合同管理與審計匯總十篇

序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇合同管理與審計范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

在煤炭企業(yè)的經(jīng)營過程中，合同管理風(fēng)險指在合同的管理過程中，合同當(dāng)事人一方或者雙方利益損失或損害存在的可能性。風(fēng)險貫穿于合同管理的整個過程，涉及到合同管理的各個方面，既存在合同自身產(chǎn)生的風(fēng)險，也包括外部因素導(dǎo)致的法律風(fēng)險，這些風(fēng)險的存在嚴(yán)重制約著合同標(biāo)的的實現(xiàn)，同樣也制約著煤炭企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益的實現(xiàn)。

（一）合同準(zhǔn)備階段的風(fēng)險

一是合同策劃風(fēng)險，主要體現(xiàn)在：合同策劃的目標(biāo)與企業(yè)戰(zhàn)略目標(biāo)或者業(yè)務(wù)目標(biāo)不一致；故意規(guī)避合同管理的相關(guān)規(guī)定，如將需要招標(biāo)管理或需要較高級別領(lǐng)導(dǎo)審批的重大合同拆分成標(biāo)的金額較小的若干不重要的合同。二是確定合同對象的風(fēng)險，主要體現(xiàn)為：將不具備履約能力的對象確定為準(zhǔn)合同對象；將具有履約能力的對象排除在準(zhǔn)合同對象之外。三是談判風(fēng)險，主要表現(xiàn)為：對合同標(biāo)的、產(chǎn)品的數(shù)量與質(zhì)量、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、價款的確定與支付方式、履約期限、地點及方式、違約責(zé)任的承擔(dān)方式、爭議的解決方式和地點等涉及合同內(nèi)容和條款的核心部分，乃至關(guān)鍵細(xì)節(jié)等忽略或做出不當(dāng)?shù)淖尣剑赡軐?dǎo)致企業(yè)權(quán)益受損；對可能存在的不符合國家產(chǎn)業(yè)政策和法律法規(guī)要求之事項的忽略。

（二）合同簽訂階段的風(fēng)險

一是合同文本風(fēng)險，這種風(fēng)險主要表現(xiàn)為：合同內(nèi)容和條款可能存在不合理、不嚴(yán)密、不完整、不明確或表述不當(dāng)，可能導(dǎo)致重大誤解等問題；合同內(nèi)容違反國家法律法規(guī)或國家產(chǎn)業(yè)政策等。二是審核風(fēng)險，主要表現(xiàn)為：合同審核人員未能發(fā)現(xiàn)合同文本中的內(nèi)容和條款不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險；雖然發(fā)現(xiàn)了問題但未提出恰當(dāng)正確的修訂意見的風(fēng)險；合同起草人員沒有充分考慮合同審核人員提出的改進(jìn)意見或建議，導(dǎo)致合同中的不當(dāng)內(nèi)容和條款未被糾正等。三是合同正式簽署風(fēng)險，主要表現(xiàn)為：超越權(quán)限簽訂合同；合同印章管理不當(dāng)，為不符合管理程序的合同加蓋了合同印章；簽署后的合同被篡改等。

（三）合同履行階段的風(fēng)險

一是合同相對方履約能力降低或喪失的風(fēng)險。在煤炭經(jīng)營中，由于受到市場經(jīng)濟(jì)形勢、政策法規(guī)、客觀環(huán)境的變化與影響，與其相關(guān)的合同相對方的履約能力是不斷變化的，往往會出現(xiàn)對方履約能力下降或者喪失的可能性，從而對煤炭企業(yè)的經(jīng)營造成影響。二是合同變更或轉(zhuǎn)讓造成的風(fēng)險。這種風(fēng)險主要表現(xiàn)為：應(yīng)當(dāng)變更合同內(nèi)容或條款但未采取相應(yīng)的變更行為；合同變更未經(jīng)相應(yīng)的管理程序，導(dǎo)致合同變更行為不當(dāng)或無效；合同轉(zhuǎn)讓行為未經(jīng)原合同當(dāng)事人和合同受讓人達(dá)成一致意見，使合同轉(zhuǎn)讓行為無效；合同轉(zhuǎn)讓未經(jīng)相應(yīng)的管理程序，導(dǎo)致合同轉(zhuǎn)讓行為不當(dāng)或無效等。三是瑕疵履行帶來的風(fēng)險。在合同履行過程中，市場、價格等因素會發(fā)生變化，但由于違約責(zé)任約定不明或責(zé)任較低，違約所獲得的利益大于違約責(zé)任的代價時，對方就可能降低履約質(zhì)量或者直接違約，從而給合同履行帶來風(fēng)險。

（四）合同履行后的風(fēng)險

一是履約完畢后對合同相對方及合同執(zhí)行情況的評價存在的風(fēng)險。對合同相對方分析評價客觀真實的缺失，給以后合作埋下長期的法律隱患；在合同執(zhí)行評價中未進(jìn)行全面與重點相結(jié)合，造成評價失真。二是合同歸檔保管的風(fēng)險。合同保管不善或丟失，涉及當(dāng)事人在訴訟中可能面臨提供證據(jù)不充分不足、不能提供原始證據(jù)、非原件證明力不被采信等舉證風(fēng)險，導(dǎo)致不利甚至敗訴的后果。

二、內(nèi)部審計參與企業(yè)合同

管理的責(zé)任內(nèi)部審計，作為企業(yè)內(nèi)部控制的重要手段，在完善企業(yè)合同管理、控制風(fēng)險方面發(fā)揮著重要的作用，內(nèi)部審計應(yīng)該充分發(fā)揮這一優(yōu)勢，積極參與企業(yè)合同管理，擔(dān)負(fù)以下具體責(zé)任：

（一）監(jiān)督防范責(zé)任

內(nèi)部審計通過參與合同談判、審核合同文本以及查閱合同履行結(jié)果，充分發(fā)揮其監(jiān)督職能，分析判斷合同管理各個階段的風(fēng)險，在準(zhǔn)確及時識別合同管理風(fēng)險的基礎(chǔ)上，堅持原則，反映問題，規(guī)避防范，扎實做好本職工作，擔(dān)負(fù)監(jiān)督責(zé)任。

（二）總結(jié)評價責(zé)任

無論是管理審計還是經(jīng)濟(jì)效益審計，內(nèi)部審計都會圍繞著經(jīng)濟(jì)合同執(zhí)行情況的評價開展工作。對于煤炭企業(yè)合同風(fēng)險的階段構(gòu)成、形成原因、損失程度作出分析，根據(jù)不同風(fēng)險嚴(yán)重程度逐級排序，為下一步的風(fēng)險處理提供決策基礎(chǔ)。內(nèi)部審計須加強自身人才隊伍建設(shè)，具備專業(yè)化系統(tǒng)化的評價方法，科學(xué)有效地?fù)?dān)負(fù)起風(fēng)險評價的責(zé)任。

（三）咨詢服務(wù)責(zé)任

咨詢服務(wù)是現(xiàn)代企業(yè)內(nèi)部審計的創(chuàng)新功能，也是內(nèi)部審計轉(zhuǎn)型的重要方向。由于企業(yè)管理的最終目的是要對風(fēng)險的相關(guān)因素采取措施，識別、化解和轉(zhuǎn)移風(fēng)險，規(guī)避防范，分擔(dān)和降低風(fēng)險損失的影響，合同管理風(fēng)險的應(yīng)對也同樣如此。煤炭企業(yè)內(nèi)部審計應(yīng)抓住這一轉(zhuǎn)型機遇，積極拓展企業(yè)內(nèi)部咨詢服務(wù)業(yè)務(wù)，關(guān)注并參與到企業(yè)合同管理風(fēng)險的應(yīng)對工作中，積極主動地在合同管理中提供幫助、健全管理，更好地履行咨詢服務(wù)責(zé)任。

三、內(nèi)部審計參與企業(yè)合同風(fēng)險管理的路徑

（一）重大合同審計制度化

無論是煤炭生產(chǎn)企業(yè)還是煤炭貿(mào)易企業(yè)，其經(jīng)濟(jì)活動大都以合同的形式予以體現(xiàn)和實現(xiàn)。重大合同涉及企業(yè)的戰(zhàn)略規(guī)劃、發(fā)展策略以及經(jīng)濟(jì)效益，合同條款眾多、金額巨大，稍有異動就會對企業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此，建立重大合同審計制度，內(nèi)審部門既擔(dān)負(fù)起了監(jiān)督的責(zé)任，也發(fā)揮了參謀的職能，能夠更好地實現(xiàn)內(nèi)部審計由事后審查到事前預(yù)防的職能轉(zhuǎn)變。

（二）合同風(fēng)險預(yù)警及時化

在對煤炭企業(yè)合同進(jìn)行內(nèi)部審計的過程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)重要的合同風(fēng)險比如合同主體不具備履約資格、合同相對方財務(wù)狀況不佳以及誠信缺失、合同個別條款變更后致使合同目標(biāo)無法實現(xiàn)等情況，內(nèi)部審計部門應(yīng)按照審計制度及時提醒業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人及公司高級管理者，并在預(yù)警的同時，積極配合相關(guān)部門做好應(yīng)對方案，將損失降低到最小，以保障企業(yè)的經(jīng)濟(jì)利益。

篇（2）

文章編號：1004-4914（2017）05-132-02

一、建立工程施工合同審計制度的必要性

當(dāng)前，合同管理已經(jīng)成為工程建設(shè)領(lǐng)域一個十分重要的環(huán)節(jié)，其規(guī)范性將能夠有效地避免合同糾紛，促進(jìn)投資節(jié)約。2010年5月5日，財政部會同證監(jiān)會、審計署、銀監(jiān)會、保監(jiān)會制定的《企業(yè)內(nèi)部控制應(yīng)用指引第16號――合同管理》規(guī)定：“合同文本擬定完成后，企業(yè)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格審核。”此項規(guī)定雖然對合同管理提出了明確要求，但對應(yīng)合同審核的主?w并未加以明確。黨的十四大以來，我國審計監(jiān)督對于維護(hù)財經(jīng)法紀(jì)，提高經(jīng)濟(jì)效益，加強廉政建設(shè)發(fā)揮著重要作用。因此，筆者認(rèn)為審計部門工程施工合同審核工作應(yīng)由審計部門來實施，但缺乏法律法規(guī)依據(jù)。名不正，則言不順。目前，審計部門只能將合同作為工程結(jié)算審計時求證的一項內(nèi)容，對合同本身暴露出來的涉嫌濫用職權(quán)行為等問題缺乏有效的防治手段，不僅追不回已形成的損失，而且掩蓋了涉嫌職務(wù)犯罪的事實。因此，應(yīng)當(dāng)建立工程施工合同審計制度，由審計部門提前介入，在合同簽訂之前對合同文本進(jìn)行審核，對審核中暴露的問題進(jìn)行審計評價，以實現(xiàn)合同管理規(guī)范化的目的。下面先通過幾則案例，說明建立工程施工合同審計的必要性。

