衛生體制匯總十篇

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篇（1）

關鍵詞：蒙古國；醫療衛生體制；社會保障；經濟

在2015年初，蒙古國人口剛達300萬，其中有65.1%的人在城市，大約有34.9%為農村人口。蒙古國的醫療衛生服務體制是根據國家行政管理體制而逐漸建立的。鄉層面基層衛生人員為助理醫生或初級醫生，在旗層面主要設置小型旗醫院，病床大約在10-20 張。目前約有1400名鄉初級醫生在全國的300多家旗醫院承擔對當地游牧民與農村居民的初級和基本的衛生保健服務。省立醫院與地區醫院擁有200至300張床位，主要為居民提供的是二級醫療衛生服務。

一、蒙古國醫療衛生體制的歷程與背景

（一）蒙古國醫療衛生體制的歷程

蒙古國政府已作出了巨大努力，向當地居民提供現代化的醫療。在上世紀80年代，醫療是免費的，是通過一系列的診所和醫院提供。在農村地區，最低水平醫療服務是一個醫療站，配備了一名助理醫師，在30-40公里半徑間為人民提供醫療服務，這是一個Sum（等于縣）醫療站。下一個是省總醫院占地150到200公里半徑。在系統水平越高，更多的醫療特點和診斷設備更。最低水平集中在急性護理，公共衛生工作，并借鑒了層次篩選病例。

蒙古的醫療衛生制度的建立與發展分為三個主要階段：

1921-1940C建立初期蒙古國的現代醫療體系；

1941-1990C建立社會主義醫療衛生體制；

1991年至今，醫療衛生體制從計劃經濟向市場經濟過渡。

由于巨大的努力在制備國家醫療服務，醫療人員和專業人員，建立農村各級醫療設施和集中的地區。1940年在省市的37醫院有12個醫生，159個開業醫生，38個衛生技術人員，269個護士，157個開業醫療人員在農村地區曾經歷了藥品專項訓練。此外，從1923開始進行醫生和護士特殊訓練課程，并在1934年人類醫藥學院成立，這標志著蒙古衛生服務的一個新時代的開始。

在1990 年蒙古國自從計劃經濟轉移市場經濟，當實行計劃經濟時蒙古國醫療衛生體系完全通過政府支持籌資并提供的。居民只能通過四級衛生服務機構享受免費的醫療衛生服務。國家目前將政府預算的8%-10% 或 GDP的5%-7%在醫療衛生領域利用。1990年蒙古國改革開放后實行市場經濟以來，導致原來外援明顯減少，從而促使了醫療衛生總費用占GDP比例1992年與改革開放的第一年相比下降了2.7%；并由于高通貨膨脹及圖格里格（蒙古國貨幣）貶值的影響，政府醫療衛生預算與原來醫療衛生預算相比，剛滿足了實際值的60%至70%，各種藥品與耗材出現短缺，在一定程度上影響了國內衛生體系的有效運行，從而衛生服務質量下降。原來的免費檢查和藥品以及急救車的服務不再是免費了，而開始收費等在醫療衛生機構中的支付方式也出現了變化。此外居民支付能力的不斷下降影響了蒙古國醫療衛生服務的可及性。當時政府也開始意識到了只依賴政府籌資將會難以持續維持原始免費的衛生服務，因此衛生體制需要調整結構性的改革。

（二）蒙古國醫療衛生體制的背景

改革的目的是為了進一步建立一個能夠持續而穩定發展的公平醫療衛生籌資體制。蒙古國政府需要將社會資源合理分配于醫療衛生領域，應保護居民當中那些脆弱人群與低收入人群的醫療衛生方面的可及性等。

改革開放為蒙古國帶來長期經濟發展的機會，可是同時帶來法律方面的不利影響，尤其是在醫療體制方面到現在還有存在嚴重問題。實行計劃經濟時期我父母、爺爺奶奶，他們都說雖然沒有今日這么高技術的發展，可是針對種種人群來說看病比現在容易得多，那時候社會上失業的現象很少，因此大部分人至少能享受部分醫療保險。可是改革開放以來的整整12年里蒙古國醫療衛生體制仍然處于落后地位。由于人口少，蒙古國家能享受各種福利的機會算是比較多，如：失業補助金、但是沒有合理的配置，意思就是享受福利的人多，可是真正需要享受人的福利金額與其他人相同，主要是醫療保險方面。

二、蒙古國醫療衛生體制面臨的挑戰

（一）醫療衛生費用不斷增長

由于蒙古國除了人口密度低的現象之外，藥品、物資及醫學儀器大部分從國外進口，衛生服務的費用總體上較高。建立了醫療保險制度有助于改進了醫院籌資方式和渠道，但是由于住院服務按照床日為支付等醫療保險制度的不適宜導致衛生服務利用率的迅速上升。自1993年以來三年的時間內，在國內住院人的次數由37.6萬人次上升至50.4萬人次，從而使蒙古國醫療保險在經費的可持續性方面受到嚴峻挑戰。因此，在1998 年與2002 年政府修改醫療保險法時，引進了5%-15%的國內醫院的住院費用共付，住院之前可以采取預付制的支付方式。預付制是按照預先確認的數量來進行補助，而不涉及治療的實際支出成本以及床位使用率，這種現象不得不促使了蒙古國需要改善醫療服務及其激勵方面的機制。預付制實施后不久在居民平均住院，平均院的天數以及床位使用次數下降等出現了一些積極的結果。

（二）醫療保險方案有待完善

蒙古國醫療保險制度建立并實施以來已經有二十年了，可是其醫療保險方案還處于落后狀態，需要進一步完善。一是醫療保險制度逐漸擴大到門診服務。二是以個人為參保單位的現象已取代以家庭為參保單位替代。這種變化除了預防有些疾病發展成大病的同時也擴展參保者的自身受益面有利。三是進一步完善游牧居民的醫療保險基金及其籌集方面的相關制度。就我國而言，游牧居民占人口的相當比例，因此十分重要。四是優化國內私立醫院與其他治療中心管理以及加強其給付與準入管理。

（三）私立醫療衛生機構的迅速發展

由于醫療保險缺乏對醫院、治療中心等對醫療服務提供者的合適的統一規劃與準入管理。私利醫療衛生機構與國有相比相對較快發展，到2013年為止蒙古國共有1321所私立醫療衛生機構，他們在國內占住院服務的38%。私利醫療衛生機構的迅速發展使患者在就醫時有更多的選擇，但是政府尚未建立統一的私利醫療衛生機構費用控制的機制，加上私利衛生機構的質量方面的問題，就目前蒙古國醫療保險體系而言，是一個嚴峻的挑戰。（作者單位：首都經濟貿易大學）

參考文獻：

[1] 蒙古國國家統計局

[2] 蒙古國衛生部 http：//moh.mn/

[3] 娜琳. 蒙古國經濟社會現狀[A]. 東北亞論壇

篇（2）

深入貫徹落實科學發展觀和國發〔2009〕3號文件精神，堅持以人為本、公平效率、統籌兼顧的基本原則，堅持從**實際出發，堅持公共醫療衛生的公益性質，強化政府責任和投入，將深化醫藥衛生體制改革與推進城鄉統籌發展、加快“健康工程”建設相結合，以建立基本醫療衛生制度為目標，以完善城鄉醫療衛生服務體系為重點，以提高基本醫療保障能力為基礎，以健全基本醫療衛生服務籌資機制為核心，以創新管理體制和運行機制為動力，以加強醫學科技和人才隊伍建設為支撐，突出基本、基礎和基層的改革重點，調動全社會力量參與，不斷提高全民健康水平。

（二）總體目標

到**年，初步構建基本醫療衛生制度框架，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。基本公共衛生服務得到普及，城鄉基層醫療衛生服務體系基本健全，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本藥物制度初步建立，開展公立醫院改革試點工作，醫藥科技創新和衛生人才隊伍水平明顯提升，實用共享的醫藥衛生信息系統初步建立，城鄉醫療衛生服務差距逐步縮小，人民群眾享有的醫療衛生服務水平和保障水平明顯提高，全區主要健康指標達到渝東北前列。

（三）重點工作

重點抓好覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系，醫療服務體系，醫療保障體系，藥品供應保障體系等四大體系建設。建立和完善醫藥衛生管理體制，高效規范的醫藥衛生機構運行機制，政府主導的多元衛生投入機制，科學合理的醫藥價格形成機制，嚴格有效的醫藥衛生監管機制，可持續發展的醫藥衛生科技創新機制和人才保障機制，實用共享的醫藥衛生信息系統，嚴格規范的衛生保障與監管機制等八項體制和系統。著力抓好醫療保障制度建設，初步建立國家基本藥物制度，健全基層醫療衛生服務體系，促進基本公共衛生服務逐步均等化，推進公立醫院改革試點等五項改革。

二、完善服務體系，健全體制機制，加快推進重點改革

（四）全面加強公共衛生服務體系建設，促進基本公共衛生服務均等化

1．基本公共衛生服務覆蓋城鄉居民。在全區統一建立居民健康檔案并實施規范化動態管理，到**年，城區建檔率達到75%，農村地區建檔率達到60%。開展健康教育和健康促進，充分利用電視、廣播、報刊、互聯網等媒體加強健康知識宣傳教育。為居民提供預防接種和傳染病防治服務。加強0—6歲兒童預防保健，實施系統管理。開展孕產婦保健，規范孕產婦產前檢查和產后訪視。開展老年保健，每兩年為65歲以上老年人做1次基本健康檢查。為高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病人群提供防治指導服務。加強精神衛生服務，對全區重性精神疾病患者進行登記管理，開展心理健康咨詢，指導在家居住的重性精神疾病患者治療和康復。

2．加快實施重大公共衛生服務項目。繼續實施國家免疫規劃，加強結核病、艾滋病等重大疾病防控。開展全區疾病監測。開展婦女宮頸癌、乳腺癌免費檢查。實施農村孕產婦住院分娩補助、孕產婦住院分娩保險和新生兒保險，為育齡婦女孕前和孕早期增補葉酸，加大出生缺陷預防力度。為貧困白內障患者開展復明手術。為15歲以下人群補種乙肝疫苗。到**年完成3000座農村改廁任務。

3．加強公共衛生服務體系能力建設。逐步完善疾病預防控制、婦幼保健、衛生監督、精神衛生、采供血、應急救治、健康教育、計劃生育等專業公共衛生機構的基礎設施設備，提高公共衛生服務能力。逐步完善鄉鎮、村公共衛生服務體系，在鄉鎮衛生院建立公共衛生管理中心（科），強化醫療機構的公共衛生職能。加強城鄉急救體系、衛生應急隊伍和應急裝備建設，提高重大疾病和突發公共衛生事件預測預警和處置能力。

4．完善公共衛生投入機制。根據公共衛生事業發展需要，多渠道籌集資金足額安排專業公共衛生機構所需基本建設、設備購置等經費；根據人員編制、補助標準、服務任務和服務績效考核情況全額預算安排人員經費、公用經費和業務經費。專業公共衛生機構按照規定取得的服務收入上繳財政專戶或納入預算管理，日常開支按月下撥，突發事項按程序報批。逐步提高公共衛生服務補助標準，增加公共衛生服務項目預算，為城鄉居民免費提供基本公共衛生服務和重大公共衛生服務。2009年全區人均基本公共衛生服務經費補助標準不低于15元，**年不低于20元。完善公共衛生服務經費支付方式，基本公共衛生服務由政府采取購買服務的方式足額核撥經費，重大公共衛生服務由政府采取定額定項補助的方式核撥經費。

