商業(yè)健康險匯總十篇

序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇商業(yè)健康險范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

在管理式醫(yī)療保險機制下，保險人不再采用費用報銷型保險形式，而是從醫(yī)療服務(wù)提供的源頭上控制費用的支出。保險人運用精算方法，估算出總的賠付額。然后，根據(jù)這個估算，按照一定的比率計算款項支付給與之合作的醫(yī)療機構(gòu)，為被保險人提供醫(yī)療服務(wù)；而被保險人接受治療時無需先支付給醫(yī)療機構(gòu)費用，再向保險人索賠。由于醫(yī)院已經(jīng)預(yù)先得到費用支付，盈余多少取決于醫(yī)院自己的經(jīng)營管理，從而促使了醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療費用。美國的維護(hù)健康組織（HMO）研究表明，采用管理式醫(yī)療比傳統(tǒng)按項目付費的保險至少要節(jié)約30％的費用。管理式醫(yī)療已經(jīng)在美國取得巨大成功。

結(jié)合式醫(yī)療模式

結(jié)合式醫(yī)療是由政府部門提供政策支持，保險公司與醫(yī)療機構(gòu)達(dá)成協(xié)議，保險公司有權(quán)對投保病人接受醫(yī)療的過程進(jìn)行監(jiān)督和審查，以控制醫(yī)療費用。醫(yī)療費用實行先審核后支付，可提高理賠質(zhì)量，降低賠付額。

結(jié)合式醫(yī)療的具體做法是，由保險公司對一些醫(yī)療設(shè)備齊全、技術(shù)先進(jìn)、守信用、有良好的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行招標(biāo)，從中挑選出服務(wù)優(yōu)良、價格合理的醫(yī)療機構(gòu)作為其結(jié)合式醫(yī)療保險的合作伙伴。保險公司事先與醫(yī)院簽訂協(xié)議，明確保險公司與醫(yī)院的權(quán)利與義務(wù)。保險公司有權(quán)監(jiān)督和審查被保險人的醫(yī)療費用，有權(quán)對不合理的費用提出質(zhì)疑并拒絕賠付。這樣就將醫(yī)療服務(wù)的供給、購買、監(jiān)管有機的結(jié)合起來，通過市場競爭降低了醫(yī)療服務(wù)的價格，提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

結(jié)合式醫(yī)療保險控制醫(yī)療費用的關(guān)鍵在于其改變了以往先治療后付費的做法，在治療的過程中就對費用進(jìn)行監(jiān)督和控制，來不及控制的醫(yī)療費用也會在事后進(jìn)行核查，對于不合理的醫(yī)療費用不予支付，如果雙方存在爭議，則由相應(yīng)部門仲裁。

發(fā)展現(xiàn)狀

自1982年國內(nèi)恢復(fù)人身保險業(yè)務(wù)以來，我國的商業(yè)健康保險已有20余年的發(fā)展歷程。經(jīng)過這些年的發(fā)展，我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富。目前，商業(yè)健康保險不僅覆蓋了學(xué)校、電力、鐵路、郵政、通訊等各行業(yè)與部門，開展了城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險和低保人員重大疾病保險，還參與了農(nóng)村新型合作醫(yī)療試點工作，商業(yè)健康保險已經(jīng)深入到社會生產(chǎn)、生活的方方面面。據(jù)有關(guān)專家預(yù)測，目前我國商業(yè)醫(yī)療保險的市場潛力在2500億元以上，2010年商業(yè)醫(yī)療保險總的市場潛力大約為3000多億元。

但是，同時我們也注意到，近年來我國醫(yī)療費用支出大幅飆升，據(jù)國家勞動和社會保障部、衛(wèi)生部的統(tǒng)計，上世紀(jì)80年代的總體醫(yī)療費用為143.2億元人民幣，到2003年就上升到6623.3億元人民幣，20多年增長了40多倍；2002年-2005年門診和住院費用年平均增長分別為8.0％、9.8％；2006年，門診病人人均醫(yī)療費用為94.8元，住院病人人均住院費用達(dá)到3383.5元。醫(yī)療費用的大幅增長，使得商業(yè)健康保險的賠付率居高不下，嚴(yán)重影響了商業(yè)健康保險公司經(jīng)營健康保險和開發(fā)健康保險新險種的積極性。而之所以會出現(xiàn)這種情況，其中固然有藥費和治療費上漲的因素，但更主要的原因在于目前我國醫(yī)療費用的支付采用先治療、后報銷的形式，而我國的絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，出于自身利益的考慮，往往會給病人多開藥、開貴藥，做一些不必要的身體檢查，從而導(dǎo)致醫(yī)療費用大幅提高。同時，被保險人也會對免費或低廉的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過度的需求，甚至存在被保險人與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合起來騙保的道德風(fēng)險。

出現(xiàn)上述問題的關(guān)鍵是保險公司對醫(yī)療機構(gòu)缺乏有效的制衡機制，而醫(yī)療服務(wù)節(jié)約化的制約機制還尚未形成。只有建立符合我國實際情況的新型商業(yè)醫(yī)療保險模式，才能為我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展掃清障礙，促進(jìn)其健康快速地發(fā)展。

管理式醫(yī)療模式

管理式醫(yī)療保險模式是將醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)療機構(gòu)）與醫(yī)療費用的提供者（保險公司）的利益結(jié)合起來，形成一種風(fēng)險分擔(dān)機制，促使醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療費用。管理式醫(yī)療保險的基本目標(biāo)是：通過管理，以最合理的價格為被保險人提供最有效的治療，力求使更多的人可以享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

在管理式醫(yī)療保險機制下，保險人不再采用費用報銷型保險形式，而是從醫(yī)療服務(wù)提供的源頭上控制費用的支出。保險人運用精算方法，估算出總的賠付額。然后，根據(jù)這個估算，按照一定的比率計算款項支付給與之合作的醫(yī)療機構(gòu)，為被保險人提供醫(yī)療服務(wù)；而被保險人接受治療時無需先支付給醫(yī)療機構(gòu)費用，再向保險人索賠。由于醫(yī)院已經(jīng)預(yù)先得到費用支付，盈余多少取決于醫(yī)院自己的經(jīng)營管理，從而促使了醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療費用。美國的維護(hù)健康組織（HMO）研究表明，采用管理式醫(yī)療比傳統(tǒng)按項目付費的保險至少要節(jié)約30％的費用。管理式醫(yī)療已經(jīng)在美國取得巨大成功。

結(jié)合式醫(yī)療模式

結(jié)合式醫(yī)療是由政府部門提供政策支持，保險公司與醫(yī)療機構(gòu)達(dá)成協(xié)議，保險公司有權(quán)對投保病人接受醫(yī)療的過程進(jìn)行監(jiān)督和審查，以控制醫(yī)療費用。醫(yī)療費用實行先審核后支付，可提高理賠質(zhì)量，降低賠付額。

篇（2）

世界各國商業(yè)健康保險的經(jīng)營形式通常有幾種類型：就業(yè)務(wù)經(jīng)營種類上看，一是人身保險公司，在辦理人壽保險與年金保險以外，也辦理健康保險業(yè)務(wù)；二是財產(chǎn)及責(zé)任保險公司，在辦理財產(chǎn)及責(zé)任保險的同時，也提供健康保險服務(wù)；三是專門的健康及意外傷害保險公司，專門辦理健康保險及意外傷害保險業(yè)務(wù)。從組織形式上看，按所有權(quán)的形式不同分為營利性的股份有限保險公司和非營利性的相互保險公司、保險合作社、健康保險協(xié)會等。以上形式共同存在，不斷發(fā)展，功能上互相補充，從而形成了專業(yè)化和多樣化的健康保險經(jīng)營形式體系。

（一）由人壽保險或財產(chǎn)保險公司經(jīng)營健康保險的形式

1.附加壽險（產(chǎn)險）形式。即將健康保險業(yè)務(wù)附加于壽險或產(chǎn)險業(yè)務(wù)上進(jìn)行經(jīng)營的形式。這種經(jīng)營形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營初期成本較低，可以有效地利用保險公司的共享資源，如營銷網(wǎng)絡(luò)、管理人員、技術(shù)開發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險定位在壽險或產(chǎn)險的輔助和從屬地位上，而壽險業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營規(guī)律都與健康保險業(yè)務(wù)完全不同（見表1），產(chǎn)險業(yè)務(wù)的保險標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營和管理，且由于業(yè)務(wù)的開展要分拆到壽險（產(chǎn)險）公司的各職能部門，有關(guān)業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴大，質(zhì)量不易控制。

2.保險公司事業(yè)部形式。即保險公司設(shè)立專門的健康保險部來經(jīng)營健康保險的形式。健康保險事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場推動權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門形成相互、單獨核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對獨立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險的實際經(jīng)營者和管理者。其優(yōu)勢在于：具有相對獨立性，可以充分照顧到健康保險的特點以進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營，有利于產(chǎn)品的設(shè)計、開發(fā)、推廣和風(fēng)險控制，以及專業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營規(guī)模的擴大和利潤的實現(xiàn)。同時，又可以共享保險公司的資源如銷售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢等。其不足為：健康保險的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務(wù)部門的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開展會受制于其他部門的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會降低健康保險的經(jīng)營效率。

