臨床外科醫學匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇臨床外科醫學范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

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    二、參與《醫學漢語》教學的必要性

    為了讓留學生更好的適應后期臨床見習、實習,學院為留學生設置醫學漢語課程的學習,并安排部分臨床科室醫生參與該課程的授課。《醫學漢語———實習篇》教材的內容主要是醫院住院部各科室常用的漢語,也涉及門診常用漢語,具體來說,包括醫院各個科室的中文名稱、常用藥物名稱、人體各個結構的中文名稱、常見病的中文名稱、各種常見病的癥狀及體征、實驗室檢查報告及病歷書寫、住院部醫生與病人的日常用語、實習醫生與指導醫生的日常用語。例如《醫學漢語———實習篇Ⅱ》第十四課是由我們心胸外科負責給留學生講授的,課文介紹了一例先天性心臟病患兒的診療過程,在授課過程中,我們要求學生掌握先天性心臟病典型癥狀、體征及實驗室檢查結果所涉及的中文,例如,涉及患兒癥狀的中文“身材比同齡的孩子小、容易出汗、咳嗽,有時伴有心慌、胸悶等”,有關體征的中文“收縮期雜音”,我們還會給學生展示典型先天性心臟病患者的X光片,讓學生更好的理解并掌握“右心室肥大、肺動脈段明顯突出”等先天性心臟病的影像學特點。通過參與該課程的教學、與學生的接觸交流,一方面逐步適應了學生的濃重語音,另一方面為學生后期進入心胸外科見習、實習過程對于心胸外科疾病的判斷力及疾病發生發展的理解奠定更為堅實的基礎。

篇（2）

【關鍵詞】

臨床醫學；本科畢業學年；外科學；教學模式；問題與改進措施

外科學是醫學科學的一個重要組成部分，為臨床醫學學科重要的二級學科，涉及實驗外科及自然學科的基礎。現代外科學的研究內容不但包括損傷、感染、腫瘤、畸形及其他外科疾病的診斷、預防及治療的基本理論和技能，而且還研究疾病的發生和發展規律。隨著醫學科學的發展和診療方法的改進，外科學的范疇不斷在更新變化。現代外科學體系龐大，不管在深度還是在廣度均迅速發展，任何一個外科醫生都不能再掌握外科學的全部知識和技能了[1]。如上所述，近年來隨著外科學理論與技術的飛速發展，外科學不斷呈現專業化分科，學習外科學基本理論和技能對于每一位有志于做外科醫生的臨床醫學生至關重要。然而，臨床醫學生由于越來越大的就業及研究生入學考試等壓力，外科學課程在畢業學年的學習，特別是實踐環節的學習更容易被醫學生所忽視甚至放棄，這對于畢業后或研究生住院醫師臨床工作中的臨床業務訓練及思維均可產生明顯影響。因此，本文針對臨床醫學畢業學年外科學教學模式存在的諸多問題及改進措施予以探討。

1存在的問題

1.1外科學教學體系不完善

大部分醫學院校多重視外科學的理論教學，而輕臨床實踐帶教，在外科實踐中未帶給醫學生應該獲得的學科知識。外科學是醫學院校5年制臨床醫學專業本科教育階段必修學科，通常從第3學年下學期開始學習，整個學科學習時長基本達3個學期。在臨床醫學本科教學的第3、4學年，外科學理論得到了良好的講述，能使學生受到良好的系統理論認識和訓練。在臨床醫學本科的第5學年，即畢業學年，臨床實習即開始，本科生開始在醫學院或綜合大學附屬醫院等各級醫院開始接受以臨床醫生帶教的臨床實踐為主的學習模式。通常教學醫院在外科學理論講授中有較系統的教學計劃，投入良好教學經驗的教師教授外科學學科理論。然而，在臨床實踐學習過程中，多數教學醫院未建立將理論與臨床實踐良好銜接的德才兼備、結構合理的外科學教學隊伍；因臨床工作繁重，也不能抽調專職帶教老師講述日常外科實踐中遇到的理論知識，導致沒有專業師資研究具有外科學的特色教學，更做不到對臨床外科學基礎理論、臨床診治的系統教育和對外科疾病相關知識的全面教學。

1.2臨床醫學生畢業學年從臨床實踐中獲得外科學知識的重要性被忽視

外科學為多數三級甲等醫院的發展重點，多數大型教學醫院已達到以系統或器官為依據的外科分科，如泌尿外科、乳腺外科、肝膽胰腺外科、血管外科等外科專科，外科學的發展及細化分科對于臨床醫學本科生對外科學整體的認識無疑具有強大的沖擊力[1]。本科外科學教學以講述外科學基本理論和訓練外科基本技能為目的。臨床醫學生在畢業學年，雖已完成外科學等學科的理論學習，并通過外科學基礎實驗課初步得到了外科操作技術和技能的認識和培訓，但多數學生對外科疾病并無立體的認識，也對外科疾病的診治如手術原則等無清晰的概念。醫學生進入外科系統各科室后不知從何開始學習和開展實踐工作。相對于內科學的理論學習和實踐，外科學對基礎理論的掌握及臨床操作能力通常要求更高，學習強度也更大。臨床醫學生在畢業學年面臨畢業后的找工作、研究生入學考試等壓力，甚至在外科等學科系統實踐過程中脫離臨床，放棄臨床實踐，從新開始畢業學年前的理論學習。