5．加強公共衛生服務監管。合理劃分醫療衛生機構的公共衛生服務職能。專業公共衛生機構主要開展重大公共衛生服務項目，制定基本公共衛生服務技術規范和標準，加強對基層醫療衛生機構公共衛生工作的業務指導。基層醫療機構主要承擔基本公共衛生服務，并在專業公共衛生機構組織下承擔重大公共衛生服務項目的部分工作任務。公立醫院重點開展傳染病和突發公共衛生事件監測、報告和醫療救治工作。加強公共衛生服務管理，建立基本公共衛生服務和重大公共衛生服務績效考核管理制度，不斷提升服務數量、質量和效率，確保城鄉居民公平享有基本公共衛生服務。

（五）進一步健全和完善基層醫療服務體系

1．加快基層醫療衛生機構建設。到**年年底，實現每個鄉鎮有1所政府舉辦的鄉鎮衛生院，每個街道有1所政府舉辦的社區衛生服務中心。加強鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構標準化建設，按“填平補齊”原則配備必要的儀器設備，改擴建14所鄉鎮衛生院，新建和改造7所社區衛生服務中心。在武陵、余家、龍駒建立農村區域醫療衛生次中心。加強村衛生室建設，到**年年底每個行政村要有1所衛生室，所有村級公共服務中心要按照國家標準獨立設置村衛生室。完成區人民醫院和區中醫院重點建設項目，區婦幼保健院按照三級標準開展創建工作。嚴格執行區域衛生規劃，鼓勵和引導民營資金依法辦醫，補充基層衛生服務機構。

2．改革基層醫療衛生機構補償機制。政府舉辦的鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構為公益性事業單位，運行成本通過服務收費和政府補助補償，基本建設、設備購置、人員經費及承擔公共衛生服務的業務經費由財政按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法給予足額補助，人員工資水平要與當地事業單位工作人員平均工資水平相銜接。實行藥品零差率銷售后，藥品收入不再作為基層醫療衛生機構經費的補償渠道，逐步實行基層醫療衛生機構收支兩條線管理。社會力量舉辦的基層醫療衛生機構提供公共衛生服務，由政府采取購買服務等方式給予補償；提供基本醫療服務，采取簽訂醫療保險定點服務協議等方式，通過基本醫療保險基金等渠道給予補償。分類核定村衛生室鄉村醫生承擔公共衛生服務任務，按績效考核兌現的方式，對取得鄉村醫生從業資格且被聘任在村衛生室工作的鄉村醫生承擔公共衛生服務任務給予補助。2009年對鄉村醫生的補助標準不低于人均每月200元，**年不低于人均每月300元，**年不低于人均每月400元。

3．理順基層醫療衛生機構管理體制和運行機制。加強醫療衛生全行業管理，理順政府舉辦的各級醫療衛生機構管理體制。對政府舉辦的鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構，根據服務人口、服務半徑等情況，按照人員配置標準，足額核定人員編制，實行定編、定崗、定責的全員聘用制。推行院長競聘制和目標責任制，逐步建立能進能出的人力資源管理制度。完善收入分配制度，建立以服務質量和服務數量為核心、以崗位責任與績效為基礎的考核和激勵制度。完善各類基層醫療衛生機構的功能和職責，制定分級診療標準和技術準入規范，建立基層醫療衛生機構與區級醫療機構雙向轉診制度。推進鄉鎮衛生院和村衛生室的一體化管理，充分發揮基層兩級衛生組織整體服務效能。鄉鎮衛生院要轉變服務方式，逐步在農村推行社區衛生服務，建立鄉鎮醫務人員聯系村制度，組織醫務人員在鄉村開展巡回醫療。城市社區衛生服務機構要實行上門服務、主動服務。

（六）加快推進基本醫療保障制度建設，建立覆蓋全民的基本醫療保障體系

1．擴大基本醫療保險覆蓋面。**年，城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民合作醫療保險覆蓋城鄉全體居民，參保、參合率均達90%以上。2009年將在校大學生全部納入城鄉居民合作醫療保險范圍，以學校為單位就地參加醫療保險。政策性關閉破產國有企業和依法破產國有企業退休人員全部參加城鎮職工基本醫療保險，將國有企業“雙解”人員和關閉破產解體集體企業、困難企業的退休人員納入城鎮職工基本醫療保險范圍。積極推進農民工、城鎮非公有制經濟組織從業人員和靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險。對符合《就業促進法》規定的就業困難人員就業后參加城鎮職工基本醫療保險的參保費用給予補貼。積極發展商業健康保險，鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。

2．提高籌資標準和保障水平。建立國家、單位和個人合理分擔的籌資機制，逐步提高基本醫療保障籌資水平。**年，各級財政對參加城鄉居民合作醫療保險的居民補助標準提高到每人每年120元，并適當提高城鄉居民個人籌資標準。逐步提高城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民合作醫療保險住院費用報銷比例，使政策范圍內的住院費用報銷比例分別達到70%、55%以上。逐步實行門診統籌，擴大和提高門診費用報銷范圍和比例，進一步擴大特殊疾病范圍。將城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民合作醫療保險最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資、居民可支配收入和農民人均純收入的6倍。

3．嚴格基本醫療保險基金管理。各類醫保基金要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理控制基金的年度結余和累計結余。城鄉居民合作醫療保險基金當年結余率原則上控制在15%以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%。定期向社會公布基金收支情況，增強基金使用透明度。提高基金統籌層次。

4．完善城鄉醫療救助制度。完善參保、參合資助辦法，資助城鄉低保對象、農村五保對象等困難居民參加城鄉居民醫療保險、城鄉居民合作醫療。全面開展門診醫療救助，在對救助對象中的“三無”人員由醫療救助資金予以全額補助，對重殘重病需院外維持治療人員和80歲以上老人在實行年定額門診醫療救助的基礎上，對其他救助對象門診費用經基本醫療保險報銷后，自付部分按規定的年門診救助標準給予一定比例救助。逐步加大住院醫療救助力度，幫助救助對象解決基本醫療保險住院費用報銷起付“門檻”，提高經基本醫療保險報銷后自負醫療費用的救助比例，降低救助對象實際住院自付費用。逐步擴大臨時醫療救助范圍，對低保對象以外的其他經濟困難家庭人員住院自付醫療費用數額較大的，給予適當救助。

5．理順基本醫療保障管理體制。加快建立城鄉一體、分賬運行、責權明確、醫療保險與醫療救助相互銜接的基本醫療保障管理體系。健全基本醫療保險和醫療救助經辦機構，為經辦機構提供必要的工作場所和工作經費，并加強基本醫療保險和醫療救助信息化建設。在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。建立和完善基本醫療保障評估體系，從參保人員受益情況、基金安全、基金利用、監督管理等方面對基本醫療保險進行評估，并納入政府的目標考核內容。

6．提高醫療保險運行服務水平。建立基本醫療保險、城鄉居民合作醫療經辦機構與醫藥服務提供方的談判機制，推行支付方式改革，完善總額預付制、按病種限額和定額付費、按人頭付費、按床日付費等混合型醫保基金支付制度，提高醫保資金支付及時率。科學確定藥品、醫療服務和醫用材料支付標準，合理控制醫藥費用。改進醫療保障服務，推廣參保、參合人員在統籌范圍內定點醫療機構就醫“一卡通”，實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算，簡化報賬程序，提高報賬及時率。簡化跨區縣（自治縣）就醫的轉診手續，探索市內異地安置的退休人員就地就醫、就地結算辦法，解決農民工等靈活就業人員的基本醫療保障關系跨制度、跨地區轉移接續問題。建立醫療機構和人民群眾對醫療保障管理服務的監督評價機制。

（七）初步建立基本藥物制度，建立健全藥品供應保障體系

1．實施基本藥物制度。根據國家基本藥物制度實施意見、基本藥物目錄管理辦法和基本藥物目錄、**市基本藥物目錄，按照防治必需，安全有效，價格合理，使用方便，中西藥并重的原則，確保基本藥物制度的實施。

2．建立基本藥物供應保障體系。支持和鼓勵藥品生產企業參與基本藥物生產，在保證藥品質量的基礎上，盡量降低生產成本。加強藥品醫療器械質量監管，定期對藥品醫療器械進行質量抽檢，并向社會公布抽檢結果。政府承辦的醫療衛生機構使用的基本藥物，實行公開招標采購。落實基本藥物統一配送制度，通過公開招標確定配送企業。

3．嚴格控制基本藥物零售價格。在國家基本藥物零售指導價格規定的幅度內，結合統一配送費用，合理確定本區基本藥物統一采購價格。政府舉辦的基層醫療衛生機構按進購價格實行藥品零差率銷售。

4．優先選擇和合理使用基本藥物。所有零售藥店和醫療衛生機構均應配備和銷售基本藥物。鼓勵零售藥店發展連鎖經營，滿足群眾需要。從2009年起，政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，其他各級各類醫療衛生機構基本藥物使用率由區衛生局規定。認真執行臨床基本藥物應用指南，加強用藥指導和監管，定期公布基本藥物使用情況。完善執業藥師制度，逐步在藥店、藥房按規定配備執業藥師或藥學專業技術人員，為患者提供購藥咨詢和用藥指導。完善處方管理制度，允許患者憑處方到零售藥店購買藥物。基本藥物全部納入基本醫療保障藥品報銷目錄，報銷比例高于非基本藥物10%。

（八）積極穩妥推進公立醫院改革試點

1．完善區域衛生規劃。根據**市制定的醫療機構分類管理標準，合理調整醫療機構布局和規模，明確公立醫院的資源配置標準和主要功能，合理控制公立醫院建設規模。加快推進區人民醫院國家重點縣級醫院建設項目和區中醫院創建區域性中醫醫療中心。

2．開展公立醫院管理體制、運行和監管機制改革。開展公立醫院改革調研工作，積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，組建公立醫院管理機構，履行醫院國有資產出資人管理職責。積極探索公立醫院法人治理結構，明確院長選拔任用和崗位規范。改革人事分配制度，健全分配激勵機制，有效調動醫務人員的積極性。穩步推動醫務人員的合理流動，促進醫療機構之間人才交流，探索注冊醫師多點執業。強化公立醫院醫療服務行為和質量監管，優化服務流程，規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械行為，優先使用基本藥物和適宜技術，實行同級醫療機構檢查結果互認。全面推行醫院信息公開制度，接受社會監督。嚴格醫院預算和收支管理，加強財務運行監管和成本核算控制，對有條件的醫院開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明”等多種管理辦法的試點。

3．推進公立醫院補償機制改革。逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。政府負責公立醫院基本建設和大型設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補償等，對公立醫院承擔的公共衛生服務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務經費。對中醫院、傳染病醫院、精神衛生中心、婦幼保健院、兒童醫院等在投入政策上予以傾斜。規范公立醫療機構收費項目和標準，探索按病種收費等多種收費方式改革。建立醫用設備儀器價格監測、檢查治療服務成本監審及其價格定期調整制度。制定公立醫院特需服務管理辦法，規范公立醫院特需服務行為，公立醫院提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。做好公立醫院醫藥分開試點準備工作，逐步取消藥品加成。醫院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準、增加投入等途徑解決，藥事服務費納入基本醫療保險報銷范圍。適當提高醫療技術服務價格，降低藥品、醫用耗材和大型設備檢查價格。

