精神醫學的特點匯總十篇
時間：2023-12-21 11:21:49
序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇精神醫學的特點范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。
篇（1）
目前，各種需要治療的精神疾病的患病率為15%左右，其中得到治療的不到10%，能夠評估和處理的醫生極少，這和精神醫學（包括精神病學和醫學心理學等）教育的錯位有關。精神醫學是臨床醫學的一個分支學科，精神醫學的教學不僅涉及到本學科醫學知識的傳授，還要結合其它醫學課程來講授（如相關的醫學心理學、內科學、影像學等）。同時鑒于精神疾病的復雜性，精神醫學往往涉及到其它方面的問題，如社會問題、文化問題、司法問題等[1]。這就決定了精神醫學的教學更加復雜。雖然國內外精神醫學教學均有欠缺，但國內和國外醫學院校的精神病學教學相比尚存在一定的差距，主要體現在開展理論課程的教學學年、教學課時、教學模式以及見習實習的教學課時、教學模式等。本文通過對國內外精神醫學教學現狀的分析，試圖提出較為理想的精神醫學教學模式。
1精神醫學教學課程特點
1.1精神醫學具有一般臨床醫學的特點和其它醫學學科一樣，精神醫學的教學也講求疾病的癥狀認識、診斷標準、鑒別診斷、治療方案，最終的目的也是治療疾病。精神疾病也具有一定的生物學基礎，精神活動與大腦有著密切關系。很多精神疾病需要生物學治療（如抗精神病藥、抗抑郁藥等）。所以精神醫學的教學思路與其它臨床學科有共同之處。
1.2精神醫學的學科聯系更加廣泛精神醫學除了與其它臨床醫學分支學科有密切聯系外，還與各種心理學的分支學科密不可分。隨著社會發展和醫學模式的轉變，臨床上更加注重患者的心理健康和對患者的人文關懷，在精神醫學上更加如此，因此精神醫學與人文學、社會學、人類學等聯系更加廣泛。同時與司法上的聯系也隨著社會問題的被重視而受到關注。
1.3精神醫學教學方式受限精神疾病具有抽象的特點，其癥狀涉及到思維、意識等抽象概念，常常難以形象表達，這就使得精神醫學的教學手段較單一。隨著患者隱私意識的提高以及社會對精神疾病的特殊觀念使得精神醫學的教學案例緊缺，大部分院校使用的教學錄像還是幾十年前的作品。學生在課程上無法通過更多更形象的方式獲得對知識的深入理解。
1.4精神病學的不受重視（國內很多醫學院校和醫院中，精神醫學或精神科都被認為是"小科"）使得學生的學習態度受到影響，難以提高學習興趣，學習動力下降，很多學生的學習動機只是為了得到學分或考試及格，這就使得精神醫學的教學更加困難，要取得好的教學成果較為困難。
2目前國內外精神醫學教學現狀
2.1日本九州大學醫學本科六年制，在第四學年中設置精神病學課程。其中精神病學的理論大課共有16次課，90min/次，共24h。課程要在1個月內集中完成。第5年時進入臨床醫學實習，醫學生以4人為一組，開展床邊實習，以1w為限。在此期間中，主要是體驗精神科醫療加深學生對精神疾病的認識。第6年，開展4個月精神科實習，一般2～4人一組，學生參加到研修醫師、醫生、主治醫生中去，成為一個小型團體，連續開展1個月的床邊實習研修[2]。
2.2英國皇家精神學院精神科本科階段課程設置遠遠多于我國，幾乎涵蓋了精神科所有專業課程。見習實習時間也多于我國，如牛津大學醫學院精神醫學系的見習實習課程共有8w，安排在第5年。一般成人精神科的4w見習，以及在老年精神病科，法醫精神病科，青春期精神病科和一般醫院的精神科共4w的見習[3]。
2.3中國香港地區精神病學教學延續了英國的模式，如香港中文大學六年制臨床醫學本科階段精神病學理論教學達38.25學時，見習教學達89學時，共計127.25學時。精神病學教學安排在本科第四學年。課程設置比較國內增加了許多。89個學時的見習又分為7次教學查房、5次醫療查房、3次訪問、13次小組討論及1次個別輔導；在整個精神病學教學期間，學生只學習一門課程，在沒有安排的其它時間，學生也要求到病房學習[4-5]。
2.4中國醫科大學孫寶志[6]對比了中國和美國的醫學課程設置情況，其中精神病學也有差異，尤其在實習教學方面，美國有106所院校安排精神病學實習課程，平均時間約6.2w，而中國只有2所院校有精神病學實習教學，平均只有2w左右。可見至少在實習教學方面，中美有巨大的差別。
3目前國內的精神醫學教學方法改革的現狀
3.1問題啟發式教學（problem-basedlearning，PBL）。強調以學生為學習主體，將學習與環境、實際問題緊密結合，通過設計問題或任務，使學生投入其中，通過學生的自主探究及相互合作來最終解決問題。這種教學方法中，學生為主，教師為輔，學生課前并未接受過相關知識的培訓或講解，其必須發揮自主學習的積極性，通過不斷思考、查閱文獻資料來逐步解答問題，而教師的角色是指導認知學習的訓練。這種方法充分發揮了學生的學習積極性和主動性，利于其創造性思維的開發。教師雖然不是學習的主體，但對教師素質和教學技巧的要求卻很高，除了設計合理的問題之外，還要求教師掌握全面的學科知識及相關學科知識，并且具備良好的控制課堂節奏、調動學生學習等技巧。對于精神醫學的學習來說，這一教學方法較大地提高了教學效果[7-8]。對于醫學專業來說，各位老師均受過系統的醫學教育，因此對學科及相關知識掌握得較為全面，應用PBL方法具有一定優勢。其不足之處在于國內的生源和師資現狀，與歐美及香港的情況不同[4，9]，國內醫學生人數眾多，相反的，師資力量卻較為欠缺，配套的科室、設備也難以跟進，這就使得PBL這種需要小組討論的教學方式難以很好的進行，預計無法完全發揮這種學習方法的最高效率。3.2案例分析教學法[10]醫學是以人為本的，這就決定了案例分析必然會帶來講授法無法帶來的學習效果。這一方法與上述PBL教學法的問題引導方式不同，案例分析法是在學生掌握一定的學科知識的基礎上采用典型案例、疑難病例討論分析的方法是學生對所學過的理論知識進行實踐應用，從而更加融會貫通，這一教學方法在臨床醫學課程中已被廣泛使用，尤其在見習、實習教學中。對于精神醫學教學，這一方法尤其重要而效果顯著。鑒于精神疾病的抽象性和復雜性以及主觀性、經驗性診斷的特點，如果只是課堂講授，學生永遠無法掌握一種疾病的診斷、治療，而典型案例的分析能使學生形成對疾病的初步印象，積累一定的形像經驗和記憶，有利于以后臨床工作的開展。對于精神醫學來說，其缺點主要在于精神疾病多設計患者隱私，即使是教學醫院，患者也往往不愿在多人面前暴露自己的隱私。
3.3角色扮演（情景模擬）法[11]與上述案例分析法相似，在無法得到典型或所需要的案例時，部分教師采用角色扮演法進行教學。在精神醫學教學中也時有被采用。這種方法是在課前由教師設計各種場景，在與參加角色扮演的同學進行一定協商的基礎上，有學生分別扮演醫生、患者和家屬的角色，模擬臨床實際就診程序，從而使學生親臨其境般運用所學知識解決問題。這一方法在精神醫學的教學中更為重要，可以在避免侵犯患者隱私的情況下最大限度地使學生對學科知識融會貫通。這種教學法不但調動了學生的學習積極性和參與性，提高了實際操作能力，同時訓練了學生的醫患溝通能力。這一方法較為容易設計和執行，不足之處在于角色扮演與真實案例仍有一定差距，需要學生在以后的工作和學習中去調整。
3.4遠程網絡教學這種教學往往以網絡課程為基礎，通過網絡技術進行教學。這一方式改變了傳統教學模式，離開了課堂，學生與教師不需要面對面教授。網絡信息技術的強大使得學習變得容易。但其缺點也顯而易見：首先，無法保證學生的學習態度、學習積極性；其次，學生與教師、學生與學生之見缺少面對面的交流，對于人際關系、相互合作能力的培養欠缺。目前國內也有少數院校建立了精神醫學網絡課程，但大多數形式單一、內容單一，且使用起來較為繁雜，版權的問題也影響了其共享性。因此，以網絡課程為基礎的遠程教育的發展仍處于起步階段。
