衛校實習生共24人，并認真做好崗前培訓及安排好臨床帶教工作，各科能組織對護生的出科理論及操作考核。在召開的多次實習生座談會上，學生反映大部分帶教老師關愛學生，責任感強，帶教質量較高，根據實習生意見反饋表結果，反映帶教氛圍較好的的科室有外一科、內科、外二科、婦產科。通過發放帶教教師評價表，學生認為較好的帶教教師是：___(二)在臨床護理工作中善于總結經驗，立足創新，今年醫院護理自選項目___《通過了市科技成果驗收，填補了縣內無護理科研的空白，兒科開展了新技術項目二項：___，大大提高了救治重癥患兒的水平。全院撰寫護理論文10篇，發表省級10篇。

六、以“病人為中心”深入開展人性化服務，取得了明顯的社會效益

(一)首先護理部就如何在護理服務上體現“人性化”展開了深入的調查，廣泛聽取門診病人的意見，尤其是注重傾聽曾到外院就醫患者的意見及與住院病人交談，發放住院病人征求意見表、閱讀回訪信等途徑獲取病人對護理服務的需求信息，找出存在的差距，制定相應的人性化服務措施，并在具體細節上進行規范。

(二)其次開展服務理念教育，強化一個轉變，即服務理念的轉變，倡導多主動換位思考，從病人的衣、食、住、行、治方面提供舒適與安全的照顧。如產科病房為方便產婦哺乳提供靠背凳;責任護士做病人的貼心人，每天利用為病人做治療后的空閑時間親切的與病人交談，為他們傳授疾病康復知識，送去親人般的安慰。護士又如腈雨表，晨間問候時及時告知病人天氣冷暖，提醒增減衣服，每逢新年、教師節、建軍節、老人節、兒童節，護士都不忘問候病人，有的送賀卡，有的科護士還親手為病人折疊千紙鶴，表達美好的祝愿。兒科護士在治療之余，還為小患者講故事，輔導作業等等，家長深受感動，內科還為出院病人發放連心卡，將親情服務延伸。正是護士親切、貼心的話語、周到的服務使病人感到家的溫馨，不是親人勝似親人。許多病人在征詢意見表上留下了發自肺腑的贊譽，急診科一病人還在護士節期間為全科護士送上一束花表達他對護士的敬意。今年收到表揚護士的表揚信4封，根據民意測驗結果統計，被點名表揚的最滿意護士達50多人次。經統計病人最滿意的科室前三名是：中醫科、五官科、婦產科、感染性疾病科(并列)。最滿意的護士前十名是：___

(三)愛崗敬業，熱心幫助患者，為病人做好事：今年外三科收治了貢江鎮敬老院一位孤寡老人因車禍入院，入院時滿身污穢，頭發蓬亂，生活起居無人照顧，外三科護士長帶領護士們為病人擦盡身上的污穢，為病人理發、剃胡須，從家里拿來衣服為病人換上。送水、買飯、喂飯，全成了科室護士們的事。后病人轉至外二科，幫助老人的工作又得到了延續，外二科的護士們共為老人捐衣服10多件，關心老人的溫飽，照料老人的生活，演繹了感人的愛心之歌。樸實的老人無語落淚，只有豎起大拇指表達對護士的感激之情。

七、積極配合醫院做好其他工作

(一)協助做好外三科、內一科的組建工作，從科室建設到組建后的工作指導，建章立制以及護士群體的調適，使兩個新成立的科室能在短時間步入正常的運行軌道，確保工作有序、有效、安全的進行。