3.保險公司子公司形式。即保險公司以設(shè)立子公司的形式來專門經(jīng)營健康保險。其優(yōu)勢為：由于已經(jīng)具備了相當(dāng)獨立的組織體系，且實行內(nèi)部的子公司化管理，因此，能夠充分調(diào)動經(jīng)營者的積極性和主動性，有利于健康保險的專業(yè)化經(jīng)營。同時，可以充分共享保險公司的現(xiàn)有資源；子公司在設(shè)立上前期投入較小，一般無需另行申報、獲取執(zhí)照，業(yè)務(wù)的開展可迅速達(dá)成。其不足表現(xiàn)在：子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件，有一定難度，同時，需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系，因此在經(jīng)營觀念上存在矛盾。

（二）專業(yè)健康保險公司形式

由保險公司專門進(jìn)行健康保險經(jīng)營的形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險業(yè)務(wù)進(jìn)行經(jīng)營決策，徹底改變健康保險業(yè)務(wù)依附、從屬于壽險或產(chǎn)險業(yè)務(wù)的狀況，充分實現(xiàn)健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營，容易擴大業(yè)務(wù)規(guī)模，提高業(yè)務(wù)經(jīng)營質(zhì)量。而劣勢在于：無法分享其他保險公司的資源，籌建成本較高，且經(jīng)營初期成本較大。依所有權(quán)形式的不同，健康保險公司可以采取股份有限公司和相互保險公司等組織形式。

依股份有限公司形式建立的健康保險公司，其優(yōu)勢在于：其一，公司的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，能夠建立起有效的激勵和約束機制，有利于提高經(jīng)營管理效率，并且由于同業(yè)競爭激烈，更能開發(fā)新險種，并采用相適應(yīng)的新方法和新技術(shù)。其二，容易籌集巨額資金。健康保險公司業(yè)務(wù)的拓展是以償付能力即自有資本為基礎(chǔ)的，必須保證有足夠的資本來源以支撐業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴大。其三，股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營，降低了企業(yè)的經(jīng)營風(fēng)險，且能夠通過上市進(jìn)一步實行風(fēng)險的轉(zhuǎn)移和分散，符合健康保險的經(jīng)營需要。其四，資金實力雄厚，便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才，滿足健康保險經(jīng)營的技術(shù)需要，如產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費制，使投保人保費負(fù)擔(dān)確定，符合現(xiàn)代保險的特征和投保人的需要，為業(yè)務(wù)的開展提供了便利。其劣勢在于：其一，業(yè)務(wù)經(jīng)營的利潤壓力大，因此，容易導(dǎo)致公司經(jīng)營的短視和短期行為，加大經(jīng)營風(fēng)險。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護(hù)投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風(fēng)險。健康險是道德風(fēng)險頻發(fā)的業(yè)務(wù)，據(jù)美國GAO的報告，健康保險賠付金額的10％是保險欺詐，而在我國，有關(guān)政府部門估計這一比例至少為30％。

依相互保險公司形式建立的健康保險公司，其優(yōu)勢在于：其一，相互保險公司的投保人同時為保險人，社員的利益也即被保險人的利益，因此可以有效避免保險中保險人的不當(dāng)經(jīng)營和被保險人的欺詐行為，比較適用于健康保險這種道德風(fēng)險較大的業(yè)務(wù)。其二，保險費內(nèi)不包括預(yù)期利潤，所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險人的福利和保障，保險成本相對較低，保險費低廉，為經(jīng)濟條件相對較差的人們尋求健康保險保障提供了機會。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵投保人關(guān)心保險經(jīng)營。其四，由于社員具有穩(wěn)定性的特征，因此公司較為注重長遠(yuǎn)利益，不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場的能力有限。因此，在市場競爭中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費采用課賦制，如遇經(jīng)營不善，無法獲得足額的賠償。

（三）合作性質(zhì)的健康保險組織

依合作社的形式建立的健康保險組織，一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社，即由醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)人員組織起來，為大眾提供醫(yī)療與健康保險服務(wù)。如美國的藍(lán)十字、藍(lán)盾和健康維護(hù)組織。其建立可采取多種形式，如社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起，由參保成員選出代表，組成理事會進(jìn)行管理，自辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)生；由醫(yī)療保險公司組織發(fā)起；由醫(yī)療服務(wù)提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險人直接介入醫(yī)療服務(wù)過程，故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險業(yè)務(wù)經(jīng)營中的保險公司、被保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機構(gòu)（保險公司）與被保人的雙向關(guān)系，使單純的事后賠付改變?yōu)榘A(yù)防保健、健康教育在內(nèi)的綜合經(jīng)營機制。其優(yōu)勢在于：其一，合作社屬于社團(tuán)法人，是非營利機構(gòu)，故保費較為低廉，能解決低收入階層的健康保險保障問題，另外，在經(jīng)營中產(chǎn)生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，有助于政府全民保健社會目標(biāo)的實現(xiàn)；其二，可以有效地防范供方風(fēng)險，有利于控制醫(yī)療費用，提高利潤；其三，有助于減少逆選擇行為帶來的損失，防止道德風(fēng)險的發(fā)生，確保大多數(shù)被保險人的正常利益；其四，投保人無需尋找醫(yī)療服務(wù)的提供者，且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。其劣勢在于：對被保險人而言，醫(yī)療服務(wù)受限，選擇面變小；籌資能力弱，發(fā)展受到一定程度的限制。

二、我國健康保險經(jīng)營形式的選擇

（一）我國現(xiàn)行健康保險經(jīng)營形式的分析

目前，我國人壽保險公司全部開展了健康保險業(yè)務(wù)，其經(jīng)營形式主要有兩種類型：一是附加壽險形式，這是健康保險發(fā)展初期各家壽險公司普遍采用的經(jīng)營形式。這種經(jīng)營形式下，保險公司并沒有明確的健康險經(jīng)營目標(biāo)，開展健康險主要是為了配合壽險業(yè)務(wù)的發(fā)展，險種多為壽險業(yè)務(wù)的附加險，條款責(zé)任簡單，契約操作容易，風(fēng)險管理上實行簡單控制。二是壽險公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機，我國第一個健康保險部于1996年7月在乎安保險公司成立，此后，中國人壽、泰康、太平洋保險公司等也相繼成立健康保險部，組建了專業(yè)化的健康保險人才隊伍，初步實現(xiàn)了健康保險業(yè)務(wù)的獨立運作和專業(yè)化管理。但由于各公司對健康險的認(rèn)識還沒有完全統(tǒng)一，健康險盡管設(shè)立了健康保險部，但不配備專業(yè)管理人員，不嚴(yán)格按照健康險風(fēng)險控制流程進(jìn)行風(fēng)險控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此一些公司的健康險發(fā)展?fàn)顩r不容樂觀。

由于以上兩種經(jīng)營形式都在一定程度上將健康保險定位于壽險的從屬和輔助地位，以管理壽險的方式來管理健康險，忽視了健康保險的內(nèi)在特征，違背了其經(jīng)營規(guī)律，因此，都難以實現(xiàn)健康險業(yè)務(wù)的健康持久發(fā)展。

（二）我國商業(yè)健康保險經(jīng)營形式的選擇

由于各種健康保險的經(jīng)營形式各具特點，有利有弊，沒有普遍適用的健康保險經(jīng)營形式，因此我國健康保險經(jīng)營形式的選擇應(yīng)注意：一方面，在不同的發(fā)展階段上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應(yīng)的最佳經(jīng)營形式；另一方面，各種經(jīng)營形式并非一成不變，它們之間可以相互轉(zhuǎn)化以適應(yīng)健康保險的發(fā)展需要。目前，我國健康保險經(jīng)營形式的選擇應(yīng)采取的具體措施為：

1.進(jìn)一步促進(jìn)現(xiàn)有保險公司健康保險的專業(yè)化經(jīng)營

根據(jù)《保險法）修正案，財產(chǎn)保險公司也可以進(jìn)入商業(yè)健康保險領(lǐng)域，因此，我國以后會存在人壽保險公司以及財產(chǎn)保險公司共同經(jīng)營健康保險的狀況。由于健康保險業(yè)務(wù)獨特的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，因此要求進(jìn)行專業(yè)化的管理，即在數(shù)據(jù)的搜集和累積、產(chǎn)品定價、利潤核算、風(fēng)險評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及醫(yī)院合作與管理、銷售方式等方面都應(yīng)該建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險管理方式，而這又必須以獨立的組織架構(gòu)和專業(yè)化的管理體系作保證。

獨立、完善的組織架構(gòu)是各項政令及專業(yè)化管理措施順暢實施的通道，是專業(yè)化經(jīng)營的組織保證。這種獨立性體現(xiàn)在不同的層面上，可以是保險公司的專業(yè)子公司，也可以是保險公司事業(yè)部，但無論如何，都要賦予它獨立的業(yè)務(wù)管理權(quán)和相當(dāng)程度的人事任免權(quán)和利益分配權(quán)，對健康險的市場調(diào)研、產(chǎn)品開發(fā)、培訓(xùn)、銷售、業(yè)務(wù)管理、風(fēng)險控制等各個環(huán)節(jié)實行統(tǒng)一而全面的管理，構(gòu)成公司健康保險的產(chǎn)品制作中心、風(fēng)險控制中心、技術(shù)支援中心、市場推動中心和利潤產(chǎn)生中心。

在管理體系上，健康保險事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場凋研、險種的開發(fā)和設(shè)計、費率的厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保、理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；市場推動部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓等。同時，事業(yè)部或子公司還應(yīng)充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術(shù)優(yōu)勢和信息平臺等。如在銷售渠道上，除了在適當(dāng)?shù)牡貐^(qū)建立自己的機構(gòu)和隊伍以外，還應(yīng)充分利用公司原有的直接銷售網(wǎng)絡(luò)，并輔助以健康保險銷售資格的管理與銷售人員的培訓(xùn)。