4．加快形成多元辦醫格局。按照全區衛生規劃要求，引導社會資本以多種方式參與包括國有企業所辦醫院在內的部分公立醫院改制重組。在公立醫院轉制中，要切實做好清產核資，防止國有資產流失，保障職工合法權益。鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫格局。制定支持社會資本發展醫療衛生事業的優惠政策，非公立醫療機構在醫保定點、科研立項、職稱評定、繼續教育等方面與公立醫療機構享受同等待遇。大力發展醫療慈善事業，鼓勵社會力量興辦慈善醫療機構，或向醫療救助、醫療機構等慈善捐贈。依法加強非公醫療機構的監管，規范執業行為。公立醫院改革在**年逐步推開。

（九）加快醫藥科技創新和衛生人才隊伍建設

1．積極推進醫藥衛生科技進步。將建設三峽庫區醫療衛生中心納入全區經濟社會發展總體規劃，把醫藥衛生科技創新作為全區科技發展的重點。加大醫學科技投入，整合優勢醫學科技資源，大力支持醫學重點學科、特色專科、重點實驗室建設。鼓勵和扶持自主創新，促進醫藥科技成果轉化應用。大力促進衛生技術進步，推廣面向農村和社區的適宜衛生技術。

2．加強醫藥衛生人才隊伍建設。制定實施全區衛生人才隊伍建設規劃，對衛生事業單位實行分類指導、分類管理。加大人才隊伍建設投入，加強衛生人才培訓、培養、選拔、引進的管理。加強基層衛生人員培訓和學歷教育，完善全科醫師和住院醫師規范化培訓制度。采取網絡教學、短期培訓、集中學習、臨床進修等方式，三年內對鄉鎮衛生院和社區衛生機構的醫務人員普遍進行一輪培訓，對鄉村醫生每兩年進行一次集中培訓，鼓勵鄉鎮衛生院技術人員參加離職深造，提升學歷水平和實際工作能力，鼓勵醫學院校的畢業生和社會散在的執業醫師到邊遠貧困地區鄉鎮衛生院工作。制定特殊政策，加快培養、選拔和引進高層次醫藥衛生人才，采取措施培養選拔區級學科學術帶頭人和技術骨干。加強護理隊伍建設，逐步解決護理人員比例過低的問題。培育壯大中醫藥人才隊伍。加強衛生管理干部隊伍建設，探索職業院長制度，規范醫院管理者的任職條件，逐步形成一支職業化、專業化的醫療機構管理隊伍。建立和完善藥品醫療器械檢驗檢測專業人才引進、培養等制度，加強藥品從業人員和執業藥師培養，提高藥品管理和用藥指導能力。

3．落實醫療衛生人員編制和激勵政策。執行各級各類醫療衛生機構人員編制標準，嚴格核定人員編制，完善醫療衛生人員統一招考、直接選調、人才引進制度。鼓勵醫療衛生人員到基層服務。**年7月1日及以后聘用到國家規定的艱苦邊遠鎮鄉醫療衛生事業單位工作的大中專及以上畢業生，可提前6個月轉正定級，轉正定級時薪級工資高定2級。完善衛生人員職稱評定制度。

4．完善城市醫院對口支援農村和社區制度。落實城市醫療衛生技術人員晉升高級職稱前到農村服務1年的政策。繼續推進“師帶徒”活動。二級以上醫療衛生機構劃片包干幫扶基層醫療衛生機構，力爭改變基層醫療衛生機構學科欠缺、技術水平落后、服務能力低下的現狀。采取到城市大醫院進修、參加住院醫師規范化培訓等方式，提高基層醫務人員業務水平。

5．構建健康和諧的醫患關系。加強醫德醫風建設，重視醫務人員素質教育，大力弘揚救死扶傷精神。優化醫務人員執業環境和條件，建立醫療執業保險，保護醫務人員的合法權益，調動醫務人員改善服務和提高效率的積極性。加強醫患溝通，開展醫務社會工作，建立醫療糾紛防范和“第三方調解”調處機制，治理“醫鬧”行為，建設“平安醫院”。

（十）建立實用共享的醫藥衛生信息系統

1．加快醫療衛生信息系統建設。制定衛生信息系統建設規劃，探索衛生信息化建設標準。加強資源整合，理順衛生信息化管理體制，逐步建立一體化的醫療衛生信息體系。完善以疾病預防控制、婦幼保健、城鄉居民合作醫療網絡為主體的公共衛生信息系統，提高預測預警和分析報告能力。以建立居民健康檔案為重點，構建鄉鎮和社區衛生信息網絡平臺。以醫院管理和電子病歷為重點，推進醫院信息化建設。利用網絡信息技術，促進各級醫療衛生機構的合作，實現資源共享。積極發展面向農村及邊遠鎮鄉的遠程醫學教育。

2．建立和完善醫療保障信息系統。加快基金管理、費用結算與控制、醫療行為管理與監督、參保單位和個人管理服務等具有復合功能的醫療保障信息系統建設，逐步將醫療保障網絡延伸到具備定點條件的村衛生室和社區衛生服務站。加強城鎮職工醫保、城鄉居民醫保和醫療救助信息系統建設，促進系統間的有效銜接，實現與醫療機構信息系統的對接，方便參保（合）人員就醫和管理。

3．加強藥品監測信息系統建設。建立和完善區、鄉鎮藥品監管、藥品不良反應監測信息網絡，建立和完善區級藥品檢驗檢測信息網絡。建立基本藥物供應評估監測信息系統。

三、高度重視、大力協作，積極穩妥推進醫藥衛生體制改革

（十一）提高認識，加強領導

充分認識深化醫藥衛生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性，解放思想、堅定信心，切實加強組織領導，把解決群眾看病就醫問題作為改善民生、擴大內需的重點擺上重要議事日程，因地制宜地制定具體工作方案和有效措施，落實政府的公共醫療衛生責任。有關部門要認真履行職責，密切配合，形成合力，抓緊制定相關配套文件，切實推進醫藥衛生體制改革，確保改革成果惠及人民群眾。

（十二）加大投入，多方籌資

科學界定政府和市場在醫療衛生方面的投入責任，確定政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位。公共衛生服務主要通過政府籌資提供，基本醫療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用，特需醫療服務由個人直接付費或通過商業保險支付。鼓勵多渠道籌集資金，滿足人民群眾不同層次的醫療衛生需求。逐步提高政府衛生投入占衛生總費用的比重，減輕居民個人基本醫療衛生費用負擔。衛生投入增長幅度要高于經常性財政支出的增長幅度，逐步提高政府衛生投入占經常性財政支出的比重。新增衛生投入重點用于支持公共衛生、農村衛生、城市社區衛生和基本醫療保障。探索實行政府購買服務、直接補助需方等多種形式的政府衛生投入方式，促進醫療衛生服務機制轉變和效率提高。深化對口支援工作，爭取技術、資金扶持。建立健全科學合理的績效考評體系，提高資金使用效率。加強監督管理，切實防止各種違法使用資金的行為。

（十三）突出重點，分步實施

篇（3）

1．建立協調統一的醫藥衛生管理體制。所有醫療衛生機構，不論所有制、投資主體、隸屬關系和經營性質，均由所在地衛生行政部門實行統一規劃、統一準入、統一監管。充分利用和優化配置現有醫療衛生資源，對不符合規劃要求的醫療機構要逐步進行整合，嚴格控制大型醫療設備配置，鼓勵共建共享，提高醫療衛生資源利用效率，有效整合基本醫療保險經辦資源，逐步實現城鄉基本醫療保險行政管理的統一。

2．轉變基層醫療衛生機構運行機制。政府舉辦的城市社區衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構，要嚴格界定服務功能，明確規定使用適宜技術、適宜設備和基本藥物，為廣大群眾提供低成本服務，維護公益性質。要嚴格核定人員編制，實行人員聘用制，建立能進能出和激勵有效的人力資源管理制度。要明確收支范圍和標準，實行核定任務、核定收支、績效考核補助的財務管理辦法，并探索實行收支兩條線、公共衛生和醫療保障經費的總額預付等多種行之有效的管理辦法，嚴格收支預算管理，提高資金使用效益。要改革藥品加成政策，實行藥品零差率銷售。加強和完善內部管理，建立以服務質量為核心、以崗位責任與績效為基礎的考核和激勵制度，形成保障公平效率的長效機制。建立規范的公立醫院運行機制。公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則，堅持以病人為中心，優化服務流程，規范用藥、檢查和醫療行為。深化運行機制改革，建立和完善醫院法人治理結構，明確所有者和管理者的責權，形成決策、執行、監督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制。推進醫藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫機制。通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制。實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調動醫務人員的積極性。

篇（4）

我市衛生系統自援外工作開展以來，積極響應衛生部、省衛生廳的號召，發揚救死扶傷的革命人道主義精神，積極派出技術骨干人才援助國家，我們的醫療隊員們始終以為榜樣，全心全意為當地人民服務，發揚不怕苦、不怕累、迎難而上、無私奉獻的精神，以高尚的醫德、精湛的醫術贏得了當地政府和人民的尊敬、信賴和贊揚，為保障當地人民群眾的身體健康，增進我國與人民之間的友誼，加強我國與的團結與合作做出了積極的貢獻。

援外成績的取得是各級領導和醫院大力支持的結果，在此我提出以下幾點意見：

一、領導要重視，要加強管理，把援工作作為一項重要的政治任務來完成。

各級衛生局行政部門和醫院的黨委班子對援工作要高度重視，統一了思想，認識到派遣援醫療隊是發展國際友好關系的需要，是連接中阿兩國人民友誼的一條重要紐帶，并將援工作納入黨委的議事議程，加大對援工作管理力度。

二、各級衛生局行政部門和醫院要完善隊員出發前的談話制度。

院領導與每一位隊員都要進行推心置腹的單獨談話，要求隊員充分認識援的重要意義，努力工作，為國家和醫院爭光。同時深入了解隊員們個人及家庭狀況，對生活困難，各級衛生局行政部門和醫療機構要保證給予及時解決，解除隊員的后顧之憂，從而讓他們輕裝上陣，放心而去。

三、各級衛生局行政部門和醫院要加強對援隊員的思想教育。

讓隊員在出發前認真學習黨的路線方針政策，積極提高診療技術水平，鼓舞隊員們在國外努力工作，無私奉獻，全心全意為當地人民服務，以優異的成績向黨和祖國交一份滿意的答卷。

四、各級衛生局行政部門和醫院要做好各項物資用品的準備工作。

要盡最大可能準備好各種物資、器械、保健藥品和生活、工作用品，使隊員們在出國前做到思想上高度重視，物質上充分準備，為出色完成各項任務打下堅實的基礎。

五、各級衛生局行政部門和醫院要加強援外隊員的后勤保障，提供堅實后盾，解除援人員的后顧之憂。

篇（5）

一、強化組織領導，落實工作責任，加強業務培訓。

一是健全組織。通過建立衛生行政部門、疾病預防及婦幼保健機構、鄉（鎮）、村四級組織網絡，明確工作職責和工作范圍；二是強化培訓。要通過多種形式的培訓，達到沉邊蓋底；三是注重考核。建立健全以公益性質為導向、以服務質量和效率為核心、以崗位責任和績效為基礎的逐級考核新機制，將考核結果與公衛資金補助、人員待遇相結合，調動醫務人員積極性，提高工作效率和服務質量。

