護理疑難病例匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇護理疑難病例范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

    患者男,67歲,于2011年5月18日急診入院 ,診斷為呼吸衰竭,呼吸性酸中毒,肺結核,肺性腦病,20:30轉入我科。 患者肺結核病史40余年,入院查體:體溫37.3℃,心率83次/min,呼吸17次/min,血壓64/40mmHg(1mmHg=0.133 kPa),指端脈搏血氧飽和度46%,患者淺昏迷,瞳孔等大等圓,直徑3mm,對光反射(+)。胸廓凹陷,聽診左肺呼吸音低,可聞干鳴音,右肺呼吸音粗,可聞濕啰音。入院后立即給予經口氣管插管接呼吸機輔助通氣治療, 模式為同步間歇指令通氣+壓力支持,潮氣量400ml, 吸氧濃度 (FiO2)60% ,呼吸頻率15 次/min, 控制壓力20cmH2O (1cmH2O=0.988 kPa), 呼氣末正壓 (PEEP)2cmH2O。 給予抗炎、抗結核、營養支持等對癥治療 。 5月19日痰結核菌涂片回報(++),轉入負壓病房。每日監測血氣分析, 隨著血氣分析各項指標好轉 , 患者意識 、 自主呼吸功能恢 復 。 5月22日 呼 吸 機 參 數 控 制 壓 力 改 為16cmH2O,FiO230%,呼吸頻率8次/min。 23日8:00改為自主呼吸模式 :FiO230%,PEEP 2cmH2O, 支持壓力 10cmH2O,11:30患者自主呼吸正常,遵醫囑撤機,改為經氣管插管接導管吸氧,3L/min,14:20患者生命體征平穩。 經過6d治療,患者成功脫機 ,轉入結核科繼續治療。

    2 護理

    2.1 負壓病房的管理

    結核菌經空氣以飛沫和塵埃的形式傳播[2]。負壓病房主要用于收治呼吸道傳染病患者,室內空氣壓力比室外低,能接受外部清潔空氣,室內被污染空氣經特殊處理后避免了污染環境,切斷了空氣、飛沫傳播疾病的傳播途徑[2]。該患者結核菌涂片(++),為控制傳染源,避免院內交叉感染,我們將患者安置單間負壓病房隔離治療,由專人護理。采取以下措施。①室溫調控在21~26℃,相對濕度維持在30%~50%。 壓力梯度(對相鄰低級別房間)為5~15 Pa,以保證級差效果 ;房間換氣次數>12次/h,確保環境始終處于清潔衛生狀態 ,病房門外懸掛粉紅色呼吸道傳染病隔離標志。 ②室內地面用500mg/L含氯消毒劑擦拭,2次/d;儀器設備、病床、床頭桌、相關物體表面均用0.18%~0.22%雙鏈季銨鹽消毒濕巾擦拭,2次/d。 ③污物處理,病房內設傳遞窗,傳遞窗裝有紫外線燈,所有用過物品均放入密閉容器內,在傳遞窗消毒40min后拿出病房。 ④病房外設緩沖間,緩沖間備有隔離衣柜、污衣袋,醫護人員在此穿隔離衣、戴N95口罩后進入,離開病房時需將防護衣帽放入污衣袋內,嚴格洗手后離開。 ⑤治療車、床尾 、緩沖間配備快速手消毒劑,護士接觸患者體液 、分泌物 、排泄物時戴手套 ,脫手套后注意手衛生。

    2.2 人工氣道護理與呼吸機管道的消毒

    2.2.1 人工氣道護理

    由于人工氣道的建立,患者上呼吸道喪失了加溫、加濕和細菌過濾的功能,如吸入的氣體濕化不足或濕化過量,將導致呼吸道阻塞、肺不張等并發癥和肺部感染率的增加。 ①采用加熱濕化器和微量泵持續氣道濕化法進行氣道濕化,加熱濕化器采用滅菌注射用水,保持溫度33~35℃;同時將滅菌注射用水用50ml注射器接一次性延長管 ,將延長管的前端與密閉式吸痰管近患者端連接,用微量泵以5~10ml/h持續泵入[3]。 ②呼吸機霧化,遵醫囑將生理鹽水4ml、氨溴索30mg加入貯液罐內 ,連接呼吸機霧化管路,貯液罐連接于呼吸機Y形管路送氣端,打開霧化器按鈕,呼吸機自動進行30min進行霧化治療,6次/d。霧化治療前關閉濕化器,將床頭抬高30~50℃,有利于氣道濕化,也有利于痰液排出。 ③吸痰的時機和技巧,吸痰不能作為常規操作,只有當患者出現氣道分泌物潴留的表現 、 出現痰鳴音、 呼吸機氣道壓力升高 、 指端脈搏血氧飽和度低于90%、出現咳嗽或呼吸改變時才給予吸痰[4],吸痰前給予純氧3min,動作輕柔 ,時間控制在5~10s。 ④每天上午配合醫生為患者行纖維支氣管鏡檢查并經纖維支氣管鏡吸取患者氣管深部分泌物,同時用20~60ml生理鹽水行肺泡灌洗,觀察支氣管黏膜情況。

    2.2.2 呼吸機及管道的消毒

    該患者結核菌涂片(++),為開放氣道為保證患者通氣治療,為防止管路中病菌造成污染采取以下措施。 ①呼吸機管道及濕化缸均采用一次性用物,5d更換1次。 ②呼吸機管路呼氣端安裝一次性空氣過濾器,可以對患者呼出氣流中的病菌過濾,減少對呼吸機及病房空氣污染并每天更換。 ③呼吸機主機與壓縮機過濾網每日10:00更換 , 用后濾網裝密閉容器送供應科消毒處理。 ④呼吸機管路中冷凝水傾倒于專用容器內,1000mg/L含氯制劑浸泡30min后棄去。 ⑤采用防反流裝置集痰瓶,一次性使用,每日與引流管同時更換,或分泌物達到集痰瓶容量的2/3時更換。 ⑥呼吸機外殼及呼吸機面板每日用75%乙醇擦拭。

    2.3 病情觀察和護理

    2.3.1 鎮痛、鎮靜護理

    因行氣管插管、中心靜脈導管、間斷吸痰刺激等生理應激及對疾病預后的擔心、死亡的恐懼等心理應激,造成患者疼痛及軀體不適感,干擾治療,遵醫囑給予鎮痛、鎮靜治療。為保證合理應用鎮痛、鎮靜藥物,我們采用以下措施。 ①Riker鎮靜-躁動評分 (Sedation Agitation Scale,SAS)[5],根據7項不同的行為對意識和躁動程度進行評分,其中,1~2分=鎮靜過量,3~4分=鎮靜好,5~7分=鎮靜不足。 評分由責任護士與主管醫生共同進行。 ②患者行氣管插管后,遵醫囑給予生理鹽水50ml加咪達唑侖50mg、芬太尼0.2mg,3ml/h泵入,第1個4h內每小時評分,分別為3分、6分、4分、5分。 3分時患者鎮靜,表現為嗜睡,語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令,但又迅速入睡。 6分時非常躁動,表現為咬氣管插管,身體躁動,需要保護性約束,進行心理支持,向其講解氣管插管的重要性 ,可以告知患者病情已好轉, 只要再堅持很短時間就能拔除氣管插管,同時增加鎮靜藥泵入,由3ml/h調到4ml/h。 4分時患者安靜合作。 5分時患者出現躁動,表現為情緒不穩定,經心理疏導后能安靜。 第2個4h后改為每2h評分,均為4分,患者容易喚醒,服從指令。 8h后改為每4h評分,均為4分。 清晨中斷鎮靜藥,實施每日喚醒,醒后根據患者評分結果調整泵入藥量。 該患者最高泵入藥量5ml/h,配合好,經過6d治療,患者成功脫機,縮短了機械通氣時間。

