透析護理綜述匯總十篇

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篇（1）

引言

工作面端頭是工作面和準備巷道交接的部分，工作面的超前支撐壓力和固定支撐壓力在此處疊加，容易出現應力集中；采煤機和刮板運輸機的機頭、機尾均在此處，而且端頭部分也是行人、運料和通風的通道，容易出現大跨度梁，端頭部分就會有較大無支護空間；此空間的頂板經過多次重復支撐已經非常破碎，這也為工作面端頭支護出現多種問題埋下隱患。

1 工作面端頭受力及支撐壓力分析

1.1 工作面端頭受力分析

工作面端頭是工作面和準備巷道的相交接的重要部分，端頭處受到多重支撐壓力的影響，在多重支撐壓力疊加作用下，端頭處出現頂板破碎、底板鼓起、兩幫變形等多種嚴重破壞，對此處的受力情況分析有以下三種：①準備巷道開掘時，原巖應力重新分布，巷道變形穩定后巷道本身還有殘余支撐壓力；②工作面推進過程中形成的超前支撐壓力對端頭的影響，使端頭變形加?。虎酃ぷ髅娑祟^處煤巖體受到上區段固定支撐壓力的影響。

1.2 準備巷道工作面等支撐壓力分析

準備巷道本身的支撐壓力：大多數礦井工作面采用后退式開采順序，這就要求工作面準備時，提前預先掘出準備巷道。準備巷道周圍圍巖由于受到開掘巷道的影響，使得原巖應力重新分布，導致巷道出現大變形。集中應力的大小主要取決于圍巖的原始應力、巖石性質、巷道支護形式、支護強度和巷道尺寸等因素。

一般回采巷道大都在煤層中掘進，巷寬在2～ 4m左右，可以觀測到由于掘巷產生的應力集中引起的兩幫變形。又由于工作面準備的支護幾乎是無初撐力的支護（錨網索支護除外），在復合頂板條件下必然產生離層。在較大的集中應力條件下，巷幫出現較大位移，造成整個巷道周圍淺部巖體破碎，十分不利于端頭支護。

工作面超前支撐壓力：準備巷道開掘出來，巷道殘余支撐壓力的影響趨于穩定。隨著工作面的開采，采空區上部巖層重量將向采空區周圍新的支撐點轉移，從而在采空區四周形成新支撐壓力帶。在工作面前方會形成超前支撐壓力（以下稱臨時支撐壓力），此時，在工作面端頭處同樣也要受到工作面臨時支撐壓力的影響。

上區段固定支撐壓力：上下區段的相鄰巷道，在上區段開采完后采空區周圍會形成新的支撐壓力帶，上區段采空區在與下區段工作面平行的方向上會出現固定支撐壓力，這種支撐壓力會影響下區段的巷道和下區段工作面的端頭支護情況?，F在回采巷道布置中，通常采用煤柱護巷形式，煤柱一般留20～30m，也有留5m小煤柱。但這一寬度煤柱保護下的巷道，還不能從根本上避免上區段開采形成的固定支承壓力影響。

2 綜采工作面端頭支護實例分析

2.1 工作面概況

某礦設計年產量500萬t，主采6#煤層，11020工作面布置其中。偽頂為0～0.6m厚的灰色粘土巖，直接頂為2.0～4.0m厚的深灰色粘土巖，巖性單一，層理不育，具有隨采隨落的特性，基本頂為6.2～15m厚的細砂巖，有較大的巖石強度，但水平層理較發育。底板為細砂巖或中砂巖，結構穩定。由上述力學分析得知，工作面端頭由于受到準備巷道的支撐壓力、工作面的固定支撐壓力與超前支撐壓力三系力的疊加影響，根據“OX”板破壞理論，隨著工作面推進容易在工作面端頭處遺留部分不能及時跨落的三角狀頂板，我們稱之為弧形三角塊結構。此時這種結構由于受到端頭支架的反復支撐，頂板破碎加劇，原巷道內的錨桿失去力學作用，因而導致端頭支護極為困難。

2.2 針對弧形三角塊結構的工作面端頭支護方案設計

端頭支護方式選擇：①11020工作面超前支護方式。在原有錨網支護的基礎上，在工作面上出口以外20m范圍巷道內，加打三趟HDJA-1000金屬鉸接頂梁配合DZ-31.5型單體柱進行支護；②端頭支護方式。在超前支護的基礎上，在中柱與下柱之間增加一趟1.0m金屬鉸接頂梁配DZ-31.5型單體柱支護，端頭支護靠近老塘的3排單體柱空采用戧托板支護，支護角度約75°～85°。

端頭支護參數：弧形三角塊結構參數。其主要參數有基本頂沿工作面推進方向斷裂長度L1，沿側向斷裂跨度L2，以及弧形三角塊在煤體中的斷裂位置X0?；⌒稳菈KB的基本尺寸通過基本頂在周期來壓時的斷裂模式和周期來壓步距確定，計算模型如圖1所示。長度L1即為基本頂周期來壓時的步距，根據相鄰工作面開采經驗，確定L1=16～24m。L2是指端頭基本頂斷裂后在工作面側向形成的懸跨度。根據板的屈服線分析法，認為L2與工作面長度S和基本頂的周期來壓步距L1相關，根據有關計算分析，當S/L1>6時，三角塊的側向跨度L2與周期來壓步距L1基本相等。11020工作面長150m，所以L2=16～24m。端頭基本頂斷裂位置X0可用相關公式計算。

根據11020工作面頂底板巖性，直接頂厚度為1.5～3.5m，煤體是中硬強度，煤體的內聚力為1.2MPa，內摩擦角為30°，側壓系數為1.2，應力集中系數為1.4，上覆巖層平均容重為25kN/m3，巷道埋深為400m，工作面的巷道煤幫的支護阻力取0.3MPa，經計算X0=4.6m；超前支護和端頭支護。在基本頂給定變形工作狀態下，巷道內超前支護的強度加上原巷道錨網支護強度應當能控制住直接頂并使其與基本頂貼緊，因此支護強度至少應當承載直接頂巖重。當采用工作阻力為180kN的單體支柱進行支護，單體支柱的柱間距取0.7m時，排距為1m，則巷道超前支護強度明顯滿足。在計算端頭支護阻力的時候應該考慮端頭頂板的斷裂位置，當采用工作阻力為180kN的單體支柱進行支護，單體支柱的柱間距取0.7m時，排距為1m，受采動影響后，端頭處錨桿支護的支護強度進一步的降低，有效系數約0.5，考慮端頭基本頂傾向斷裂的影響和煤壁支撐力的作用，則單位棚距內所需要的單體支柱數為4根。所以回采巷道超前支護采用在原來錨網索基礎上打設四趟單體支柱配鉸接梁，另外在頂板圍巖較差地段增加支護力度。

3 結語

本文通過工作面端頭力學分析，為某礦11020工作面端頭弧形三角塊結構支護設計奠定了理論基礎，然后通過理論分析和參數設計，決定在11020工作面端頭采用超前支護和端頭支護方式，能夠確保11020工作面端頭支護強度要求。

參考文獻：

篇（2）

【中圖分類號】R 473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0077-01

血液透析是治療終末腎病主要替代療法之一，血液透析患者營養不良的發生率極高，嚴重影響了疾病的預后及發展。國外報道[1]，營養不良者在維持性血液透析患者中占相當高的比例。國內調查表明58%的血透患者有不同程度的營養不良[2]。明顯的營養不良可造成透析患者的生活質量下降、免疫力下降、貧血加重，感染等多種并發癥，嚴重影響患者生存質量和長期生存率[3]。因此， 如何改善血液透析患者營養不良的問題已成為臨床護理研究的熱點課題， 現就此方面的研究進展進行一個綜述。

1 血液透析患者營養不良的常見原因

1.1 透析的相關因素

1.1.1 透析不充分：充分透析對血液透析患者的營養治療極為重要。鄭智化等[4]研究表明血液透析患者的營養狀況與透析充分性明顯相關；而透析不充分會導致食欲不振、尿毒癥的毒素潴留、酸中毒等嚴重后果。尿毒素升高影響肌肉蛋白分解系統，使分解代謝增加。肝臟合成蛋白質營養成分減少，從而引起或加重患者營養不良。

1.1.2 透析致營養素丟失：血液透析本身可加重分解代謝，增加蛋白質及氨基酸的丟失，每次透析可使機體丟失氨基酸、肽類10～13g[2]。同時，應用肝素也會刺激脂肪分解[5]。