2改進措施

2.1制定符合畢業學年醫學生學習需求和規律的教學體系

臨床醫學生并沒有專門為其設計的實踐學習及培訓過程，目前的外科學臨床環節也沒有固定而有效的教學體系。隨著規范化培訓制度及專業學位研究生的培養，臨床實踐帶教教學較前有所好轉，在一定程度上帶動了臨床醫學本科生的臨床實踐積極性。通過，對臨床醫學本科生進行采訪調查，普遍反映外科學課時壓縮，教學內容節奏過快。因此，制定合適的教學進度方案，充分講述外科學理論知識，將對醫學生畢業學年掌握外科臨床實踐能力奠定良好基礎。外科學實驗課作為臨床醫學生的一門重要實驗課程，通過良好教學可提高臨床醫學生的外科臨床實踐能力。但臨床實習的醫學生普遍反映外科學實驗課課時安排過早，當開始臨床實踐時實驗內容已經生疏。目前，多數醫學院校外科學實驗課與理論課程同步進行，雖然在校期間理論與實踐進行聯系有利了外科學學習，但是外科學實踐更像是一門連接外科理論與臨床實踐的一門課程。如安排學時在畢業學年，可能更有利于理論聯系實踐的學習外科學知識。重視臨床外科實踐能帶醫學生的不止是外科學知識，更重要的是能帶給他們良好的外科臨床思維，這些可以使醫學生對外科學知識的認識更立體化，更容易達到對知識的長期記憶[2]。

2.2加強教輔師資隊伍建設

通過對畢業學年臨床醫學生的觀察、溝通及采訪，發現其普遍心理是怕臨床實踐占用了研究生入學考試的復習時間，而且臨床見習無專業指導老師，實習帶教老師教學輔導欠佳。因此，構建良好臨床教學模式，提升教學人員傳授外科學理論技能和培訓考試經驗，能增加醫學生在實習工作中獲得外科學知識達到臨床工作能力和研究生入學水平的信心。目前，多數教學醫院的中青年帶教老師多數參加過研究生入學考試，為碩士以上學位獲得者，有豐富的學科學習經歷，有嚴謹的學科思維模式，有找工作及研究生入學考試的經歷，對本科生的外科學培養有良好的經驗和針對性。選拔具有優秀素質、德才兼備的臨床帶教老師，建立結構合理、團結一致的臨床外科學教學隊伍可將外科學理論與臨床實踐進行良好銜接，為臨床醫學生提供優質的教學服務，對提升外科學教學水平，使醫學生獲取臨床實踐中遇到的外科學理論知識均有益處。發展外科學優秀帶教師資，開展特色的外科學實踐教學，建立對臨床醫學生知識水平及臨床實踐能力負責的本科生導師制，對以后的研究生升學及工作推薦進行評估評分，將有利于系統對醫學生的外科學基礎理論、臨床診治實踐和外科疾病相關知識進行全面教育[3]。

2.3加強外科學實驗課程與臨床實踐精品課程建設

理論與臨床實踐結合的臨床實習是最佳獲得外科學知識的學習方式。如果能在外科學理論與臨床實踐學習中有良好的教學銜接，使醫學生能受到良好的臨床實踐前教育，對提高臨床實踐能力，提高理論知識轉化能力將有較多裨益。在醫學院校尚無將實踐教學編纂為教學教材的內容，沒有可用的臨床實踐教程對醫學生進行實踐教學輔導，多數醫學生因為無可利用的如實習手冊等臨床實踐書目，導致在臨床工作中難以掌握外科學知識重點和勝任臨床實習工作。因此，建設臨床實踐精品課程能夠幫助醫學生在臨床實踐中掌握重要的外科學基礎理論與實踐技能，增加在實踐工作中的信心，強化理論與實踐學習的結合，提高對外科學整體的學習能力。

2.4加強人文科學教育，提升醫學生學習動力

醫學科學是研究人類自身生命發展變化規律和個體疾病診療的科學。其對人類的影響力與關注度遠遠高于其他學科。作為培養醫學專業人才的醫學高等教育，除必須使學生具備牢固的醫學基本知識和扎實的臨床實踐技能的同時,還要具有多種綜合能力以及健全的人格、強烈的責任心與使命感。外科學是一門臨床醫學科學，是以病人為中心展開的外科科學研究與實踐，多需要對病人進行有創性操作，器官切除或重建等，不僅對病人身體能造成不同程度的影響，對于病人心理也有明確的影響。因此人文素質教育對外科學實踐學習環節至關重要。人文素質教育能夠提升臨床醫學生對外科學學習的熱情及動力，使學生們更積極的參與到理論和實踐中，達到良好的教學目的[4-5]。

綜上所述，相比于內科學，外科學學習更為直觀和立體，一個外科疾病，在外科理論和技能支持下很快能得到驗證，獲得完整的認識。在臨床實踐環節中學習外科學知識更為直觀，更為實用，記憶也更為深刻。臨床醫學本科生在畢業學年如能帶著問題在臨床中學習外科學知識，將更能深入理解研究生入學等相關考試的思路，獲得更優異的成績；完善的教學模式及優秀的帶教老師可培養臨床醫學本科生的臨床思維能力，將對以后的外科學以至于整個醫學科目學習奠定堅實基礎。

作者：劉江波 楊延輝 鄧淼 單位：河南科技大學臨床醫學院第一附屬醫院普通外科

【參考文獻】

［1］陳孝平.緒論[M]//陳孝平,汪建平.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2013:1-5.

［2］陳創奇,李引,何裕隆,等.加強外科學教學管理,實施規范化標準化教學[J].高校醫學教學研究(電子版),2012,2(4):196-198.