2.盡快設(shè)立專業(yè)化的健康保險公司

專業(yè)化健康保險公司可以將全部精力用于健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在健康保險經(jīng)營方式、風(fēng)險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計和定價、產(chǎn)品的營銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康保險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，加大健康保險的發(fā)展規(guī)模，進(jìn)而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效地促進(jìn)健康保險市場的競爭，刺激原有公司加快健康保險體系的改造和專業(yè)化發(fā)展，從而提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。

3.從實際出發(fā)，適度發(fā)展相互形式的健康保險公司

當(dāng)前我國國民保險意識普遍不強，人口素質(zhì)尚待提高，誠信制度缺位，在健康保險的經(jīng)營上存在嚴(yán)重的被保險人道德風(fēng)險和欺詐行為的問題，在很大程度上造成了市場秩序的混亂，而相互形式的健康保險公司可以在一定程度上解決此問題。相互保險公司的相互性主要體現(xiàn)在被保險人對保險公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風(fēng)險和欺詐行為的發(fā)生，同時其非營利性的經(jīng)營目的使其更好地體現(xiàn)健康保險服務(wù)的社會公共性，因此在實踐上應(yīng)盡快嘗試。

4.積極探索合作社性質(zhì)的健康保險組織建立的可能性

一方面，健康保險中的供方風(fēng)險一直構(gòu)成健康保險管理上的難題，而我國由于醫(yī)療服務(wù)環(huán)境不規(guī)范，醫(yī)療償付機制不合理，醫(yī)療機構(gòu)普遍缺乏費用控制意識，對傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險的經(jīng)營構(gòu)成了巨大威脅；另一方面，由于我國在經(jīng)濟發(fā)展中的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，以及伴隨而來的收入分配不均，使得廣大農(nóng)村、欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及部分城鎮(zhèn)的居民經(jīng)濟負(fù)擔(dān)能力仍然有限，不可能購買費率過高的營利性健康保險業(yè)務(wù)來獲取保障。而合作社性質(zhì)的健康保險組織可以解決以上問題。在此種健康保險組織中，可以實行醫(yī)療服務(wù)供方與保險方的一體化，從而控制醫(yī)療費用和供方風(fēng)險，而其合作性及非營利性使其能夠滿足低收入人群的需要。因此，政府應(yīng)積極鼓勵其發(fā)展，以解決特殊地區(qū)和群體的健康保險保障問題，而保險公司也應(yīng)在政策允許的條件下積極探討介入此種經(jīng)營方式的可能性。

參考文獻(xiàn)

[1]陳滔。健康保險[M].成都：西南財經(jīng)大學(xué)出版社，2002，

[2]鄒根寶。社會保障制度[M].上海：上海財經(jīng)大學(xué)出版社，2001.

篇（3）

世界各國商業(yè)健康保險的經(jīng)營形式通常有幾種類型：就業(yè)務(wù)經(jīng)營種類上看，一是人身保險公司，在辦理人壽保險與年金保險以外，也辦理健康保險業(yè)務(wù)；二是財產(chǎn)及責(zé)任保險公司，在辦理財產(chǎn)及責(zé)任保險的同時，也提供健康保險服務(wù)；三是專門的健康及意外傷害保險公司，專門辦理健康保險及意外傷害保險業(yè)務(wù)。從組織形式上看，按所有權(quán)的形式不同分為營利性的股份有限保險公司和非營利性的相互保險公司、保險合作社、健康保險協(xié)會等。以上形式共同存在，不斷發(fā)展，功能上互相補充，從而形成了專業(yè)化和多樣化的健康保險經(jīng)營形式體系。

（一）由人壽保險或財產(chǎn)保險公司經(jīng)營健康保險的形式

1.附加壽險（產(chǎn)險）形式。即將健康保險業(yè)務(wù)附加于壽險或產(chǎn)險業(yè)務(wù)上進(jìn)行經(jīng)營的形式。這種經(jīng)營形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營初期成本較低，可以有效地利用保險公司的共享資源，如營銷、管理人員、技術(shù)開發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險定位在壽險或產(chǎn)險的輔助和從屬地位上，而壽險業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營都與健康保險業(yè)務(wù)完全不同（見表1），產(chǎn)險業(yè)務(wù)的保險標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營和管理，且由于業(yè)務(wù)的開展要分拆到壽險（產(chǎn)險）公司的各職能部門，有關(guān)業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴大，質(zhì)量不易控制。

2.保險公司事業(yè)部形式。即保險公司設(shè)立專門的健康保險部來經(jīng)營健康保險的形式。健康保險事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場推動權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門形成相互、單獨核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對獨立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險的實際經(jīng)營者和管理者。其優(yōu)勢在于：具有相對獨立性，可以充分照顧到健康保險的特點以進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營，有利于產(chǎn)品的設(shè)計、開發(fā)、推廣和風(fēng)險控制，以及專業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營規(guī)模的擴大和利潤的實現(xiàn)。同時，又可以共享保險公司的資源如銷售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢等。其不足為：健康保險的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務(wù)部門的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開展會受制于其他部門的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會降低健康保險的經(jīng)營效率。

3.保險公司子公司形式。即保險公司以設(shè)立子公司的形式來專門經(jīng)營健康保險。其優(yōu)勢為：由于已經(jīng)具備了相當(dāng)獨立的組織體系，且實行內(nèi)部的子公司化管理，因此，能夠充分調(diào)動經(jīng)營者的積極性和主動性，有利于健康保險的專業(yè)化經(jīng)營。同時，可以充分共享保險公司的現(xiàn)有資源；子公司在設(shè)立上前期投入較小，一般無需另行申報、獲取執(zhí)照，業(yè)務(wù)的開展可迅速達(dá)成。其不足表現(xiàn)在：子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件，有一定難度，同時，需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系，因此在經(jīng)營觀念上存在矛盾。

（二）專業(yè)健康保險公司形式

由保險公司專門進(jìn)行健康保險經(jīng)營的形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險業(yè)務(wù)進(jìn)行經(jīng)營決策，徹底改變健康保險業(yè)務(wù)依附、從屬于壽險或產(chǎn)險業(yè)務(wù)的狀況，充分實現(xiàn)健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營，容易擴大業(yè)務(wù)規(guī)模，提高業(yè)務(wù)經(jīng)營質(zhì)量。而劣勢在于：無法分享其他保險公司的資源，籌建成本較高，且經(jīng)營初期成本較大。依所有權(quán)形式的不同，健康保險公司可以采取股份有限公司和相互保險公司等組織形式。

依股份有限公司形式建立的健康保險公司，其優(yōu)勢在于：其一，公司的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，能夠建立起有效的激勵和約束機制，有利于提高經(jīng)營管理效率，并且由于同業(yè)競爭激烈，更能開發(fā)新險種，并采用相適應(yīng)的新和新技術(shù)。其二，容易籌集巨額資金。健康保險公司業(yè)務(wù)的拓展是以償付能力即自有資本為基礎(chǔ)的，必須保證有足夠的資本來源以支撐業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴大。其三，股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營，降低了的經(jīng)營風(fēng)險，且能夠通過上市進(jìn)一步實行風(fēng)險的轉(zhuǎn)移和分散，符合健康保險的經(jīng)營需要。其四，資金實力雄厚，便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才，滿足健康保險經(jīng)營的技術(shù)需要，如產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費制，使投保人保費負(fù)擔(dān)確定，符合保險的特征和投保人的需要，為業(yè)務(wù)的開展提供了便利。其劣勢在于：其一，業(yè)務(wù)經(jīng)營的利潤壓力大，因此，容易導(dǎo)致公司經(jīng)營的短視和短期行為，加大經(jīng)營風(fēng)險。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護(hù)投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風(fēng)險。健康險是道德風(fēng)險頻發(fā)的業(yè)務(wù)，據(jù)美國 GAO的報告，健康保險賠付金額的10％是保險欺詐，而在我國，有關(guān)政府部門估計這一比例至少為30％。

依相互保險公司形式建立的健康保險公司，其優(yōu)勢在于：其一，相互保險公司的投保人同時為保險人，社員的利益也即被保險人的利益，因此可以有效避免保險中保險人的不當(dāng)經(jīng)營和被保險人的欺詐行為，比較適用于健康保險這種道德風(fēng)險較大的業(yè)務(wù)。其二，保險費內(nèi)不包括預(yù)期利潤，所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險人的福利和保障，保險成本相對較低，保險費低廉，為經(jīng)濟條件相對較差的人們尋求健康保險保障提供了機會。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵投保人關(guān)心保險經(jīng)營。其四，由于社員具有穩(wěn)定性的特征，因此公司較為注重長遠(yuǎn)利益，不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場的能力有限。因此，在市場競爭中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費采用課賦制，如遇經(jīng)營不善，無法獲得足額的賠償。