1.1.3 透析膜的生物相容性：透析膜的使用與血透患者的營養狀況也密切相關。膜的生物相容性差會加速蛋白質分解代謝，使用生物相容性較差的膜的血液透析患者的血漿c反應蛋白水平顯著高于使用生物膜相容性較好的膜的患者，周圍肌肉組織中氨基酸的釋放增加，導致營養不良。此外， 透析膜氧化應激， 透析液污染等因素均可導致機體的微炎癥反應， 促進營養不良的發生惡性循環。

1.1.4 透析的不良反應：血液透析患者在透析期間或透析后， 常由于心血管系統功能不穩定出現惡心、嘔吐等癥狀， 引起飲食攝入量下降[6]。

1.2 患者的營養知識缺乏營養攝入量不足

血液透析本身也可發生惡心、嘔吐，使進食受限，從而導致蛋白質和能量攝入量明顯低于機體需要量[5]。多數血液透析患者對營養攝入的特殊需求知之甚少，仍然習慣于原先非透析療法時的營養方式，不敢增加蛋白質的攝入量，或因擔心血脂升高，限制糖、脂肪的攝入， 導致能量供應不足， 使蛋白質使用率下降。同時，對食物品種、水份不加以控制，造成膳食營養攝入不合理，蛋白質利用率下降，導致營養不良。

1.3 疾病本身因素

1.3.1 疾病的消耗：血液透析患者由于疾病本身原因， 引起機體免疫功能降低， 造成了機體負氮平衡和營養狀況的惡化。一方面，營養不良可導致機體防御功能下降，出現頻發感染；另一方面，炎癥通過細胞因子引起肌肉蛋白質代謝增加， 使體內蛋白質、脂肪儲存量減少。

1.3.2 患者體內代謝狀態的改變：代謝性酸中毒可促使蛋白質分解代謝和支鏈氨基酸氧化，促進負氮平衡；其次，由于疾病的原因，腎臟出現了功能障礙，引起內分泌功能的紊亂，導致蛋白質合成減少，分解增加，導致營養不良。

1.4 心理因素：維持性血液透析患者由于病程長，后期并發癥多，對治療信心不足以及對疾病危害性認識不夠。由于患者常伴有焦慮、煩躁和抑郁等復雜的心理，影響疾病的發展預后[7]，同時在用藥、飲食上出現不遵醫行為，加重了營養不良的惡化。

2 血液透析患者營養不良的護理

2.1 加強營養知識的宣教，選擇合理的飲食結構

血液透析患者中大多數存在對血透相關知識及飲食知識的缺乏。護士可采取講座、個別輔導、組織患者座談會等方式，就維持性血液透析患者營養不良發生的原因、臨床表現、并發癥等進行培訓及指導， 使患者充分了解到營養不良的危害及飲食管理重要意義， 建立良好的護患關系， 對家屬進行知識宣教，鼓勵患者適當運動， 家屬保持與患者溝通，改善家屬對患者照顧態度， 加強支持系統等方式提高患者的依從性， 加強營養知識宣傳有效性。使患者采用健康的飲食方式，減少營養不良的發生率。鼓勵患者少量多餐，進食時應細嚼慢咽，膳食應選用高熱量、高蛋白質、高鈣低磷、低鹽低鉀、低脂的食物，注意控制水分的攝入和補充適量的水溶性維生素。

2.2 心理護理：血液透析是一個長期治療過程，不良的情緒會影響治療效果。護士應主動與患者建立良好的醫患關系，關心體貼患者，了解患者的思想狀況， 根據病人的具體情況， 采取有針對性的心理護理措施。對他們進行有利的疾病恢復的知識宣教，使患者樹立戰勝疾病的信心，能以良好的心態進行血透治療，鼓勵家屬及社區關心患者，積極支持與幫助患者，解除心理負擔，提高生活質量。

2.3 適當的體育鍛煉：鍛煉能增加代謝產物的排除，促進消化，改善食欲，還可以改善精神狀態，提高其戰勝疾病的信心。鼓勵患者根據自己的體力做適當的體育鍛煉或是通過參加集體活動， 做體操、打太極拳等活動來改善自己精神狀態， 增強戰勝疾病的信心[8]。

2.4 其他 除了針對患者具體問題采取相應護理措施外， 嚴格執行無菌操作，積極預防感染的發生，充分的血液透析，遵醫囑給藥也能改善患者營養不良的狀況。紅細胞生成素在糾正貧血的同時還可改善血透患者的營養狀況；在透析治療時輸入血清白蛋白、鐵劑等營養物質也能改善患者的營養不良。

3 小結

血液透析是終末期腎病患者的重要維持性治療方法，而血透患者的營養狀況與患者的預后、并發癥以及生活質量密切相關，改善血透患者的營養狀況十分重要。目前關于血液透析患者營養不良的問題已引起了醫學及護理學界的廣泛關注[9]，采取健康宣教， 飲食指導，心理護理， 鼓勵參加適當的體育鍛煉等護理干預， 但事實上血液透析患者營養不良的問題尚未得到有效的改善。因此如何更好地持續監測血透患者營養狀況，及時糾正血透患者的飲食方式，以及提高患者遵醫行為和依從性是我們所要面臨的問題和挑戰。

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篇（3）

終末期腎臟疾病是不可逆轉的慢性漸進性疾病，維持性血液透析（MHD）是患者的主要替代治療。隨著透析技術的廣泛應用，絕大多數患者的生命得到了延長。然而，由于治療方法和病情的特殊性，使患者容易產生一系列的負性心理反應，對患者的生理社會功能、生活質量以及透析質量產生嚴重的不良影響。因此，對于MHD患者，在延長生命的同時，更應充分重視其生活質量和心理健康水平，幫他們保持健康的心理，提高生活質量和治療效果。漫長的治療過程與透析的危險性等問題時刻困擾著透析病人，護理人員如何在透析護理中更好地為病人服務、獲得更好的療效，是護理工作中重要的課題[1]。綜述影響血液透析患者生存的主要因素并及其家庭護理。

1 影響因素

1.1 患者的心理問題 由于受疾病本身、透析并發癥以及家庭、社會的影響，容易產生各種心理問題，通過臨床觀察了解到，血液透析患者，無論意志多么堅強，一旦患病后心理平衡會打破[2] ，再加上治療時插管或深部靜脈穿刺存有的恐懼心理，治療方式的轉變，醫院陌生的環境，新的角色轉換，昂貴的透析費用都導致患者情緒不穩定，嚴重的甚至拒絕治療。這些問題影響患者生活質量，更為嚴重的是引發透析并發癥，從而增加治療風險。 一旦開始透析，一生都不能中斷，給病人帶來了沉重的經濟負擔和心理壓力，易產生絕望和不安心理。而多數透析病人都存在著不同程度的心理壓力，出現情緒低落、焦慮、恐懼、緊張、沮喪等，不僅影響治療，還會降低病人的免疫力[3]。

1.2營養失衡 血液透析病人的營養問題極為重要，營養狀況直接影響著病人生活質量的改善、生存年限、并發癥的發生[4]。 血液透析病人蛋白質能量營養不良發生率為23%～76%[5]。腎衰竭的患者在接受透析前為了減少尿素氮等代謝毒素的產生，要限制蛋白質的攝入，長期的飲食限制使患者在透析前就已經存在營養不良[6]，而透析過程中毒素透析出來的同時大量的營養成分也隨之丟失，加之腎衰竭時患者食欲較差，從而加重病人的營養不良。由于在透析過程中各種營養物質的丟失而導致營養不良，最終影響透析病人的存活質量，導致各種并發癥的發生。

1.3血管通路 血管通路是進行血液透析治療的重要環節。只有擁有足夠的內瘺才能保證有效的血液透析[7]，動靜脈內瘺是目前透析病人最理想的選擇[8]。沈麗等[9]認為，建立和維持一個良好的血管通路是進行血液透析的先決條件和基本保證，動靜脈內瘺也被稱為血液透析病人的生命線，透析時直接穿刺可獲得足夠的血流量，使用方便，對血管影響小，使病人獲得滿意的透析效果，提高了病人的生存質量。王可平，趙光本[10]指出，保持內瘺的長期通暢對保證血液透析的效果、維持透析患者的遠期生存有極為重要的意義。

1.4貧血 腎性貧血是慢性腎功能不全的常見并發癥，貧血是促進慢性腎臟病進展和心血管并發癥的發病率及病死率增加的重要危險因素[11]，慢性腎衰竭病人普遍存在不同程度的貧血現象，嚴重影響病人的預后[12]，糾正血液透析患者的腎性貧血對于減輕癥狀，提高患者生存率與生活質量有著極其重要的意義。

