保險公司特色理賠服務匯總十篇

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篇（1）

在財產保險理賠難的數量中90%以上是車輛保險的理賠難，這是由于車輛保險保費規模約占財產保險保費規模的75%以上和車輛保險的出險率很高產生的。車輛保險理賠難主要反映在：一是查勘人員到達事故現場時間過長，這里面固然有道路交通堵塞的因素，但主要的原因是部分保險公司配備的查勘定損人員較少；二是定損價格和期望價格相差較大，主要原因是正廠件和副廠件以及零部件是換還是修理造成的；三是理賠手續煩瑣，需客戶多次往返才能辦妥；四是保險公司定損后的理算工作拖拉，造成賠款到帳（卡）時間較長；五是柜面服務態度冷漠，柜面服務時間與客戶正常工作時間相同，特別不利于上班客戶交接理賠資料；六是交強險到期未提醒客戶，導致客戶脫保；七是汽車4S店的有關人員和所謂保險經紀人誤導客戶；八是在沒有找到事故對方的情況下車輛遭拒賠；九是投保時工作人員錯錄車輛信息，導至拒賠或賠款不足；十是個別保險人責任性不強，丟失理賠材料等。

二、理賠難形成的主要原因

理賠難在保險公司方面主要有以下原因：一是受“以業務發展為中心”的影響。重保費輕理賠，重速度輕質量的管理傾向沒有得到有效遏制，保險公司的經營理念和理賠服務質量不到位。二是理賠人員素質較低。由于收入和編制等多種原因，保險公司的定損和理賠人員素質偏低，培訓不夠，技能不高，態度生硬，責任性不強。三是與客戶溝通不暢。部分保險公司的理賠人員沒有與客戶及時溝通，有的保單信息錄錯和賠款計算出錯，有的遇到特殊情況沒有靈活處理，再加上個別核保人員操作失誤，影響了理賠的準確性和時效性。四是后臺服務不配套。部分保險公司的計算機管理跟不上理賠工作的需要，理賠各環節銜接不緊湊和跟蹤監督不力等。五是定損網點少，技術設備落后。部分保險公司現有定損點遠不能滿足客戶需要，現場定損人員嚴重缺編，加之遠程定損不普及等；六是內控監督機制不完善。對影響理賠工作質量和出現差錯的人員不能及時制止，獎懲不嚴明。

理賠難在外部主要有以下原因：一是汽車4S店零配件價格和部分保險總公司定損系統有較大的價格差異，引起客戶不滿。二是財務由上級公司集中和統一管理后，賠款支付緩慢。三是被保險人提供的銀行卡的客戶名稱、銀行名稱和卡號有誤，造成賠款不能及時到帳。

三、解決理賠難的主要舉措

（一）理賠由管理型轉變為服務型

客戶是保險公司的生存的基礎和服務的對象。“以客戶為中心”的經營理念是保險公司健康發展的永恒的主題。因此要從服務窗口抓起，切實做到以客戶為中心，達到服務“始于保戶需求，終于保戶滿意”的目的。一是實行標準化服務，營業廳內公布投保和理賠程序、服務承諾，在窗口服務中，實行“一站式”和“首問負責”制度。二是豐富營業廳服務內容。設立大堂經理制，全面落實以大堂經理為聯系紐帶的快速信息處理機制。三是實施承保和理賠提速，全面推進通保通賠。四是開設理賠夜市，在工作日的17點30分至20點30分開設夜市。五是星期六和星期日不休息，把方便留給客戶。

（二）制定和踐行的服務承諾

一是要推出異地通賠、小額車損快速理賠、人傷賠案24小時導航服務等差異化舉措。二是拓寬服務功能，創新服務形式，推動“理賠無憂”升級，形成車險理賠便捷和人性化服務特色。三是創新服務手段，建立車險人傷賠案的專業化運行模式，通過“提前介入，全程跟蹤，動態理賠”，積極主動介入人傷交通事故善后處理，為客戶提供理賠咨詢、陪同鑒定、協商調解、法律援助等服務，保證被保險人的合法利益。四是推出通過快遞公司上門取理賠資料的服務方式，讓客戶省心省力。五是在查勘工作中嚴格執行行業規范，全力打造始終在客戶身邊的查勘模式，充當事故車主身邊的排憂伙伴。認真落實“四個一”服務：即一條“安心”短信；一個“寬心”的電話；一瓶礦泉水或一句溫馨話語；一份《車險理賠指南》，使事故車主在焦慮中感到溫暖有助。

（三）實現全程服務時效化管理

一是是整合力量，提供技術支撐。建立出單、理賠、服務支持三大平臺，在實現出單、理算、服務支持集中化作業的同時，推進作業流程標準化建設，加強工作時效考核，以切實提升工作效率、提高客戶界面的服務速度和市場向心力。二是科學布局，促進服務網絡一體化。形成系統服務聯動和區域服務互動機制，使客戶在保險公司營業廳都能得到銷售、承保、理賠一站式服務。同時增加集中定損點、分支機構遠程定損點、合作4S店遠程定損點，使客戶無論在哪里出險，都能夠找到定損點。三是明確責任，限定工作時限，實行內部服務承諾。通過首問負責、限時辦結、責任追究，實現內外部客戶服務需求的“一事一響應，一事一反饋、一事一考評、一事一問責”，確保及時響應和落實內外部客戶服務需求。四是充分利用網絡通訊技術，建立短信平臺，使服務信息在客戶與保險公司之間得到有效傳遞和管理，避免了服務信息遺漏，提高服務的信息化水平。五是對于涉及人傷的比較復雜的車險案，開設了人傷案件專用導航服務電話，保險公司派人定期拜訪傷者、陪同傷殘鑒定、參與訴前調解，協助客戶處理事故。在案件處理前協助調解賠償，案件處理中提供咨詢服務、案件判決后開展司法援助。六是開展理賠延伸服務，提供拖車、送油、充電、更換輪胎、輪胎充氣等服務項目。

（四）實現服務考核的常態化

篇（2）

從我國恢復國內保險業務以來，保險公司主要是通過公司內部設立的理賠部門來開展理賠業務的，在理賠過程中，保險公司既是承保人又是理賠人，直接負責對保險標的進行檢驗和定損，做出的結論難以令被保險人信服，存在著違背保險的最大誠信原則的可能性。保險公估機構是市場發展的必然產物，隨著保險市場的發展，保險公司的理賠事務和復雜化的專業化的需求，為專門從事保險公估工作的保險公估人的形成和發展奠定了基礎。這種分工一方面有利于保險理賠技術的不斷升級和橫向交流，并能促進保險公估業整體執業水平的提高，從而促進整個保險行業的發展；另一方面，由于規模效應以及逆向選擇和道德風險的減少，必然會降低保險理賠費用,從而降低保險成本，提高整個社會的保險保障。

一、保險公估人出現的必要性

第一，保險公估人是市場發展的需要

在保險行業發展的初期，保險公司既作為承保人又作為理賠人，對保險標的做出的定損，很少被被保險人所信服 ，保險公司的誠信問題受到很大挑戰。而保險公估人的出現，正好分擔了保險理賠部分的工作，進而實現了理賠工作的專業化。它有利于理賠技術的不斷提高，有利于同時保險公司與被保險人之間的關系的平衡,也有利于保險行業的發展。

第二，保險公估機構是社會進步和分工細化的需要

隨著社會科技的進步，保險市場發展，保險公司的在理賠過程中遇到的專業問題愈來愈多，許多行業的專業問題需要專業的人員和機構去處理，某家保險公司不可能也沒有必要配備相關行業技術人才來處理將來可能遇到的專業問題，而保險公估機構面對著多家保險公司，正好可以為保險公司解決這個問題。

第三，機構經營的需要

保險公估是保險行業發展的一個必然產物，它的出現是與保險市場的快速發展緊密聯系在一起的。隨著市場的進一步發展，監管秩序的進一步完善，保險逆選擇以及道德風險的減少，保險公估的規模效應，必然會使保險理賠費用降低，進而降低保險成本。隨著社會經濟的發展，保險公估行業在保險理賠過程中所起到的作用，正在被保險當事人所接受。特別是處理重大自然災害所造成理賠工作中，保險公估人所扮演的角色越來越重要。無論是在損失核定、責任認定等方面的出色工作，大大降低了保險公司的壓力，減少了保險人的理賠支出，而且為投保人迅速獲得賠款，快速恢復生產贏得了時間。

第四，市場協調發展的需要

保險市場是一個高度的信息不對稱的行業，保險公估機構可以利用其自身的專業優勢，為保險當事人提供信息服務，加強保險雙方的溝通，促進保險經紀的發展。再保險公估缺位的時代，也曾有保險公司、資產評估機構、檢驗機構等試圖充當保險公估的角色，但又不很理想。

二、目前我國保險公估市場所存在的問題

1.社會對保險公估認識程度不高，認同度也較低

保險公估是向保險合同簽訂的雙方提供商業服務的公證行為，是獨立于保險公司、政府部門、投保人、經濟領域各個環節之外的。由于我國保險市場發展時間還比較短，民眾對保險的理解和認知還處在比較膚淺的層面，無論保險深度還是保險廣度與發達的保險市場還有較大的差距，保險公估還沒有全社會的認同，保險公估之于我國當前的經濟發展水平來說，還只是一個新生的事物，很多投保人對于這項目服務了解的還不是很全面，這就限制了我國保險公估市場的發展。

2.社會對保險公估的需求量不足

目前，我國的保險公估市場面臨著業務量嚴重不足的問題，其原因在于，我國的保險公司對所有的保險業務環節全部承攬，這就制約了保險公估行業的發展。在粗放經濟的影響下，保險公司“惜賠”的現象經常出現，理賠反倒成為了保險公司壓縮成本的手段，從這一角度出發，保險公司也不愿意保險公估機構來介入其中。只有較為復雜的案件，或者為了平衡某種個關系的時候，保險公司才會使用保險公估機構。

3.保險公估機構還不能真正做到獨立執業

國際上，保險公估人可以分為代表投保人的公共公估人以及代表保險公司的獨立公估人。我國的《保險法》規定，“接受委托對保險事故進行評估和鑒定的評估機構或者具有相關專業知識的人員，應當依法、獨立、客觀、公正地進行評估和鑒定，任何單位和個人不得干涉”。但是根據《保險公估機構監管規定》的有關條文規定，保險公司、經紀公司、保險公司內部的員工都有權設立公估公司，這樣直接影響了公估人的獨立性。

其次，目前我國的保險公估機構的業務來源主要依靠保險公司提供，被保險人對保險公估的需求寥寥無幾，保險公估機構為了生存，執業時往往站在保險公司的立場上，更有甚者，純粹為了降低保險公司賠款而工作。

4．人員的素質和技術水平有待提高

保險公估對技術的要求很高，保險業務涉及的范圍非常廣泛，包含了社會上的所有行業，這就要求從事保險理賠工作的人不僅要熟悉保險行業，還要對每一個行業的情況都要了解一些，甚至要成為專家，這樣才能對定損進行準確的分析，為理賠做好基礎工作。與此同時，在理賠的過程中，保險公估人員不但要參與技術方面的工作，還要與投保人進行協商依據保險合同來向保險公司進行索賠，這就要求公估人還要具備一定的法律知識。隨著科技水平的提高，出現的險種也會越來越多，而且多數與高新技術有關，例如火箭、核產業、衛星、通信設備等等，面對這么多新險種，如果保險理賠工作人員的綜合素質不高，那么就很難處理上述問題。而且當前我國的保險公估業務還處于起步階段，對高素質人才的需求量很大。一些剛剛成立不久的保險公估機構缺乏技術過硬的專業人員，許多人僅僅是通過短時間的培訓，就開始執業，這顯然不能符合保險公估行業的高技術要求。

