護理問題分析及整改措施匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇護理問題分析及整改措施范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

1 表格的設計

分析表包括六項內容，見圖1。

日期 當班者 病情變化經過 治療護理措施要點 存在不足之處 提高方法

圖1 危重患者搶救護理質量持續提高分析表

2 具體應用

2.1 每次危重患者搶救時認真填寫 我科在每次遇危重患者大搶救后， 由參與本次搶救的值班護士認真書寫搶救護理質量持續提高分析表。

2.2 危重患者搶救提高分析表的內容 危重患者搶救護理質量持續提高分析表的記載內容有搶救日期，參與搶救當班護士姓名，病情變化經過(包括患者的姓名、年齡、性別、診斷、手術名稱、致傷原因、天數及搶救經過等)，整個搶救過程中的治療護理措施要點，搶救過程中存在的不足方面(包括在執行醫囑、物品準備、搶救技術操作、急救儀器的使用熟練程度、搶救速度、報告醫生是否及時、醫護配合、病情觀察、搶救流程及搶救秩序等)， 今后提高方法。然后交給病區總結審核簽名，最后交科護士長審閱，再由質量控制小組成員對本次搶救資料進行整理，作為每季度1次急救病例演示學習的臨床資料。

2.3 表格填寫 要求在搶救結束后三天內完成，填寫的內容要具體、如實、表達清楚、無錯字、漏字、病句等。凡未按要求做到的一律與獎金分值掛鉤。

2.4 護士長對危重患者搶救提高分析表進行總結提出整改措施 護士長將搶救護理質量分析提高表中記錄的問題與整改情況作為每月護理質量講評會的重要內容，重點講評搶救過程中存在方方面面的不足及針對搶救不足提出的整改措施。

3 結果分析

自2007年1月使用搶救護理質量分析提高表以來， 全科護士對骨科各種重大疾病的搶救流程、用藥、治療方案及護理注意事項方面的知識都有明顯的提高。因搶救死亡引起的醫療糾紛由2006年4起降至2008年0起，搶救護理質量得到提升。搶救成功率為2006年89.0%，2007年為94.0%，2008年為98%，呈明顯的上升趨勢， 搶救技術得到醫生、患者的一致認可。

4 體會

4.1 建立危重患者護理搶救護理質量持續提高分析表 按照PDCA 的護理程序進行質控活動[1]。通過及時總結分析、評價、反饋，將好的方面繼續保留發揚，不足之處找出原因，提出改進措施，將它轉移到下一個PDCA 循環中以達到持續改進目的，提高了危重患者護理質量。

4.2 危重患者持續提高分析表記載著患者原始資料 科室經過整理后保管， 為今后搶救類似病例提供寶貴的經驗，指導臨床護士正確選擇護理方案， 采取最有效的搶救護理措施。并為今后危重癥疾病護理研究提供科研資料。

4.3 對搶救護理中存在的問題，制定整改措施 提高了護理人員的業務水平、安全意識和工作責任心。同時護士對危重患者病情的預見程度也相應提高，從而提高了病情觀察的質量，避免了許多嚴重并發癥的發生[2]，確保了護理工作安全、有效。

4.4 應用危重患者搶救護理質量持續提高分析表，使危重患者搶救更加程序化、規范化 使護理人員的綜合素質迅速提高，對提高醫生和患者對護理人員的滿意度及降低醫療糾紛起著積極的作用。

4.5 科護士長通過審閱了搶救護理質量持續提高分析表的內容，從中能了解到護士在搶救過程中常出現的一些護理問題 從中掌握全科護士業務水平高低，工作質量好壞，采取一定的學習方式幫助護士提高業務素質。

篇（2）

我院根據衛生局下發關于“醫療安全隱患整改”通知的要求，認真組織廣大職工學習通知精神，根據要求對醫院各個方面的安全工作進行了專項整改活動?，F將我院醫療安全存在的隱患及整改措施匯報如下：

存在的問題：

1、醫療質量方面存在的問題：

(1)部分醫務人員業務技能不高，不能夠對一些常見急救設備進行熟練地掌握和應用，對一些基本急救技術掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協作不夠。

(2)醫療文書書寫不夠規范。處方書寫不夠規范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應用不夠規范，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內容過于簡單。住院病例質量管理不到位，部分醫務人員病例書寫不規范、不及時。各種記錄不規范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不規范，書寫要求遠未達到醫療文書書寫質量規范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續、不全面。部分醫療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進一步建立、健全、落實各科室相關制度，尤其是核心制度各項制度落實不到位。

(3) 護理工作中存在互相推諉情況。護理人力資源管理不建全。定期對護理工作進行考核不及時，流于形式。護理文書書寫不規范，書寫質量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。護理工作人員服務質量不高，未能體現人性化服務。提供的基礎護理和分級護理措施不到位，對住院病人的護理停留在原始階段。部分醫務人員醫療服務質量不高，服務態度不佳，患者時有反映。部分護士崗位職責責任心不夠，“三查七對”制度執行不到位，存在醫療隱患。護理差錯報告和管理制度執行不到位，對患者的觀察不到位，護士不能夠主動報告一些護理不良事件。

(4)無菌技術觀念不強，操作仍需進一步提高 。

(5)藥房工作中存在的問題：

       管理有隱患。藥品管理工作不到位，藥品養護差等情況仍存在。對相關藥品調劑知識了解不夠，處方調配時把關不嚴，時有不合格處方調劑發生。部分調劑人員責任心不強，時有調劑錯藥品情況發生。服務態度需進一步改進。工作人員服務意識差、態度不好，未能建立起以“病人為中心”的藥學管理服務模式。對患者服務言語生冷，態度差，存在和病人吵架情況，患者時有反應。

(6)醫患溝通存在缺陷，對病人的提問，回答的不夠嫻熟，不能洞察病人就診及家屬陪診的心態。個別醫生對疾病康復過程中，需要患者在日常生活中注意的事項以及飲食起居和日常鍛煉的知識掌握的不豐富。

(7)各科室針對自己的科室工作需嫻熟掌握的核心制度仍有欠缺。

2、服務態度方面存在的問題：        工作人員服務態度不好，患者時有反應，服務態度、服務意識、服務質量較差，醫療服務當中存在冷、碰、硬、頂等問題，服務態度有待于進一步提高改進。

3、工作作風、精神面貌方面存在的問題：部分醫務工作者進取心、責任感、主動性不強，需進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感，增強服務意識，改進服務方式，改善醫患關系。部分醫務人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振，不能夠以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中。

4、環境衛生方面存在的問題：桌面物品亂堆、亂放等現象存在,影響醫療衛生單位形象。

5、消防安全隱患 ：

    (1)、院內重要科室均配有滅火器，但職工對其使用方法不能夠做到熟練掌握。

(2)、院內存在使用大功率熱水器致使用電設備增加，耗電功率加大，導致供電線路負荷過重，部分科室下班時間出現不關電腦的現象，醫院用電問題存在安全隱患。

整改措施：

1、提高認識，加強安全教育領導和管理工作。為進一步加強醫院日常安全管理工作，牢固樹立“安全第一”的思想，切實落實安全工作責任制，認真組織全院職工學習上級相關

安全教育文件，并吸取近期發生”醫療安全事故”的教訓，制定了相關安全工作措施以及相應的應急預案。

2、加強對相關科室和人員進行安全教育和管理工作。進一步加強對職工的安全教育。通過晨會等形式進行安全教育宣傳，全員樹立安全意識，增強了各科室及人員的安全意識和自救自護能力。

3、發現安全隱患及時采取措施。

4、強化醫療質量管理，建章建制，狠抓落實，杜絕醫療事故發生。(1)建立醫療衛生工作整改制度的長效機制。建立定期組織人員對醫療衛生工作管理監察制度，每周組織相關科室人員對各科室醫療工作情況進行專項檢查，將檢查存在的問題登記在醫療衛生督察表，即時提出整改措施，責任到人，限期進行整改，并組織相關人員進行整改情況檢查。(2)建立健全相關醫療工作管理制度。根據衛生局要求，建立健全各科室相關制度，尤其是核心制度，建立醫療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫療糾紛。制定重大醫療安全事件醫療事故防范預案和處理程序，按照相關規定報告重大醫療過失行為和醫療事故，有效防范非醫療因素引起的意外傷害事。(3)建立健全督查考核、獎懲制度。建立醫療質量督導考核制度，建立和完善醫療事故、醫療差錯及醫療質量分析評議會議制度，將醫療質量與醫療安全指標，分解到科室和各人，形成醫療安全人人身上有責任、有指標。在本院建立定期專題研究醫療質量與安全的會議制度，深入討論、

分析醫療質量與醫療安全管理中存在的問題。將存在的問題與個人考核相掛鉤。

5、加強職工業務技能培訓，提高醫療服務質量。醫院醫療工作的提高是與全員醫務工作者的努力實力不開的，所以加強醫務工作者各方面的綜合素質的培訓和提高是前提，為此，我院將加強職工綜合業務素質提高為突破口。今年計劃選送 4 名醫務人員到上級不同級別醫院進行半年以上的脫產進修學習。通過培訓，掌握臨床常見技能的操作，為患者提供合理、簡便、滿意的醫療服務。為防止學習流于形式，結合醫院績效獎懲制度將學習效果及在臨床中的應用情況納入績效工資考核，真正體現公平競爭、多勞多得、少勞少得的績效考核制度。6、提高醫務人員綜合素質，加強醫德醫風建設。(1)進一步加強職工的思想教育，認真學習醫務工作者道德規范，利用每周星期一政治學習和每天晨會時間加強醫務工作人員道德素質修養。(2)針對部分醫務人員工作期間存在不穿工作服、不佩帶工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振等問題。采取強力措施，規范醫務人員工作行為，確保工作人員以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中去。(3)在服務態度整治中，要針醫療服務當中存在的冷、碰、硬、頂等問題，抓“典型”、搞評議、重處理，狠剎不良風氣，樹立以患者為中心的新風正氣。(4)在全體醫務人員中開展文明禮儀培訓，從動作、語言、神態、表情等各個細微方面進行強化培訓，將禮儀培訓成績作為職工競聘上崗的先決條