1.5家庭和社會的支持 家庭支持系統對血液透析患者起著重要作用。家庭是社會支持的重要組成部分，是生命活動的重要場所，良好的家庭環境是提高生活質量的前提和基礎，家庭成員是血液透析患者的主要支持者，真誠而切實的支持能夠幫助患者堅持治療，緩解壓力的影響，提高免疫功能。家屬通過家務管理、提供醫療費用、接送患者等能起到積極的作用，可以改變生活質量和健康狀況

2家庭護理

2.1心理護理 做好心理評估，針對不同文化程度、不同經濟背景的患者給予不同的心理護理，向病人及家屬介紹血液透析的相關知識和預后，使病人對透析治療充滿信心；另外，讓病人盡快適應血液透析這一角色，讓病人及家屬明白進行血液透析治療是多數慢性腎衰竭病人維持生命的最終選擇，讓病人清楚地認識到配合血液透析治療的必要性和長期性。鼓勵家屬經常與病人交流，耐心聽取病人的傾訴，善于發現病人的心理變化并開導病人，打消病人的各種思想顧慮，幫助病人樹立戰勝疾病的信心，使他們改變對生活的態度，讓病人保持良好的心態配合血液透析治療[13]。高貴博等[14]認為，定期組織開展病人交流會，讓病人相互交流有益的經驗，使病人樹立戰勝疾病的信心。

2.2 飲食護理 文獻報道，足夠的營養攝入依賴于充分的透析， 合理飲食是血液透析病人提高存活質量的關鍵，加強營養宣教，對每個透析患者及其家屬進行營養宣傳，使其提高治療的依從性[15]。要根據透析患者的透析情況、體重、病情、尿量、是否有合并癥來幫助患者制定飲食方案[16]。蛋白質的攝取量從0.5-1.0kg/d逐漸增加到1.2-1.5kg/d，以瘦肉、雨、蛋等優質蛋白為主，保證充足的熱量和維生素攝入，根據尿量控制鈉鹽攝入量，鉀攝入量根據病情而定，慎食含鉀高的食物[17]，鼓勵患者進食高鈣食品，但要注意鈣磷比例，避免含磷高的食物，有殘余腎功能，尿量較多的患者一般不必限制水的攝入量[18]，但是患者尿量小于1000ml/d時，飲水量應控制在前日尿量+500ml。胡帶翠 [19] 提出要注意食物多樣化，提供色、香、味俱全的食物，以增進食欲，增強病人的體能，提高病人的生活質量，有效延長病人的生命。血液透析是否充分是影響營養狀況的重要因素，充分透析可以清除毒素，糾正酸中毒和電解質紊亂，有助于內環境的穩定。

2.3 血管通路的護理 血透病人的動靜脈瘺管相當重要。病人應熟悉其用途，保持瘺管通暢、清潔、無滑脫及出血。指導家屬和患者做好內瘺的維護和護理，教會患者每日自檢內瘺有無震顫或血管雜音2-3次，發現異常及時到醫院就診。在日常生活中應特別注意避免造瘺側肢體受壓，睡眠時不要壓迫術側肢體，不穿緊袖衣服，不用術側上肢負重[20]，內瘺側手臂禁止靜脈抽血，注射、輸液、測血壓。保持局部皮膚清潔干燥，透析前用肥皂將手臂清洗干凈，透析后穿刺部位當天避免沾濕，透析后1天用肥皂清潔瘺管表面的皮膚，忌瘙抓內瘺處皮膚，以防穿刺口感染。指導患者控制水分攝入量，以免透析中發生低血壓，造成內瘺閉塞形成血栓。

2.4 貧血的護理 腎性貧血是慢性腎衰的嚴重并發癥之一。充分透析、清除毒素是糾正貧血的主要治療方法[21]，長期透析雖可改善貧血的程度，但不能從根本上解決問題。在治療期間指導病人進食高鐵和有利于鐵吸收的飲食，進一步補充鐵劑治療。定期進行生化指標檢測：包括血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白、紅細胞計數、紅細胞比容等指標來了解患者貧血是否改善。

2.5 家庭和社會的支持 社會、家庭的支持對減輕患者的不良心理反應、提高患者接受治療的依從性、增強患者的生存信念和提高患者的生活質量均起到很重要的作用[22]。家庭支持系統對病人進行健康教育，家庭成員作為病人的支持網絡，在生活方式、衛生習慣、營養、鍛煉等方面保持健康行為，改善病人的材料狀態、社會功能和日常生活能力。同時幫助患者回歸社會，，介紹透析室老患者與其交流[23]，他們在新環境中建立友誼，相互鼓勵，相互支持。

2.6基礎護理 每天稱體重，測血壓、心率，準確記錄血壓、體重、尿量、進液量和降壓藥的服用時間及劑量，以便及時調整藥物和控制液體量，根據醫囑及病情變化服藥 ，按時做血液透析。

3小結

血液透析是治療急慢性腎衰竭的有效手段，提高了病人的生活質量，延長了壽命。但漫長的治療過程與透析的危險性等問題時刻困擾著透析病人，讓病人及家屬明白進行血液透析治療是多數慢性腎衰竭病人維持生命的最終選擇，讓病人清楚地認識到配合血液透析治療的必要性和長期性，因此，血透病人特別是維持性血透者要學會自我心理疏導，克服消極心情，正確認識疾病，增強戰勝疾病的信心。對透析病人加強心理護理、并發癥防護、血管通路護理、飲食管理等，提高病人的生活質量。使他們改變對生活的態度，讓病人保持良好的心態配合血液透析治療。

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中圖分類號 R473 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2015）24-0156-03

The Coagulation Reasons of Continuous Blood Purification Treatment and Nursing Progress/TANG Xi-ning，WEI Jin，LU Feng-hua，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（24）：156-158

【Abstract】 Continuous blood purification（CBP） is collective name of all continuous and slow clearance of treatment of water and solute，hemodynamic tolerance of CBP is good，does not change the plasma osmotic pressure and other advantages，condenser as an important part of the CBP therapy in cardiopulmonary bypass，extremely easy to cause the coagulation problems.This article analyzes the causes of coagulation and puts forward relevant countermeasures.

【Key words】 Coagulation； Coagulation； Blood purification； Nursing progress

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Nanning City，Nanning 530031，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.24.089

1995年，國際連續性腎臟替代治療會命名了連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），該治療方式指每天接近24 h或連續24 h內進行連續性血液凈化治療以替代損傷腎臟功能的一種治療方式，于2000年正式更名為CBP[1]。CBP具有的優勢有：（1）血流動力學穩定；（2）可針對患者個體有效糾正機體酸堿失衡癥狀；（3）對溶質的清除率較高；（4）有助于強化營養支持；（5）可有效清除炎性介質[2-3]。多數學者認為將CBP應用于危重癥患者治療中，具有改善病情預后、降低致死率的重要作用。凝器凝血是CBP治療中的常見問題，不僅影響療效，還導致血液丟失、增加治療費用。筆者特分析凝器凝血相關因素與其護理對策，綜述如下。

1 血濾器凝血原因分析

1.1 凝器材質

血濾器生物材質直接接觸是導致血栓的因素之一[4]。血濾器接觸血液時激活了凝血十二因子，從而引起內源性凝血瀑布反應，相關凝血因子活化導致了纖維蛋白沉積，最終形成血栓。有研究證實，不同材質凝器膜的生物相容性均有一定差異，因而對凝血治療的影響也并不相同[5]。學者曹寧[6]通過對血液透析膜與相關凝血因子的研究發現，磺化聚醚砜膜（PES-SO4Na）、聚砜膜（PS）、聚醚砜膜（PES）、醋酸纖維素膜（CA）以及聚甲基丙烯酸甲酯膜（PMMA）等血液凈化膜材中，磺化聚醚砜膜具有最小的內源性凝血作用，因此血液相容性最好；相反聚甲基丙烯酸甲酯是上述五種膜材中內源性凝血作用最大的材料，因此其血液相容性最差。

同一種類膜材在于不同抗凝劑配合使用時，膜材抗凝性也各有差異。如PMMA、CA及PES-SO4Na使用時，肝素活化程度明顯低于枸櫞酸鈉，提示肝素作抗凝劑時血液相容性更好；而PES、PS使用時則相反，肝素活化程度高于枸櫞酸鈉，提示此時枸櫞酸鈉的血液相容性更好[7]。