二、突出體系建設，采取有力措施，搶抓公衛工作。

一是完善公共衛生服務體系。在不斷加快全區公共衛生服務機構的同時，注重推進婦幼保健機構的建設；二是抓好重大疾病預防控制工作。積極開展疾病預防控制績效考核工作，推進城鄉基本公共衛生服務項目和重大公共衛生服務項目全面高效落實落實，組織開展數字化預防接種門診建設。加大艾滋病、結核病等防治工作力度。組織實施國家擴大免疫規劃工作，完善地方病防治監測體系，健全地方性氟中毒等5種地方性疾病的防治機制。做好心腦血管病綜合防控、癌癥早診早治、糖尿病一體化管理工作，開展社區慢性病綜合干預控制工作；三是切實加強衛生應急工作；四是全面提升婦幼衛生工作水平。推進農村孕產婦住院分娩和育齡婦女補服葉酸的實施，認真組織實施農村婦女宮頸癌、乳腺癌檢查和“百萬貧困白內障患者復明工程”項目。

三、堅持真抓實干，推進能力建設，創新工作局面。

以科學發展為統領，以改革創新為主題，著眼于建立基本醫療衛生制度的目標，不斷豐富內涵、提升能力。

一是加強農村衛生服務能力建設。通過加快基本建設力度，加強人才隊伍建設，推行鄉村一體化管理等。開展鄉村衛生服務一體化管理年活動，扎實推進農村衛生服務水平；二是大力推進基本公共衛生服務逐步均等化。通過組織實施基本公共衛生服務項目，進一步規范服務內容，改善服務效果，保證服務質量，抓好重大婦幼衛生項目，強化績效考核，促進提高服務的均等化；三是突出抓社區衛生服務內涵建設。通過規范機構建設，提高服務能力，推進綜合改革，從服務態度的改善、服務環境的美化、服務流程的優化著手，大力推行人性化服務，切實提高群眾滿意度；四是規范城鄉居民健康檔案建設。

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改革開放以來，我國的經濟體制、政治體制、文化體制等方面的改革取得了舉世矚目的成就，有力地促進了國民經濟發展和社會進步。但醫療衛生體制的改革卻不盡如人意，出現了諸如醫療衛生的公平性下降，衛生投入的宏觀效率低下，人民群眾“看病難、看病貴”等一系列問題。這些問題如不解決，必然會降低人民群眾對黨和政府的信任度，不利于經濟的發展與和諧社會的建設。本文力圖對我國醫療衛生體制改革存在的主要問題及其原因作一梳理和分析，并提出解決問題的若干建議，以期對當前我國正在進行的醫療衛生體制改革提供一定的借鑒。

一

我國的醫療衛生體制改革于上世紀80年代中期開始啟動，其改革的基本走向是商業化和市場化。經過20多年的衛生體制改革，取得了一定的成效，但也出現了一些問題。其問題主要表現在：

1.醫療服務的公平性下降。醫療服務公平性的下降主要表現在兩個方面：一是城鄉之間、地區之間的衛生費用不平衡。占全國人口2/3的農村居民只擁有不到1/4的衛生費用，而占人口1/3的城鎮居民享有3/4以上的衛生費用，而且農村居民占衛生費用的比例有逐年下降的趨勢。東部地區的人均衛生費用明顯高于中西部地區。二是醫療保障的可及性低。近八成農村人口和近五成城市人口——亦即全國近3/4的人口尚未參加各類醫療保險，在遭遇疾病風險的時候無法得到政府的扶助。（張冉燃：《權威報告：中國醫療衛生體制改革總體上不成功》，載《醫院領導決策參考》2005年第14期）

2.群眾“看病難、看病貴”問題日益嚴重。醫療體制改革以來，特別是20世紀90年代以來，我國的醫療服務價格的增長和衛生費用的增長極為迅速，大大超過了GDP和居民收入的增長幅度。據統計，從1989年到2001年，按當年價格計算，城鎮居民人均收入增長了39.3%，而在同一時期，平均每一門診診療費和日均住院費則分別增長了96.5%和99.8%（葛延風：《中國醫療服務體系改革反思》，載《中國衛生產業》2005年第9期）。

3.醫療衛生服務和衛生投入的績效低下。有關衛生統計表明，雖然中國人口還在增長，但醫療機構的門診量卻在下降。2003年全國醫院和衛生院門診總量為20.96億人次,比1993年減少了1.09億人次。但同期城鄉居民的兩周患病率卻從140.1%提高到143.0%。（張冉燃：《權威報告：中國醫療衛生體制改革總體上不成功》，載《醫院領導決策參考》2005年第14期）另據統計，2002年，衛生總費用占GDP的比重已經增至5.24%,2003年超過5.4%（葛延風：《反思中國醫療衛生體制改革》，載《中國經濟時報》2005年6月6日）。但盡管如此，居民綜合健康狀況卻沒有明顯的改善，在某些領域特別是公共衛生領域，一些衛生、健康指標甚至惡化。

4.衛生資源的布局與結構不合理，資源浪費與短缺現象并存。我國的衛生資源約80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖醫療設備的占有率已經達到或超過發達國家的水平，明顯過剩。而醫療機構為了收回投資成本和追求高收益，隨意對患者使用大型醫療設備，亂檢查、重復檢查的現象時有發生，加重了患者的負擔。與此同時，市縣以下公共衛生機構特別是一些農村的醫療衛生機構卻缺乏一些基本的醫療設備和條件。

我國醫療衛生體制改革中一系列問題的出現，原因是復雜的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商業化、市場化為走向的醫療衛生體制改革，違背了醫療衛生事業的基本規律，將市場經濟的原則移植到具有公益性質的醫療衛生事業中來。二是政府對醫療衛生事業的管理責任缺失：如政府對醫療衛生事業的財政投入嚴重不足，衛生資源的配置極不合理，對醫療衛生機構缺乏有效地監管等。

二

要解決我國醫療衛生體制中的問題，既不能繼續沿著完全市場化的方向繼續走下去，也不能走回頭路，退回到計劃經濟時代的醫療衛生體制。必須根據我國國情，在總結以往醫療衛生體制改革經驗的基礎上，通過深化改革，建立起具有中國特色的醫療衛生體制。

一是要明確醫療衛生的基本目標定位。中國是一個發展中國家，社會所能提供的醫療衛生資源是有限的，但社會成員對醫療衛生的需求幾乎是無止境的，要解決這一矛盾，必須確立合理的醫療衛生的基本目標。要建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務，使人人享有基本醫療衛生服務，不斷提高全民健康水平。這是符合中國國情的科學的目標定位，堅持這一目標定位，對于促進社會公平和穩定，推動經濟的進一步發展，具有十分重要的意義。

篇（7）

近年來比例逐漸下降的政府衛生投入，使得中國的公共衛生體制出現了令人尷尬的局面，過去5年，老百姓年平均收入水平增長遠遠小于年醫療支出增長，醫藥支出已經成為我國居民的第三大消費，因為經濟原因，48.9%的老百姓看不起病，占我國人口大多數的農民，醫療保障狀況更差，城鄉差別、東西部差別，依然存在并且逐年加大，中國醫療衛生體制陷入既不公平又效率低下的怪圈。十幾年的醫改，走入尷尬境地。所以，有必要對我國醫療衛生體制進行改革。

一、目前醫療體制存在的問題

1.醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下帶來了諸如貧困、公眾不滿情緒增加、群體間關系失衡等一系列社會問題；多數居民在醫療問題上的消極預期，已經成為導致宏觀經濟需求不足的一個重要因素。

2.公共衛生體系不健全，醫療資源分配不均，醫療機構重復，重大疾病預防控制任務艱巨和對突發公共衛生事件難以應付。在當前正在進行的醫療服務機構改革實踐中，“抓大放小”的思路很流行，基于這一導向并基于現行財政體制下部分地區財政負擔過重的現實，一些地方開始將基層公立醫療服務機構或改制為企業，或甚至直接出售給私人。這種“抓大放小”的改革思路是有嚴重問題的，不符合醫療衛生事業發展基本規律。

3.醫療服務體系不適應群眾的健康需求，醫療服務價格混亂導致醫療費用持續攀升，藥價虛高，看病難、看病貴問題突出。

4.醫療衛生管理體制與人民健康需求不適應，醫療效率低下、醫療技術和服務質量問題、藥價虛高、醫療腐敗等現象備受輿論批評。目前醫療衛生領域受到黨內和社會上腐敗勢力的干擾和影響。比如，在醫藥生產和流通環節謀取私利，甚至搞假醫假藥；醫生收紅包，等等。產生這些腐敗的原因是相當復雜的，其中之一是由于醫療衛生管理體制不完善，出現制度性的真空和漏洞造成的。

5.醫療保險的覆蓋率過低、強制性不夠、預防功能不強，醫保費用難控制由于費用失控，許多地方財政和企業背上了沉重的債務包袱，醫保水平與質量難提高。

二、我國醫療體制存在問題的原因

1.改革偏離方向。這些年陸續推出了多項衛生體制改革政策，但對當前存在的問題遠未形成根本性觸動，因為改革的出發點在于減少負擔，政府對醫療投入的下降，使醫院希望增加收益來謀求發展，負擔轉嫁給了老百姓，這并不是改革的初衷。我們改革要解決的兩個基本問題：一是基本醫療服務的公平性；二是提高醫療服務體系的效率。兩個次序不能顛倒，不能在求得效益的同時，犧牲了公平。

2.公共衛生體系薄弱，特別是基層醫療衛生服務體系不完善。受市場化醫療體制改革的影響，“抓大放小”思路流行，一些地方開始將基層公立醫療服務機構或改制為企業，或甚至直接出售給私人，致使初級醫療衛生服務體系失去了應承擔的公共衛生服務和基本醫療服務職能。

3.目前實行的“以藥養醫”的政策和藥品流通體系導致藥價虛高。“以藥養醫”的政策一方面在一定程度上解決了政府對醫療費用投入不足的問題；另一方面導致醫院或醫生為了單位或個人私利給病人猛開高假藥，使病人不堪承受之重。又由于目前藥品流通體系不完善和政府對監管力度不夠使醫院、醫生和藥品經銷商為了共同的利益相互勾結從而導致藥假虛高。

4.管辦不分。政府的投入使得政府對公有制醫院具有雙重身份：一是所有者的身份，二是管制者的身份。這就是所謂的“管辦不分”，所以政府對這些衛生服務提供者的人、財、事都有一定的控制權，又由于管理不善，公立醫院的內部管理機制越來越不適應市場環境。

5.醫保醫療救助體系欠缺。在7億人口的農村，大多數人沒有醫療保險，醫藥費的增長速度遠遠高于收入的增長；城鎮下崗人員、退休人員等低收入人群也因醫保覆蓋率較低，醫保門診起付標準等問題影響基本醫療服務的享受，只有健全和完善醫保醫療救助體系才能為這些人群提供醫療保障。