    2.3.2 發熱護理

    入院后患者體溫波動在36.0~38.8℃,發熱無規律性 。 觀察患者無蕁麻疹、過敏性皮炎、肝功能正常,排除藥物過敏和藥物熱,屬結核病本身癥狀,繼續按時給予抗結核藥物。 低熱時患者顏面潮紅,無其他伴隨癥狀,保證液體入量 ,增加鼻飼溫水,每次100ml,3~4次/d。出汗時及時給予溫水擦拭,保持床單位干燥。 5月20日體溫38.8℃,遵醫囑給予物理降溫:頭部置冰帽;腋窩、腹股溝、腘窩置冰袋,足底給予保暖,降溫部位注意觀察防止皮膚凍傷。 40min后體溫37.1℃,停止物理降溫。

    2.3.3 基礎護理

    預防壓瘡、墜床、非計劃拔管的護理。 入院后接診責任護士應用評估表對患者進行全面評估, 收集患者的相關信息。隨著患者病情變化,每班責任護士進行動態評估。 經評估,患者目前存在以下問題。 ①營養狀況差、臥床,活動受限、二便失禁,有發生壓瘡危險。 ②患者應用鎮痛、鎮靜藥物,意識不穩定,有墜床的危險。 ③患者存在氣管插管 、胃管 、深靜脈置管、尿管,有導管脫出的危險。 采取:①保持床單位干燥、平整,使用氣墊床。 ②翻身拍背,1次/2h。 ③美皮康有邊型保護骨隆突部位。 ④大便及時清理,使用潤膚濕巾擦拭,保持肛周皮膚干燥。 ⑤防止管路脫出及墜床,妥善固定各種管路、記錄管路插入深度、翻身移動注意保護、給予雙手保護性約束、床檔保護?；颊咦≡浩陂g,皮膚完整、無意外脫管等不良事件發生。

    2.3.4 加強溝通,給予心理支持

篇（2）

糖尿病一般以二型糖尿病患者較為常見，多見于40歲以上的肥胖患者。糖尿病并發感染較為常見，其發生率為35%―90%。[1]糖尿病合并感染多較為嚴重，不易控制，而感染往往加劇糖尿病的糖、脂肪、和蛋白質等的代謝紊亂。易誘發高血糖危象如酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷，嚴重降低糖尿病患者的壽命和生活質量。增加糖尿病的病死率。[2]本科于2010年5月21日收治一例二型糖尿病并感染的患者，經過精心的護理，患者康復出院。現將護理體會報告如下：

1 病例簡介

患者,男性,68歲,肥胖體型。因口干多飲2年余，發現血糖升高伴間斷性寒顫高熱20余天入住我科。入院體查T 39次分 、P 88次/分、R20次/分、BP120/80?；颊咴跓o明顯誘因下出現畏寒、寒顫，既而大汗寒顫持續約半小時，2小時后體溫自行緩解。發熱時無頭疼、頭暈，無惡心嘔吐。體查神情合作，自動。腹無壓痛及發跳痛。入院后立即予以降糖、補液、抗炎、營養等治療。急查電解質、血糖、血酮、血培養、血常規等對癥支持治療。2小時后結果回報；血糖是15.32、16.2mmol/L,血酮（―）,白細胞11.2×109L。在連續用藥幾天后觀察，患者血糖控制較前好轉，但感染控制效果欠佳。制表如下便于分析。腹部CT示右下肺雙側胸膜增厚并有少量胸腔積液，脾臟低密度灶考慮脾梗塞后液化灶的可能性大。在血糖控制好的情況下于6月17日在全麻下行脾切除術，術后無感染血糖控制好。

2 護理

2.1 病情觀察 （1）密切觀察生命體征；體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化。密切觀察患者有無畏寒、寒顫、大汗等現象，在大量出汗或退熱時，應注意有無虛脫現象。每30分鐘到1小時復測一次體溫。待體溫恢復正常后每4小時測體溫一次,便于醫生分析病情變化。（2）密切觀察患者血糖變化，每日測量血糖九次（三餐前后、晚間十點、零點、凌晨三點），并建立血糖監測表預防低血糖的發生，血糖異常及時通知醫生進行處理。（3）密切觀察患者的用藥情況,使用抗菌藥物過程中密切觀察患者有無過敏反應。在使用胰島素和口服降糖藥后觀察有無不良反應，以便及時處理，減少并發癥的發生。（4）注意觀察胰島素泵運行情況，置管部位的皮膚及輸注管路情況。（5）密切觀察患者的情緒變化,有無焦慮、恐懼、悲觀失望、自殺傾向等，防止意外發生。

2.2 高熱的護理 根據發熱的分期采取不同的護理措施，以保證病人的舒適。體溫上升期，病人可出現畏寒、寒顫、皮膚蒼白等，此期注意給病人保暖，加蓋被子，腳部放熱水袋，喝熱飲料等措施，使肌肉劇烈活動產生的熱量減少，而減少體溫升高的幅度；高熱持續期，病人出現面部潮紅、呼吸脈搏加快時，給予降溫措施，補充足夠的水分，并密觀體溫變化。有物理與藥物降溫兩種。發熱不超過38.5度，一般采用物理降溫的方法如降低室溫、溫水或酒精擦?。ㄋ疁匾说陀谌梭w溫度2度左右為好）、冰水灌腸等，同時減少衣服達到降溫的效果。體溫超過38.5度以上的，可物理降溫配合藥物降溫。退熱期，汗腺分泌增多，病人大量出汗，協助家屬為患者做好的皮膚護理，更換汗濕的衣服床單被套，適當減少病人的蓋被，防止病人出汗過多而出現虛脫。

2.3 飲食的護理 患者因高熱導致熱量消耗過多，因而需要補充足夠的熱量，調整胰島素的用量放寬血糖的控制值。囑患者飲食要有規律；堅持少食多餐，定時定量進餐。以高熱量、高維生素、高蛋白易消化的食物為主，可以進食一些面條、稀飯、雞蛋、瘦肉、雞、魚等高蛋白飲食，以及新鮮蔬菜水果在血糖控制較好的情況下可以定在兩餐正餐之間加以水果，如含糖量較低的，黃瓜、西紅柿、西瓜、草莓、釉子、橘子、獼猴桃、梨、蘋果等以補充足夠的維生素以及礦物質。避免吃一些油炸生硬等刺激性食物。鼓勵病人多飲水，保證足夠的液體量。