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2培養醫德醫風，學習處理好醫患關系

醫療衛生事業是一項神圣的事業，醫生被稱為人類健康的工程師，承擔著解除人們病痛的崇高職責。然而近年來“醫鬧”現象時有發生，除了醫療衛生體制問題和媒體的夸大報道外，不能否認的事實是醫療行業存在不正之風，個別醫務人員的醫德確實存在問題，嚴重影響了醫務人員的形象，這些不良現象和行為會不知不覺中影響到實習生。作為帶教老師，在實習帶教中要注意以身作則，使自己不但在業務上，而且在醫德醫風上要成為學生的學習榜樣。在平常診療過程中，老師要教導學生詳細詢問病史，耐心細致檢查病人，注意文明禮貌用語，關心愛護病人，尊者病人的權利和人格，全心全意為人民服務，一切以病人為中心。只有具備良好的醫德醫風，才能獲得病人的信賴，也才能建立良好的醫患關系，從而減少醫療糾紛的發生。我們在帶教過程中經常帶領學生到病房查房，通過帶教老師與患者和家屬交流、耐心解答詢問和為患者換藥，使學生從帶教老師的言行中得到教育。我們也鼓勵學生要經常去病房看看，主動詢問患者的感受、不適、進食情況等，查看傷口愈合情況并及時換藥，增加醫患之間的信任感。另外我們實行實習生與一線值班醫生24小時值班制，增加與患者接觸的機會，增進溝通與理解，使患者和家屬充分信任我們的實習生。通過以上做法，不僅提高了患者及其家屬的滿意度，也使實習生在工作中明顯增強了自信心和責任感。實習生在帶教老師的言傳身教中具備了良好的醫德醫風，從而也減少了醫療糾紛的發生。

篇（4）

2臨床醫學中神經外科的手術配合

采用儀器機械完成相關的手術過程配合，對手術前需要做的開顱手術制定相關的儀器設備，腦壓板、線據、導板、各類吸引頭、沖洗器、電鉆、電刀、心電監護、麻醉機等一系列的相關儀器，同時配合相關的急救藥物完成必要的準備工作。合理的引導患者減輕心理負擔，逐步改善患者的綜合性壓力過程控制，采用合理的綜合性分析過程，實現合理的綜合性應用效果。

2.1術前的準備

針對患者的綜合性呼吸道情況和供養情況進行合理的供養分析，制定良好的綜合性顱腦損傷情況控制，防止出現一系列的相關不良問題。加強綜合性的面罩給養控制，改善患者的綜合性氧氣流量控制。對患者需要采用全身麻醉的方法，制定合理的綜合性靜脈注射實現合理的綜合性管理，對呼吸道內部的分泌物進行吸痰控制，改善患者的綜合性呼吸道分泌物清理過程，逐步實現有效化的綜合性呼吸道暢通過程，逐步改善患者的綜合性血氧飽和度控制，保證血氧的綜合性過程。在急癥的神經外科手術治療中采用靜脈通道完成的綜合性注射過程具有綜合性過程控制，保證患者體液、輸血、血氧含量、升壓、降壓情況的控制，同時合理的控制綜合性的護理過程，保證合理的綜合性手術過程，制定合理的綜合性四肢靜脈。例如，可以采用穿刺性靜脈注射完成相關的手術過程控制。采用合理的綜合性病情控制，完善患者神經受力的控制過程，采用合理的綜合性防護墊完善綜合性的神經壓迫控制管理，從而逐步加深綜合性的呼吸道窒息問題的防患，逐步完成患者嘔吐物的合理化清理過程控制。另外，需要合理的控制患者的綜合性創口的清理，制定合理的無菌過程控制，將患者的頭發、泥沙等相關異物進行合理的控制，制定良好的綜合性傷口清理過程控制，逐步實現有效化的綜合性抗感染效果分析。

2.2術中的相關情況的配合

在臨床醫學的手術過程中，需要護士將相關的手術儀器進行合理的傳遞，配合醫生完成相關手術過程。醫生需要做常規的消毒，逐層切開皮膚患處和組織，采用止血鉗牽開頭皮，剝離骨膜，采用電鉆完成開顱過程，同時采用生理鹽水完成清洗過程控制，逐步控制溫度，防止出現摩擦產生過熱的問題。采用合理的綜合性降溫止血控制，改善腦膜周圍的出血點位置，采用合理的綜合性凝血機制控制，防止出現血腫的問題，制定合理的綜合性診斷和治療過程，完善綜合性的處理過程，從而逐步穩定相關的腦膜清理過程控制，制定合理的綜合性護理過程控制，采用機械、敷料、縫針等相關過程完成綜合性的護理。對于臨床上的各類抗菌藥物需要進行有效的綜合性血腦屏障控制，防止出現感染。血液中可能出現一系列的相關細菌滋生。因此，采用合理的綜合性操作控制，完善血液內部的清理過程，采用托盤完善綜合性的無菌治療過程控制，保證合理的綜合性干燥效果。

3臨床醫學上的相關神經外科急癥的注意事項

針對患者的相關臨床表現，合理的分析神經外科的相關麻醉、翻身、護理等相關過程進行合理的控制，采用電壓沖擊完成綜合性的診斷和治療過程控制，逐步加深綜合性的腦部、頸部等相關的防護處理過程，準確的制定相關清理效果，完善綜合性的記錄過程，采用合理的綜合性止血過程控制，制定合理的綜合性針線的縫合控制，從而逐步加深綜合性的筋膜控制管理，防止出現丟失問題。合理的防范相關的頸部脫位問題，制定合理的綜合性醫療治療和護理過程的控制和交接。

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(一)研究目的

探討典型病例在臨床醫學本科生泌尿外科學見習教學中的應用，分析應用中存在的問題和效果，提出解決對策。

(二)研究對象

選取2014年7月至2015年4月在中南大學湘雅三醫院泌尿外科臨床醫學五年制見習生50名為研究對象，對其中的25名采取典型病例教學模式進行指導，設為實驗組;其他的25名見習者采取一般的普遍性教學模式進行指導，設為對照組。在見習后對兩組學生的基礎操作能力和專科操作能力以及理論知識等進行考評。對兩組的成績進行對比分析。