5．保險公估行業法律地位不明確，成為困擾保險公估業發展的主要外部因素。

一是對于保險公估報告的法律地位，保險法規定其本質上是一份技術性質的報告，對保險當事人的約束力相對有限，并不具有法律上的強制執行性。因此，處于獨立、客觀、公正地位的公估人其實并沒有被法律賦予相應的權威地位。其次,另外，保險法規定：“保險人和被保險人可以聘請依法設立的獨立評估機構或者具有法定資格的專家，對保險事故進行評估和鑒定。”但由于規定不明確，聘不聘保險公估公司由保險公司說了算,再加上由于保險公司出于利潤的考慮壓低公估費用,處于萌芽期的保險公估公司舉步維艱。

6．業務渠道單一，業務結構不夠合理。

與其他行業相比，當前保險公估公司的業務來源最單一，而現實中現實中它又往往只能從保險人一方得到理賠服務業務。雖然已經出現了被保險人委托公估公司介人理賠案件的案例，但還遠未成為公估公司的一個生存渠道，相反往往做一個被保險人委托的業務會丟掉相關保險公司的業務委托。另外，保險公估的風險評估業務，目前也很少有人涉及。因此，如何擴展業務渠道，增加業務種類，也是公估公司當前的一個重大課題。

三、培育和發展保險公估市場的措施

1.確定保險公估機構的法律地位，為行業的發展提供制度保障

我國保險業還處于發展初期，社會各界對保險業的認知還比較模糊，為了扶持、培育還處在萌芽階段的保險公估業務，類視會計法對會計師事務所的法律定位，盡快立法確定保險公估機構的法律地位和保險公估報告的權威性，使保險公估機構介入保險理賠業務成為一種必然，逐漸讓保險損失鑒定由社會第三方（保險公估機構）擔任，既能保證損失鑒定的公正性，又能減少社會矛盾，有利于和諧社會的建設，同時還有利于保險公司從繁重的理賠事務中脫離出來，能夠提高理算的準確性，減少以賠謀私等腐敗現象的發生，保護了保險雙方的利益。

2.具體情況具體分析，制定適合本企業的發展戰略

一是保險公估企業做好市場戰略定位。根據企業的資源優勢，確定企業自身的發展方向，明確發展目標。從市場戰略定位看，國內市場上的公估公司絕大多數定位于保險人型，還沒有完全獨立型的公估企業。二是保險公估企業做好經營模式戰略定位。根據實際情況，在集團化發展和專業特色經營上有所取舍，不可定位不清，影響企業發展。集團化發展可以實現戰略協同、資源共享，使集團管理成本降低、智能加強、效率提高，以及隊伍整體素質與效能得以提高，最終形成服務質量與服務價格的競爭優勢。專業特色經營是通過細分市場，突出自身優勢和特色，走專業化的發展道路，不斷聚集核心優勢，打造專業品牌。

3.提高保險公估從業人員素質

保險公估從業人員的素質對該行業的發展休戚相關，主要的解決辦法就是： 一要提高保險公估從業人員的準入資格，解決目前從業者的良秀不齊的現狀，從入口提高保險公估行業從業者的素質。當前試行的保險公估人資格考試雖然是一個很好的選擇，但是這類考試由于起步晚，難度低，無法測試出考生的真實水平，好多通過考試人員沒有能力執業。二是步建立健全保險公估行業的培訓機制，加強現有從業人員的后期教育培訓，加強理論與實踐的結合，努力提高現有從業人員的職業技能。第三，由于過去中國保險公司特有的大而全的經營形態，導致了保險公司的功能過于完備，也使保險人才必須進入保險公司才有機會施展才華。因此造成了目前保險專業人才，包括理賠人才集中于保險公司的現狀，鑒于公估行業的特殊性和高度依賴經驗的職業特征，加大人才引進力度，從保險公司等專業機構引進業專業人員已是提高從業人員素質的重要渠道。第四，不斷更新與充實公估專家庫，公估專家庫搞好公估專家庫建設工作。保險公估作為一項技術含量高、涉足門類廣的行業，為確保公估報告保質保量的完成，提高公估報告的權威性，必須擁有全面的專家隊伍，作為公司技術支持。建立一系列的專家庫，可以使公司業務滲透到各個行業領域，進而拓展公司的業務發展空間，擁有一支“行業完整、專業性強”的專家隊伍將是保險公估公司的寶貴財富。

4.努力提高經營管理水平

從組織形態上看，國內保險公估公司多為有限責任公司，資本金來源單一，企業的經營權和所有權多未明確分離，公司內部缺乏應有的發展規劃，也缺乏科學、嚴格、細致的分工，許多公司干脆就是專業人員自己找飯吃，導致員工集銷售、技術與服務職能于一身，嚴重降低了經營效益，使公司管理回歸到手工作坊的水平，企業的競爭力和生存力都處于一個很低的水平上，無法創造很好的經營效益和發展機會，從而也不可能有很強的生命力。所以，引進戰略投資者改善資本單一性，完善公司治理結構，加強保險公估機構的內部管理，是現在保險公估機構發展壯大的首要任務。

四、我國保險公估市場未來的發展趨勢

隨著經濟的快速發展和網絡技術的廣泛應用，某些領域的保險業務變得非常復雜。重大自然災害的發生、尖端技術相對滯后和環境的復雜多變，都讓保險公司望而卻步。為了讓保險行業健康、穩定的發展，公估人要充分發揮中介優勢，公估人要不斷的拓展業務領域，要從承保的保險標的資產評估、風險識別與衡量到防災防損、災后理賠以及建筑物火災保險、普通財產保險、海上保險、特種保險、責任保險，從這一點就能看出保險公估行業發展的空間是巨大的。

相對與我國經濟發展水平來說，保險公估行業一個比較新的行業，當前的市場格局還沒有確定。筆者認為以后保險公估公司將會有三個發展趨勢：

（1）大資本的介入為保險公估業的規模經營做好基礎保障。當前我國保險公司普遍存在的一個問題就是資金投入過少，這就難以形成規模經濟。全球經濟、金融一體化的趨勢及同步國內保險業國際化進程的驅動，會是有識之士向保險公估市場注入資金，使保險公估業實現資本重組并完成跨越式發展，在此基礎上提升國際競爭力。

（2）集團化經營將逐漸為投資者和經營者接受。現代經濟發展規律及我國保險市場經濟環境表明，目前我國的保險公司正在走向集團化，大股東介入以后，保險公估公司會不會也走向集團化，我們拭目以待。

（3）品牌企業逐步形成。規模除了產生經營成本的可能優勢外，并不等于品牌。市場不必認可規模強勢，卻一定認可品牌。經濟發展與市場競爭規律都決定了，無論規模大小的市場主體，競爭取勝的唯一法寶就是打造與強化公司市場品牌。當前我國保險公估公司將會有一個大規模的整合，到時必然會有一些強勢的品牌殺出，而這些具有品牌優勢的公估公司將會占有大部分的市場份額。

總結

綜上所述，為了保證我國保險行業快速、健康的發展，完善保險公估制度是非常必要的。保險公估人能夠協調好投保人與保險公司之間的關系，從而減少社會矛盾的發生。隨著經濟和科技的不斷發展，我們有理由相信，一個健康的保險公估市場，會給我們的生活帶來很大的變化。

參考文獻：

[1] 程海峰. 論完善我國保險公估人制度[D]. 吉林大學, 2004 .

[2] . 淺議完善和發展我國保險公估制度[D]. 西南財經大學, 2006 .

[3] 宮梅. 保險公估人的法律地位及民事法律責任研究[D]. 山東大學, 2006 .

篇（3）

1.多數保險公司經營指導思想存在問題。當前，保險公司普遍存在重視業務發展、忽視客戶服務的傾向。保險公司各級機構為超額完成上級公司下達的任務，會千方百計做大業務規模，搶占市場。對于理賠等客戶服務工作由于和機構利益關系不是很大，各級機構對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流于形式。

2.保險公司業務前期管理的諸多環節存在問題。理賠作為業務環節的最后一個關口，業務前期埋下的隱患都會在這里暴露出來，主要包括：

（1）條款制定中的問題。部分保險產品在條款設計上存在缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產品的責任免除條款中有“被保險人違反法律、法規或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。

（2）展業過程中的問題。銷售人員在銷售產品的時候往往不向潛在的消費者披露對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機制下，加上對保險人職業道德教育、惡意承攬約束力不夠，兼業機構人員簽單不規范等原因，使消費者處于交易的不利地位。

（3）核保環節中的問題。當前，在有業務就有一切的指導思想下，部分核保人員缺乏責任心，核保把關不嚴，導致進門容易出門難的現象較為普遍，由此引發了許多理賠糾紛問題。當然有些保險公司缺少科學的核保技術和評點手冊也一定程度上降低了核保質量。

3.保險公司理賠人員業務水平良莠不齊。保險公司理賠專業人才缺乏，現有的理賠人員，大多數不具備專業的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當出現復雜賠案時，往往難以做出準確判斷。

（二）客戶方面

從客戶方面看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。

1.客戶不了解理賠流程，認為發生事故應該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。

2.有些客戶認為發生事故保險公司就要對損失進行全額賠付。其實，保險公司的賠付標準和具體的賠款計算方法都有具體的規定，這些內容會寫入賠款計算書，客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導致事故發生的原因不屬于合同約定的責任范圍，或是在缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司做出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。

3.客戶投保環節不謹慎，簽約時草率，對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產生爭議，引發賠償糾紛。

（三）保險監管方面

1.保險監管部門存在重發展、輕管理的監管理念。由于當前國家發展保險業的思路是做大做強保險業，這種思想在具體貫徹執行過程中，做大保險業的思想被片面強調，以為發展保險業首先要做大保險業，或者做大保險業就是做強保險業。在這種思想的指導下，保險監管機構重視對市場主體進入門檻的把關，卻忽略了保險公司日常經營過程的監管，尤其是忽略了對保險服務質量的監管。

2.保險監管透明度低。由于保險監管透明度低，對各大保險公司理賠服務監管無實質性標準，難以控制保險理賠服務質量。主要問題有以下幾個方面：第一，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務水平的優劣狀況。第二，對保險公司的經營情況和處罰情況不對外公布，經營不善的或違規操作的公司可以繼續在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產品，無形中侵害了社會公眾的利益。第三，沒有正規的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權威、中立的機構或媒體獲得關于公司、產品和市場情況的重要信息。

（四）保險行業協會方面

保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強”的指導思想，無暇顧及彼此之間達成的行業公約或承諾等。這使得保險監管部門賦予保險行業協會的“以促進保險業持續快速協調健康發展、有利于維護保險行業利益和市場秩序、有利于協會自身發展為目標，積極進行體制改革和制度創新，真正成為加強行業自律、維護公平競爭的監督體系……”等諸多職責無法很好地實現。因此，由于保險行業協會的行業自律作用未得到充分發揮，在保險公司理賠服務質量問題上，保險行業協會達成的行業公約或承諾顯得蒼白無力。