2.4 一般護理 囑患者發熱時絕對臥床休息，減少活動，以降低代謝率。高熱病人有時會躁動不安、譫安，應注意防止墜床、舌咬傷，必要時用床檔、約束帶固定患者。保持病房的干凈與舒適，定時開窗通風保持空氣新鮮，應避免風直流風。糖尿病患者機體防御功能減弱或防御功能缺陷極易發生感染[3]，在護理過程中嚴格無菌操作，防止醫院內感染。做好皮膚護理，勤擦洗，勤翻身按摩，勤換洗，防止皮膚破皮及壓瘡。做好口腔護理，每天飯后漱口，早晚用0.9%的鹽水清潔口腔兩次，口唇干燥者可涂以液狀石蠟或稀甘油，以防止繼發感染以及增加患者的食欲。保持會的清潔干凈。加強患者的生活護理，注意個人衛生，勤剪指甲、不留長發、長胡須。

2.5 心理護理 患者因糖尿病伴有不明原因的發熱，病情的反復時間漫長，治療效果不明顯，對疾病的預后擔心，經濟負擔重，病人易產生恐懼、焦慮、悲觀失望等心理問題，給予病人心理護理。耐心傾聽患者的訴說，理解和尊重患者，應詳細向患者解釋相關糖尿病知識讓患者逐漸的了解疾病的治療護理及預后，使患者認識到糖尿病是目前尚不能根治的慢性疾病，但又是可以防治的疾病。調動患者家屬及社會力量來幫助患者。使患者的情緒趨于平穩、積極、樂觀。幫助患者樹立戰勝疾病的信心。

2.6 出院健康指導 囑患者出院后堅持低鹽低脂糖尿病飲食為主，控制飲食總熱量,不抽煙不飲酒；制定運動計劃，適當運動；定期監測血糖，并做好記錄，預防低血糖的發生，低血糖反應的急救措施；注意保持口腔及皮膚的清潔預防口腔炎或皮膚軟組織感染；預防外傷，特別要注意足部的保護；規律生活，保持情緒穩定，預防感冒；遵醫囑堅持使用胰島素，正確據血糖情況調整胰島素用量，定期復查。經電話回訪患者出院后血糖控制好，目前無發熱不適。

3 小結

糖尿病是一組伴隨終生的內分泌疾病，易并發感染。糖尿病患者防治感染至關重要的一點是嚴格控制血糖，平時血糖控制良好的患者發生感染的幾率比控制不良者低很多。一旦合并感染，患者的血糖會明顯升高，此時要加強降糖治療，必要時使用胰島素強化治療，只有把血糖控制好，其他的抗感染治療措施才能奏效，否則感染就會遷延不愈，甚至惡化蔓延全身，導致嚴重后果。因此家屬及患者要以積極的心態來應對疾病，加強糖尿病健康知識的學習，正確的了解糖尿病，改變不良生活習慣。積極配合醫生治療，控制好血糖，防止感染，以提高生活質量延長壽命。

參考文獻

篇（3）

第一條 為規范我省公立醫療機構病房床位價格管理，維護患者和醫療機構的合法權益，促進醫療衛生事業的健康發展,根據《中華人民共和國價格法》、國家發改委、衛生部、國家中醫藥局《關于規范醫療服務價格管理及有關問題的通知》(發改價格[2012]1170號)以及《湖南省推進醫療服務價格改革實施意見》(湘發改價服[2017]966號)等有關規定，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本省行政區域內公立醫療機構病房床位價格管理。

第三條 公立醫療機構病房床位價格依照病區單元床位數量和服務性能分別實行政府指導價和市場調節價。

雙人間床位、三人間床位、四人及以上多人間床位、層流潔凈病房床位、重癥監護病房床位、特殊防護病房床位、門/急診留觀床位等床位價格實行政府指導價，政府指導價為最高標準，各醫療機構具體執行價格可以向下浮動，不得上浮。

單人間、套間病房床位價格實行市場調節，由公立醫療機構自主定價。公立醫療機構在執行前須報有管理權限的發改(價格)、衛生和人力資源和社會保障部門備案，報備內容詳見附件1。但其床位數不得超過本院《醫療機構執業許可證》登記的總床位數的10%。

第四條 公立醫療機構病房床位價格實行統一政策、分級管理。

(一)省發改部門負責制定全省公立醫療機構病房床位價格管理政策，并具體核定在長部省屬公立醫療機構病房床位價格;

(二)市州發改部門負責貫徹落實上級有關病床價格管理政策，并具體核定市屬及轄區內其他省屬公立醫療機構病房床位價格;

(三)縣(市、區)發改(物價)部門負責貫徹落實上級有關病床價格管理政策，并具體核定縣(市、區)屬及轄區內其他省、市屬公立醫療機構病房床位價格。

第五條 制定或者調整政府指導價的病房床位價格，應按照《政府制定價格成本監審辦法》要求，開展價格成本監審。

第六條 實行政府指導價管理的病房床位價格，應統籌考慮床位成本、財政補助、服務內涵以及醫?；鸷腿罕娯摀芰Φ纫蛩亍Ｗ⒁鈪^域間價格水平和不同配置病房床位價格之間的銜接與平衡。

發改部門核定價格時，應征求同級衛生計生、人力資源和社會保障部門意見，并報上級發改部門備查。

第七條 實行市場調節價的病房其設備、設施和服務質量不得低于規定的基本配置要求。公立醫療機構應當合理確定價格，并保持一定時期內價格水平相對穩定。堅持患者自愿選擇原則，不得強制或誤導患者入住。

第八條 制定或調整屬于政府指導價的病房床位價格時，有管理權限的發改部門應告知公立醫療機構提供下列資料：

(一)核定病房床位價格的申請報告;

(二)新建、改造病房的立項審批、床位編制等有關文件;

(三)病房房間面積、結構、床位數及布置圖;

(四)病房及公共設施、設備配置清單;

(五)新建、改造病房的工程竣工驗收報告;

(六)新建、改造病房的財務決算或預算報告;

(七)新建、改造病房所需貸款合同和利息支出的憑證;

(八)用于測算新建、改造病房營運成本的相關資料(包括醫院相關年度的會計報表、明細賬和已經投入使用的病房面積等);

(九)發改部門認為有必要提供的其他資料。

第九條 病房床位價格項目內涵所列的服務成本、設施設備和物品消耗等成本都已包含在床位價格中，不得再另外收取。住院期間使用一次性臉盆、枕頭、床單、被套、大小便器須事先征求病人意見，由病人自愿購買,不得強行推銷。詳見附件2。

第十條 醫療廢物處置費已計入床位價格中，醫療機構不得另向床位使用患者及陪護人員收取。

第十一條 病房內安裝取暖、空調設施并使用該設施的，可在床位價格外另收取取暖費或空調費，未使用情況下不得收費。層流潔凈病房床位、重癥監護病房床位、特殊防護病房床位不另收取暖費或空調費。

第十二條 精神病、燒傷、傳染病患者使用精神病、燒傷、傳染病專用病房床位的，可在同等級病房床位價格上加收適當費用。

第十三條 住重癥監護病房同時保留普通病房床位的，應當分別計價。符合病房條件和管理標準的急診觀察床位按病房床位標準計價。

第十四條 公立醫療機構向陪護人員提供陪護床或陪護用具的，可以收取租金，但不得收取陪護人員的取暖費或空調費。

第十五條 病房床位價格一律按計入不計出的辦法計算，即入院當天計算床位價格，出院當天不計算床位價格;當天入院當天出院的按一天計算床位價格。急診觀察床位使用不足12小時按半日計算，超過12小時不足24小時按1日計算。