3.5利用多種多媒體技術的混合教學法這種方法是在課堂講授法的基礎上，輔以多媒體技術，包括PPT、圖片、視頻、動畫等技術手段進行教學，使得課堂講授法的豐富性大大提高，也使得既往無法表達的觀點通過多媒體技術形象地表達出來。部分教學通過網絡互動的形式，加強了教師與學生之間的交流，一定程度上增強了學生的學習主動性。但這些充其量只能說是教學手段的豐富，而非教學方式的改革。這是在精神醫學和其它臨床醫學學科中普遍存在的問題。教師都樂于和主動使用多媒體技術手段，但并沒有一套系統的理論指導，而是各自為政。也有部分學校的教學流于表面，為應用多媒體而應用多媒體，忽視了教學的根本目的--使學生掌握科學知識。
4討論
19世紀末西醫精神病學傳入中國，20世紀初北京、上海等一些城市的醫學院校開始設置了精神病學課程。20世紀50年代到60年代中期，衛生部對精神病學教學的內容和時數有了統一的規定（72h），1980年以后衛生部不再嚴格規定各門課的教學時數，目前多數院校精神病學課程僅有20～30學時，內容也僅限于緒論癥狀學、精神分裂癥、情感性障礙、神經癥、心因性精神障礙等[12]。見習和實習教學很少甚至根本沒有實習教學醫院。
篇（2）
【關鍵詞】 司法鑒定；精神分裂癥；違法；責任能力
A comparison on the assessments of responsibility of schizophrenic's criminals in different years
LI Zhirong ， GAO Zhensong
（Shantou 4th people's Hospital ， Shantou 515021，Guangdong， China）
【Abstract】 Objective To explore the principle and the viewpoint of law assessments in the forensic psychiatry expertise.Methods Expertise's data of 71 and 94 schizophrenic's criminals in 1990~1993 and in 2000~2003 were reviewed respectively to compare the difference of responsibility's assessments and learning viewpoint. Results The rate of nonresponsibility in2000~2003(49，69.01%) was lower than in 1990~1993(50，53.19%)， which indicated that the responsibility's assessment was gradually strict. Conclusion The forensic psychiatry expertise must follow the double principles of medical science and law， protect the reasonable rights and interests of both criminals with psychosis and innocent victims and maintain the justice of law.
【Keywords】 Forensic expertise; schizophrenia; irregularity; responsibility
隨著法制的逐步健全，我國司法精神醫學鑒定工作正走上正軌，"有病無罪論"已基本得到糾正，"無病推定原則"已基本被認可［1］，二分三級的責任能力評定原則已被各界所接受，司法精神醫學鑒定的水平不斷提高。為此，我們對1990～1993年與2000～2003年司法精神醫學鑒定資料進行了對比研究，現將結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 對象 以我院司法鑒定組1990～1993年和2000～2003年全部司法精神醫學鑒定中診斷為精神分裂癥的165例刑事涉案者為研究對象。分別采用《中國精神障礙分類與診斷標準》第2版（修訂本）（CCMD2R）和第3版（CCMD3）為診斷標準。
1.2 方法 收集入組對象的一般資料、涉案相關資料及責任能力評定結果，并進行組間比較。全部數據采用SPSS10.0軟件包統計處理，并采用卡方檢驗和配對t檢驗。
2 結果
2.1 一般資料 1990～1993年組共71例。其中：男66例(92.96%)，女5例（7.04%），平均年齡33.11±8.36a；文化程度：文盲3例（4.23%），小學24例（33.80%），初中28例（39.44%），高中16例（22.53%）；職業：工人8例（11.27%），務農38(53.52%)，無業(15.49%)，其它14(19.72%)；婚姻：已婚33例(46.48%)，未婚37例(52.11%)，其它1例(1.41%)。2000～2003年組共94例，其中：男82例(87.23%)，女5例(7.04%)，平均年齡32.89±9.06a；文化程度：文盲2例(2.12%)，小學43例(45.74%)，初中31例(32.98%)，高中18例(19.15%)；職業：工人18例(19.15%)，務農30例(31.91%)，無業42例(44.68%)，其它4例(4.26%)；婚姻狀況：已婚44例(46.81%)，未婚47例(50.0%)，其它3例(3.19%)。2000～2003年組無業者高于1990～1993年組，務農者低于1990～1993年組。
2.2 兩組相關資料，見表1。
由表1可知：兩組均以兇殺、傷害、盜竊居首，犯罪動機均以病理為主，兩組間比較差異無顯著性；2000～2003年組在疾病緩解期違法較1999～1993年組為多，但差異無顯著性。
表1 兩組相關資料比較（略）
2.3 兩組責任能力評定結果比較，見表2。
表2 兩組被鑒定者責任能力比較（略）
由表2可知：1990～1993年組評定為無責任能力的比例明顯高于2000～2003年組；1990～1993年組病理狀態作案40例，而無責任能力高達49例，其中包括部分混合動機或現實動機作案；2000～2003年組病理狀態作案50例，而無責任能力50例，其中混合動機或現實動機者均評定為部分或完全責任能力。說明2000年后對精神分裂癥違法者責任能力的評定逐漸趨于嚴格。
3 討論
精神分裂癥是臨床上常見的精神疾病之一，常有特殊的思維、感知覺、情感和行為等多方面的障礙。其精神活動與環境的不協調，常導致違法犯罪，因此，精神分裂癥在司法精神醫學鑒定中的比例最高。對精神分裂癥患者違法犯罪的責任能力評定，不同國家、不同年代有不同的觀點。1920～1940年，德國、前蘇聯、日本等國家的專家根據精神疾病的診斷，一旦確定為精神分裂癥，即不考慮法律規定的犯罪情況，而直接判定為無責任能力。但隨著刑法學、精神病學的發展，對精神疾病與刑事責任能力喪失之間的相互關系的認識逐漸深化，認為這種單純醫學標準的主張，不能客觀地反映精神病患者責任能力的實際情況，進而傾向于根據不同病情酌情判定患者應負部分或完全的責任能力。