件，嚴格考試考核，在醫務人員當中扎實開展“微笑”服務，“四心”(愛心、耐心、細心、責任心)教育，把其作為醫務人員思想業務素質教育和職業道德教育的核心內容，學習和受教育面要達 100%以上。努力全心全意為患者服務，樹立白衣天使的形象。(5)加強醫院管理，解決工作作風方面存在的問題。解決部分工作人員工作敷衍了事、抓工作淺嘗輒止、工作作風漂浮的問題和工作得過且過、進取心、責任感、主動性不強的問題，使干部職工進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感和服務意識，改進服務方式，改善醫患關系，使群眾對醫院的工作作風滿意度明顯提高。(6)重點改變部分科室負責人思想觀念陳舊、因循守舊、四平八穩、不思進取、組織管理能力弱的問題。解決部分醫務人員工作無目標、無上進心，干工作“丟三拉四”，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之間團結，敗壞良好的醫院工作氛圍。(7)加強管理提高各人素質修養，進一步強化人與人、科室與科室之間的協調，加強職工之間的團結，樹立集體主義觀念，發揮團隊精神。樹立科學發展理念，增強開拓創新意識，弘揚敢闖敢干風氣，以良好的作風帶院風、促醫風、樹新風，形成良好的醫院醫療氛圍。

7、加強醫院衛生環境整治，為患者提供良好的就醫環境。進一步改變醫院衛生環境，各科室和人劃分衛生區域，采取日清掃、周大掃、月評比并通報等檢查形式，對衛生死角等存在的情況，利用業余時間搞好醫院、科室衛生死角的清理，

使醫院的環境面貌有很大的改變。8、進行消防應急演練，對在崗每位職工都進行滅火器使用培訓，加強消防安全。在供電部門的指導下，進行院內線路改造，改各科室電熱水為專人負責燒水，提高用電安全，增加工作效益。用電安全，各科室排查用電設備的性能，并要求休息、下班期間拔掉電源插頭，關燈、儀器設備供電設施。加強安全用電教育，建立安全意識，養成良好習慣。

9、繼續嚴格要求科室人員對核心制度的認識，做到嫻熟理解、精通，并在臨床工作中加以應用。

10、嚴格實行安全責任首問制。建立領導安全巡視制度和節假日值班制度，醫院職工發現醫療安全隱患應在第一時間內進行處理和報告，嚴格實行安全責任首問制，醫院領導將在第一時間處置并內向上級部門及其他相關部門報告。

下一步工作安排 開展安全隱患排查整改工作是對醫院安全管理的一次促進和提高，是遏制事故、減少傷害的一種有效手段。今后我院將從以下幾方面進一步強化醫療安全。

1、加大監管力度。醫院的安全監管工作任重道遠，不容掉以輕心，要加大對各科室監管的力度，強化日常檢查和跟蹤督促，建立安全隱患報告制度。采取有效的防范措施和切實的監控手段，掌握重大安全隱患的動態變化，認真做好醫院的安全隱患排查、整改工作。

2、保持長效管理機制。督促各有關科室及人員按照國家法律法規的要求，全面落實主體責任，認真夯實基礎管理工作，不斷強化安全管理措施，從源頭上杜絕各類醫療安全事故的發生。

3、加強監察。有效地防范醫療安全事故的發生，切實保障醫療安全。

由于多種其他因素的影響，我院醫療安全工作仍有待于進一步提高，對此，我們認真分析和勇于正視醫療安全工作中存在的隱患。我們將強化管理，采取有力措施，進一步深化專項整治，搞好醫療安全工作。

通過此次醫療衛生專項整改活動的實施，我院根據存在的問題和整改措施認真完善醫療衛生各方面工作，全面促進和提升醫療服務衛生，嚴防醫療差錯事故和糾紛發生，為群眾提供安全、放心的醫療環境。力爭通過衛生局驗收，樹立醫療行業新風氣。

安全隱患排查治理

為切實加強本單位安全生產管理，嚴格落實各類事故隱患排查治理責任，有效預防事故的發生，為安全生產、安全發展創造良好的環境，特制訂此制度。

一、隱患排查制度 1、建立由主要負責人任組長的安全生產隱患排查治理領導小組，全面負責本單位安全生產隱患排查治理工作。

2、實行每日排查制度，逐環節、逐部位排查，掌握隱患的存在，分布情況，分析產生隱患的原因，制定整改和防范措施。

3、排查的主要內容包括：安全生產責任制是否落實到人頭，安全生產規章制度是否健全、完善、設備、設施是否處于正常的安全運行狀態;有毒、有害等危險作業場所安全生產狀況;從業人員是否經過三級培訓教育， 具備相應的安全知識和操作技能，特種作業人員是否持證上崗; 從業人員在工作中是否嚴格遵守安全生產規章制度和操作規程， 發放配備的勞動防護用品是否符合國家標準或者行業標準，從業人員是否正確佩帶;現場生產管理，指揮人員有無違章指揮，強令從業人員冒險作業行為; 現場生產管理，指揮人員對從業人員的違章違紀行為是否及時發現和制止;危險源的檢測監控措施是否落實到位等情況。

4、對排查出的隱患，按照《隱患排查登記和消除報告制度》執行。

5、設立公開舉報電話，暢通隱患舉報渠道，鼓勵廣大職工積極參與和監督隱患排查治理工作，并對及時發現的重大安全隱患進行舉報，按照《事故隱患獎懲制度》標準兌現獎勵。

6、積極配合上級有關部門開展的隱患排查治理活動，落實隱患整改措施和責任。

二、安全隱患整改制度       事故隱患是指生產作業過程中存在的人的安全因素、物的不安全狀態和管理上的缺陷。只有及時采取措施消除隱患，才能把事故消滅在萌芽狀態，做到防患于未然。為及時消除安全隱患，制定本制度：

1、隱患整改的基本原則是：“六定、五不準”。六定：定安全隱患項目、會員限時特惠最后一天，文檔免下載券特權立即送 定隱患整改措施、定隱患整改責任人、定隱患整改時間、定隱患整改質量要求、定整改驗收部門。五不準：凡個人能整改的不準推到班組; 凡本班能整改的不準推到下班;凡班組能整改的不準推到車間(或分廠);凡車間(分廠)能整改的不準推到公司;凡立即能整改的不準延遲時間。

2、各級各部門對發現的安全隱患，應及時報告，重大隱患可直接上報公司 主要領導，以保證盡快解決。

3、職工發現直接危及人身安全的緊急情況時，有權停止作業或者在采取可 能的應急措施后撤離作業場所。

4、對嚴重威脅安全生產的隱患，基層有條件整改的項目，要立即下達安全 隱患整改通知書，并立即整改到位;不能立即整改的，必須采取可靠的防范措施，如實告知現場工作人員存在的危險因素; 存在重大安全隱患無法保證安全的，要立即停產整改。

5、建立隱患整改督辦驗收制度。安全員要對發現的安全隱患下達整改通知 書，由檢查人員、被檢查單位負責人共同簽字，并督促責任單位按時整改到位后，由安全員負責組織驗收，并簽署驗收意見。

6、對車間能整改的安全隱患，車間應立即制定整改方案，報安全員審查同 意后整改。

7、凡本部門無力制定整改措施計劃的，應報安全科，會同有關職能部門，制定整改措施。

8、整改責任單位，必須按規定的時間進行整改，不得互相推諉、扯皮，拖 期、延期。

9、各 專 業 職 能 部 門 的 負 責 人 和 驗 收 人 對 安 全 隱患 的 整 除 結 果 承 擔 驗 收 責 任。

10、由于資金或技術問題暫時不具備整改條件的，有關部門要寫出書面報告，經主要負責人批準后，可列入下步整改計劃。

11、物資供應部門應對安全隱患整改所需的物資、器材的及 時 供 應 和 產 品 質量負責，嚴禁購進假冒偽劣產品或“三無產品”。

12、隱患整改通知書、驗收意見書等書面資料，要認真填寫，并經有關人員簽字后存檔。

13、對未按期、按要求整改隱患的，視情節輕重對相關責任部門和人員給于經濟處罰，由此引起重大傷亡事故的，承擔相應的法律責任。

14、對安全生產監督管理部門或上級有關部門檢查發現的安全隱患，

要按指令要求和時限整改到位，由公司安全科組織協調整改到位后， 書面申請下達整改指令的部門組織驗收。

三、隱患排查登記和消除報告制度       1、設立“兩本臺帳”即排查記錄臺帳和隱患治理臺帳，明確專人負責填寫、 上報和存檔備案工作。

2、對排查出的隱患，按照隱患的等級進行登記，建立事故隱患信息檔案，并按照職責分工明確人員，制定措施，落實整改資金，確保隱患整改到位。

3、對排查出的隱患要及時向主管負責人報告，主管負責人接報告后應根據隱患等級作出立即整改決定或報告請示主要負責人。

4、一般隱患整改完畢并驗收合格后，在隱患治理臺帳上記錄并銷號，重大隱患整改完畢后，申請主管負責人和主要負責人驗收銷號。

5、對上級有關部門掛牌督辦的隱患，予以公示告知，限期治理，治理工作結束后，符合安全生產條件的，向負責督辦的單位提出書面復查申請，經審查合格后，方可銷號。

6、局面復查申請的主要內容包括，隱患類別，隱患部位，整改措施，投入整改資金，整改到位情況以及整改責任人。

7、對排查出的隱患以及隱患整改消除情況定期向上級主管單位匯總報告，接受上級單位的指導和監督。

四、隱患排查責任制度      1、隱患排查責任納入本單位安全生產責任狀重要內容，單位內部層層簽訂責任狀，逐級分解落實任務目標。

2、隱患排查治理工作堅持“誰排查，誰負責。誰簽字，誰負責。誰主管，誰負責”的原則，實行分級管理，逐級管理。

3、從業人員負責本崗位的隱患排查工作，做好記錄及時上報。

4、專(兼)職安全員負責日常安全檢查，發現隱患及時采取安全措施，一般隱患當場整改到位，重大隱患立即上報主管負責人。

5、主管負責人日常安全巡查，對專(兼)職安全員上報或巡查時發現的重大隱患及時制定整改措施，落實整改責任人，整改時間及驗收負責人，對重大隱患整改情況要及時上報主要負責人。

6、主要負責人負責定期組織專(兼)職安全員和其他相關人員排查本單位的隱患，落實整改資金，復查隱患整改情況，兌現獎懲，對定期向上級主管單位報告的隱患排查治理情況進行簽字把關，并負責組織人員對上級有關部門排查出的隱患進行整改，對掛牌督辦的隱患，負責分解落實整改責任，按要求和期限整改到位。