（三）合作性質(zhì)的健康保險組織

依合作社的形式建立的健康保險組織，一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社，即由醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)人員組織起來，為大眾提供醫(yī)療與健康保險服務(wù)。如美國的藍(lán)十字、藍(lán)盾和健康維護(hù)組織。其建立可采取多種形式，如社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起，由參保成員選出代表，組成理事會進(jìn)行管理，自辦，雇傭醫(yī)生；由醫(yī)療保險公司組織發(fā)起；由醫(yī)療服務(wù)提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險人直接介入醫(yī)療服務(wù)過程，故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險業(yè)務(wù)經(jīng)營中的保險公司、被保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機構(gòu)（保險公司）與被保人的雙向關(guān)系，使單純的事后賠付改變?yōu)榘A(yù)防保健、健康在內(nèi)的綜合經(jīng)營機制。其優(yōu)勢在于：其一，合作社屬于社團(tuán)法人，是非營利機構(gòu)，故保費較為低廉，能解決低收入階層的健康保險保障，另外，在經(jīng)營中產(chǎn)生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，有助于政府全民保健社會目標(biāo)的實現(xiàn)；其二，可以有效地防范供方風(fēng)險，有利于控制醫(yī)療費用，提高利潤；其三，有助于減少逆選擇行為帶來的損失，防止道德風(fēng)險的發(fā)生，確保大多數(shù)被保險人的正常利益；其四，投保人無需尋找醫(yī)療服務(wù)的提供者，且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。其劣勢在于：對被保險人而言，醫(yī)療服務(wù)受限，選擇面變小；籌資能力弱，發(fā)展受到一定程度的限制。

二、我國健康保險經(jīng)營形式的選擇

（一）我國現(xiàn)行健康保險經(jīng)營形式的分析

目前，我國人壽保險公司全部開展了健康保險業(yè)務(wù)，其經(jīng)營形式主要有兩種類型：一是附加壽險形式，這是健康保險發(fā)展初期各家壽險公司普遍采用的經(jīng)營形式。這種經(jīng)營形式下，保險公司并沒有明確的健康險經(jīng)營目標(biāo)，開展健康險主要是為了配合壽險業(yè)務(wù)的發(fā)展，險種多為壽險業(yè)務(wù)的附加險，條款責(zé)任簡單，契約操作容易，風(fēng)險管理上實行簡單控制。二是壽險公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機，我國第一個健康保險部于1996年7月在乎安保險公司成立，此后，人壽、泰康、太平洋保險公司等也相繼成立健康保險部，組建了專業(yè)化的健康保險人才隊伍，初步實現(xiàn)了健康保險業(yè)務(wù)的獨立運作和專業(yè)化管理。但由于各公司對健康險的認(rèn)識還沒有完全統(tǒng)一，健康險盡管設(shè)立了健康保險部，但不配備專業(yè)管理人員，不嚴(yán)格按照健康險風(fēng)險控制流程進(jìn)行風(fēng)險控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此一些公司的健康險發(fā)展?fàn)顩r不容樂觀。

由于以上兩種經(jīng)營形式都在一定程度上將健康保險定位于壽險的從屬和輔助地位，以管理壽險的方式來管理健康險，忽視了健康保險的內(nèi)在特征，違背了其經(jīng)營，因此，都難以實現(xiàn)健康險業(yè)務(wù)的健康持久。

（二）我國商業(yè)健康保險經(jīng)營形式的選擇

由于各種健康保險的經(jīng)營形式各具特點，有利有弊，沒有普遍適用的健康保險經(jīng)營形式，因此我國健康保險經(jīng)營形式的選擇應(yīng)注意：一方面，在不同的發(fā)展階段上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應(yīng)的最佳經(jīng)營形式；另一方面，各種經(jīng)營形式并非一成不變，它們之間可以相互轉(zhuǎn)化以適應(yīng)健康保險的發(fā)展需要。，我國健康保險經(jīng)營形式的選擇應(yīng)采取的具體措施為：

1.進(jìn)一步促進(jìn)現(xiàn)有保險公司健康保險的專業(yè)化經(jīng)營

根據(jù)《保險法）修正案，財產(chǎn)保險公司也可以進(jìn)入商業(yè)健康保險領(lǐng)域，因此，我國以后會存在人壽保險公司以及財產(chǎn)保險公司共同經(jīng)營健康保險的狀況。由于健康保險業(yè)務(wù)獨特的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，因此要求進(jìn)行專業(yè)化的管理，即在數(shù)據(jù)的搜集和累積、產(chǎn)品定價、利潤核算、風(fēng)險評估、理賠管理、客戶服務(wù)及方式以及合作與管理、銷售方式等方面都應(yīng)該建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險管理方式，而這又必須以獨立的組織架構(gòu)和專業(yè)化的管理體系作保證。

獨立、完善的組織架構(gòu)是各項政令及專業(yè)化管理措施順暢實施的通道，是專業(yè)化經(jīng)營的組織保證。這種獨立性體現(xiàn)在不同的層面上，可以是保險公司的專業(yè)子公司，也可以是保險公司事業(yè)部，但無論如何，都要賦予它獨立的業(yè)務(wù)管理權(quán)和相當(dāng)程度的人事任免權(quán)和利益分配權(quán)，對健康險的市場調(diào)研、產(chǎn)品開發(fā)、培訓(xùn)、銷售、業(yè)務(wù)管理、風(fēng)險控制等各個環(huán)節(jié)實行統(tǒng)一而全面的管理，構(gòu)成公司健康保險的產(chǎn)品制作中心、風(fēng)險控制中心、技術(shù)支援中心、市場推動中心和利潤產(chǎn)生中心。

在管理體系上，健康保險事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場凋研、險種的開發(fā)和設(shè)計、費率的厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保、理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；市場推動部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓等。同時，事業(yè)部或子公司還應(yīng)充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術(shù)優(yōu)勢和信息平臺等。如在銷售渠道上，除了在適當(dāng)?shù)牡貐^(qū)建立自己的機構(gòu)和隊伍以外，還應(yīng)充分利用公司原有的直接銷售，并輔助以健康保險銷售資格的管理與銷售人員的培訓(xùn)。

2.盡快設(shè)立專業(yè)化的健康保險公司

專業(yè)化健康保險公司可以將全部精力用于健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在健康保險經(jīng)營方式、風(fēng)險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計和定價、產(chǎn)品的營銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的和嘗試，推動健康保險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，加大健康保險的發(fā)展規(guī)模，進(jìn)而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效地促進(jìn)健康保險市場的競爭，刺激原有公司加快健康保險體系的改造和專業(yè)化發(fā)展，從而提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。

3.從實際出發(fā)，適度發(fā)展相互形式的健康保險公司

當(dāng)前我國國民保險意識普遍不強，人口素質(zhì)尚待提高，誠信制度缺位，在健康保險的經(jīng)營上存在嚴(yán)重的被保險人道德風(fēng)險和欺詐行為的，在很大程度上造成了市場秩序的混亂，而相互形式的健康保險公司可以在一定程度上解決此問題。相互保險公司的相互性主要體現(xiàn)在被保險人對保險公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風(fēng)險和欺詐行為的發(fā)生，同時其非營利性的經(jīng)營目的使其更好地體現(xiàn)健康保險服務(wù)的公共性，因此在實踐上應(yīng)盡快嘗試。

4.積極探索合作社性質(zhì)的健康保險組織建立的可能性

一方面，健康保險中的供方風(fēng)險一直構(gòu)成健康保險管理上的難題，而我國由于醫(yī)療服務(wù)環(huán)境不規(guī)范，醫(yī)療償付機制不合理，醫(yī)療機構(gòu)普遍缺乏費用控制意識，對傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險的經(jīng)營構(gòu)成了巨大威脅；另一方面，由于我國在發(fā)展中的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，以及伴隨而來的收入分配不均，使得廣大、欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及部分城鎮(zhèn)的居民經(jīng)濟負(fù)擔(dān)能力仍然有限，不可能購買費率過高的營利性健康保險業(yè)務(wù)來獲取保障。而合作社性質(zhì)的健康保險組織可以解決以上問題。在此種健康保險組織中，可以實行醫(yī)療服務(wù)供方與保險方的一體化，從而控制醫(yī)療費用和供方風(fēng)險，而其合作性及非營利性使其能夠滿足低收入人群的需要。因此，政府應(yīng)積極鼓勵其發(fā)展，以解決特殊地區(qū)和群體的健康保險保障問題，而保險公司也應(yīng)在政策允許的條件下積極探討介入此種經(jīng)營方式的可能性。

[1]陳滔。健康保險[M].成都：西南財經(jīng)大學(xué)出版社，2002，

[2]鄒根寶。社會保障制度[M].上海：上海財經(jīng)大學(xué)出版社，2001.

篇（4）

一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間

一個國家商業(yè)健康保險的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說，一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險的發(fā)展空間。

1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險的“擠出效應(yīng)”，該國的商業(yè)健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費的醫(yī)療保險，但商業(yè)健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。

2.社會醫(yī)療保障制度。在社會醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區(qū)。在社會醫(yī)療保障制度安排下，社會醫(yī)療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險仍然存在很大的發(fā)展空間。

3.商業(yè)健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過購買商業(yè)健康保險提供醫(yī)療保障。如美國，美國的醫(yī)療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫(yī)療保險的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險來提供醫(yī)療保障。美國是典型的以推行商業(yè)健康保險為主的國家，商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋人群超過總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。

由此可見，無論是在實行國家醫(yī)療保障制度或是社會醫(yī)療保險制度的國家，還是以實行商業(yè)健康保險制度為主導(dǎo)的國家，商業(yè)健康保險都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。

我國的商業(yè)健康保險同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業(yè)健康保險能達(dá)到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業(yè)健康保險費收入將達(dá)到739億元，可見我國商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>

二、我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營狀況及其國際差距

(一)我國專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營狀況

2003年，保監(jiān)會出臺《關(guān)于加快健康險發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》，提出健康保險專業(yè)化經(jīng)營的理念，要求保險公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險公司獲準(zhǔn)籌建，健康保險專業(yè)化經(jīng)營邁出實質(zhì)性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險公司先后開業(yè)。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，即不僅提供事后補償，還將為客戶提供個性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護(hù)、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產(chǎn)品價格，增強競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優(yōu)勢，但由于人保基本沒有經(jīng)營健康保險的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營難度較大。