我國精神病司法鑒定工作起步較晚，且受既往"有病無罪論"的影響，過分強調醫學標準，即使是在20世紀90年代，對精神分裂癥患者違法的責任能力評定仍比較重視疾病因素。1990年出版的具有一定權威性的《司法精神病學》［2］代表了這一觀點。認為在精神分裂癥的發展階段（相當于本資料中的發病期），患者總是存在嚴重的人格不協調，心理活動失調，不存在對其違法行為的辨認或控制能力，應評定為無責任能力；對于精神分裂癥慢性病程，包括穩定慢性狀態、殘留型，以及衰退型（相當于本資料中的殘留期），由于患者的病程長，喪失社會適應能力，人格缺損，有時殘留癥狀可加劇，考慮到長期嚴重疾病的作用和影響，一般都喪失辨認或控制能力，故評定為無責任能力；精神分裂癥基本緩解狀態（相當于本資料中的緩解期）的違法行為往往是出于偶然原因，并常以沖動的方式激起犯罪動機，或者缺乏明確犯罪目的，多數屬于限制責任能力；只有確認患者的疾病已痊愈或完全緩解，且保持穩定狀態2～3a時間，確認其具有正常的認知、辨認能力和控制能力，并依案情確認其有犯罪主觀方面的要件，方可判定為有責任能力。受上述觀點的影響，20世紀90年代，我們在精神分裂癥患者違法的責任能力評定上相對寬松，凡是在發病期違法者，幾乎都評定為無責任能力，殘留期患者違法者，幾乎都評定為部分責任能力，盡管其中部分患者是由于混合動機作案，甚至是現實動機作案，也給予減輕刑事責任的評定。然而隨著法制的不斷健全和司法精神醫學的不斷完善，對精神病患者違法時辨認能力及控制能力判斷理解的加深，以及"犯罪動機"引入司法精神醫學的實踐［3，4］，使我們更加注重被鑒定人的法學特征，更加注重推動其違法犯罪的動力（即動機）源于病理還是現實，及所患精神疾病有無直接聯系，如果屬現實動機違法，則不論其處于精神疾病的任何階段，均不能完全免除責任［5］。對于混合動機違法，也應充分衡量現實動機與病理動機對違法行為影響的大小，對辨認能力及控制能力影響的程度，按病情酌定其有無責任能力。依此觀點，2000年以來，我們對精神分裂癥患者違法者評定為無責任能力的比例下降，即使是處于發病期的患者也有16例被評定為部分責任能力，即使是殘留期患者也有8例被評定為有責任能力。
我們認為，作為司法精神醫學鑒定人，應遵循醫學與法學的雙重原則，為法律公正服務。一方面既要維護精神病患者的合法權益，另一方面也應保護無辜受害者的合法權益，如此才能真正體現司法鑒定人工作的價值和司法鑒定制度的意義。
參考文獻
［1］ 羅小年.司法精神醫學鑒定中不同與臨床思維的幾個特點［C］.中華醫學會精神科分會第七屆全國司法精神病學術會議論文匯編，2001，75
篇（3）
1 梅核氣臨床表現及現狀
梅核氣是指咽喉中有異常感覺，但不影響進食為特征的病癥。如梅核塞于咽喉，咯之不出，咽之不下，時發時止為特征的咽喉疾病。相當于西醫的咽部神經官能癥神經官能癥，又稱神經癥、精神癥，是一組非精神病功能，是最常見的精神疾病，也是輕型精神疾病的代表。國外的研究報告顯示，精神官能癥的終生盛行率約在20%?50%之間，但是實際接受臨床醫療的個案僅占其中少數。就精神醫學的觀點而言，精神官能癥并不是單一的疾病診斷，而是涵蓋了以焦慮，緊張，情緒煩躁，郁悶，或稱咽癔癥、癔球。該病多發于壯年人，以女性居多。 臨床常見多為16歲～60歲女性，病期較長的病人常常伴有焦慮急躁和緊張等精神癥狀，其中以恐癌癥較多見。中國醫學研究梅核氣多由情志不暢，肝氣郁結，結于咽喉或肝郁脾滯，痰氣結于咽喉引起。
2 梅核氣的療護措施
2.1 心病還需療心。從精神醫學的角度來說，“梅核氣”是心理障礙或者心理壓力的轉化癥狀。當人處在抑郁狀態時，有的人在情緒低落、興趣下降、動力減低等方面的癥狀表現并不明顯，在軀體方面卻出現了一種或幾種不適。這種癥狀明顯，但沒有器質性病理改變，所以醫學檢查的報告都是陰性。梅核氣的病癥特點是，在情志憂郁時加重，心情舒暢時癥狀減輕。該病半數以上患者呈抑郁狀態，幾乎全部病人均有強迫癥的特征。不良情緒反應不但可誘發該病，而心情舒暢時癥狀可緩解或者消失。治療梅核氣首先要重視心理疏導，解除患者的心理負擔和壓力，是治愈梅核氣的關鍵。耐心細致的勸導，使患者心悅誠服，情緒樂觀，氣血和暢，生機旺盛，利于健康，可收到中西藥不能取代，不藥而愈的顯著效果。
2.2 心理治療和藥物治療相結合，適當采用抗抑郁藥物。對于“梅核氣”，通常情況下用藥的針對性也不強，所以治療效果往往也不佳。在這種情況下病人會顯得十分焦慮，到處求醫，甚至到了亂投醫的地步，有的人還向巫術求助，完全亂了方寸。抑郁加上焦慮，心態就更差，更糟的心情又會強化和加重軀體的癥狀。惡性循環就這樣形成，患者靠自己的力量簡直難以掙脫。在臨床上精神科醫生往往采用抗抑郁藥物與心理治療治療，常常會取得事半功倍的效果。
2.3 創造良好地療護環境。醫護人員積極與家屬溝通，根據病人具體的得病原因，分析是否是由于具體的生活事件觸發患者發病，依此采取措施消除病人顧慮。創造輕松愉悅的療護環境，幫助與鼓勵患者通過正常的生活忽略癥狀感覺。。指導家屬，在家庭中少談病人的病癥，盡量讓患者生活正常化。
篇（4）
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.06.008
1 我國司法精神病鑒定中精神障礙診斷標準的適用情況
司法精神病鑒定作為精神醫學的亞學科，有其特殊性，需要醫學要件與法學要件的相互結合。司法精神病鑒定的主要任務是被鑒定人的能力鑒定，鑒定的主要目的是評定嫌疑人實施行為時有無精神異常，及行為與精神異常的關系。醫學要件需要確認嫌疑人是否患有精神障礙，是何種精神障礙。現行的診斷標準，如《ICD-10精神與行為障礙分類》（ICD-10（V））、《精神障礙診斷統計手冊第四版》（DSM-Ⅳ）、《中國精神障礙分類與診斷標準（第三版）》（CCMD-3）都側重于臨床診斷，這對于臨床表現典型、充分，可以依據診斷標準診斷特定的精神障礙。在我國（未包括香港、澳門、臺灣），司法精神病鑒定更多的是使用CCMD-3，只是在CCMD-3沒有診斷編碼的情況下才會使用ICD-10（V）或DSM-Ⅳ作為補充［1-4］。如“分裂型障礙”(ICD-10 中編碼F21)和“邊緣性人格障礙”(ICD-10中編碼F60.31； DSM-Ⅳ中編碼301.省略）中的中國期刊全文數據庫以及維普資訊網（網址：省略）中的全部期刊，均采用高級檢索，時間從網中能查到的最早時間至2008年2月］,就以下問題同其他鑒定專家討論后提出以下看法。
3. 1“非特定的或待分類的精神障礙”的比較
檢索途徑：中國知網檢索項為“主題：待分類的精神障礙或其他精神障礙”；邏輯關系為：“包含”“司法鑒定”；匹配：“模糊”。維普資訊網檢索項為“任意字段：待分類的精神障礙或其他精神障礙”；邏輯關系為：“并且”“任意字段：司法鑒定”。
上述提及的司法精神病鑒定中精神障礙診斷困難的可能原因，造成有些案例很難根據特定的診斷標準對號入坐。這些非特定的或待分類的精神障礙在3個診斷系統中有不同描述：
CCMD-3有9或.9編碼的“其他或待分類的…”，特別是大類編碼9：其他精神障礙和心理衛生情況，之下的 “90待分類的精神病”、 “91待分類的非精神病性精神障礙”，在中國更適合于司法鑒定中遇到的一時不能確診的案例。CCMD-3對這些診斷編碼都有相應的描述。如 “90待分類的精神病”診斷標準描述為有精神病性癥狀，但不符合0~8編碼的各類特定精神病的診斷標準。具體為：（1）有精神病性癥狀的表現；（2）因病史不祥，或無法直接進行精神狀況檢查，或其臨床表現不符合任何特定的精神障礙的診斷標準。此類診斷在司法精神病鑒定中所占比例約為1.79%~9.74%［5-8］，所查文獻使用的標準，有一半（2/4）使用CCMD-2，一半（2/3）沒有提及具體診斷標準，而是采用臨床診斷。具體見表1。