7、對因排查隱患不深入、不細致或對排查出的隱患整改措施不到位，責任制不落實致隱患長期得不到整改的，依據本單位有關規定嚴肅追究責任。

五、隱患治理     1、遵守國家有關法律法規和方針政策，認真貫徹執行“三項制度”和各項安全措施，在安全隱患排查方面做出顯著成績者。

2、發現事故征兆，立即采取措施或及時報告而避免事故發生、停產、主要設備損壞以及有其它顯著成績者。

篇（3）

1．技術不熟練，缺乏經驗。操作欠熟練，對患者解釋不全面，缺乏有效的護患溝通。經驗不足，缺乏超前搶救意識。

2．工作不夠細心。交接班、巡視病房不夠詳細。

3．護理記錄欠規范，護理措施和過程記錄不全面。

4．專業知識掌握不全面，對病情演變觀察不到位，不能有效地對病人進行相關護理指導和健康教育。

二、整改措施

1．加強業務學習，提高專業技術水平 。日常護理工作中應注意加強與患者及家屬的交流，耐心解答患者的疑問，做好健康宣傳教育，建立融洽，友好的護患關系。

篇（4）

跌倒是指患者突然或者非故意性停頓，倒于地面或者倒于比初始位置更低的地方。住院患者中發生跌倒的事件并不少見，跌倒增加了患者的痛苦與負擔，特別是老年人因跌倒發生骨折的事件屢見不鮮。而且許多老年人因此導致生活不能自理。此外，在住院期間發生跌倒還是導致護患糾紛的一個重要原因，因此，做好護理安全管理，防止跌倒事件發生應該作為醫院管理的一項重要內容。應用質量管理工具進行護理質量與安全管理，有助于工作過程的漏洞填塞，流程優化，以及風險管理機制的完善，對構建患者安全管理體系具有重要意義。根本原因分析法（RCA），是一種回顧性不良事件分析工具，主要針對事件以一套邏輯的程序找出造成事件發生的根本原因，并執行改進措施，避免類似事件的重復發生的方法。下面就我院1年中發生的10例跌倒事件進行匯總分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 2219例風險評估患者中，發生患者跌倒事件10例。2012年8月～2013年2月846例中發生跌倒8例，2013年3月～8月1373例中發生跌倒2例。10例中男性6例，女性4例，年齡54～87歲。根據住院科室不同，外科患者6例，其中上消化道出血2例、各種手術后患者4例；內科患者4例，其中高血壓3例，腦梗塞1例。

1.2方法 對我院11個病區2012年8月～2013年8月存在跌倒風險的2219例患者中發生跌倒的患者進行統計分析，針對跌倒事件發生較多的原因及范圍，確定相關人員組成RCA分析小組，人員包括護理安全管理委員成員、各科室護士長、后勤保障部門等，負責對事件進行描述、原因分析及改進措施的擬定與執行。使用魚骨圖，從根本上找出存在的原因（如下圖1）。根據原因制定切實可行的整改措施。

2 分析

2012年8月～2013年2月跌倒的8例患者中，1例因回家后在家中不慎跌倒，導致雙上肢擦傷；1例為上消化道出血，護士對病情觀察不認真（該患者血色素僅有6g），對患者出現的病情變化未及時發現，導致患者在辦理出院手續時暈倒在電梯門口；1例老年患者到食堂打飯時暈倒在食堂；其他的5例分別跌倒在病區的衛生間和病房門口、床旁；2013年3月～8月跌倒的2例為術后起床時無家屬和護士在旁、起床速度過快產生暈厥所致。10例跌倒患者年齡均在50歲以上。外科患者所占比例較大。

3 擬定和執行改進措施

主要工作是根據找出的根本原因，擬定改進措施和方向，包括相關部門，便于對未來事件防范的整合處理。使整改做到切實有效。

3.1加強對入院患者的全面評估，護理部制定入院患者評估單，對所有入院患者實行全面評估，對存在安全隱患的患者再次進行風險評估，對風險評估標準重新進行修訂，根據評估的風險程度采取及時有效的防范措施。

3.2床頭懸掛警示標識，加強與患者的溝通與交流。使患者明白自己容易發生跌倒的原因和采取防范措施的必要性。

3.3根據患者及家屬的文化程度進行有效的健康宣教，取得患者和家屬的配合，提高患者及家屬的醫從性，避免和杜絕患者外出。

3.4加強風險時段的人力資源配置，對危重患者、生活不能自理的患者較多的科室實行雙夜班制，保證患者的安全。

3.5后勤部門加強對住院環境的管理，對特殊區域采用防滑墊及警示標識、安全扶手等。如開水房、食堂、衛生間、電梯、樓梯走道等。食堂根據患者病情及需要送飯到病區。

3.6護理人員加強責任心，對年老、行動不便和手術后的患者生活上給于細心全面的照顧。特別對服用降壓藥、手術后、體質虛弱者除做好健康宣教外，還要經常巡視病房，滿足和協助患者各種活動的需要。

4 結果分析

4.1應用RCA分析工具對患者跌倒事件進行根本原因分析。針對存在問題制定去除風險因素的整改措施，及時加以落實，護理人員對患者的評估及時到位，2012年8月～2013年2月全院共計評估人數僅有846例，通過修訂評估制度及風險評估表后，護理人員對患者風險評估的人數明顯增加，2013年3月～8月共計評估1373例，較前6個月的846例增加了62.3%。

篇（5）

Application of Root Cause Analysis in Assessing the BADL of Patients in Neurology Department/WU Jiong-song，ZHONG Xiao-yan，SHI Huan-hua，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：096-099

【Abstract】 Objective：To explore the application of root cause analysis（RCA） in assessing basic activities of daily living（BADL）of patients in neurology department.Method：RCA was used to determine the proximal cause and root cause of the defects in assessing BADL of patients in neurology department.Improvement measures were developed and implemented，the effects of the application of RCA were evaluated.Result：The incidence rate of defects in assessing BADL of patients in neurology department after the application of RCA was lower than that before the application of RCA，the difference was statistically significant（P

【Key words】 Basic activities of daily living； Assessment； Neurology department； Root cause analysis

First-author’s address：Liaobu Hospital of Dongguan City，Dongguan 523400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.028

根因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一種回溯性失誤分析方法，該方法核心理念為分析整個系統及過程而非個人執行上的過錯與責任，通過剖析系統及流程中造成失誤的問題根源，從多角度、多層次提出針對性預防措施，以減少或避免類似事件再發生[1-3]?；旧罨顒幽芰Γ╞asic activities of daily living，BADL）是指維持最基本的生存及生活需要所必須具備的活動能力。常用Barthel指數評定量表對住院患者BADL進行評估，根據Barthel指數總分，確定自理能力等級[4]。醫護人員根據患者病情和/或自理能力等級來確定護理級別，并合理地安排適時的護理，使護理工作更趨科學、合理、完善[5]。本科自2014年8月以來，應用RCA對神經內科患者BADL評估缺陷進行回顧性分析，找出根本原因，制定整改措施，收到良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年2-7月（整改前）于本科住院的神經內科患者運行及出院病歷共182份，2014年9月-2015年2月（整改后）運行及出院病歷共196份。其中周圍神經疾病32例，脊髓疾病4例，腦血管疾病214例，運動障礙疾病16例，發作性疾病43例，肌肉疾病69例。重點檢查護理文書中的首次護理記錄單及通用格式中患者BADL的評估結果。

1.2 方法

1.2.1 組建RCA小組 2014年8月成立RCA小組，小組成員由護士長2名及科室護理骨干6名共8人組成，其中副主任護師1名，主管護師2名，護師2名，護士3名。神經內科護士長任組長，1名資深護士長擔任督導員，均接受RCA知識培訓。因組員經常輪值夜班，上班時工作量大，較難集中召開會議，本次RCA活動部分通過微信群網絡會議的形式進行，在規定時間上線，就某一方面問題進行討論和決策，指定一名組員進行會議記錄，同樣達到會議預期效果。組員負責收集護理文書中的患者BADL評估存在的問題，并分析其產生原因，制定對策并實施。

1.2.2 找出近端原因 采用訪談法對各層級護理人員的患者BADL評估方法、評估過程、評估標準、記錄方法等進行深入了解，針對護理文書中患者BADL評估存在的缺陷，小組成員采用“頭腦風暴法”進行全面分析，用“魚骨圖”工具從護士、護理管理、制度流程、材料設備等因素找出近端原因，見圖1。

1.2.3 確認根本原因 根據對近端原因的分析，進一步探索及挖掘導致患者BADL評估缺陷的根本原因。根本原因的判別遵循以下3條原則：（1）當這個原因不存在時，問題還會發生嗎？（2）如果這個原因被排除，問題還會因為相同的因素而再次發生嗎？（3）原因糾正或排除以后，還會導致類似問題發生嗎？如果答案為“是”，為直接原因；如果答案為“否”，則為根本原因[6]。依照確認根本原因的方法，最終確認的根本原因為：評估指引、標準等制度不健全，教育培訓不到位，護理人力資源不足，護理質量管理執行力不強。

1.2.4 制定并實施整改措施

1.2.4.1 評估指引、標準等制度不健全對策 （1）建立患者BADL評估制度。根據神經內科患者的特點，制度中明確評估的目的、時機、方法、工具。（2）制作患者Barthel指數評定量表。量表包括10項評估項目、評分標準、每項分值、評估結果分值、自理能力等級及等級劃分標準，便于護士清晰了解患者每個評估項目的情況，及時跟進患者BADL變化及明確需要提供幫助的項目，給予專業的護理。（3）細化Barthel指數評定量表評分標準。對每項目對應的每等級分值詳細說明，減少護士對評估標準理解的偏差造成評估的主觀性差異。（4）制定患者BADL評估質量檢查標準。將各班次在護理文書中應完成的內容進行匯總，制成表格，方便護士對照檢查及質控，以免遺漏。