1.2 血液狀態

血液出現高凝態的原因是多種凝血因子水平增高，血液中抗凝血酶原的活性和纖溶酶原水平降低，血小板水平、黏附性及聚集性明顯增強，血液黏滯度不斷升高，更易發生血栓。例如糖尿病、高血壓等疾病患者合并腎功能損傷后極易出現感染癥狀，凝血功能亢進，導致血液長時間處于高凝態。在血液透析期間患者體重若明顯增加，血液在超濾后被濃縮導致黏稠度增加。因此，透析時應嚴格掌握抗凝劑應用量，避免凝血發生[8]。

1.3 血流速度

血流速度緩慢作為導致凝器凝血的原因之一[9]，據相關臨床研究報道，在上百例次透析患者中由于血流速度慢而出現凝器凝血的比例達到27.4%，在導致凝血因素中占第二位[10]。分析血流緩慢導致凝血的原因可能有：（1）血管不暢，主要為導管位置不佳，導致動脈管路引血難，血管通路中血流量降低，若管路折疊或扭曲也會影響血流量；尤其在血泵抽吸發生時，一方面對血小板和血細胞的擠壓加深，激活凝血因子，另一方面與吸空現象發生有關，加重凝血。（2）透析機警報過于頻繁導致血流中斷，也可能加速凝血。（3）循環血容量較低時，急危重癥患者可能出現低血壓，血流減速[8-9]。

1.4 抗凝劑

相關研究顯示，抗凝劑的劑量不足也是出現導管及凝器凝血的重要因素[11]。不同患者凝血功能具有個體差異性，因此需要的抗凝劑量也有不同，若醫師估算抗凝劑用量不準確可能導致凝血。

1.5 其他因素

部分患者存在肝素過敏[12]、術前已行透析、出血或有出血傾向、圍術期等，在透析時通常不使用肝素抗凝，血液經透析器時可能附著于透析膜，從而導致凝血。血泵運轉停止、管道接頭不良、泵血前輸血或輸液等因素均會導致凝血[13]。

2 護理措施

2.1 血流速度護理

治療前需先抽出并查看上次透析治療封管中抗凝劑，確定并未在導管中形成血栓且血流暢通后即可連接。在連通上機后應仔細認真地對管路、穿刺肢體、置管部位進行核查，必要時可適當對患者肢體進行約束，盡可能避免出現屈膝、扭頸、屈髖等可能導致導管打折或脫落的姿態。若患者需要長時間置管，可先由導管注入小劑量尿激酶溶栓，避免導管血栓產生；若導管位置異常，可采取稍微后退穿刺導管、旋轉導管等處理，以恢復血流，如血流量不足也可交換動靜脈端。此外，需注意超濾時速度適宜即可，避免過快，同時應對患者血壓進行嚴密監測，一旦出現血壓降低、中心靜脈壓降低癥狀，應遵醫囑應用升壓藥或者于動脈端血泵前采取糾正措施（如補充適量生理鹽水）[14]。

2.2 血液高凝態護理

調節前稀釋量（以2000～2500 ml/h為宜）[15]，增加濾器置換液量以降低血液黏滯度；在CBP治療前預沖（生理鹽水500 ml+肝素50 mg）濾器、血管路，必要時可用200 ml生理鹽水對濾器和管路進行沖洗[16]，查看濾器是否有凝血現象，還可降低凝血凝血發生率。

2.3 無肝素透析患者的護理

透析時無肝素抗凝需在行透析前采用肝素鹽水對管路和濾器進行沖洗，同時選用生理鹽水約300 ml對循環通路進行沖洗約20 min[17]，并將沖洗使用的生理鹽水量在超濾量中扣除。同時血流量的設置也對體外循環是否凝血、透析最終效果有一定影響，在患者病情允許的情況下，只要患者心血管功能良好，可將血流量參數設置在250 ml/min以上[18]。

2.4 抗凝劑不足護理

CBP治療能持續有效進行的關鍵便是安全有效的抗凝措施。因此，針對患者體重、凝血指標和血液生化等指標，由醫師核算并制定出適宜的抗凝劑首次劑量、維持劑量，由護理人員嚴格遵照醫囑執行，并在使用后密切觀察用藥反應，以便異常及時處理，并不斷調整和確?？鼓齽┑恼_適宜用量。對于存在高危出血可能的患者，建議局部應用枸櫞酸或生理鹽水加小劑量低分子肝素綜合抗凝[19]。隨著近年來臨床應用和研究的深入，大量資料顯示局部應用枸櫞酸行抗凝治療能明顯降低患者出血風險，對保護濾器有良好效果。

2.5 透析液溫度護理

相關研究顯示，過低的透析液溫度可能導致凝血[20]。因此，在患者進行透析治療時室溫應盡可能維持在20 ℃，濕度以50%～75%為宜。同時，應密切監測患者體溫及其變化情況，注意患者四肢末梢的溫度變化，一旦患者出現寒戰、畏寒等應及時加蓋棉被等以保暖。對于容易發生低體溫現象的患者，可預先將加濕器溫度調解到約27 ℃，并準確、及時記錄下24 h內出入量和超濾量，預防有效循環血量不夠、末梢灌注不良而致低體溫。

2.6 及時處理透析器警報

透析器警報也可能導致凝血。因此，工作人員需做到堅守崗位，絕不擅自離崗。一旦出現跨膜壓、動靜脈壓、空氣警報、漏血警報等需及時處理。出現空氣警報時需對設備連接部位進行檢查，并抽出氣泡；漏血警報時，需及時排查產生原因并及時更換濾器；此外應當注意在更換傳感器或置換液時需避免管路中進入空氣，以免增加凝血風險。

2.7 其他護理

透析治療期間應盡可能避免輸注血漿、脂肪乳等膠體物質，避免輸注后血液黏稠度增加，導致體外循環凝血風險加大。對于必須輸注血制品的患者，宜在透析治療完成后進行。治療期間也應定時巡視，對濾器、管路中血液顏色進行觀察，還包括靜脈壺硬度、濾器是否出現黑紅色線條以及跨膜壓和靜脈壓水平等。

隨著CBP在臨床治療中的廣泛推廣和應用，凝血時有發生。護理人員也需要不斷提高自身專業技能，提高責任性和工作耐性，及時發現治療期間異常并盡快處理，以降低凝器凝血等不良事件的發生，進一步確保安全、有效的透析治療。

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1 血管通路的種類

1.1臨時性血管通路

1.1.1直接動靜脈穿刺 此法操作簡單，血流量充足，血液無重復循環，對心血管系統影響小。缺點是不能留置，每次透析需穿刺，易損壞血管，穿刺針不易固定，易形成局部血腫。

1.1.2股靜脈置管 此法有限制下肢活動、部位隱蔽、易感染，置管1個月后感染率達19%［1］，易發生血栓、影響病人活動等缺點。

1.1.3鎖骨下靜脈置管 其優點是置管部位開放，易保持清潔，血流量充足，不損傷手臂血管，留置時間長，患者活動不受阻。缺點是易形成血栓，對穿刺者的技術要求很高，要熟悉其局解剖位置，操作不當可并發血胸、氣胸甚至動脈破裂出血。

1.1.4頸內靜脈置管 應用此法進行透析，是近幾年的研究方向，它具有鎖骨下留置導管的優點，而血胸、氣胸等并發癥較鎖骨下靜脈置管少。缺點是需反復試針，易形成血腫，個別可發生上腔靜脈破裂出血，有嚴重出血傾向的病人不宜使用。順利通過匯合處，臨床應用不多。

1.1.5帶cuff的中心靜脈導管 也稱之為永久性血管通路，但感染等并發癥限制了它的長期使用。頸內靜脈是目前首選的插管部位。

1.2長期性血管通路

1.2.1動、靜脈外瘺 優點是手術簡單，術后立即使用，不需反復穿刺。缺點是外瘺導管脫落可因大出血致死，易感染血管炎，血栓皮膚壞死，現已被動、靜脈內瘺代替。

1.2.2直接吻合的動、靜脈內瘺 優點是沒有外瘺導管脫落大失血的危險，患者活動不受限，感染及血栓發生率大大減少。缺點是術后至少要2-3周方能使用，易發生血腫、血栓，同一部位反復穿刺可并發動脈瘤，現在臨床上已廣泛使用。

1.2.3血管移植動、靜脈內瘺 包括自體血管移植、尸體動脈移植、人工血管移植等方法。目前在臨床應用較廣泛的人工血管是聚四氟乙烯人造血管。但因其并發癥多，未能在臨床上廣泛推廣。

2 血管通路的護理

2.1直接動、靜脈穿刺的護理 （1）嚴格無菌操作，熟練掌握穿刺技術，進針面與皮膚夾角為20-30°，穿刺成功固定好針柄，穿刺側肢體應制動。（2）若穿刺失敗，應另選一處。（3）穿刺引血后，若血流量不足，可調整針的位置。（4）透析過程注意管插穿刺部位有無滲血。（5）血透析結束拔針后壓迫位置要準確，24h后針眼無出血、血腫，可局部濕熱敷。