ICD-10（V）10個診斷類別中，每個都有“未特定的”診斷編碼，如“未特定的非器質性精神病”、“未特定的心境障礙”、“未特定的神經癥”等。并單列F99“精神障礙，未在他處標明” ，但缺乏具體描述，僅描述為“一種不提倡使用的殘余類別，用于F00-F98的編碼都不能采用的情況”。對于涉及司法鑒定的情況，卻在第21章《影響健康狀態及與健康服務機構接觸的因素》(Z00-Z99)中有大量體現，如：Z04 因其他原因而進行的檢查與觀察，包含：出于法醫學理由進行的檢查；Z04.6全面精神檢查，應當局的要求。
DSM-Ⅳ中對于每類診斷至少有一個“未加標明的”診斷類別，對其適用情況明確規定為四種情況，如（1）臨床表現符合該類診斷中的精神障礙的一般指標，但癥狀尚未符合任何一特定障礙的診斷標準；（2）癥狀未達到某一特定診斷的閾限；（3）有不典型的表現或混合的表現便會出現這種情況；（4）沒有充分收集完整資料的機會……。而且還有附加編碼300.9未能標明的精神障礙（非精神病性），并且有具體描述：“使用此編碼的有幾種情形……。”
基于上述原因，建議在ICD-10（V）修訂時對于“未特定的……”應有相應的原因描述或相應的臨床表現描述，或簡單地如CCMD-3歸入“待分類的精神病”、“待分類的非精神病性精神障礙”，以利于司法精神病鑒定中的疑難、疑似案例的國際交流，如進行原因分析或隨訪研究或對法定能力判定的影響。因為即使診斷困難、診斷意見不一致，有時并不會影響對于刑事責任能力等法定能力的判定。但也建議應在診斷描述中注明：不提倡使用此診斷類別，應盡一切可能明確診斷。
3. 2無精神病診斷的比較
檢索途徑：中國知網檢索項為“主題：無精神病”；關系為：“包含”“司法鑒定”；匹配：“模糊”。維普資訊網檢索項為“任意字段：無精神病”；邏輯關系為：“并且”“任意字段：司法鑒定”。
司法精神病鑒定中約3.3%~64.7％診斷為無精神病，特別是民事行為能力鑒定案件中比例更高［9-15］。所查文獻使用的標準4/7使用CCMD診斷系統，3/7沒有提及具體診斷標準，多是根據臨床診斷。具體見表2。
CCMD-3中大類編碼9：“其他精神障礙和心理衛生情況”之下有92.1“無精神病”診斷編碼及詳細描述。而在ICD-10（V）無此編碼。在DSM-Ⅳ中有類似的附加編碼，如V71.09“軸Ⅰ無診斷或情況”，僅描述為“存在軸Ⅰ無診斷或情況，可能有或可能沒有軸Ⅱ診斷”。
盡管各國司法鑒定體制可能不同，但仍可能存在需要出具被鑒定人精神健康狀態的報告。如果ICD-10（V）修訂時考慮司法精神病鑒定的需要，那就有必要對“無精神病”下個統一定義，可采用類似DSM-Ⅳ用附加編碼表示。
3. 3詐病或有意偽裝精神障礙的比較
檢索途徑：中國知網檢索項為“主題：詐病”；關系為：“包含”“司法精神病鑒定”；匹配：“模糊”。維普資訊網檢索項為“任意字段：詐病”；邏輯關系為：“并且”“任意字段：司法精神病鑒定”。
司法精神病鑒定中被鑒定人為了逃避法律懲罰或為了得到某種利益，會有意偽裝精神癥狀或各種各樣的表現［16-23］。如對販毒嫌疑人的司法鑒定中35.1%有詐病［16］，海洛因依賴患者戒毒過程中也有很高的比例［17，19-23］(見表3)。
CCMD-3中大類編碼9：“其他精神障礙和心理衛生情況”之下有92.2“詐病”診斷編碼及詳細描述。
ICD-10中在第21章《影響健康狀態及與健康服務機構接觸的因素》(Z00-Z99)有Z76.5詐病（有意偽裝）編碼，包含人們帶有明顯動機裝病。
DSM-Ⅳ軸Ⅰ“可能成為臨床注意焦點的其他情況”V65.2詐病編碼，并有詳細提示及描述。
應該說詐病更多地歸屬于精神障礙范疇，建議ICD-10（V）修訂時應納入（V）之下，并應對詐病的確切診斷作出規范性、指導性診斷描述。因詐病診斷三標準不統一，臨床本身確切診斷詐病就有很大難度，在司法鑒定活動，特別是刑事責任能力鑒定中更有難度，為了逃避懲罰，沒有確切的證據，很難想象一個人會承認他/她是故意裝病的。這樣對于詐病深入的研究及隨訪研究更具有指導意義。
參考文獻
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篇（5）
最近。一項抽樣覆蓋全國1／3億成年人的大型精神疾病流行病學調查顯示，我國成年人群精神疾病現患率為17.5％，而酒精使用障礙成人現患率高達6％，占所有成人所患精神疾病的1／3。而女性僅占0.15％，男性是女性的45倍。酒精問題在成人男性所患精神疾病中占有絕對高的比例，是國內精神疾病現患率較高的重要原因。如何認識酒精或飲酒對人們身心健康的影響，酒精與精神疾病的關系及其表現，如何應對酒精問題等值得人們深刻思考。
酒精障礙是如何“摧殘”成年男性的?
從精神醫學專業角度看，酒精問題可以從酒精使用障礙、酒精引起障礙兩方面分析，人們也可從行為方式、精神疾病兩個層面去考慮酒精問題。
酒精使用障礙
包括普通醉酒、酒精濫用、酒精依賴等。
普通醉酒：一般人群認為的“喝多了”“喝高了”“喝醉了”。臨床特點就是急性中毒表現。言語多且含糊不清，控制力、判斷力弱，步態不穩、震顫、嘔吐、嗜睡等。普通醉酒頻度不高，尚不嚴重影響家庭、社會生活功能。在當前社會文化條件下，一般人群很難把醉酒與精神疾病聯系在一起，而多從生活方式、個人特點方面考慮。盡管如此，由于醉酒者會出現許多不安全行為及受傷害風險，因此男性喝酒要適度，要有所節制。
酒精濫用：主要特點為嗜酒性或有酒癮，集中反應在喝酒頻度上。不分時間、地點，晚上喝，早晨也喝，想方設法找酒喝且經常發生醉酒，有時會出現酒后爬高、駕車、游泳等危險行為。由于飲酒而經常與家庭、單位鬧矛盾，出現人際關系緊張、家庭不和及工作質量下降。酒精濫用作為精神疾病需要得到精神醫學的干預，進行專業戒酒治療，而酒精濫用者想要提升生活質量、改善家庭關系或避免一系列后果更要主動接受治療。
酒精依賴：主要特點是自身對酒精耐受性發生變化，依賴與耐受沖突，更多體現在飲酒強度的變化上。主要表現為原有飲酒量達不到令自己滿意的程度，導致越喝越多，而有些長期酒精依賴者的表現可能相反，少量飲酒則出現中毒現象，喝一點就多。酒精肝、肝硬化、心腦血管病等軀體疾病也更加嚴重。隨著酒精中毒加深，部分酒精依賴病人的人格也發生變化，待人冷漠、不可理喻、固執偏執等，從而導致社會、家庭、人際關系功能缺陷。作為與酒使用有關的一種精神疾病，酒精依賴病人必須接受專業的戒酒治療，包括住院治療。
戒斷反應：是指體內已形成酒的依賴環境時，突然斷酒或減少酒量后而出現的軀體、心理不適反應。主要表現為出汗、心率加快、惡心、嘔吐、肢體震顫、易激惹，有的甚至出現幻覺、癲癇發作等精神、神經系統癥狀。對酒濫用、酒依賴病人要在醫務人員指導下進行專業治療。強行自行戒斷很難奏效，甚至會出現一系列問題。
篇（6）
中圖分類號：R192文獻標識碼：A文章編號：1005-0515（2011）11-009-02
【Abstract】Objective psychiatric hospital in China's continuing medical education, there are some problems, such as lack of knowledge of continuing education, specific management imperfect. To solve these problems we propose the following measures, such as new ideas, to enhance the clinician's attention to continuing education; improve the system, clinicians continue to promote the rapid development of education.