（五）外部環境方面

1.相關法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業的進一步發展，亟待對相關法律做進一步的修改和完善。（1）由于相關制度不健全，理賠涉及的很多機構、部門，如醫院、公安部門等都沒有法律規定的義務和責任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調查取證的難度，拖延了理賠時間。（2）由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限做具體規定，所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標準和監督標準。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達成協議”等理由應付保戶，而且不受任何法規方面的監督、懲處，這使得極少數保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現象。

2.保險行業理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發現，只要一遇到保險理賠糾紛，就認為是保險公司的責任，輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。

3.社會監督有待加強。社會監督對生活的各個方面產生的影響正在逐步加強，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構、新聞媒體、獨立審計等機構發揮監督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應有的督促作用。

二、解決保險理賠難題的對策

理賠難的形成是一個復雜的過程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問題，除了保險公司自身應當克服其不足之外，還需要保險監管部門、保險行業協會、廣大客戶以至整個社會的共同努力。

（一）保險公司應采取的措施

從保險公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導向，提高理賠質量。具體而言，當前為提高理賠服務質量，保險公司要抓好如下幾個環節：

1.樹立以客戶為導向的經營管理觀念。在保險公司整個經營過程中，牢固樹立以客戶為中心的服務理念，并具體落實到業務流程的各個環節，要以客戶為中心來構建客戶服務體系，不斷改善和優化客戶服務，樹立誠心可靠的良好企業形象。

2.完善保險經營前期各環節的管理來解決理賠難的問題。首先，革除現有保險條款的弊端，在保持保險條款的嚴謹性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險條款通俗化。其次，加強展業管理，提高人的從業標準，提升人素質，建立執業誠信檔案，完善對人的監管。再次，加強核保管理，嚴把“進口”關，最大限度地減少無效合同的產生，防范保險欺詐和犯罪，把可能出現的糾紛消滅在萌芽狀態。

3.建立科學的理賠機制，提高理賠人員的素質。借鑒發達國家的理賠經驗，讓保險專業律師和其他中介機構的專業人士介入保險公司的理賠。加強現有理賠人員的素質培訓，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強對理賠人員在業務、服務等方面的教育和監督，同時可按不同職級給予專業津貼，以激勵理賠人員不斷提升自己的專業水平和服務能力。

4.健全保險公司內控制度。保險公司要健全嚴格的理賠服務規程，實行經理負責制和個人崗位責任制，將保戶接受服務的滿意度納入到考核指標中，做到職責分明、平衡制約、考核有據、獎優罰劣；加強對結案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標考核內容掛鉤，以評定優劣。

（二）客戶應注意的問題

從客戶的角度出發，要避免自己在出險索賠時遇到理賠難題，需要注意以下幾點：

1.了解保險理賠流程。公司的保險條款中有關理賠流程的說明，客戶可以通過閱讀保險條款了解，當然也可以通過保險公司客戶服務柜臺或者熱線電話詳細咨詢理賠的流程。在申請理賠時，可以向保險理賠人員了解保險理賠的具體步驟以及辦理進度等情況。

2.正確地看待保險。樹立正確的投保意識，正確看待保險的保障功能，實事求是對待保險索賠，更好地維護自己的利益。在訂立合同時講求誠信原則，向保險公司提供全部實質性重要事實，并信守合同訂立的約定與承諾。

3.注意投保環節的問題。客戶在投保時應注意選擇一家實力較強的保險公司，這樣可以在客戶服務方面有保障；選擇一名從業時間長、無不良記錄的保險人，并根據個人情況正確選擇保險產品；注意仔細閱讀自己所投保險的條款，特別注意對其中的保險責任、如實告知及理賠申請等條款的了解，避免以后發生糾紛。

4.客戶在理賠環節要注意的事項。一旦出險，客戶要及時向保險公司報案，并在業務人員的協助下盡快收集好相關單證，辦理相關手續。在辦理理賠案件過程中，經常與理賠人員保持聯系，如果需要客戶提供相關信息時，客戶應該及時進行反饋。

（三）保險監管部門應采取的措施

1.轉變監管理念。保險監管不僅要結合我國保險業實際，探索具有中國特色的保險發展道路，更要認識到保險最基本的“穩定器”、“助推器”作用，所以保險監管要緊緊圍繞促進我國保險業持續、快速、健康發展這一主題，把工作重心轉移到宏觀調控、行業規劃、政策引導、制定規章、市場監管和公共服務上來，其中要加強對保險服務的監管，督促保險公司提升理賠服務質量，促進保險業的快速發展。

2.提高保險監管的透明度。當前，只有保險監管部門有能力對公眾進行全面的信息，因此應當及早解決監管透明度低的問題。比如對外公布保險公司的舉報投訴電話，讓社會公眾真實反饋自己接受服務水平的優劣；對保險公司的經營情況和處罰情況對外公布；指定中立的信息披露渠道，讓社會公眾及時、完整地從這些機構或媒體獲得關于公司、產品和市場情況的重要信息，改變保戶只能聽取保險公司和業務人員一面之詞的現狀。

（四）保險行業協會方面

1.加強保險行業協會自身建設。面對保險市場中眾多的市場主體，保險行業協會的實力明顯單薄，如不加強自身建設，很難保證其職能的發揮。今后要改善人才結構，提高人員素質；明確和完善協會職責。此外，還要加強基礎設施建設，努力推進保險協會信息化等等。通過加強自身建設，讓各保險監管部門、社會公眾、保險公司等經營機構充分認識到保險行業協會存在的意義。

2.協調與保險市場主體和保險監管部門的關系，充分發揮行業自律功能。保險行業協會是介于政府和保險企業之間的社會中介組織，所以應充分與保險市場各行為主體和保險監管部門溝通，形成一種良好的互動機制。一方面可以代表協會會員向政府反映保險監管的意見和情況；另一方面，行業協會還可以通過監管部門牽頭，制定行業公約督促會員共同遵守和相互監督，維護市場秩序，協調相互關系，充分發揮保險行業協會的行業自律功能。

（五）外部環境的培育

1.加強法制建設，加大執法檢查和司法監督力度。加快對保險理賠相關法律法規的制定和完善。保險法雖然做過一次修改，但并不能滿足保險理賠發展的需要，應加快對保險理賠相關法律法規的研討和修訂工作。執法檢查和司法監督是防范和化解理賠風險的有力武器，然而執法不嚴、司法不公導致賠款逐年上升，助長了保險欺詐行為的蔓延，嚴重損害了保險業的形象，導致理賠難言論泛濫。因此，應加大司法監督和執法檢查力度，以解決理賠難問題。

2.加快保險中介機構的培育和發展。隨著我國保險業的快速發展，中介機構將會越來越多地參與到保險活動中來，其中尤以保險經紀人和保險公估人的發展更為迫切。首先，保險經紀人可以幫助投保人選擇其需要的保險產品、保險公司，同保險公司洽談合同細則并代辦相關手續。保險合同往往因保險經紀人的參與而在一定程度上減少了保險糾紛的發生。其次，根據我國保險業的發展狀況和借鑒國外保險公司的成熟經驗，我國應該大力發展保險公估業，由沒有利益關系的公估人負責查勘、定損工作，這樣能夠更好地體現保險公司合同平等的特點，使理賠過程公開、透明，能有效避免可能出現的糾紛。

3.充分發揮社會監督的作用。當前，社會監督已經存在于我們生活的各個方面，其對行為主體的影響正在逐步增強，如果我們能夠有效利用這種力量，就能有效解決保險理賠難的問題。比如通過報刊輿論披露保險公司理賠中存在的問題，會直接影響到保險公司的企業形象，從而影響到其市場份額，也會引起監管部門的注意力和必要的干預。

參考文獻：

［1］周道許.中國保險業發展若干問題研究［M］.北京：中國金融出版社，2006.

［2］孫大俊，張永珠.保險“理賠難”的原因及解決對策［J］.金融理論與實踐，2005（11）.

篇（4）

一、保險理賠困難的原因分析

（一）保險公司方面

1.多數保險公司經營指導思想存在問題。當前，保險公司普遍存在重視業務發展、忽視客戶服務的傾向。保險公司各級機構為超額完成上級公司下達的任務，會千方百計做大業務規模，搶占市場。對于理賠等客戶服務工作由于和機構利益關系不是很大，各級機構對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流于形式。

2.保險公司業務前期管理的諸多環節存在問題。理賠作為業務環節的最后一個關口，業務前期埋下的隱患都會在這里暴露出來，主要包括：

（1）條款制定中的問題。部分保險產品在條款設計上存在缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產品的責任免除條款中有“被保險人違反法律、法規或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。

（2）展業過程中的問題。銷售人員在銷售產品的時候往往不向潛在的消費者披露對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機制下，加上對保險人職業道德教育、惡意承攬約束力不夠，兼業機構人員簽單不規范等原因，使消費者處于交易的不利地位。

（3）核保環節中的問題。當前，在有業務就有一切的指導思想下，部分核保人員缺乏責任心，核保把關不嚴，導致進門容易出門難的現象較為普遍，由此引發了許多理賠糾紛問題。當然有些保險公司缺少科學的核保技術和評點手冊也一定程度上降低了核保質量。

3.保險公司理賠人員業務水平良莠不齊。保險公司理賠專業人才缺乏，現有的理賠人員，大多數不具備專業的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當出現復雜賠案時，往往難以做出準確判斷。

（二）客戶方面

從客戶方面看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。

1.客戶不了解理賠流程，認為發生事故應該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。

2.有些客戶認為發生事故保險公司就要對損失進行全額賠付。其實，保險公司的賠付標準和具體的賠款計算方法都有具體的規定，這些內容會寫入賠款計算書，客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導致事故發生的原因不屬于合同約定的責任范圍，或是在缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司做出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。

3.客戶投保環節不謹慎，簽約時草率，對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產生爭議，引發賠償糾紛。

（三）保險監管方面

1.保險監管部門存在重發展、輕管理的監管理念。由于當前國家發展保險業的思路是做大做強保險業，這種思想在具體貫徹執行過程中，做大保險業的思想被片面強調，以為發展保險業首先要做大保險業，或者做大保險業就是做強保險業。在這種思想的指導下，保險監管機構重視對市場主體進入門檻的把關，卻忽略了保險公司日常經營過程的監管，尤其是忽略了對保險服務質量的監管。

2.保險監管透明度低。由于保險監管透明度低，對各大保險公司理賠服務監管無實質性標準，難以控制保險理賠服務質量。主要問題有以下幾個方面：第一，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務水平的優劣狀況。第二，對保險公司的經營情況和處罰情況不對外公布，經營不善的或違規操作的公司可以繼續在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產品，無形中侵害了社會公眾的利益。第三，沒有正規的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權威、中立的機構或媒體獲得關于公司、產品和市場情況的重要信息。

（四）保險行業協會方面

保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強”的指導思想，無暇顧及彼此之間達成的行業公約或承諾等。這使得保險監管部門賦予保險行業協會的“以促進保險業持續快速協調健康發展、有利于維護保險行業利益和市場秩序、有利于協會自身發展為目標，積極進行體制改革和制度創新，真正成為加強行業自律、維護公平競爭的監督體系……”等諸多職責無法很好地實現。因此，由于保險行業協會的行業自律作用未得到充分發揮，在保險公司理賠服務質量問題上，保險行業協會達成的行業公約或承諾顯得蒼白無力。