平安健康保險公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會突破傳統(tǒng)健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品。平安健康保險公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險成本優(yōu)勢、渠道優(yōu)勢、綜合服務(wù)優(yōu)勢等，提高健康保險業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態(tài)，實力尚未顯示。

其他專業(yè)健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”，經(jīng)營難度很大。

據(jù)保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經(jīng)營商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業(yè)健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。

(二)國外健康險的經(jīng)營狀況

與之相對應(yīng)，國外眾多的以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績。2002年，國外共有8家以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司人選《財富》500強，這些公司的經(jīng)營狀況為我國健康保險的發(fā)展提供了有益的啟示。

上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司的財務(wù)經(jīng)營狀況表明，經(jīng)營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進(jìn)入世界500強。盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險經(jīng)營狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險本身就必然經(jīng)營不好，而是我們的風(fēng)險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經(jīng)營的成功經(jīng)驗，做好數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險控制、產(chǎn)品開發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國的商業(yè)健康保險必將大有可為。

三、推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，提高我國保險公司健康險水平

導(dǎo)致我國商業(yè)健康保險發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏。專業(yè)化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進(jìn)行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問題，各保險公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險公司的健康險水平。

1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個業(yè)務(wù)管理系列。事實上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標(biāo)準(zhǔn)模式。保險公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標(biāo)、市場定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營模式，而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵市場的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險業(yè)務(wù)依附于壽險業(yè)務(wù)的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風(fēng)險控制特點，各保險公司應(yīng)建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。

篇（5）

國內(nèi)社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險現(xiàn)狀分析

社會醫(yī)療保險一般分為社會醫(yī)療救助、國家衛(wèi)生服務(wù)保障、社會醫(yī)療保險、市場醫(yī)療保險、儲蓄醫(yī)療保障制度等五種模式。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)出多層次的特征。其中，社會醫(yī)療保險起基本保障作用，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三部分組成。由于我國目前還處在社會主義初級階段，受經(jīng)濟條件的制約基本醫(yī)療保險只能做到“低水平、廣覆蓋”。作為社會醫(yī)療保險的補充，商業(yè)健康保險的目的是為了滿足居民多層次醫(yī)療保障的需求，主要是對基本醫(yī)療保險覆蓋范圍之外的補充保障，是人們提高醫(yī)療保障的重要途徑。我國商業(yè)保險的發(fā)展正處于初級階段，存在不少問題:相關(guān)法律、法規(guī)不完善;政策扶持力度不夠;市場競爭激烈;風(fēng)險管理的能力、風(fēng)險管控的手段等都相對較低［3］;專業(yè)化管理水平低;“供求矛盾”與“市場潛力與市場風(fēng)險矛盾”的存在。一方面健康險的發(fā)展市場空間巨大，而保險公司相關(guān)業(yè)務(wù)卻發(fā)展緩慢;另一方面社會公眾需求迫切，難以得到滿足。這些均使得目前的商業(yè)醫(yī)療保險不能滿足各階層人士不斷提高的醫(yī)療保障需求。

上海市醫(yī)療服務(wù)提供者、患者、支付者三方分析

醫(yī)療服務(wù)支付方(保險機構(gòu))、醫(yī)療服務(wù)提供方(醫(yī)療機構(gòu))和被保險方(患者)構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)的三方，其中保險公司為患者提供保險產(chǎn)品及理賠服務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)為患者提供醫(yī)療或健康服務(wù)，而保險公司和醫(yī)療機構(gòu)相互合作，保障了患者的健康并解決了支付問題。

上海市有近100家中外保險和服務(wù)公司，較知名的約有30家，包括國際保險公司、國內(nèi)健康保險公司、第三方服務(wù)公司(TPA)［4］和保險援救公司。它們的服務(wù)及運作各有特色:國際保險公司商業(yè)運作經(jīng)驗豐富、產(chǎn)品齊全、海外購買人數(shù)多，但受政策影響未能大舉進(jìn)入中國市場;國內(nèi)健康保險公司發(fā)展迅速、網(wǎng)絡(luò)齊全，但產(chǎn)品單一、有些受醫(yī)保用藥等多重限制;TPA公司在國際國內(nèi)保險公司發(fā)展均受限的情況下在保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間架起了很好的橋梁。其服務(wù)周到、理賠便捷、24h熱線、醫(yī)療護(hù)送、簽證協(xié)助等，但公司規(guī)模偏小、業(yè)務(wù)種類不多;國際救援公司以緊急援救為特色，擁有專業(yè)的航空和旅行專家，能夠安排相關(guān)醫(yī)療的地面或空中轉(zhuǎn)運，但費用昂貴。

上海市可提供高端醫(yī)療或特需服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)約有80家，但能夠與商業(yè)醫(yī)療保險公司合作提供免現(xiàn)金直接理賠服務(wù)并為境內(nèi)外人士提供高端醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)約為30家，包括中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)及一部分綜合性醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)，如華山國際醫(yī)療、市一、和睦家醫(yī)院和百匯醫(yī)療集團(tuán)等。其布局由市場因素決定，基本滿足上海市場的涉外高端醫(yī)療需求。但目前公立三甲醫(yī)院國際醫(yī)療服務(wù)發(fā)展還存在一定的困境，受到國內(nèi)醫(yī)改政策影響，未來發(fā)展前景不明朗;醫(yī)務(wù)人員個人發(fā)展受限如職稱晉升等，后備人才不足，醫(yī)療服務(wù)、文化背景有差異;與國際保險公司建立直付困難，尤其是公立醫(yī)院沒有保險專業(yè)團(tuán)隊，資金結(jié)算存在風(fēng)險。

高端商業(yè)保險購買方主要由長期居住上海的境外雇員及家屬，短期商務(wù)人士及游客和境內(nèi)高端人群所組成。不同的文化背景導(dǎo)致其對醫(yī)院的選擇也存在一定的差異。如:外籍患者傾向于外資診所;華裔及港澳臺患者傾向于去綜合性醫(yī)院;重癥及疑難病例選擇三甲醫(yī)院等。購買的保險也主要是患者在本國購買或中國境內(nèi)購買。對于醫(yī)療機構(gòu)的信息來源主要通過保險公司、領(lǐng)館、公司和親友推薦，廣告等，但仍存在信息渠道不暢通、對購買高端商業(yè)保險認(rèn)識不足或有疑慮等問題。由于上述原因，上海的商業(yè)健康保險仍處于一個相對滯后的狀態(tài)。

高端醫(yī)療服務(wù)和商業(yè)健康保險合作案例分析

華山醫(yī)院國際醫(yī)療中心是滬上最早提供涉外醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)之一，集門急診、住院、出診、疫苗接種、健康體檢、災(zāi)難救援、醫(yī)療保障、國際轉(zhuǎn)運、教育培訓(xùn)和科研為一體的多元化醫(yī)療服務(wù)體。至今已為來自世界100多個國家和地區(qū)累計40余萬人次提供不同需求的醫(yī)療服務(wù)，境外人士達(dá)75%。自上世紀(jì)90年代初率先與商業(yè)健康險公司建立合作，開展直接理賠結(jié)算業(yè)務(wù)，現(xiàn)已與歐美、日本和國內(nèi)20余家保險公司建立合作關(guān)系，保險收入占醫(yī)療總收入從最初僅為5%，以后逐年增多，截至2010年已達(dá)到35．9%。中心舉辦了四屆“高端醫(yī)療服務(wù)與建設(shè)”國際研討會，發(fā)起籌建上海市醫(yī)學(xué)會涉外醫(yī)療研究會，為整合上海涉外醫(yī)療資源、推動上海現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展作出積極貢獻(xiàn)。是美國、英國、德國等10國領(lǐng)事館、國際國內(nèi)商業(yè)保險公司和跨國企業(yè)的指定醫(yī)療單位。

加強上海醫(yī)療保障體系，促進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展相關(guān)政策建議

根據(jù)國際商業(yè)健康保險不同模式分析并結(jié)合上海實際，提出建立上海商業(yè)健康保險新模式，即按醫(yī)療服務(wù)的不同需求，采用多種類型保險制度互補結(jié)合，既保障基本醫(yī)療，同時盡可能滿足不同層次人群對醫(yī)療服務(wù)的需求(圖1)。在滿足基本醫(yī)療的同時大力發(fā)展高端特需醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)按大的框架分為基本醫(yī)療服務(wù)和高端醫(yī)療服務(wù)兩部分。基本醫(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)院及部分私立醫(yī)院提供;高端醫(yī)療服務(wù)目前主要由部分公立醫(yī)院的涉外和特需醫(yī)療部門、中外合資醫(yī)院和診所等提供。建立多種類型醫(yī)療保險制度互補結(jié)合，保證醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展。基本醫(yī)療保險:即現(xiàn)有的城保、鎮(zhèn)保和新農(nóng)合等。由政府承擔(dān)，通過多種形式籌措資金，強調(diào)全覆蓋，體現(xiàn)公平性。基本醫(yī)療保險+補充保險相結(jié)合:對封頂線以上部分，宜引入補充保險，可以由政府推動或結(jié)合商業(yè)等各種形式的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。以享受基本醫(yī)療服務(wù)的人群作為受益方，提高該人群的支付能力。補充保險可以由個人或結(jié)合集體共同出資購買，其費用低、受益面廣，解決了部分“看病貴”的問題，是對廣大人民群眾基本醫(yī)療保險的一種補充保障;另外，作為購買基本醫(yī)療服務(wù)的資金擴充，大大增加了商業(yè)保險公司基本醫(yī)療保險產(chǎn)品市場的基數(shù)，降低了其健康險的運營風(fēng)險，亦有利于商業(yè)健康險公司的發(fā)展。基本醫(yī)療保險+高端商業(yè)醫(yī)療保險相結(jié)合:采用分類支付的辦法，對于有高端醫(yī)療服務(wù)需求的人群首先就其基本醫(yī)療服務(wù)范疇由基本醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)，而超出基本醫(yī)療服務(wù)的特殊服務(wù)需求，由商業(yè)保險公司根據(jù)市場需求和政策導(dǎo)向設(shè)計多層次、個性化的健康保險產(chǎn)品作為高端醫(yī)療保險產(chǎn)品來提供，包括市場上存在的涉外高端醫(yī)療、特需醫(yī)療和高端體檢等。可由個人或單位集體共同購買，從而使基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險順利接軌，滿足多層次人群的醫(yī)療服務(wù)需求。