二、研究方法

2014年7月至2015年4月在中南大學湘雅三醫院泌尿外科臨床醫學五年制見習生50名進行實驗。在泌尿外科學見習教學中，對50名本科見習生進行試驗對照研究，對實驗組(25名學生)采取典型病例教學模式進行指導，對對照組(25名學生)采取一般的普遍性教學模式進行指導。五十名本科見習生在試驗對照研究之前的基礎操作能力和專科操作能力以及理論知識等都處于同等水平，實驗組和對照組的學生差異性不大。在見習后對兩組學生的基礎操作能力和專科操作能力以及理論知識等進行考評。對兩組的成績進行對比分析。在實驗組所采取的典型病例教學法具體如下:第一，開展小課堂。這跟對照組相似，在見習過程中，每天或者定期在某個時間段開展一個小課堂，講授一些基礎性理論知識。但是在實驗組的小課堂中，除了進行基礎的理論醫學知識的講授之外，還進行某個典型案例的分析，教師通過小視頻、ppt等多媒體向見習學生介紹典型病例的情況，在了解病例之后，讓見習生們提出問題，并進行討論。討論可以分組合作展開，每組中各位成員都要擔當某個典型病例的患者角色，患者角色在不同典型病例中進行輪換。整個課堂中，教師將課堂活動交由學生，學生的主體地位得以全面提升。第二，臨床示教。在典型病例中，教師在對患者治療和診斷過程中，周邊的見習生或作為助理，或作為下手，觀看和練習老師的操作過程，親身體驗患者治療過程中的各種環境以及臨床操作中的各項注意事項。在典型病例治療中，教師根據泌尿外科方面的具體問題對見習生進行臨床講解，針對患者的具體特點，對操作要點進行具體講解。在典型病例現場示教之后，教師醫生還指定一位見習生在查房過程中進行輪流操作，其余見習生對其操作中遇見的問題進行探討和糾正，所有操作在老師的指導下完成。第三，典型病例一對一教學。在見習到一段時間之后，教師選擇一些泌尿外科典型的患者，讓見習生輪流一對一進行查房、觀察、操作。老師對每位見習生的診治過程進行觀察和跟蹤監視，并進行記錄。比如見習生根據步驟在進行查房過程中，教師會不停的提問，現場監控和記錄。在查房結束之后，讓見習生自行自行發現問題、分析問題、解決問題，同時，教師會根據典型病例的情況對見習生進行評價，指出其診治過程中存在的不足。見習結束之后，對實驗組和對照組的見習生進行統一的考評，其中包括基礎操作能力考評、專科操作能力考評、理論知識考評、總成績考評。總成績由基礎操作+專科操作能力(50%)、理論知識(50%)。其中，設置優秀95－100分，良好計85－95分，合格計80分，不合格根據情況計0－80分。

三、研究結果

在進行一年的見習之后，實驗組合對照組的成績實驗組在見習之后，合格率為百分之百，而對照組無論在基礎操作、專科操作還是理論知識方面，都沒有達到百分之百的合格率。根據筆者的觀察，其中造成不合格的原因主要表現為對患者病情的臨床表現評估不足，操作過程中溝通不足，一些細節把握不充分，甚至違反操作原則等。

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1.臨床集中見習教學組織管理

集中見習教師為《外科護理學》任課教師及各病區的帶教。同時，學校開展文獻檢索課程，并與數據庫負責人聯系，為學生查閱文獻提供條件。實驗組教師集體備課，備課內容包括集中見習的內容、見習目標以及針對不同科室、不同疾病學生所要關注的不同知識點。實驗組教師提前安排授課內容，并對學生提出預習的要求，且明確學生的預習標準為：發現問題、提出問題；查閱資料、自行回答問題；課堂討論。

2.臨床護理分散見習教學組織管理

與集中見習不同，分散見習時間安排在每章的理論課程之后，約為2-3個學時。在開學前1周組織任課教師、見習帶教（病區代課教師在見習時臨時安排）集體討論大綱要求、理論授課和臨床見習的時間安排。

（二）臨床護理的教學過程

1.臨床護理集中見習教學過程

學生進入病區見習之前，帶教首先要做好對學生的評估，了解見習小組學生的學習態度、對本次課程的預習程度等；對見習方式進行評估并評價，提出需要改進的部分；了解學生易接受的見習方式以及對見習的認識。同時，帶教要提前劃定學生本次課程學習的范圍或者簡單介紹病區的典型病例。如在消化外科病區，教師應首先將教學重點放在啟發學生認識消化系統器官的解剖、不同癥狀疼痛引發的原因、疾病發展的過程、護理方法及實施效果等方面，為學生見習過程中的思考環節打下基礎。學習小組的成員在小組長的帶領下積極提出問題、解決問題。

2.臨床護理分散見習教學過程

第一周主要進行理論課學習，任課教師講述各章節的重點疾病；第二周由臨床帶教負責實踐教學，帶領學生進入科室，利用2-3個課時，運用講授法和演示法，針對病區環境、病區主要病種進行講述，學生的學習以聽課和觀察病人為主。