【Key words】psychiatric hospital clinicians Continuing Medical Education
繼續醫學教育是繼院校教育畢業之后，以學習新理論、新技術為主的一種終身教育，目的是使衛生技術人員在整個專業生涯中，保持高尚的醫德醫風，不斷提高專業工作能力和業務水平，跟上醫學科學的發展。繼續醫學教育在一些發達國家已經成為社會教育釣一個重要組成部分，但在我國目前仍處于初級階段。隨著醫學科學技術飛速發展，研究臨床醫生繼續教育使其理論化，搞好在職臨床醫生知識更新，以適應工作和社會發展的需要，成為當前我國醫療衛生隊伍建設中的一個十分緊迫而重要的問題。
精神科醫療質量的高低受多方面因素的影響，其中主要的因素是精神科醫師業務技術水平的高低。而精神科醫師的業務技術水平，不僅取決于其在高校受教育的質量，更主要的是取決于在職業務教育的質量，現代精神醫學不斷向精神科醫師提出新的挑戰，各種新技術、新方法、新理論、新觀念的不斷涌現，為精神科醫師提出了更高的要求。既要掌握現代的醫學理論與先進技術，又要不斷發揚精神領域醫學理論，突出專科特色，因此對他們的繼續醫學教育就要區別于綜合醫院。目前我們國家精神專科醫院的繼續教育存在以下問題：
1 存在的問題
1.1 對繼續教育的認識不足。受傳統的教育觀念的影響，許多人仍然認為醫學教育是一次性的學校教育。在這種觀念的長期影響下，使部分醫務人員對繼續醫學教育缺乏應有的認識，這點無論是專科醫院還是綜合醫院都存在這樣的問題。一是重工作，輕培養；二是重深造拿文憑，輕實踐；三是重經濟效益輕技術效益，重近期效益忽視遠期效益。所以，繼續醫學教育得不到應有的重視，容易被醫院的業務工作所干擾。
1.2具體管理不完善。具體來說，輪轉制度是精神專科臨床住院醫生繼續醫學教育的方式之一，但是由于缺乏統一管理，對精神科臨床住院醫師輪轉的管理只是在簡單的接收、安排等低層次上轉圈，而不能在臨床發展需求、科研等高層次上進行探索，管理方式也比較松散，學科管理也無專管人員；另外，臨床科室支持不足。有許多科室接收輪轉醫師不能很好地從培養角度出發，也有一些科室對新分配來的住院醫師以科室人員缺乏等理由不讓他們輪轉。這給臨床住院醫師輪轉管理帶來了一定困難。
1.3 沒有采取精神專科與綜合結合的繼續教育方式。精神專科醫院和綜合醫院在性質上有很大的差別，它的臨床醫生既要適應社會的發展運用現代醫學的手段解決一些醫學問題，同時還要熟悉精通精神醫學，所以精神專科醫院的臨床醫生有必要采取專業針對性強的方式，而我們目前很多的精神專科醫院的臨床醫生達不到這樣的要求，這就需要對他們進行適當的繼續醫學教育以滿足這一點。
1.4 繼續教育的激勵機制不全：目前不管是中醫醫院、西醫醫院、精神專科醫院都沒有把專業技術職稱評定和職務聘任同繼續醫學教育掛鉤；沒有建立健全各層次繼續醫學教育培訓制度；沒有把繼續醫學教育與職稱晉升、工資級別掛鉤。由于受晉升條件的影響，加上近幾年來，在梯隊建設、人才選拔上，也較注重學歷層次與科研業績，而較少從臨床能力上來評估，這些客觀因素，使得越來越多年輕醫生一味追求高學位、重論文、讀外語而輕視臨床實踐能力的培養，從而嚴重影響了繼續醫學教育的發展。
1.5繼續醫學教育的方式方法太單一：現在很多醫院的繼續醫學教育方式太單一，大都是讓臨床醫生參加一些繼續醫學教育的培訓班，獲得一些繼續教育學分而已，這樣的繼續教育方式遠遠不能滿足精神專科醫院的發展需要。
針對以上提出的問題，我們提出以下解決問題的對策：
2繼續教育的實施 精神科醫師在職繼續教育面臨著業務技術水平的不同對象，這些不同層次的對象均有各自不同的特殊性，在實施繼續教育時，要按照不同層次不同崗位工作需要，制訂與之相適應的教育內容。
2.1 低年資精神科醫師教育 這是畢業后教育的基礎，一般需要三年左右時間。主要培養目標是：加強“三基”、“三嚴”訓練，打好基礎，練好基本功，并實行有計劃的輪轉培訓和理論學習，要求他們集中精力鉆研精神科知識，牢固掌握精神科的基本理論、基本知識、基本技能以及與精神科較密切的相關知識，學會科研工作的基本方法和技能，能部分擔任實習醫學生、進修生的臨床指導，養成良好的讀書習慣，系統學習精神科有關論著和書刊，完成上級醫師指定閱讀的文獻，建立系統、分類的讀書筆記和卡片。能初步掌握一門外語，并做部分筆譯。在這三年期間，還要養成嚴肅認真的工作態度和一絲不茍的工作作風，熟悉精神科有關常規制度，能及時、完整、準確、清晰地書寫病歷，能勝任和做好本職工作。
2.2高年資精神科醫師教育 一般指第四、五年的住院醫師，可進入定向培養階段。我院精神科實行了二級分科，包括老年精神病專業、兒童精神病專業、神經癥專業、戒毒治療專業及醫學心理學專業等。該階段主要培養目標是：鞏固基礎培養，確定專業發展方向，進一步熟悉精神科專業知識和技術操作，在醫療、教學、科研等工作的大量實踐中提高和發揮專業特長。同時，我們還有計劃地讓醫師去上一級醫院進修培養，通過專業定向培養，使其扎實地掌握本專業的基本理論和技能，熟悉本專業的科學成就和發展趨勢以及與本專業相關的其他學科的基本理論知識。能獨立完成本專業醫療工作，能指導低年資住院醫師，在上級醫師指導下能獨立開展臨床科研工作，進行資料分析，撰寫論文和文獻綜述，能基本運用一種外語閱讀和筆譯專業書刊。經過這一階段培訓，要注意發現人才，進行重點培養，成為醫院技術骨干的后備力量。
2.3 高層次教育 這是畢業后教育中最重要、時間最長的一千階段，它持續到一個精神科醫師退休為止。在這幾十年的時間里，教育內容應伴隨時間的變遷而不同。總之，在熟練掌握本專業的理論和技能的同時，著重學習和掌握精神醫學的新理論、新技術，更新知識，提高技能，成為本專業的學術帶頭人，并開展科學研究，撰寫論文和專著，在精神醫學發展中有所成就。
3 繼續教育的形式
3.1 個人自學和老師制相結合 自學是繼續教育培訓的基礎。自學者必須刻苦鉆研，持之心恒，要按不同層次醫師要求制訂自學計劃，按計劃完成學習任務。科室領導要幫助建立導師制，指派上級醫師給下級醫師以必要的指導，對于有培養前途的人才苗子，指定導師專門培養，實行傳、幫、帶。
3.2 實踐中學習與帶職脫產學習相結合 有計劃地組織有經驗的上級醫師進行實際技術操作全過程示教，或結合查房、會診進行有針對性的專題教學查房及病例分析，結合病人具體情況講授有關知識，實施技術示范和床邊教學．也可以通過參加臨床教學和科學研究，舉辦專題講座，開展臨床病例討論和死亡病例討論，以及參觀考察、輪轉進修、參加學術活動等不同方式進行培訓，在具體方法上要從實際出發，因人施教，靈活多樣。脫產學習包括臨床進修、精神醫學講習班及在職研究生教育，要根據培訓重點，結合專業定向選派精神科醫師。這類教育一般都聘請本學科的專家任教，特別注重新知識教學及推廣國內外先進技術和經驗，是當前精神科在職業務教育的一種重要形式。
4 考核的形式和方法