(二)做好創建省級文明衛生城的健康教育的各項工作。

八、存在的不足

(一)護生帶教存在安全隱患，發生一起護生打錯針的差錯，暴露出實習生帶教中老師安全責任不夠明確，護生操作時放單飛現象。

(二)午間、傍晚、凌晨只有一名護士值班，在安全管理上有顧此失彼的隱患。

(三)護士溝通交流能力有待提高。

(四)相關部門協調不夠，臨床護士跑外勤削減了護士有限的直接護理時間。

篇（6）

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0413-02

隨著社會經濟和醫療衛生事業的發展，患者及其家屬對醫院護理質量的要求越來越高，婦產科由于其?？菩院吞厥庑?，在臨床上存在許多護理風險，如果護理不當或稍有疏忽便會造成醫療意外，發生糾紛，這就要求護理工作范疇不斷拓展、不斷細化。限于有限的醫療資源，一味擴大護理隊伍不夠現實，因此，如何合理管理護理人員成為護理管理工作中一個重要的課題。為了提高護理質量，體現護理人員的價值，充分發揮護理人員的積極性和主觀能動性，為患者提供優質的護理服務，結合我院護理人員的實際狀況，我們在護理管理工作中實行了層級管理模式，現報道如下。

1層級管理模式的實施方法

1.1崗位設置 白班：護士長1名，主班護士2名，責任組長3名（每組各1名），責任護士和執行護士各3名。中班和夜班：責任護士和執行護士各1名。質控小組：組長由護士長擔任，組員構成為3名責任組長。

1.2工作流程 把病區所有護士除1名護士長和1名主班護士外，按受聘后的職稱分成相對應的3組。護士長在層級管理中發揮著科室總體規劃、組織調控、質量監督、與科室主任溝通、參與護士崗位考核及相關的行政管理。責任組長在護士長領導下管理本組的責任護士、執行護士及所管轄區域病人的一切治療和護理，按照護理程序合理安排護理工作，并保證護理質量達到要求。中午和晚上由每組的1名責任護士和1名執行護士輪流上班。主班護士負責全科病人的醫囑傳達、確認執行、電腦錄入等工作，2天1班，另一天機動，由護士長負責調動。質控小組成員具有監督護士工作的任務，每月開一次例會，力爭能夠早期發現問題[1]；每季度、年進行相應的工作總結匯報；定期對護士進行考核；對個案進行跟蹤評價，分析護理質量的持續改進[2]。崗位分組要求：主班護士要求10年護師工齡及主管護師以上職稱，能夠合理處理醫囑、協助護士長做好行政工作的能力。責任組長要求8年以上護師工齡及護師以上職稱，具備較強的工作能力，能夠獨立處理本科室護理問題，在護士中具備一定威信。責任護士要求5年以上護師工齡及護師以上職稱，有較強的工作能力和責任心，能夠處理本科室常見護理問題。執行護士要求具有執業資格的在崗護士。

1.3制度建設 根據院護理工作制度建立符合婦產科的《婦產科護理工作制度》和《婦產科層級管理實施細則》，進行制度教育，明確分工協作。

1.4崗位培訓 對各級護理人員采取集中培訓和分層培訓、理論培訓和工作能力培訓相結合等方法進行崗位培訓，同時培訓《婦產科護理工作制度》和《婦產科層級管理實施細則》，以及質控標準和科室獎金，評優評先標準，做到人人知曉。主班護士：熟悉醫囑的執行要點和注意事項，增強責任心，培養統籌安排和應變能力；責任組長：主要培養其全面的專業技術管理和安全管理能力，如講課能力、總結傳授經驗的能力、開展科研的能力、發現和解決問題的能力、處理疑難護理專業問題的能力；責任護士：主要培養其管理能力、帶教能力、愛護關心下一級人員的精神，包括病人管理、病房管理、下級人員管理、進修實習人員管理的能力；執行護士：主要培養其工作方法、熟練掌握操作技能以及敬業精神和尊重、關愛他人的精神。

1.5考察測評

1.5.1測評方法：（1）由質控小組制定考核具體內容，形式由現場檢查、相關知識提問、抽查考核等組成。（2）主要為逐級考核和平行考核，逐級考核即由護士長考核主班護士、責任組長，責任組長考核責任護士和執行護士；平行考核即護士長對口考核和護士之間互相考核。（3）考核每月一次，質控小組每季度匯總分析，按個案跟蹤分析評價護理質量，如產后出血護理等。