（五）外部環境方面

1.相關法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業的進一步發展，亟待對相關法律做進一步的修改和完善。（1）由于相關制度不健全，理賠涉及的很多機構、部門，如醫院、公安部門等都沒有法律規定的義務和責任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調查取證的難度，拖延了理賠時間。（2）由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限做具體規定，所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標準和監督標準。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達成協議”等理由應付保戶，而且不受任何法規方面的監督、懲處，這使得極少數保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現象。

2.保險行業理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發現，只要一遇到保險理賠糾紛，就認為是保險公司的責任，輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。

3.社會監督有待加強。社會監督對生活的各個方面產生的影響正在逐步加強，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構、新聞媒體、獨立審計等機構發揮監督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應有的督促作用。

二、解決保險理賠難題的對策

理賠難的形成是一個復雜的過程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問題，除了保險公司自身應當克服其不足之外，還需要保險監管部門、保險行業協會、廣大客戶以至整個社會的共同努力。

（一）保險公司應采取的措施

從保險公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導向，提高理賠質量。具體而言，當前為提高理賠服務質量，保險公司要抓好如下幾個環節：

1.樹立以客戶為導向的經營管理觀念。在保險公司整個經營過程中，牢固樹立以客戶為中心的服務理念，并具體落實到業務流程的各個環節，要以客戶為中心來構建客戶服務體系，不斷改善和優化客戶服務，樹立誠心可靠的良好企業形象。

2.完善保險經營前期各環節的管理來解決理賠難的問題。首先，革除現有保險條款的弊端，在保持保險條款的嚴謹性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險條款通俗化。其次，加強展業管理，提高人的從業標準，提升人素質，建立執業誠信檔案，完善對人的監管。再次，加強核保管理，嚴把“進口”關，最大限度地減少無效合同的產生，防范保險欺詐和犯罪，把可能出現的糾紛消滅在萌芽狀態。

3.建立科學的理賠機制，提高理賠人員的素質。借鑒發達國家的理賠經驗，讓保險專業律師和其他中介機構的專業人士介入保險公司的理賠。加強現有理賠人員的素質培訓，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強對理賠人員在業務、服務等方面的教育和監督，同時可按不同職級給予專業津貼，以激勵理賠人員不斷提升自己的專業水平和服務能力。

4.健全保險公司內控制度。保險公司要健全嚴格的理賠服務規程，實行經理負責制和個人崗位責任制，將保戶接受服務的滿意度納入到考核指標中，做到職責分明、平衡制約、考核有據、獎優罰劣；加強對結案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標考核內容掛鉤，以評定優劣。

（二）客戶應注意的問題

從客戶的角度出發，要避免自己在出險索賠時遇到理賠難題，需要注意以下幾點：

1.了解保險理賠流程。公司的保險條款中有關理賠流程的說明，客戶可以通過閱讀保險條款了解，當然也可以通過保險公司客戶服務柜臺或者熱線電話詳細咨詢理賠的流程。在申請理賠時，可以向保險理賠人員了解保險理賠的具體步驟以及辦理進度等情況。

2.正確地看待保險。樹立正確的投保意識，正確看待保險的保障功能，實事求是對待保險索賠，更好地維護自己的利益。在訂立合同時講求誠信原則，向保險公司提供全部實質性重要事實，并信守合同訂立的約定與承諾。

3.注意投保環節的問題。客戶在投保時應注意選擇一家實力較強的保險公司，這樣可以在客戶服務方面有保障；選擇一名從業時間長、無不良記錄的保險人，并根據個人情況正確選擇保險產品；注意仔細閱讀自己所投保險的條款，特別注意對其中的保險責任、如實告知及理賠申請等條款的了解，避免以后發生糾紛。

4.客戶在理賠環節要注意的事項。一旦出險，客戶要及時向保險公司報案，并在業務人員的協助下盡快收集好相關單證，辦理相關手續。在辦理理賠案件過程中，經常與理賠人員保持聯系，如果需要客戶提供相關信息時，客戶應該及時進行反饋。

（三）保險監管部門應采取的措施

1.轉變監管理念。保險監管不僅要結合我國保險業實際，探索具有中國特色的保險發展道路，更要認識到保險最基本的“穩定器”、“助推器”作用，所以保險監管要緊緊圍繞促進我國保險業持續、快速、健康發展這一主題，把工作重心轉移到宏觀調控、行業規劃、政策引導、制定規章、市場監管和公共服務上來，其中要加強對保險服務的監管，督促保險公司提升理賠服務質量，促進保險業的快速發展。

2.提高保險監管的透明度。當前，只有保險監管部門有能力對公眾進行全面的信息，因此應當及早解決監管透明度低的問題。比如對外公布保險公司的舉報投訴電話，讓社會公眾真實反饋自己接受服務水平的優劣；對保險公司的經營情況和處罰情況對外公布；指定中立的信息披露渠道，讓社會公眾及時、完整地從這些機構或媒體獲得關于公司、產品和市場情況的重要信息，改變保戶只能聽取保險公司和業務人員一面之詞的現狀。

（四）保險行業協會方面

1.加強保險行業協會自身建設。面對保險市場中眾多的市場主體，保險行業協會的實力明顯單薄，如不加強自身建設，很難保證其職能的發揮。今后要改善人才結構，提高人員素質；明確和完善協會職責。此外，還要加強基礎設施建設，努力推進保險協會信息化等等。通過加強自身建設，讓各保險監管部門、社會公眾、保險公司等經營機構充分認識到保險行業協會存在的意義。

2.協調與保險市場主體和保險監管部門的關系，充分發揮行業自律功能。保險行業協會是介于政府和保險企業之間的社會中介組織，所以應充分與保險市場各行為主體和保險監管部門溝通，形成一種良好的互動機制。一方面可以代表協會會員向政府反映保險監管的意見和情況；另一方面，行業協會還可以通過監管部門牽頭，制定行業公約督促會員共同遵守和相互監督，維護市場秩序，協調相互關系，充分發揮保險行業協會的行業自律功能。

（五）外部環境的培育

1.加強法制建設，加大執法檢查和司法監督力度。加快對保險理賠相關法律法規的制定和完善。保險法雖然做過一次修改，但并不能滿足保險理賠發展的需要，應加快對保險理賠相關法律法規的研討和修訂工作。執法檢查和司法監督是防范和化解理賠風險的有力武器，然而執法不嚴、司法不公導致賠款逐年上升，助長了保險欺詐行為的蔓延，嚴重損害了保險業的形象，導致理賠難言論泛濫。因此，應加大司法監督和執法檢查力度，以解決理賠難問題。

2.加快保險中介機構的培育和發展。隨著我國保險業的快速發展，中介機構將會越來越多地參與到保險活動中來，其中尤以保險經紀人和保險公估人的發展更為迫切。首先，保險經紀人可以幫助投保人選擇其需要的保險產品、保險公司，同保險公司洽談合同細則并代辦相關手續。保險合同往往因保險經紀人的參與而在一定程度上減少了保險糾紛的發生。其次，根據我國保險業的發展狀況和借鑒國外保險公司的成熟經驗，我國應該大力發展保險公估業，由沒有利益關系的公估人負責查勘、定損工作，這樣能夠更好地體現保險公司合同平等的特點，使理賠過程公開、透明，能有效避免可能出現的糾紛。

3.充分發揮社會監督的作用。當前，社會監督已經存在于我們生活的各個方面，其對行為主體的影響正在逐步增強，如果我們能夠有效利用這種力量，就能有效解決保險理賠難的問題。比如通過報刊輿論披露保險公司理賠中存在的問題，會直接影響到保險公司的企業形象，從而影響到其市場份額，也會引起監管部門的注意力和必要的干預。

參考文獻：

［1］周道許.中國保險業發展若干問題研究［M］.北京：中國金融出版社，2006.

篇（5）

一、導致保險理賠困難的原因分析

1保險公司角度

多數保險公司經營指導思想存在問題。當前，保險公司普遍存在重視業務發展，忽視客戶服務的傾向。保險公司各級機構為超額完成上級公司下達的任務，會千方百計做大業務規模，搶占市場。對于理賠等客戶服務工作由于和機構利益關系不是很大，各級機構對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流于形式。"保險公司業務前期管理的諸多環節存在問題。理賠作為業務環節的最后一個關口，業務前期埋下的隱患都會在這里暴漏出來。影響理賠的業務前期相關環節的問題包括：

條款制定中的問題。眾多的保險產品滿足了客戶多樣化的需求，對保險業務的蓬勃發展功不可沒。但是，不可否認的是，部分保險產品在條款設計上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產品的責任免除條款中有“被保險人違反 法律 、法規或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。

展業過程中的問題。目前，各大保險公司大都通過雇用保險人和保險兼業機構銷售保險。銷售人員在銷售產品的時候往往沒有動力去向潛在的消費者披漏對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機制下，加上對保險人職業道德 教育 、惡意承攬約束力不夠；兼業機構人員簽單不規范等原因，使消費者處于交易的不利地位。

核保環節中的問題。當前，在有業務就有一切的指導思想下，部分核保人員缺乏責任心，核保把關不嚴，導致進門容易出門難的現象較為普遍。由此引發理賠糾紛問題自屬正常，當然有些保險公司缺少 科學 的核保技術和評點手冊也一定程度上降低了核保質量。

保險公司理賠人員業務水平良莠不齊。保險公司理賠專業人才缺乏。現有的理賠人員，大多數不具備專業的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當出現復雜賠案時，往往難以做出準確判斷。另外在少數保險理賠人員身上仍然存在“官僚”作風，最終只能造成保戶對“保險”望而卻步，影響了保險公司的聲譽。

2客戶角度

從客戶角度來看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。

客戶不了解理賠流程，認為發生事故應該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。

有些客戶的心里就是發生事故保險公司就要對損失進行全額賠付。其實，保險公司的賠付標準和具體的賠款 計算 方法都有具體的規定，這些內容會寫入賠款計算書，所以客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導致事故發生的原因不屬于合同約定的責任范圍、保戶未履行如實告知義務、缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司作出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。

客戶投保環節不謹慎，簽約時草率、對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產生爭議，引發賠償糾紛。

3保險監管角度

保險監管部門存在重發展、輕管理的監管理念。由于當前國家發展保險業的思路是做大做強保險業，這種思想在具體貫徹執行過程中，做大保險業的思想被片面的強調了，以為發展保險業首先要做大保險業，或者做大保險業就是做強保險業。在這種思想的指導下，保險監管機構重視對市場主體進入市場門檻的把關，卻忽略了保險公司進入門檻以后的日常經營過程的監管，尤其是忽略了對保險投訴的監管。

保險監管透明度低。由于保險監管透明度低，對各大保險公司理賠服務監管無實質性標準，難以控制保險理賠服務質量。主要問題有以下幾個方面：第一，保險產品審批情況不對外公布，社會公眾難以了解他們準備購買的保險產品是否合法；第二，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務水平的優劣狀況；第三，對保險公司的經營情況和處罰情況不對外公布，經營不善的或違規操作的公司可以繼續在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產品，無形中損害了業績優良、守法經營的公司的利益，也侵害了社會公眾的利益；第四，沒有正規的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權威、中立的機構或媒體獲得關于公司、產品和市場情況的重要信息，只能聽信保險公司和業務人員的一面之詞，助長了誤導之風。