（三）臨床護理的教學方法

1.臨床護理集中見習教學方法

帶教根據教學大綱的要求在見習周的每天早上準時帶領學生到病房，由護士長接待并介紹病區情況，讓學生參加病區早交班、晨會，安排學生跟隨醫生查房，學會病史的采集、體格檢查以及診斷分析等；安排學生參加護士的交接班工作，了解交接班的程序和內容，熟悉病人的病情，并在帶教的帶領下學會詢問、觀察病人的病情狀況；了解疾病的護理問題和護理目標，學習詳細的護理措施；每日下午，組織學生匯報當天所見病人的病情、護理診斷及護理情況，并就提出的問題進行資料查詢和討論。一周見習結束后，由各組組長匯報學生在見習中提出的主要問題，并反饋給帶教，由相應教師于第二周理論課上進行有針對性的教學。比如，當學生看到不同病情的患者采取不同臥位時，教師要提醒學生，不同臥位對體液的引流、血壓、呼吸均有較大影響，并指導學生查閱文獻，明確各種疾病的臥位情況，從而使學生能夠準確地把握該知識點。

2.臨床護理分散見習教學方法

學生在理論課之后，由帶教聯系臨床帶教負責人安排學生分小組進入相關科室。臨床帶教給學生講解本科室疾病的特點、用藥情況及典型疾病的護理措施。分散見習以教師講述為主，可以在病人允許的情況下進行病情觀察。

（四）效果評價法

1.問卷調查法

問卷調查分為學生調查和教師調查兩部分。根據分組的不同，學生的調查問卷也不同。實驗組學生問卷的內容包括：是否贊同開展集中見習教學；集中見習是否有利于理論知識的掌握；集中見習的時間安排是否合理；集中見習是否能夠達到認識疾病、熟悉護理流程的效果等。對照組學生調查問卷內容包括：是否贊同開展分散見習教學；分散見習是否有利于理論知識的掌握；分散見習的時間安排是否合理；分散見習是否能夠達到認識疾病、熟悉護理流程的效果等。發放問卷之前，向學生說明問卷的主要內容及調查的目的，要求學生客觀評論、匿名填寫。帶教調查問卷主要是對每個學生在見習期間的表現和見習內容的掌握程度進行考評，分為優、良、中、差4個等級，具體內容如下：學生學習的積極性；提出問題的主動性；見習過程中紀律是否良好；學生對見習內容是否準備充分，對見習內容是否掌握。

2.考核

每節課后，教師在每組學生中隨機抽取一名學生進行現場考核，成績評價包括學習態度（占30分）、操作質量（占50分）、操作報告（占20分），然后，分析和比較兩組考核成績的結果。

二、研究結果

（一）兩組學生考核成績的比較

對兩組學生外科護理實訓課考核成績80-89分數段和70-79分數段的人數進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)，實驗組90-100分數段的人數高于對照組，60-69分數段的人數低于對照組。另外，實驗組的平均成績高于對照組。

（二）實驗組學生對教學改革的評價

實驗組學生選擇見習有收獲的占87.6%，選擇了培養了動手能力的占77%，選擇培養了小組合作精神的占56.6%，選擇激發了學習興趣的占49.6%，選擇培養了實踐創新思維的占31.9%。總體上，實驗組學生對教學改革的評價持肯定態度。

（三）實驗組學生對教學改革的滿意度

實驗組教學改革得到了學生的肯定，其中集中見習的教學設施情況和對帶教素質的滿意度較分散見習高。集中見習教學突出了相關學科的橫向聯系，學生面對的是具體的臨床問題，對所學理論知識有了綜合全面的認識。學生將各基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病例中，各學科內容相互滲透、融會貫通，同時，學生的發散思維和橫向思維也得到了培養。

三、討論

（一）集中見習教學有利于激發學生的學習興趣

本研究基于桑代克提出的學習規律：當準備對某個刺激作出反應時，該反應就會使之感到滿足；當不準備對某個刺激作出反應時，強迫其作出反應則會使之產生苦惱。所以，集中見習在學生進入理論學習之前，給予了學生豐富的臨床見識，激發了學生學習興趣，學生為完成某項學習任務作出了充分的準備，能大大提高學生為此付出努力的興趣。

（二）集中見習教學有利于培養學生的綜合能力

集中見習以小組為單位，形成了一個既獨立又協作的學習氛圍，并將單獨學習變為合作學習、被動學習轉變為主動學習。

（三）集中見習教學有利于促進學生更快適應護理者的角色

在集中見習的授課過程中，實驗組學生對臨床常見病例有了形象的認識。在課堂與臨床相結合的條件下，學生能夠更快地進入護理角色，并以護士的角色去思考問題。集中見習組織學生對臨床中出現的問題進行分析，嘗試用不同的方法鼓勵和激勵學生參與、發言、練習，為學生創造了思考問題的環境，培養了學生發現問題、分析問題和解決問題的能力。

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Abstract：Clinical medical practice is essential for the development of clinical medical students' clinical skills. Along with the growing demand of health and health， the demand of medical students is increasing. However， the medical environment and people's legal awareness is increasing， which makes the clinical skills training opportunities in medical students gradually reduced. In order to solve this problem， a lot of medical colleges in our country have gradually established the clinical skills training center to improve clinical practice teaching， in order to guarantee the teaching quality.