篇（6）

醫(yī)療服務(wù)市場競爭的不充分。目前，醫(yī)療服務(wù)市場上存在著壟斷競爭的局面，許多公立醫(yī)院并不需要保險公司為它們增加客源，極大地影響了健康管理效用的發(fā)揮。這主要表現(xiàn)在:事后付費的方式無法使保險公司在相對固定的保費基礎(chǔ)上承擔(dān)傳送醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險，無法使醫(yī)生和醫(yī)院承擔(dān)起費用控制的職責(zé)。保險公司在和醫(yī)療機構(gòu)合作中沒有話語權(quán)和主導(dǎo)權(quán)。公司對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)診療行為的監(jiān)督和制約能力微乎其微，診療干預(yù)更是無從淡起。健康管理的開展只是保險公司單方面的行為，得不到醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的配合支持。

健康保險信息系統(tǒng)不完善。健康保險信息系統(tǒng)是保險公司健康管理的技術(shù)基礎(chǔ)，完善的信息系統(tǒng)有利于減少信息不對稱的現(xiàn)象，它使得保險公司、醫(yī)療服務(wù)的需求方和醫(yī)療服務(wù)的供給者之間實現(xiàn)資源共享，從而可以使保險公司在承保前了解被保險人的具體風(fēng)險情況，決定是否承保或以什么條件承保，有效地對被保險人進(jìn)行監(jiān)控評價，并據(jù)此提出健康改善措施，實時地介入客戶的醫(yī)療管理過程，從而實現(xiàn)醫(yī)療費用的控制。但目前醫(yī)療信息資源尚未整合，保險公司和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的信息聯(lián)網(wǎng)未實現(xiàn)，使同時參加了基本社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的參保者，出現(xiàn)“一次看病、兩次報銷”或是“醫(yī)院說能報，保險公司不給報”等諸多問題。這不僅不便于患者進(jìn)行實時醫(yī)藥費用結(jié)算，影響了參保者的積極性，也不利于保險公司對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)診療行為的風(fēng)險管控。

保險公司健康管理水平不高。我國健康保險的健康管理處于起步階段，和國外還存在較大的差距:其業(yè)務(wù)及管理費用支出較大，管理成本高。保險公司在數(shù)據(jù)收集、理賠調(diào)查和費用控制等各環(huán)節(jié)經(jīng)驗都不足，導(dǎo)致理賠率高，保費厘定不準(zhǔn)確。另外，我國經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的保險公司眾多，市場陷于非理性價格競爭中。大部分公司關(guān)注短期利益，出于搶占市場的目的，普遍重視開發(fā)客戶與收取保費，忽略健康管理，這使得大多數(shù)保險公司的健康管理得不到廣大客戶的認(rèn)可和接受。

二、完善商業(yè)健康保險中健康管理的對策建議

開發(fā)專業(yè)化產(chǎn)品體系。保險公司應(yīng)在對市場細(xì)分、目標(biāo)市場選擇后，認(rèn)真分析各類客戶群體的需求，同時結(jié)合健康風(fēng)險的特點，把健康管理元素融入到保險產(chǎn)品中，開發(fā)出適合客戶需求的、專業(yè)化的、并能結(jié)合健康保險與健康管理服務(wù)項的綜合保障計劃。

分步驟地推行管理型醫(yī)療模式。國外健康管理運行的模式多為管理型醫(yī)瘍是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療模式，特點是保險公司直接參與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的管理。我國保險公司在不具備直接推行管理型醫(yī)療的情形下，只能根據(jù)具體情況分步驟實施:首先，保險公司提供針對高端客戶的全程健康管理服務(wù)，針對小眾客戶的健康檔案管理服務(wù)，提供面向大眾的健康咨詢服務(wù)，通過這些服務(wù)留住和吸引客戶，增加健康保險的覆蓋面，從而迫使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)被動甚至主動地參與到保險公司推行的健康管理計劃中。其次，與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間通過契約的方式建立利益共享、風(fēng)險共擔(dān)機制，以更好地服務(wù)客戶、控制風(fēng)險。最后，伴隨著健康管理工作經(jīng)驗的積累和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，可以選擇以自建醫(yī)院或以股權(quán)方式控股醫(yī)院，使保險公司既承擔(dān)醫(yī)療費用風(fēng)險，又能為客戶提供健康管理服務(wù)，最終實現(xiàn)管理型醫(yī)痣培養(yǎng)專業(yè)化人才。健康保險以人的身體作為保險標(biāo)的，其風(fēng)險本質(zhì)在于傷病發(fā)生率及醫(yī)療服務(wù)的費用水平，其在精算、理賠、核算方面相對于壽險而言有獨特之處。這就對健康保險從業(yè)人員提出了更高的要求，不僅需要通曉金融保險知識，還需要通曉醫(yī)療衛(wèi)生知識。保險公司應(yīng)積極和國內(nèi)高校、科研機構(gòu)合作，吸引優(yōu)秀人才加入公司，并對本公司員工進(jìn)行定期培訓(xùn)和指導(dǎo)，或者有計劃地把國內(nèi)有經(jīng)驗的人員送到國外培訓(xùn)。同時，要注意為內(nèi)部人才創(chuàng)造更加優(yōu)越的發(fā)展空間，建立有效的人才激勵機制。另外，公司應(yīng)注意外部人才的引進(jìn)，將先進(jìn)發(fā)達(dá)健康保險業(yè)國家的管理人才和技術(shù)人才引入公司。

篇（7）

自1982年中國恢復(fù)商業(yè)健康保險以來，健康保險在人們生活中扮演著越來越重要的角色。隨著老齡化進(jìn)程的加快、疾病發(fā)生率的升高、醫(yī)療費用的大幅上漲以及人們健康意識和消費能力的增強，商業(yè)健康保險的需求潛力巨大，且呈現(xiàn)出多樣化和個性化的趨勢。然而，商業(yè)健康保險的產(chǎn)品供給卻存在諸多問題，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)矛盾突出，無法滿足市場多元化需求。

一、我國商業(yè)健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)矛盾

在我國，商業(yè)健康保險主要由壽險公司、財產(chǎn)保險公司、專業(yè)健康保險公司提供。截至2013年，我國商業(yè)健康保險市場上的健康險產(chǎn)品已有兩千余種。從產(chǎn)品供給結(jié)構(gòu)來看，主要包括以下四大類：

從上表可以看出，盡管目前市場上的健康保險產(chǎn)品種類繁多，發(fā)展卻嚴(yán)重失衡，大多數(shù)集中在疾病保險和醫(yī)療保險上，失能收入損失保險和護(hù)理保險供給嚴(yán)重不足。據(jù)統(tǒng)計，2011年我國商業(yè)健康保險保費收入中，疾病保險貢獻(xiàn)56.68%，醫(yī)療費用保險貢獻(xiàn)43.04%，失能收入損失僅為0.12%，護(hù)理保險也只有0.17%。從保險行業(yè)協(xié)會2013年最新數(shù)據(jù)來看，中國人壽提供的64只健康保險產(chǎn)品中，醫(yī)療保險41只，疾病保險21只，失能收入損失保險和護(hù)理保險都只有1只。而太平洋人壽、平安人壽、平安健康、新華人壽、泰康人壽等幾家主要健康險產(chǎn)品供給公司也都只有醫(yī)療保險和疾病保險，沒有提供失能收入損失保險和護(hù)理保險。另外，除人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康這四家專業(yè)健康保險公司提供某些健康險主險外，其他保險公司提供的健康險產(chǎn)品多以附加險形式存在。這一定程度上導(dǎo)致了健康險險種受制于主險的情況，從而加劇了健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)的矛盾。

二、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)矛盾產(chǎn)生的原因

通過對各保險公司健康險產(chǎn)品經(jīng)營狀況分析發(fā)現(xiàn)，上述產(chǎn)品結(jié)構(gòu)矛盾產(chǎn)生的原因主要有以下幾方面：

第一，產(chǎn)品創(chuàng)新難。由于產(chǎn)品開發(fā)成本高、費率厘定難、賠付率居高不下、道德風(fēng)險與逆向選擇現(xiàn)象嚴(yán)重等原因，保險公司創(chuàng)新難度大，缺乏創(chuàng)新動力，從而導(dǎo)致我國商業(yè)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新不足，失能收入損失保險等險種嚴(yán)重缺乏。

第二，缺乏有效市場細(xì)分。我國目前市場上銷售的商業(yè)健康保險產(chǎn)品多是籠統(tǒng)的規(guī)定投保年齡、保險期限和保險責(zé)任等，產(chǎn)品針對性不強。