1.案例一：某醫(yī)院病房樓裝修工程結(jié)算審計。某醫(yī)院在發(fā)出的病房樓裝修工程招標(biāo)文件中約定“發(fā)包人不付設(shè)計費”。但在簽訂施工合同時，該項目負(fù)責(zé)人王某收受了施工單位的好處，利用職務(wù)便利擅自決定在合同中添加支付設(shè)計費的條款。審計部門結(jié)算審計時，將這筆費用以“合同內(nèi)容與招標(biāo)文件背離”為由審減。施工單位不認(rèn)可審減結(jié)果，并以建設(shè)單位不履行合同為由起訴。法院支持了承包人“參照合同約定支付工程價款”的訴訟請求。該項目給醫(yī)院造成了不可挽回的經(jīng)濟(jì)損失，項目負(fù)責(zé)人王某也因貪污被某檢察院立案偵查。

案例分析：《招標(biāo)投標(biāo)法》第四十六條規(guī)定：“招標(biāo)人和中標(biāo)人應(yīng)當(dāng)自中標(biāo)通知書發(fā)出之日起三十日內(nèi)，按照招標(biāo)文件和中標(biāo)人的投標(biāo)文件訂立書面合同。”審計部門據(jù)此對設(shè)計費予以核減是合法的。那么根據(jù)《合同法》第五十二條規(guī)定，合同雙方當(dāng)事人惡意串通，損害國家、集體或第三方利益，能否判定該合同為無效合同呢？最高人民法院《關(guān)于審理建設(shè)工程施工合同糾紛案件適用法律問題的解釋》第二條規(guī)定：凡建設(shè)工程施工合同無效，但建設(shè)工程經(jīng)竣工驗收合格，承包人請求參照合同約定支付工程價款的應(yīng)予以支持。因此，即使該合同無效，法院也會支持承包人的訴訟請求。本案中王某為了一己私利不惜犧牲國家利益，固然可恨，但他為什么會有這樣的機會可趁就值得我們深思了。為什么一個人就能隨意在合同中增加條款并生效呢？究其原因，主要是在合同訂立過程中缺少了合同審核的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，沒有建立強制性的工程合同審計制度，項目負(fù)責(zé)人利用手中不受制度約束的權(quán)力，為承包方謀取了不正當(dāng)利益。因此，一個人的不當(dāng)行為足以影響整個單位，損害的是國家和集體的利益。如果不建立強制性合同審計制度，類似循私舞弊的現(xiàn)象怎么能夠杜絕呢？

2.案例二：四川省南部縣北環(huán)公路工程結(jié)算審計。建設(shè)單位報審一個標(biāo)段造價112.15萬元，審計部門核減額為58.64萬元，審減率為52.30%。承包方不認(rèn)可審減結(jié)果，另外出具了由建設(shè)單位簽字認(rèn)可的欠款憑證，一紙訴狀將建設(shè)單位告上法庭，要求還清欠款。法院復(fù)核了欠款憑證的真實性，沒有采信審計部門出據(jù)的審計結(jié)論，判決建設(shè)單位償還欠款。一審二審承包方均勝訴。后來上級管理部門根據(jù)審計中發(fā)現(xiàn)的該項目管理中的不正常現(xiàn)象，深挖出工程質(zhì)量監(jiān)理和技術(shù)負(fù)責(zé)人、工程指揮部負(fù)責(zé)人受賄且和施工方串通，虛報工程量，多套工程款等違法行為，將相關(guān)責(zé)任人移送檢察機關(guān)立案偵查。

案例分析：最高人民法院《關(guān)于建設(shè)承包合同案中雙方當(dāng)事人已確認(rèn)的工程決算價格與審計部門的工程決算價格不一致時如何適用法律問題的電話答復(fù)意見》明確指出：“審計是國家對建設(shè)單位的一種行政監(jiān)督，不影響建設(shè)單位與承建單位的會談效力。建設(shè)工程承包合同案件應(yīng)以當(dāng)事人的約定作為法院判決的依據(jù)，只有在合同明確約定以審計結(jié)論作為結(jié)論依據(jù)或合同約定不明確、合同約定無效的情況下，才能將審計結(jié)論作為判決的依據(jù)。”因此，施工單位如對審計結(jié)果不服時，往往是以合同糾紛為由，向建設(shè)單位提起民事訴訟。法院在審理此類案件時依據(jù)《民法》《合同法》及雙方簽訂的合同進(jìn)行判決，大多數(shù)情況是判施工單位勝訴。由此案可以看出，一份未經(jīng)審計的合同在糾紛產(chǎn)生時，審計是不受法律支持的，是站不住腳的，合同的效力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了審計意見書。如果不對合同進(jìn)行審計，并在建設(shè)工程施工合同中明確“以審計結(jié)論作為結(jié)論依據(jù)”條款，結(jié)算時審計部門僅僅能對合同履行情況進(jìn)行復(fù)核，不能對合同的合法性提出異議，審計的作用就會變得微乎其微。

3.案例三：長江堤防建設(shè)資金侵吞案。湖北荊州市長江渠道管理局洪湖分局副局長楊平與某工程公司經(jīng)理劉某，代表各自單位簽訂了虛假的水下拋石施工合同。長江水利委員會界牌工程代表處職工蘇勇私刻“嘉魚縣高鐵鎮(zhèn)九嶺山采石廠”印章，簽訂了虛假的供料合同，并用假印章在銀行開戶，得手后分到40萬元。楊平等人要求湖北省水利水電勘測設(shè)計院職工別某等人按照其提供的數(shù)據(jù)繪制假的工程竣工圖，繪制完成后，工程公司支付設(shè)計院職工技術(shù)協(xié)會設(shè)計費4萬元，別某等人當(dāng)即提走勞務(wù)費及獎金2萬元。楊平與湖北省水利水電工程咨詢中心洪湖長江干堤加固工程監(jiān)理處總監(jiān)魏某簽訂了虛假的水下拋石工程監(jiān)理合同。魏某在沒有任何監(jiān)理記錄的情況下出具了虛假監(jiān)理報告，并收受工程監(jiān)理費2萬元存入個人賬戶。最后，楊平以洪湖分局名義邀請湖北省水利水電勘測設(shè)計院等領(lǐng)導(dǎo)、專家11人組成驗收小組對這個子虛烏有的工程進(jìn)行了假“驗收”。楊平等人利用整個項目共侵吞長江堤防建設(shè)專項資金206.4萬元。

案例分析：荊州市長江河道管理局洪湖分局副局長楊平、長江水利委員會界牌工程代表處職工蘇勇等人相互勾結(jié)，瘋狂造假，通過簽訂假合同、繪制假圖紙、提供假供貨、實施假監(jiān)理、編造假驗收等手段，侵吞長江堤防建設(shè)專項資金。一個超級滑稽的影子工程竟能如此步步順暢，粉墨登場，原因有很多，筆者認(rèn)為權(quán)力缺乏監(jiān)督，工程施工合同簽訂過于隨意是該項目得以實施的中心環(huán)節(jié)，是造成國家利益遭受嚴(yán)重?fù)p失的主要原因。如果審計部門提前介入，假施工合同、假供料合同、假監(jiān)理合同，這其中只要有一個被及早識破，就不會有后來完整利益鏈條的形成。由此可見，施工合同審計制度已經(jīng)到了非建立不可的地步了，只有在法律中明確規(guī)定“未經(jīng)審計部門審定，合同不得生效”，才能有效防止腐敗案件的發(fā)生，才能把權(quán)力真正關(guān)在制度的籠子里。

從上述幾則案例可以看出，缺乏監(jiān)管的工程施工合同很可能成為當(dāng)事雙方惡意串通、謀取私利的工具。因此，工程施工合同審計已成為實現(xiàn)合同監(jiān)管的必要條件。應(yīng)當(dāng)從法規(guī)層面建立工程施工合同審計制度，強制性規(guī)定施工合同必須經(jīng)審計后才能生效，明確審計部門在工程施工合同審計中的合法主體地位，以實現(xiàn)審計部門對工程施工合同的依法監(jiān)督。

二、建立工程施工合同審計制度的具體措施

工程施工合同是建設(shè)資金投向投量的重要參考依據(jù)，也是建設(shè)工程得以實施的重要法律保障，其合法性、真實性、完整性直接關(guān)系到工程的施工、結(jié)算、驗收并交付使用的全過程，直接影響著建設(shè)工程項目成敗。因此，工程施工合同審計制度應(yīng)相應(yīng)從合同文本審計、合同訂立過程審計、合同履行過程審計三個方面入手。

（一）合同文本審計

合同文本審計是建設(shè)施工合同審計的重點和關(guān)鍵，內(nèi)部審計機構(gòu)應(yīng)當(dāng)并出具正式的審計意見書。發(fā)包方與承包方應(yīng)當(dāng)遵照審計意見書執(zhí)行。

1.審查合同主體資格。主要審查承包方單位名稱是否與評標(biāo)報告、中標(biāo)通知書上的名稱一致，審查施工資質(zhì)情況、施工組織能力、財務(wù)狀況等，審查是否存在借用資質(zhì)或非法轉(zhuǎn)包情況，所承包的專業(yè)工程是否超越其資質(zhì)能力等現(xiàn)象。

2.審查合同施工內(nèi)容。主要審查合同條款是否參照住建部、國家工商總局于2013年聯(lián)合使用的《建設(shè)工程施工合同（示范文本）》（GF-2013-0201）對其進(jìn)行擬定；審查合同所包含施工內(nèi)容是否經(jīng)發(fā)包方管理層會審并授權(quán)；合同所述施工內(nèi)容是否與設(shè)計圖紙、施工方案相一致。

3.審查合同語言表達(dá)。主要審查合同語言表達(dá)要做到清晰和嚴(yán)謹(jǐn)，減少或防止不必要的法律糾紛。審查合同條款是否與招標(biāo)文件要求相統(tǒng)一，注意審查在招投標(biāo)過程中形成的書面答疑、澄清文件和承諾書等是否是合同文件的組成部分，有無背離其實質(zhì)。

4.審查合同潛在風(fēng)險。審查合同雙方承擔(dān)的有關(guān)清單工程量增減、材料價格浮動等風(fēng)險是否對等，是否承擔(dān)了不應(yīng)有的風(fēng)險；審查違約責(zé)任條款是否明確、具體、有效，違約金、賠償金的具體數(shù)額和計算方式是否合理、合法，具有操作性。

5.審查合同計價條款。主要審查合同計價方式是否符合工程特點，對預(yù)付款、進(jìn)度款撥付的約定是否清晰、合理，是否與國家有關(guān)規(guī)定相違背；對于采用工程量清單計價的施工合同，重點審查計價條款是否符合《建設(shè)工程工程量清單計價規(guī)范》；審查結(jié)算價款部分是否注明“以審計結(jié)論作為結(jié)論依據(jù)”；審查合同金額是否與建設(shè)工程施工招標(biāo)形成評標(biāo)報告中標(biāo)金額相一致，是否另行訂立了與合同實質(zhì)不一致的其他協(xié)議。

（二）合同訂立過程審計

1.審查建設(shè)工程施工合同訂立過程的合法性。主要審查合同訂立過程是否符合《合同法》關(guān)于合同訂立的相關(guān)規(guī)定，有無違背誠實信用原則給當(dāng)事一方造成損失的行為，審查當(dāng)事雙方代表是否為法人本人或由其授權(quán)的人，合同專用章名稱是否與中標(biāo)通知書上中標(biāo)單位名稱一致。