2.2靜脈置管術的護理 （1）導管的護理。透析接管時嚴格無菌操作，戴無菌手套，鋪無菌巾，消毒后擰開肝素帽，用注射器依次抽吸動靜脈管腔內封管的肝素鹽水棄去，確定無血栓后，可從靜脈端注入首劑肝素量，透析結束后先用生理鹽水將導管內血液沖洗干凈，再用肝素鹽水封管。擰緊肝素帽，用無菌紗布包扎，妥善固定防打折。（2）置管創面的護理。觀察創口有無出血、紅腫、深處和導管脫落。嚴格消毒創口及周圍皮膚，定期更換自粘敷料。

2.3動靜脈外瘺的護理 （1）新建外瘺最好48h后再用，術后遠端肢體適當提高數天以防水腫。（2）嚴格無菌操作，每次透析消毒瘺管和竇道出口的皮膚。（3）造瘺側肢體避免測血壓、輸液、抽血，在洗手和洗滌時防止弄濕引起感染。

2.4動、靜脈內瘺的護理 （1）術后抬高造瘺肢體，經常用聽診器聽有無血管雜音，用手觸摸有無震顫，發現異常及時處理。（2）鼓勵病人對造瘺側肢體進行功能鍛煉。（3）造瘺肢體避免壓迫、提重物、測血壓、采血、輸液等。（4）穿刺時嚴格無菌操作，不能在吻合口及靜脈瓣附近穿刺。采取繩梯式穿刺，若穿刺失敗，出現腫脹，應立即拔針按壓、膠布固定、冰袋冰敷。（5）透析結束，用無菌紗布卷壓迫穿刺點，力度以不出血且能觸及血管震顫為宜。

2.5人造血管內瘺的護理 （1）術后6-8周穿刺。（2）不使用止血帶，繩梯式穿刺。（3）拔針后，人工加壓止血5-20min，用力適中，膠布牽拉不過緊、不屈肘。術肢不能提重物，不受壓迫，睡眠時避免壓迫術肢。

3 存在的問題及展望

隨著血液透析技術與方法的日漸成熟，透析患者的生存質量越來越高，但人類糖尿病及高血壓的發病持續增長及外周血管疾病，批復留導管，多次制作內瘺、肥胖，術者經驗與技巧等問題給血管通路和建立帶來了挑戰。盡管生物醫學材料的快速發展為之提供了多樣的靜脈留置導管及人造血管，但臨床應用的效果并不樂觀。感染與血栓形成仍是急待解決的問題[2]，因此預防感染、血栓、出血等并發癥，維持血管通路的通暢，建立穩定、可靠的血管通路，是當前血液透析工作者研究的任務及方案。

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【中圖分類號】R350 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）04-0242-01

透析患者在透析過程中急性并發癥以心血管系統為主，最常見的是低血壓。血液透析中收縮壓降低20mmHg或更多，或舒張壓降低lOmmHg，伴或不伴低血壓癥狀，稱之為透析低血壓，其發病率高達50%-70%[1]。它是影響透析患者治療效果的主要因素，可造成透析血流量不足，以致超濾困難，透析不充分，還可誘發心律失常，心絞痛，腎臟血流量減少及殘余腎功能進一步下降。我們通過對低血壓原因的分析，針對病因進行預防和護理，有效的減少了低血壓的發生?，F將情況具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2011年8月～～2013年6月，對本院血透患者100例進行臨床觀察，均已獲得患者及家屬的知情同意和醫院倫理學委員會的批準許可。其中男63例，女37例，年齡50～80歲，平均56歲。其中慢性腎小球腎炎40例，高血壓腎病30例，糖尿病腎病20例，紅斑狼瘡性腎炎、慢性腎盂腎炎各3例，其他原因導致慢性腎功能衰竭4例。

1.2 透析方案

本組均采用碳酸鹽透析液，使用聚砜膜透析器。每周透析2～3次，每次4～5h，血流量200～250mL，透析液流量500mL，透析液溫度36.0～36.5℃，超濾脫水量根據每位患者透析間期體重增長情況而定，抗凝采用全身肝素法，有活動性出血者采用無肝素透析。

1.3 判斷低血壓

按常規測量血壓，血壓低于90/60mmHg，在透析過程中凡是收縮壓比透析前下降超過30mmHg或降至90mmHg以下，患者出現頭暈、煩躁不安、胸部不適、出冷汗、惡心嘔吐、心跳加快，甚至短暫的意識喪失，均為低血壓。

2 結果

100例患者共發生低血壓反應60例，經減慢血流量，降低超濾率，補充生理鹽水，緊急輸入高滲葡萄糖，吸氧等處理，50例患者血壓恢復正常，可繼續透析，7例患者由于接近透析結束時間，遂結束透析。該組患者下機后，血壓均恢復正常；3例嚴重患者經上述處理不能緩解，中止血液透析。

3 發生低血壓的原因及處理

血液透析相關性低血壓是血液透析中一種常見的并發癥，引起低血壓的常見原因包括：（1）超濾量過多或速度過快引起血容量下降；（2）低蛋白血癥、貧血、糖尿病、多囊肝、腹水、蛋白質攝人過少；（3）透析中鈉濃度過低，透析液溫度過高；（4）透析前服用長效降壓藥；（5）心臟因素：如心包炎、心肌梗死、心瓣膜病、心律紊亂、心力衰竭等；（6）透析中進食過多、過快等[2]。（7）在透析開始時需要一定量的血液灌滿管路及透析器，這可造成循環內血量的減少，血壓的降低，多見于初次透析、年老體弱及心肺功能較差患者[3]。（8）透析目的就是為了排除體內積聚的大量尿素氮等代謝廢物，但是在代謝廢物排出的過程中致使血管內的水分進入到細胞內，血容量降低導致低血壓[4]。

4 護理方法和對策

4.1 心理護理

血液透析在臨床上常用來緩解治療尿毒癥，治療時間長，而且治療費用昂貴，在治療期間常并發各種不良反應，給患者帶來了心理及經濟上的雙重壓力。國內有研究表明，血液透析患者幾乎都存在抑郁、焦慮、恐懼等心理問題[5]。經常性低血壓使患者心理負擔加重，護理人員應做好心理護理，幫助他們樹立戰勝疾病的信心。同時要注意與首次透析患者做好溝通工作，解除其思想顧慮。告知患者透析過程中有不適及早告訴醫生或護理人員。避免形成低血壓后再處理增加風險。向患者講解血液透析的有關知識，做好心理疏導，消除恐懼心理，主動配合各項治療。護理人員及時發現患者血壓的異常變化，一旦發生低血壓，在穩定患者情緒的同時及時給予對癥處理?；颊咝睦砬闆r可直接影響透析的治療效果，所以對于血液透析患者，心理護理是非常重要的。

4.2 加強觀察巡視

在透析過程中積極巡視，嚴密觀察病情變化，―般患者lh測量血壓脈搏一次，重患者15～30min測量一次。詢問患者有無出汗，發熱、頭暈、惡心、嗜睡等低血壓癥狀。病情危重者，給予心電監護，發現異常，立即處理。應加強巡視，密切觀察病情。

4.3 緊急處理

透析中一旦出現低血壓，首先穩定患者情緒，給患者安全感。迅速協助患者去平臥位，同時降低血流量，停止超濾，提高透析液鈉濃度，降低透析液溫度、吸氧。迅速輸注生理鹽水150～250mL，或輸注高滲葡萄糖60～100mL，輕癥患者癥狀很快緩解，癥狀重者重復使用生理鹽水150-250mL，對于肌肉痙攣者，緩慢靜推10%葡萄糖酸鈣10ml。經上述處理后血壓仍不上升者，應用多巴胺、阿拉明等升壓藥，并密切觀察病情變化，同時糾正貧血、控制感染等，并進一步檢查其他原因。患者下機后再平臥30～60min，如有頭暈、乏力、血壓仍下降者，應住院觀察。

4.4 嚴格控制超濾脫水量，防止透脫水過多。根據病情調節血流量，透析液流量、超濾率、透析液溫度。準確評估患者體質量，合理設定超濾量。嚴格控制患者在透析期間體重增加小于于體質量的3%～5%。