根據精神科醫師不同層次要求，制定出相應的考核標準，每年度進行一次綜合考核。考核的原則不僅要評定被考核者的知識水平，而且要評定被考核者如何應用醫學知識解決醫療實際問題的能力，熟練掌握操作和檢查程序的能力，以及學術論文、外語水平、科研能力和教學能力。在具體操作上采用定性與定量相結合的方法進行。定性考核方法是在個人總結的基礎上，經過民主評議、科室鑒定、醫院評審，分優秀、稱職、基本稱職、不合格四個等級。定量考核采用百分制，包括書面考試、專業技術操作考核，論文、譯文數量及刊登刊物質量，科研成果等級及名次進行量化，成績分別記入技術檔案。
5 開展繼續醫學教育后的體會
繼續醫學教育是一項復雜的系統工程，經過幾年的實踐，我們主要有以下幾點體會。
5.1 與晉職、晉升掛鉤，是落實在職教育的有力措施。以往繼續醫學教育與晉升、晉職不掛鉤，對這類不具學歷效用的培訓方式，無任何吸引力，往往流于形式。要使繼續醫學教育順利開展起來并持久下去，必須要有完善的制度，有政策做保障，要把競爭機制引入到繼續醫學教育中，使臨床專業技術人員清楚地體驗到考核成績高低與個人利益息息相關，從而激發與調動起精神科醫師鉆研業務技術的積極性，出現刻苦學習、努力工作，積極參與科學研究的良好氣氛。
5.2 全員提高是開展繼續醫學教育的主要目標．我們在研究精神科及其二級、三級分科臨床特點、精神醫學人才規律的基礎上，制訂出繼續醫學教育內容，使教育內容緊密圍繞醫療實際和知識更新的需要，激勵不同層次精神科醫師腳踏實地在臨床實踐中努力進取，提高臨床實際工作能力，掌握堅實寬廣的基礎理論和系統深入的專業知識。從制度上克服目前精神科醫師不愿多管病人、不愿管重病人，重理論輕實踐，重醫療儀器輕基本功，重臨床輕論文或僅停留在一般臨床工作水平上的不良傾向，使臨床醫師全面均衡發展，培養德、能、勤、績全面發展的應用型人才。
5.3 方案標準化、規范化是實施繼續醫學教育計劃的關鍵環節。過去，這種培訓由于缺乏計劃性，目標不明確，層次不分明，因而效果不好。我們按不同層次、不同年資制訂出規范的專業教育內容，不僅目標明確，計劃性強，教育形式靈活多樣，而且還要嚴格考核制度，有相應的措施保證，從而保證了繼續教育計劃的落實，并達到預期效果。
5.4 轉變觀念是開展繼續教育的基礎。近年來，我們認真宣傳繼續醫學教育的重要性，把繼續醫學教育當成加強精神科醫師隊伍建設的一項戰略性措施去抓，不斷更新“一次教育”觀念，在全體精神科醫師中樹立起終身教育的思想，使全體精神科醫師認識到：面對精神醫學飛速發展，每位醫師無論處于何種地位，都必須不斷學習，提高技術水平，及時更新知識內容。就是對已經受過培訓的人，在達到新的技術高度后，同樣還要在新的標準下進一步提高，這樣才能不斷適應形勢發展的需要，跟上精神醫學發展的步伐。
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醫護人員情緒的調節 蔣玉萍，林素華
利培酮對女性精神分裂癥患者月經的影響 辛春東
驚恐障礙誤診為冠心病38例分析 陳娓，桂立輝，婁百玉
側方入路拔除術治療埋伏智齒 魏選輝，姜興功，劉海濤
微型鈦板內固定術治療下頜骨折 姜興功
賽萊樂治療椎基底動脈供血不足療效觀察 李紅星，李梅香
慢性酒精中毒性精神障礙58例臨床分析 葛桂杰，劉杰，袁崇友，閆宏鋒，姜珺
將危機干預內容引入精神醫學教學 張亞林，郭果毅，楊世昌
指導眼科年輕護士開展健康教育方法的探討 張銀萍
精神科醫生必須練好基本功 張連舫，吳化民
感覺、運動和情感的功能穩定性假說 喻東山
微創顱內血腫穿刺引流術治療高血壓腦出血護理 周文霞，溫永枝
青少年社交焦慮障礙的治療現狀 龔銀清，楊世昌
篇（8）
1 資料和方法
11 入組標準
按我院病案統計資料索引， 查找出2000年1月至2011年12月首次住院在年齡≥60 歲的女病人為入組病例， 共55 例。
12 診斷標準
中國精神疾病分類及診斷標準第3版修訂版中有關老年精神障礙的診斷標準。
2 結果
21 年齡
60—90 歲， 平均( 76.5 ±7.8) 歲。
22文化程度
小學或以下40 例( 71.4%) ， 初中或以上16 例( 28.6%) ， 主要以文化程度較低的為主。
23 病程
12 天—11 年， 平均( 8.3 ± 5.2) 年。病程較長。
24 臨床癥狀
臨床癥狀中， 以幻覺、妄想較為突出， 其次是行為、記憶、智能障礙。
25 軀體疾病
患者所伴軀體疾病均以心血管、呼吸、腦血管、消化和泌尿等系統為多， 有30 例( 54.5% ) 。
26 護理問題
有自殺傾向或行為8 例; 自殺、傷人42 例; 行走不穩、摔倒傾向12 例。治療合作性:吐藥、扔藥、藏藥、拒絕輸液20 例; 拒食1 例; 有私逃行為或私逃傾向31 例。出現藥物副反應8 例， 表現為行動遲緩、頭暈、乏力、便秘、心慌等。自理能力:完全自理37 例( 包括督促下自理) ， 協助料理12 例，完全不能自理4 例。
3 討論
篇（9）
1.1 曲解精神專科正常的護理行為。
由于精神衛生知識仍不普及，精神病人及家屬對疾病認識不足，缺乏精神疾病專科護理常識，當護理人員對有沖動、自殺、自傷等行為的患者施行保護性措施、進行危險品檢查等精神專科的常規護理措施時，有些家屬不能理解，認為護理人員沒有同情心，損害了患者的尊嚴。
1.2 不能理解護理中出現的意外事件。
在精神科有時會遇到突發沖動、自殺、自傷等意外事件，造成患者自身或其他患者的傷害，有些家屬則將責任完全歸咎于護士，要求追究責任并給予經濟賠償。
1.3 精神科服務范圍擴大，護士素質未相應提高。
由于精神醫學的發展，臨床服務的范圍不斷擴大，軀體疾患伴發精神障礙者、老年精神病患者夾雜癥多的也明顯增多。這要求護士不僅熟練掌握專科護理理論和技能，還需具備其他各專科護理學的理論、技能和社會學、管理學知識。在精神專科人員短缺、工作風險大、工作環境差、專業長期不受重視的狀況下，有些護士責任心不強，規章制度執行不嚴甚至有章不循，如濫用約束性保護措施、不在規定時間巡視病房等；有些護士不思進取，業務水平低下，致病情觀察不細，不能很好預見疾病的先兆、并發癥等各種意外情況，即使想到也較偏面，貽誤了最佳治療、搶救時機；有些護士則由于缺乏與人交流、溝通的技巧，問題解釋不清或不周到而產生誤解等等原因引發糾紛，護士素質因素是引發糾紛的內在原因。
1.4 護理文書記錄不能及時、準確、客觀反映患者治療護理情況。
臨床工作中為完成硬性的護理任務，有時不能及時記載患者的病情變化，回憶錄式的護理記錄便誕生了。還有這種情況，患者明明當日沒有大便，而體溫單上卻赫然寫著，或患者雖然打了飯但沒吃，卻記錄著進食好。這種回憶錄式、無中生有式的護理記錄，就不能真實、全面客觀反映患者的情況。
1.5 管理問題。
由于受病房條件限制，各年齡段、各種精神癥狀的患者同處一個病區，護理時應根據不同特點安排病室和娛療活動，以免相互影響或摩擦而誘發護理糾紛。另外，執行病區管理規定時應酌情。如探視制度規定應在規定時間內探視病人，但工作中常有例外，護士若不經耐心細致地解釋而一味將探視者拒之門外，就易引發糾紛。
2防范對策
2.1 宣傳、普及精神衛生知識。利用護理查房和探視時間對患者及其家屬進行精神衛生知識教育；重視對日常護理操作的目的、注意事項等進行解釋說明，以達到防止或減少因病人及家屬缺乏必要的精神醫學常識而引起的護理糾紛。