2.審查建設(shè)工程施工合同訂立過程的規(guī)范性。審查合同簽訂程序是否符合法律規(guī)定，審查合同文本是否按照審計意見書進(jìn)行了調(diào)整，審查合同簽訂是否經(jīng)有相應(yīng)權(quán)限領(lǐng)??審批，合同專用章是否由專人保管，合同各頁碼之間是否加蓋騎縫章。

3.審查建設(shè)工程施工合同訂立過程的真實性。主要審查合同約定施工地點原貌是否與總平圖相吻合，有無先施工后簽合同的現(xiàn)象。審查合同雙方當(dāng)事人是否自愿，有無以欺詐、脅迫的手段使對方在違背真實意愿的情況下被迫簽字的現(xiàn)象，訂立過程是否體現(xiàn)公開、公平、公正原則。

（三）合同履行過程的審計

1.工程前期審計。審查建設(shè)單位資金來源及到位情況，審查賬戶科目設(shè)置及內(nèi)控制度的建立情況；審查施工單位是否按合同約定交納履約保證金；審查監(jiān)理單位、建設(shè)單位代表到位情況；審查施工單位管理班組是否為投標(biāo)文件中承諾的人員，是否持證上崗，是否為投標(biāo)單位內(nèi)部人員，有無私自分包、轉(zhuǎn)包等現(xiàn)象；審查工程是否按合同約定開工，建設(shè)單位承諾的三通一平條件是否具備，施工單位承諾的機械、塔吊等輔助施工設(shè)備是否到位。

2.工程中期審計。審查施工單位已完成合同部分的工作量，建設(shè)單位是否按合同約定支付進(jìn)度款，有無違反合同約定超額支付或提前支付的現(xiàn)象；審查隱蔽工程是否經(jīng)過監(jiān)理單位鑒證與驗收，是否按設(shè)計要求完成；審查主要材料設(shè)備是否為施工單位投標(biāo)時承諾的品牌和型號，是否具有相應(yīng)的品牌證書和合同證書；審查暫估價設(shè)備和材料采購方式是否合理，是否經(jīng)過市場詢價，合同雙方確認(rèn)的價格是否符合當(dāng)?shù)厥袌銮闆r；工程需要變更時，審查建設(shè)單位是否嚴(yán)格按程序進(jìn)行申報并得到批準(zhǔn)，審查變更的必要性，審查施工單位申報變更價款的合理性。

3.工程后期審計。審查工程是否按合同約定的竣工日期交工。如未按時交工，施工單位是否及時提交延期申請，延期理由是否充分，是否及時得到回復(fù)；審查建設(shè)單位是否按規(guī)定適時組織竣工驗收，審查施工單位是否按時完成對驗收中發(fā)現(xiàn)問題的整改。

4.工程結(jié)算審計。依據(jù)建設(shè)單位提供合同、招投標(biāo)文件、評標(biāo)報告、工程圖紙、變更簽證、暫估價設(shè)備和材料價格確認(rèn)單、驗收報告等資料，對單位工程結(jié)算進(jìn)行審計，并出具審計意見書。

篇（3）

精神分裂癥（schizophrenia）是一種病因未完全闡明的精神類疾病，患者多伴有特殊的思維、知覺、情感以及行為等多方面的障礙[1]，疾病的發(fā)生對患者本人及家庭均帶來了沉重負(fù)擔(dān)。安神健腦片是我院老中醫(yī)治療神經(jīng)衰弱所常用的方劑，本組采用健腦安神片聯(lián)合利培酮對精神分裂癥患者治療，現(xiàn)報道如下。

1、資料與方法

1.1一般資料

患者選自2008年3月至2011年3月收入的精神分裂患者共64例，患者符合中國精神障礙分類診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。陽性和陰性癥狀量表（PANSS）評分≥60分。其中男39例，女25例，年齡19～53歲，平均31.5±10.7歲，病程1～11年，平均4.7±3.2年。入選患者中排除酒或藥物濫用者、器質(zhì)性疾病者及妊娠哺乳期婦女。患者根據(jù)治療方式的不同分為利培酮聯(lián)合健腦安神片的觀察組及單純使用利培酮的對照組，兩組患者各項基本資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

1.2治療方法

患者根據(jù)治療方式的不同分為觀察組及對照組，觀察組采用利培酮聯(lián)合健腦安神片治療，其中利培酮初始計量為1mg，1～2周后增加至4～6mg，平均終末治療量(4.0±1.8)mg（維思通，西安揚森制藥有限公司生產(chǎn)，批號071006），健腦安神片主要由人參、五味子、柏子仁、酸棗仁等十多味中藥組成，每日2次，每次4片，連續(xù)服用21天。

1.3療效評價

患者療效評估以PANSS總分和PANSS減分率作為臨床療效評估，分別于治療后的2、8周進(jìn)行評估，其中痊愈：PANSS減分率≥75%，顯著好轉(zhuǎn)：≥50%且＜75%，好轉(zhuǎn)：≥25%且＜50%，無效：＜25%。副反應(yīng)(TESS)量表對患者治療后的副反應(yīng)進(jìn)行評估，并完善各項常規(guī)檢測。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，結(jié)果使用x2檢驗，其中P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2、結(jié)果

2.1兩組患者治療前后的PANSS評分對比

兩組患者治療前后的PANSS評分對比中顯示，觀察組、對照組患者治療后2周、8周評分均對于治療前，差異對比有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。觀察組患者治療后PANSS評分顯著高于對照組，差異對比有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。具體見表1。

表1：兩組患者治療前后的PANSS評分對比

注：a:與治療前對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。b與對照組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

2.2副反應(yīng)

兩組患者治療中分別發(fā)生頭痛、失眠、焦慮、惡心、嘔吐、頭暈、錐體外系副反應(yīng)、性低血壓以及嗜睡等副反應(yīng)的發(fā)生，但兩組患者副反應(yīng)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

篇（4）

Keywords: roof rainwater, rainwater collection, rainwater utilization

中圖分類號：U412.38文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：

1 概述

隨著人口劇增和經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，水的供求矛盾已成為制約我國工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和城市發(fā)展的瓶頸。專家指出：目前我國已經(jīng)進(jìn)入嚴(yán)重缺水時期；2030年，我國缺水高峰期將會出現(xiàn)。因此，把雨水作為重要水資源加以收集利用，實行綜合治理是非常有必要的。

深圳市降雨充沛，是我國雨水資源最為豐富的地區(qū)之一。根據(jù)氣象資料，深圳年降雨量大約1966.5mm，雨水資源豐富，且全年都有降雨。氣象資料顯示，從4月到9月降雨量都在80mm以上， 降雨分布比較均勻，非常適合雨水的收集利用。在深圳北站綜合交通樞紐中采用雨水綜合利用系統(tǒng)，不僅具有一定的經(jīng)濟(jì)效益，更重要的是具有很大的社會效益。將對深圳市的節(jié)約用水起到積極的示范作用。

深圳北站綜合交通樞紐配套工程雨水回用系統(tǒng)分東、西廣場分別設(shè)置。本次主要以西廣場為例進(jìn)行分析、探討。

2雨水回收利用研究

2.1根據(jù)深圳降雨文獻(xiàn)資料，雨水主要污染物為SS（懸浮物濃度）和COD（化學(xué)需氧量），詳細(xì)指標(biāo)見下表：

屋面、道路徑流污染物濃度（mg/L）

通過上表可以看出：

1）廣場污染物濃度較高，屋面污染物濃度較低。

2）初期降雨污染物濃度較高，但污染物濃度隨降雨過程的延續(xù)而降低。

西廣場建筑構(gòu)成主要由較大鋪裝路面、面積綠化、單體建筑物構(gòu)成。不同類型的下墊面上，雨水徑流的水質(zhì)和徑流量存在差異。屋面的雨水徑流量大且水質(zhì)污染輕，廣場道路和廣場等硬化地面的雨水徑流水質(zhì)差，綠地上雨水水質(zhì)較好但徑流量少，且受綠化質(zhì)量影響較大。

因此，西廣場雨水采用以下回收利用方式：

1）考慮廣場人流比較大，雨水經(jīng)過廣場地面后，受污染程度無法控制，對后期雨水處理工藝增加較大負(fù)擔(dān)，地面雨水不作為收集對象直接外排。

2）西廣場收集屋面雨水，設(shè)置集中的雨水收集池和雨水處理回用設(shè)施，處理、回用。

3）初期雨水應(yīng)予棄流，收集水質(zhì)較好的中期、后期雨水便于節(jié)省水處理費用。

4）雨水處理設(shè)施應(yīng)盡量采用物理化學(xué)方法，要求處理工藝簡單高效， 耐沖擊負(fù)荷能力強，易于管理維護(hù)。

2、參考《城市污水再生利用城市雜用水水質(zhì)》（GB/T18920-2002）、《城市污水再生利用景觀環(huán)境用水水質(zhì)》（GB/T18921-2002）、《地表水環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（GB3838-2002）等標(biāo)準(zhǔn)，水質(zhì)指標(biāo)要求匯總?cè)缦拢?/p>

為了減少初期投資和運營費用，結(jié)合本工程的特點，選取綠化澆灌和澆灑場地道路作為回用水的用途。

3 深圳降雨量分析

由于降雨的隨機性與不均勻性很強，如果不對多年降雨數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計性分析，很難實現(xiàn)準(zhǔn)確的收集。因此，必須對可直接取得的降雨資料進(jìn)行分析。

從深圳市氣象局取得1995～2005年4～9月侯平均降雨量資料， 按照不同的降雨量區(qū)間，統(tǒng)計分析侯平均降雨量出現(xiàn)的次數(shù)如下：

1995年至2005年4～9月各侯降雨量統(tǒng)計表

分析得出每侯150mm以下的降雨出現(xiàn)在每年當(dāng)月數(shù)據(jù)中的概率為：

由此可見，每次150mm以下的降雨次數(shù)較多，但總降雨量很少；而針對每次150mm以上的降雨進(jìn)行收集，會大大增大儲水池的容積，但收集概率又很小。經(jīng)核算，150mm以下的降雨已經(jīng)可以實現(xiàn)供水平衡。故將每侯150mm以下（超過150mm的降雨也按150mm計）的降雨作為收集對象。

4 雨水的收集

西廣場主要收集配套建筑屋面屋面雨水。總匯水面積為12600 m2。

屋面初期雨水徑流中，經(jīng)常表現(xiàn)出初期沖刷效應(yīng)，初期徑流雨水中污染物濃度較高、水質(zhì)混濁，隨著降雨的持續(xù)，一旦沖刷效應(yīng)完成，徑流雨水的水質(zhì)將明顯提高。對于收集利用系統(tǒng)，在雨水收集時棄流掉初期污染嚴(yán)重的徑流雨水，便可大大減輕后續(xù)處理構(gòu)筑物的負(fù)擔(dān)，節(jié)約投資，減少運行費用。對于收集排放系統(tǒng)，棄流初期雨水可消除面源污染，減少對環(huán)境的危害。因此，初期2～5mm降雨的雨水棄流，收集中、后期比較干凈的雨水。