1.5.2考核結果應用：（1）考核與分配。質控小組對各護士考核和護士互評所得的質量分，參照護理部《關于護理人員科內獎金二次分配的指導意見》，以積分方式參與獎金二次分配，護士長質量分為科內護士的平均分。（2）考核與崗位。定期統計分析各護理小組和護士質量分，與配置主班護士、責任組長、責任護士，評優評先掛鉤。

2效果

實施層級管理2年來與實施前2年相比較，我科護理質量發生明顯變化：會陰三度裂傷為零；切口感染率從3%降低到1.3%；一般差錯率從0.7%降至0.3%；主管患者的滿意度從85提高到97。其護理人員職業滿意度也發生明顯變化，具體體現在：護理技術操作考核良好率從77提高到95；表揚信和錦旗數量為實施前的3倍；工作成就感明顯增強；醫護、護護、護患之間的各種工作關系均明顯改善。

3討論

婦產科由于科室的特殊性，護理工作的好壞對患者病情往往有重要的影響。而護理工作質量不僅取決于護士的業務水平，而且與有效的管理密不可分。近年來提出的層級管理就是一種可以充分利用各個層級的護理人力資源的管理模式。它能發揮各層級成員的工作能力及潛力，強化護理管理，推進護理管理體制的完善和機制創新，從而建立職責明確、權責統一、能級管理、監管有力的護理管理體系[3]。

3.1我科實行的層級管理制度，首先明確崗位職責和相應的職責考核，是提高護理質量的保證。通過制度管理，確定了每一位護士的職責范圍，使得責任由上到下和由下到上負責，落實到個人，并與獎金評優評先等掛鉤，配合培訓增強護士的責任心，避免因責任心不足而出現的低級錯誤，有效避免醫療意外的發生，減少醫患矛盾，提高患者滿意度。

3.2通過整體培訓和組長負責制，把工作能力強的護師提到責任組長的崗位并充分發揮她們的作用和能力，使護理組織結構得到了有效的調整，解決了阻礙護理質量提高的根本因素，從而使護理質量的高低直接與護理專業技術骨干的技術水平和管理水平，護理隊伍各種人才有機構成的綜合實力相關。

3.3自上而下，由技術骨干帶領的技能培訓和嚴格的考核測評制度使護士整體技術水平有很大提高，并激發自覺學習提高技能的動力，使各層級護士水平都有提高。

3.4層級管理還體現了各層級護士的價值，使得高年資、能力強的護士脫穎而出，根據特長和能力分配工作內容，避免有能力的護士過多地陷于常規工作而不能發揮其優勢，提高效率，避免人才浪費，體現個人價值。

3.5層級管理通過季度年度會議，總結了得失，并用PDCA的方法實現了質量持續改進，有利于學科建設和高質量護理隊伍建設[4]。

參考文獻

[1] 李瓏，王裉妹.層級管理法在臨束護理管理中的應用觀察[J].現代預防醫學，2011，37（7）：1275-1276.

篇（7）

過程質量控制是護理質量管理的基礎，是對設定的質量管理目標，通過建立質量控制方案，明確質控范圍、標準、職責、具體實施方法、反饋途徑、測量結果等，對質控數據進行分析整理，判定其是否達到了預期目標，對質量問題采取措施進行補救并防止再發生，使各個環節和所有影響因素始終處于有效的控制狀態［1］。我院自2015年起在全院護理單元實施過程質量控制管理，護理人員質控能力明顯提升，質理管理工具運用種類增多，護理質量結局得以改善，取得良好效果，現報告如下。