第十六條 公立醫療機構在核定的病房床位數之外原則上不得增加病床。由于治療的需要，確需增加病床的，按以下規定收費：

(一)在病房內增加病床的，新增床位和原有床位統一按加床后實有床位數標準收取床位價格。

(二)在病房外走廊、過道臨時增加的病床，按四人及以上多人間標準的50%收取床位價格，但不得收取暖費或空調費。

(三)母嬰同室嬰兒床可適當收取床位價格，但不得收取取暖費或空調費。

第十七條 公立醫療機構病房床位價格報銷比例由具有管理權限的人力資源和社會保障部門根據相關規定和實際情況確定。

第十八條 公立醫療機構應在顯著位置公示床位價格和醫保報銷標準。違反本辦法有關規定的，由價格主管部門依據《中華人民共和國價格法》等有關規定予以查處。

篇（4）

1 病例報告

患者男性，97歲，咳嗽、咳痰1w，加重伴呼吸困難6h入院。 有慢性支氣管炎、肺大泡、冠心病、心絞痛、糖尿病、多發腦梗死、老年癡呆病史。入院時查體：體溫：36.1℃，脈搏：105 次/min，呼吸：25次/min，血壓：90/60mmHg 一般情況：神志清醒，精神差，失語，查體不合作。唇無發紺，胸廓桶狀，語顫減弱，叩診呈過清音，兩肺呼吸音增粗，雙肺可聞及散在干音，雙下肺可聞及濕音，右側尤明顯。心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線外0.5cm，未觸及震顫，心界擴大，心率105次/min，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音。腹部平軟，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙上肢肌力3級，雙下肢肌力3-級。查血常規：白細胞17.10×109/L、中性粒細胞13.18×109/L，肝功能：谷丙轉氨酶46U/L、白蛋白34.3g/L，隨機血糖10.3mmol/L，心肌酶譜：乳酸脫氫酶625U/L、谷草轉氨酶158U/L、肌酸激酶3199U/L、肌酸激酶同工酶146U/L、肌紅蛋白496.0ng/ml，心電圖示：V2-V6導聯ST-T段弓背抬高0.3～0.5mV。B型鈉尿肽前體11233pg/ml。動脈血氣分析：氧分壓80mmHg，胸片示：肺部感染。診斷：①冠心?。虎诩毙郧氨谛募」Ｋ?；③心功能Ⅲ級；④慢性支氣管炎急性發作；⑤糖尿病。急診冠狀動脈造影示：左主干、左回旋支、前降支均可內見明顯的鈣化影；左主干遠端狹窄60%；前降支中段見明顯血栓影，遠端血流TIMI 0級。左回旋支遠端已閉塞，遠端血流TIMI 0級；右冠狀動脈可見明顯鈣化及彌漫性的斑塊影，中、遠段見多處約60%的局限性狹窄，遠端血流TIMI 0級。考慮回旋支為罪犯血管，經球囊擴張后出現無復流現象，給予抗感染、抗血小板、利尿、調脂、抗凝等治療，氣促癥狀好轉。

2 討論

我們知道急性心肌梗死約2/3患者發病前數天有先兆癥狀，最常見為心絞痛，其次是上腹疼痛、胸悶憋氣、上肢麻木、頭暈、心慌、氣急、煩躁等。其中心絞痛一半為初發型心絞痛，另一半原有心絞痛，突然發作頻繁或疼痛程度加重、持續時間延長，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，心絞痛發作時伴有惡心、嘔吐、大汗、心動過速、急性心功能不全、嚴重心律失?；蜓獕河休^大波動，同時心電圖示ST段一時性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高，應警惕近期內發生心肌梗死的可能。而疼痛是急性心肌梗死中最先出現和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區，向左肩、左臂放射。疼痛有時在上腹部或劍突處，同時胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見頭部、臀部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質為絞榨樣或壓迫性疼痛，或為緊縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續時間常大于30min，甚至長達10h余，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。少數急性心肌梗死患者無疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發癥狀。無疼痛癥狀也可見于以下情況：①伴有糖尿病的患者；②老年人；③手術麻醉恢復后發作急性心肌梗死者；④伴有腦血管病的患者；⑤脫水、酸中毒的患者。其全身癥狀：主要是發熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由于壞死物質吸收所引起。一般在疼痛發生后24～48h出現，程度與梗死范圍常呈正相關，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續1w左右?？赡艿奈改c道癥狀有：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關。腸脹氣亦不少見。重癥者可發生呃逆。心律失常癥狀多見于75%～95%的患者，多發生在起病1～2w內，而以24h內最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。室性心律失常最為多見，尤其是室性過早搏動，若室性過早搏動頻發（5次/min以上），成對出現或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期時，常預示即將發生室性心動過速或心室顫動。一些患者發病即為心室顫動，可引起心源性猝死。疼痛期中常見血壓下降，若無微循環衰竭的表現僅能稱之為低血壓狀態。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，患者煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少（20%，為梗死后心肌收縮力明顯減弱，心室順應性降低和心肌收縮不協調所致。主要是急性左心衰竭，可在發病最初數天內發生或在疼痛、休克好轉階段出現，也可突然發生肺水腫為最初表現?；颊叱霈F胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發紺、煩躁等，嚴重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現。右心室心肌梗死者可一開始即出現右心衰竭表現，伴血壓下降。

老年人由于有其特殊的生理、病理基礎，神經系統功能衰退，對疼痛敏感性降低，疼痛閾值升高，尤其合并腦血管意外、老年癡呆，老年急性心肌梗死的臨床癥狀多不典型，可表現為持續性胸悶、胸痛，也可無胸部不適癥狀，僅表現為氣短、上腹痛、喉部緊縮感、頭暈及乏力等，也有以心力衰竭、休克與心律失常等作為首發癥狀而就診?？赡芘c老年各臟器功能減退、心臟自主神經退行性病變、反應遲鈍和疼痛閾值增高、對痛覺不敏感有關[1]。有資料表明85歲以上老年患者僅有40%人表現為胸痛[2]。為減少老年人急性心肌梗死漏診誤診，臨床醫師要提高對老年急性心肌梗死的認識，對老年人突發心力衰竭或心力衰竭加重、血壓下降、意識障礙、暈厥、上消化道癥狀（如上腹痛、惡心、嘔吐）、呼吸困難，甚至頸肩痛、腰背痛、牙痛、咽痛等，對以上患者均應密切觀察心電圖及血清心肌損傷標記酶的改變，以免漏診誤診。

篇（5）

2008～2010年來我科就診的80例小兒急性喉炎患者，均符合小兒急性喉炎診斷標準［1］。其中并Ⅱ度呼吸困難45例，Ⅲ度呼吸困難31例，Ⅳ度呼吸困難4例。男52例，女28例；年齡10個月～4歲，其中≤l歲25例，1～3歲48例，3～4歲7例，平均年齡2.5歲；病程10分鐘～2天?；純壕憩F陣發性犬吠樣咳嗽，聲音嘶啞，不同程度的吸氣性呼吸困難，其中42例伴發熱。