由于降雨過程及集流過程存在蒸發(fā)、淤積等因素，總雨水棄流量取5mm，則每次收集雨水降雨厚度為145mm。

一次降雨最終能收集到的雨水量為：匯水面積×徑流系數(shù)（本工程屋面雨水徑流系數(shù)取0.9）×設(shè)計降雨厚度=12600×0.9×0.145≈16400m3。

5 儲水池容積的確定

根據(jù)用水狀況和水質(zhì)要求的調(diào)研，將雨水利用于以下部位：

綠化灌溉用水；

道路沖洗用水。

西廣場總用地面積101415 m2，擬用回用雨水沖洗和澆灌的面積約為30000m2。

依據(jù)園林及綠化部門提供的資料，西廣場綠化及沖洗用水量為0.002 m3/m2.d。則西廣場綠化灌溉及道路沖洗日用水量為：0.002×30000=60m3。

設(shè)計取5日用水量為儲水池有效蓄水容積的方案，則儲水池的有效容積為：60×5=300m3。

6 雨水處理

本工程屋面雨水較為清潔，經(jīng)棄流后，可簡化后期處理工藝，規(guī)范控制CODcr和SS兩項，本處理工藝采用一級物化法，即土工布、格柵井截污再經(jīng)沉淀過濾消毒處理。處理后雨水可用于綠化，道路沖洗。

雨水過濾處理宜采用石英砂、無煙煤、重質(zhì)礦石、硅藻土等濾料，本工程采用石英砂過濾。消毒劑采用次氯酸鈉。

雨水收集處理工藝流程圖：

7 經(jīng)濟(jì)效益分析

7.1直接收益

1）節(jié)約水費

鑒于利用雨水可節(jié)省自來水的費用，將節(jié)省的自來水費用作為收入。本雨水回用工程實施后，經(jīng)測算，西廣場年平均收集利用雨水量合計為15860m3。這部分水量可作為可節(jié)約自來水量15860 m3，按自來水市場價格3.35元/m3，則每年可節(jié)約O1=15860×3.35=53131元。

2）運行費用

主要包括雨水回用設(shè)備的維護(hù)費用及回用運行所需電費等。工程運行所需電費、人工費、管理費、維修費的總和，折合成每立方米水的價格，即為雨水系統(tǒng)的運行成本。根據(jù)實際運行過程計算運行成本約0.35元/m3，則總的運行成本為O2=15860×0.35=5551元。

3）總的直接經(jīng)濟(jì)效益

總的直接經(jīng)濟(jì)效益為節(jié)約水費減運行成本，則O總=53131-5551=47580元

7.2間接收益

1）消除污染而減少社會損失的效益

據(jù)分析，為消除污染每投入1元可減少的環(huán)境資源損失是3元，即投入產(chǎn)出比為1:3。由于實施雨水利用工程后大大減少了污染雨水排入河流水體，也減少了因雨水的污染而帶來的河流水體環(huán)境污染。因此，可以將污水處理費作為這部分收益。若以雨水價格為3.6元/m3（以污水處理費3倍算）來反映減少面源污染而造成的損失，則本工程因減少面源污染而獲得的間接收益為：O3=3.6×15860=57096元。

2）節(jié)省城市排水設(shè)施的運行費用

雨水收集利用后每年可減少向市政管網(wǎng)排放雨水15860m3，這樣會減輕市政管網(wǎng)的壓力，也減少市政管網(wǎng)的維護(hù)費用。因此，可按每立方水的管網(wǎng)運行費用和減少的外排水量計算這部分收益。據(jù)測算，按0.1元/m3計算，減少的運行維護(hù)費用為：O4=0.1×15860=1586元。

3）總的間接經(jīng)濟(jì)效益

O5= O3+ O4=57096+1586=58682元

8 結(jié)束語

雨水收集利用技術(shù)是節(jié)水、節(jié)能技術(shù)的重要組成部分。如果在今后的城市規(guī)劃和建筑設(shè)計過程中，能夠依據(jù)當(dāng)?shù)氐臍夂驐l件，充分考慮雨水的利用，減少水資源的浪費，則因雨水利用產(chǎn)生的社會經(jīng)濟(jì)效益將相當(dāng)可觀。本文僅以此工程為例進(jìn)行探討，我們將期待我國的雨水利用技術(shù)和市場得到進(jìn)一步發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

GB50400-2006建筑與小區(qū)雨水利用工程技術(shù)規(guī)范

GB/T18920-2002城市污水再生利用城市雜用水水質(zhì)

GB/T18921—2002城市污水再生利用景觀環(huán)境用水水質(zhì)

篇（5）

中圖分類號：R255.6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2016）10-0051-02

神經(jīng)病理性疼痛（Neuropathic Pain，簡稱神經(jīng)痛）是由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛是慢性疼痛的一種，分為中樞型和外周型兩類。病因包括物理、化學(xué)損傷到代謝性復(fù)合性神經(jīng)病變，臨床上常見的炎癥、外傷、手術(shù)、癌癥、代謝性疾病（如糖尿病）、免疫性疾病（如艾滋病）等多種原因皆可以引起神經(jīng)病理性疼痛，表現(xiàn)為自發(fā)痛（spontaneous pain）、觸誘發(fā)痛（allodynia，即正常情況下非傷害性刺激引起的疼痛）和痛覺過敏（hyperalgesia，即傷害性刺激引起的疼痛增強）[1-3]。常常導(dǎo)致患者疼不欲生，或并發(fā)抑郁，焦慮等精神疾病，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。由于其發(fā)病機制較為復(fù)雜，臨床上治療藥物和方法較多，但相關(guān)資料顯示只有50%的患者緩解30%的疼痛[3]。本研究旨在通過中西醫(yī)結(jié)合研究加味身痛逐瘀湯聯(lián)合普瑞巴林治療在馬尾神經(jīng)損傷亞急性期神經(jīng)病理性疼痛的患者臨床療效。

1臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)外傷致L1以下脊柱骨折并由神經(jīng)電生理檢查確診合并馬尾神經(jīng)損傷患者，符合神經(jīng)病理性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，LANSS評分≥12分[4]，未使用抗癲癇藥物，抗抑郁藥物和鎮(zhèn)痛藥。均獲得知情同意。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重肝腎功能損害，惡性腫瘤，嚴(yán)重精神疾病，近2周有單胺氧化酶抑制劑應(yīng)用史[5]。

1.3一般資料選取2013年9月―2014年10月在本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房治療的馬尾神經(jīng)損傷并發(fā)神經(jīng)病理性疼痛的患者26例，男23例，女3例；患者年齡21-45歲，平均（35.24±6.25）歲，病程為14-55 d，平均（44.28±8.44）d。2組年齡、病程等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2治療方法

2.1對照組口服普瑞巴林：起始劑量為75 mg/d，如無不適，每2 d遞加劑量75 mg；最大劑量可加至300 mg/d（150 mg，每日2次）[5]。

2.2觀察組在對照組基礎(chǔ)上配合使用加味身痛逐瘀湯：桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸15 g，地龍12 g，川芎15 g，甘草10 g，五靈脂15 g，香附15 g，秦艽12 g，羌活15 g，牛膝20 g，杜仲15 g，黨參15 g，黃芪30 g。用法：水煎服，每日1劑，每劑取汁300 mL，分早中晚每次100 mL飯后口服[6-10]。服藥期間忌食生冷油膩食物，2周為1療程。2組患者均以2周為1療程，連續(xù)治療1個療程。

3觀察指標(biāo)與統(tǒng)計方法

3.1疼痛評價采用VAS疼痛自評評分，范圍為0-10分，其中0分代表不痛，10分代表最劇烈的疼痛。患者選擇其中一個數(shù)值代表當(dāng)天疼痛的平均值。

3.2LANSS醫(yī)師評分同時包括癥狀和體征兩個部分，滿分24分，≥12分可診斷為神經(jīng)病理性疼痛，分值越高代表疼痛嚴(yán)重程度越劇烈[4]。

3.3統(tǒng)計學(xué)分析患者每天均進(jìn)行自我VAS評分與LANSS醫(yī)師評分。統(tǒng)計數(shù)據(jù)所得數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理并作比較分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。

4治療結(jié)果

4討論

在本研究中，觀察組與對照組均取得較好的治療作用，在治療后的1周及2周均可見VAS評分及LANSS評分降低，但是觀察組與對照組之間無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異。但可以看到觀察組普瑞巴林的用量明顯低于對照組，2組之間比較有統(tǒng)計學(xué)差異。

大量動物研究證明神經(jīng)病理性疼痛是由外周神經(jīng)與中樞神經(jīng)共同作用的結(jié)果，發(fā)病機制主要為神經(jīng)受損初期會形成自發(fā)的局部炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致組胺、緩激肽、神經(jīng)生長因子、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等炎癥因子群的釋放可促進(jìn)神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生。另外神經(jīng)受損后導(dǎo)致背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元胞膜電壓依賴性離子通道區(qū)域產(chǎn)生大量的異常動作電位，這是造成神經(jīng)病理性疼痛的重要原因。因此靶向神經(jīng)炎癥反應(yīng)是未來神經(jīng)病理性疼痛治療的新方向[1-5]。

祖國醫(yī)學(xué)中并沒有“神經(jīng)病理性疼痛”病名的記載，而是歸于“痹證”。古代醫(yī)書中對此病癥不僅有諸多記載，而且有著相當(dāng)深刻的認(rèn)識：《素問?痹論》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。中醫(yī)認(rèn)為“氣為血之帥”、“氣領(lǐng)血行”，本病病機為外傷所致經(jīng)絡(luò)受阻，氣滯血瘀不通則痛。其病變以正虛為本，邪實為標(biāo)。正虛為腎精受損，無以濡養(yǎng)；邪實為瘀血、風(fēng)寒濕邪等。經(jīng)脈痹阻、氣滯血瘀，不通則痛致使血流不暢而成此“痹證”。此病血瘀為標(biāo)，氣虛為本；治當(dāng)以活血為先，益氣為要。身痛逐瘀湯為清代王清任所創(chuàng)，載于《醫(yī)林改錯》，原方本為瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)所致的肢體痹痛或周身疼痛所設(shè)。于身痛逐瘀湯原方中重用黃芪，并加黨參益氣；川芎、紅花、桃仁、當(dāng)歸活血祛瘀；五靈脂行氣活血，散瘀止痛；羌活、秦艽、地龍祛風(fēng)除濕通絡(luò)宣痹止痛；杜仲、牛膝補肝腎、強筋骨、壯腰膝，牛膝兼有活血調(diào)經(jīng)、利水消腫、引諸藥下行之功。甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方諸藥合用，活血化瘀、祛瘀通絡(luò)、通痹止痛之功，使經(jīng)脈暢通，通則不痛。現(xiàn)代研究表明身痛逐瘀湯全方具有可靠的抗炎、鎮(zhèn)痛、抗過敏作用，減輕非特異性與變態(tài)反應(yīng)。動物研究證實可下調(diào)脊髓磷酸化p38蛋白表達(dá)，降低脊髓神經(jīng)炎癥反應(yīng)[9]。同時可改善神經(jīng)損傷局部組織氧供及水腫和缺血狀態(tài)，減輕炎癥性反應(yīng)程度，縮短炎癥期和減輕結(jié)締組織的形成，促進(jìn)變性神經(jīng)纖維的恢復(fù)，以達(dá)到緩解疼痛的目的[6-10]。