1資料與方法

1．1完善護理三級質量控制體系

形成以護理部成員、分管片區護理專家、護士長為質控成員的三級質控體系［2－4］，負責制訂全院護理質量目標，總協調全院護理質控，重點質控二級質控組織檢查的重點問題點、對不良事件進行追蹤;由質控小組、護士長組成的二級質控，分組負責專項內容質控，由科室總質控、科室專項質控負責人組成的一組質控，負責科室內分項內容質量控制［5－7］。應明確各級質控小組人員質量控制范圍、監測項目、工作職責與流程。

1．2建立過程質量控制方案

1．2．1過程質控方案包括

質控目的、使用范圍，質控標準、質控人員職責、質控目標、具體實施六步驟，實施具體步驟中應明確(檢查人、檢查頻率、檢查對象、檢查內容、記錄、反饋、整改、信息交流、分析)等內容。醫院設定的護理質控目標，危重病人與基礎護理、護理文件書寫、消毒隔離與醫院感染、健康教育、急救物品、優質護理、傷口造口與壓瘡管理，均按要求設立過程質量控制方案。

1．2．2過程控制方案實施

以危重病人與基礎護理質控方案為例，方案應明確由誰去檢查、每周檢查幾次，每次檢查幾個病人，檢查哪個類型的病人，如隨機抽取一個(入院24小時、呼吸機病人、CRRT、腦監/亞低溫、入院＞1周、特殊藥物或特殊處理病人、轉入/轉出病人)，針對明確的檢查病人，再明確這些病人具體的檢查內容，如(基礎護理、安全護理與并發癥、管道護理、護理記錄、醫囑執行、病情觀察)，每次有針對性檢其中的1項或幾項內容。記錄方法，要求采取5W1h的描述方法，何事、何人、何地、何時、何因、采取怎樣的解決方法，記錄在專用的過程質量控制表格上，便于追蹤時進行根源分析。對檢查后發現問題要追蹤到人，并通過現場反饋、當面反饋、電話反饋、微信反饋等方式反饋到當事人，要求當事人簽字確認。并將檢查結果在規定時間內張貼于科室質量安全園地向全科通報，并在每月月底之前由項目負責人將檢查問題點進行追蹤并錄入電腦發給質控組長，每月科室質量分析會議對問題進行分析整改，資料整理歸檔。

1．3開展過程質量控制

［8］通過開展床旁標準化交班、設立質量安全園地、開展不良事件系統追蹤、進行過程質量控制幾大質量管理抓手開展過程質量控制。

1．3．1建立標準化床旁交班

建立床旁交接checklist，明確不同病人的交班重點，新病人側重健康教育，融洽護患關系;危重病人側重病情觀察、治療、護理、用藥、心理狀況、檢查情況，導管、皮膚狀況及本班已完成和需下一班完成的工作;手術病人側重術前準備，術后?？魄闆r觀察;出院病人側重出院指導，意見征求等。過程質量控制時，針對上述環節內容進行檢查，可以發現工作中的細節問題［9－10］，及時糾正不足，幫助護士總結經驗教訓，提高護士處事預見性，確保護理安全。

1．3．2設立質量安全園地

各科室設立“護理質量安全園地”園地以白板形式懸掛在方便護士能隨時閱讀到并避免病人能看到之處，將護理質量目標、內容、過程質量控制記錄表分類懸掛于質量安全園地內，各質控小組成員將檢查問題點記錄在此，護理人員每天下班前閱讀并簽字，確保自己的存在的問題自己已發現并及時進行整改，每月科室質控分析會議上，各項質控負責人進行3分鐘發言，質控小組長進行5分鐘發言，護士長作15分種發言，分層次總結當月質控情況，護理部片區專家每周下病房抽查科室質控會議情況，查看問題整改狀況，每季度護理部組織一次全院護理質量講評會議，分析全院護理質量，提出下季度質控重點。