方法：治療的關鍵是盡快解除喉梗阻，保持呼吸道通暢，減輕喉水腫。①足量抗生素及大量糖皮質激素：首選第2、3代頭孢類抗生素，首先給予地塞米松5～10mg肌注，若已建立靜脈通道，首選靜脈注射地塞米松5～10mg，然后給予(0.5～1.0)mg/(kg?日)靜滴維持，最大量2mg/(kg?日)。依患者呼吸困難改善情況，一般應用2～3天；②保持呼吸道通暢：如有呼吸道分泌物立即應用吸引器吸出；③吸氧：面罩吸氧或鼻導管吸氧(氧流量為2～3L/分)；④霧化吸入：霧化液為0.9%氯化鈉溶液10ml，吸入用布地奈德混懸液0.5～1mg，硫酸特布他林霧化液2.5～5mg，利巴韋林注射液0.1g，注射用糜蛋白酶4000U。每次吸入時間15分鐘，2次/日；⑤鎮靜：煩躁不安者，異丙嗪肌注0.5～1mg/(kg?次)。用量不可過大，以免掩蔽缺氧現象；⑥補充鈣劑；⑦若經上述方法積極治療，呼吸困難無改善或加重者，及IV度呼吸困難，應及時行氣管插管。

療效判斷：分別于用藥后6、12、24、48、72小時呼吸困難緩解情況進行評價。

結 果

全部患者均治愈出院，無1例死亡或行氣管切開，6小時內呼吸困難緩解者40例，12小時內呼吸困難緩解者19例，24小時內呼吸困難緩解者12例，72小時內呼吸困難緩解者7例，2例行氣管插管，5天內治愈。

討 論

由于小兒喉腔狹小，軟骨軟弱，黏膜內血管及淋巴結豐富，黏膜下組織松弛，易引起喉水腫，輕度腫脹即可使氣道面積減少>60%；且小兒咳嗽功能不強，不易將喉與氣管內分泌物排出；另外，小兒神經系統較不穩定，受刺激后易引起喉痙攣，極易導致嚴重的喉梗阻。因此，保持氣道通暢，減輕黏膜水腫和抗炎是小兒急性喉炎治療的關鍵。

急性喉炎患兒呼吸道分泌物往往增多，重癥患兒往往反應遲鈍，無力將痰咳出，出現陣發性青紫及痰鳴音。霧化吸入可減輕呼吸道炎癥和水腫，減輕支氣管痙攣性收縮，使呼吸道的分泌物稀釋，以利于排出，幫助祛痰。既往臨床上常用地塞米松霧化吸入，但由于地塞米松需要在肝臟內轉化后才能發揮其作用；另外，其脂溶性小，霧化吸入后在呼吸道滯留時間短，所以，地塞米松霧化吸入起效時間長，作用較小。楊威［3］報道霧化吸入布地奈德有效率優于地塞米松，可迅速緩解喉部炎癥水腫，解除喉梗阻，及時緩解患兒呼吸困難危象，縮短病程，減少氣管切開率，降低病死率。且其局部應用不良作用少，治療方法簡便，值得臨床推廣應用。布地奈德是一種新合成的非鹵化糖皮質激素，有較高的糖皮質激素受體結合力，局部抗炎作用強［4］。布地奈德具有較好的脂溶性和水溶性，它可使微小血管收縮，減輕炎癥滲出，減輕水腫和毛細血管擴張，抑制炎癥細胞向炎癥部位移動。當吸入的布地奈德呈游離狀態時，能與喉部及肺組織細胞內脂肪酸結合為無活性復合物一普米克令舒脂肪酸脂。當組織內游離普 米克令舒水平降低時，該復合物可通過解脂酶，將脂肪酸解離，釋放出更多的有活性的游離的普米克令舒而發揮作用?？山档脱芡ㄍ感?、減少黏液分泌、減輕黏膜水腫和支氣管痙攣、改善通氣功能，特別是喉部水腫，緩解呼吸困難和喘息等。硫酸特布他林霧化液為選擇性腎上腺素β2受體激動劑，與腎上腺素β2受體結合后，可使細胞內環磷腺苷升高，從而舒張支氣管平滑肌。并能抑制內源性致痙攣物質的釋放及內源性介質引起的水腫，提高支氣管黏膜纖毛上皮廓清能力，對心臟腎上腺素β1受體作用極小。

總之，小兒急性喉炎伴喉梗阻是一種發病急，病情變化很快的疾病，需要引起我們臨床醫生的高度重視。特別應進行早期有效的急救治療；治療的關鍵是應將保持呼吸道通暢、解除喉水腫放在首位，短期大劑量應用激素，配合足量有效抗生素、霧化吸入、吸氧等綜合治療，能明顯提高患者的治愈率。

參考文獻

胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學［M］.第8版.北京:人民衛生出版社,2005:1162-1164.

篇（6）

1 臨床資料

患兒，女，12歲。因發熱3天，咽痛1周，呼吸困難、周身乏力2天，腹痛、憋氣加重1小時入院?；純?0天前受涼后發熱，體溫38.5℃左右，口服對乙酰氨基酚、阿莫西林、阿奇霉素，3天后燒退。近1周感咽痛，2天前輕微呼吸困難、周身乏力。于1小時前憋氣加重、伴腹痛，急來診，門診肌注654-2后腹痛緩解?；純杭韧眢w健康，入院查體：體溫36.5℃，脈搏140次/分，呼吸35次/分；神志清，呼吸深長，雙肺呼吸音清；心率140次/分，律齊，無雜音；腹軟，肝脾不大，腸鳴音正常。

實驗室檢查：WBC31.5×109/L，Hb144g/L，Gran20.7×109/L，Lymph8.3×109/L，Mid2.5×109/L，PLT169×109/L，谷草轉氨酶17.7U/L，谷丙轉氨酶15.7U/L，乳酸脫氫酶220U/L，肌酸激酶67U/L，淀粉酶111U/L，葡萄糖35.43mmol/L，CPR3.7mg/L，K5.10mmol/L，CO2-CP9.3mmol/L，尿酮呈陽性，胸腹透未見異常。初步診斷為I型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒。立即靜脈點滴胰島素每小時0.1u/kg，并補液糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，積極控制感染。2小時后憋氣、呼吸深長明顯好轉，5小時后血糖降至13.3mmol/L，第3天DKA完全糾正，半月后出院。