普瑞巴林（pregabalin，PGB）為γ-氨基丁酸（GABA）受體阻滯藥，具有親脂性。能通過血腦屏障，可通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)電壓依賴性鈣通道的亞基α2-δ蛋白，減少Ca2+內(nèi)流，從而減少谷氨酸鹽、去甲腎上腺素和P物質(zhì)等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放并能增加痛覺傳導(dǎo)通路的GABA神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，有效控制疼痛，但其自身無抗炎作用。因此能治療神經(jīng)損傷后的自發(fā)性痛、痛覺過敏和痛覺超敏。歐洲神經(jīng)學(xué)會聯(lián)盟（EFNS）、IASP等均推薦普瑞巴林為治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物。但需要注意的是在高劑量和長期應(yīng)用時，患者不良反應(yīng)突出，最常見的不良反應(yīng)為頭暈、嗜睡和共濟(jì)失調(diào)等，也可能出現(xiàn)外周浮腫、體重增加、頭痛、惡心、口干及視力模糊等，有報道稱少數(shù)服用PGB患者出現(xiàn)垂直及水平眼球活動減慢，身體搖晃，需引起注意[1-7]。

通過本研究可以發(fā)現(xiàn)身痛逐瘀湯本身具有的特殊藥理作用彌補了普瑞巴林無抗炎作用的不足；兩藥合用可以在短時間內(nèi)使患者獲得較好療效，并減輕單純使用西藥的遠(yuǎn)期潛在不良反應(yīng)。在未來研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，觀察藥物聯(lián)合使用的遠(yuǎn)期效應(yīng)。

參考文獻(xiàn)：

[1]伍磊，林洪，沙漠.神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病機制研究進(jìn)展[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2014，19（3）：186-188.

[2]神經(jīng)病理性疼痛診療專家組.神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（12）：705-710.

[3]高永靜，張志軍，曹德利.趨化因子介導(dǎo)的神經(jīng)炎癥反應(yīng)和神經(jīng)病理性疼痛[J].中國細(xì)胞生物學(xué)學(xué)報，2014，36（3）：297-307.

[4]李君，馮藝，韓濟(jì)生等.三個中文版神經(jīng)病理性疼痛診斷量表的制定與多中心驗證[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（9）：549-553.

[5]張瑛，沈沸，林巖，等.普瑞巴林治療難治性神經(jīng)病理性疼痛的療效與耐受性評估[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（16）：4764-4767.

[6]于繼洋.加味身痛逐瘀湯為主綜合療法治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察[D].沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2012：12-23.

[7]張翠英，李卉，張英，等.神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病機制及多學(xué)科綜合治療研究進(jìn)展[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，34（2）：157-162.

篇（6）

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快和工作壓力的增加，微血管減術(shù)（MVD）經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，已被國內(nèi)外許多外科醫(yī)生接受，成為手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣的首選方案，有效率為87.5%～99.3%[1]。我院自2009年4月～2011年4月，對50例三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣的患者實施MVD。50例患者均給予充分的術(shù)前準(zhǔn)備和精心的術(shù)后護(hù)理，效果較好，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組50例，男21例，女29例，年齡35～73歲，平均54.4歲，病史6個月～12年不等，95%的患者均經(jīng)過針灸、中藥、注射肉毒素等非手術(shù)治療，均療效不佳而行MVD。術(shù)前均行磁共振平掃或16排CT后顱窩薄掃，確診未發(fā)現(xiàn)腫瘤或明顯占位。

1.2 結(jié)果：術(shù)后32例面肌痙攣患者中26例痙攣癥狀癥狀消失，4例緩解，2例無效；18例三叉神經(jīng)痛患者，12例術(shù)后1～2天止痛，5例3～6個月疼痛消失。50例患者手術(shù)治療總有效率94%。住院7～12天，平均9.5天。隨診6～15月無復(fù)發(fā)病例。

1.3 手術(shù)方法：所有患者采用側(cè)臥頭位下垂，使頸肩角＞100度，有助于三叉神經(jīng)根部的顯露，并可減少氣顱的發(fā)生。患者取乳突后乙狀竇下直切口。顯微鏡下釋放腦脊液，仔細(xì)分辨三叉神經(jīng)，探查和尋找三叉神經(jīng)根部的血管壓迫。用顯微器械沿神經(jīng)小心地進(jìn)行分離或移位責(zé)任血管，在責(zé)任血管與腦干和神經(jīng)之間放置神經(jīng)補片，用生物蛋白膠固定。確認(rèn)無出血后，嚴(yán)密縫合硬腦膜、肌肉等皮膚各層。

1.4 術(shù)中診斷及療效評價：責(zé)任血管是指壓迫三叉神經(jīng)而引起臨床疼痛癥狀的血管，常見為小腦上動脈、小腦前下動脈，基底動脈、椎動脈和巖靜脈等，可以是一支，也可以是多支聯(lián)合壓迫。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后立即緩解，評定為療效優(yōu)。（2）術(shù)后延遲緩解：術(shù)后疼痛逐漸緩解，最終完全消失，評定為療效良。（3）明顯減輕：術(shù)后仍需服用小劑量的卡馬西平才能控制疼痛。（4）疼痛改善不明顯或無效。

1.5 手術(shù)適應(yīng)癥的選擇

1.5.1 長期藥物治療止痛效果減弱或消失者，采用過酒精封閉周圍支，撕脫或半月神經(jīng)節(jié)射頻治療復(fù)發(fā)者。

1.5.2 第I支痛或第I、II、III支痛者，或雙側(cè)性三叉神經(jīng)痛，應(yīng)用此種方法一期或分期手術(shù)者。

1.5.3 三叉神經(jīng)痛伴有面肌抽搐者。

1.5.4 全身重要臟器無嚴(yán)重疾病，年齡在70歲以下且愿意手術(shù)者；對于70歲以上，全身情況良好，亦應(yīng)積極慎重地考慮手術(shù)治療。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理，

2.1.1 心理護(hù)理：三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣給患者帶來了巨大的痛苦和心理壓力，加上病情遷延，經(jīng)多種非手術(shù)治療效果不佳，以及對微血管減壓術(shù)缺少了解，故對手術(shù)效果存在疑慮。因此入院后我們在詳細(xì)了解病史時耐心聽取患者訴說。熱情回答問題，有針對性地做好宣教工作。 轉(zhuǎn)貼于

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：（1）完善相關(guān)檢查。（2）血壓、血糖異常者術(shù)前調(diào)控好。（3）術(shù)前做青霉素、頭孢類抗生素皮試，此類藥物過敏者另備氨曲南或注射用美羅培南，以備術(shù)前30分鐘靜脈輸入用。（4）皮膚準(zhǔn)備：全頭備皮，也可局部備皮，取患側(cè)耳后向上、向后、向下各10CM左右。保護(hù)好患側(cè)面頰，避免皮膚破損感染。（6）術(shù)前禁食12小時，禁水6小時。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理：（1）生命體征觀察：術(shù)后入監(jiān)護(hù)室24小時內(nèi)嚴(yán)密觀察神志、瞳孔變化及傷口滲出情況，嚴(yán)格控制血壓，觀察患者有無劇烈頭痛、頻繁嘔吐、顱內(nèi)壓增高及活動性出血等現(xiàn)象，有咳嗽、嘔吐等現(xiàn)象時給予鎮(zhèn)咳止吐治療，警惕顱內(nèi)繼發(fā)性出血，同時嚴(yán)格觀察呼吸變化，注意有無腦干受壓情況。（2）心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測體溫、脈搏、心率、血壓、血氧。（3）護(hù)理：術(shù)后24小時去枕平臥頭偏向健側(cè)，軸位翻身，放松頭部，避免頭部活動過多，清醒后可抬高床頭15度～30度，利用腦部重力作用壓迫止血，以減少出血，防止腦水腫。（4）呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，如患者有舌后綴現(xiàn)象，可用口咽通氣道加以矯正，并給予低流量吸氧2～3L/h，一般1～3天。（5）飲食護(hù)理：術(shù)后清醒6小時后，先試飲少量水，患者無誤咽、惡心、嘔吐時，再給予流食，并逐漸過渡到半流食，術(shù)后2～3天根據(jù)患者情況調(diào)整為普食。

3 結(jié)果

本組50例患者有42例患者術(shù)后疼痛癥狀均完全消失;5例術(shù)后癥狀明顯緩解，3例癥狀無緩解、無死亡、隨訪一年無復(fù)發(fā)病例。并發(fā)癥多發(fā)生在近期術(shù)后腦脊液漏2例，耳聾、聽力下降6例，暫時性面癱6例，腦脊液漏2例，經(jīng)對癥治療和神經(jīng)營養(yǎng)，擴(kuò)血管和高壓氧治療及專業(yè)護(hù)理后均治愈。

4 討論

4.1 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機制目前仍不清楚，主要包括：①血管壓迫學(xué)說；②中樞病因?qū)W說；③生化免疫學(xué)說④其他學(xué)說，如多發(fā)性硬化、機械壓迫學(xué)說、牙源性感染等。[2] 三叉神經(jīng)痛患者的疼痛是間歇性反復(fù)發(fā)作，本組病人病史較長，因懼怕手術(shù)，曾多方求醫(yī)嘗試各種治療效果，通過服藥、按摩、針灸等治療得到短時間的緩解而未引起重視，以致影響生活質(zhì)量的同時給家庭帶來沉重的家庭負(fù)擔(dān)。有報道顯示，三叉神經(jīng)痛的病人極易引起嚴(yán)重的焦慮、抑郁情緒。病人來到醫(yī)院后對手術(shù)及手術(shù)預(yù)后等不了解又或病程太長期望值過高，期望手術(shù)解決一切問題等。所以術(shù)前的心理護(hù)理特別重要，對病人要做好護(hù)患溝通工作，根據(jù)病人的年齡、性別、文化程度和接受能力的不同，采取不同的溝通方式，我們體會做好了術(shù)前的心理護(hù)理，病人對整個疾病治療過程和各種可能預(yù)后和相應(yīng)并發(fā)癥出現(xiàn)均能正確接受配合治療，對治療效果起到很大的作用[3]。

參 考 文 獻(xiàn)

篇（7）

中圖分類號：G647 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）20-0018-02

重慶醫(yī)科大學(xué)從2006年開始使用正方教學(xué)管理系統(tǒng)（簡稱正方系統(tǒng)），隨著招生規(guī)模的擴(kuò)大，每年畢業(yè)當(dāng)期，教學(xué)管理部門承擔(dān)的學(xué)士學(xué)位授予（簡稱授位）資格審查工作越來越繁重。雖然正方系統(tǒng)提供了畢業(yè)和授位審核功能模塊，但并不能滿足各高校差異化的要求[1，2，4]。如果僅利用正方系統(tǒng)提供的“學(xué)生成績排名統(tǒng)計”功能進(jìn)行畢業(yè)學(xué)生的通過課程門數(shù)和平均學(xué)分績點的統(tǒng)計，就將耗時半個多月；且因畢業(yè)重（補）考等各種原因，成績隨時在更新，致使審查工作又將重新進(jìn)行或迭代進(jìn)行。現(xiàn)介紹一種方法，將使畢業(yè)和授位的學(xué)業(yè)成績審查工作高效地完成。