篇（10）
通信作者：魏鏡，Email：
【摘要】目的了解綜合醫院精神科緊急會診服務需求的特點，與普通會診服務需求的區別，探索綜合醫院急診精神醫學的發展方向。方法匯總北京協和醫院2009年7月至2012年6月期間精神科緊急會診和普通會診共2789例次，其中緊急會診249例，普通會診2540例。分析比較緊急會診與普通會診服務在人口學資料、會診科室、會診原因、精神科診斷及處理的區別。結果3年來249例次緊急會診中，會診患者225人，男性患者比例（51.1%）高于普通會診患者（43.2%），二者在年齡構成差異無統計學意義。急診科、加強醫療科、手術科室選擇提請緊急會診的比例明顯高于非手術科室，分別為35.2%、34.8%、15.6%和4.2%。緊急會診中最常見的會診原因是精神病性癥狀，占41.4%，其次為情緒癥狀，占30.1%。精神病性癥狀、自殺相關問題、不配合治療作為會診原因，在緊急會診中的比例高于其在普通會診中的比例。器質性精神障礙是緊急會診中最常見的精神科診斷（37.8%），遠高于其在普通會診中所占的比例（15.5%）。會診后發現緊急會診中存在自殺問題的比例為20.5%，遠高于緊急會診中將自殺相關問題作為會診原因的比例（8.0%），也高于普通會診中存在自殺問題的比例（8.2%）。在緊急會診中接受藥物治療的比例為79.9%，其中60.8%的患者使用了抗精神病藥物，二者均高于普通會診中的相應比例（63.7%、24.1%）；接受心理治療的比例為26.9%，低于普通會診中的比例（53.0%）。結論目前綜合醫院精神科緊急會診服務以精神病性癥狀的鑒別與處理為主。自殺的識別、評估和干預是綜合醫院急診精神醫學的重要內容。因此，建立綜合醫院精神科會診的緊急程度分層體系，有助于合理運用會診資源。
【關鍵詞】綜合醫院；會診聯絡精神病學；緊急會診；普通會診
Psychiatric acute consultation in general hospital LI Tao， ZHAO Xiao-hui， HONG Xia， SHI Li-li， CAO Jin-ya， JIANG Yi-nan， YU Xue-zhong， WEI Jing.Psychiatric Department，Peking Union Medical College Hospital， Beijing 100730， China
Corresponding Author： WEI Jing，Email：
【Abstract】ObjectiveTo explore the characteristics of psychiatric acute consultation in general hospital. MethodsDuring 3 years（2009.07..01-2012.06.30），2789 referrals of psychiatric consultations were enrolled， among which 249 referrals were acute consultations， while others were common consultations as control group. The demographic characteristics， reasons for referral， referral department， psychiatric diagnosis according to the International Statistical Classification of Diseases 10th Revision， management were analyzed. ResultsIn acute consultations， the rate of male patients（51.1%） was higher than that in common consultations. The age range of patient in the two groups was similar. The rates of acute consultation in the referrals from emergency department（35.2%）， intensive care unit（34.8%） and surgical department（15.6%） were higher than that from nonsurgical department（4.2%）.The major reason of acute consultation was "psychotic symptoms"（41.4%） followed by "emotional symptoms"（30.1%） which was the major reason of common consultation. The rates of "psychotic symptoms"，"suicide-related issues"（8.0%）， "uncooperative behavior"（14.8%） as referral reasons were higher in acute consultation group than in common consultation group. The most common psychiatric diagnosis among acute consultations was organic mental disorder （37.8%）. Medication was given in 199 out of 249 acute consultations. The rate of medication was higher in acute consultation group， while the rate of psychotherapy was higher in common consultation group. Antipsychotics were the most common medications given in acute consultations. ConclusionsPsychotic symptom is the most common referral reason for psychiatric acute consultation. The doctors have to pay attention to identification， evaluation and management of suicide risk. Setting up triage model can optimize the psychiatric consultation management.