1.2.4.2 教育培訓不到位對策 （1）加強思想教育，改變護士理念?？朔o士“重治療，輕基礎護理”思想；結合案例強調患者BADL評估的重要性，使護士認識到評估結果蘊含著提供的護理劑量，適時的生活護理是幫助和保護病人，以提升護士重視程度。（2）加大普法力度。結合病歷講解護理文書中易出現的法律問題及護理文書肩負的法律責任，教導護士知法、懂法、守法，用法律約束自己的行為，加強法律觀念和自我保護意識。（3）完善教育培訓系統。組長為專職培訓師，負責對護士進行指導和培訓，對新制定的制度、標準及指引進行全員培訓；將患者BADL評估作為新入科和輪轉護士入科培訓內容；對護士分N0-N3級管理并分層級培訓；結合案例通過講課、護理查房、交接班提問，病歷點評、質控反饋會等多種方式加強培訓，每月進行專項考核及檢查，并相互分享經驗以提升護士的評估水平。

1.2.4.3 護理人力資源不足對策 （1）轉變服務模式。在目前人力資源緊張的狀態下，通過改變排班模式、管床責任制、小組責任制、床邊工作制、護士分層級管理、設立護理組長等方法合理使用人力資源，發揮護士最大主觀能動性。（2）高年資護士輔導低年資護士。高年資護士隨時解答、指導、審核護士在評估及護理文書書寫方面的具體問題，及時反饋存在問題并整改。（3）建立醫院后勤支持系統。聘請護工承擔護士的非護理性工作，減少護士從事非護理工作時間。

1.2.4.4 護理質量管理執行力不強對策 （1）建立“護士長-護理組長-責任護士”的三級護理質控體系，重視環節質量和終末質量控制，使護理質量管理不再以護士長為主，而是全員積極參與實施和改進[7]。（2）發揮護理組長作用。責任護士的評估后必須由護理組長24 h內審核把關，發現問題及時修正。（3）與績效掛鉤。將評估質量納入科室績效考核內容，每月根據質量檢查標準進行考核或相互評價，使護士在思想上高度重視，充分發揮護士崗位責任制作用。

1.3 評價指標 觀察整改前后神經內科患者BADL評估的缺陷發生情況。

1.4 統計學處理 將所得數據運用SPSS 17.0進行統計學分析。計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。

2 結果

整改措施實施后評估缺陷發生率低于實施前，比較差異有統計學意義（ 字2=32.33，P

表1 整改前后患者BADL評估缺陷發生情況比較

時間 首次護理記錄單缺陷（例次） 通用格式缺陷（例次） 缺陷總例次（例次） 缺陷發生率（%）

整改前（n=182） 26 42 68 37.36

整改后（n=196） 8 16 24 12.24

3 討論

3.1 建立護士在職教育培訓體系是減少神經內科患者BADL評估缺陷的根本 《中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015年）》指出：建立和完善護士隊伍準入、執業管理、培訓、考核、晉升和職業發展的基本制度框架，為穩定和發展護士隊伍提供保障[8]。根據神經內科專科特點及護理人員特點落實分層培訓管理，健全護士在職培訓管理架構，制定各層級崗位職責、護理查房及培訓考核制度。通過建立規范化培訓制度對畢業后3年內以及新入科的護士進行入科時患者生活自理能力的理論、評估指引、制度的培訓，培訓后采用理論考核、醫護查房討論、護理文書記錄等多種方法檢視培訓效果，并針對存在的突出問題組織護理查房和業務學習強調及指出，并將患者BADL評估內容列入年度培訓計劃。通過專業護士核心能力培訓制度對高級責任護士進行?？谱o理培訓，提升專業技能和知識水平，培養臨床思維能力，對保證護理人才隊伍的建設和可持續發展至關重要。同時在臨床培訓管理中，PDCA、RCA、QC等質量管理工具的應用，有效提高了數據收集和分析的科學性，促進培訓質量的持續提高[9]。

3.2 提升護士評估水平是減少神經內科患者BADL評估缺陷的核心 護士評估水平決定評估準確性，需要高度專業化的知識和經驗。正確理解BADL的概念和內涵，將評估滲透到護理的日常行為中，通過實踐及案例積累不斷提升評估水平，才能確保評估結果的準確性。（1）評估時注意結合患者的實際能力。整體評估有無影響自理能力的病理因素，包括意識水平、認知、肌力、軀體型態及參與積極性等，如患者進食的自理能力條件包括：意識清醒，按指令去拿取食物，至少一上肢肌力達4級及以上才能將食物送至口中，吞咽功能正常才可將食物安全送至胃內等。（2）評估時充分考慮醫源性限制，評估活動時的風險和安全，如腦出血急性期患者上下樓梯活動后潛在加重病情或引起再次腦出血風險，并非四肢肌力好能完成該項目即認為具備上下樓梯能力。（3）評估時注意觀察活動后的生命體征，有無心悸、氣促、疼痛等。如患者平地行走或上下樓梯活動后出現心悸、氣促不適則不適宜完成該項目活動。（4）熟悉評估標準，在實際或接近于實際環境中評估，需結合患者的活動，在自然狀態下評估，起居時評估床上活動、穿衣、如廁等能力，在進餐時評估進食能力；在活動時評估行走、輪椅活動能力，根據患者的耐受情況，一次或分時段進行評估[10]。（5）掌握評估時機。入院時評估，了解有無BADL障礙，為制定治療和護理計劃提供依據；病情或能力變化時及時跟進評估，如需判斷對藥物、治療及護理的反應時，創傷性檢查及鎮靜/麻醉前后評估以評價治療效果時，是否需要修改治療方案及預測疾病預后時；另外，因腦卒中患者癥狀在數小時到3 d內達高峰，結合患者的發病時間和病情3 d內再次評估；患者出院時評估，根據評估結果落實出院健康指導及延續護理。（6）正確判斷評估結果。根據病情和評估結果，安排患者診療計劃以及調整護理級別，合理地實施適時的護理劑量，提升患者的日常生活活動能力及滿意度，確保護理安全。

3.3 合理安排護理人力資源是減少神經內科患者BADL評估缺陷的手段 結合神經內科專科特點、床護比、護理工作量和護士能力實行科學合理排班和值班制度，以能級對應、均衡連續、責任對等為原則，提高各班人力和技術力量的均衡性[11-12]。落實管床責任制，使責任護士全面掌握患者的病情，及時跟進患者BADL的評估；床邊工作制及床邊記錄制使護士在病房或患者身邊工作，有效縮短病房及護士站來回的時間，保證責任護士有更多的時間對患者的BADL進行深入、細致的評估。實行護士分層級管理，每班均設責任組長，使低年資護士在患者BADL評估過程中遇到疑難問題可請教責任組長或提出探討，確保得到及時指導及幫助，充分發揮護理組長的傳、幫、帶作用及保證相對薄弱的夜班時段的人力資源配置。

3.4 完善護理質量管理體系是減少神經內科患者BADL評估缺陷的保障 完善各項規章制度，落實各項檢查，嚴把質量關，不斷完善規范各項規章制度，建立健全護理質控網絡體系[13]。建立“前瞻為本，質控前移”的“護士長-護理組長-責任護士”三級護理質量管理體系，對患者BADL評估落實“責任護士班內自控，護理組長24 h內組控，護士長48 h內及終末病歷總控”的質控模式，發現問題及時修正，對突出的問題遵循PDCA循環，及“5W+1H”原則進行護理持續質量改進[14-15]。制定評估制度、指引，將評估質量檢查標準化，利于護士掌握及按標準執行，有效減少評估缺陷。建立科學的績效考核機制，根據護理層級、技術難度、風險程度、工作強度、工作量，完善科內護士績效分配制度，形成激勵性的分配機制，體現多勞多酬、優績優酬。將患者BADL評估完成質量及質控成效納入科室績效考核內容，采用績效考核的方法進行互相監督，同時表現積極良好的護理人員給予獎勵，提高護理工作的積極性[16]。完善后勤支持系統，聘用經過培訓的護工負責接送患者檢查，負責標本運送、物資領取及在護士指導和監督下為患者提供簡單的生活護理，有效緩解護理人力不足的壓力，增加護士直接護理病人的時間，確?；颊連ADL評估的及時、全面、準確和護理安全。

綜上所述，在住院神經內科患者BADL評估管理中應用RCA分析法，能準確、科學、有效地找出患者BADL評估缺陷的根本原因，針對根本原因采取正確的整改措施，有效地減少患者BADL評估缺陷，本研究中患者BADL評估缺陷率由37.36%降低至12.24%。正確的評估結果能有效提高護理質量和合理分配護理資源，為深入開展優質護理服務工作提供保障。因此，RCA是減少神經內科患者BADL評估缺陷的有效方法。

參考文獻

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篇（6）

20XX年護理質控計劃加強護理質量管理，保障患者的生命安全，保持護理質量持續改進方案:根據醫院及護理部20XX年工作計劃及目標，制定20XX年婦產科護理質控工作計劃如下：

一、護理質量的質控原則：護士長-科室護理質控員--全體護士參與的質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控工作。

二、護理質量管理實施方案：

(一)進一步完善護理質量標準與工作流程。

1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物品管理、護理安全管理等，每月進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。

2、護士長、科室護理質控員隨時進行監督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。

3、每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發現過期物品及藥品。以保證醫療護理安全。

(二)建立有效的護理質量管理體系，組建了一組具有豐富工作經驗的護理人員參與護理質控，以保障護理工作質量。

1、實行以護士長、科室質控員的質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。

2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。

4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

5、完善護理質控管理制度，職責，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。

6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。

7、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。

8、加強護理人員正規操作，并進行考核。及時發現操作中存在的問題并及時糾正。

9、各班護士每班對醫囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執行醫囑。

10、每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由主班護士初審，護士長最后復審后交病案室。

11、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理問題，以強化護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患，實行每周重點查找安全問題，并進行分析，提出改進措施。

20xx年醫院質控工作計劃二

護理工作的服務最終體現于保障患者的生命安全，根據醫院質量管理年“質量、安全、服務、費用”的要求，質量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質量這條主線，根據醫院及護理部20XX年工作計劃，制定護理質量持續改進方案:

一、護理質量的質控原則：

實行院長領導下的護理部-護士長-全體護士的三級質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控前移，加強專項質控，落實糾紛缺陷管理，實施安全預警管理，繼續QC小組活動的開展。

二、護理質量管理實施方案：

(一)進一步完善護理質量標準與工作流程。

1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫，供應室、手術室、門診以及口腔科護理質量等，每月制定重點監測內容并跟蹤存在問題。

2、修訂護士長、護士績效考評標準。

(二)建立有效的護理質量管理體系，培養一支良好的護理質量管理隊伍

1、繼續實行以護理部---護士長---科室質控員的三級質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。