4保險行業協會角度

一般社會公眾對保險認識不多，對保險行業協會來說 自然 也沒有深入的了解，保險行業協會也并未向一般社會公眾提供相關的服務；保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強”的指導思想，無暇顧及彼此之間達成的行業公約或承諾等，因為沒有相應的獎懲機制，保險行業協會對此無能為力，這使得保險監管部門賦予保險行業協會的“促進保險業持續快速協調健康發展、有利于維護保險行業利益和市場秩序、有利于協會自身發展為目標，積極進行體制改革和制度創新，真正成為加強行業自律、維護公平競爭的監督體系……”等諸多職責無法很好地實現。因此，由于保險行業協會的行業自律作用未得到充分發揮，在保險公司理賠服務質量問題上，保險行業協會達成的行業公約或承諾顯得蒼白無力。

5外部環境角度

保險行業理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發現，只要一遇到保險理賠糾紛，就認為是保險公司的過錯，社會輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。!相關法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業的進一步的發展，亟待對相關法律作進一步的修改和完善。

由于相關制度不健全，理賠涉及的很多機構、部門，如 醫院 、公安部門等都沒有法律規定的義務和責任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調查取證的難度，拖延了理賠時間。

由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限作具體規定。所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標準和監督標準。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達成協議”等理由應付保戶，而且不受任何法規方面的監督、懲處，這使得極少數保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現象。

社會監督有待加強。社會監督是指社會上報刊輿論、審計單位、資信評級機構等對保險業的監督，對生活的各個方面產生的影響正在逐步加強，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構、新聞媒體、獨立審計等機構發揮監督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應有的督促作用。

二、解決保險理賠難題的對策

理賠難的形成是一個復雜的過程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問題，除了保險公司自身應當克服其不足之處，還需要保險監管部門、保險行業協會、廣大客戶以致整個社會的共同努力。

1保險公司應采取的措施

從保險公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導向，提高理賠質量。理賠工作真正做好的標準是公正理賠，對于不該賠的情況用恰當的方式讓客戶給與體諒，對于該賠得采用簡捷的手續讓客戶感到服務的周到，做到“主動、迅速、準確、合理”，以“優質的服務，一流的效率”贏得保戶的信任。具體而言，當前為提高理賠服務質量，保險公司要抓好如下幾個環節：

樹立以客戶為導向的經營管理觀念。在保險公司整個經營過程中，牢固樹立客戶為中心的服務理念，并具體落實到業務流程的各個環節，要以客戶為中心來構建客戶服務體系，不斷改善和優化客戶服務，樹立誠心可靠的良好 企業 形象。

完善保險經營前期各環節的管理來解決理賠難的問題。首先，革除現有保險條款的弊端，在保持保險條款的嚴謹性和 法律 上的可操作性的前提下盡可能讓保險條款通俗化。其次，加強展業管理，提高人的從業標準，提升人素質，建立執業誠信檔案，完善對人的監管。再次，加強核保管理，嚴把“進口”關，最大限度地減少無效合同的產生，防范保險欺詐和或犯罪，把可能出現的糾紛消滅在萌芽狀態。

建立 科學 的理賠機制，提高理賠人員的素質。借鑒發達國家的理賠經驗，讓保險專業律師和其他中介機構的專業人士介入保險公司的理賠。加強現有理賠人員的素質培訓，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強對理賠人員在業務、服務等方面的 教育 和監督，同時可按不同職級給予專業津貼，以激勵理賠人員不斷提升自己專業水平和服務能力。

健全保險公司內控制度。保險公司要健全嚴格的理賠服務規程，實行經理負責制和個人崗位責任制，將保戶接受服務的滿意度納入到考核指標中，做到職責分明、平衡制約、考核有據、獎優罰劣；加強對結案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標考核內容掛鉤，以評定優劣。

2客戶應注意的問題

從客戶的角度出發，要避免自己在出險索賠時遇到理賠難題，需要注意以下幾點：

了解保險理賠流程。公司的保險條款中即由關于理賠流程的說明，客戶可以通過閱讀保險條款了解，當然也可以通過保險公司客戶服務柜臺或者熱線電話詳細咨詢理賠的流程。在申請理賠時，可以向保險理賠人員了解保險理賠的具體步驟以及辦理進度等情況。

正確地看待保險。樹立正確的投保意識，正確看待保險的保障功能，實事求是對待保險索賠，更好地維護自己的利益。廣大保戶要進一步提高保險意識，樹立正確的投保意識，避免僥幸心理和投機行為，在訂立合同時講求誠信原則，向保險公司提供全部實質性重要事實，并信守合同訂立的約定與承諾。

注意投保環節的問題。客戶在投保時應注意選擇一家實力較強的保險公司，這樣可以在客戶服務方面有保障；選擇一名從業時間長、無不良記錄的保險人，并根據個人情況正確選擇保險產品；注意仔細閱讀自己所投保險的條款，特別注意對其中的保險責任、如實告知及理賠申請等條款的了解，并核實是否與業務員的講解一致，避免以后發生糾紛。

客戶在理賠環節要注意的事項。一旦出險，客戶要自己或委托業務人員及時向保險公司報案，并在業務人員的協助下盡快收集好相關單證，辦理相關手續。在辦理理賠案件過程中，經常與理賠人員保持聯系，如果需要客戶提供相關信息時，客戶應該及時進行反饋。另外，保險客戶要不斷增強法律維權意識，按照程序處理和解決雙方就合同履行所產生的分歧或糾紛。

3保險監管部門應采取的措施

轉變監管理念。保險監管不僅要結合我國保險業實際，探索具有 中國 特色的保險 發展 道路，更要認識到保險最基本的“穩定器”、“助推器”作用，所以保險監管要緊緊圍繞促進我國保險業持續、快速、健康發展這一主題，把工作重心轉移到宏觀調控、行業規劃、政策引導、制定規章、市場監管和公共服務上來，其中要加強對保險投訴的監管，督促保險公司提升理賠服務質量，促進保險業的跨越式發展。

提高保險監管的透明度。當前，只有保險監管部門有能力和資源對公眾進行全面的信息，因此應當及早解決監管透明度低的問題。比如公布各大保險公司產品審批和情況，讓社會公眾了解市場上的產品的合法性；對外公布保險公司的舉報投訴電話，讓社會公眾真實反饋自己接受服務水平的優劣；對保險公司的經營情況和處罰情況對外公布，經營不善的或違規操作的公司給予處理，或讓其退出市場；指定中立的信息披露渠道，讓社會公眾及時、完整地從這些機構或媒體獲得關于公司、產品和市場情況的重要信息，改變保戶只能聽取保險公司和業務人員一面之詞的現狀。

4保險行業協會方面

加強保險行業協會自身建設。面對保險市場中眾多的市場主體，保險行業協會的實力明顯單薄，如不加強自身建設，很難保證其職能的發揮。今后要改善人才結構、提高人員素質；明確和完善協會職責。此外，還要加強基礎設施建設，努力推進保險協會信息化、 網絡 化建設等等。通過加強自身建設，讓各保險監管部門、社會公眾、保險公司等經營機構充分認識到保險行業協會存在的意義。

協調與保險市場主體和保險監管部門的關系，充分發揮行業自律功能。保險行業協會是介于政府和保險企業之間的社會中介組織，其成員大部分是保險公司或保險中介機構，所以應充分的與保險市場各行為主體和保險監管部門溝通，形成一種良好的互動機制，一方面，可以代表協會會員向政府反映保險監管的意見和情況；另一方面，行業協會還可以通過監管部門牽頭，制定行業公約督促會員共同遵守和相互監督，維護市場秩序，協調相互關系，充分發揮保險行業協會的行業自律功能。

5外部環境的培育

加強法制建設，加大執法檢查和司法監督力度。加快對保險理賠相關法律法規的制定和完善。保險法雖然作過一次修改，但并不能滿足保險理賠發展的需要。法律工作者應加快對保險理賠相關法律法規的研討和修訂工作，加強對保險業發達國家相關法律法規的研究，對一些有益的立法精神、立法理念加以借鑒和吸收，準確預測隨著保險業快速發展可能遇到的保險理賠法律問題。執法檢查和司法監督是防范和化解理賠風險的有力武器。然而執法不嚴、司法不公導致賠款逐年上升，助長了保險欺詐行為的蔓延，嚴重損害了保險業的行業形象，惡化了保險理賠難的現狀，導致理賠難言論泛濫。因此，應加大司法監督和執法檢查力度，以解決理賠難問題。

加快保險中介機構的培育和發展。隨著我國保險業的進一步發展，保險中介機構將會越來越多的參與到保險活動中來，其中猶以保險經紀人和保險公估人的發展更為迫切。首先，應大力發展保險經紀人制度，因為其代表投保人利益，幫助投保人選擇其需要的保險產品、保險公司，同保險公司洽談合同細則并代辦相關手續。保險合同條款“晦澀難懂”的用語，往往因保險經紀人的參與而別有效過濾，會在一定程度上避免保險糾紛的發生。其次，根據我國保險業的發展狀況和借鑒國外保險公司的成熟經驗，我國應該大力發展保險公估業，由沒有利益關系的公估人負責查勘、定損工作，能夠更好地體現保險公司合同平等的特點，使理賠過程公開、透明，能有效避免可能出現的爭議和糾紛。

充分發揮社會監督的作用。當前，我們社會監督已經存在于我們生活的各個方面，其對行為主體的影響正在逐步增強，如果我們能夠有效利用這種力量，能有效解決保險理賠難的問題。比如通過報刊輿論披露保險公司理賠中存在的問題，會直接影響到保險公司的企業形象，從而影響到其市場份額，也會引起監管部門的注意力和必要的干預；或者通過獨立的資信評估機構采用一定的評估標準對保險公司的資信狀況進行評級，這種結果雖然不具有強制性，但社會影響很大，它可以直接影響到保險客戶選擇哪家保險公司，而且也為監管機構提供監管依據。

參考 文獻 ：

1周道許，中國保險業發展若干問題研究 （m）,北京：中國 金融 出版社，2006

篇（6）

多數保險公司經營指導思想存在問題。當前，保險公司普遍存在重視業務發展，忽視客戶服務的傾向。保險公司各級機構為超額完成上級公司下達的任務，會千方百計做大業務規模，搶占市場。對于理賠等客戶服務工作由于和機構利益關系不是很大，各級機構對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流于形式。"保險公司業務前期管理的諸多環節存在問題。理賠作為業務環節的最后一個關口，業務前期埋下的隱患都會在這里暴漏出來。影響理賠的業務前期相關環節的問題包括：

條款制定中的問題。眾多的保險產品滿足了客戶多樣化的需求，對保險業務的蓬勃發展功不可沒。但是，不可否認的是，部分保險產品在條款設計上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產品的責任免除條款中有“被保險人違反法律、法規或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。

展業過程中的問題。目前，各大保險公司大都通過雇用保險人和保險兼業機構銷售保險。銷售人員在銷售產品的時候往往沒有動力去向潛在的消費者披漏對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機制下，加上對保險人職業道德教育、惡意承攬約束力不夠；兼業機構人員簽單不規范等原因，使消費者處于交易的不利地位。