【Key words】General hospital； Consultation-liaison psychiatry； Acute consultation； Common consultation
近20年來我國綜合醫院精神科聯絡會診服務蓬勃發展[1]。綜合醫院逐步開始設立獨立的精神科，為綜合醫院的患者提供更為便捷的精神衛生服務。北京協和醫院自2006年開始設立精神心理科，并為臨床各科室提供精神科聯絡會診服務。精神科聯絡會診根據臨床醫生對會診緊迫性的需求分為緊急會診和普通會診。本研究通過分析和比較近年來北京協和醫院精神科緊急會診和普通會診的相關數據，探索精神科緊急會診的特點及發展方向，為更有效地進行精神科服務提供依據。
1資料與方法
1.1一般資料
2009年7月至2012年6月北京協和醫院精神心理科共完成會診2789例次，其中緊急會診249例次，普通會診2540例次，緊急會診占總會診量的8.9%。會診對象包括院內各臨床科室住院患者和急診患者。
1.2方法
由患者的主管醫師根據臨床情況申請緊急會診或普通會診（會診醫師在接到緊急會診申請時，需在2 h內完成會診，普通會診則在72 h內完成會診）。會診醫師由總住院醫師、主治醫師及以上職稱者擔任。會診醫師向患者、家屬、主管醫生、相關科室醫生及護士了解病情，對患者進行精神檢查，明確診斷，提出治療和護理建議，并填寫統一的會診記錄單，對患者的資料進行記錄。
本研究收集的資料包括患者的人口學資料（年齡、性別），請求會診的科室，請求會診的原因（由會診醫生根據會診單與主管醫生確認后填寫），請求會診的類型（緊急會診、普通會診），會診醫師根據《國際疾病診斷和分類標準（第10版）》[2]做的臨床疾病診斷及處理（藥物治療、心理治療）。會診原因包括情緒癥狀、精神癥狀、認知問題、睡眠障礙、不能解釋的軀體癥狀、不配合治療、自殺問題、既往精神病史及其他共9個類別。在實際的會診過程中，一次會診可存在1個及以上會診原因，比如自殺相關問題往往合并情緒癥狀。無論主管醫師是否提出患者存在自殺問題，會診醫生在會診過程中均會就自殺相關問題對每一位患者進行篩查和評估。
本研究將請求會診的臨床科室劃分為急診、加強監護病房、手術科室和非手術科室。
1.3統計學方法
所有數據應用SPSS 18.0統計軟件包處理。對緊急會診和普通會診患者的人口學資料及臨床資料進行組間比較。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P
2結果
2.1兩種會診患者的人口學資料比較
緊急會診249例，共225人，其中男性115名（51.1%），女性110名（49.9%）。普通會診2540例，共2015人，男性871名（43.2%），女性1144名（56.8%）。χ2=5.1，P
2.2兩種會診的申請科室比較
表1列出了各類科室申請的緊急會診和普通會診的例數，并按科室計算出緊急會診占全部會診申請的比例。通過比較發現，急診、加強監護病房、手術科室的會診申請中緊急會診的比例高于非手術科室（P
Table 1 Rate of acute consultation from different referral
departments
2.3兩種會診中提請會診原因的比較
除認知問題和既往精神病史兩種會診原因外，其余的會診原因在兩組會診中均存在具有統計學意義的差異。精神病性癥狀超過情緒問題，成為緊急會診中最常見的會診原因，而精神病性癥狀、不配合治療、自殺問題在緊急會診中所占的比例，顯著高于三者在普通會診中所占的比例。情緒癥狀在兩組會診中均為較常見的會診原因（分別占30.1%、39.7%），而它和不能解釋的軀體癥狀、睡眠問題三者在普通會診中的比例要遠高于其在緊急會診中的比例。見表2。表2兩種會診的會診原因比較（例，%）
Table 2 Reasons for referral in acute and common
consultation（case，%）
2.4兩種會診中精神科診斷的比較
器質性精神障礙，焦慮、應激及軀體形式障礙分別為緊急會診和普通會診中最常見的精神科診斷。此外精神分裂癥及相關障礙、情感障礙在兩組會診中的分布差異具有統計學意義（見表3）。經過會診醫生的篩查，發現緊急會診和普通會診中分別有51例和209例患者存在自殺相關的問題，分別占兩種會診總數的20.5%和8.2%，緊急會診中存在自殺問題的比例高于普通會診（χ2=40.28，P
2.5兩種會診中臨床處理的比較
在249例次緊急會診中，199例（79.9%）接受藥物治療，67例（26.9%）接受心理治療；而在2450例普通會診中，1617例（63.7%）接受藥物治療，1347例（53.0%）接受心理治療。分別比較兩種療法在兩組會診中的使用率，發現藥物治療在緊急會診中的比例高于其在普通會診中的比例（χ2=26.39，P
Table 3 Psychiatric diagnoses in acute and common
consultation（case，%）
在使用藥物治療的患者中，比較兩組會診使用藥物種類差別，發現在緊急會診中，抗精神病藥物成為最常使用的精神科藥物，而抗抑郁劑是普通會診中最常使用的藥物；無論是緊急會診還是普通會診，都有大約一半的患者使用鎮靜催眠類藥物。表4兩組會診中藥物治療者使用精神科藥物種類的比較（例，%）
Table 4 Psychotropic medications taken by patients using pharmacotherapy in acute and common consultation（case，%）
3討論
本研究發現精神科緊急會診具有如下一些特點：精神病性癥狀是提請精神科緊急會診最常見的原因（占緊急會診總例數的41.4%），其次為情緒癥狀（占30.1%）；最常見的臨床診斷是器質性精神障礙（占37.8%），其次為焦慮、應激相關及軀體形式障礙；最常使用的藥物為抗精神病藥物（占總例數48.6%，使用藥物治療患者60.8%），其次為鎮靜催眠劑及抗抑郁劑。以上特點與國內既往的研究結果是基本一致的[3-7]。
而本研究通過與普通會診進行多方面的比較發現，精神科會診醫師在處理緊急會診時，會有更多的可能性遇到由于精神病性癥狀、不配合治療和自殺相關問題提請會診的患者。自傷、自殺相關問題，興奮、激越和攻擊行為由于存在傷人傷己的風險，是精神科急癥中最主要的兩類臨床問題[8-10]。但綜觀本研究的相關數據，發現在綜合醫院中，與主管醫生選擇精神科緊急會診有關的因素，除了患者出現常見的精神科急癥的臨床癥狀外，還有可能與患者所在的科室等因素有關。本研究發現來自急診、加強監護病房、手術科室的會診申請中緊急會診所占的比例明顯高非手術科室。據此推測患者處于緊急危重的軀體疾病狀態或存在手術安排的時間壓力等因素，可能促使臨床醫生請求精神科緊急會診[7，11]。此外，患者由于各種原因不配合治療，也有可能給臨床醫生造成壓力，成為提請緊急會診的原因。
自殺作為綜合醫院中意外死亡的重要原因和精神科急癥的主要內容之一，直接與患者的人身安全和醫療安全相關，需要得到綜合醫院精神科醫生和其他臨床醫師的足夠重視[8-10，12]。本研究發現在緊急會診和普通會診中都有以自殺問題作為會診原因的患者（8.0%、0.9%），說明綜合醫院各科醫生已有識別及防范自殺風險的意識和需要。而通過精神科醫生會診評估后發現緊急會診和普通會診中分別有20.5%和8.2%的患者存在自殺相關問題。這提示綜合醫院臨床醫生在發現和評估患者自殺風險中尚有不足之處，很多有自殺風險的患者可能得不到及時的幫助，也給臨床工作帶來潛在的風險[13]。而提請緊急會診的患者存在自殺問題的比例較普通會診更高，需引起會診醫生的高度重視。
為了減少精神科疾病引起的臨床風險，綜合醫院各科室臨床醫生應加強對精神衛生知識的了解，同時也需要加強精神科聯絡會診服務，使綜合醫院患者自殺、自傷、沖動甚至攻擊的風險能夠得到及早發現和處理，使醫療服務更為及時有效[14-15]。與此同時，近年來綜合醫院中精神衛生服務的需求不斷增加，精神科會診醫師的工作任務日漸增多[16]。當會診醫師同時面對多個會診任務時，如何進行合理的臨床安排和決策，將是未來精神科醫師即將面臨的挑戰。筆者認為臨床需求是多樣多元化的，實際工作中精神科會診的緊急程度沒有絕對的時間分界線。如果精神科會診醫師根據會診申請中的相關信息進行初步的“緊急程度分層”，可為安排會診工作的次序提供依據，以期更為合理地利用有限的資源，及時有序地處理等待會診的患者[17]。當會診醫師同時面對兩項以上的緊急會診時，可以根據緊急程度分層的提示，安排會診的先后次序，或者決定是否需要請求支援。而目前臨床中較常見的現象是精神科會診醫師同時面對多項普通會診，這時緊急程度分層可以幫助會診醫師評定其相對緊急程度，并注意到其中潛在風險較大的會診，做出合理的工作安排。根據本研究的結果推測，建立“緊急程度分層”體系可能用到的因素包括當前癥狀或問題，比如自殺和攻擊問題、藥物戒斷問題[10]，及提請會診的科室等。建立模型及具體的方案還有待于未來的進一步研究。
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