2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與季度檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。做到每月有一重點，每季度一次全面檢查，并將檢查情況及時向護理部反饋。護理部每月質控小結評分一次，在護士長例會上通報，分析產生原因，提出解決辦法

3、落實各專項護理技術指導(會診)小組的職責，規范護理會診工作。危重病小組、褥瘡評估與技術指導小組、輸液小組、老年病小組、糖尿病小組。

4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好三級質控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

5、完善護理質控管理委員會制度，職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。

篇（7）

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1005-0515（2011）-05-261-02

護理質量不僅關系到病人的生命與健康,也關系到醫院在社會公眾中的形象，是護理管理工作的核心[1]。為強化全員質量管理意識，實行全程質量控制，充分挖掘護理人員的潛能，我科自2008年1月建立了由質控員-質控組長-護士長三級質控體系, 對本科護理質量進行檢查、評價、反饋、整改，取得了良好效果，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 科室床位37張，護理人員16人，均為女性，年齡21-41歲，平均33歲。學歷：中專3名，大專10名，本科3名；職稱：初級14名，中級2名；職務：護士長1名，護士15名。

1.2 方法

1.2.1 三級質控體系的建立及其職責

1.2.1.1 一級質控 各質控組成員是質控體系的基礎[2]。每組護士2-3名，在質控組長的分管下負責科室的某一項護理質量的管理。根據護理質量檢查標準，每日對自己的工作進行回顧性分析，每周對分管的護理項目進行檢查、督促當事人進行整改，評價整改效果，并做好記錄。護士的分配是采取“補弱”的原則，如護理文書書寫方面較差的護士分配在護理文書小組，這樣分配的好處，一是護士可以針對個人存在的問題隨時請教小組長，二是利用檢查的機會提高自己的業務能力等。

1.2.1.2 二級質控 各質控小組組長是質控體系的重心[3]。質控組長的選拔原則是業務素質高、工作責任心強、熱心護理管理，有較強的溝通能力；通過個人自薦、業務考核、民主評議三個步驟完成，護士長根據個人業務特長、工作能力等分配所負責的質控小組，如文字水平高的護士負責護理文書小組，專科護理技能好的負責病房管理小組。我們成立了病房管理；護理制度、護理服務；護理文書、護士培訓；急診急救、消毒隔離4個質控小組，每個小組設組長1名，科室其余的11名護士平均分配到各質控小組；病房管理小組護理質量檢查的范圍包括患者的基礎護理、特一級護理質量；急診急救、消毒隔離小組負責急救藥品、物品、毒麻藥品、護理風險、應急預案實施、消毒隔離措施等的檢查；護理文書小組負責護理文書書寫、護士培訓的實施情況；護理制度、護理服務小組負責制度職責落實、護理服務流程、對患者的健康教育等檢查督導。各小組組長年初制定小組計劃，每周質量檢查和分析，半年小結，一年總結。

1.2.1.3 三級質控 護士長是質控體系的核心[2]。負責科室護理質量的全面管理工作，根據護理部全年工作計劃和目標，結合專科特點組織全科護理人員反復討論、制定切實可行的科室計劃并組織實施。護士長每周進行專項質量檢查，平時隨機抽查，并做好記錄。每周一組織科室護理人員對上周檢查結果進行總結、分析，強調以預防為主糾正偏差，將不安全隱患消滅在萌芽狀態[3]。

1.2.2 制定護理質量檢查標準和評價細則 莊文平[4] 在對12所二級醫院的檢查中發現，二級醫院質量檢查體系不完善，無統一的護理質量檢查標準，造成護士長質量檢查扣分隨意性較大，不能很好地落實質量控制制度?？剖腋鶕o理部質量檢查標準，結合科室實際情況，組織護士在反復討論的基礎上，制定出切實可行、操作性強的質量檢查評價標準、護理質量檢查制度及質控小組職責，使護理質量檢查做到有據可依。

2 質控小組成員的培訓 培訓質控小組成員的過程并不復雜，因為科室護理質量檢查標準是經過大家反復討論制定的。護士長組織全體護士對護理質量檢查評價標準的內容逐一解讀，當場解答疑問；質控小組成員明確自己的職責，掌握各項護理工作質量標準評價的方法,以便在工作中正確把握，能不斷發現和改進工作中存在的問題。

3 實施

3.1 檢查 科室護理質量檢查有定期檢查和隨機檢查兩種形式。質控小組長完成本職工作外，帶領小組成員實行每周一次的定期檢查，是對所負責工作的全面檢查；隨機檢查就是在實際工作中，隨時關注護理質量。兩種檢查方法結合的好處是,定期檢查全面、系統，使護理質量檢查做到了連續性，增強了護士的工作責任心；隨機檢查的方法，可以使護士在實際工作中隨時發現問題，一是減輕了“負責檢查”帶來的工作量和壓力；二是能將檢查存在的問題第一時間反饋給工作出現偏差的護士，了解問題出現的原因，制定整改措施，以便及時修正錯誤，保證了即使工作出現偏差，也能及時發現，隨時整改。

3.2 記錄 各質控小組檢查存在的問題，采取“不記名”的方法記錄在“科室護理質量檢查記錄本”上，只記錄發生的問題，不記錄發生問題的責任人，一是可以減輕護士的思想壓力，二是可以讓記錄更真實、完整，三是護士長在科室管理中可以做到“對事不對人”，讓護士感覺到護士長管理公平公正，并且做到了經驗共享。

3.3 質量反饋 科室規定每周一晨會是反饋本周護理質量檢查的時間。參加會議人員包括：全科護理人員、值班醫生，并邀請科主任參加。首先是小組長匯總檢查情況，內容包括存在的問題、發生的原因、整改措施及效果評價，對因制度、流程等不完善發生的不良事件，還要提出有針對性的建議和意見；然后小組成員可以發表自己對科室質量管理的看法，或是提出疑問；最后護士長總結上周的護理質量檢查情況，安排本周工作重點，其中上周質量檢查存在的問題是本周護理質量檢點，護士長還要對上周檢查存在問題的整改情況進行檢查督導；科主任從醫療角度對護理工作提出意見建議，并進行?？评碚撝R的指導。每周反饋一次檢查情況，不但及時解決工作中發生的問題，提高護士參與科室護理質量管理的積極性，還能集思廣益，更能提高護士的業務水平和管理能力，也加強了醫護之間的溝通，醫生增加了對護理工作的理解和支持。護士長在月底匯總一個月來護理質量檢查情況，并分析問題發生的原因，提出整改措施，完整地記錄在“護士長手冊”上。

4 體會

4.1 人人參與，科室工作齊抓共管 直接參與護理質量檢查，充分發揮了護士的主觀能動性及參與意識，護理質量管理不是護士長一個人的事，護士也不再對質量檢查有敵視情緒，而認為是日常護理工作的一部分；護士在檢查他人工作的同時，對自己的工作也更加認真，做到了互相監督，加強了護士之間的協作精神；護士參與科室護理質量管理，改變了傳統的管理者和被管理者的關系，護士感覺自己不再是被動接受護士長的管理，而是也參與到管理當中去，提高了護士的工作積極性，增加了工作成就感；使管理透明度化，尤其“不記名”記錄問題的方法，使護士將護理質量檢查的重點放在查找護理缺陷的原因和杜絕措施上，做到了經驗分享。

4.2 責任到人，護理質量顯著提高 4個質控小組責任明確，醫院組織的護理質量檢查，查到哪個小組存在問題，由哪個小組負責，增強了護士的責任感；而且4個小組長責任在肩，必須在業務上做到精益求精，才能發現問題，解答疑問，更有效地解決問題；以前，我們發現低年資護士是護理工作出現偏差的主要人群，其主要原因，就是業務能力不強，工作經驗不足，護士參與護理質量檢查，給她們很好的學習機會，工作中發現錯誤帶來的經驗，比單純說教更能讓她們吸取教訓，有利于低年資護士的成長；護士在具體工作中發現問題后提出的整改措施，是護理實踐得出來的經驗，貼近臨床；護士在工作中得到鍛煉，各方面能力不斷增強，最終促使了護理質量的提高；每周一次反饋護理質量檢查結果，本周檢查存在問題，就是下周護理質量檢點，做到了護理質量的持續性改進。2008、2009年與2007年醫院對科室護理質量檢查對比發現，基礎護理質量由2007年的93.05分分別上升到96.88 、98.15分,病房管理工作由2007年的92.17分分別上升到97.40 、98.19分，消毒隔離工作由2007年的92.33分分別上升到97.90 、99.08分，護理文書成績由2007年的92.79分分別上升到96.80 、98.51分。

4.3 及時糾錯，護理安全得到保證 護士參與護理質量檢查，人人掌握護理質量檢查的標準和評價細則，提高了護士的質量意識、問題意識、改進意識及參與意識，能更自覺地執行各項規章制度，對照標準進行自我檢查控制，減少了工作的失誤；科室質控小組的成立及運作方式，形成了科室質量控制體系,能及時發現護理工作中存在的或潛在的薄弱環節,使各項工作更有預見性；隨機檢查的方法，重在操作過程中的質量控制,而不是事后監督，發現的工作偏差及時修正，避免和杜絕護理缺陷和差錯的發生，確保護理安全。2008、2009年，科室無護理差錯事故、糾紛發生，病人滿意度也由2007年的92.12%分別上升到2008、2009年的96.30%、 98.47%。

4.4 參與管理，工作能力得到鍛煉 質控小組由科室一線護士參加，改變了醫院護理質量由護理部、護士長檢查，護士被動接受檢查、服從管理的現狀，使護士對質量管理有了新的認識，不再應付護理質量檢查，而是把質量檢查看作日常工作必不可少的一部分，是提高護理質量的手段之一，這種思想上的轉變，讓護士有積極的心態接受檢查督導；每周反饋質量檢查結果，討論分析存在問題的原因，無形中護士學到了護理質量管理的知識，管理能力得到了提高，同時拓展了護理管理工作的內涵；護士在質量檢查中發現問題，提供了對護理工作思考的機會，有利于護士的個人成長。

4.5 互相體諒，醫護關系空前協調 科主任和值班醫生參與護理質量反饋，讓醫生更加理解護理工作的內涵，體諒護理工作的難處，增加了對護士工作的支持度；醫生從醫療角度對護理質量的提高提出指導性意見和建議，使護理工作更貼近患者，滿足臨床需要；醫護關系的和諧，促進了科室的發展，促使了醫療護理質量的共同提高。

總之，通過實施護理質控三級體系，基層護士直接參與護理質量檢查，激發了護士的工作積極性和創造性，增加了護士的成就感；轉變了傳統的護理質量管理理念，使護士從被管理者變成了管理者；增加了管理透明度，強化了護士的質量意識和參與意識，將質量管理的重點放在操作過程的控制上，而不是事后監督，從而使護理質量得到持續改進，病人滿意度明顯提高。

參考文獻

[1] 李繼平.護理管理學[M].北京:人民衛生出版社,2006:7.