1．3．3不良事件追蹤管理

［11］通過成立不良事件管理委員會，對不良事件采取無懲罰性上報［12－13］，護理部每月組織多學科(醫務部、信息部、采購部、數據部、后勤保障部、質管部等)專家參與的不良事件討論會議，將討論結果形成護理不良事件紀要公布在護理質量通訊欄目內向全院公示，將需要改進的問題按科級層面及院級層面向臨床及醫院提交建議及要求，需要臨床解決的問題，1周后針對問題點到臨床進行追蹤檢查［14］，查看問題解決情況，向醫院提交的問題，由質管部提出討論并從醫院層面進行問題解決。

1．4數據來源與統計學處理

1．4．1數據來源

數據來源于護理專家過程質量控制檢查中的檢查數據及不良上報系統中數據。

1．4．2評價指標

對護士質控分析能力，掌握質量控制工具運用方法;護理不良事件發生率;臨床科室急救物品、健康教育、基礎護理、危重病人護理、文件書寫合格率及病人滿意率等結局指標來進行評價。

1．4．3統計分析

將數據采用excel進行導出，并經邏輯檢查形成最終數據庫。采用SPSS19．0軟件包進行統計學分析，用構成比和率對計數資料進行統計描述，用卡方檢驗對計數資料進行統計檢驗，以P＜0．05為檢驗水準。

2結果

2．1質控分析能力增強

實施過程質量控制以來，全院護理人員更新了質控觀念，形成全員參與的質量控制文化，與2014年相比，護理人員進行不良事件分析時，使用質量管理工具種類增多，由魚骨圖、根源分析法、QI手法三種方法增加至六種，對QCC法、追蹤法、失效模式法質量分析工具使用頻率增多，能根據具體情況采用不同的質量管理工具。

2．2護理不良事件發生率下降

我院2014年全年出院60543萬人次，2015年出院人次62897人次，增漲3．9%，而2014年不良事件率4．6%，2015年不良事件率3．2%，下降1．4%。

2．3護理質量結局指標改善

急救物品、健康教育、基礎護理、危重病人護理、文件書寫合格率及病人滿意率與2014年相比P＜0．001，有統計學意義，實現壓瘡零發生，醫院感染率得以有效控制，實現了護理質量穩步提升，確保了病人安全。

3討論

3．1過程質量控制有效提升護理人員質量控制分析能力

結果分析顯示，護理人員運用質量管理工具由三種擴展到六種，護理人員使用質量管理工具種類增多，對QCC法、追蹤法、失效模式法質量分析工具使用頻率大幅度提升，且能根據具體情況采用不同的質量管理工具。過程質量控制管理涵蓋了醫院護理管理者、中層管理人員，臨床一線護理管理人員及護理人員，人人參與質量控制、討論與分析，形成了質量控制的主人翁意識，提而且培養了護理質量管理意識和護理管理能力，從而有效地提高了護理質量［14］，有利于護理質量管理的靈活、動態控制。過程質量控制在保證結果與監督效果的同時，強調了對過程與環節的質量管理，從科室層面到醫院(個體及系統)來解決實際工作的問題，使質量管理更加貼近實際，貼近臨床，質量管理形成PDCA閉環。

3．2過程質量控制有效控制不良事件發生

結果顯示，與2014年相比護理不良事件發生率下降1．4%，疑似警訊事件發生率呈下降趨勢，通過標準化床頭交接班，明確各類病人交接的重點，對重點病人、重點環節［15］、重點時間段進行管理，各級質控人員及時發現過程問題，并將檢查問題通過質量安全園地展示，確保工作中的問題能隨時被當時人及他人及時發現和糾正，從環節上進行有力的監控。同時對發生的不良事件通過每月不良事件分析討論，形成專家共識，對由護理部及醫院解決的問題，通過修訂工作標準、修改制度流程來進行改善，須科室解決的問題，通過系統追蹤來解決并改進，確保不良事件的發生得到有效監管。