三、對我國醫療衛生體制改革的建議

（一）強化各級政府在增加醫療衛生投入，提供公共衛生服務與加強醫療衛生監管方面的職責，把握“醫改”公平正義的價值取向。

政府應強化以下兩個方面的職責：1.在一般醫療領域，要強化政府的籌資和分配責任。改革開放以來，醫療體制出現的諸多問題直接或間接的原因就在于政府投入在衛生總費用中的比重一直持續下降。所以，在一般醫療領域，要強化政府的籌資和分配責任。2.要強化政府對于醫療服務體系的干預。這些年來，醫療衛生領域有許許多多的問題，最突出的就是醫療服務體系的問題和服務提供方的問題，很重要的原因就是政府缺乏必要的責任，有投入不足的責任，也有監管責任。

（二）構建完善的公立初級醫療衛生服務體系

在醫療衛生事業發展及醫療服務體系建設中，要想最大限度提高醫療衛生服務可及性，提高醫療衛生投入效率，最關鍵的措施之一就是要首先健全初級醫療衛生服務體系，在此基礎上再盡可能發展中高級醫療服務體系。從發達國家的經驗看，雖然大都已構建起了完善的、多層次醫療服務體系，但初級醫療衛生服務體系仍有著不可動搖的基礎性地位。從中國的情況看，受經濟發展水平限制，一方面，在醫療服務體系建設的籌資能力方面明顯不足，還很難同步建立非常完善的多層次醫療服務體系，同時，在保障目標上，也無法做到滿足所有社會成員的所有醫療服務需求，只能是首先滿足所有社會成員的基本醫療服務需求，并在此基礎上滿足更多社會成員的更多醫療需求。因此，強化初級醫療衛生服務體系建設有著更為重要的意義。

（三）改革目前藥品體系，確立藥品現代流通目標模式，降低藥品價格

中國藥品體系改革的最終目標，決不是單純降低價格，而是合理設計藥品現代流通目標模式，保障藥品流通全過程的安全性和合理性，最大限度地利用藥品造福于人民群眾。

1.實行醫藥分離。這是醫療衛生體制改革的核心和難點。醫藥分業是世界上大多數國家的選擇，實踐證明其對發展和提高醫療技術、保證合理用藥行之有效。盡快實行醫藥分離，從源頭上切斷醫院、醫生與藥品經營之間的經濟利益聯系，保證醫生因病施治、對癥開藥，這是醫藥衛生體制改革的必然選擇。建議我國分三步推進這項工作，第一步實行醫藥分開核算、分別管理，“收支兩條線”；第二步將醫院藥房分離出來，成為獨立的法人經營機構，隸屬關系仍由醫院代管；第三步徹底實行醫藥分業管理。

2.確立藥品現代流通目標模式，有序推進藥品流通體制改革，合理設計我國藥品現代流通目標模式和分步實施方案。根據藥品的特殊性，借鑒國外藥品流通的經驗，我國藥品現代流通的目標模式應該是：在確保藥品流通全過程安全性的前提下，提高藥品市場的集中度和透明度，推進藥品分銷企業的規模化、信息化、標準化和現代化，加快對藥品流通全過程的流程再造，構建以信息化引領的藥品現代物流體系，大力發展醫藥電子商務、連鎖經營、物流配送等現代營銷方式，建立高效的藥品市場監管體制和市場化、專業化服務的行業中介組織，促進他律和自律的有效結合，實現藥品流通高效率、高效益、低成本。

（四）實行管辦分離的醫療體制改革

政府醫療衛生行政管理部門應從“辦醫院”真正轉向“管醫院”，不能直接經營管理醫療單位，不當運動員，只當裁判員。必須解決政府職能錯位、缺位和不到位的問題。政府應作為維護醫療衛生市場秩序的監管人、最廣大群眾利益的維護人、公共衛生資源合理配置的調節人，在保障社會公平性方面提供服務和管理。目前政府醫療衛生行政管理部門應先辦的幾件事是：一是抓緊研究確定營利性醫院與非營利性醫院的政策界限，集中國家財政撥款，辦好非營利性醫院。對準備轉型為營利性醫院的，要抓緊研究醫院產權制度改革方案，特別是對國家投資形成的有形資產和無形資產的評估作價方案，防止一哄而上，使大量國有資產流失。二是打破壟斷，引入競爭機制。在鼓勵外資和民間資本進入醫療服務市場的同時，抓緊研究醫療服務市場的準入制度、醫療質量和醫療費用的監測制度、醫療執業風險保險制度等，進行有效監管。醫院的市場化改革決不能失控，也決不能使不具備行醫資格的人進入這個治病救命的領域。三是抓緊研究醫藥分離分步推進的方案，當前特別要落實醫療機構藥品收支兩條線管理，有條件的醫院門診藥房可探索成為藥品零售企業的路徑，為實現醫藥分業管理作些準備。四是整合全社會衛生資源，優化衛生資源配置。抓緊研究解決我國醫療衛生資源配置的公平性問題，扭轉重城市、輕農村，重大醫院、輕社區醫院，重參加醫療保險的人群、輕扶助弱勢人群的狀況。五是高度重視艾滋病、性病、血吸蟲病、克山病等疾病預防教育和治療，防止因疾病蔓延造成重大社會性問題。

（五）建立統一的社會醫療保障體系

醫療保障體系是社會保障體系的重要組成部分，是維護社會穩定的減壓器，因此，要把建立起覆蓋全體國民的城鄉一體化的最低限度的醫療保障制度作為新型醫療衛生體制改革的具體目標。

減輕企業退休人員醫療負擔，適當降低企業退休人員基本醫療保險門診起付標準，并盡快出臺企業退休人員門診醫療費社會統籌實施辦法，從制度上保障企業退休人員的門診基本醫療。在現行城鎮基本醫療保障制度的基礎上，對部分困難人員實行醫療（下轉69頁）（上接65頁）補助或救助。探索建立城鄉一體化的醫療救助體系，從居民向農民逐步推進，保障其享受大病重癥醫療救助的權利，切實解決欠發達地區農民、困難戶、城鎮“三證”持有者、下崗失業人員的“看病難”問題。設立慈善醫院，按照“一套班子、兩塊牌子、兩項任務”的運行模式，依托現有非營利性醫院舉辦1～2家慈善醫院，對全市城鄉低保戶、特困戶和困難戶等提供基本醫療服務，慈善醫院在掛號、診療、護理、住院等方面為基本醫療救助對象實行優惠減免措施。建設新型農村合作醫療制度，堅持“政府引導、自愿參加、多方籌資、保障適度、廣泛覆蓋”的原則，采取“低水平、廣覆蓋、個人為主、政府為輔”的形式，在全市建立以區、縣為單位，統一籌資、統一管理的農村大病統籌保障型的新型合作醫療制度。

參考文獻：

1.郭清、馬海燕：下崗和在崗職工家庭健康公平的比較研究，中國衛生經濟[J]，2005年第4期

篇（8）

鐘南山是當時“大衛生部”的積極倡導者之一。他說：“醫改改什么、怎么改固然重要，但誰來負責更重要。醫改是個系統工程，涉及防和治、醫和藥、服務和保障、中醫和西醫，涉及衛生、藥監、醫療保障、財政等多個部門，管理不應過于分散。衛生部改不了，國家發改委改不了，總不能讓總理親自來改吧！要將醫改工作真正做好，必須實行大衛生體制。下一步，‘大衛生部’要力爭與醫療保障結合起來，具有防和治、醫和藥，服務與保障的綜合功能，從而在結構體制層面為醫改鋪路。”

統計顯示：每10個上海人中就有1人糖代謝不正常

每10個上海人中就有1人糖代謝不正常。上海市營養學會名譽理事長史奎雄教授說，上海市20歲以上的糖尿病發病率大約為5%~6%，而血糖輕度升高，可能發展為糖尿病的“后備軍”也在5%左右。在糖尿病“后備軍”中，每年大約有7%的人轉化為糖尿病患者。

據分析，壓力大、運動少、晚餐吃得太多、太好是糖尿病高發的主要原因。一方面，現代人壓力大，容易產生興奮反應，血糖激素升高；另一方面，現代人午餐吃得既簡單又少，但晚餐吃得太多、太好。由于晚上合成脂肪的能力是白天的20倍，結果導致晚餐能量過高，脂肪積累過多。

三種模式保障鄉村醫生養老

北京、上海和江蘇三省市結合自身實際情況，分別采取農村養老保險、小城鎮社會保險、企業職工養老保險三種保障模式解決鄉村醫生養老保障問題的做法，已被衛生部辦公廳轉發各地，這三種鄉村醫生養老模式有望得到進一步推廣。

北京鄉村醫生養老制度基本標準參照當地城鎮居民最低生活保障標準、農民最低生活保障標準、鄉村醫生平均月收入等制定。參加農村社會養老保險的鄉村醫生退休后每月能領到300元養老金。上海按照《上海市小城鎮社會保險暫行辦法》標準，除被納入小城鎮社會保險之外，鄉村醫生還可以選擇農村養老保險加補貼的辦法。對于領取農村養老保險金的鄉村醫生，可領取適當的補貼，以保障月養老待遇水平一般不低于300元。

醫保卡有望實現全國聯網 實行社保卡一卡通

兩會期間，勞動和社會保障部部長田成平在記者招待會上指出，關于社保關系跨省轉移問題，要在實現社會保險省級統籌基礎上，調研出臺社保關系轉移接續辦法。加上進一步加強全國社會保險信息網建設，就有條件在全國逐步實行社會保險卡“一卡通”。

“現行的醫保卡使用限制條件太多，特別是不能跨地區使用，像上世紀六七十年代的地方糧票一樣。”全國政協委員、新疆農業大學教授董新光認為，在現在的E時代，醫保卡應當像銀行卡一樣全國通用，病人持卡不管在何地的醫院看病都有效。

中國人肝癌高發年齡提前10歲

曾獲國家最高科技獎的吳孟超院士，在廣州舉行的“原發性肝癌治療藥物臨床應用學術研討會”上透露，中國人患肝癌的高發年齡，由以前的40~60歲提前到了30~60歲，而慢性肝炎患者肝癌的發生幾率比正常人高出100倍。北京中醫藥大學東直門醫院消化科主任葉永安認為，普通人防肝癌首先要預防感染乙肝、丙肝病毒。

葉永安還表示，生活習慣雖然不會直接導致肝癌的發生，但疊加之后就會有肝癌危險。肝癌往往是以肝硬化為基礎，喝酒導致的酒精肝，暴飲暴食導致肥胖引起脂肪性肝炎，過分節食導致肝損傷，這都有可能直接導致肝硬化。而早上不吃東西導致營養不均衡，熬夜睡懶覺導致人體生物鐘紊亂等，則是會降低免疫力，從而成為導致肝癌的疊加因素。

手機短信在社會傳播稱吃燒烤會感染艾滋

“最近不要在外面吃東西！尤其是燒烤，一名艾滋病感染者在全國部分城市用竹簽挑破自己皮膚將血滴入食物來傳染他人。已有部分大學生感染，請轉告你關心的每個人。”這條短信在社會廣為傳遞，引起不少燒烤愛好者的恐慌。“這些短信應該是一些人故意發放的，如果是真的，政府也會第一時間向市民提醒。”艾滋病防治專家說，“艾滋病一般不會通過食道感染，就算吃下帶有艾滋病病毒的食物，胃中大量的胃酸也會將病毒殺死。”

艾滋病病毒在體外環境下很脆弱，很容易被殺死，艾滋病病毒離開人體后，常溫下只可生存數小時至數天，高溫、化學清潔劑、消毒劑或醫院中經常使用的一些消毒藥品都可以殺死這種病毒。因此，艾滋病病毒不通過空氣、食物、水等一般性日常生活接觸傳播。艾滋病病毒也不能在蚊蟲體內生存，不能通過蚊蟲叮咬傳播。