4.5 治療模式的選擇

4.5.1 高鈉透析

對于基礎血壓低，心功能不穩患者應選用高鈉透析液，通常開始2～3h將鈉離子調至140～160mmo1/L，透析結束前1h，將鈉離子調至正常水平。這樣既可以一定程度地預防低血壓，又可避免高鈉透析引起口渴，而導致過多飲水，引起透析期間體重量增多。

4.5.2 低溫透析

機溫調至35℃，可使平均動脈壓與心輸出量明顯減少，總的血管阻力增加，從而減少透析性低血壓的發生由44%降至34%。

5 討論

血液透析相關性低血壓可造成造成透析血流量不足，以致超濾困難，透析不充分，還可誘發心律失常、心絞痛、腎臟血流減少及殘余腎功能進一步下降[6]。而降低血液透析相關性低血壓的發生率的關鍵在于做好各項預防及護理措施。作為專科護士必須全面了解血液透析原理，熟練掌握各種儀器、設備的有關性能和技點[7]，制訂健康教育計劃，宣傳血液透析的有關知識，提高患者執行醫囑的依從性，積極配合治療；同時在透析治療過程中，要嚴密觀察病人的反應，早期發現低血壓的前兆，適時處理，從而減輕低血壓給病人帶來的痛苦。

綜上所述，雖然近年來各種腎臟疾病的發病率逐漸升高，腎衰竭發生率也在不斷升高，而且大部分患者都是中老年人，心血管功能嚴重受損。對于血液透析患者的精心護理，可以有效地預防低血壓的發生。

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完好暢通的血管通路的建立是維持性血液透析患者賴以生存的生命線，也是進行血液透析的基本條件和重要環節。自1913年發明血透以來,血管通道一直為專家們所關注，對于一些因血管因素不能進行動靜脈內瘺成形，不能行人造血管或心功能差、靜脈穿刺困難的患者，永久性中心靜脈的置管顯得尤為重要。本文就以上問題進行綜述．以更好地指導臨床護理工作。

1永久性中心靜脈置管在行血透時護理進展

1.1血液透析前的準備 透析前準備中，嚴格執行無菌操作在護士每次執行血液透析過程中尤為重要，現認為碘伏具有逐步釋碘持續滅菌的特點，可防止細菌經皮下隧道逆行人血[1-2]。因此，透析開始前先拆除包扎的敷料，戴無菌手套，鋪一塊無菌區域進行操作，用碘伏消毒徹底擦凈創口及周圍皮膚的血跡污垢。范圍要大于敷料覆蓋的范圍，觀察導管是否固定牢靠，有無扭曲，長度是否合適，動脈端導管是否位于身體內側，局部有無紅腫、分泌物滲出及出血等情況，如無異常就在穿刺口常規涂抹莫匹羅星軟膏后導管上面用德國保赫曼股份公司生產的妙貼覆蓋。倪華芳等[3]報道妙貼類一次性使用合成敷料后，不僅杜絕醫源性感染的可能，而且由于此類敷料可以導致創口局部微環境改變，可吸引大量修復細胞及炎性細胞，這些細胞可分泌多種生長因子，然后用無菌紗布擰開肝素帽，用新潔爾滅酊消毒先后消毒動脈和靜脈兩個導管口，用兩支一次性5 mL針筒分別抽出動靜脈端上次血透后的封管液和可能形成的血凝塊各2 mL棄去，確定無血栓后夾住管夾，從靜脈端注入首劑肝素，連接透析機上的管路進行透析，各接頭用無菌紗布包裹再用治療巾覆蓋。

1．2透析中護理 透析過程中重要的是需加強觀察并及時處理，在透析過程中有可能出現：血流量不足、導管扭曲打折、導管堵塞或不通暢等情況，發生率為4.6％[4]。如遇血流量不足，首先應檢查體外因素并觀察情況，如系導管扭曲打折所致，解除扭曲打折即可通暢。盡量保持動脈端導管位于身體內側。如為導管側孔緊貼血管壁所致，可調整導管位置和方向并調整患者，保證血流量。如導管堵塞或不通暢時可采用尿激酶處理[4-5]。抽取注入量據各種管腔容量而定，分別注入永久性中心靜脈置管的動脈、靜脈管腔內，保留30 min，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，如1次無效，可重復進行。導管阻塞不可單用生理鹽水硬推導管內，可采用回吸的方法，以防血栓入血引起血管栓塞。

1.3透析后封管透析結束 透析結束封管要防止空氣進入，避免空氣栓塞；還要防止血液回流，避免導管內血栓形成而堵管，以及感染的風險。分別在永久性中心靜脈置管的兩個管腔用生理鹽水10 mL將管腔(先動脈后靜脈)內殘血沖洗干凈，然后注入肝素鹽水，注入量據各種管腔容量而定，肝素鹽水的濃度各文獻報道不一[6-7]的肝素生理鹽水關閉導管夾，雙腔導管口須嚴格消毒后再蓋肝素帽。用無菌敷料包裹導管并用膠布固定于胸前，在封管過程中應嚴防空氣進入，避免空氣栓塞。推肝素生理鹽水時一定要緩慢，在肝素生理鹽水即將推注結束時，一邊推一邊關閉導管夾，從而避免導管內血栓形成而堵管，純肝素封管后，感染率僅為6．6％，較對照組顯著降低，可能是因為一次性封管減少了因頻繁技術操作導致的管內感染機會，而且純肝素管內抗凝效果優于被鹽水稀釋后的肝素作用，導管內凝血少，缺乏滋生細菌的足夠條件[8]。高凝患者可采用動脈、靜脈導管腔各注入2×10 U尿激酶進行封管。也可根據病情封管液采用頭孢唑林鈉與肝素封管控制血液透析置管感染與栓塞。

2常見并發癥的預防

對于中心靜脈置管的血液透析患者來說常見的并發癥有感染，導管的堵塞，空氣栓塞以及有出血的可能。如何有效的采取措施減少并發癥就尤為重要了。

2．1感染的預防 感染是血液透析患者最主要和最常見的并發癥之一，同時也是僅次于心血管并發癥的第2位死因，死亡率為l5％～38％，透析導管的使用又使感染的危險性增大。深靜脈置管相關感染的預防重點在于日常的護理及正確的無菌操作。

2.1.1導管周圍的皮膚消毒與導管的感染關系密切。碘伏可在皮膚上持續釋放碘持續滅菌，防止細菌從皮下隧道進入血液[1-2]并在隧道口涂抹莫匹羅星軟膏。

2.1.2保持導管周圍敷料的干燥、清潔，選用透氣性能良好，覆蓋嚴、吸收力強的敷料。倪華芳等[3]報道妙貼類一次性使用合成敷料后，減少醫源性感染的可能。

2.1.3優選頸內靜脈、鎖骨下靜脈插管。劉魯沂等對39例中心靜脈插管患者進行分析發現，股靜脈插管感染率高達28％，而頸內靜脈、鎖骨下靜脈感染率僅為4％。

2.1.4導管材料的改進 目前認為帶CUFF的雙腔靜脈導管是維持性血液透析患者的最佳選擇，因導管上的滌綸環和皮下隧道阻止微生物的入侵，同時因為導管材料較柔軟，可減少血管壁的損傷，明顯降低血栓發生率。

2．2 堵管的預防

2.2.1血液透析結束后永久性中心靜脈置管的兩個管腔用生理鹽水10 mL將管腔(先動脈后靜脈)內殘血沖洗干凈，然后注入合適的封管液。

2.2.2高凝狀態者可考慮隔天封管。封管操作完畢時，要及時夾緊管道夾子，同時叮囑患者減少活動，避免因負壓而導致血液倒流堵塞管道?？刹捎脛用}、靜脈導管腔各注入2×10 U尿激酶進行封管。

2．3 預防空氣栓塞的發生

2.3.1 中心靜脈在吸氣時常呈負壓狀態，在穿刺置管過程中應囑患者避免深呼吸和咳嗽。

2.3.2透析過程中防止管路各段的脫開和透析結束回血時造成的空氣栓塞，因此護士在整個透析過程中必須全神貫注，觀察透析的參數，確保安全回血。

2．4 預防出血的發生

2.4.1關鍵是熟悉靜脈及其周圍血管組織的解剖，掌握正確的進針角度和方法。定位準確，恰當．良好的進針途徑均可避免胸膜的損傷及誤入動脈血管。

2.4.2還有可能與使用肝素以及血液灌流吸附血小板有關，也與尿毒癥患者凝血功能障礙有關，有局部出血或女性在月經期時要減少抗凝劑的使用。

3做好健康宣教

在留置中心靜脈置管前后以及每次血透期間都要對中心靜脈置管的血液透析患者及家屬強調保護永久性中心靜脈置管的重要性和導管脫落的危險性。耐心指導患者的個人衛生，保持隧道口及敷料清潔干燥。要了解導管在血管內的長度。特別嚴防用手抓撓隧道口，從而避免導管污染，造成全身感染，可在平時涂抹抗菌軟膏百多邦、紅霉素。如患者感覺穿刺部位痛、癢、或敷料有污染、脫落，應到醫院進行處理。永久性中心靜脈置管的患者應每天測體溫，如導管口周圍皮膚或隧道表面皮膚紅、腫、熱并有膿性分泌物溢出，應予局部定時消毒，更換敷料或口服抗生素，一般炎癥即可消除。如懷疑導管感染時應立即通知醫生，做血培養。