3．3過程質量控制能有效改善護理結局

護理質量評價多重視對護士專業技能的考核，而較少關注患者的內心感受，過程質量控制在內容上涵蓋了急救物品、健康教育、基礎護理、危重病人護理、文件書寫、壓瘡管理、醫院感染等內容，與開展過程質控前比較P＜0．001，有統率學意義，壓瘡零發生，醫院感染率得以有效控制，通過有效改善護理質量［16］，病人滿意度得以提升，而患者滿意度是結構一過程一結果模式的核心要素［17］，對滿意度的評價護士，護士能站在患者角度對護理工作質量進行評價，持續改進護理服務質量，而使患者對其各個方面均滿意。

參考文獻

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篇（8）

考核內容

分值

檢查方法

1、有工作計劃和月、周工作重點，醫院發放的各種資料保存齊全，護士長手冊上交及時，內容符合實際。

5

查資料：計劃合理、有重點有實施，一項不符合要求扣1分。

2、科室規章制度、護理常規、技術操作標準、應急預案、工作流程齊全，崗位與職責明確，并落實到位。

5

一項不符合要求扣2分。

3、護士長上午不得離開病房，特殊情況需向值班者說明去向，時間不超過半小時。

2

無故離開病房一次扣2分。

4、按責任制護理彈性排班，杜絕無執業證書護士獨立值班。無N0及工作3年內的N1護士帶教實習生。

8

查看護士排班，不合實際排班扣2分/人次，無執業證書護士獨立值班扣5分/人次，并追究責任。

5、有科室質控組織，每周質控，有記錄、原因分析、改進措施及效果評價。

10

實地查看護理質量及質控記錄，一項不合要求扣2分。

6、每位住院患者均發放滿意度調查表，調查份數不少于每月出院人數80%。患者滿意度≥92%，無護理投訴和糾紛發生。

5

未做滿意度調查、未分析、份數不夠各扣1分，查看滿意度調查記錄與分析。滿意度＜92%扣1分/次，＜90%扣2分/次，發生投訴或糾紛扣5分/例。

7、落實各項護理安全及請示匯報制度，及時傳達護理部會議精神，按時按質完成上級交給的工作任務，及時上報科室不良事件，并有改進及防范措施。

10

查看記錄，未組織分析扣2分/次，發生護理事故、隱瞞不報各扣10分/例，同時執行醫院相關文件處理規定。

8、制定科室各層級護士培訓計劃和臨床教學計劃并落實，有記錄。

5

培訓計劃和臨床教學計劃未制定、落實、記錄，一項不合要求扣3分，記錄不全扣2分。

9、每月組織一次護理業務學習和護理查房，每季度至少組織一次疑難病例討論，資料規范有記錄。

5

查資料，一次未做扣2分。

10、建立護士業務技術檔案，資料齊全。

5

查資料，資料不齊全一人次扣1分

11、每月嚴格考核護士各項護理技術操作及服務水平，督導護士優質護理服務的落實。理論及操作考核及格率≥98%。

10

缺一次扣1分，護理部考核每降低1個百分點扣2分。加分項目按護士長業績考核中第3-6條執行。

12、每月考核各項管理目標，達標率合格：

①基礎護理合格率≥95％;