服維生素E致癌未必適合中國人

美國華盛頓大學的科學家利用4年時間，對7.7萬名常服維生素的煙民進行了跟蹤調查，發現沒有任何證據顯示服用維生素E可降低煙民罹患肺癌風險，相反，常服維生素E還可能增加患癌風險。對此，天津腫瘤醫院肺部腫瘤科主任王長利教授說，該研究結果雖歷時4年，但研究對象是“美國人”，此結論未必適合“中國人”。因為不同人種、身體素質差異以及基因等，都可能影響研究結果。因此煙民也不要過度恐慌，別以為自己得肺癌與維生素E有關。煙民防肺癌沒有任何捷徑，最有效的方法就是“戒煙+體檢”。王主任建議，應在醫生指導下科學防癌，該補什么應事先和醫生溝通，一般來說，食品比藥品更安全。

飲食不當長期憋尿最易損害腎臟健康

我國目前40歲以上人群腎病發病率達9%~10.6%，并且腎病年輕化的趨勢十分明顯。專家建議30歲以上人群每年要做一次尿常規檢查，及時發現腎病。在日常生活中也要從一些細節著手，保護腎臟，遠離腎病。市面上許多止痛藥、感冒藥、外用藥以及中草藥都有一定的腎臟毒性，要盡量避免使用對腎臟功能有損的藥物；不可暴飲暴食，太咸、太甜、太油、蛋白質吃的太多都會加重腎臟的負擔；要及時治療感冒，對于反復感冒，感冒后高血壓、水腫、小便有泡泡應檢查是否有蛋白尿，是否是由腎臟病引起的癥狀；在平時工作生活當中，要多飲水、多運動、不憋尿，做好腎臟保健；發現血壓偏高、小便有泡沫、夜尿多、浮腫、腰部酸困痛應及時進行檢查。

父母社交生活健康可提升孩子學習成績

英國研究人員發現，盡管社會階層、財富或社會地位不同，父母如果社交生活健康，孩子學習成績一般要好于其他同學。英國《泰晤士報》報道說，孩子交際能力強，學習成績通常更好，這已為教育專家公認。研究者選擇3000名家長和他們的孩子作為研究對象。他們研究這些孩子5歲時的讀寫、計算、口頭表達成績，將其與孩子父母的社交生活習慣對比。比較結果顯示，父母善于社交的孩子學習成績比那些父母社交生活較少的同班同學高出1%~4%。

日本婦產科組織提醒：孕婦要正確系好安全帶

坐車系安全帶是盡人皆知的常識，可是關于孕婦是否應當使用安全帶，卻存在一些爭論。最近囊括了幾乎所有日本婦產科醫院的日本婦產科學會和日本婦產科醫師協會共同宣布，人們認為“孕婦可以不系安全帶”的想法是一種誤解，他們將把這一意見寫入近期公開的醫生診療指南中。

他們建議，孕婦在使用安全帶時應該按照以下步驟進行：

1.腰帶避開隆起部位，放在胯骨的最低位置，即兩側胯骨的突起部分和恥骨的結合處。最好是綁住大腿。不能讓腰帶橫切在隆起的肚子上。

2.肩帶也要避開隆起的肚子，從頭側部通過雙乳之間到達側腹部。不能讓肩帶橫切過肚子，另外小心帶子偏頭一側可能摩擦頸部。

3.開車時要調節座椅位置，讓肚子和方向盤間有一定空間。

4.調節座椅的傾斜度，使安全帶始終貼在身體上。

這些步驟看起來復雜，要點可以歸納為一句話，就是孕婦使用安全帶時，不得橫穿子宮隆起部位，盡量縛在骨頭上。

中年女性腹部脂肪過多可增中風風險

篇（9）

【關鍵詞】 衛生監督；疾病預防控制；問題；建議

1 當前基層公共衛生體制的現狀及存在的主要問題

1.1 目前現狀

1.1.1 機構情況 我國的公共衛生體制網是國家、省、市、縣、鄉五級。縣級公共衛生體制是在原衛生防疫站的基礎上改革分為疾病預防控制中心和衛生監督所，改革結果多數是一個機構兩塊牌子，極少數是人、財、物徹底分開。鄉鎮級防疫體系隸屬鄉鎮衛生院領導，一般由2～5人從事本轄區計劃免疫、衛生監督、預防保健等社會性工作。

1.1.2 經費情況 縣級公共衛生機構一般是全額撥款的事業單位，部分是差額或是定額撥款的事業單位，鄉鎮衛生院經費由鄉鎮財政撥付，在我國普遍存在縣鄉兩級經費撥款嚴重不足，特別是鄉鎮衛生院業務運轉幾乎到了舉步維艱的境地。過去防疫站的運行主要靠健康查體、各種監測及疫苗的收費，來彌補經費不足，勉強運轉，鄉鎮的衛生防疫靠有償服務收入不僅解決運轉問題，還要解決部分工資問題。而目前疾控和監督的分離，在不能保證監督經費的同時，實際上是弱化了衛生監督，隨著監督工作的弱化，被監督單位主動到疾病控制中心送樣檢測的樣品越來越少，突發性公共衛生事件（如食物中毒）無法正常協調處理，出現了兩個機構沒活干和有活沒法干的局面，挫傷了縣鄉兩級工作積極性，體制改革的結果將進入死胡同。

1.1.3 設備情況 疾病預防控制機構設備陳舊，已經存在50多年的縣級衛生防疫站或新成立的疾病預防控制機構，目前仍然是設備破舊不堪，已處于半癱瘓狀態，工作難以正常開展。成立只有幾年或十幾年的質檢、藥監、環保等部門，無論是技術設備、交通工具還是人才建設發展都是十分快速的，已成為強有力的工作機構。就是同一系統、同一級別的醫院大多數都已與時俱進，不論是工作條件還是實力水平都不是疾病預防控制機構所能比較的。

1.2 存在的問題

1.2.1 多家分管、重復投資，造成資源的巨大浪費 在過去的幾年里，政府在食品安全的職能分工上，食品藥品、技術監督、工商、食品衛生都明確了各自的分工，衛生部門的職能被劃分出去，強化了技術監督、工商、食品藥品的監管職能，相應弱化了衛生行政部門的監督職能，從形式上看，多了執法部門，增加了執法人員和執法車輛，加強了執法力量，其結果是國家花費了大量的人力物力，增加了幾個收費部門和就業崗位，導致重復監督檢測以及原有衛生部門人力資源的極大浪費。

1.2.2 衛生公共體制改革的結果與初衷相違背 按照衛生部要求進行的兩項體制改革，從實踐的結果看：在基層（縣鄉兩級）無論是疾病預防控制還是衛生監督，不僅沒有得到加強，反而是大大的削弱。一方面不少單位將涉及公共衛生方面的專業如食品、公共場所衛生等相關科室整體或部分的劃出，致使疾病預防控制機構功能處于缺胳膊少腿、支離破碎現狀，似乎疾病預防控制機構主要工作只是控制傳染病；另一方面，普遍存在新成立的衛生監督所由于各種原因，不是強化監督執法，而是強調局部利益或搞創收，有些則是擠占屬于疾病預防控制業務的監測評價等事務性工作，無形中形成兩個過去的衛生防疫站，人為地將衛生與防病分家，相當數量的疾病預防控制機構和衛生監督所都無法正常開展工作，其結果與改革的初衷相違背。

2 原因分析

2.1 醫療衛生部門內部矛盾的凸顯，造成體制改革混亂 目前整個醫療衛生體制改革，不是隨著經濟的發展和社會的進步而和諧發展，其主要原因一是衛生行政部門沒有給政府提供準確可靠的信息，沒有幫助政府做出好的決策。二是政府對公共衛生工作缺乏足夠重視和了解，尤其對基層工作缺乏了解，由于醫療衛生工作面寬且專業性強，平時宣傳力度不夠，未能引起政府及社會的重視，反而讓會說話會喊口號的部門占據上風，醫療衛生部門內部矛盾的凸顯，造成體制改革混亂。

2.2 “重醫輕防”觀念，導致公共衛生工作弱化 長期以來，政府有關部門領導形成“重醫輕防”的觀念。目前普遍存在這樣一種現狀：預防工作是說起來重要，做起來次要，忙起來不要。在一些地方甚至是經濟較為發達地區，一些領導對醫療單位情況介紹如數家珍，但是對預防工作能說出多少？在考慮投入的時候往往首先是傾向醫療單位，其中的原因固然很多，但是醫院和醫療政績有形并易見，不能不說是一個主要的因素，如此已久，形成公共衛生工作弱化局面。

2.3 機構定性不清、定位不準，直接影響疾病預防控制和衛生監督工作的開展 近年來，特別是在體制改革后，較為普遍存在這樣一種觀點：將疾病預防控制機構歸類于一般性的衛生服務機構，并推向市場，縱觀世界各國，還沒有將政府行為的專業疾病預防控制機構用市場經濟進行調節的，如果按照這樣定位是十分危險和有害的，將直接危及疾病預防控制事業的地位和發展。衛生監督機構取消收費，縣級財政撥款經費嚴重不足，使監督執法工作無法正常開展。由于對業務工作的定性不清，定位不準，直接影響了疾控和監督的正常工作。技術監督部門要求，食品化驗只要有資質單位就可以，無形把疾控推向市場。有時政府及上級衛生行政部門制定了政策、下發了文件，本來是利國利民的好事，可到基層難以落實，如國家花費巨大的人力、物力、財力，提供免費疫苗，要求地方財政向衛生部門提供公共服務專項經費，然而地方財政特別是縣鄉兩級財政無力支付，致使縣鄉兩級公共衛生服務工作無法正常開展。

2.4 目前兩項體制改革過于急促粗糙，過于簡單化 許多地方在未統一認識，弄清改革的實質和目的情況下，不顧實情、政策，惟我所用，為改而改，大多地方采用的是簡單的一分為二的分家方式，美其名曰“先建后暢”，其實是一種極不嚴肅與不負責的做法。

3 改革建議

隨著衛生部《關于疾病預防控制體制改革的指導意見》和《關于衛生監督體制改革的意見》的貫徹實施，目前全國各級疾病預防控制和衛生監督體制建設已相繼完成，兩項體制改革已近尾聲，但如何適應新形勢的發展要求，建立現代化的疾控和衛生監督機構，仍是我們應迫切解答的重點問題，據此筆者提出以下建議。

3.1 明確機構定位 疾控中心履行的職責包括健康規劃、公共衛生與疾病監測、評估分析、預警及大量常規業務工作的檢查指導和應急問題的處理等，這些工作具有很強的專業性，同時又是社會公共事務管理的一部分，跟其他醫療部門的服務工作是不一樣的，其對象是群體，而不是個體，因此服務的概念也大不相同。衛生監督工作其職能包括食品衛生監督、公共衛生監督、飲水衛生監督、學校衛生監督、醫療職業衛生監督、許可審辦等業務，是衛生行政執法的重要內容。兩項工作首先是政府的工作的一部分，是非盈利性的公益事業，機構是直接代表政府承擔這項義務的專業性部門，其工作人員應該既是衛生技術人員，又具有公務員的性質。