2 討論

兒童糖尿病以Ⅰ型糖尿病為主，系胰島β細胞破壞，胰島素分泌絕對不足所造成，必須使用胰島素治療，典型臨床表現為多飲、多尿、多食和體重減輕，但有些患者無上述典型癥狀，僅因合并感染同時伴酮癥酸中毒，患兒病史不易采集，常被誤診為其他疾病，特別是有感冒病史，之后出現憋氣易診斷為肺部疾病和心肌炎，故在原因不明的呼吸困難情況下，應考慮到糖尿病酮癥酸中毒，可選擇快速血糖、血氣分析等簡單快捷的檢查協助診斷，以免耽誤治療。酮癥酸中毒迄今仍然是兒童糖尿病急癥死亡的主要原因，對糖尿病酮癥酸中毒必須針對高血糖、脫水、酸中毒、電解質紊亂和可能并存感染等情況制定綜合治療方案。密切觀察病情變化、血氣分析、尿糖中糖和酮體的變化，隨之采取相應措施。治療上補液是本病搶救成功的一個重要因素，在組織灌注不足時，胰島素不能充分發揮作用，及時糾正失水有助于血糖下降及消除酮體。輸液開始的第1小時按20ml/kg快速靜滴0.85%氯化鈉溶液，第2～3小時按10ml/kg靜滴0.45%氯化鈉溶液，要求在開始12小時內至少補足累積損失量的一半，在此后的24小時內，可視情況按60～80ml/kg液體輸入。小劑量胰島素靜脈滴注治療是治療糖尿病酮癥酸中毒最簡便有效安全的方法。首先靜脈推注胰島素0.1u/kg，然后按每小時0.1u/kg勻速輸入，輸入1～2小時后復査血糖以調整輸入量，血糖下降速度一般以每小時降低3.9～6.1mmol/L，當血糖﹤17mmol/L時，應將輸入液體換成含0.2%氯化鈉的5%葡萄糖，并停止靜滴胰島素，改為皮下胰島素注射。再次為積極糾正電解質及酸堿平衡失調，對酮癥酸中毒不宜常規使用碳酸氫鈉溶液，僅在血pH﹤7.1，HCO3-﹤12mmol/L時可按2mmol/L給予1.4%碳酸氫鈉溶液靜滴，先用半量，當血pH≥7.2時即停用，避免酸中毒糾正過快加重腦水腫。患兒開始排尿后在輸入液體中加入氯化鉀溶液并應監測心電圖或血鉀濃度。

篇（7）

該患者為女性，47歲，因頸部疼痛活動受限四肢麻木無力一年而人院。經過多次科內查房并與多位國外知名脊柱外科專家討論后，該科李淳德副主任決定進行頸椎后路、枕頸融合術。患者目前戴支具能下地進行活動，手術效果滿意。

上頸段(頸1、頸2)被稱為“脊柱外科的”，因為在小關節周圍2厘米的范圍內存在著脊髓、神經根及椎動脈等重要結構，螺釘偏差幾毫米就可能損傷到這些結構而造成死亡、高位截癱、出血性休克等嚴重并發癥。國內多數醫院目前還無條件開展這一類手術。

超聲刀鏡下治療“燒心痛”

《健康報》訊 浙江省人民醫院普外科王躍東、葉再元教授等，日前采用超聲刀腹腔鏡下行食管裂孔疝修補和胃底折疊術治療“燒心痛”，效果良好。

患者劉某，胃部多年不適，近來癥狀加重，時常出現胸背部燒灼痛，十分痛苦，內科治療不理想，傳統手術創傷太大。根據病情及患者要求，王躍東、葉再元等決定采用微創的超聲刀腹腔鏡技術為其手術。術中，專家們在腹腔鏡下應用新穎的超聲刀，分離、切割、結扎、凝固血管和組織等步驟一氣呵成，僅1小時就順利完成手術。術后病人癥狀很快消失，3天后便康復出院。

據專家介紹，食管裂孔疝是胸腹腔之間的食管裂口異常擴大，而胃內容物反流嚴重，這大多為食管下端或胃賁門括約肌太松所致，嚴重時有胸骨后燒灼痛，俗稱“燒心痛”。超聲刀操作時煙霧少，手術視野清楚，手術效果良好。

無男子也可生育

《健康報》訊日前，南京江寧區一對夫婦在鼓樓醫院生下一體重3600克男嬰，從而結束了他們長達7年不育癥治療歷程。這對夫婦結婚7年不育，起初以為女方有問題，在當地醫院檢查后未發現異常。去年，他們來到南京鼓樓醫院男科就診為無癥，但為其進行附睪抽吸及穿刺檢查，發現附睪液及內均有存在。醫生運用、附睪取精及單卵細胞內注射(即試管嬰兒)的現代先進技術為患者治療取得成功，使女方受孕得子。

雙肺移植在滬成功

《健康報》訊 我國第二例雙肺移植手術在上海胸科醫院獲得成功。該院以高成新教授為首的胸外科肺移植小組在病人術后第13天宣布，接受雙肺移植病人各項生命指標正常，生活已能自理，不日即可出院。

病人為男性，來自江蘇啟東，今年39歲，患雙肺彌漫性支氣管擴張癥，久治不愈，完全喪失勞動能力。今年7月下旬被送入上海市胸科醫院時，病人雖經鼻導管和面罩大流量吸人氧氣，但仍表現為呼吸極度困難，而且只能端坐不能平臥。胸科醫院檢查的結論是：病人合并嚴重肺部感染、呼吸道感染和肺心病，藥物治療已不能奏效，惟有進行雙肺移植才能挽救其生命。

“全耳再造”

以假亂真

《健康報》訊 兩名先天性無耳的7歲的兒童在青島大學醫學院美容中心成功接受“全耳再造”手術，手術中的耳廓模型是高分子合成的“人工生物耳支架”。

人造耳從外形上看似正常耳朵，耳廓上有高高低低的“溝溝坎坎”，經過一段時間的消腫恢復，完全可以“以假亂真”。據介紹，7歲孩子外耳大小已近常人，隨著生長發育，再造耳與正常耳不會有很大差異。

內鏡下行房

顫微波消融

《健康報》訊 江蘇省人民醫院日前宣告：亞太地區首例內窺鏡下房顫微波消融術在該醫院獲得成功，接受手術的患者當天即恢復了正常心律。

這種手術只需在患者胸部打兩個小孔，借助內窺鏡引導微波探頭，便可順利完成房顫微波消融術。該方法使過去極為棘手的房顫外科治療大大簡化，創傷和手術風險下降，手術成功率則明顯提高，可達80％。

江蘇省人民醫院曹克將教授介紹說，迄今為止，全世界僅美國完成9例內窺鏡下房顫微波消融術，該醫院開展的此例為全世界第10例，也是亞洲和太平洋地區的首例。

中藥治療老年性黃斑變性有效

《中國醫藥報》訊河北醫科大學教學醫院――河北以嶺醫院眼科從抗衰老人手，成功治療了千余例老年性黃斑變性患者，不僅阻止了病變發展，而且大部分視力有所改善。

耿淑蘭主任醫師認為，選抗衰老和調整全身各系統功能與局部治療，藥切病機，其中五味子、枸杞子、菟絲子可滋補肝腎、填精益髓；人參、白術、車前子可健脾利濕；三七、旱蓮草、白茅根等可活血涼血止血，改善微循環，抑制新生血管生成，促進眼組織的新陳代謝；夏枯草可清肝明目、軟堅散結。全方各藥共奏滋補肝腎、健脾益氣、活血化瘀之功效。故在提高視力，改善中心視野，減輕全身衰老癥狀方面有一定療效。

晚期青光眼視力康復有新法

《健康報》訊日前，河南新鄉醫學院三附院在晚期青光眼視功能康復研究方面取得重大突破。在治療組30例患者中，80％病例在治療一周后視功能得到改善，效果最好的一位48歲女性患者經治療后視力從0．06提高到1．0。

據專家介紹，全世界有青光眼患者6700萬，僅中國就有1000萬左右患者。對于這種青光眼視神經萎縮而導致的視力損害目前尚無有效治療方法。新鄉醫學院三附院眼科主任萬新順兩年前開始應用中西藥物，治療晚期青光眼視神經萎縮患者，療效明顯。慢性單純性青光眼、閉角型青光眼及正常眼壓性青光眼患者均可改善視力及視野。據萬新順介紹，大部分患者治療后3―5天視力就有提高。