Key words：Clinical skills；Simulation teaching； Clinical medical students； Surgery

外科學是一門實踐性很強的學科，通過實踐培養醫學生的臨床技能非常重要。外科學總論見習是訓練臨床醫學生掌握手術基本知識和操作技能的重要教學實習環節，是醫學生從課堂理論學習到實踐技能學習的第一步。外科學總論見習內容通常包括：無菌術、外科手術的基本操作（切開、分離、縫合、打結等）、清創術、傷口的換藥和拆線以及門診小手術等。為了更好地實現教學目的，增強臨床醫學生的外科操作能力，激發學習興趣，我院利用首都醫科大學臨床科研與臨床技能培訓基地，于2012年開始將臨床技能模擬教學逐步應用于我院臨床醫學生外科總論的見習，為了探討臨床技能模擬教學在外科見習中的作用，我們對2011、2012、2013屆首都醫科大學燕京醫學院臨床醫專學生分組進行外總見習，共有68名同學采用臨床技能模擬教學進行外總見習（模擬組），其余82名同學進行常規外總見習（對照組），結果證實采用臨床技能模擬教學可以明顯提高外總見習效果。

1操作場景"真實"化，凸顯見習的實用性

臨床技能模擬訓練中心的人員配備、場地設置、器械配備都模擬了真實的臨床操作及手術場景，見習中所采用的示教和訓練材料也為真實的動物機體以及器官或組織：活體大型動物如豬，小型動物如兔、鼠，以及大量可用于手術技能練習的動物實體組織（動物的各種器官、組織）。在進行清創術和動物闌尾切除術的見習過程中，均模擬真實的手術場景及手術過程，包括術前準備、手術區域準備、主刀和助手、器械護士和巡回護士、手術過程和術后處理等。學生按帶教老師要求做好分組和分工進行練習，明確主刀、助手、器械、巡回等人員，各司其職、分工合作，完整地進行手術整體及細節的模擬訓練。

2有效激發學生的學習興趣，增強動手積極性

臨床技能模擬教學激發了學生的好奇心，提高了學生的學習興趣，見習中動手操作的積極性很高。在每一屆學生外總見習結束后，均采用調查問卷評分形式評估學生對于見習的興趣，調查內容包括：①您對目前見習形式是否滿意（評分：滿意10分；一般5分，不滿意0分）；②目前見習形式能否激起您的學習興趣（評分：能10分；一般5分；不能0分）；③您是否希望增加此類見習的時間（評分：是10分；說不準5分；否0分）；④您感覺通過見習能否提高您的操作技能（評分：能10分；一般5分；不能0分）。結果見表1，兩組比較差別具有統計學意義（P

3提高外總見習效果，保障教學質量。

為了明確見習的效果，在外科總論見習結束后，對每一屆學生均進行了縫合、打結、清創術的考核，考核方法為二人一組于動物活體組織進行既定傷口的清創、規范縫合、打結，考核老師由具備外科帶教經驗的主治醫師以上人員2名組成，連續三屆考核老師組成固定。結果"模擬組"學生均能進行規范的傷口處理，平均完成標準縫合打結1.5針/min，二名學生在手術時能進行有效的配合；"對照組"學生平均完成縫合0.6針/min，且二名學生在手術時往往缺乏有效的配合，傷口處理也不及"模擬組"規范。

篇（8）

新疆醫科大學2010級五年制本科臨床醫學專業在新疆醫科大學第一附屬醫院臨床實習醫學生32人為研究對象，隨機分為試驗組（16例）與對照組（16例），實驗組采用PBL-EBM進行臨床教學，對照組采用傳統臨床教學方法，帶教時間均為1個月，兩組實習醫師在年齡、性別、學習層次上具有可比性。

1.2教學方法

試驗組采用PBL-EBM教學方法，以問題為導向，應用互聯網、圖書館資源查找證據，分析證據，論證證據的真實性，有目的地訓練臨床思維。帶教老師需向實習生講授循證醫學的基本理論、方法和技巧，如何才能找到最新、最佳的證據，指導學生科學可靠的診治方法。通過實例分析具體教學的實施步驟：

①依據臨床病例資料提出需要解決的問題：冠狀動脈旁路移植術（coronaryarterybypassgraft，CABG）后阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療的臨床效果。

②依據提出的問題尋找最好的臨床證據：計算機檢索TheCochraneLibrary、PubMed、EM-base、CBM、CNKI、WanFangData和VIP，收集有關CABG后抗血小板治療的臨床試驗。

③評判相關證據的可靠度和應用價值：依據循證醫學分級標準可將臨床研究證據分五級（可靠性依次降低）。一級：所有隨機對照試驗（RCT）的系統評價分析；二級：單個樣本量足夠的RCT；三級：有對照組但未用隨機方法分組的研究；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見。通過上述檢索方法最終查出6個一級臨床研究證據。

④結合病人的具體情況和臨床專業知識將現有最好的成果應用于病人的診斷及診療決策中：采用Cochrane協作網提供的RevMan5.2軟件進行Meta分析結果降低CABG術后大隱靜脈橋通暢率方面，阿司匹林聯合氯吡格雷組的療效優于阿司匹林組，但是在左乳內動脈橋通暢率、橈動脈橋通暢率、胸液引流量、主要出血事件發生率、主要心血管事件發生率和30d內病死率方面，兩組差異無統計學意義，與我科既往隨訪資料庫統計數據相符合。對照組采用傳統教學方法，以教師為中心，根據帶教老師所掌握的醫學基礎理論知識和臨床實踐經驗指導實習生進行疾病的診斷和治療。

1.3結局指標

實習結束時進行出科理論考試總分100分，同時接受問卷調查表填寫，包括：調動了學習積極性；更好的掌握相關疾病的知識；提高了信息獲取和分析能力；培養了良好的學習習慣；培養了較系統的臨床思維，總分100分。