3.2 轉變觀念，加大投入 政府應轉變觀念，與時俱進，把公共衛生建設作為實踐“三個代表”重要思想的實際行動，確實加強領導。疾病預防屬于公共健康安全服務，所必需的經費應有公共財政承擔。要把公共衛生機構建設納入到國民經濟與社會發展總體規劃中，把公共衛生事業作為政府公共財政支出重要項目，并將其工作的重點轉移到疾病預防控制與防止突發性公共衛生事件的發生上來，提高公共衛生服務總體水平。

3.3 處理好二者的關系 衛生行政部門在制定各項業務《規范》的基礎上，要高全盤考慮，搞基層調查研究，做好試點工作，認真評估、科學論證、客觀地分析在試點過程中存在的問題，提高改革方案的可行性和可操作性，避免一個機構兩塊牌子改革，扭轉沒活干和有活沒法干的局面。

篇（10）

［中圖分類號］D6［文獻標識碼］A［文章編號］1672－2426（2008）10－0028－04

衛生事業是體現我國人權狀況、社會經濟發展水平的重要內容，關系到千家萬戶的健康，關系到人民群眾生活的質量，其公益性已經為世界所公認。但是，當市場機制介入醫療衛生領域的時候，衛生事業的公益性及衛生事業的公共利益價值取向已經遭受挑戰。在市場經濟條件下，醫療衛生體制改革必然要面對追求公益與追求私益的矛盾，以及由此所帶來的衛生公平、社會公平等問題。因此，在當前醫療衛生體制改革的過程中，我們需要思考的問題是，在市場機制介入醫療衛生領域的條件下，什么是醫療衛生體制改革應追求的價值取向？政府在保證和維護醫療衛生的公共利益上具有什么樣的責任？政府應如何發揮作用？如何在醫療衛生體制改革中實現公共利益的有效增進與公平分配？

一、公共利益的內涵及衛生事業的公益性特性

公共利益和大眾福祉一直是社會進步和文明發展的關注焦點和產物，也是一般法律所追求的基本目標，在我國努力推行依法治國、依法管理的新的歷史時期，公共利益當然成為公共管理及其政策的核心價值。那么，如何界定公共利益？公共利益究竟是指誰的利益？古今中外，不同研究領域的諸多學者對公共利益的內涵作出了不盡相同的理解。英國學者邊沁認為，“共同體是個虛構體，由那些被認為可以說構成其成員的個人組成。那么共同體的利益是什么呢？是組成共同體的若干成員的利益的總和。”［1］美國思想家潘恩認為，“公共利益不是一個與個人利益相對立的術語；相反，公共利益是每個個人利益的總和。它是所有人的利益，因為它是每個人的利益；因為正如社會是每個人的總和，公共利益也是這些個人利益的總和。”［2］而美國學者龐德則認為公共利益是“包含在一個政治組織社會生活中并基于這一組織的地位而提出的各種要求、需要或愿望。”［3］而按照《牛津高階英漢雙解詞典》的解釋，公共利益中的“公共”（public）意味著“公眾的、與公眾有關的”，或者是“為公眾的、公用的、公共的（尤指由中央或地方政府提供的）”［4］。在這里，公眾是一個集合名詞，公眾組成的群體可以看作是共同體。因此，公共利益與公眾利益或共同體利益密切相關，它是一個與私人利益相對應的范疇。同時，也必須看到，共同體利益不一定是公共利益，公眾利益也不能代替公共利益。公共利益中的“公共”是一個不特定的群體，這種不特定的群體具有開放性，即“任何人可以，不封閉也不專門為某些個人保留”。這種“公共性”原則意味著只要大多數不確定數目的利益人存在，即屬于公益。所以，公共利益就是能為一定社會群體中不確定的多數人所認可和享有的利益。

公共利益的內容相當廣泛，涉及到社會生活的方方面面，凡是與人們生活有關的，能夠為多數人共享的領域或范圍，公共利益都可能存在。其中，醫療衛生事業就是一項重要的內容。世界上幾乎所有的國家都強調其衛生事業的公益性，更有甚者將其視為一種福利事業，免費或者低價向全體公民提供。承認醫療衛生是公益性事業，追求公共利益已經成為醫療衛生事業發展與改革的基本價值取向。醫療衛生服務乃國民維持正常生存所必需，也是社會經濟可持續發展的客觀要求。其公益性主要表現在兩個方面：一是醫療衛生活動具有明顯的正外部效益，如公共衛生問題，尤其是傳染性疾病的預防與治療，受益者不僅僅是病患，全體社會成員也會因其而共同受益；二是醫療衛生活動可以增強國民的身體素質，從而為社會創造更多的物質和精神財富。“身體是革命的本錢，健康是財富的源泉”，國民能否有健康的身體素質與整個國家的繁榮富強息息相關。醫療衛生不僅具有促進個人發展的本體功能，同時具有促進社會發展的社會功能。因此，醫療衛生事業不僅是一種保證和實現個人利益的活動，更是一個國家和社會為了實現和保障社會公共利益的基本途徑。所以，醫療衛生事業的發展與改革必然包含著符合公共利益的基本價值觀念和行為規范要求，醫療衛生的目的必須符合國家與社會的共同利益，代表著整個社會和公共的要求與利益，而不是任何個人或者集團的利益。改革在本質上是關系大多數人利益的公共性問題，其制定和存在的理由是對公共利益進行合理有效的選擇、分配和調節。因此，改革必須以公共價值為基礎，以公共利益的實現為其效果的衡量標準，確保公共利益的增進和合理分配是改革的最終歸宿，尤其是關乎民生的醫療衛生體制改革。

二、醫療衛生體制改革中公共利益價值取向的偏離

在我國醫療衛生體制改革的進程中，市場機制介入醫療衛生領域已成為不爭的事實。市場機制的介入，意味著公共利益的主要的和現實的物質表現形式――醫療物品與醫療服務的供給和提供的模式發生了變化，也意味著公共利益的實現方式發生了變化。在計劃經濟體制下，醫療衛生活動的公共利益是利用政府的強制機制，通過由政府壟斷提供醫療衛生服務來實現的。在政府壟斷提供醫療衛生服務的背景下，醫療衛生服務被界定為純公共物品，政府既是醫療衛生的舉辦者，又是管理者，通過醫療衛生活動追求公共利益是政府的責任。由于政府本身就是為了實現公共利益而建立的行使公共權力的組織，它主要使用納稅人的錢來舉辦醫療衛生事業，它所提供的醫療衛生經費主要來自于公共財政。這樣，醫療衛生活動追求公共利益就成為一個必然結果。但是，隨著社會主義市場經濟體制的建立與完善，政府與市場、政府與公民社會的關系發生了變化，這種變化必然引發政府與醫療衛生關系的變化，并對醫療衛生體制改革的公共利益價值取向提出挑戰。

從我國醫療衛生體制改革的實踐中，我們可以發現醫療衛生體制改革并沒有起到實現社會公共利益，沒有實現其追求的公共性目標。醫療衛生服務出現嚴重的兩極分化，公平性大大降低。2005年，國務院發展研究中心與世界衛生組織合作的研究報告《中國醫療衛生體制改革》指出，從總體上講，醫療衛生體制改革是不成功的。國家衛生部副部長、黨組書記高強表態“不能把醫療服務變成牟利的工具”，事實上是對醫療衛生體制改革偏離公共利益取向，呈現商業化、市場化傾向的批判。我國醫療衛生體制改革價值取向的偏離主要表現為：

1．政府財政投入不足，群眾醫療負擔增加。公共利益的實現需要相應的政府財政予以保證，我國醫療衛生體制改革價值取向的偏離與政府衛生財政投入的逐年減少密切相關。高強曾向媒體透露，上世紀八九十年代，衛生支出曾占政府總支出的6％，而到2002年，這個數字已經下降到4％，這使群眾承受了更多的醫療負擔。這個比率不僅遠遠低于發達國家，而且也低于大多數發展中國家。在歐洲發達國家，醫療衛生費用約占GDP的10％，其中的80％～90％由政府負擔。即使是美國那樣市場經濟高度發達、醫療衛生服務高度市場化的國家，政府衛生支出也占到整個社會醫療衛生支出的45．6％（2003年）。與我國經濟發展水平相近國家相比，泰國政府投入占56．3％（2000年），墨西哥占33％（2002年），都大大高于我國的水平。政府衛生支出的減少必然伴隨著群眾衛生支出的增加。據統計，1980至2000年間，盡管衛生總費用在增加，政府對衛生的投入絕對量也在增加，但是衛生費用的結構卻發生了很大的變化，政府衛生支出占衛生總費用的比重由36．4％下降到14．9％，居民衛生支出所占比重卻由23．2％上升到了60．6％。2006年衛生總費用中，政府預算衛生支出1778．9億元，僅占18．1％；社會衛生支出3210．9億元，占32．6％；居民個人衛生支出4853．5億元，占49．3％。據世界衛生組織2000年的調查，在191個國家和地區中，中國在衛生籌資與分配公平的評估排序中名列第188位，即倒數第4位［5］。

2．衛生資源配置不公平。市場機制介入醫療衛生領域，必然鼓勵對效率、效益和多樣化的追求。這種追求在提高醫療質量和效益的同時，卻給實現衛生公平帶來了新的問題。在市場介入的條件下，追求私益與資本的尋利性將會使衛生資源的配置形成有利于追求利潤的態勢，衛生資源將會流向那些能夠給醫療衛生服務提供者帶來最大化利潤的地區、群體和個人，從而在地區之間、醫療衛生機構之間、個人之間造成衛生資源配置的不公平和醫療衛生事業發展的不均衡。我國政府將“人人享有衛生保健”作為醫療衛生體制改革的基本目標，而人人享有基本醫療衛生服務的一個重要著眼點是促進公平。然而，實踐中的醫療衛生體制改革卻背離了這一價值目標。從城鄉來看，根據第五次全國人口普查數據，我國城鄉人口比例大約為36％和64％，但城鄉公共衛生資源占有的比例剛好顛倒了過來，即城市占了60％以上，而農村占了不到40％。根據國情專家胡鞍鋼的研究，我國衛生資源約80％集中在城市（北京高達85％），城市衛生資源的80％集中在三級甲等醫院。從城鄉居民醫療保健消費支出比例的變化趨勢來看，1990年城市居民用于醫療保健的費用是農村居民的1．35倍，到了2000年，這一數字上升到3．63倍，差距急劇拉大。從地區來看，各地城鄉居民的醫療保健消費支出比例差別也很大，如2000年，北京、上海、浙江城市居民人均醫療衛生支出分別為農村居民的2．36倍、2．4倍和2．7倍，而貴州為8．43倍。就各地農村家庭人均醫療保健支出來看，差異也很大。2000年，天津為271元，北京為249元，上海為209元，浙江為200元，而貴州僅為27．68元。

3．醫療衛生保障嚴重不足及享有不公平。據2003年第三次國家衛生服務調查結果顯示，44．8％的城鎮人口和79．1％的農村人口沒有任何醫療保障。48．9％的人該看病而沒能看病，29．6％的人應該住院而未能住院。一些貧困地區因病致貧、因病返貧占貧困人口的2／3。2006年，中國社科院的《2006年：中國社會形勢分析與預測》顯示，全國有65．7％的人沒有任何形式的醫療保險，大約1／4的受訪者因為無力支付醫療費用而棄醫。改革開放以來，在農村，隨著農村合作醫療的衰落，絕大部分農村居民失去了社會醫療保障，變成了完全的自費醫療者。而在城市不同收入人群醫療保險覆蓋方面，高收入者覆蓋面極廣，低收入者覆蓋面極窄，醫療保障成為“富人的俱樂部”，公平性大大降低。