世界首例1型糖尿病

手術成功

《醫藥養生保健報》訊哈爾濱醫科大學第一臨床醫學院成功為一位1型糖尿病患者實施了人胚及成人胰島聯合移植手術，這在世界上尚屬首次。

據了解，這名患者叫樸雯楠，今年16歲，她在2002年被診斷為1型糖尿病，盡管每天對其進行中長效胰島素皮下注射，但仍不能將血糖控制在正常范圍內。在這次手術過程中，醫療專家首先從成人胰島中分離和純化了20萬個胰島細胞，接著又從兩例凍存胚胎胰島和兩例新鮮的胚胎胰島中獲得了1．1萬個胰島細胞，然后將其輸人到了患者的肝臟內。目前患者沒有低血糖表現，血中C肽水平也明顯回升，并開始正常下床活動，證明“此次移植手術獲得了成功”。

新法治療疝氣

《中國醫藥報》訊新鄉市75歲的董某，患腹股溝疝20多年，卻因患有冠心病而一直不敢接受手術，使其疝囊發展到直徑達17厘米。日前，鄭州大學一附院陳健民教授，采用其改進的“無張力疝修補術”，為該患者進行了治療，術后當天患者就能下地活動。

篇（8）

臨床護理教學查房是護理工作中的一項既有實踐意義又有教學意義的護理活動。高質量的教學查房，能夠推動護士新業務、新技術、新理論的學習，幫助其不斷更新補充知識，提高理論思維和綜合分析處理問題的能力，提升護理人員的整體素質。同時通過教學查房有助于解決護理疑難問題，促進護理質量持續改進，提高護理服務水平。護士長是醫院基層科室護理工作的領導者和組織者，查房質量的高低，能否達到預期的目的和效果，筆者認為護士長的作用非常關鍵，其作用主要體現在以下方面：

1 組織指揮作用

教學查房是護士長組織、管理能力的體現，履行著組織領導者的職能，必須周密計劃，嚴密組織，使參加查房的各級護理人員高度重視，積極準備，才能確保教學查房順利進行，達到預期目的。

1.1 查房前準備充分

除做好自身心理準備外，要選擇好相關病例或查房題目；根據護士的學歷、資歷、能力和水平界定主查人；護士長要提前閱讀醫療、護理記錄，做到全面了解，心中有數，同時做好相關理論方面的準備；并于查房前2~3 d通知參加人員提前做好準備，復習相關知識，達到共同預習的目的。

1.2 認真組織，規范程序

確定查房時間后，主持和參加查房的人員必須準時到位，這不僅體現科室護理人員嚴格的組織性，也體現對患者、對工作的高度負責和認真嚴肅的工作作風[1]。根據病人情況選擇合適的查房形式和地點，如果采用在病人床邊，要備齊查房用物，參加查房人員按規定排列站立有序。

2 核心指導作用

護士長是護理學科帶頭人，是新概念、新理論的最先接受者和臨床護理工作的指導者，是教學查房的核心人物，必須具有嚴謹的科學態度和創新精神。查房中針對選定病例設置相應問題，引導護士圍繞病例或所設立的題目思考，尋找出護理難點、矛盾點，啟發大家發表不同的見解，提出相應措施，并能用最新的知識回答護士及患者提出的問題，指導護理人員應用先進的護理理論和相關學科知識為患者解決問題。這就要求護士長對教學查房中的問題要充分備課，從基礎理論到?？评碚?，從疾病護理到患者健康教育等都要系統掌握[2]，并了解本?？谱钚伦o理研究或動態，在參與討論時才能發揮導向指導作用，調動護士積極思維，營造活躍的氛圍。

3 學習教育作用

護理的科學性和藝術性決定了護理是一種創造性活動[3]，需要有新知識、新技術不斷充實，護士長通過教學查房，開展護理繼續教育，創造良好的學習氣氛，激發護士學習多學科知識的興趣，拓寬知識面，強化專業技術知識，提高護士的理論與實踐水平，使教學查房成為推動學科發展不可缺少的動力。

3.1 即時學習和討論

通過查房進行護理床邊教學，研究解決疑難病例的護理，討論修訂護理方案，啟發每位護理人員去探索醫學知識及護理對策，進一步明確護理診斷，制定和完善有效的護理計劃，使病人得到最滿意的護理效果。通過復雜疑難病例的討論學習，可以有效地發揮集體智慧的互補作用。

3.2 教學查房相結合

這種講課形式能促使護士加深對醫學基礎理論和護理基礎理論的學習，進一步豐富專業知識。護士長結合臨床實際進行學習探討，護士們印象深刻、實用。這種理論與實際的結合，使知識相互滲透、相互交流，同時也提高和鍛煉了護士的講解能力以及語言表達能力。

4 檢查監督作用

護理教學查房的過程是護士長對臨床護理進行檢查指導，督促護士學習，查找文獻資料，解決護理疑難問題，提高護理質量、技術水平的重要過程。護護士長通過現場對責任護士、病人及家屬的直接信息批饋，起到了對護理工作的檢查監督作用。教學查房中，能及時了解護士對護理程序的應用及存在的問題，對實施治療方案和護理措施的合理性、有效性加以控制，從而達到有效的治療目的，進一步督促各項措施的落實。同時檢查和發現護理人員解決實際問題的能力，調動護士們的主觀能動性，積極參與對疑難病例的護理難點去出主意、想辦法、下診斷、訂措施，及時解決危重患者護理問題，減少并發癥，提高護理質量。

5 總結評價作用

護理教學質量的總結評價是保證查房質量，防止流于形式的重要手段。護士長在教學查房結束時，要根據查房情況，圍繞本次查房教學目標，進行總結和全面評價，對存在的問題綜合分析，適當給予批評，明確改進措施，保證查房質量?？偨Y評價的重點包括：查房組織的嚴謹程度、查房內容的準備、基礎理論與臨床相結合情況、護理程序應用、護理措施切實可行、健康教育個性化、本?？谱o理新進展等。護士長作教學查房現場評價要針對患者的具體情況具體分析，以危重、疑難、搶救病人存在的問題為主，深入分析正確評價患者是否得到了整體的最佳護理。護士長在總結時還可結合?？品矫娴男录夹g、新業務進行交流，護理人員相互切磋，取長補短，拓寬護理查房的內涵，使護理人員花少量的時間、精力學到更多的知識，達到總結護理經驗，強化護理隊伍不斷探索、不斷創新的意識，促進整體護理的深化，為病人提供優質的護理服務。

[參考文獻]

[1]王鳳玲，王愛菊，于慧琴.如何做好護理查房[J]. 現代中西醫結合雜志，2005，14（21）：2907.