第三，宏觀條件制約。我國目前保險市場尚不完善，政府支持力度不夠，未來政治經(jīng)濟環(huán)境的不確定性使保險公司健康險產(chǎn)品經(jīng)營面臨較大風(fēng)險，從而抑制了保險公司對健康險產(chǎn)品的擴大投資。

三、推動健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)調(diào)整的建議

為了進(jìn)一步促進(jìn)健康保險的良好發(fā)展，為消費者提供更符合實際需求的產(chǎn)品，針對上述健康保險產(chǎn)品在結(jié)構(gòu)上存在的矛盾及產(chǎn)生矛盾的原因，本文從以下幾個方便提出相關(guān)調(diào)整建議：

首先，加快產(chǎn)品創(chuàng)新。對于產(chǎn)品創(chuàng)新難的問題，保險公司著力點還是應(yīng)當(dāng)在專業(yè)人才培養(yǎng)與引進(jìn)、信息系統(tǒng)建設(shè)、科學(xué)化健康管理等方面。在產(chǎn)品結(jié)構(gòu)上，可以從以下幾個方面進(jìn)行調(diào)整：第一，增加長期護(hù)理保險產(chǎn)品的供給。第二，加大重大疾病保險和女性生育險的供給。國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤、心臟病和腦血管病已成為居民死亡率最高的三種疾病，女性孕育險，母嬰安康險等險種也得到越來越多的關(guān)注，但醫(yī)療服務(wù)費用卻高速增長，人們需要重大疾病保險和生育保險為家庭提供保障。第三，推進(jìn)理財型健康險產(chǎn)品的發(fā)展。隨著人們儲蓄存款的增加，居民更加注重資產(chǎn)的保值增值能力。各大保險公司在健康險險種上也當(dāng)大膽創(chuàng)新，推出一系列理財型健康險產(chǎn)品。

其次，進(jìn)行有效市場細(xì)分。保險公司應(yīng)當(dāng)在被保險人收入差異、性別、年齡、地區(qū)、身體健康狀況以及社會保障政策等因素分析的基礎(chǔ)上對健康保險市場進(jìn)行有效細(xì)分，針對性地調(diào)整產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，從而滿足消費者的差異性需求。

最后，擴大政府支持力度，完善市場環(huán)境。在當(dāng)前監(jiān)管要求下，我國健康險產(chǎn)品的定價利率不得超過年復(fù)利2.5%。但隨著健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)的調(diào)整，帶有理財功能的健康保險產(chǎn)品必將逐漸推向市場，這無疑削弱了健康保險產(chǎn)品的競爭能力。因此，監(jiān)管部門可適度給予保險公司更多的自，使健康保險產(chǎn)品在更廣闊的范圍內(nèi)得到創(chuàng)新。2012年3月14日國務(wù)院印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》中明確提出積極引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)長期護(hù)理保險、特殊大病保險等險種。這種政策層面的明確支持無疑對健康保險產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)調(diào)整有巨大助益。

篇（8）

［摘要］健康是人全面發(fā)展的前提和必要條件，近年來隨著我國經(jīng)濟社會平穩(wěn)較快發(fā)展，人民生活水平顯著提升，所以人們的關(guān)注度也慢慢轉(zhuǎn)移到與自身密切相關(guān)的健康問題上，對商業(yè)健康保險的購買需求也隨之不斷增強。

［

關(guān)鍵詞 ］商業(yè)健康險；道德風(fēng)險；保險深度；保險密度

［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.22.050

隨著健康險產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，商業(yè)健康保險將成為我國國家金融體系和社會保障體系的重要組成部分，也將成為現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的重要支柱。因此，對影響和制約我國商業(yè)健康保險的各種可能存在的因素進(jìn)行整理和分析，正確探索一條適合我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營途徑，以促進(jìn)我國商業(yè)健康保險的發(fā)展，對滿足人民群眾日益增長的健康需求、提高國民健康水平及提高我國的醫(yī)療保障水平、促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定等方面都將發(fā)揮越來越重要的作用。

1我國商業(yè)健康保險發(fā)展的現(xiàn)狀及存在的問題

1.1我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀分析

目前，我國商業(yè)健康保險市場發(fā)育還不夠完善，專業(yè)健康保險公司僅僅只有人保健康保險公司、平安健康保險公司、昆侖健康保險公司與和諧健康保險公司4家。且經(jīng)營商業(yè)健康保險的公司主要是分布在人口相對密集的大城市和經(jīng)濟發(fā)達(dá)的沿海地區(qū)而在中西部經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)的地區(qū)卻分布較少，甚至在有些西部地區(qū)還是一片空白。

1.2我國商業(yè)健康保險存在的問題

（1）道德風(fēng)險大。在健康保險領(lǐng)域，道德風(fēng)險是指被保險人，醫(yī)療機構(gòu)或其他利害關(guān)系人由于不誠實或不負(fù)責(zé)任的態(tài)度，導(dǎo)致結(jié)果的損失以及發(fā)生事故的危險后，故意擴大損失程度的行為。在商業(yè)健康保險中道德風(fēng)險主要包括被保險人故意欺瞞、醫(yī)療機構(gòu)濫用藥物、保險公司因程序煩瑣放棄審查三個方面。

（2）發(fā)展規(guī)模小。一方面我國商業(yè)健康險在我國人身保險保費收入中占比相當(dāng)小，僅約為10%，另一方面我國專門經(jīng)營商業(yè)健康保險的公司數(shù)量少，且近幾年的保費收入比較低，在四大健康保險公司中還以人保健康一家獨大，保費幾乎是其他三家公司總和。見表1。

（3）健康保險密度和保險深度低。從2005年到2012年我國健康保險深度（健康保險總保費/全國總?cè)丝跀?shù)）低至0.14%，而我國健康保險密度在2012年也僅僅達(dá)到63.66元。而此前根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)部門的統(tǒng)計在2010年，發(fā)達(dá)國家保險市場的保險深度就已達(dá)百分之十幾，而保險密度方面也已達(dá)大約3000美元。

2影響我國商業(yè)健康保險的發(fā)展因素

2.1外部因素

外部因素方面，影響我國商業(yè)健康險發(fā)展主要與居民收入、人口老齡化、人口數(shù)量、道德風(fēng)險、政策法規(guī)、居民的保險及風(fēng)險意識有關(guān)。居民收入增加、政策法規(guī)完善、居民風(fēng)險意識提高，商業(yè)健康險需求也就會增加。

2.2內(nèi)部因素

目前我國健康險保險主體少，專業(yè)人才缺乏，且大多保險主體只是盲目追求自身規(guī)模發(fā)展及利潤增加，忽視了產(chǎn)品設(shè)計、營銷方法創(chuàng)新，導(dǎo)致市場上產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一、惡性競爭嚴(yán)重，客戶服務(wù)不能及時跟進(jìn)，最終損害了消費者的利益。

3我國商業(yè)健康保險發(fā)展的對策與建議

3.1保險公司層面

（1）重視人才培養(yǎng)。商業(yè)健康保險是一項專業(yè)技術(shù)強、管理難度高的業(yè)務(wù)，這些人才既要懂得保險業(yè)務(wù)知識又要懂醫(yī)學(xué)專門知識，這樣就能從某些程度上減少因為信息不對稱而帶來的道德風(fēng)險的產(chǎn)生。

（2）探尋業(yè)界合作，防范風(fēng)險。保險公司可以選擇一個值得自己信任的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，雙方本著共享利益、共擔(dān)風(fēng)險的理念促進(jìn)健康保險業(yè)健康順利發(fā)展。在與醫(yī)療方合作的途中，保險公司可以通過與提供服務(wù)的醫(yī)生簽訂協(xié)議，規(guī)定由保險公司按照患者的疾病種類和醫(yī)生提供的服務(wù)費用給醫(yī)生支付工資，然后再由醫(yī)生提供病人的醫(yī)療費用，這樣就可以使保險公司在保證被保險人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時也能夠有效地增強醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的風(fēng)險控制，避免了醫(yī)患同謀帶來的風(fēng)險。

（3）加強產(chǎn)品創(chuàng)新，開拓市場。目前，健康保險市場存在的一大問題就是產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理，產(chǎn)品的覆蓋重點過于集中。所以創(chuàng)新是我國商業(yè)健康保險業(yè)良好發(fā)展的根本，保險公司需通過全面歸納不同人群的健康保障需求，細(xì)分市場，針對不同年齡層、不同性別、不同職業(yè)、不同收入的目標(biāo)客戶群，對健康保險產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整和創(chuàng)新，制定多樣化的保險條款，開發(fā)對應(yīng)的個性化健康保險產(chǎn)品，滿足保險消費者日益多樣化的需求，從而促進(jìn)新興健康保險產(chǎn)品的快速發(fā)展。

（4）加大宣傳力度，提高公眾保險意識。目前我國居民儲蓄存款高達(dá)十幾萬億元，其中很大部分是用來防病養(yǎng)老的，很多的消費者寧愿選擇存銀行，而不選擇購買保險，這就是公眾保險意識弱的一個明顯表現(xiàn)。所以保險公司要加大宣傳力度，譬如可以從增加理賠、服務(wù)的公益宣傳，普及群眾保險知識，營造全社會良好的保險文化、保險氛圍等方面來改變和提升保險行業(yè)形象，從而讓更多的消費者放心投保。