4．公立醫療機構公益性質淡化。在市場介入醫療衛生領域的條件下，醫療衛生活動不再必然導向公共利益。在市場領域，市場運作機制是由市場主體通過自主自愿機制追求私益，追求私人利益的滿足和利潤的最大化是市場活動的內在法則。只要資本選擇提供具有私人物品屬性的醫療衛生產品或醫療衛生服務，并按照市場機制進行運作，資本的尋利性就會自覺地通過醫療衛生活動追求私益和利潤的最大化。這必然導致醫療衛生領域中出現追求公益和追求私益的矛盾，醫療衛生活動也難以必然保證其公益性。政府設立醫療機構的基本目的是為人民群眾提供安全、可靠、收費低廉的基本醫療服務。目前公立醫療機構占有的資源占絕對主導地位，但運行機制卻發生了巨大變化，出現了主要靠向群眾就診收費維持運行和發展的狀況。有些醫療機構盲目追求高收入，甚至為了追求收入而損害群眾利益。據統計，我國95％的醫院是公立醫院，實行鼓勵創收、收入歸己、自行支配的機制，導致某些公立醫院公益性質淡化。

三、政府責任與醫療衛生體制改革中的公共利益

古希臘哲學家亞里士多德在《政治學》一書中指出：“依絕對公正的原則來判斷，凡照顧到公共利益的公眾政體就都是正當或正宗的政體；而那些只照顧統治者們利益的政體就都是錯誤的政體或正宗政體的變態（偏離）。”［6］法國啟蒙思想家盧梭也提出，建立于社會契約之上的國家和政府乃是一種公共人格，其活動的意志是一種“公意”，這種公意反映了全體人民的共同利益；政府應該為實現公共利益而存在，公共政策必須服務和增進公共利益，這是對政府行為最基本的約束性義務和責任［7］。在對國家事務、社會事務、行政事務等方面進行管理的過程中，政府的基本任務就是處理個人與集體、不同社會集團、不同社會階層之間的關系，尋找在多元的利益沖突中的共同基點――公共利益。由此可見，公共行政權力與公共利益密切相關，政府行使公共權力的根本目的就是使社會公共利益實現最大化，并對公共利益進行公平、合理的分配。政府是公共利益的天然捍衛者，公共利益是政府存在的宗旨和歸宿，公共行政就是實現公共利益最大化的社會管理過程。對公共利益的追求，使公共行政獲得了公共性，也使政府獲得了存在的合法性，因此，維護和增進公共利益是政府的基本責任。這一點，在醫療衛生體制改革中顯得尤為重要。

上世紀70年代后半期以來，西方各國公共管理領域掀起了一場聲勢浩大的“新公共管理”運動。“新公共管理”作為一種思潮與實踐模式，它強調使用私人部門管理（工商管理）的理論、原則、經驗、方法和技術，引入市場競爭機制，注重結果或績效管理而非過程管理，提倡顧客導向和改善服務質量。在新公共管理理論的引導下，市場的勢力再度抬頭，政府在凱恩斯觀點時期的成長和作用受到高度質疑和批評，解除管制、減少政府干預、擴大市場作用的改革在世界范圍內的各個公共管理領域擴展，醫療衛生領域也不例外。在全球行政改革浪潮的影響下，我國政府管理醫療衛生事業的職能和角色發生了變化。政府角色和作用的轉變是與“解除管制”、“市場化”以及“質量和效率”等概念聯系在一起的。政府減輕了對公共醫療衛生的直接控制，從對醫療衛生的微觀管理轉變為宏觀調控，即由醫療衛生事業的舉辦者向醫療衛生的管理者轉變，政府通過一系列政策手段來實現對醫療衛生的監督與管理，減少對醫療機構的財政、人事等方面的管制，以市場力量取代政府干預，將更多的權力下放給醫療機構，賦予它們更大的管理彈性。

我們在肯定改革帶來的優勢的同時，應該把更多的目光關注于它所產生的負面影響，即當前的一些改革措施在一定程度上不利于維護公共利益。這不僅僅表現在以市場化方式運作醫療衛生事業，也體現在政府對醫療衛生經費的投入以及對社會弱勢群體的醫療保障方面。從許多國家以市場化改造醫療衛生體制的改革來看，一個主要的出發點就是緩解政府的財政壓力。但是，以市場化為指導的醫療衛生體制改革，在減輕政府財政負擔的同時，卻有可能使政府推卸或轉移應有的責任；在提高效率和效益的同時，卻有可能忽視社會弱勢群體的公平。這一切必將損害社會的公共利益，并最終使政府失去其存在的合法性。在醫療衛生體制改革的過程中，政府具有維護和增進社會公共利益的重要責任。公共利益的增進與實現不能單純依靠自由市場原理，“看不見的手”的假設并沒有揭示公共利益的本質，也不可能自動導致公共利益的實現。現代經濟學原理已經表明，由于存在外部性、信息不對稱以及自然成因，“對個體來說是妥善的行為，有時對整個國家來說卻是愚蠢的事情”［8］。也就是說，單純依靠市場機制不可能維護和實現衛生事業的公益性，在一定的場合中它甚至會失效，為此，政府必須在醫療衛生體制改革中承擔維護公共利益的重任，確保公共利益的有效增進與公平分配。

四、醫療衛生體制改革中公共利益有效增進的制度安排

醫療衛生體制改革中公共利益的實現，政府負有不可推卸的責任，但是這并不意味著政府是公共利益的唯一維護者和分配者。現代政府“治理”理念也顯示，政府不是公共利益唯一的維護者和提供者，非政府組織和公民的參與同樣可以有效增進公共利益。在醫療衛生體制改革中，為了維護和增進社會公共利益，堅持公共利益的價值取向，必須加以全面考慮，綜合治理。

1．在改革目標上，政府不僅要追求效率，更要追求社會公平與正義，把維護公共利益，保障社會公平作為基本職責。臺灣學者蕭武桐說，公共行政既然多了“公共”二字，就必然涉及公共利益、平等、自由等抽象概念。他將公共行政的“公共哲學”概括為三層含義：一是在民主制下為公共利益服務，以公共意志與公共價值為行政決定的論證；二是行政裁量權的公眾取向；三是為提倡公平觀念的公共行政理論［9］。因此，從性質上分析，政府改革的目標只能是公共利益。在醫療衛生體制改革中，政府雖然不應壟斷醫療衛生資源與醫療衛生服務的提供，但是，政府維護與增進公共利益、保障社會公平的傳統責任和職能是不能放棄的。特別是市場機制介入醫療衛生領域的情況之下，更需要政府發揮有效作用，保障社會公共利益，并對社會公共利益進行合理、公正的分配。這種有效作用的發揮，首先，表現在要堅持衛生事業的公益性，保證衛生經費投入，保障社會中的弱勢群體獲得平等的就醫機會，人人享有初級衛生保健，為社會其他管理主體提供制度化的途徑，以及通過評估制度、財政制度以及宏觀的政策調節實現社會統一性。其次，政府要以身作則，通過改革，逐步建立公正廉明、辦事公道、勤政為民、公開民主、高效運作的政府機構，以便在全社會中樹立起政府的威信和良好的形象。最后，要求政府在全社會積極開展以社會公德和公共生活倫理為核心內容的教育，開展遵紀守法教育，加強法制建設。

2．建立完善的監督機制。在醫療衛生體制改革中，一個重要的方面就是市場機制進入醫療衛生領域。在市場條件下，更多的權力從政府轉移到具體醫療機構和個人手中，更多的民間資本、非政府組織、營利性組織進入醫療衛生領域。顯然，醫療衛生領域內的分權與放權在提供給醫療機構和個人更多的選擇性、靈活度的同時，也加大了差異性和多樣性；更多的民間資本的介入在緩解衛生投入不足的同時，也因為資本的尋利性而不可避免地帶來對利益和利潤最大化的追逐。因此，為了保證衛生事業的公益性，應建立完善的監督機制。首先，建立對政府運行的監督機制。在理論上政府應該有效增進和公平分配公共利益，但在實踐中又并不必然地反映公共利益。因為政府利益并不完全等于公共利益，政府的自利性會扭曲改革的公共利益取向。政府的擴張性自利，不論是政府官員個人的自利，還是地方政府的自利，都是既不合理又不合法，甚至是違法的，因此必須建立對政府運行的監督機制，否則公共行政權力會產生異化，衛生政策的公共性會大大弱化，政府會變質。其次，建立對公共醫療衛生機構運行的監督機制。在鼓勵社會資本進入醫療衛生領域的同時，對醫療衛生機構的權能要進行必要的限制，政府對醫療衛生機構的監督與指導不能因市場的介入而弱化。如政府要對進入醫療衛生領域的社會資本進行必要的監督，防止資本的尋利性造成對公共利益的損害。

3．發揮非政府組織、公民社會的作用，建立公共利益實現中政府與社會的合作機制。現代國家，公共利益仍是政府政策的核心。根據現代治理理念，政府與其他組織的運行邏輯是“以談判為基礎，強調行為者之間的對話和協作以便更好地提供公共物品和服務來促進公共利益更好的實現”［10］。因在實現公共利益方面，不僅市場會失靈，政府同樣會失靈，多元化的網絡管理體系會促進公共物品和服務的優質供給與公共利益的更好實現。首先，建立公共利益表達機制。公民社會要求通過公共利益表達機制使政府的行為符合公共利益，政府權力必須以保障公民權利為基礎，以關注社會需求和民意訴求為起點。這就要求建立和完善利益表達機制，以充分了解不同社會利益群體的不同利益需求，并在意見綜合和決策中加以協調，形成有利于公共利益實現的公共政策。因此，改革應廣泛聽取并充分尊重各利益的相關者的意見和建議，確保公共利益真正體現民意。醫療衛生體制改革關系到公眾切身利益，吸納民意進入政府公共決策程序，是提升公共政策公共性的必然要求，也有利于保證醫療衛生體制改革符合公眾利益。造成醫改“基本不成功”因素是多方面的。但有一點必須看到，那就是當初的醫改方案基本是幾個相關部委“閉門造車”的結果，缺乏公共利益的表達機制。其次，建立政府與社會共同參與的公共利益實現機制。公共行政就是實現公共利益最大化的社會管理過程，在實現公共利益最大化的社會管理過程中，反對國家一元中心，強調發揮民間組織、非政府組織、非營利組織、企業組織的作用，建立政府與社會共同治理的伙伴關系，實現合作行政。市場失靈、政府失靈和非政府組織失靈的共存表明，在實現社會公共利益的活動中，僅有市場，或僅有政府，或僅有非政府組織都是不夠的。應充分發揮政府、市場和非政府組織的作用，建立新的公民與政府、市場之間的聯系與交往方式，尋求政府、市場和非政府組織在實現公共利益過程中的協同，建立公共利益實現的多中心體制和互補機制。在醫療衛生體制改革的過程中，我們不僅要發揮政府維護和增進公共利益的作用，更要發揮企業組織、非政府組織等社會力量在實現公共利益中的作用，建立政府與社會互動的公共利益實現機制。

參考文獻：

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