一、引言

1.學(xué)士學(xué)位獲得的資格和基本流程。學(xué)生獲得學(xué)位的基本條件主要依據(jù)對其思想政治面貌、修課情況、學(xué)業(yè)成績以及是否受到一定程度的處分的考評結(jié)果。其中，修課情況規(guī)定了學(xué)生必須修滿規(guī)定的學(xué)分；學(xué)業(yè)成績用平均學(xué)分績點作為度量指標(biāo)[3]。平均學(xué)分績點（GPA，Grade Point Average）是以學(xué)分與績點作為衡量學(xué)生學(xué)習(xí)的量與質(zhì)的計算單位，以取得一定的學(xué)分和平均學(xué)分績點作為畢業(yè)和獲得學(xué)位的標(biāo)準(zhǔn)。平均學(xué)分績點計算公式如下：

GPA=■

在學(xué)士學(xué)位授予過程中，通常，學(xué)校設(shè)置學(xué)位評定委員會，來保證學(xué)位授予質(zhì)量。在學(xué)校學(xué)位委員會審批之前，資格審查是極其重要的一環(huán)，修課情況和學(xué)業(yè)成績審查往往由教學(xué)管理部門負(fù)責(zé)其中，如圖1所示[3]。

2.學(xué)校授予學(xué)士學(xué)位要求。在平均學(xué)分績點公式中，課程績點系數(shù)與課程考核成績相關(guān)[6]，如表1所示。

其中，用五級分制考核的課程，績點系數(shù)計算公式中課程百分制成績對應(yīng)為：優(yōu)=95，良=85，中=75，及格=65，不及格=55分。

對于百分制成績，依據(jù)“（課程成績-50）/10”進(jìn)行計算，即60分的績點系數(shù)為1.0，61為1.1，62為1.2……以此類推。成績小數(shù)點后面按四舍五入保留一位小數(shù)。

如果是補考成績，按60分處理，最高績點系數(shù)為1.0；如果是重修成績，與期末考試成績一樣，按實際成績處理并計算績點。

對于期末考試成績、補考成績、重修成績?nèi)叩倪x取，則以三者最高的績點系數(shù)為準(zhǔn)。

我校《全日制本科畢業(yè)生學(xué)士學(xué)位授予實施細(xì)則》其中一條規(guī)定：主修專業(yè)的必修課程的平均學(xué)分績點不得低于2.0，即被授予學(xué)士學(xué)位者應(yīng)當(dāng)學(xué)業(yè)成績優(yōu)秀。

目前，我校使用的是正方教學(xué)管理系統(tǒng)，其中用xsjbxxb表存放學(xué)生的基本信息，用cjb存放學(xué)生的成績信息，表結(jié)構(gòu)見表2和表3。

二、數(shù)據(jù)準(zhǔn)備

1.畢業(yè)班級數(shù)據(jù)準(zhǔn)備。我校有四、五年制專業(yè)，不能以年級為條件篩選畢業(yè)生，而用畢業(yè)班級名稱做為畢業(yè)生的篩選條件。畢業(yè)班級名稱數(shù)據(jù)存放在Excel表格中，需要將班級名稱數(shù)據(jù)做成sql語句的查詢條件。這里可以利用記事本的格式過濾功能和Word的替換功能。

①將Excel表格中班級名稱列數(shù)據(jù)復(fù)制到記事本中，過濾掉格式。再將記事本中的數(shù)據(jù)復(fù)制到Word文檔中，會發(fā)現(xiàn)，一個班級名稱占據(jù)了一行。用Word提供的替換功能，將換行符（^p）替換成'orxzb='，如圖2所示。

替換完成后，進(jìn)行段首補全和刪除段末多余的數(shù)據(jù)。

②再將替換后的文本再次復(fù)制到記事本，將其中全角單引號“‘”和“’”替換成半角單引號“'”，它將作為SQL語句的查詢條件之一。

2.數(shù)據(jù)備份。在對數(shù)據(jù)庫的表數(shù)據(jù)進(jìn)行修改等操作前，必須進(jìn)行備份操作，當(dāng)出現(xiàn)不可預(yù)料的誤操作時，可以進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)。表的備份SQL語句如下[5]：

create table cjb_bf201305201430 as select * from cjb.

3.數(shù)據(jù)規(guī)范化處理。①處理cjb中xf字段為NULL或為0的情況。因歷史問題或者操作不當(dāng)，導(dǎo)致一些課程的學(xué)分為空值或者為0。可以根據(jù)課程庫表或課程的學(xué)時數(shù)補充學(xué)分，如理論課16個學(xué)時表示1個學(xué)分，實驗課18個學(xué)時表示1個學(xué)分。②處理cjb中zscj字段為NULL或非數(shù)字字符的情況。③bkcj和cxcj成績不能為非數(shù)字字符，如“緩考”、“曠考”等。

三、計算課程成績績點系數(shù)

課程成績績點系數(shù)按以下規(guī)則計算：正考和重修成績按實際成績處理，利用表1計算績點系數(shù)；補考成績>=60按60分計算，績點系數(shù)為1.0，否則按0分計算，績點系數(shù)為0。

計算畢業(yè)班級的所有學(xué)生的主修專業(yè)的所有必修課程的成績績點系數(shù)，并把結(jié)果放在另一個新建表中，即cjb_jdxs（成績績點系數(shù)表）。

SQL語句如下：

create table cjb_jdxs as select xh，xf，kcmc，kcxz，zscj，bkcj，cxcj，

case

when zscj

when zscj>=60 then round（（zscj-50）/10，1）

end

as zscjxs，――期末正考成績績點系數(shù)

case

when bkcj is null or bkcj

when bkcj>=60 then 1.0

end

as bkcjxs，――補考成績績點系數(shù)

case

when cxcj is null or cxcj

when cxcj>=60 then round（（cxcj-50）/10，1）

end

as cxcjxs――重修成績績點系數(shù)

from cjb where kcxz='必修課' and （fxbj is null or fxbj=0）and xh in（select xh from xsjbxxb where xzb='2009級B1班' or xzb='2009級B2班' or xzb='2009級B3班' or xzb='2009級B4班' or xzb='2009級B5班' or xzb='2009級B6班' or …… or xzb='2008級A12班' ）。

四、學(xué)業(yè)成績審查

我校畢業(yè)生學(xué)位授予的條件是在畢業(yè)的前提下，主修專業(yè)的所有必修課程的平均學(xué)分績點>=2.0。

1.計算課程的最終績點系數(shù)。利用oracle橫向取最大值函數(shù)greatest（col1，col2，col3...），求出正考成績績點系數(shù)、補考成績績點系數(shù)、重修成績績點系數(shù)三者的最大值，即為該門課程的最終績點系數(shù)。將數(shù)據(jù)結(jié)果放在cjb_zzjdxs表中。

create table cjb_zzjdxs as

select xh，xf，greatest（zscjxs，bkcjxs，cxcjxs）as zzjdxs from cjb_jdxs。

2.計算每個學(xué)生的平均學(xué)分績點（GPA）。利用SQL語句的分組統(tǒng)計功能，計算每個學(xué)生的平均學(xué)分績點，四舍五入保留兩位小數(shù)。將數(shù)據(jù)結(jié)果放在gpab表中。

create table gpab as

select xh，round（sum（xf* zzjdxs）/sum（xf），2） gpa from cjb_zzjdxs group by xh。

3.篩選出平均學(xué)分績點

可以利用多表查詢的方法查找平均學(xué)分績點

例如：select b.xh，b.xm，b.xzb from gpab a，xsjbxb b where a.gpa

五、總結(jié)

我校每年畢業(yè)生有4000人左右，在畢業(yè)學(xué)期，需要對其進(jìn)行授位資格審查，其中學(xué)生的GPA審查工作極其重要。實踐表明，利用本文中介紹的方法將使畢業(yè)和授位審查工作在極短的時間內(nèi)完成，且不易出錯；并能解決各高校差異化的要求。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋建軍.高校教學(xué)管理系統(tǒng)使用中存在的問題及對策[J].重慶科技學(xué)院學(xué)報（社會科學(xué)版），2010，（16）：151-153.

[2]張巧航.高校教學(xué)管理系統(tǒng)的應(yīng)用和改進(jìn)意見福建電腦[J].2011，（12）：138-140.

[3]蘇兆斌，李天鷹.我國學(xué)位授予審核現(xiàn)狀分析及改進(jìn)意見[J].現(xiàn)代教育管理，2011，（6）：101-104.

[4]劉銘，高楊，孟令艷.正方現(xiàn)代教學(xué)管理系統(tǒng)在實際應(yīng)用中常見問題解析J].教育教學(xué)論壇，2012，（17）：175-177.

[5]丁士鋒.Oracle PL/SQL從入門到精通[M].北京：清華大學(xué)出版社，2012.

篇（8）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是以多系統(tǒng)、多臟器受累為特征的自身免疫性疾病，合并假性腸梗阻（IPO）及輸尿管腎盂積水少見，且發(fā)病急，病情進(jìn)展快，可出現(xiàn)腸道梗死、穿孔，腹膜炎甚至腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命，早期診治可控制病情，避免不必要的外科干預(yù)，改善預(yù)后。本文報道1例SLE合并IPO及輸尿管腎盂積水，分析其臨床特征及診療過程，以提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

1 病例資料

某女，27歲，因“間斷雙下肢浮腫、關(guān)節(jié)痛5年，排便、排尿困難12d”入院。患者5年前診斷“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎”。5月前潑尼松減量至10mg/d，羥氯喹0.2g/d。12d前患者出現(xiàn)全身乏力，伴腹脹、停止排便、有排氣，伴排尿困難，收入我科。既往：無腹部手術(shù)史。輔助檢查：血白細(xì)胞1.88×109/L；血沉78 mm/h；血鉀3.71 mmol/l；血肌酐 45 umol/l；補體C30.32 g/L；ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗SSA抗體均（+），抗SSB抗體、抗增殖細(xì)胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）抗體、抗Ro抗體及ANCA均（-）；尿常規(guī)：白細(xì)胞（+），余陰性。甲狀腺功能未見異常。腰椎穿刺測壓 290mmH2O，腦脊液：白細(xì)胞18/ul，總蛋白 0.9 g/L；腦脊液涂片+培養(yǎng)未見細(xì)菌、真菌或抗酸桿菌。腹平片見小腸積氣、腸管擴(kuò)張及多個氣液平，考慮不完全性腸梗阻。泌尿系彩超：雙側(cè)腎臟集合系統(tǒng)分離，雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張，膀胱充盈。全脊椎MRI未見異常。考慮SLE病情活動，合并IPO及雙側(cè)輸尿管腎盂積水，將潑尼松調(diào)整為1mg/kg-1?d-1，1w后患者全身乏力好轉(zhuǎn)，可自主排便、排尿，復(fù)查血白細(xì)胞正常，雙側(cè)輸尿管腎盂積水消失，予加用嗎替麥考酚酯1.5g/d后出院。隨訪3月未復(fù)發(fā)。