篇（9）

1人才培養與臨床實踐緊密結合

只有優秀的護士，才能提供高質量的優質護理，才能更好地貫穿?？瓢l展的主旨，更專業地解決疑難、復雜、危重病例的護理問題。因此，我院堅持以人為本，以崗位需求為導向，培養優秀的專業人才，以適應臨床護理專業實踐發展的需要。根據臨床護理崗位的需要，完善培訓體系，建立培訓基地，改革培訓方式，規范培訓課程，把教育訓練貫穿于日常護理活動中，把專科護理人才的培養與查房制度、會診制度、病例討論制度等核心工作制度緊密結合，在日常查房、會診等工作中，實現高級責任護士對初級責任護士的傳幫帶和規范的技術指導，實現層級管理，保證護理質量。此外，護理部不斷提供各種?？平涷灧窒怼⒔涣鞯钠脚_，使相同?？坪筒煌瑢？崎g互相啟發，共同進步。每年除邀請國內外知名專家來院交流講學外，同時選送近200名臨床?？谱o理骨干赴各?？谱o理學術交流和學習。迄今為止，我院已經培養了具備?？谱o士資格的專科護士40余名。

2開展危重癥護理特色培訓

危重癥患者護理聯合查房是我院?？谱o理發展的亮點之一。此項工作已開展10多年，每月1次的危重癥護理聯合查房護理部主任都堅持參加，通過專題討論、疑難危重癥護理業務查房、工作坊、臨床實踐等方式，解決急危重癥護理工作中的熱點、難點問題，如針對1例主動脈夾層的病情觀察、用藥護理等做詳細的查房；就如何讓使用硝普鈉患者的血壓不因藥物更換而變化等方面展開討論，解決臨床硝普鈉更換零縫隙連接難題等。借此培養臨床護理人員急危重癥護理的臨床思維，為急危重癥患者及時解決更深更難的專業問題。此外，每個病區每月進行1次疑難病例討論，護理部每半年組織全院護理疑難病例討論。通過討論，提高護士病情觀察的能力，培養護士對危急情況的迅速反應能力，同時增強護士不斷學習和總結經驗的能力，為?？谱o理的發展打下良好的基礎。

3開拓創新，應用現代化手段開展培訓

將傳統的培訓課程（專題講座、多媒體課件、技術操作演示）開發成網絡課程，為臨床護士提供數字化學習平臺。加強基礎設施建設，構建完善的專科護理教學培訓及認證體系?，F已有5個培訓基地和1個中心落戶我院，分別是廣東省ICU專業護士準入培訓基地、靜脈輸液?？谱o士培訓基地、消毒供應中心技能培訓基地、慢性傷口造口?？谱o士培訓基地、急危重癥醫學護理基地及我院與美國心臟協會心血管急救培訓中心。其中，心血管急救培訓中心是美國心臟協會授權的華南地區第一家培訓中心。

搭建?？谱o理發展的平臺

1規范專科護理小組的管理

?？谱o理小組作為專科護理活動的基本單位，保障?？谱o理的發展。2007年我院成立?？谱o理管理委員會，先后成立了18個護理?？菩〗M，分布在重癥監護、造口傷口、急診、腫瘤、靜脈輸液、骨科、腹膜透析、糖尿病、老年等護理單元，每個小組還設立了18名?？谱o理帶頭人。各?？谱o理小組結合護理專業問題，建立標準規范，制訂科學流程，用以指導臨床實踐，提高護理工作效率；每月安排?？茖W術講座、?？谱o理查房，定期召開專科小組會議，介紹各小組活動進展，進行臨床疑難護理技術和疑難病例討論等。各專科小組緊密圍繞“解決疑難、復雜、危重病例的問題”主旨，積極開展新技術、新業務，已創新技術19項，解決臨床疑難復雜護理問題4590余例。

2立足崗位，促專科護理發展

專科小組的成立保證了專科護理的規范發展，而“責任制整體護理”和“醫護共同管床”的開展，則為?？谱o理提供了進一步發展的平臺。通過“醫護共同管床”，責任護士與管床醫生、教授共同查房，使責任護士更加全面深入掌握患者的生理、心理、社會整體情況，有計劃、有預見性地安排檢查和治療。責任護士在病情觀察、判斷、迅速反應能力等的提高，讓她（他）們在同行和患者眼中變得更專業，拓寬了護士職業發展的道路。

?？谱o士兼任科室的護理組長，負責護理組日常組織管理、科室危重病例及疑難個案的護理、科室的教育研究、全院相關專科護理會診等工作。針對臨床護理難題，各?？谱o理小組發揮護理會診的作用，使患者得到更加合理的護理。其中，重癥監護、慢性傷口造口護理、PICC專科、糖尿病、血液凈化5個專科的全院會診已經成熟運作，臨床上患者很多復雜疑難危重癥的護理問題都得到解決，每年的會診量達到2200多例次，且呈逐年上升趨勢，其他?？埔苍诓粩嗤晟浦?。

改進護理質量管理體系

1建立臨床護理質量評價指標體系及數據庫

2011年4月，我院的“三級綜合醫院臨床護理質量評價敏感指標的建立與應用研究”被批準為廣東省衛生廳的指令性課題。我院對質量控制模式進行了探討改革，采用了數據化的敏感指標，有效地反映了護理質量問題，為護理質量持續改進提供了科學依據。我院8個ICU率先建立ICU護理質量指標數據庫，制定了基礎護理、專科護理常規與工作管理制度，全面實施?？谱o理質量管理目標監測。

2開展品質圈活動

護理部鼓勵各科室根據患者滿意度與病區實際存在的問題選擇QC課題進行持續質量改進工作，內容涉及患者用藥、安全、飲食、健康教育、滿意度等，每季度進行1次成果，還通過現場驗收質量改進的結果，評選出優秀QC課題并給予獎勵。QC課題的開展，完善了臨床常見疾病病情觀察指引、突況的處理指引、?？扑幬锸褂谜f明書、護理工作交接流程等指引，使專科護理發展觸及臨床護理工作的每一個角落。

延伸?？谱o理服務范圍，深化優質護理內涵

1開設?？谱o理門診

早在2004年我院率先開設了慢性傷口造口專科，至今我院共開設5個?？谱o理門診，包括慢性傷口造口專科、靜脈治療專科、糖尿病?？啤⒛I病腹膜透析專科、慢性阻塞性肺疾病?？?，延伸了?？谱o理的服務范圍，為出院患者提供換藥、造口護理指導、糖尿病自我管理指導等服務。2011年造口專科門診、靜脈輸液專科門診、糖尿病?？崎T診、腎病腹膜透析?？频慕釉\人數達14533例次。護理門診的開展，拓寬了服務范圍，加快了護理的專業化進程。

2出院患者隨訪服務

我院獨有的出院患者電話回訪制度，拉近了護患之間的距離。開展隨訪的病區由最初的6個增加到55個，共隨訪了超過2萬余例次，為患者提供專業的康復指導，滿足了患者出院后的需求，受到患者的一致好評。

3開展居家護理

針對乳腺癌術后患者、慢性阻塞性肺疾病患者、腹膜透析患者、腸造瘺患者、無喉患者等還開展了出院后康復指導、透析指導、導管護理等，每年進行居家護理人數達到210余人次。

篇（10）

此次會診是因為內科收治了一名危重患者，該患者是2型糖尿病伴多個并發癥，腦梗死病史多年，遺留左側中樞性面舌癱及左側肢體活動不靈的昏迷待查入院患者。會診由內科王建麗護士長主持，護理部主任韓紅燕，副主任湯之梅，科護士長張玉平，連同邀請的壓瘡學術組、VTE預防組、康復護理組及呼吸治療組專家周紅、楊思蓮、杜振蓮等同志參加了本次會診。