核保環節中的問題。當前，在有業務就有一切的指導思想下，部分核保人員缺乏責任心，核保把關不嚴，導致進門容易出門難的現象較為普遍。由此引發理賠糾紛問題自屬正常，當然有些保險公司缺少科學的核保技術和評點手冊也一定程度上降低了核保質量。

保險公司理賠人員業務水平良莠不齊。保險公司理賠專業人才缺乏。現有的理賠人員，大多數不具備專業的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當出現復雜賠案時，往往難以做出準確判斷。另外在少數保險理賠人員身上仍然存在“官僚”作風，最終只能造成保戶對“保險”望而卻步，影響了保險公司的聲譽。

2客戶角度

從客戶角度來看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。

客戶不了解理賠流程，認為發生事故應該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。

有些客戶的心里就是發生事故保險公司就要對損失進行全額賠付。其實，保險公司的賠付標準和具體的賠款計算方法都有具體的規定，這些內容會寫入賠款計算書，所以客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導致事故發生的原因不屬于合同約定的責任范圍、保戶未履行如實告知義務、缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司作出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。

客戶投保環節不謹慎，簽約時草率、對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產生爭議，引發賠償糾紛。

3保險監管角度

保險監管部門存在重發展、輕管理的監管理念。由于當前國家發展保險業的思路是做大做強保險業，這種思想在具體貫徹執行過程中，做大保險業的思想被片面的強調了，以為發展保險業首先要做大保險業，或者做大保險業就是做強保險業。在這種思想的指導下，保險監管機構重視對市場主體進入市場門檻的把關，卻忽略了保險公司進入門檻以后的日常經營過程的監管，尤其是忽略了對保險投訴的監管。

保險監管透明度低。由于保險監管透明度低，對各大保險公司理賠服務監管無實質性標準，難以控制保險理賠服務質量。主要問題有以下幾個方面：第一，保險產品審批情況不對外公布，社會公眾難以了解他們準備購買的保險產品是否合法；第二，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務水平的優劣狀況；第三，對保險公司的經營情況和處罰情況不對外公布，經營不善的或違規操作的公司可以繼續在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產品，無形中損害了業績優良、守法經營的公司的利益，也侵害了社會公眾的利益；第四，沒有正規的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權威、中立的機構或媒體獲得關于公司、產品和市場情況的重要信息，只能聽信保險公司和業務人員的一面之詞，助長了誤導之風。

4保險行業協會角度

一般社會公眾對保險認識不多，對保險行業協會來說自然也沒有深入的了解，保險行業協會也并未向一般社會公眾提供相關的服務；保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強”的指導思想，無暇顧及彼此之間達成的行業公約或承諾等，因為沒有相應的獎懲機制，保險行業協會對此無能為力，這使得保險監管部門賦予保險行業協會的“促進保險業持續快速協調健康發展、有利于維護保險行業利益和市場秩序、有利于協會自身發展為目標，積極進行體制改革和制度創新，真正成為加強行業自律、維護公平競爭的監督體系……”等諸多職責無法很好地實現。因此，由于保險行業協會的行業自律作用未得到充分發揮，在保險公司理賠服務質量問題上，保險行業協會達成的行業公約或承諾顯得蒼白無力。

5外部環境角度

保險行業理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發現，只要一遇到保險理賠糾紛，就認為是保險公司的過錯，社會輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。!相關法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業的進一步的發展，亟待對相關法律作進一步的修改和完善。

由于相關制度不健全，理賠涉及的很多機構、部門，如醫院、公安部門等都沒有法律規定的義務和責任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調查取證的難度，拖延了理賠時間。

由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限作具體規定。所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標準和監督標準。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達成協議”等理由應付保戶，而且不受任何法規方面的監督、懲處，這使得極少數保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現象。

社會監督有待加強。社會監督是指社會上報刊輿論、審計單位、資信評級機構等對保險業的監督，對生活的各個方面產生的影響正在逐步加強，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構、新聞媒體、獨立審計等機構發揮監督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應有的督促作用。

二、解決保險理賠難題的對策

理賠難的形成是一個復雜的過程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問題，除了保險公司自身應當克服其不足之處，還需要保險監管部門、保險行業協會、廣大客戶以致整個社會的共同努力。

1保險公司應采取的措施

從保險公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導向，提高理賠質量。理賠工作真正做好的標準是公正理賠，對于不該賠的情況用恰當的方式讓客戶給與體諒，對于該賠得采用簡捷的手續讓客戶感到服務的周到，做到“主動、迅速、準確、合理”，以“優質的服務，一流的效率”贏得保戶的信任。具體而言，當前為提高理賠服務質量，保險公司要抓好如下幾個環節：

樹立以客戶為導向的經營管理觀念。在保險公司整個經營過程中，牢固樹立客戶為中心的服務理念，并具體落實到業務流程的各個環節，要以客戶為中心來構建客戶服務體系，不斷改善和優化客戶服務，樹立誠心可靠的良好企業形象。

完善保險經營前期各環節的管理來解決理賠難的問題。首先，革除現有保險條款的弊端，在保持保險條款的嚴謹性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險條款通俗化。其次，加強展業管理，提高人的從業標準，提升人素質，建立執業誠信檔案，完善對人的監管。再次，加強核保管理，嚴把“進口”關，最大限度地減少無效合同的產生，防范保險欺詐和或犯罪，把可能出現的糾紛消滅在萌芽狀態。

建立科學的理賠機制，提高理賠人員的素質。借鑒發達國家的理賠經驗，讓保險專業律師和其他中介機構的專業人士介入保險公司的理賠。加強現有理賠人員的素質培訓，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強對理賠人員在業務、服務等方面的教育和監督，同時可按不同職級給予專業津貼，以激勵理賠人員不斷提升自己專業水平和服務能力。

健全保險公司內控制度。保險公司要健全嚴格的理賠服務規程，實行經理負責制和個人崗位責任制，將保戶接受服務的滿意度納入到考核指標中，做到職責分明、平衡制約、考核有據、獎優罰劣；加強對結案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標考核內容掛鉤，以評定優劣。

2客戶應注意的問題

從客戶的角度出發，要避免自己在出險索賠時遇到理賠難題，需要注意以下幾點：

了解保險理賠流程。公司的保險條款中即由關于理賠流程的說明，客戶可以通過閱讀保險條款了解，當然也可以通過保險公司客戶服務柜臺或者熱線電話詳細咨詢理賠的流程。在申請理賠時，可以向保險理賠人員了解保險理賠的具體步驟以及辦理進度等情況。

正確地看待保險。樹立正確的投保意識，正確看待保險的保障功能，實事求是對待保險索賠，更好地維護自己的利益。廣大保戶要進一步提高保險意識，樹立正確的投保意識，避免僥幸心理和投機行為，在訂立合同時講求誠信原則，向保險公司提供全部實質性重要事實，并信守合同訂立的約定與承諾。

注意投保環節的問題。客戶在投保時應注意選擇一家實力較強的保險公司，這樣可以在客戶服務方面有保障；選擇一名從業時間長、無不良記錄的保險人，并根據個人情況正確選擇保險產品；注意仔細閱讀自己所投保險的條款，特別注意對其中的保險責任、如實告知及理賠申請等條款的了解，并核實是否與業務員的講解一致，避免以后發生糾紛。

客戶在理賠環節要注意的事項。一旦出險，客戶要自己或委托業務人員及時向保險公司報案，并在業務人員的協助下盡快收集好相關單證，辦理相關手續。在辦理理賠案件過程中，經常與理賠人員保持聯系，如果需要客戶提供相關信息時，客戶應該及時進行反饋。另外，保險客戶要不斷增強法律維權意識，按照程序處理和解決雙方就合同履行所產生的分歧或糾紛。

3保險監管部門應采取的措施

轉變監管理念。保險監管不僅要結合我國保險業實際，探索具有中國特色的保險發展道路，更要認識到保險最基本的“穩定器”、“助推器”作用，所以保險監管要緊緊圍繞促進我國保險業持續、快速、健康發展這一主題，把工作重心轉移到宏觀調控、行業規劃、政策引導、制定規章、市場監管和公共服務上來，其中要加強對保險投訴的監管，督促保險公司提升理賠服務質量，促進保險業的跨越式發展。

提高保險監管的透明度。當前，只有保險監管部門有能力和資源對公眾進行全面的信息，因此應當及早解決監管透明度低的問題。比如公布各大保險公司產品審批和情況，讓社會公眾了解市場上的產品的合法性；對外公布保險公司的舉報投訴電話，讓社會公眾真實反饋自己接受服務水平的優劣；對保險公司的經營情況和處罰情況對外公布，經營不善的或違規操作的公司給予處理，或讓其退出市場；指定中立的信息披露渠道，讓社會公眾及時、完整地從這些機構或媒體獲得關于公司、產品和市場情況的重要信息，改變保戶只能聽取保險公司和業務人員一面之詞的現狀。

4保險行業協會方面

加強保險行業協會自身建設。面對保險市場中眾多的市場主體，保險行業協會的實力明顯單薄，如不加強自身建設，很難保證其職能的發揮。今后要改善人才結構、提高人員素質；明確和完善協會職責。此外，還要加強基礎設施建設，努力推進保險協會信息化、網絡化建設等等。通過加強自身建設，讓各保險監管部門、社會公眾、保險公司等經營機構充分認識到保險行業協會存在的意義。

協調與保險市場主體和保險監管部門的關系，充分發揮行業自律功能。保險行業協會是介于政府和保險企業之間的社會中介組織，其成員大部分是保險公司或保險中介機構，所以應充分的與保險市場各行為主體和保險監管部門溝通，形成一種良好的互動機制，一方面，可以代表協會會員向政府反映保險監管的意見和情況；另一方面，行業協會還可以通過監管部門牽頭，制定行業公約督促會員共同遵守和相互監督，維護市場秩序，協調相互關系，充分發揮保險行業協會的行業自律功能。

5外部環境的培育

加強法制建設，加大執法檢查和司法監督力度。加快對保險理賠相關法律法規的制定和完善。保險法雖然作過一次修改，但并不能滿足保險理賠發展的需要。法律工作者應加快對保險理賠相關法律法規的研討和修訂工作，加強對保險業發達國家相關法律法規的研究，對一些有益的立法精神、立法理念加以借鑒和吸收，準確預測隨著保險業快速發展可能遇到的保險理賠法律問題。執法檢查和司法監督是防范和化解理賠風險的有力武器。然而執法不嚴、司法不公導致賠款逐年上升，助長了保險欺詐行為的蔓延，嚴重損害了保險業的行業形象，惡化了保險理賠難的現狀，導致理賠難言論泛濫。因此，應加大司法監督和執法檢查力度，以解決理賠難問題。

加快保險中介機構的培育和發展。隨著我國保險業的進一步發展，保險中介機構將會越來越多的參與到保險活動中來，其中猶以保險經紀人和保險公估人的發展更為迫切。首先，應大力發展保險經紀人制度，因為其代表投保人利益，幫助投保人選擇其需要的保險產品、保險公司，同保險公司洽談合同細則并代辦相關手續。保險合同條款“晦澀難懂”的用語，往往因保險經紀人的參與而別有效過濾，會在一定程度上避免保險糾紛的發生。其次，根據我國保險業的發展狀況和借鑒國外保險公司的成熟經驗，我國應該大力發展保險公估業，由沒有利益關系的公估人負責查勘、定損工作，能夠更好地體現保險公司合同平等的特點，使理賠過程公開、透明，能有效避免可能出現的爭議和糾紛。