2 討論

50%SLE患者病程中出現(xiàn)消化道癥狀[1]，可累及消化道的任何部位，如口腔病變，食管動力下降，腸系膜血管炎，蛋白丟失性腸病，胰腺炎等，合并假性腸梗阻（IPO）少見。英文文獻(xiàn)報道SLE相關(guān)性IPO共32例，多見于亞裔女性，平均發(fā)病年齡為29歲（15～47歲），男：女比為1：8，多與SLE病情活動有關(guān)。66.7%SLE相關(guān)性IPO合并輸尿管腎盂積水，稱為SLE相關(guān)性IPO綜合征[2-3]。

IPO為腸道運動功能障礙，多表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、便秘、或腹瀉便秘交替；影像學(xué)見腸道積氣，腸管增厚、擴(kuò)張及多個氣液平[3]，小腸受累較大腸受累多見；胃腸道測壓見食管及腸道動力下降，胃排空遲緩。SLE相關(guān)性IPO合并輸尿管腎盂積水多表現(xiàn)為排尿困難，部分患者合并縮窄性膀胱炎從而出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛；影像學(xué)見腎臟集合系統(tǒng)分離，輸尿管擴(kuò)張，膀胱容積下降。本例患者確診“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎”5年，在維持治療期間激素減量后出現(xiàn)排便困難及排尿障礙，血液學(xué)及腦脊液檢查均提示SLE病情活動，影像學(xué)檢查除外脊髓病變，除外胃腸道及泌尿道機械性梗阻，且潑尼松加至足量后癥狀明顯緩解，故考慮SLE相關(guān)性IPO綜合征診斷明確。目前尚未發(fā)現(xiàn)SLE相關(guān)性IPO綜合征的特異性抗體，有文獻(xiàn)報道抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗PCNA抗體、抗Ro抗體、抗RNP抗體陽性率較高[3-4]。本例患者ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體及抗SSA抗體陽性，但抗SSB抗體、抗PCNA抗體及抗Ro抗體均陰性。

SLE相關(guān)性IPO綜合征病因不明，因多以空腔臟器的非機械性梗阻為共同表現(xiàn)，故認(rèn)為該病與內(nèi)臟平滑肌運動功能障礙、內(nèi)臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷相關(guān)，可能繼發(fā)于循環(huán)免疫復(fù)合物沉積介導(dǎo)的血管炎或自身抗體直接損傷[1-5]。腸道組織學(xué)檢查見腸壁水腫，粘膜下層嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、纖維素樣沉積；固有肌層廣泛肌細(xì)胞壞死、活動性炎細(xì)胞浸潤、肌肉層萎縮及纖維化，平滑肌細(xì)胞數(shù)目下降；活動性漿膜炎，漿膜層增厚及纖維化[6-7]。膀胱組織學(xué)檢查見間質(zhì)性膀胱炎，膀胱血管壁免疫復(fù)合物沉積[8]。輸尿管腎盂積水還可能與尿道括約肌痙攣，膀胱輸尿管反流、膀胱輸尿管連接處組織纖維化和腹膜后纖維化相關(guān)[5，8]。

早期診斷并盡早開始大劑量激素或聯(lián)合免疫抑制劑，輔以對癥支持治療可有效緩解癥狀，避免不必要的外科干預(yù)，改善預(yù)后。治療延誤可能導(dǎo)致腸道平滑肌不可逆纖維化、梗死甚至穿孔，自主神經(jīng)結(jié)叢損傷，腎功能衰竭等[6，9]，使得激素和免疫抑制劑治療無效。SLE相關(guān)性IPO綜合征的死亡率可達(dá)14%～18%，病情惡化多與感染、多臟器受累，尤其是腹膜炎和腎功能衰竭相關(guān)[5，7]，部分患者可出現(xiàn)反復(fù)IPO而不伴其他重要臟器受累[4]。本例患者入院明確診斷及除外激素禁忌癥后立即予潑尼松加至足量，1w后癥狀緩解，加用嗎替麥考酚酯，隨訪3月未復(fù)發(fā)。

綜上，IPO綜合征是SLE重要且罕見的并發(fā)癥，提示SLE病情活動。因此，臨床醫(yī)生在遇到IPO患者合并輸尿管腎盂積液及其他無法解釋的多系統(tǒng)損害時，或SLE患者合并非機械性腸梗阻和排尿困難時，應(yīng)及時調(diào)整診斷思路，盡早開始大劑量激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療，并避免不必要的外科干預(yù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Hien N，Niharika K.Intestinal Pseudo-obstruction as a Presenting Manifestation of Systemic Lupus Erythematosus：Case Report and Review of the Literature[J].South Med J，2004，97（2）：186-189.

[2]Zhang J，F(xiàn)ang M，Wang Y，et al.Intestinal pseudo-obstruction syndrome in systemic lupus erythematosus[J].Lupus，2011，20：13241328.

[3]Mok MY，Wong RW，Lau CS.Intestinal pseudo-obstruction in systemic lupus erythematosus：an uncommon but important clinical manifestation[J].Lupus，2000，9：11-18.

[4] Tian XP，Zhang X. Gastrointestinal involvement in systemic lupus erythematosus：Insight into pathogenesis，diagnosis and treatment[J].World J Gastroenterol，2010，16（24）：2971-2977.

[5]Narva′ez J，Pe′rez-Vega C，Castro-Bohorquez FJ，et al.Intestinal pseudo-obstruction in systemic lupus erythematosus[J].Scand J Rheumatol，2003，32：191195.

[6] Hill PA，Dwyer KM，Power DA.Chronic intestinal pseudoobstruction in systemic lupus erythematosus due to intestinal smooth muscle myopathy[J].Lupus，2000，9：458463.

篇（9）

一、申報材料的報送

符合《暫行辦法》規(guī)定條件、擬申請設(shè)立封閉式基金的發(fā)起人，應(yīng)當(dāng)簽署基金發(fā)起設(shè)立協(xié)議，授權(quán)基金管理人負(fù)責(zé)向中國證券監(jiān)督管理委員會（以下簡稱“中國證監(jiān)會”）報送申報材料；符合《試點辦法》規(guī)定條件、擬申請設(shè)立開放式基金的，由基金管理人直接向中國證監(jiān)會報送申報材料。

基金管理人及相關(guān)當(dāng)事人應(yīng)根據(jù)本通知附件規(guī)定的內(nèi)容與格式，向中國證監(jiān)會報送基金設(shè)立申報材料，并提交承諾函，保證向中國證監(jiān)會報送的所有申報材料真實、準(zhǔn)確、完整、合規(guī)。

二、申報材料的受理

中國證監(jiān)會收到基金設(shè)立申報材料后，在7個工作日內(nèi)對申報材料進(jìn)行齊備性審查，依據(jù)有關(guān)規(guī)定作出受理或不受理的決定，并書面通知基金管理人。

基金管理人有下列情形之一的，中國證監(jiān)會不受理其基金設(shè)立申報材料：

（一）因涉嫌違法、違規(guī)行為正在受到國家有關(guān)部門調(diào)查；

（二）因違反法律、法規(guī)及基金契約，被中國證監(jiān)會責(zé)令整改，正在整改期間；

（三）因公司高級管理層變動、與公司有關(guān)的訴訟、仲裁等重大事件，可能或已經(jīng)對所管理的基金運作造成不良影響；

（四）前只獲準(zhǔn)設(shè)立募集的基金未達(dá)到成立條件，已募集資金全部退還投資人后未滿十二個月；

（五）中國證監(jiān)會根據(jù)審慎性原則認(rèn)定的其他情形。

三、申報材料的審核

中國證監(jiān)會受理基金設(shè)立申報材料后，對申報材料的合規(guī)性進(jìn)行審核。審核重點是申請設(shè)立基金的法律文件，包括風(fēng)險揭示情況以及基金持有人利益的保護(hù)機制等。

基金管理人有下列情形之一的，中國證監(jiān)會暫停申報材料的審核：

（一）已有一只基金在審核期間，尚未批準(zhǔn)設(shè)立；

（二）擬設(shè)基金運作各環(huán)節(jié)（包括銷售推廣、投資管理、后臺服務(wù)等）的主要業(yè)務(wù)人員不具備基金從業(yè)資格；

（三）審核期間，出現(xiàn)違法違規(guī)行為；

（四）中國證監(jiān)會根據(jù)審慎性原則認(rèn)定的其他情形。

中國證監(jiān)會對暫停審核的，在作出恢復(fù)審核的決定后，書面通知基金管理人；完成審核后，認(rèn)為符合條件的，組織專家評議會對基金設(shè)立申報材料進(jìn)行評議。參加評議會的委員由中國證監(jiān)會從熟悉證券投資基金運作的專業(yè)人士中聘請。評議委員將根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)審閱基金設(shè)立申報材料，并重點就基金類型、品種、目標(biāo)規(guī)模、目標(biāo)客戶、設(shè)立可行性、投資人服務(wù)及相關(guān)的公司制度安排等內(nèi)容提出專業(yè)咨詢意見，供基金管理人、相關(guān)當(dāng)事人及中國證監(jiān)會參考。

中國證監(jiān)會自受理基金設(shè)立申報材料之日起60個工作日內(nèi)（不包括相關(guān)當(dāng)事人修改、補充申報材料的時間）作出批準(zhǔn)或者不予批準(zhǔn)的決定。決定批準(zhǔn)的，出具批復(fù)文件；不予批準(zhǔn)的，書面通知基金管理人，并說明理由。基金管理人應(yīng)當(dāng)將相關(guān)通知內(nèi)容告知相關(guān)當(dāng)事人。

四、基金銷售自查與備案

基金成立后7個工作日內(nèi)，基金管理人和基金代銷機構(gòu)應(yīng)對基金銷售情況進(jìn)行自查，并分別向中國證監(jiān)會提交自查總結(jié)報告并將基金銷售的廣告宣傳資料報中國證監(jiān)會備案。開放式基金增加基金代銷機構(gòu)的，基金管理人應(yīng)當(dāng)在代銷協(xié)議生效后7個工作日內(nèi)報中國證監(jiān)會備案。

篇（10）

【關(guān)鍵詞】 血管性癡呆／針灸療法； 內(nèi)皮素／血液； 通督調(diào)神固本； 疾病模型，動物； 大鼠

針灸治療血管性癡呆（vascular dementia，VD）具有多系統(tǒng)、多水平、多層次、多靶點的特點。本課題組在長期的臨床和科研實踐中，總結(jié)出“通督調(diào)神固本”之法，選取精而少的穴位（百會、大椎、脾俞、腎俞）治療VD，取得了肯定的臨床療效［1］，并通過對氧自由基、腦神經(jīng)遞質(zhì)及腦細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)等的觀察加以證實［1-4］。大量的臨床和實驗研究表明，內(nèi)皮素（endothelin，ET）不僅可促使腦缺血的進(jìn)一步加重，并通過腦神經(jīng)元或膠質(zhì)細(xì)胞的直接影響參與VD發(fā)生和發(fā)展的全過程［5-6］。本文觀察了“通督調(diào)神固本”電針法治療對癡呆大鼠血漿ET含量及學(xué)習(xí)記憶能力的影響，為探討針灸治療VD和對腦細(xì)胞保護(hù)作用的機理提供實驗依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 動物、分組與造模