4結論

隨著更多的血透患者使用永久性中心靜脈置管，有關維持性血液透析患者永久性中心靜脈置管的患者在透析過程中的護理、并發癥的預防及健康教育的模式等方面已日趨完善，如何嚴格執行無菌技術、合理選擇和使用消毒劑消毒中心靜脈管和預防各種并發癥將成為血透專科護士需要進一步關注的方向。

參考文獻：

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【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）10-0313-01

腹膜透析是指向病人腹腔輸入透析液，利用腹膜作為透析膜，使體內潴留的水、電解質與代謝廢物經超濾和滲透作用進入腹腔，而透析液中的某些物質經毛細血管進入血液循環，以補充體內的需要，如此反復更換透析液，以達到體內代謝產物和多余水分的目的[1]。健康教育是通過信息傳播和行為干預，幫助個人和群體掌握衛生方式的教育活動與過程[1]。近年來，在腹膜透析過程中，融入了健康教育，既減少了腹膜透析并發癥的發生，又提高了患者的生活質量。筆者就其健康教育的方法及臨床意義等綜述如下。

1 腹膜透析患者健康教育的重要性

許多國家的護士法明確規定，“護理人員有教育患者的責任，患者有接受教育的權利”。護理工作者要不斷加深對現代護理觀的認識[2]。腹膜透析患者健康教育是為滿足腹膜透析患者健康需求，而賦予腹透護士的重要職責。腹膜透析為居家透析，患者應完全熟練掌握腹膜透析操作流程、注意事項、并發癥及意外事件的應急處理等，這使得健康教育在腹透護理中顯得尤為重要。

2 腹膜透析患者的心理反應

2.1 不在乎心理。這類病人認為“治不好就是死了”，“無所謂”了，不配合醫護人員積極治療，以致疾病變重難以挽救，最后追悔莫及。

2.2 情緒激動。因同室病友病情惡化，家庭經濟因素等各種外來干擾可使患者情緒激動，發生異常變化。

2.3 憂慮抑郁心理。當個體遭受疾病，環境的打擊與變化時，會出現輕度的焦慮或憂慮情緒，這是正常的保護反應。如果腹膜透析患者自身心理調節能力差，心理素質低，家庭不和睦，子女不孝順等，這種心理反應未得到改善，將影響腹膜透析質量，不利于疾病治療，加重疾病惡化。

2.4 絕望心理。有一部分腹膜透析患者由于疾病長期折磨，無法根治，會喪失治療的信心，進而拒絕腹膜透析，產生絕望心理，甚至有輕生的念頭。

3 健康教育的方法

3.1 健康教育的基本方法。

3.1.1 口頭講解。腹膜透析置管前對患者做好術前教育，講解腎臟衰竭的有關知識，腹膜透析的原理、目的以及優點，做好患者的心理護理。

置管后，教會患者洗手、戴口罩并講解目的，教會患者熱腹透液、正規操作腹膜透析，如何護理腹膜透析管路，如何觀察透前液及透出液，以及處理透析液引流不暢等問題的方法?？膳e辦小型的腹膜透析健康教育知識講座，對患者及家屬提出的問題做好解答，使患者和家屬更快更全面的掌握腹膜透析的知識和操作。

3.1.2 圖文宣傳。為了使病人能盡快理解和掌握腹膜透析的知識及操作，除了上述的口頭講解外，可發放有關腹膜透析的書籍及材料。這種方式適用于一定文化程度的患者。對于文化程度較低的患者，可提供宣傳畫冊、DVD等資料。

3.1.3 操作示范。腹透時，護士應演示腹膜透析操作流程并講解要點給患者及家屬。當患者或家屬能單獨操作腹膜透析時，用簡單易懂的方式加以糾正和指導，不斷強化，并解釋其理由。

3.1.4 因人施教[3]。由于腹膜透析患者的年齡、文化層次、職業、地位及家庭條件不同，對健康教育的接受能力有很大的差異，為此，因人而異，采取不同的教育方式。對老年人及文化層次低的患者采取口頭加書面教育相結合的方式，突出重點，通俗易懂，并反復提問、檢查、指導；對文化層次高、求知欲強、接受能力快的病人，可根據其需要增加教育內容；對記憶力差、重視程度不夠的患者，抓住重點，反復強化，反復檢查、指導，以增加其記憶力和重視程度，并做好家屬的教育和培訓。

3.1.5 集體培訓[3]。定期將腹膜透析患者或家屬召集起來，進行集體培訓，通過放圖片、講課，病友之間互相交流、互相學習等方式，讓其掌握更多的信息和知識。并通過培訓了解他們在腹膜透析過程中存在的問題，給予集體糾正和指導。

3.2 健康教育的技巧。針對護理問題確定健康教育的重點內容，抓住關鍵把握階段性，靈活有序地掌握宣教時間。以自己的職業氣質效應使患者獲得安全感和信任感[4]。護士根據不同患者的需要針對性地給予有效宣教。宣教過程中抓住關鍵，把握時機，有序地掌握宣教時間，對腹膜透析患者的護理問題進行指導。掌握語言交流技巧，盡量應用安慰性鼓勵性積極的語言，不斷提高宣教水平和技巧，提高護理質量，取得最佳效果。

4 健康教育的臨床意義

健康教育是一種有計劃、有目標、有評價的系統教育活動，通過教育能幫助人們形成正確的行為和觀念，促進身心健康[5]。通過對腹膜透析患者多種形式健康教育的實施，強化患者及家屬對腹膜透析知識的教育培訓，通過不斷評估反饋，傳授相關知識，幫助患者形成正確的觀念和行為，減少與腹透相關并發癥的發生率，延長生命，提高患者生活質量。

參考文獻

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美國質量管理專家戴明(W.EdwardsDeming)于20世紀50年代提出的質量管理工作循環(PDCA循環)又稱“戴明環”是全面質量管理的基本方法。由于其運轉程序嚴謹,管理層次多樣,適用于各類管理,被國內外各行業在強化內部管理中證明是一種行之有效的方法。這一規范化的科學管理程序,已被諸多領域所采用,也被我國廣大護理工作者應用于護理領域的各個方面,包括臨床護理,護理教學,護理管理,社區護理和健康教育等諸多方面。我們通過查閱文獻,將PDCA理論在臨床護理中的應用進展綜述如下。

1PDCA理論的具體內容[1]

1.1PDCA理論的4個階段PDCA理論的4個階段包括:①計劃階段P(Plan)。包括分析現狀,找出問題;分析產生問題的原因;找出影響問題的主要因素;制定措施計劃4個步驟。②實施階段(Do),實施措施計劃。③檢查階段(Check),調查效果。④處理階段(Action),包括:標準化已取得的成果;提出未解決的問題,轉入下一個PDCA循環。

1.2PDCA理論的特點

1.2.1周而復始PDCA循環過程的4個階段不是運行一次就完結,而是周而復始地進行。一個循環結束了,解決了一部分問題,可能還有問題沒有解決,或者又出現了新的問題,再進行下一個PDCA循環。

1.2.2大環帶小環類似行星輪系,一個公司或組織的整體運行體系與其內部各子體系的關系,是大環帶動小環的有機邏輯組合體。

1.2.3階梯式上升PDCA循環不是停留在一個水平上的循環,不斷解決問題的過程就是水平逐步上升的過程。

2PDCA理論在臨床護理中的具體應用

2.1基礎護理基礎護理是護士特有專業理論、?？浦R、專業技能的具體體現。護士職業道德的核心是“利他”和“助人”[2]。大部分治療性護理均不能給患者帶來愉悅與舒適,而基礎護理能給患者帶來愉悅感受[3]。陳玉萍等[4]將PDCA循環應用于基礎護理質量中,對4個病區實施PDCA循環管理,實施前基礎護理總合格率及患者總滿意率分別為70.0%、67.4%,實施后分別為98.7%、96.7%,實施前后比較,差異有統計學意義(均P