充分發揮社會監督的作用。當前，我們社會監督已經存在于我們生活的各個方面，其對行為主體的影響正在逐步增強，如果我們能夠有效利用這種力量，能有效解決保險理賠難的問題。比如通過報刊輿論披露保險公司理賠中存在的問題，會直接影響到保險公司的企業形象，從而影響到其市場份額，也會引起監管部門的注意力和必要的干預；或者通過獨立的資信評估機構采用一定的評估標準對保險公司的資信狀況進行評級，這種結果雖然不具有強制性，但社會影響很大，它可以直接影響到保險客戶選擇哪家保險公司，而且也為監管機構提供監管依據。

參考文獻：

1周道許，中國保險業發展若干問題研究（M）,北京：中國金融出版社，2006

2孫大俊，張永珠,保險“理賠難”的原因及解決對策(J)金融理論與實踐2005,(11)

3王新利,香港保險業誠信理賠的經驗及啟示(J)保險研究2005,(11)

篇（7）

勇擔重任積極參與醫療保障體系建設

作為一家與民眾健康息息相關的保險公司，參與醫療保障體系建設即是一項重要的工作。關于如何完善民眾醫療體系建設，李曉峰說：“要堅持‘多方配合、各方受益’的原則，積極探索建立城鎮職工、城鎮居民和新農合大病補充醫療保障體系。”

據了解，自2006年初承保紅河州城鎮職工大病補充保險以來，云南人保健康已相繼在昆明、曲靖等11個區域開展城鎮職工大病補充醫療保險；2008年、2009年分別在楚雄和紅河率先啟動城鎮居民大病補充醫療保險；2010年在鹽津縣和水富縣啟動城鄉低保人群醫療救助保險，并率先在宜良縣、個舊市和楚雄州啟動新農合大病補充醫療保險。同時，云南人保健康還與昆明市三區一市七縣的人力資源和社會保障部門合作開展公務員補充醫療保險，服務人數近10萬人。特別是在2010年分公司在續保城鎮職工大病補充和公務員補充醫療保險的基礎上，為昆明市100多萬城鎮居民提供大病補充醫療保險服務。

李曉峰總結道，目前云南人保健康參與云南省城鎮職工、城鎮居民和新農合的大病補充醫療保險體系的建設已初見成效，成為了云南省多層次醫療保障體系建設的重要參與者。

嚴控風險做特色“健康管理”

在大力建設健康醫療保障體系同時，云南人保健康還時時注重風險管控。李曉峰指出，“作為一家保險公司，要將風險管控作為公司經營的關鍵，將風險管控能力視為公司的生命線。”

在經營過程中，人保健康云南分公司通過不斷摸索，大膽創新，逐步形成了四項管控措施：一是與合作的醫保中心達成協議，實施合署辦公制；二是將風險控制關口前移，實行醫療費用先審核后支付制度，配合醫保中心層層把關控制風險；三是授權巡查住院制；四是信息平臺和數據分析系統共享制。此外，云南人保健康還組建了一支由臨床醫學專業人員組成的審核隊伍，在近一年半的時間里，審核規范了數百條醫院的不合理收費項目，堵住了近400萬元不合理費用的漏洞。實踐證明，上述措施有效管控了風險，提升了服務時效，增強了云南人保健康市場競爭力和影響力。

云南人保健康不僅把風險防控放在至關重要的位置，還非常重視特色的“健康管理”――從生活方式入手，對個人或全體的生活方式進行指導，以達到管理健康的目的。針對人保健康云南分公司健康管理特色，總經理李曉峰主要介紹了四點，他說，首先是由健康及醫學領域最專業、最權威、最知名的高級顧問專家等組成的強大健康管理隊伍；其次是有專業的健康管理行銷系統和人保健康自主知識產權，并且是國家版權局獨家認證的健康評估管理系統；再次是權威的就醫服務網絡；最后是豐富的健康管理工具。據統計，自云南人保健康成立以來，已經累計有約5萬人次享受到其健康管理服務。

創新理賠服務打造優質服務平臺

理賠關乎客戶切身利益。針對社保補充業務政策性強、對賠付的時效性要求高等特點，李曉峰表示，“理賠服務要堅持‘以人為本’的理念，并積極探索健康保險的理賠服務新模式。”

據李曉峰介紹，人保健康云南分公司健康保險理賠服務新模式有便民理賠服務舉措。公司所提出的“明明白白投保、輕輕松松理賠”便民服務，包括24小時接報案或理賠及就診咨詢服務；理賠申請提供免填單服務；開通理賠綠色通道，需要緊急處理的理賠申請可優先處理、優先結案；實行理賠10日回復制度；實行重大案件預付制度，可為客戶預先支付保險金；提供理賠短信通知服務，及時通知客戶案件的理賠、案件處理進程和結果等，讓客戶充分感受到“輕松理賠” 帶來的便捷和愉悅。

另外還有即時結報的“一站式”理賠服務。通過建立統一的支付平臺和直接結算機制，優化理賠流程、簡化理賠手續、提高理賠時效，提高理賠服務質量。云南人保健康分公司派駐合署辦的專業審核人員，堅持主動、迅速、準確、合理的理賠原則，開創了6個工作日支付保險金的紀錄，大大提高了理賠時效。

篇（8）

“十大承諾”誠信居首

保險保障是一種無形的商品，客戶主要通過保險公司銷售、服務人員的專業程度、態度、效率感知其優劣。

據新華保險相關負責人介紹，此次新制定的“十大服務承諾”體現了三大特點：首先，是貫穿從銷售、售后服務到理賠的全流程。公司銷售部門、客戶服務、客戶權益部門全面參與了承諾的修訂工作，對公司服務承諾內容進行了充分研討。新的“十大承諾”還特別把銷售環節的合理設計產品保障、持續規范銷售行為放在了首要位置。第二，從客戶體驗出發。此次修訂的過程充分考慮到了客戶的需求和感受，圍繞強化誠信服務的理念，細化服務內容、完善服務環節、明確服務時效，切實提升整體服務品質，提高客戶滿意度。第三，規范務實。新的“十大承諾”著眼服務細節，確保專業合規，例如將3000元以下的小額賠案1小時內處理完畢，普通賠案3日內處理完畢，復雜疑難的賠案在30日內處理妥當等內容進行公開承諾，供社會人士監督。

新華保險“十大承諾”內容具體包括：

第一，客戶至上，誠信銷售。以客戶為中心，秉承誠信、責任、規范、專業的經營理念，合理設計產品保障，持續規范銷售行為，致力保障客戶合法權益。

第二，高效承保，及時響應。嚴格遵照監管相關規定執行，對于投保問題在5個工作日內通知，資料齊備的于15個工作日出單送達（因客戶原因和不可抗力除外）。

第三，真情回訪，悉心呵護。對合同期限超過一年期的新單客戶及時進行回訪，告知客戶保單利益、主動提示重要信息，切實維護客戶合法權益。

第四，立體服務，方便快捷。全國布局的客戶服務中心為客戶提供方便快捷、優質專業的一站式服務；95567全國統一服務電話為客戶提供全年365天、7×24小時全天候咨詢查詢服務；公司門戶網站及短信服務平臺為客戶提供及時業務提醒和多樣化自助服務功能。

第五，貼心體驗，特色尊享。定期組織客戶服務節等系列服務活動，提供內容豐富、形式多樣的貼心服務體驗，面向VIP客戶提供柜面、電話業務辦理專屬通道及特色尊享增值服務。

第六，投訴服務，快速響應。提供網、電、信、訪四位一體的投訴渠道并確保渠道暢通，對客戶投訴第一時間響應，案件自受理之日起10個工作日內向投訴人作出答復。

第七，主動尋訪，預付救急。在接到報案時主動詢問，在發生重大突發事件時主動尋訪、主動幫助辦理理賠手續，對于需要緊急救助的客戶提供預先支付部分醫療保險金的服務，幫助客戶得到及時必要的醫療救治。

第八，關愛客戶，透明理賠。個人客戶出險報案至理賠辦理完畢的全流程，新華保險將在每一個關鍵時點，通過短信或電話向客戶告知和說明理賠進程與結果。

第九，快速理賠，限時承諾。凡責任清晰、單證齊全、3000元以下的小額賠案1小時內處理完畢，普通賠案3日內處理完畢，復雜疑難的賠案在30日內處理妥當。

第十，延期理賠，補償利息。所有賠案在30日內做出理賠結論核定，如延時30日尚未做出理賠結論的，自31日起我公司將按延期天數補償受益人因此受到的利息損失。利息以當期銀行公布的活期利率為準。

十大承諾的同時，新華保險還將開展“我承諾、你監督”服務質量監督員監督日現場活動，邀請優秀的服務質量監督員召開現場座談等形式參與公司十大服務承諾的監督、檢查和測評，推動公司服務承諾的落實。

“喚醒”客戶領取生存金

篇（9）

11年沉淀，厚積薄發

2010年改制完成后，光大永明人壽迎來了業務的飛速發展期。股改當年，光大永明人壽全年保費收入就達到了過去7年的總和，是業內保費收入增長速度最快的公司之一。按照執行《企業會計準則解釋第2號》前的保費收入規模數據，2010年、2011年，公司分別實現保費收入51.06億元、74.07億元，業績增長速度均高于全國壽險公司總保費規模增長速度。2012年公司累計實現總保費收入81.4億元，增幅超過10%。在規模不斷擴大的同時，公司各業務條線和分支機構的業務能力正穩步提升。截至2012年末，公司合并報表總資產已達239.5億元，較改制前的69億元（2009年末）凈增170億元。

公司在機構拓展方面也取得較大突破。僅在 2012年，公司新開機構就達到37家，包括分公司2家，中心支公司25家，支公司5家，營銷服務部5家，新增機構數量較2011年的17家增長近一倍，超額完成全年30家的建設目標，公司營業機構總數首次超過100家。這些新機構為公司未來外延式的發展打下了堅實基礎。

公司通過股改增資，極大地提高了公司治理和發展水平。2012年5月光大永明人壽再次增加注冊資本金至42億元，資本金規模在目前市場中排名第七位。2012年2月23日，光大永明資產管理股份有限公司正式開業，成為國內第十二家保險資產管理公司，也是中國保監會重啟批設保險資產管理公司后批準成立的首批資產管理公司之一。開業第一年，光大永明資產管理公司托管的總資產就已經接近1000億元。光大永明的戰略目標是“用5～7年把光大永明發展成為一個布局合理、結構優良、管理先進、管控科學，規模和效益快速均衡發展，主要業務經營指標進入全國壽險公司前10名，具有強大核心競爭力，獨特鮮明企業文化，廣泛市場影響力，保險業務完整的大型保險集團公司”，隨著分支機構的不斷拓展，業務規模不斷擴大，以及資產管理公司的成立，這一戰略目標正在穩步推進。

產品領先 投資收益良好

秉持“專業、創新”精神，近兩年光大永明人壽不斷加大產品研發力度，在售產品體系完備，產品屬性和保障范圍幾乎包含市場上所有類型，在售產品總量近200個，并深受市場好評。公司在產品研發方面屢開行業先河。