篇（8）

(一)指導思想

以科學發展觀為統領，以保障、服務和改善民生為目標，牢固樹立“以民為本、為民解困、為民服務”的核心理念，立足統籌推進民政事業發展，把科學發展觀貫徹落實到民政事業發展和民政工作*展的各個領域和各個方面，提升民政隊伍整體素質，使發展思路更加科學，發展方式更加優化，科學發展的體制機制更加完善，發展的成效更加顯著，全力打造陽光民政、和諧民政和人民滿意民政，加快推進民政事業發展，為全縣經濟社會發展及和諧*縣建設作出積極貢獻。

(二)目標任務

1．近期目標：以提高“三個群體”（困難群體、優撫群體、孤老孤殘孤兒等特殊群體）生活保障水平為出發點，以推進基層民主政治建設和加速民政公共服務設施建設為著力點，以發揮民政在構建和諧社會中的基礎作用為落腳點，保民生、促發展、促穩定、抓統籌，整體推進民政工作向前發展。

2.中長期目標：圍繞解決民生和改善民生，重點健全完善城鄉社會救助體系、基層民主政治和城鄉社區建設體系、社會福利服務體系、優撫安置工作體系和社會組織管理服務體系，使困難群體、優撫群體和孤老孤殘孤兒等特殊群體的基本生活權益和基層群眾的民主政治權益得到有效保障，社會公共管理和福利服務水平明顯提高；民政基礎設施大為改善，人才隊伍素質不斷提高，制度體系更加健全，形成與全縣經濟社會發展相適應的民政事業發展新格局。

(三)基本原則

1．實事求是。堅持從實際出發，把整改落實工作與具體業務工作緊密結合，做到有什么整改什么，什么問題突出就下決心解決什么問題，力戒形式主義，以整改的實效來推動民政工作進一步發展。

2．統籌兼顧。堅持立足當前、著眼長遠，做到既解決群眾關心的具體民生問題，又解決體制機制問題；既注重縣局機關工作的推進，又要注重鄉鎮（街道）民政工作發展，確保全區民政工作整體推進。

3.突出重點。始終把群眾關心的涉及民生的切身利益問題放在整改的第一位，在整改過程中始終注意聽取和吸收群眾意見，把群眾是否滿意作為整改是否落實的重要標準。

4.持續推進。按照輕重緩急和難易程度，有計劃分步驟地予以解決。對于具備一定條件能夠在活動期間內解決的問題，提出明確的具體步驟和措施及責任人；對于需要一段時間才能解決的問題，要制訂計劃，明確責任目標和時限要求，努力加以解決。

（四）基本方法

整改落實方案是解決問題、完善制度的路線圖，也是對群眾的承諾書。要緊密結合實際，嚴格按照“四明確一承諾”（明確整改項目、明確整改目標和時限、明確整改措施、明確整改責任，承諾整改效果）的要求，把分析檢查報告中提出的整改思路和措施具體化，把解決問題和完善制度機制工作的要求具體化，讓整改落實工作有章可循、群眾滿意度測評有據可依。

1．明確整改落實項目。對前期征求到的意見、分析檢查出來的突出問題以及需要建立和完善的制度進行全面分析和歸類梳理，一項一項地列出來，建立整改臺帳，做到底細清、情況明。

2．明確整改落實措施。圍繞梳理出的整改落實項目，逐項研究分析，認真消化；按照解決問題和完善制度的輕重緩急和難易程度，分步實施，逐步完善。

3．明確整改落實責任目標。分門別類地提出整改落實的工作目標、方式方法、時限要求、責任人和效果，確保整改落實到位。

二、整改項目和措施

重點圍繞城鄉低保、優撫對象穩定、社區群眾自治和群防群治、村務公*民主管理、殯葬管理等關系到困難群體、特殊群體切身利益的一些方面作出整改，并取得明顯進展。

（一）近期整改任務及公*承諾事項

（1）整改項目：城區內居民小區非法治喪

整改措施：由民政局牽頭，聯合公安、工商、國土、林業等部門聯動繼續加大對城區非法治喪點的打擊力度，鞏固前期成果。同時，著力長治久安，加快城區治喪點的整改和完善，使城區文明治喪得到明顯好轉。

整改時限：2009年8月30日前完成整改。

責任領導：*；責任科室：殯館所；具體責任人：*。

（2）整改項目：城鄉低保公*公平公正

整改措施：加大低保宣傳力度，實施城鄉低保應保盡保、動態管理，城市低保全面實行聽證制和票決制，打造“陽光低保”。加大核查力度，城鄉低保今年內取消1000人，新審批低保8000人。

整改時限：2009年末完成。

責任領導：*；責任科室：低保科；具體責任人：*。

（3）整改項目：提高五保老人集中供養率

整改措施：加大鄉鎮（街道）敬老院改擴建力度，增加敬老院床位，五保老人集中供養率提高到40%。今年末每個敬老院落實專人管理，提高五保老人供養質量。

整改時限：2009年末完成。

責任領導：*；責任科室：低?？?；具體責任人：*。

（4）整改項目：改變民間組織登記辦法

整改措施：出臺備案管理制度，降低登記門檻，加大民間組織培育力度，積極發展民間組織，并充分發揮其參與社會管理的作用。

整改時限：2009年8月30日前完成整改。

責任領導：*；責任科室：社會事務科；具體責任人：*。

（二）中長期整改任務

（1）整改項目：健全完善社會救助體系

整改措施：繼續做好社會救助工作，對城鄉低保堅持動態復查，實現應保盡保，并與勞動保障部門共同探索有勞動能力低保人員的就業安置工作；逐步提高保障標準，擴大保障范圍。對我縣城鄉困難群眾實施臨時生活救助，落實救助資金，規范操作程序；對全縣低保對象、五保戶、低收入戶、持證重殘人員、特困職工以及因患大病造成生活特別困難的城鄉居民實施醫療救助。

整改責任領導：*；責任科室：低?？疲回熑稳耍?。

（2）整改項目：健全完善災害應急救援救助體系

整改措施：指導制定鄉鎮、村（社區）級《自然災害應急處置預案》，創建5個農村減災示范社區。根據預案做好各項救災應急準備工作，不斷加大救災救濟工作力度，加強救災物資管理。努力*展慈善會各項工作，積極*展“慈善二日捐活動”，在賓館等公共場所設立慈善捐贈箱，進一步規范慈善資金的使用和管理，提高慈善公信力。

整改責任領導：*；責任科室：救災救濟科；責任人：*。

（3）整改項目：加強城鄉社區“群眾自治、群防群治”工作

整改措施：進一步深化拓展“八步工作法”，以推進城鄉社區居民自治為核心，以培育健全各類社區組織為基礎，以提升完善社區管理服務功能為關鍵，以有效進行治安防控化解社區矛盾糾紛為重點，以豐富居民文化生活提升社區文明程度為支撐，建立健全“群眾自治、群防群治”組織體系，深入*展“群眾自治、群防群治”各項工作，積極探索建立城鄉社區“群眾自治、群防群治”新機制。努力實現社區平安和諧穩定，為*縣“整體轉型，提速發展”創造良好的社會環境。到2012年，城鄉社區管理服務功能基本完善，“群眾自治、群防群治”的機制普遍建立，初步實現“社區風險由群眾預防，社區矛盾由群眾化解”，社區文明程度普遍提升，全縣60%的城鄉社區達到和諧社區標準，社會總體和諧穩定。到2015年，城鄉社區管理服務功能更加完善，“群眾自治、群防群治”的機制更加健全，“社區風險由群眾預防，社區矛盾由群眾化解”收到明顯成效，社區文明程度顯著提升，全縣80%的城鄉社區達到和諧社區標準，社會轉向法制嚴明。

整改責任領導：*；責任科室：基層政權科；責任人：*。

（4）整改項目：加快養老服務體系建設

整改措施：繼續做好居家養老、日間照料服務工作，讓更多老年人受益。做好敬老機構建設工作，全面完成農村敬老院新改擴建任務，2012年實現全縣五保老人集中供養率50％以上；繼續加強對養老機構護理人員的培訓工作，進一步提升服務水平；加強養老機構內部管理，確保農村“五?！奔俺擎偂叭裏o”對象的供養標準及供養資金有效落實，杜絕各類責任事故和安全事故的發生。

整改責任領導：*；責任科室：低?？?；責任人：*。

（5）整改項目：拓寬優撫安置雙擁領域

整改措施：進一步加大優撫安置工作力度，繼續把解決重點優撫對象“三難”問題作為優撫工作重點，不斷加大復員士官及退役士兵的免費培訓力度，不斷提高雙擁工作水平，促進軍民團結和諧。積極參與2009年市級雙擁模范城（縣）的爭創活動，力爭“四連冠”。進一步做好復員退伍軍人的穩定工作。

整改責任領導：*；責任科室：優撫安置科；責任人：*。

（6）整改項目：推進殯葬管理與服務

整改措施：認真貫徹重慶市《殯葬管理條例》，推進殯葬管理規范化建設。推進殯葬執法，提高火化率。引導群眾倡導厚養薄葬、文明節儉的殯葬方式，制止私埋亂葬；做好公益墓地的管理工作，嚴格墓穴面積，堅決杜絕大墓、豪華墓；加強殯葬設施建設，完善殯儀館移民搬遷進場道路和館內環境配套工程；加大城區治葬秩序管理，規范治喪行為。

整改責任領導：*；責任科室：殯館所；具體責任人：*。

（7）整改項目：推進婚姻登記管理體制改革

整改措施：建立符合*縣實際的婚姻登記管理體制和運行機制，重新設置婚姻登記站點，全縣擬設立*縣民政局婚姻登記處，下設大進婚姻登記站、敦好婚姻登記站、中和婚姻登記站、岳溪婚姻登記站，共5個婚姻登記站點，杜絕婚姻登記站點違規操作。