3.2政府層面

（1）改善保險監(jiān)管制度。目前，一些關(guān)于商業(yè)健康保險的法規(guī)法條還沒有制定出臺，所以我們要進(jìn)一步建立、健全誠信法律制度，同時還應(yīng)加強現(xiàn)行法律、法規(guī)的執(zhí)行力度和強度，從而促使保險行業(yè)的主體遵守法律、法規(guī)。

（2）加大政策支持。盡管在這近幾年的時間內(nèi)，我國都相繼出臺一些關(guān)于商業(yè)健康保險的鼓勵政策。對于一些補充醫(yī)療保險和企業(yè)年金都會有相對應(yīng)的支持政策，特別是一些稅收上的優(yōu)惠減免政策。但是僅僅這些還是不能夠在很大的程度上推動商業(yè)健康保險向前發(fā)展，所以我們國家在政府層面還需要加強對商業(yè)健康保險的關(guān)注力度，多出一些有利的政策。例如，在保險公司方面可以允許經(jīng)營商業(yè)健康險的保險人在保費的收入項有一定的營業(yè)稅免征或是減征，然后對健康險的投保人可以允許不收取保金的個人所得稅，這樣在國家財政稅收上予以大力支持。

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篇（9）

一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間

一個國家商業(yè)健康保險的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說，一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險的發(fā)展空間。

1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險的“擠出效應(yīng)”，該國的商業(yè)健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費的醫(yī)療保險，但商業(yè)健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。

2.社會醫(yī)療保障制度。在社會醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區(qū)。在社會醫(yī)療保障制度安排下，社會醫(yī)療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險仍然存在很大的發(fā)展空間。

3.商業(yè)健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過購買商業(yè)健康保險提供醫(yī)療保障。如美國，美國的醫(yī)療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫(yī)療保險的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險來提供醫(yī)療保障。美國是典型的以推行商業(yè)健康保險為主的國家，商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋人群超過總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。

由此可見，無論是在實行國家醫(yī)療保障制度或是社會醫(yī)療保險制度的國家，還是以實行商業(yè)健康保險制度為主導(dǎo)的國家，商業(yè)健康保險都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。

我國的商業(yè)健康保險同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業(yè)健康保險能達(dá)到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業(yè)健康保險費收入將達(dá)到739億元，可見我國商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>

二、我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營狀況及其國際差距

(一)我國專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營狀況

2003年，保監(jiān)會出臺《關(guān)于加快健康險發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》，提出健康保險專業(yè)化經(jīng)營的理念，要求保險公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險公司獲準(zhǔn)籌建，健康保險專業(yè)化經(jīng)營邁出實質(zhì)性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險公司先后開業(yè)。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，即不僅提供事后補償，還將為客戶提供個性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護(hù)、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產(chǎn)品價格，增強競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優(yōu)勢，但由于人保基本沒有經(jīng)營健康保險的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營難度較大。

平安健康保險公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會突破傳統(tǒng)健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品。平安健康保險公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險成本優(yōu)勢、渠道優(yōu)勢、綜合服務(wù)優(yōu)勢等，提高健康保險業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態(tài)，實力尚未顯示。

其他專業(yè)健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”，經(jīng)營難度很大。

據(jù)保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經(jīng)營商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業(yè)健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。

(二)國外健康險的經(jīng)營狀況

與之相對應(yīng)，國外眾多的以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績。2002年，國外共有8家以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司人選《財富》500強，這些公司的經(jīng)營狀況為我國健康保險的發(fā)展提供了有益的啟示。

上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司的財務(wù)經(jīng)營狀況表明，經(jīng)營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進(jìn)入世界500強。盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險經(jīng)營狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險本身就必然經(jīng)營不好，而是我們的風(fēng)險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經(jīng)營的成功經(jīng)驗，做好數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險控制、產(chǎn)品開發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國的商業(yè)健康保險必將大有可為。

三、推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，提高我國保險公司健康險水平

導(dǎo)致我國商業(yè)健康保險發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏。專業(yè)化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進(jìn)行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問題，各保險公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險公司的健康險水平。

1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個業(yè)務(wù)管理系列。事實上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標(biāo)準(zhǔn)模式。保險公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標(biāo)、市場定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營模式，而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵市場的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險業(yè)務(wù)依附于壽險業(yè)務(wù)的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風(fēng)險控制特點，各保險公司應(yīng)建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。

篇（10）

商業(yè)健康保險經(jīng)營模式通俗來講就是經(jīng)營健康保險的公司通過什么途徑或方式來賺取利潤。中國商業(yè)健康保險開辦時間不長，不能與保險業(yè)發(fā)達(dá)的美國相提并論，本文就兩國健康險經(jīng)營模式的三方面作一個對比。

一、中美商業(yè)健康保險經(jīng)營的主要險種對比

美國的商業(yè)健康保險險種集中在醫(yī)療費用保險、失能收入損失險和長期護(hù)理保險方面。這些險種的保障內(nèi)容非常全面，比如醫(yī)療費用保險的保障內(nèi)容就包括住院和急診保障、全科醫(yī)生診療保障、專科醫(yī)生診療保障、處方藥、牙科、眼科治療、體檢和普查，甚至提供精神健康治療、婦產(chǎn)科、理療和康復(fù)治療、家庭治療和護(hù)理保障等內(nèi)容。中國保險公司對發(fā)展醫(yī)療保險都采取一種謹(jǐn)慎的態(tài)度，致使險種單一、保障功能不足，健康保險險種主要是醫(yī)療費用保險(門診、住院和重大疾病治療的費用)，而且目前還主要集中在重大疾病險上。

總的來說，中國商業(yè)健康保險險種相對于美國來說單一，保障功能缺乏。在中國，人們對因疾病住院而引起的收入減少，以及護(hù)理費用、遺屬生活費用等各個方面的保險需求得不到很好滿足。同時，中國保險公司在設(shè)計健康險險種時，更多地基于普遍性，而忽視了不同投保群體的特殊要求，而這點在美國被很好地考慮到了。

二、中美商業(yè)健康保險付費制度對比

在美國，管理式醫(yī)療保險是美國商業(yè)健康保險的主流(市場占有為90％以上)，而管理式醫(yī)療保險采用的是預(yù)付制。是指在醫(yī)療費用發(fā)生之前，保險方將醫(yī)療費用預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)提供方。美國的預(yù)付制主要有總額預(yù)付制、按人頭支付和按疾病診斷相關(guān)分組劉寸等。

總額預(yù)付制是保險方在考慮醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)情況基礎(chǔ)上，按某種標(biāo)準(zhǔn)計算某一醫(yī)療機構(gòu)一定時期(一般為1年)的最佳估計數(shù)作為預(yù)付總額。按人頭預(yù)付則是規(guī)定每人的收費定額乘以約定接受服務(wù)的人數(shù)計算預(yù)付的金額。疾病診斷相關(guān)分組支付是根據(jù)國際疾病分類方法，將住院患者按診斷分成若干個疾病診斷相關(guān)組，分別指定價格(這個價格為保險機構(gòu)已向醫(yī)療服務(wù)供方支付保費以后的折扣協(xié)議價)，被保險人在診療全過程中一次性向醫(yī)院支付該筆費用。

中國健康保險付費大多采用后付制，即被保險人先向保險公司繳納保費，然后到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)并付費，拿付費憑據(jù)到保險公司報銷索賠，醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院報送的記錄病人接受服務(wù)項目及各項目收費標(biāo)準(zhǔn)的明細(xì)賬進(jìn)行審查、報銷或拒付。

對于兩國采用的主要的不同健康保險付費制度優(yōu)劣勢對比如下美國的預(yù)付制度下，優(yōu)勢主要體現(xiàn)在醫(yī)院會主動降低服務(wù)、管理和運營成本，提高資源利用效率，使復(fù)雜的醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)化，費用控制效果好。同時改變了醫(yī)療保險作為第三方的被動局面，把經(jīng)營的重點引導(dǎo)到

“預(yù)防為主”上，一定程度上可降低發(fā)病率。劣勢則表現(xiàn)在缺乏直接的服務(wù)效率激勵機制，醫(yī)療服務(wù)供方可能限制可提供服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，引發(fā)醫(yī)患矛盾。預(yù)算額度的合理確定有一定難度，對精算技術(shù)要求高，增加管理成本，預(yù)付額度偏高會使醫(yī)療服務(wù)不合理增長、服務(wù)過度；偏低會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的下降。

而在中國的優(yōu)勢體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)供方有極大的行醫(yī)自，對被保險人而言，能隨時看病并能滿足自己的需求，自主選擇權(quán)得到充分的保障，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量也能讓被保險人滿意。劣勢則表現(xiàn)在保險機構(gòu)無法參與醫(yī)療服務(wù)的過程，醫(yī)療服務(wù)供方有提供不必要醫(yī)療服務(wù)以及使用不需要高技術(shù)的經(jīng)濟刺激，難以有效地控制醫(yī)療費用。被保險人先行支付醫(yī)療費用后獲得補償，不能提供真正意義上的費用風(fēng)險保障。

三、中美商業(yè)健康保險風(fēng)險控制方式對比

美國商業(yè)健康保險風(fēng)險控制措施非常成熟，大概包括以下兩大類：

1.嚴(yán)格選擇醫(yī)療服務(wù)提供方。從業(yè)資格證明的審查，面向人群的項目初步了解醫(yī)生行醫(yī)的質(zhì)量和可接受程度；從業(yè)記錄的調(diào)查，建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)以及某些相關(guān)數(shù)據(jù)庫，行業(yè)內(nèi)比較確定醫(yī)療服務(wù)提供者從業(yè)行為的成本有效性，完善的合同要求與明確的期望，應(yīng)對市場逆向選擇。