成年雄性健康SD大鼠（SPF級）48只，體質(zhì)量180~220g，由廣州中醫(yī)藥大學(xué)實驗動物中心提供〔實驗動物許可證號：SCXK（粵）2003-0001；使用實驗動物質(zhì)量合格證編號：0011136〕。隨機抽取8只大鼠作假手術(shù)對照組，其他40只均采用改良的四血管阻斷法［7］復(fù)制VD模型。術(shù)后7d存活并無肢體殘疾的大鼠25只，將其隨機分為電針組9只、西藥組8只和模型組8只。假手術(shù)組8只全部存活。實驗動物均按常規(guī)飼養(yǎng)。

1.2 主要儀器

SDQ-30雙極射頻電凝器（上海手術(shù)器械廠）；Morris水迷宮（廣州中醫(yī)藥大學(xué)實驗動物中心提供）；G6805-1型治療儀（中國青島華聲儀器廠）；1次性無菌針灸針（蘇州天一針灸器械有限公司）；SN-695B型放免γ測量儀（上海核儀器一廠）。

1.3 治療方法

電針組采用28號25mm毫針，參考《實驗針灸學(xué)》［8］取穴，于模型大鼠頭部百會穴（頂骨正中）斜刺10mm，大椎穴（第7頸椎下）、脾俞穴（第12胸椎下兩旁肋間）和腎俞穴（第2腰椎下兩旁）各直刺5mm，連接電針儀，施以連續(xù)波，頻率150Hz，強度以大鼠安靜耐受為度（約1mA），每天電針1次，留針20min；西藥組給予尼莫通（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批號：110156），按12mg／kg灌胃，每日1次；模型組給予生理鹽水，按20mL/kg灌胃，每日1次。各組均連續(xù)治療15d。假手術(shù)組在同等條件下飼養(yǎng)，未予任何治療。

1.4 檢測方法

1.4.1 行為學(xué)觀測 治療結(jié)束后開始水迷宮檢測［9］。水迷宮內(nèi)水深41cm，水溫22℃~26℃。在水池壁標(biāo)明4個入水點，由此將水池等分為4個象限（E，S，W，N），任選一象限正中放置平臺，沒于水下1cm，水面覆蓋塑料泡沫。①定位航行試驗：將受試大鼠按順時針方向依次由E，S，W，N4個入水點面向池壁放入水中。記錄2min內(nèi)尋找平臺的時間（逃避潛伏期，escape latency）。如果大鼠在2min內(nèi)找到平臺，記錄其實際逃避潛伏期；如果在2min內(nèi)未找到平臺，由試驗者將其引上平臺并停留10s，逃避潛伏期記為2min。歷時6d，每天1次。②空間探索試驗（spatial probetest）：定位航行試驗結(jié)束后撤出平臺，然后任選一相同入水點將大鼠放入水中，測其2min內(nèi)跨原平臺及其他3個象限相應(yīng)平臺位置的次數(shù)。

1.4.2 血漿ET含量測定 各組大鼠于水迷宮檢測后取樣，眼眶采血，每mL加入0.3mol/L抗凝劑乙二胺四乙酸二鈉（EDTA Na2+）2μL和抑肽酶500kU，4℃溫度下立即離心，3　500r/min離心15min，取上清液低溫保存，采用放射免疫法（RIA）測定，在廣州中醫(yī)藥大學(xué)核醫(yī)學(xué)中心測試，操作按照試劑盒說明進(jìn)行（放免試劑盒由解放軍總醫(yī)院放免所提供，批號：051125）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS　13.0　for windows統(tǒng)計軟件。

2 結(jié)果

2.1 各組對大鼠學(xué)習(xí)鞏固和再現(xiàn)能力的影響

結(jié)果見表1、表2。表1結(jié)果顯示，模型組大鼠平均逃避潛伏期顯著性延長（P＜0.01）；電針組及西藥組可顯著性縮短逃避潛伏期（P＜0.01），與假手術(shù)組水平相仿（P＞0.05）。表2結(jié)果顯示，假手術(shù)組、電針組和西藥組大鼠在原平臺象限跨相應(yīng)平臺次數(shù)顯著性多于其他3個象限（P＜0.01）。模型組在原平臺象限跨越相應(yīng)平臺次數(shù)與其他3個象限的跨越次數(shù)比較無顯著性差異（P＞0.05）。各組大鼠在原平臺象限跨越相應(yīng)平臺次數(shù)比較，模型組顯著性少于假手術(shù)組（P＜0.01），而電針組、西藥組跨越原平臺象限次數(shù)顯著性增加（與模型組比較，P＜0.01），與假手術(shù)組比較無顯著性差異（P＞0.05）。表明模型組大鼠學(xué)習(xí)獲取能力較差，電針和尼莫通均可改善模型大鼠的學(xué)習(xí)鞏固和再現(xiàn)能力。

2.2 各組對大鼠血漿ET含量的影響

表3結(jié)果顯示，模型組大鼠的血漿ET含量顯著高于假手術(shù)組（P＜0.01），而西藥組、電針組可顯著降低血漿ET含量（P＜0.01），與假手術(shù)組比較差異無顯著性意義（P＞0.05）。

表1 各組大鼠平均逃避潛伏期比較（略）

Table 1 Comparison of escape latency in various groups（略）

統(tǒng)計方法：t檢驗；①P＜0.01，與假手術(shù)組比較；②P＜0.01，與模型組比較

表2 各組大鼠跨越原平臺及其他3個象限相應(yīng)平臺位置的次數(shù)比較（略）

Table 2 Comparison of frequency of rats　passing through the platform in the original and other 3 platform quadrants

統(tǒng)計方法：t檢驗；①P＜0.01，與假手術(shù)組比較；②P＜0.01，與模型組比較；③P＜0.01，與同組原平臺象限比較

表3 各組大鼠血漿ET含量比較（略）

Table 3 Comparison of plasma ET content in various groups

統(tǒng)計方法：方差分析；①P＜0.01，與假手術(shù)組比較；②P＜0.01，與模型組比較

3 討論

血管性癡呆屬于中醫(yī)“呆病”范疇。《醫(yī)林改錯》指出：“高年無記性者，腦髓漸空”。腦為髓之海，其輸上在于蓋，即“百會”，百會為“三陽五會”，位居巔頂，針刺此穴可醒腦益智、開竅醒神。“大椎”乃“諸陽之會”，為手足三陽經(jīng)之脈氣交會的集中點。督脈為陽脈之海，入屬于腦，故電針此二穴，可達(dá)疏通氣血、通調(diào)督脈、醒腦開竅、益智復(fù)聰之功，稱為“通督調(diào)神”。中醫(yī)認(rèn)為本病的病因病機為“虛、痰、瘀”相互轉(zhuǎn)化，即腎虛、痰瘀相互影響，互為因果，其病機為本虛標(biāo)實，以精氣虧虛為本，痰熱瘀血為標(biāo)［10］。歷代醫(yī)家也十分強調(diào)精、氣、血不足以及腎虛髓空在癡呆發(fā)病中的作用。因此我們以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)，選擇針灸治療，在選取督脈之“百會”、“大椎”的基礎(chǔ)上，配腎俞、脾俞，稱之為“通督調(diào)神固本”。腎俞調(diào)補腎虛，脾俞健脾化痰，針刺此二穴既補先天之腎虛，又健后天之脾弱。諸穴合用，既養(yǎng)血活血，又行氣化瘀，從而養(yǎng)血生精、藏精生髓、填髓充腦、安神健腦，使腦髓得以榮養(yǎng)而復(fù)聰。

ET是作用最強的縮血管物質(zhì)，也是一種神經(jīng)介質(zhì)。在急性腦血管病中，患者血漿ET含量明顯升高。ET收縮血管，使血壓升高，維持缺血缺氧腦組織的灌注壓，是機體的一種保護(hù)性反應(yīng)［5］。但ET使血管持續(xù)性收縮，加重腦缺血，并作用于神經(jīng)細(xì)胞，使神經(jīng)細(xì)胞鈣超載，產(chǎn)生自由基，進(jìn)一步加重腦損害［11］。眾多研究表明，ET在病理情況下是一種有害介質(zhì)，其升高只能使病情惡化，而無助于病變的恢復(fù)和修復(fù)［12-13］。因此，拮抗ET的產(chǎn)生，有利于VD的治療和康復(fù)。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，VD大鼠血漿ET顯著性升高，而經(jīng)電針治療后，ET含量顯著降低，大鼠學(xué)習(xí)記憶能力也明顯增強，其作用與尼莫通相仿。

本實驗研究表明，以“通督調(diào)神固本”為法則的電針療法，可調(diào)節(jié)VD模型大鼠異常升高的血漿ET含量，拮抗ET對腦組織的進(jìn)一步損害，從而改善VD大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力。

參考文獻(xiàn)

［1］賴新生，莫飛智，馬朝篤，等．電針對實驗性血管性癡呆模型大鼠學(xué)習(xí)記憶的影響［J］．針刺研究，1999，3（24）：192．

［2］賴新生，王黎．電針對血管性癡呆模型大鼠學(xué)習(xí)記憶能力和腦組織細(xì)胞凋亡的影響［J］．針刺研究，2003，4（28）：245．

［3］王黎，賴新生，雷娓娓．電針對腦缺血大鼠學(xué)習(xí)記憶能力和海馬神經(jīng)元超微結(jié)構(gòu)的影響［J］．中國針灸，2000，8：497．

［4］賴新生，王黎，江雪華，等．電針對實驗性血管性癡呆模型大鼠學(xué)習(xí)記憶及SOD和MDA的影響［J］．中國針灸，2002，1（22）：47．

［5］高唱，王景周，王琳，等．血管性癡呆患者血漿內(nèi)皮素測定的臨床價值［J］．中國行為醫(yī)學(xué)雜志，2002，4（11）：407．

［6］閔連秋，宋利春，劉興仁，等．急性腦梗塞患者血漿內(nèi)皮素含量變化及其臨床意義［J］．中國危重病學(xué)急救醫(yī)學(xué)，1998，10（4）：222．

［7］Yan Bing，He Lilei，Xu Nenggui，et al．Influences of electro-acupuncture on learning and memory abilities and ultrastructure of gray type I synapse in CA3 sector of the hippocampus in vascular dementia rats［J］．Chinese Journal of Clinical Rehabilitation，2006，10（39）：42．

［8］李忠仁．實驗針灸學(xué)［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：327．

［9］Morris R.Developments of a water-maze procedure for studying spatial learning in the rat［J］．J Neurosci Methods，1984，11（1）：47．

［10］王永炎，張伯禮．血管性癡呆現(xiàn)代中醫(yī)臨床與研究［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：45．