整改責任領導：*；責任科室：社會事務科；責任人：*。

三、圍繞推動科學發展，完善體制機制建設

進一步健全完善各項運行機制，實現工作方式向制度性、常規性轉變，促進民政工作走上規范化、科學化發展軌道。

（一）創新完善民政工作領導協調機制。圍繞“政府主導、部門協作、社會參與”的民政工作機制，主動當好黨委、政府的參謀，爭取黨委、政府把民政工作納入當地國民經濟發展規劃和重要議事日程，縣委常委會、縣政府常務會、縣長辦公會及時研究解決民政事業發展中的重大問題，形成領導抓民政，民政抓領導的聯動格局。樹立“大社會”、“大民政”理念，注重整合力量和資源，積極主動爭取各部門和全社會理解民政、關心民政、支持民政的良好氛圍，為民政事業發展創造了良好的外部環境，促進民政事業的快速發展。

責任領導：*責任科室：辦公室

（二）創新完善資金投入機制。建立財政投入、民政自身積累、社會資本參與的多元化資金投入機制，夯實民政事業發展基礎。積極拓寬籌資渠道，加大對口支援資金爭取力度，增強民政救助能力和實力，推進民政事業發展。

責任領導：*責任科室：辦公室

（三）創新完善民政干部隊伍建設機制。加強民政干部隊伍建設，通過新建參公機構，加大公招力度，注意把素質好、有愛心、有責任心、年富力強的干部選配到民政崗位上來，逐步改善局機關干部隊伍年齡結構，提高整體素質。加大對年輕干部的培養和使用力度，加強民政干部學習培訓，強化廉潔自律意識，努力建設一支政治素質高、政策業務精、工作能力強、勤政廉潔的干部隊伍。實施公務員定期交流輪崗制度，提高民政系統全員工作積極性和競技水平，為推動我縣經濟社會轉型提速發展做出民政人應有的貢獻。

責任領導：*責任科室：辦公室

（四）創新完善統籌城鄉的民政事業發展機制。大力加強鄉鎮（街道）民政辦公室規范化建設，全縣鄉鎮民政辦公室建設按照“三有”、“三統一”、“三落實”的模式，著力在推進規范化、制度化建設上下功夫，逐步實現干部隊伍專業化、硬件設施現代化、民政工作制度化、業務管理科學化。規范鄉鎮民政辦的服務行為，提高服務質量，實施“代辦制”、“服務承諾制”和便民“五項措施”，切實為困難群眾服務。拓展和延伸民政工作職能和村（社區）民政工作網絡，在部分村（社區）設立村級民政工作服務站，配備村級民政專干，搭建為民服務平臺，創新為民服務方式，拓寬為民服務網絡，使困難群眾的疾苦在第一時間得到反饋，黨和政府的惠民政策在第一時間得到落實，困難群眾得到了及時有效救助。

責任領導：*責任科室：辦公室

（五）創新完善民政工作綜合評價機制。爭取黨委政府把民政工作納入政府目標責任制考核范圍，進一步完善民政工作綜合目標評價內容和考核指標體系，提高民政工作競爭態勢，推進民政事業健康發展。

責任領導：*責任科室：辦公室

四、保障措施

篇（9）

院領導班子高度重視，召開會議專題布置，制定并下發開展“服務質量月”活動的具體措施，要求全院各部門提高認識，加強領導，切實做好動員，把宣傳教育與崗位服務緊密結合起來;抓好落實，要以質量月活動為契機，營造“人人關心質量、人人重視質量”的氛圍。同時，院辦室積極與各職能科室進行溝通協調，形成工作合力,為推進全院服務質量月活動的開展打下良好的基礎。

二、開展各種宣傳，提高質量意識

結合單位實際，我們在服務質量月活動中開展了形式多樣的宣傳活動。利用宣傳欄進行宣傳服務質量月活動的主題及活動內容，醫務、護理和行政后勤召集各部門領導，明確各項服務質量知識，加大宣傳力度，以提高職工的服務質量意識，宣傳標語的形式開展服務質量宣傳活動，營造人人關心服務質量，人人重視服務質量的良好氛圍。同時，組織職工認真學習院各項規章制度、崗位職責以及崗位工作操作規程，切實提高工作理念水平和工作責任意識。

三、強化業務培訓，突出服務質量工作重點

1、為做到依法執業、行為規范，適時地開展了醫師的法律法規及業務培訓，組織理論考試，心肺復蘇預案演練;外請老師授課和院內中高級醫師輔導相結合組織院內業務學習，參與率達90%以上。并組織全院醫務人員學習鄒國寶示范醫師的優秀事跡，傳授帶教經驗和與家屬進行有效溝通的技巧，提升醫生的形象。

2、組織全體護理人員業務學習培訓。組織護士長護理工作講評;配合中心“三基”理論和技能考試，組織護理人員觀看錄像片、現場操練以及進行抽考，組織護理人員參加上級部門舉辦的三基”理論和技能考試;組織開展對外來護工進行業務培訓，內容包括：噎食搶救、應急預案及處理等。

3、在食堂管理中我們將食品安全放在首位，結合《食品安全法》的出臺，要求食堂管理人員及食堂員工多次組織學習食品衛生知識，邀請區衛生防疫部門專業人員來院講課培訓，并將食品安全法規宣傳手冊做到人手一份，組織員工烹飪比賽。

四、抓住重點，自查自糾

服務質量月活動中，我們結合自身的工作特點和工作性質，以《ISO質量管理體系》標準和各項規章制度為準繩，針對日常醫療管理、服務中存在的問題，開展了以下方面的工作：

1、認真開展對在管理和服務質量方面的檢查(抽查)及自查。檢查內容：

一是查工作人員執行規章制度、履行崗位職責和遵守勞動紀律的情況。由各職能科室定期與不定期檢查與抽查、部門自查，具體檢查了職工的上下班時間、工作時間內職工在崗及在院遵守勞動紀律的情況;

二是查工作人員執行業務工作操作規程和規定動作、服務病人及接待家屬的態度。具體查醫護人員在業務工作中記錄痕跡是否符合工作操作規程，查護理人員在護理工作中的情況及其在接待家屬中操作程序，通過與家屬訪談了解護理人員的接待態度。

三是查部門環境整潔衛生是否符合要求的情況。具體查部門工作人員辦公室、更衣室、病區內外整潔衛生。

經檢查發現的問題(包括上級領導來院抽查)有：

醫務方面：抽查全院運行病史30份(各病區5份)，其中2份病史存在不足的地方，主要為：醫囑單有涂改跡象。檢查中未發現有違反“五合理”現象。

護理方面：

①有1列護理人員在崗打瞌睡，及1列職工工作衣涼掛在病區病人活動廳內;

②消毒隔離工作上，個別病區樓層在規定時間內未對治療室進行消毒;

③護理書寫上，有1份護理記錄存在缺陷，體現在體溫單、入院評估及護理記錄上，有1列交班巡視提前記錄;

④個別病區工作人員更衣室不整潔，護理站工作臺上物資擺放較亂且又零食。

2、在安全服務工作方面，開展了查隱患、堵漏洞的檢查。一是查部門設施設備的運行、工作人員是否按操作規程正確使用設備、確保服務對象安全各項工作措施執行。具體查病區及后勤各班組的設施設備的運行，查工作人員在使用設備中的實際操作規程，查部門自查記錄臺帳;二是查消防設施設備的維護的情況。具體查全院各部門的消防設施設備的維護、定點擺放情況。

經檢查發現主要問題是，個別職工及部門領導的安全服務意識還有待進一步提高，自查臺帳記錄還得明晰。

針對檢查(自查)出的違紀違規和業務工作及安全工作等服務質量方面的隱患和存在的問題，要求各部門、科室制定出相應處理、整改意見和措施，進行徹底的整改，同時作好相關處理和整改記錄，以備單位檢查。

五、組織開展“保雙節、促穩定”安全專項檢查

制定安全檢查方案，于9月20日下發各部門國慶期間安全檢查通知。要求各部門做好對設施設備運行情況自查及其安全隱患的排查，對部門職工思想動態了解;于節日前夕，有院主要領導負責組成院檢查組，對全院各部門的安全工作開展檢查。通過對院重點場所、重點部門、重點設備進行檢查，發現的問題及時整改。同時，對各種特種設備進行認真檢查，保證節日安全。

六、整改措施

通過開展此次服務質量月活動，暴露出了我們還存在以下不足：

個別部門領導管理工作的執行力不夠;職工用心服務不夠及其服務理念方面的缺陷和不足。為此提出以下整改措施：

一是進一步提高醫護人員的業務素質。認真學習有關的法律法規，制度規范及崗位責任，要求每一個醫護人員掌握和遵守法律法規、制度規范及崗位責任、職業道德，全面提高醫務人員的業務素質。相關職能科室定期組織業務學習，定期組織業務檢查考核，為了確保學習質量，把考核考試成績和個人經濟效益掛鉤。

二是建立健全規章制度，嚴格執行各項操作規程。繼續在實際工作不斷完善各項規章制度、崗位職責，將責任落實到個人;為使各項工作做到及時、客觀、靈活，職能科室在檢查服務質量上堅持采取定期與不定期相結合方式，并將檢查中所得的信息及時向上匯報和向下反饋，及時要求整改，保證檢查的有效性。

三是加強對各類人員業務培訓，提高服務質量意識。制定計劃組織對中層干部管理能力、執行力的培訓，進一步加強職工的崗前和在崗培訓力度，不斷提高職工的服務水平、服務意識;組織開展不同崗位、不同工種的崗位培訓，抓醫護基礎工作的落實與執行，按規范操作流程，提高服務質量，加大考核力度，以效果來衡量措施的執行。

通過以上措施，實現“六個進一步”的目標，即：服務意識進一步增強;服務態度進一步端正;服務行為進一步規范;服務效能進一步提升;服務質量進一步提高;服務紀律進一步加強。

【質量月護理工作總結二】(一)亮點

病房各項護理評估落實到位，包括入院評估、生活自理能力評估和各種風險評估，表單記錄規范;內二科、內四科分組進行質控，效果較好，質控記錄體現持續質量改進;外一科各項記錄齊全，質控、培訓工作扎實有效。