②特護、一級護理（危重病人護理）合格率≥95％；

③護理文件書寫合格率≥95％；

④護理技術操作合格率95％；

⑤急救物品完好率100％；

⑥常規器械消毒滅菌合格率100％；一人一針一管一用滅菌執行率100%；

⑦壓瘡高?；颊呷朐簳r風險評估率≥95%；高危風險評估率達100%。

15

一次一項不達標扣3分。

⑧墜床與風險患者入院評估率≥95%；高危風險評估率達100%。

⑨崗前培訓率100%。

13、參加護理部夜查房，完成規定夜班數。

5

缺崗一次扣2分，無故遲到早退一次扣1分。

14、每月對護士進行績效評估，并按工作情況予以適當獎懲，科室績效工資發放公平公正，與工作質量、患者滿意度、工作量等因素掛鉤，調動護士積極性。

5

檢查績效分配方案，無方案扣2分，未與相關因素掛鉤扣3分。

15、年計劃達標率≥90%，有季度、半年、年總結。

篇（9）

【關鍵詞】全員參與 分組管理 定期輪換 質量管理

護理質量管理是護理工作的核心，是醫院質量管理中的重要環節。隨著醫學模式的轉變和人們對維護自身就醫權益意識的不斷提高，病人對醫院的服務質量意識也隨之提高。如何提高護理質量是擺在醫院護理管理者面前的一個主要問題。

我科自2010年1月開始在科內實施全員參與并分組定期輪換模式進行科內護理質量管理，效果較好，現報告如下：

1 對象與方法

1.1對象 本科護理人員13人（包括護士長），其中主管護師7人，護師4人，護士2人，均參與管理。

1.2方法 根據科內護士的工作年限、工作能力、職稱等按老、中、青搭配分成4個質控小組，每組設1名組長，組員2名。1組分管病區管理、分級基礎護理，2組分管消毒隔離，3組分管護理文件書寫，4組分管急救物品管理。每月進行護理質量檢查2次并跟蹤反饋，每季度輪換1次。護士長首先開護士會組織學習護理質量檢查標準。講解各項護理質量評價標準和實施工作中的難點和注意事項。做到護士人人掌握質量標準的內容及要求，有利于參與管理。然后護士長逐一帶領各檢查組成員進行1-2次質控檢查，使護士逐漸掌握質量標準、檢查要點和管理方法。要求各檢查小組將檢查到的問題及時反饋給當事人，查找原因，及時整改。將共性的、重點的問題記錄在科室自設的質控本上，檢查結果記錄對事不對人，護士會上由護士長提出，共同進行原因分析，提出整改措施。

2 結果

綜合2009年及2010年全年質控檢查結果對比，實施后各項護理質量指標均有提高。

3 討論

3.1許多護理管理者通過適當授權來增加自己的工作時間，增加下屬自我實現、自我控制的機會，從而增加護理管理的一次性、科學性與規范性[1]。實行全員參與科室質量控制擴大了工作權限，提高了護士的管理能力。

3.2保證護理質量的主體是護士，提高護理質量的關鍵在于調動護士的主觀能動性。要把科室護理工作搞好，必須調動全體護理人員的積極性，科室的護理質量很大程度上取決于護理管理者的引導和良好的管理機制，在良性循環下激發被管理者的工作熱情，才能從根本上改變管理者和被管理者的關系，激發被管理者的主人翁意識，讓他們把工作當成自己的事來完成[2]。

3.3可調動護理人員的工作熱情，培養她們的護理管理能力，提高她們的整體素質和團隊精神。她們從被檢查者到檢查者角色的轉變，使她們能夠自覺地將質量標準貫穿到實際的護理工作中，促使護理質量持續改進。

3.4通過實施全員參與并分組定期輪換的管理模式，每個護理人員都參與質量管理，她們的質量意識、問題意識和改進意識顯著提高，使科室的環節質控落到了實處。同時改變了以往護士長一管到底的傳統管理模式，把護士長從瑣碎的工作中解脫出來，利于護士長宏觀針對重點管理科室，從而提高管理效能。

3.5實行全員參與、分組管理的模式，克服了護士長在質量督察工作中的不足，從而發現護士長不能發現的問題。護士在臨床護理工作中同時監管護理管理工作，更容易發現護理工作中的盲點、隱患和不足。