1.4統計學處理

采用SPSS19.0進行統計學處理，計量資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

所有實習醫學生均順利完成實綱要求的相關內容，試驗組的理論考試平均成績及問卷調查表分數均高于對照組，其差異具有顯著的統計學意

3討論

傳統的教學方法是帶教老師按照教學大綱要求系統介紹相關知識，具有系統架構完整、速度快的優點，但知識大半是單向傳輸，學生僅是被動接受知識的對象，缺少主動學習能動性和積極性，缺乏自主學習、分析問題和解決問題的能力，特別是缺乏思維創新能力的培養。PBL教學是一種以學生為中心，以問題為導向，圍繞病例進行的討論式教學模式。通過學生的主動學習，培養其創造性思維和解決實際問題的能力，取得了良好的教學效果。循證醫學的核心內容是醫療決策應以最佳的臨床研究證據為基礎，結合患者的價值觀，運用最新、最有力的科研信息，指導臨床醫生采用最適宜的診斷方法和最安全有效的治療方法對病人進行治療。在心臟外科臨床實習教學中，傳統教學模式仍處于主導地位，通常采用“先基礎、后臨床，再實習”的三部曲方法，傳統醫學教育以臨床經驗和教材作為醫學生知識體系的主要來源，與高速發展的現代醫學科學相比，存在一定的主觀性和過時現象，由于心臟外科的新知識、新技術、新療法更新較快，而教材與教學大綱的編寫和周期較長，教學內容滯后，客觀上形成了理論與實踐的脫節，難以及時反映學科的最新進展和前沿水平。培養循證醫學思維，以科學的方法有效獲取知識，使學生不斷完善和更新知識結構，才能從被動學習者轉變為終身自我教育者，適應醫學的快速發展。PBL教學方法正是循證醫學思維培養與實踐的基礎。PBL教學模式以問題為基礎，利用網絡資源等查找文獻，收集證據，尋找答案，解決問題，面對大量文獻資料如何篩選，如何科學合理地評價利用文獻，則需要循證醫學方法的指導。應用循證醫學與PBL結合教學新模式，有助于培養學生的實踐能力和創新思維，適合終生學習的需要，有效地彌補了傳統教學模式的不足。本研究結果顯示試驗組的理論考試平均成績及問卷調查表分數均高于對照組，其差異具有顯著的統計學意義（P＜0.05）。我們認為，在心臟外科臨床實習教學過程中采用PBL教學模式并引入EBM思想具有以下優點：

①有利于學生主動學習能力的培養。通過提出問題一解決問題的學習過程，學生們能夠親自體會到其所獲得信息的價值，因此有利于提高學生的學習興趣和求知欲望，調動其主動學習的積極性和科學解決問題的能力

篇（9）

本人是**醫科大學臨床外科專業**級的學生，在學校的組織安排下我來到**人民醫院外科為期一個月的實習。充實而緊張的實習轉眼間就結束了，這次經歷可謂收獲頗豐，使自己對醫學的認識有了質的飛躍，下面就是對實習的個人鑒定。

在進入icu前帶教師向我講解icu內管理制度和消毒制度，并介紹icu環境，使我對監護室有所了解，工作起來得心應手。特別安排專科疾病知識講座，即對胸心外科常見病的介紹，使我對胸心外科疾病有一定的認識，有利于術后監護。使我了解中心靜脈測壓的意義和重要性，它是直接反應左心功能和衡量血容量的客觀標準，指導補液速度和評估血容量。

在進入臨床實習后，我往往把學習重心放在了操作上，而對理論學習和臨床思維的訓練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術多，我極易把注意力全部放在手術操作上。所以我把多上手術、多練手作為實習的主要目的，手術后的病理生理會發生很大改變，我必須全面準確的綜合病史、體征、病情程度、手術方式等多方面考慮，方能準確掌握要害所在，看清本質，理解手術對患者的影響，制定正確的處理措施。

通過一個月的實習，使我對胸心外科術后監護有所了解，基本掌握監護儀，呼吸機，除顫儀，微量泵等的臨床應用和注意事項，并能獨立完成中心靜脈壓的檢測，氣管插管內吸痰，護理記錄單的書寫，出入量的總結等監護技能。

這次寶貴的實習對臨床經驗上十分欠缺的我來說就是雪中送炭，在實習過程中我保持謙虛、認真的學習態度，積極主動的學習。對從醫者整體素質也有比較深刻的了解，為我以后的學習道路指明了方向。

篇（10）

外科學是一門實踐性、技術性很強的學科，長期以來，在外科臨床教學尤其是實習帶教過程，多是一種基于經驗的教學模式，臨床教師多根據自己的經驗和技能指導學生，主要注重于基礎知識、基本理論和基本技能（三基）的培養，但對學生創新精神和創造能力的培養明顯存在不足。近年來，循證醫學（evident based medicine, EBM）作為一門發展迅速的新型學科逐漸被臨床醫生所認識和接受，作為反映新世紀世界醫學發展趨勢的新生事物，它的最直接的影響在于臨床醫療模式的轉變，并由此影響醫學教育模式。在普外科臨床教學過程中，我們通過引入循證醫學觀念的教學方法，取得了突出的教學效果，本文談一些這方面的應用體會。

1循證醫學在外科臨床教學中的應用現狀

長期以來，受傳統醫學模式影響，普外科臨床教學多注重于灌輸式的知識傳授。雖然這種教學方法系統性強，條理清楚，但在實踐上它有很大的局限性，教師主要憑教科書和經驗對病人的治療做出重要判斷，可能會忽略對病人有重要影響的新的臨床研究結果，不能合理地引入新的知識和技術指導醫療和教學活動，更不能充分調動學生的主動性和積極性，不利于學生創新能力的培養。EBM理念的引入將改變這種傳統教學方式的弊端。

循證醫學是美國流行病學家Archie Cochrane 在20世紀70年代提出的一種新的臨床思維方式，1992年加拿大學者David Sackett正式提出“循證醫學”的概念，將EBM定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美的結合制定出患者的最佳治療措施”[1]。其核心思想是提倡在臨床實踐中發現問題、尋找現有的最好證據、評價和綜合分析所得證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后[2]。