(二)存在問題：

1、護理評估：對患者進行護理評估后缺少相應的溝通交流，健康指導不到位;部分責任護士局限，缺乏護理診斷知識。

2、科室質控：多數科室質控不規范，未有重點，未針對科室安全隱患，缺乏專業性、連續性，個別流于形式。總之科室質控未解決科室實質性問題。

3、科室培訓：一是理論培訓內容簡單、不實用，考試形式單一，現場提問護士掌握不全;二是科室技術操作考試缺少考評記錄。

六、原因分析：

1、護士長管理力度不夠或者管理思路模糊;

2、護理人員業務能力、知識水平參差不齊;

3、護士長忙于事務性工作，對護理環節和細節質量缺乏一定的監督;

4、護理人員協作精神差，與病人溝通交流不主動。

七、整改措施

1、現場進行問題反饋，并以書面形式反饋至各科室，督促整改，5月份對整改效果進行跟蹤(包括護理評估、健康教育、科室質控和培訓)。

2、組織召開護理質量與安全管理委員會會議，議題是“如何做好科室質控，提高護理質量”。通過會議進一步強化科室質控，提高護士長管理意識，突出工作重點，定出科室質量指標，利用PDCA的工作模式來實現護理質量不斷提升。

3、要求科室利用各種渠道對護士進行專業培訓：護士長每天提問責任護士(具體1—2個分管病人);帶教老師做好培訓和考核;護士晨會交班盡量脫稿，床頭交班主動匯報病人情況。

4、加強培訓。組織護理評估為基礎的知識講座，提高護士對護理評估重要性的認識;邀請上級醫院專家進行“護理持續質量改進”專題講座，進一步提高護士長科學管理水平。

【質量月護理工作總結三】質量月期間護理部對各科護理工作進行了護理質量檢查及抽查，檢查內容有病房管理、臨床護理、消毒隔離、護理文件、急救物品、護士儀表、護理服務質量、護理技術操作等。按《護理人員績效考核評分細則》進行打分。但特別提出：

1.個別病房病人物品放置不整齊、床頭柜擦拭不及時。衛生間有異味。

2.護士長沒及時做到晨間床頭交接，病房各種交班本不全。

3.個別病人衛生處置不夠好。優護示范病區存在問題：部分病人對所用藥物相關知識了解不全面，個別病人對自己的護理級別不知道。

4.治療室用物擺放亂。

5.門診處置室有個別護士處置時未戴口罩。

整改措施：對以上存在的問題護士長及時進行反饋，查找存在問題的原因，分析可能引起的不良后果，使每個護士長對工作中存在的問題從主觀上有正確的認識;建立藥品、急救藥品、冰箱交班本;督促各科護士長組織業務學習，并有學習筆記;加強無菌技術觀念;建立晨間交班制度。督促衛生員的衛生工作，病人及家屬將物品整理好，對新入院的病人，當班護士在病人病情許可的情況下，及時進行衛生處置，責任護士要監督檢查。

【質量月護理工作總結四】(1)工作成績

1、各科室備用藥品、搶救藥品無過期現象;

2、急救藥品專人管理;急救設備均處于完好備用狀態;

3、內三科、內四科、外一科每月質控重點突出，體現護理質量持續改進; 4、其他科室病人轉入ICU，ICU醫護人員先搶救后交接，護士團隊合作，與值班醫生配合默契，她們技術嫻熟、忙而不亂，展示出ICU護士果斷、沉穩的職業素質。

5、內二科陳寧、內三科田秀麗、內四科崔苓雨、外三科李麗君、五官科王春華、中醫科李雙雙、婦產科李紅姍責任護士對病人的健康教育做的非常仔細，效果非常好，家屬對她們的護理技術及服務態度非常滿意;

6、內三科治療室管理到位，物品、液體、環境特別整潔、干凈;內四科無男女病人混住病房現象。

(2)護理質量檢查存在問題

(3)整改措施

1、近期召開護士長例會，對存在的護理質量問題進行反饋，要求各科室及時查看護理質量持續改進建議書，按照整改意見認真進行整改，護理部下月將對本月質量檢查發現的主要問題進行跟蹤;

2、責任護士每日向患者介紹自己，做好常規工作同時要經常與病人溝通飲食、休息、康復鍛煉注意事項，每日檢查床頭卡護理級別、飲食、警示信息是否正確;

3、病人轉科時，提前告知病人收拾物品、聯系電梯，給病人準備好押金條，在《患者轉科護理交接單》上記錄開始轉運病人的時間，轉入科室護士馬上更改腕帶科室、床號等信息;

4、各科室護士長對科室搶救車管理應加強監管，未進行封車管理的科室每周抽查急救車內藥品、無菌包、儀器等檢查搶救車的管理落實情況，進行封車管理的科室每月1日護士長與治療護士一起對搶救車內的藥品、物品進行檢查、整理，并做好記錄;

5、使用留置針患者每次輸液前先抽回血，再用無菌的生理鹽水沖洗liu××ue86導管，抽回血或沖洗導管時不可用力過猛過大。如無回血，考慮留置針導管堵塞，應拔除靜脈留置針;

6、嚴格執行醫囑和服藥、注射處置查對制度，所有用藥執行單必須打印，不得轉抄，輸液貼統一規定貼在無液體簽面，以免影響核對;

篇（10）

急診科是醫院的前沿科室，承擔著院前急救，危重患者的搶救 ，輸液患者的觀察等等。在全院的醫療服務中，占著越來越重要的地位。急診科也是風險較高的前沿科室，護理糾紛的多發地，針對我院目前的工作現狀，急診科的護理糾紛原因分析及對策探討如下：

1原因

1.1醫療市場的環境 有人做過統計，現階段80%的醫療糾紛是由患者的無理取鬧造成的。急診科由于是前沿科室，經常接診一些"三無"患者，醉酒的患者，對這些患者.雖然家屬不在身邊，我們也都會給予積極的治療護理，等家人來到或患者醒來，面對應負的費用，有的偷偷溜跑，有的故意找茬，嫌做一些檢查（在他看來這些檢查不必要，聽不進解釋），想通過吵鬧解決問題。這種情況我們再好的技術，在完美的護理都解決不了。

1.2護士隊伍的年輕化 在我院急診隊伍中，N0、N1的護士占到65%，年輕的護理人員普遍存在處理問題綜合能力不強，臨床經驗欠缺，操作技術不熟練，不規范，缺乏與別人及家人的溝通能力。在搶救過程中，醫護配合不夠默契，直接影響搶救質量。降低搶救成功率。由于急診科危重患者多，又是一個開放的場所，稍有疏忽，就有可能成為糾紛的導火索。

1.3缺乏和患者的有效溝通 和患者溝通時的態度顯得極為重要。危重患者來時，家人非常焦急，他們把所有的希望都壓在醫護人員身上，這時我們不但是積極救助患者，還要和患者的家屬做好解釋工作，安撫好他們的情緒。尤其是那種搶救無效的危重患者，雖然我們盡了最大的努力，家人還是很難接受，如果溝通不好，就有可能引起糾紛。工作中還有很多不可抗拒或不可預見的因素，如有警示標志，地面無積水，但患者滑倒了：嚴格按照規定做皮試而患者出現皮試過敏甚至死亡等等。雖然這些我們都盡了責任，但如果溝通不好，就可能引發糾紛。

1.4工作責任心欠缺 很多的護理不良事件不是由于技術不過關，而是我們缺乏應有的責任心，比如用藥錯誤，沒有告知，在明知的情況下違反操作規程，缺乏應有的同情心和慎獨意識。一些年輕的護理人員寧愿在那偷偷摸摸的玩游戲，也不愿走到病房里，接近患者，了解患者。

1.5未能做好整體的護理模式 我們不僅針對的他的病，更重要的是他的人，所以我們要尊重患者。雖然患者在我們急診科停留的時間很短，我們也要把護理工作落實到實處。保護患者的隱私，尊重他們的知情同意權，如不小心侵犯了他們的權益，雖然你的出發點是好的，也是為患者著想，患者也得到了積極的救治，也有可能引發糾紛。

2對策

針對頻發的護理糾紛，結合我們自己科室的特點，提出了以下整改措施：

2.1增強急診科護士的法律觀念，依法執業，加強對法律法規知識的學習，充分保障患者的各項權利。對科內發生的護理不良事件，要鼓勵他們積極上報，不僅不懲罰，還要給科室內加分，并組織全科護士學習、討論，提出整改措施，使全科護理人員都能學會如何降低護理不良事件，避免糾紛，確保護理安全。

2.2加強護患溝通，進一步改善服務態度，建立良好的護患關系。急診患者由于病情急、重，往往非常緊張焦慮，有時不能控制自己的情緒，作出不理智的事。護理人員在工作中，對患者及家人的過激行為或無理取鬧應體諒他們，包容他們，用他們能夠理解的語言去勸慰他們，用實際行動換取他們的信任。

2.3加強綜合素質的培養。我們每月都有院里安排的分層護理培訓項目，加強對基礎護理的培訓。針對急診科，我們還有固定的急診科培訓項目，如心肺復蘇、電除顫、洗胃、呼吸機、外科包扎、固定搬運；加強護理文書的書寫，搶救時執行的口頭醫囑要及時整理簽字，一些重大搶救結束后，要根據記錄搶救的內容，及時總結護理工作，提出存在的問題，制定整改措施，不斷提高護理質量，把我們的急診科護理團隊打造成一支精英的團隊。

2.4做好患者的健康教育，開展優質護理服務。做好患者的健康教育，不僅適用于病房，對我們急診也同樣適用，雖然患者在我們急診科待的時間很短，我們依然可以傳授健康知識，預防措施，有利于消除或降低危險因素，降低發病率及死亡率，密切醫患關系，提高服務質量。醫院職能科室也要加強健康教育內容的培訓和督導，提高對健康教育的認識，增強執行力。

2.5針對頻發的醫療糾紛，科室建立健全醫療糾紛即時處理報告制度，第一時間解決患者提出的問題，講糾紛在萌芽狀態就解決好。

在急診科的護理工作中，所面對的患者及家屬存在種種差異，做為急診科護士應注意工作中的每一個環節，加強對法律法規知識的學習，掌握溝通技巧，提高技術操作水平，提高服務理念，尊重患者的隱私，做好健康教育，保證護理工作的安全，有效避免護理糾紛。