2.2預防和控制趙書敏等[6]將PDCA循環應用于預防腎移植術后患者肺部感染中,對實施腎移植手術的患者隨機分為PDCA組和對照組,PDCA組腎移植術后6個月內肺部感染率顯著低于對照組,χ2=7.40,P

2.3疼痛管理劉志霞等[13]將PDCA循環應用于癌癥患者疼痛的管理中,具體做法是:計劃階段分析患者對疼痛用藥的心態以及在用藥中存在的不足,強化學習疼痛的評估方法,明確三階梯止痛法的護理,對疼痛用藥做出個性化及有針對性和科學性的管理。使患者能正確認識疼痛規范用藥的重要性,配合用藥,大大提高了止痛效果,減輕了患者痛苦,護患關系更加融洽。

2.4控制血液透析期間體重的增長崔銀杰等[14]將PDCA循環用于控制血液透析(HD)患者2次透析期間體質量的增長。由2次透析期間體質量增長>5%的占50.2%降到應用PDCA管理法后的21.3%(P

2.5促進腦血管病患者康復護理李小云等[16]為了提高腦血管病患者急性期后的生活質量,尋找腦血管病康復護理的新途徑,對80例腦血管病患者進行PDCA循環康復護理。結果80例患者機能障礙明顯改善,提高了生活質量,減輕了家庭與社會負擔。在檢查階段[15]所應用的檢查方法是:首先自我檢查,其次進行住院中與出院評估,與入院時進行對比;最后請康復及神經科專家親臨檢查、指導,肯定成績,指出問題,由患者和家屬評選出優秀的康復護士,以全面了解患者康復情況及康復護理實施情況。

2.6圍術期導管管理張空等[17]將PDCA循環用于圍術期導管管理,將患者分為對照組和PDCA組,比較兩組患者導管脫落的發生率,導管脫落發生率由4.66%降至0.59%,差異有統計學意義(P

2.7急救藥品管理楊俊華等[18]將PDCA循環運用于臨床急救藥品管理中,實施階段采取的方法主要是:進行人員培訓;確定階段目標;由護士長和總務護士將急救藥品編號并將失效期寫于包裝盒的開口處,按照變更登記本的順序依次放于搶救車內,已使用的藥品,及時補充并進行變更登記,始終保持藥品的基數和定位,每日由總務護士檢查急救藥品,并與夜班護士交接做好記錄。運用PDCA管理急救藥品,縮短了工作流程,提高了護理管理工作效率,改善了護患關系,提高了患者滿意度,使急救藥品管理更加科學化、規范化、程序化。保證了急救藥品的用藥安全,提升了護理質量。

3總結

PDCA在臨床護理工作中的作用:①改善護患關系,減輕患者痛苦,提高病人滿意度,減輕家庭與社會負擔,提高生活質量。②提高護士工作滿意度,激發工作積極性。③提高護理人員的素質,科學地安排工作內容。④不斷總結經驗,提高工作水平,使護理質量持續改進,形成了質量管理的良性循環體系。

綜上所述,PDCA是一種科學化、規范化、標準化的全面質量管理方法,已被我國諸多護理學者應用,通過實施PDCA可有效提高護理質量,規范護理管理,有助于醫院護理質量的持續提高。

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【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455(2010)07-0184-02

血液透析是慢性腎功能不全尿毒癥患者有效治療方法之一,而血液透析過程中發生低血壓是透析急性并發癥之一,其發生率25%-30%[1],國內有學者報道[2]其發生率高達50%-70%。低血壓不僅影響患者透析的效果,而且危及患者的生命,現將其發生的原因及預防措施綜述如下。

1 低血壓發生的原因

1.1 有效循環容量不足:血液透析開始時,由于引血致體外,使體外循環血流量增加,造成血管內有效循環血容量不足,回心血量減少,心輸出量降低,從而導致血壓下降;在透析中后期,由于超濾總量過多,超濾速度過快,當超濾率大于毛細血管再充盈率,超濾總量超過體重6%-7%[3]時,易引起有效循環血量不足,導致低血壓;另外,在透析的過程中,隨著尿素、肌酐等溶質的清除,血漿滲透壓迅速下降,并低于血管外液時,血管內的水分向組織間隙和細胞內移動,致使有效血容量減少,導致低血壓;此外,透析中進餐,可引起迷走神經興奮,胃腸道血管擴張,血液分布于消化系統,使有效循環血量減少,從而誘發低血壓。

1.2 血管舒縮功能減弱:如糖尿病、高血脂癥引起的血管硬化,會造成血管彈性和順應性下降,易導致低血壓發生。

1.3 植物神經功能的影響:植物神經功能紊亂也是出現的低血壓的重要原因之一。50%以上維持性血液透析患者存在植物神經功能障礙,有植物神經病變的患者透析中低血壓發生率37.2%[4],明顯高于正常者18.2%,低血壓的發生可能與超濾后期交感神經張力降低,血管對交感神經刺激的反應性降低有關[5]。

1.4 由于長期高血壓、容量負荷過大、貧血等多重損害,導致心室擴大和心功能減退,最突出的特點是向心性左心室肥大和左室舒張功能異常。左室舒張末期壓力上升,擴張充盈受限,心輸出量降低,在透析中易發生心律失常、心率衰竭、心源性休克,導致低血壓。

1.5 透析過程中管道脫落或穿刺針滑出、透析器破膜、內臟出血,導致患者低血壓。

1.6 其他原因:透析液溫度[6]超過36℃,皮膚、肌肉等血管會反射性擴張,容量血管開放,外周血管阻力下降,回心血量減少,心搏出量下降,易引起低血壓。此外,透析前服用降壓藥或鎮靜劑,可抑制血管收縮,使血管處于擴張狀態或降低交感神經興奮性,也是引起血壓下降的原因之一;貧血,血紅蛋白過低,血漿膠體滲透壓過低,也是引起血壓下降的原因之一;此外,醋酸鹽透析也容易引起低血壓[7]。

2 預防措施

2.1 透析開始時,引血速度要慢,血流量由50ml/min開始,逐漸增加至200ml/min,并密切觀察低血壓的發生。要根據病史經常評估干體重,每次超濾量應不超過體重4%-5%[8],防止過快、過量脫水。

2.2 改變透析方式[9]可采用:(1)序貫透析,即先單超后透析。單超是不引起溶質濃度變化的脫水,可使血液濃縮,血漿滲透壓上升,水分從細胞內、間質向血管內移動,從而提高毛細血管再充盈率,有效保證血容量,防止低血壓發生。(2)鈉曲線和超濾曲線。鈉曲線即是鈉濃度由150～152mmol/L,逐漸降至140～138mmol/L曲線。其原理是:開始用高鈉透析,提高血漿晶體滲透壓,提高再充盈,使超濾順利進行,同時避免透析后血漿晶體滲透壓增高,患者因口渴而飲水增多。超濾曲線為每小時超濾量有高到低逐漸遞減的曲線。有報導鈉曲線配合超濾曲線的透析模式,可更好地預防低血壓的發生。

2.3 應用低溫透析。許多研究證實,低溫透析能降低低血壓的發生率[10],一般在35℃以上患者能耐受,若低于35℃則使患者發抖而不耐受[11]。

2.4 選用生物相容性好的透析器,并在透析前,用0.9%氯化鈉溶液1000ml預充,有良好的預防作用。

2.5 對于首次透析、個子矮小、高齡透析患者,應選用低效率、膜面積小的透析器,主張短時多次透析。

2.6 透析前,仔細檢查管道和穿刺針有無松脫裂縫等現象,及早發現,及時更換,可避免透析中管道與穿刺針松脫而造成失血。透析過程中要積極巡視,勤測血壓,對痔瘡出血、月經期月經過多患者,在不造成血路管凝血的情況下,減少肝素用量或使用低分子肝素,以防止失血過多導致低血壓。

2.7 透析前盡量不用降壓藥或鎮靜藥,避免在透析過程中進餐。

2.8 對于營養不良、低蛋白血癥的患者要積極治療,補充促紅細胞生長素,3000∪,皮下注射,每周2-3次,同時要補充鐵劑,鼓勵患者進優質蛋白、高鈣飲食,對有水腫及高血壓患者,嚴格限制鈉鹽和水分的攝入量。

2.9 改善心臟功能 對伴有心臟疾病的患者,要給予積極治療,改善心臟功能,鈣離子可增加心肌收縮力,慎用對心臟有負性作用的藥物。

3 健康教育

制定健康教育,宣傳血透的有關知識,使患者及家屬積極配合治療,嚴格控制體重,透析間期以體重增長1.5-2kg為宜。

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