全國第一家推出承保多達33種重大疾病產品的壽險公司

全國率先推出“非典”附加醫療保險的合資壽險公司之一

全國率先簽發“臨時保單”的壽險公司

全國第一家推出區分吸煙者和非吸煙者費率分紅保險的保險公司

全國第一家推出專為老年人設計的涵蓋骨折的綜合意外險種

全國第一家推出一張保單同時承保三代人的“3G家庭保單”產品

全國第一家推出可同時涵蓋住院和門診保障的終身醫療產品

在管理與投資體系方面，光大永明人壽建立起一整套完善的內控制度，包括最高層次的投資管理守則、投資管理授權體系以及各項投資業務操作流程。同時，為加強風險管理，保障投資活動的穩健運行，光大永明人壽建立了完善的資產負債管理政策以及風險控制政策。自成立以來，光大永明人壽的投資管理業務成功實現了穩健運行，從未出現任何重大風險事件。在做好控制風險的同時，光大永明人壽也取得了良好的投資收益。多年來，公司堅持讓利于客戶，萬能險、分紅險的客戶收益率均處于行業中高水平。在嚴峻的市場環境下，公司多款萬能險結算利率仍長期在行業名列前茅。

以客為尊，優質品牌

“以客為尊”一直是光大永明人壽的服務理念。在客戶最為關注的理賠服務方面，公司創新性地提出了“主動理賠”的概念。在2012年正式推出“12345特色理賠服務”，該服務的1個突出亮點是讓客戶實現了“足不出戶辦理賠”，通過2種便捷途徑，3類關懷服務、4個快速通道、5次溫馨短信等一系列“主動”服務，為不方便到保險公司網點辦理理賠的客戶提供了極大的便利，客戶不用出門就能拿到賠款，而且也進一步提高了理賠時效。目前，保險行業通行的理賠時效是接到完整理賠申請資料后10個工作日，而在光大永明人壽，2010年個人客戶理賠時效是2.04天，2011年縮短為1.59天，2012年更是縮短為1.20天，團險客戶理賠平均時效3.7天，遠遠優于行業標準。“12345特色理賠服務”已經成為光大永明人壽主動、高效理賠服務的代名詞，集公司區別于同業的服務優勢之大成，廣受客戶好評。截至2012年年底，公司個人客戶總數近40萬，團體客戶總數超過2200家，理賠客戶的總體滿意度已經高達98%。

2013年，光大永明人壽在“理賠12345”特色服務的基礎上，對現有理賠服務進行精心梳理與升級，推出了“快、易、簡”理賠服務新舉措，以“提高時效、方便客戶、簡化資料”為出發點，全面提升客戶理賠服務感受。

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[中圖分類號]F842[文獻標識碼]A[文章編號]1005-6432（2012）48-0055-02

1中國保險公估市場發展現狀

以中國保監會2000 年1 月公布《保險公估人管理規定》（試行）及當年批準共26 家專業保險公估機構開業為標志，我國保險公估業進入市場化競爭發展時期。截至2011年年底，全國共有保險公估機構315家，實現業務收入13.64億元，同比增長12.17%。其中，實現財產險公估服務費收入12.90億元，實現人身險公估服務費收入0.07億元；實現其他收入0.67億元。

近年來，我國保險公估市場一直保持著強勁增長的態勢，但是仍然處于發展的起步階段，與保險業的發展、保險人的發展、保險經紀人的發展還有很大差距。保險公估機構在為社會提供更完善的服務方面潛力巨大，在服務“三農”、奧運會以及眾多國家重點基礎設施建設中方面都能發揮重要作用，有很大的發展空間。

2促進公估市場發展的現實意義

2.1促進中國保險市場的健全發展

1980 年以來作為國民經濟重要組成部分的保險業在我國得到了恢復并迅猛發展，取得了令世人矚目的成就，保險業被譽為我國21 世紀的朝陽產業。但是，與世界其他國家和地區保險業發展的水平相比，我國保險市場的發展仍明顯滯后，主要表現為保險市場主體缺位和主體行為不規范，嚴重制約我國保險業的健康快速發展，導致保險職能的發揮和社會效益的實現均受影響，國民對保險業的服務水平明顯不滿，尤其對我國一直以來較為成熟和流行的以保險公司自主理賠為主導的理賠服務模式，提出質疑： 出險后，保險公司既當裁判員又當運動員，如何保證投保人的利益？

為了促進中國保險市場的健全發展，必須加快我國保險公估機構的發展和相關制度的完善。

2.2理順保險人和被保險人之間的關系

我國恢復國內保險業務以來，保險公司主要是通過公司內部設立的理賠部門來開展理賠業務的，在理賠過程中，保險公司既是承保人又是理賠人，直接負責對保險標的進行檢驗和定損，做出的結論難以令被保險人信服，存在著違背保險的最大誠信原則的可能性。

2.3促進保險公司由粗放型經營向集約型經營快速轉變

保險標的物的鑒定、估算等工作，不僅要有保險專家，而且還要有精通保險標的物相關知識的專業人員。如果保險公司自備或臨時聘請這些人員顯然是不經濟的，而且不能保證這些技術人員的獨立、公正的立場； 相反的，若保險公司只交付由國家統一規定的中介費用，將有關公證事宜交由公估人依法處理，一方面可以大大降低經營成本，提高經濟效益，另一方面還有助于改進服務，提高效率，樹立良好的品牌形象。

所以，加快我國保險業的發展，提升其核心競爭力，必須將展業、理賠等業務分離出來，由專業中介機構承擔，促進保險公司由粗放型經營向集約型經營快速轉變，從而更有利于我國保險公司的業務創新和管理創新。

2.4加快與國際保險市場接軌

在保險業高度發達的西方國家和地區，保險公司自身承擔的任務主要在新品開發、核保、核賠、售后服務、風險管理等方面，而保險公估人經營的承保和理賠公估業務，則占到了全體保險人理賠和風險評估業務的80%，在香港地區，這一比重更高達90%以上。

3現行中國保險公估市場存在的問題

3.1法律地位不明確

（1）保險公估人。我國《保險法》對保險市場中的保險人、保險經紀人都做了明確的規定，特別是新修訂的《中華人民共和國保險法》第五章共33 條專門對保險人、保險經紀人的行為進行了規范，而對保險公估人僅僅只有第129 條以“獨立評估機構或者具有相關專業知識的人員”的形式進行了規范。如此看來，保險公估人在保險市場中沒有明確的合法地位，保監會頒布《保險公估機構管理規定》僅側重于對保險公估人管理，沒有肯定其法律層面上的主體資格。

（2）保險公估報告。保險公估人在保險人和投保人眼中無足輕重。一方面，保險公估不能成為保險理賠環節的法定程序。保險公估人出具的《公估報告書》，本質上屬于技術性質的報告。雖然在法律仲裁或訟訴時，可以被采納為證明文件，但是它對保險合同雙方當事人沒有法定約束力。保險公估機構的專業技術鑒定與損失確定只是作為保險當事人的參考性意見，保險當事人會根據自己的利益需要決定取舍。

3.2國家對公估行業的扶持力度尚顯不足

在中國保險業“十一五”規劃綱要關于中介發展的論述里，僅僅在“發展保險中介市場”相關內容里，提到“發展保險、經紀、公估機構，規范兼業機構，積極促進保險中介機構與保險公司形成合理的專業分工，推動保險中介服務的規范化。”這里“公估”字樣只出現過一次。在中國保險業“十二五”規劃綱要關于公估發展的論述里，同樣也只有“優化保險中介市場格局，鼓勵保險、經紀、公估機構向專業領域深化發展，提高中介機構服務保險消費者的能力”這樣一句。此外，政策層面上很少有關于公估的內容，公估行業的發展方向和發展目標更是從未提及。

3.3保險公司節省成本

（1）保險公司搶占保險公估市場。傳統保險公司的運作模式是從承保、防災、定損、理賠、追償等業務全包全攬的“大而全”的經營網絡，我國的保險公司對所有的保險業務環節全部承攬，大大制約了保險公估行業的發展。

（2）在外延式粗放經營理念的指導下，保險公司“惜賠”和“以賠促保”的現象層出不窮，理賠成為保險公司降低成本和拓展業務的手段，因此，當事故發生時，保險公司防止受制于人，在主觀上不愿意讓作為獨立第三方的保險公估機構介入到理賠工作中。

3.4我國保險公估組織不規范

保險公估組織必須保持中立與公正，這是保險公估機構維護其信譽，獲得社會信賴的前提，也是其與保險公司理賠人員、代表保險公司或被保險人利益的公估專家的區別所在。保險公估人必須是獨立的而不能成為政府或保險公司的附屬機構。

3.5從業人員素質要求高

在保險事故的處理中，保險公估人既要以專家身份對事故進行權威的技術分析，也要以專家的身份根據保險合同對事故損失進行合理的理算。

在實際的保險公估市場上，雖然每年有相當數量的人能夠通過保監會組織的資格考試，但由于公估行業的特殊和高度依賴經驗的職業特征，能夠通過考試并不等于能夠熟練操作，因此，許多通過考試的新手并不能夠很快掌握應有的技能，另外，由于保險公估業在中國誕生的歷史比較短，且經營并不順利，多沒有成熟的培訓機制，加之業務力量不大，缺乏數據與經驗的積累，新人的鍛煉機會不多。因此也沒有能夠從本行業培養出足夠的專業人員。

另外，隨著現代科學技術和生產力的不斷進步和發展，保險業已滲入到衛星、火箭、核能、通信等高科技產業中，對公估從業人員的專業只是要求越來越高。

4中國保險公估市場存在問題的對策研究

4.1確立公估人的法律地位

確立公估人的法律地位是促進公估業快速、健康發展的首要條件。可以考慮通過立法明確必須由公估人出面進行評估的事項；制定一系列法律和法規對保險公估行的設立、組織形式、從業人員水平、行業競爭和公估收費等問題，作出明確的規定，以把握和控制公估業的發展速度和規模，在行業發展規劃中加大對于公估行業發展的論述，至少應該有專門論述的語句；盡快出臺“十二五”規劃細則，明確公估行業的發展方向和發展目標；出臺《關于保險中介市場發展的若干意見》的實施細則，推動落實意見中提到的發展事項。

4.2拓展服務領域

從目前保險公估實際情況來看，現階段保險公估公司絕大部分業務都是發生保險事故之后的理賠公估業務，相對于保險標的風險評估及企業風險管理等業務而言，理賠公估業務的利潤率較低，占據公估公司的人力、物力、財力等資源也較高。因此，保險公估公司可以考慮在做傳統的理賠公估業務之外，拓展服務領域，調整公估業務結構，由最初的保險理賠服務，擴展到承保前的價值評估、防災防損、風險評估以及追償等高附加值服務，以提升保險公估機構的贏利能力。

4.3加快保險公估業人才的培養

近年來，我國各大保險公司都格外青睞衛星、火箭、核能、通信等保險業務，保險業已滲透到高新技術產業中。同時，高新技術不斷擴散到傳統的工農業，引起產品質量、檔次的提升和新產品的出現，要使保險公估業滲透到各個行業領域，積極拓展保險公估人的生存空間。

高質量、高效率的人力資源構成公估企業核心競爭力的基礎因素。這既是保險公估技術專業性的內在要求，也是參與保險市場競爭的客觀要求。同時也是拓展保險公估業生存空間的有效保證。

4.4加大保險公估知識宣傳