歐美發達國家EBM教育已開展多年，很多醫學院校已經把證醫學的重要理論納入到基本課程之中。我國則由四川大學率先開設EBM課程并成立了中國循證醫學中心，在此之后一些院校才陸續將EBM理論納入本科生和研究生課程之中。將EBM的理念引入到臨床教學在我國起步較晚，而現今大多數臨床教師沒有系統接受EBM的培訓，缺乏足夠的檢索、評估和利用證據的能力，對嚴格檢索和評價文獻這一技能的掌握和正確使用尚有一定困難。但近年來，隨著循證醫學的理念在國內逐步被廣泛接受，越來越多的教師在外科臨床教學中加以實踐，并取得了較為理想的效果[3、4]。

2 循證醫學在普外科臨床教學中的實施

在普外科臨床教學過程中，為了讓學生掌握證醫學的理念，我們通常在熟悉教學大綱的基礎上，結合具體典型病例，按照循證醫學的具體原則引導學生尋找來自臨床的直接證據，重點是向醫學生傳輸EBM的理念。具體實施步驟為：① 分析病人的臨床實際情況，提出有關疾病需要解決的問題；② 搜索相關文獻資料，尋找解決這些問題的最佳證據；③ 進一步評價所獲得證據的真實性和可行性；④ 將獲得的證據應用于臨床實踐；⑤ 觀察療效并加以評價。

以下以微創技術在普外科中應用為例來進一步說明我們如何在臨床教學中引入EBM理念。隨著醫學技術的發展，新知識新技術一直是醫學生和年輕醫生十分關心的內容，微創技術近年來在普外科得到了廣泛應用和快速發展，但目前國內的教科書中還缺乏相關知識，如何幫助學生們認識和掌握這門新的知識和技術成為臨床教和學面臨的突出問題。在臨床教學中，我們以胃腫瘤為例，應用循證醫學的理念開展有關微創技術應用進展的臨床教學。首先確定一可手術切除的胃癌病例后，引導學生提出問題：在胃腫瘤病例如何選擇腹腔鏡手術與傳統開放手術（即比較兩種手術的可行性、安全性和有效性）？通過指導學生應用PubMed、Cochrane協作網以及中外文數據庫進行文獻檢索。檢索結果顯示，基于當前可獲得的最佳證據認為，腹腔鏡胃癌手術在技術上是可行和安全的，并在微創和術后早期恢復以及術后生活質量方面體現出了優勢。在早期胃癌治療方面腹腔鏡手術遠期生存與傳統手術無差異，日本胃癌處理規約已將腹腔鏡手術作為早期胃癌可供選擇的術式之一。但通過分析所獲得的證據也顯示，由于當前臨床證據的數量和質量上均存在不足，腹腔鏡胃癌手術的遠期生存效果如何，尚需進行進一步的大樣本隨機對照研究。再結合患者意愿，選擇合適的治療方案。最終通過術后隨訪，對選取的治療方案療效加以評價。通過引入EBM理念，對微創技術在胃腫瘤手術中應用進行教學，不僅有益于學生掌握獲取新知識、新技術的方法，還可以培養學生提出、分析和解決臨床問題的能力，使他們及早建立良好的臨床思維模式。

3循證醫學在臨床教學中應注意的問題

將循證醫學的理念引入普外科臨床教學中，提高了學生學習的積極性，但對剛進入臨床不久的醫學生而言，面對眾多紛繁復雜的臨床病例，常常會有一種茫然、不知所措的感覺。因此，我們認為教師在實踐過程中，要注意以下幾點：(1) 提出的問題必須與臨床實際緊密聯系，學生能夠通過親身體驗認識問題的重要性，加深他們對外科知識的認識；(2) 提出的問題必須兼具選擇性與開放性，選擇的問題應該是學生經常遇見而目前尚未得到統一認識的疾病治療和預后的臨床問題，并且要讓學生有資料可查。(3) 在指導學生進行文獻檢索的同時，還應指導學生如何按照EBM的具體原則對所獲得的證據進行分析和評價。EBM強調臨床證據必須來源于臨床試驗及臨床試驗的系統評價，證據的主要來源是RCT與Meta分析，共分為5個級別[5]，級別越高，證據強度越低。在進行證據選擇和分析時，教師應給與一些建設性的意見或建議，做出合理的分析，特別是要正確對待對一些偏倚的實驗數據，去偽存真。

任何事物都需要一分為二地辯證看待，將循證醫學引入到臨床教學中，我們也要看到它的局限性。循證醫學所獲得的最可靠的證據多是隨機、雙盲、大樣本的研究結果，對具體病例的個體變異必然忽視，若是盲目信從和崇拜循證醫學，那么診斷和治療同樣可能出現偏差。作為一名優秀的臨床醫師，在掌握EBM理念的同時，應該具備豐富的臨床經驗，能依據現有最好的科學依據指導臨床實踐，二者缺一不可。另外在臨床教學中，也要注意與傳統的教學方法相結合，不應排斥或摒棄其它的教學方法，辯證看待循證醫學和經驗醫學之間關系。

21世紀的臨床醫學將是循證醫學的時代。在普外科臨床實踐中引入循證醫學的理念，將有助于激發學生學習的內在興趣，提高學生提出問題、分析問題、解決問題的能力，使學生從現成知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動參與者。這對于培養創新型、研究型醫學人才，適應醫學模式的轉變具有重要的實踐價值。

參考文獻

［1］Sackett DL, Ronenberg WMC, Gray JA, et al. Evidence-based Medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 1996, 312(3): 71.

［2］Malik VS, Hu FB.Popular weight- loss diets: from evidence to practice[J].Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2007, 4( 1) : 34- 41.