篇（10）

我們每年有計劃地、定期地、分批分期地對全院各質控組的成員進行學習培訓，培訓內容包括：衛生部制定的院感管理方面的各項要求；我院出臺與之配套的各項工作制度、質量標準、考核方法；“職業防護”和“消毒知識講座”。對重點科室加強了?？葡靖綦x的理論和技能的學習和培訓，以提高質控組成員在醫療護理管理過程中的專業知識和管理能力。我們采取的方法是：培訓-考核-再培訓-再考核的方法，培訓過程一定要掌握循序漸進的原則，不可操之過急，一次培訓的內容過多，會讓大家一時難以接收，可能還會產生逆反或抵觸心理；待前期的培訓內容經考核掌握后再安排下一輪的培訓，這樣有利于工作的開展。

2 建立相對穩定的院感管理一級組織

要使醫院感染管理規范化，在選定質控組成員時一定要注意選擇那些業務能力強，對工作有著高度的責任心和使命感并且樂意從事兼職工作的業務骨干來充實院感管理隊伍。質控組成員首先要加強對自身的學習，提高自身的業務能力和綜合素質；其次還要不厭其煩地向所在科室成員進行醫院感染管理工作的重要性和迫切性以及相關制度和規定的學習培訓和考核，既要得到群眾的理解和支持，又要監督考核日常工作的執行和落實情況。個別質控組成員既怕工作不到位受上級領導的批評，又怕工作太盡職而得罪周圍的人。因此，工作壓力相對較大，個別人不安心此項兼職工作。院感辦在實施管理過程中一定要對基層組織的工作給予以強有力的支持，還要求科室負責人要積極支持質控成員的工作，每年由科室評選出優秀的質控組成員予以一定形式的獎勵和表彰，這樣做可起到一定的激勵作用，對工作的開展很有益處。因為基層管理隊伍的建設、穩定、提高、敬業是控制醫院感染的核心力量，這種力量是不容忽視的。

3 提高科室的自我管理水平和工作的自律性

3．1 制訂并落實工作計劃 院感辦把院感管理年、季、月工作計劃、重點及實施辦法向全院頒布，科室質控組根據院感辦的工作計劃，結合本科室的工作特點安排相應的具體工作，每周對本科室的院感管理工作進行質控檢查并做好記錄。工作的方式方法和時間（季、月內）安排不受具體限制。每季度院感辦對質控組的工作情況進行檢查考核。做到了院科兩級院感質控組織年有計劃、季有重點、月周有安排并對存在問題的改進措施做好客觀真實的記錄，從而使各項工作均能按計劃有目的、有重點的實施落實。這樣做使質控組的自我管理、自我約束的意識增強，自我發展和自我實現的欲望得到了重視和滿足，可充分發揮各質控組工作的主動性、積極性和創造性，提高質控組成員主人翁的意識和工作所帶來的成就感。

3．2 制定質控組的考核標準 將質控組及成員應履行的職責按照衛生部的要求給予明確的規定，并依據考核標準要求，質控組每周要對科室院感工作進行自查，感染辦每季度對質控組工作情況進行全面的檢查和考核評分，分數直接與科室績效工資掛鉤。在每季度組織召開的院感管理委員會、質控組工作會議中，分析討論院感工作中存在的問題和解決的辦法。真正做到了醫院感染管理院科兩級質控的目的。并利用經濟杠桿使院感控制管理工作能夠得到貫徹落實，工作質量和醫療水平得到了保證。

3．3 制訂應急措施 為避免院內感染暴發流行的事件發生，院感辦制訂了相應的應急預案，同時要求各科室根據本科可能出現的院內感染流行的病種制訂出控制院內感染流行的應急措施。這樣可以保證突發事件到來時措手不及的現象發生，真正做到防患于未然。

4 院感辦與科室院感質控組織平等相待，提供人性化管理

感控科人員要多注意與基層管理者的溝通，以縮短彼此間的距離，增進彼此間的親和力，因為院感工作的貫徹和落實全部有賴于科室質控組織，對今后工作的可持續性改進也很有益處，這樣做既突出了規章制度的嚴肅性，又體現了人性化管理的一面，把管理者的真情融入到管理工作中。